del Sistema Nacional de Salud.

Volumen 35, N 1/2011

Diagnstico y tratamiento
del estreimiento en el nio

Camarero Salces C. Mdico adjunto. Profesor asociado de Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital
Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid
Rizo Pascual JM. Mdico Interno, Residente 4 ao. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal. Madrid.

RESUMEN

En este articulo, revisamos el diagnostico y tratamiento del estreimiento funcional en los nios, no abordamos el estreimiento orgnico. La dificultad en la defecacin es un problema frecuente en la consulta de pediatra y supone el 25-45% de las consultas de los especialistas en gastroenterologa peditrica. En la mayora de los casos es funcional, sin embargo el pediatra debe tener presentes siempre los sntomas y/o signos que puedan indicar la presencia de causas, inhabituales pero serias, de estreimiento orgnico. Estudios recientes demuestran que las recomendaciones emitidas por las guas clnicas disponibles estn basadas en la experiencia personal y en consensos ms que en la evidencia cientfica. Las medidas teraputicas incluyen desimpactacin y tratamiento de mantenimiento consistente en cambios dietticos, modificacin de los hbitos higinicos y el uso de laxantes. La adicin de fibra en la dieta puede ayudar. La mayora de los nios mejoran con estas medidas, que con frecuencia deben mantenerse durante varios meses y solamente el 50-70% de los nios con estreimiento funcional consiguen una mejora a largo plazo.
PALABRAS CLAVE: Estreimiento. Laxantes. Nios. ABSTRACT

In this article we review the diagnosis and the treatment of functional constipation in children, we do not deal with the organic constipation. Difficulty in defecation is a common pediatric problem encountered by general paediatricians and accounts for about 25%-45% of a paediatric gastroenterologists work. Constipation in children usually is functional, however, physicians must be alert for red flags that may indicate the presence of an uncommon but serious organic cause. This review is intended for general pediatricians who are not specialists in the management of constipation.Most treatment guidelines are authority based rather then evidence based. The currently recommended treatment includes disimpaction, and maintenance therapy, consisting of dietary changes, behavioural modification, and use of laxatives.Adding fiber to the diet may improve constipation. These measures are effective in the majority of children but a sizable proportion needs long-term therapy and only 50 to 70 percent of children with functional constipation demonstrate long-term improvement.
KEY WORDS: Constipation. Laxatives. Children.

Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20

Introduccin
El estreimiento es un motivo de consulta frecuente en la consulta de pediatra general, con una prevalencia variable desde el 0,7% al 29,6%(1). Esta cifra aumenta hasta un 25-45% en consultas de gastroenterologa peditrica. Hay grupos ms susceptibles a este problema como son los nios con parlisis cerebral o autismo, donde el 26,5% y el 74% son estreidos(2,3). En algunos pacientes hay cierta predisposicin familiar, encontrando antecedentes familiares de estreimiento en el 28-50% de los casos(4).

Las causas orgnicas afectan a menos del 10% de los nios con estreimiento, siendo en los dems estreimiento funcional (EF). Se han hecho intentos para definir los criterios diag nsticos y establecer la terminologa adecuada del EF. En 1997, un grupo de expertos se reuni en Roma para definir los criterios diagnsticos (Roma II) de varios trastornos funcionales gastrointestinales en los nios(5). Posteriormente en una nueva reunin (Roma III) se realiz una revisin de los criterios previos llegando a un consenso basa do en la experiencia clnica y la revisin de la literatura(6,7)

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que se resume en la tabla I. Hasta fechas recientes la ter minologa utilizada para describir algunas situaciones cl nicas del estreimiento crnico ha sido confusa y por ello en 2005, The Paris consensus on childhood constipation terminology (PACCT) Group(8) propuso una terminolo ga simplificada que se recoge en la tabla II.
Tabla I. Criterios diagnsticos de EF en nios y adolescentes (6,7) 0-4 aos Al menos 2 de los siguientes durante 1 mes: Dos menos deposiciones a la semana Al menos 1 episodio de incontinencia/semana, en un nio que controla esfnteres Retencin excesiva de heces Defecacin dolorosa o difcil Presencia de una gran masa fecal en el recto Heces de gran dimetro que pueden obstruir el inodoro Mayores de 4 aos 2 ms de los siguientes al menos 1 vez/semana durante 2 ms meses en nios con insuficientes criterios para el diagnstico de colon irritable Dos menos deposiciones a la semana Al menos 1 episodio de incontinencia/ semana Evita la defecacin Defecacin dolorosa o difcil Presencia de una gran masa fecal en el recto Heces de gran dimetro que pueden obstruir el inodoro

