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Formulario de inscripcin
APELLIDOS NOMBRES EL DOCUMENTO ES(1): PROPIO O ES DE UN FAMILIAR
(1)

N de formulario

Solo para Recin Nacidos P. FEDERAL CELULAR

TIPO DE DOCUMENTO: PROVINCIA

DNI

LE OTRO

LC

NMERO DE DOCUMENTO MAIL

CI:

PASAPORTE

Datos de nacimiento, sexo, origen y estudios

SEXO: MASCULINO PERTENECE A ALGN PUEBLO INDGENA? FEMENINO SI NO FECHA: DA MES AO

SI ES EXTRANJERO, PAIS

PUEBLO INDGENA IDIOMA O LENGUA

Alfabetizado
SI NO

Estudios
NIVEL INICIAL INCOMPLETO COMPLETO PRIMARIO INCOMPLETO COMPLETO SECUNDARIO INCOMPLETO COMPLETO TERCIARIO INCOMPLETO COMPLETO UNIVERSITARIO INCOMPLETO COMPLETO AOS CURSADOS EN EL MAYOR NIVEL

Datos de domicilio
EL ADULTO QUE PRESENTA AL MENOR CONVIVE CON ESTE? (2): CALLE PISO ENTRE CALLE Y CALLE TELFONO DEPARTAMENTO LOCALIDAD CDIGO POSTAL OBSERVACIONES OTRO (ej: vecino) MUNICIPIO BARRIO / PARAJE DEPTO. MANZANA SI NO
(2)

En este caso debe completarse con los datos del menor. N DE PUERTA

Lugar de atencin habitual

Constancia de inscripcin para el beneficiario

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Datos del adulto responsable Madre / Tutor

APELLIDOS NOMBRES TIPO DE DOCUMENTO: NMERO DE DOCUMENTO DNI

(Campo obligatorio para menores de 10 aos).

ALFABETIZADO SI LE LC CI: P. FEDERAL NO

ESTUDIOS PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO UNIVERSITAR.

INC.

COMP.

PROVINCIA OTRO

AOS CURSADOS EN EL MAYOR NIVEL

PASAPORTE

Padre / Tutor
APELLIDOS NOMBRES TIPO DE DOCUMENTO: NMERO DE DOCUMENTO DNI LE LC CI: P. FEDERAL ALFABETIZADO SI NO ESTUDIOS PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO UNIVERSITAR.
INC. COMP.

PROVINCIA OTRO

AOS CURSADOS EN EL MAYOR NIVEL

PASAPORTE

Datos del embarazo

FECHA LTIMA MENSTRUACIN (F.U.M.) DA MES AO FECHA DE DIAGNSTICO MDICO DE EMBARAZO DA MES AO SEMANAS DE CURSO DEL EMBARAZO FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) DA MES AO

Riesgo cardiovascular
SCORE DE RIESGO

Discapacidad
VISUAL AUDITIVA MOTRIZ MENTAL OTRA DISCAPACIDAD

Fecha y centro inscriptor

FECHA DE INSCRIPCIN: CENTRO DE INSCRIPCIN NOMBRE COMPLETO DEL AGENTE INSCRIPTOR DA MES AO FIRMA DEL AGENTE INSCRIPTOR

Observaciones generales

Constancia de inscripcin para el beneficiario

APELLIDOS NOMBRES FECHA DE INSCRIPCIN: DA MES AO FIRMA DEL AGENTE INSCRIPTOR

NOMBRE COMPLETO DEL AGENTE INSCRIPTOR CENTRO DE REFERENCIA