IV CURSO MONOGRFICO DE NEUROLINGSTICA CLINICA.

Valencia 12-11-08

RELEVANCIA DE LA ATENCIN Y DE SU EVALUACIN EN EL DESARROLLO DEL CEREBRO HUMANO

Dr. Fernando Mulas
Jefe Neuropediatra Hospital LA FE Profesor Asociado Pediatra Facultad de Medicina de Valencia Director Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP)

Sobre el uso de esta presentacin

Esta presentacin est sujeta a una Licencia Creative Commons del tipo: Reconocimiento, es decir, se debe hacer mencin del autor y referencia a las IV Jornadas de Lingstica Clnica celebradas en la U. Valencia del 12 al 14 de noviembre de 2008.

No comercial

Sin obra derivada

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LAS GRANDES FUNCIONES DEL LOBULO FRONTAL

1. Movimiento voluntario 2. Lenguaje expresivo o habla y prosodia motora 3. Comportamiento, la motivacin y cierta inclinacin inconsciente que puede guiar la conducta, que llamamos intuicin. 4. Funciones ejecutivas. 5. Procesos cognitivos necesarios para el clculo, la atencin y la memoria.

NEURODESARROLLO
La corteza cerebral prefrontal no se completa hasta la adolescencia.. (vulnerabilidad durante toda la infancia) Comorbilidad de trastornos de disfuncin frontal: TDAH, Tourette, autismo, etc Su patofisiologa est sin resolver
.COMO PODEMOS ACLARAR DUDAS? ..

DESARROLLO CEREBRAL

NEURODESAROLLO COGNITIVO

EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCIN

1.- Evaluacin neuropsicologica

2.- Evaluacin neuroimagen funcional

TRASTORNOS DE LA ATENCIN Evaluacin neuropsicolgica

- Evaluacin neuropsicolgica del sistema atencin (tipos clnicos de atencin) - Evaluacin de los mecanismos bsicos cerebrales

Tipos clnicos de atencin

Los tres sistemas atencionales (anterior, posterior y subcortical) se interrelacionan en una forma compleja generando diversas funciones propias de la atencin.

Se reconocen 9 formas diferentes.

Estvez-Gonzlez y col, 1997

Evaluacin de los mecanismos bsicos cerebrales (1/3)

El registro de cada una de las funciones perceptivas, motoras y cognitivas permite reconocer e identificar un patrn de compromiso o de indemnidad de cada funcin individual.

QUE SE PRETENDE EVALUAR?

Evaluacin de los mecanismos bsicos cerebrales (2/3)

Los sistemas atencionales bsicos:
el estado de alerta , la atencin sostenida y la discriminacin atencional.

Los mecanismos neocorticales prefrontales de control inhibitorio:

el control de espera, el control de impulsos, y el control de interferencia.

Evaluacin de los mecanismos bsicos cerebrales (3/3)

La lateralidad manual y velocidad de produccin ejecutiva motora. La fluencia de la lectura La capacidad de nominacin La flexibilidad cognitiva (capacidad para cambiar el criterio de seleccin una vez concluida una tarea) y el nivel de perseveracin
Batera Neuropsicolgica

Evaluacin de los mecanismos bsicos cerebrales Batera Neuropsicolgica

Una

BNP es un procedimiento para obtener un conjunto homogneo de informacin con elevado poder explicativo de las funciones bsicas cerebrales.
Permite

la comparacin entre individuos y grupos, pero deja la posibilidad de complementarla por el anlisis de las caractersticas individuales de cada paciente.

Batera Neuropsicolgica
RT- Tiempo de Reaccin COG-Flexibilidad Cognitiva (Wisconsin C. S.T) CPT-Test de atencin sostenida SAT-Test de atencin selectiva STB-Test de interferencia Color Palabra (Stroop Test modificado para ordenador)
MCC-94 Monitoreo Cognitivo Computarizado. Etchepareborda M, 1994

Monitoreo Cognitivo Computarizado

Representacin topogrfica de la Evaluacin neuropsicolgica
Frontal Anterior RT RT- Tiempo de Reaccin Frontal lateral Izquierdo- WCST COG - Flexibilidad Cognitiva (Wisconsin C. S.T) Frontal medial, Cngulo - CPT TOL CPT-Test de atencin sostenida Parietal Derecho SAT TOL SAT-Test de atencin selectiva

Atencin Sostenida
El test de Atencin Sostenida, tiene por objeto mostrar en pantalla, una serie de letras durante un tiempo prolongado predeterminado, frente a las cuales y despus de un anlisis y sntesis sensorial (visualizacin del estmulo, reconocimiento del mismo, barrido mnsico, bsqueda de significado) el paciente responder, segn corresponda a la condigna dada.

Atencin Sostenida - Resultados

En la tabla de resultados se muestra el comportamiento de cada Bloque, teniendo en cuenta el nmero de respuestas correctas, las omisiones, y los errores de comisin simple, non-target, y de espera; as como tambin los tiempos de latencia para los estmulos target, y para los errores de comisin y de espera. Los resultados se presentan en dos grficos distintos, uno de barras y el otro es un Dispersigrama que muestra la evolucin en el tiempo de la prueba. Esta refleja una verdadera curva de fatiga atencional.

Atencin Selectiva
El test de Atencin Selectiva, tiene por objeto mostrar en pantalla, una serie de imgenes con forma de flechas, los que se presentan siempre en nmero de tres (triplete de flechas), con una rotacin espacial con la punta de la flecha hacia arriba o bien hacia abajo.