Fisiopatologa de la defecacin

Conviene hacer un breve recuerdo de la fisiologa de la defecacin para comprender esta entidad. En el colon existen varios movimientos responsa bles del trnsito intestinal: - Contracciones segmentadas, no propulsivas, fsicas, que mezclan el contenido luminal. - Contracciones de gran amplitud, propulsivas, que movilizan el contenido hacia el recto. - Cambios en el tono colnico. El bolo fecal distiende el recto vacio, estimula los receptores sensoriales de la pared intestinal y del sue lo plvico. Las fibras sensoriales ascendentes permiten tener una sensacin consciente de la distensin rec tal. Hay una contraccin transitoria de los msculos estriados voluntarios, el esfnter anal externo (EAE) y los msculos puborectales (angulacin ano-rectal o tambin llamado tercer esfnter). La transmisin del impulso nervioso por el plexo mientrico de la pared rectal inferior produce un reflejo inhibitorio de esfnter anal interno (EAI) involuntario, el reflejo recto anal in hibitorio, y del esfnter anal externo por mecanismos reflejos. Varios estudios han demostrado que el reflejo rectoanal inhibitorio est presente en nios mayores de 26 semanas de edad gestacional. La relajacin de los msculos puborrectales, dan lugar a un canal anal sin obstruccin. El aumento de la presin abdominal y la peristalsis rectal dan lugar a la expulsin de heces y al vaciamiento del recto por completo. Antes de la adquisicin del control voluntario, la distensin rectal da lugar a la prdida de actividad elctrica y tono del EAE. Hacia los 24-30 meses, la maduracin de las clulas ganglionares mientricas est asociada a la persistencia de la actividad tnica del EAE, mediado por un reflejo espinal y aumentado por los centros corticales supraespinales, permitiendo un control consciente de la defecacin y una inhibi cin del reflejo. La capa sensitiva anal percibe el bolo fecal y el in dividuo realiza una decisin consciente de si puede defecar o si se pospone mediante la contraccin del esfnter anal externo y de los msculos puborrectales. Si la defecacin se retrasa mucho en el tiempo, se ne cesita un esfuerzo voluntario significativo, que incluye la contraccin de la musculatura abdominal y la rela jacin de la musculatura plvica para expulsar el bolo al canal anal y producir la defecacin. Si no se produce toda esta secuencia de manera adecuada se instaura el estreimiento. La frecuencia normal de defecacin vara segn la edad, desde 4 deposiciones al da en la primera semana de vida disminuyendo progresivamente hasta 1,2 depo siciones al da a los 4 aos ( tabla III).

Tabla II. Terminologa recomendada para el estreimiento funcional en el nio(8)

Estreimiento crnico.- 2 ms de las siguientes en los 2 meses previos:

Menos de 3 deposiciones/semana Ms de 1 episodio de incontinencia fecal/semana Heces grandes en el recto o palpables en el abdomen Paso de heces grandes que pueden obstruir el inodoro Posturas de retencin o actitud de retencin fecal Defecacin dolorosa

Incontinencia fecal.- defecacin en un lugar inapropiado

Incontinencia fecal orgnica: secundaria a una enfermedad orgnica (por ejemplo, enfermedad neurolgica alteraciones del esfnter) Incontinencia fecal funcional: es una enfermedad no-orgnica que puede subdividirse en: - Estreimiento asociado a incontinencia fecal: incontinencia fecal funcional asociado a estreimiento - Incontinencia fecal no retentiva: paso de heces en un lugar inapropiado, en nios mayores de 4 aos sin evidencia de estreimiento Impactacin fecal.- gran masa fecal en el recto o abdomen que es improbable que sea eliminada sin ayuda. Puede ser demostrada por el examen rectal o abdominal u otros mtodos.