Atencin Selectiva

SAT

Si dos flechas estn orientadas hacia abajo, oprimir [F1] Si dos flechas estn orientadas hacia arriba, oprimir [F4]

Atencin Selectiva - Resultados

Evala el comportamiento durante el Test, teniendo en cuenta el nmero de:
respuestas correctas hacia arriba (RCAR) y hacia abajo (RCAB), respuestas incorrectas hacia arriba (RICAR) y hacia abajo (RICAB), las omisiones esperadas (OE), las omisiones no esperadas (ONE), errores de comisiones (C) y respuestas precoces (RP).

Evaluacin funcional del desarrollo cerebral por neuroimagen

Los mtodos de neuroimagen funcional no invasivos pueden ser clasificados en dos grandes grupos:
tcnicas hemodinmicas, tales como la tomografa por emisin de positrones (PET), y la resonancia magntica funcional (fMRI). tcnicas electromagnticas como ser los potenciales relacionados a eventos (ERPs) y la magnetoencefalografa (MEG).

Evaluacin funcional
Las tcnicas electromagnticas tienen una excelente resolucin temporal (pocos milisegundos) pero una pobre resolucin espacial (varios centmetros), mientras que por el contrario
las tcnicas hemodinmicas tienen una buena resolucin espacial (pocos milmetros) pero una mala resolucin temporal (varios segundos). Investigan la actividad neuronal mediante la medicin de cambios en el flujo cerebral

Evaluacin funcional
La resolucin de las medidas hemodinmicas estn limitadas a nivel temporal y espacial. Por ejemplo un evento neural que dure una fraccin de segundo puede provocar un cambio de flujo sanguneo cerebral que dure por unos 10 segundos. Por el contrario las tcnicas electromagnticas miden directamente la actividad neural y pueden registrar cambios en el orden de los milisegundos.

EVALUACIONES FUNCIONALES DEL DESARROLLO CEREBRAL

La neuroimagen funcional empieza a dar respuestas a la explicacin de la organizacin cerebral con tcnicas de : 1.- Alta resolucin espacial
SPECT, PET, RMf ..

DONDE

2.- Alta resolucin temporal EEG, P. Evocados (P300)... 3.- A.R. espacial + temporal RM-3D + MEG .....

CUANDO

COMO

Atencin
Los estudios de Mulas, Etchepareborda y Ortiz, (2004, 2006) proponen la existencia de distintos perfiles de actividad cerebral en nios con TDAH mediante MEG durante la realizacin de una tarea de flexibilidad cognitiva.
A pesar de contar todava con datos de un nmero limitado de sujetos, se empieza a vislumbrar un patrn de actividad magntica cerebral diferente para los distintos grupos.

INVESTIGACIONES

1a. INVESTIGACIN:
DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH

2a. INVESTIGACIN:
EVALUACIN DE LA SITUACIN DE CAMBIO MEDIANTE LA MEG EN EL TDAH

ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH

1a. INVESTIGACIN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH

Tres grupos: TDAH-I, TDAH-C, Control (n = 6 x 3)

La hiptesis es que los sujetos controles manejan mejor los procesos inhibitorios y los de control de respuesta que los sujetos con TDAH, esto implicara una mayor actividad de dipolos en las reas del cngulo y la regin premotora.

Paradigmas neuropsicolgicos: Wisconsin, CPT + MEG

ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH

1a. INVESTIGACIN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH CONCLUSIONES

Los resultados muestran que existe un circuito normal para el sistema atencional en el cual el cngulo tiene un protagonismo relevante. Los nios con TDAH mostraron una diferencia significativa (menor activacin) con respecto al circuito normal, as como una mayor activacin en los procesos tempranos mas ligados con la percepcin.
Sustrato neurofuncional de la rigidez cognitiva en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: resultados preliminares M. Etchepareborda, F. Mulas, A. Capilla-Gonzlez, S. Fernndez-Gonzlez, P. Campo, F. Maest, A. Fernndez-Lucas, T. Ortiz . REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S145-S148

Resultados
Nios controles: Entre los 200 y 300 milisegundos se produce la respuesta en lbulo medial temporal y ello predice una respuesta posterior en el cortex cingulado anterior a los 400-500 msg. Nios TDAH: Tienen una rara respuesta temprana (precoz), en el lbulo parietal inferior izquierdo, as como en el giro temporal postero-superior, y casi no reaccionan en el cortex cingulado anterior. Eso implica que, aunque perciben el estimulo, e incluso demuestran una reaccin mas fuerte a l, no lo procesan como seal interactiva al nivel del cortex cingulado

CONCLUSIN: Estos estudios apoyan la teora de una disfuncin frontal en el TADH pero tambin que las disrupciones en los procesos lmbicos tempranos pueden ser los responsables de los dficits en las funciones de un nivel superior

2a. INVESTIGACIN: Evaluacin de la situacin de cambio mediante la MEG en el TDAH

Nuestros datos sugieren que la disfuncin frontal del TDAH (cngulo) puede ser secundaria a un dficit precoz y temprano en las reas temporales (lmbicas)

BIOLOGIC PSHYCHIATRY, 2006 Feb 15;59(4):373-9

RESUMEN DE LAS INVESTIGACIONES

1. Las tcnicas de neuroimgen funcional permiten observar in vivo el funcionamiento cerebral de los pacientes con TDAH. 2. Los pacientes con Trastornos de atencin, muestran con MEG una hipoactivacin en la corteza cingular izquierda en los primeros 400 mseg de procesamiento, secundaria a una respuesta precoz que distorsiona. 3. Es posible que los endofenotipos cognitivos del TDAH, sean por circuitos cerebrales distintos. 4. Esto posibilitara reclasificar subtipos mas homogneos en funcin de criterios neurocognitivos de inters mas prctico que la actual clasificacin basada en sntomas conductuales