Disinergia del suelo plvico.- incapacidad para relajar el suelo plvico al intentar la defecacin.

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Tabla III. Frecuencia normal de deposiciones en los nios (9) Edad 0-3 meses Lactancia materna Lactancia artificial 6-12 meses 1-3 aos Ms de 3 aos
(*)= Aproximadamente media 2 DS (**)= Media

Tabla IV.- Causas de estreimiento crnico en nios NO ORGNICO Alteracin del desarrollo: Dficit cognitivo, dficit de atencin Stress emocional: Fobia al bao, rechazo de los cuartos de bao escolares, abuso sexual, aprendizaje forzado del control de esfnteres. Depresin Constitucional: Inercia clica, predisposicin gentica Reduccin del volumen y sequedad de las heces: bajo contenido de fibra en la dieta, deshidratacin, escasa ingesta o malnutricin ORGNICO Alteraciones anatmicas: ano imperforado, estenosis anal, ano anterior Metablicas: hipotiroidismo, hipercalcemia, hipokaliemia, Diabetes mellitus Gastrointestinal: Malabsorcin: E. celaca, Fibrosis qustica, alergia a protenas vacunas Alteraciones musculares o neurolgicas intestinales: E. de Hirschsprung, displasia neuronal, miopatas viscerales, neuropatias viscerales Enfermedades neurolgicas: alteraciones medulares, trauma medular, neurofibromatosis Disinergia del suelo pelvico Enfermedades del tejido conectivo: esclerodermia, lupus sistmico, S. de Ehlers Danlos Frmacos: opiaceos, fenobarbital, sucralfato, anticidos, antihipertensivos, anticolinrgicos, antidepresivos y simpaticomimticos Otros: ingesta de plomo, intoxicacin por vitamina D, botulismo

Deposiciones por semana*

Deposiciones por da**

5-40 5-28 5-28 4-21 3-14

2,9 2 1,8 1,4 1

Existen 3 periodos en los que el nio es ms suscep tible a la aparicin del EF: en los lactantes en la fase de destete, en los preescolares cuando se retira el paal y en los escolares cuando inician el colegio. El desen cadenante ms comn es la defecacin dolorosa. Cual quier circunstancia que provoca una deposicin dura emitida con dolor desencadena la retencin fecal por el miedo que suscita. Las heces retenidas son duras, an chas y de difcil eliminacin establecindose un circulo vicioso que cronifica la situacin. La impactacin fecal y la distensin del recto secundaria provocan la prdida de las funciones motora y sensorial. El resultado es la dificultad motora para eliminar las heces y todo ello se agrava porque el paciente ha perdido la capacidad de percepcin (no percibe la sensacin de tener el recto lleno) y no siente la necesidad de evacuarlo. Cuando la situacin se prolonga el riesgo de incontinencia es elevado.

Clnica y diagnstico del estreimiento crnico

El estreimiento se caracteriza por la dificultad para la de fecacin, con frecuencia dolorosa, de heces duras y gran des emitidas a intervalos prolongados de tiempo. Es un sntoma que puede ocurrir en un grupo heterogneo de entidades clnicas. La mayora de las veces no se identifica una causa orgnica y es el EF idiomtico el ms frecuen te. El estreimiento orgnico ocurre en menor frecuencia pero las enfermedades que lo asocian deben tenerse en cuenta a la hora de valorar al nio con dificultades para la defecacin (tabla IV).

Los sntomas y signos que pueden aparecer en el es treimiento crnico incluyen dolor abdominal, anorexia o hiporexia, vmitos, distensin abdominal, meteorismo y sangre en las heces. En los ms pequeos, lactantes y prees colares puede aparecer irritabilidad e hiporexia en los pe riodos sin deposicin y con frecuencia evitan la defecacin (conducta de retencin). En los nios mayores, con estrei mientos prolongados la incontinencia puede ser el motivo de alarma de los padres que, a veces, es interpretada como diarrea o como un rechazo al uso del inodoro. La enuresis y las infecciones urinarias de repeticin son ms frecuentes en los incontinentes, especialmente en las nias. En la mayora de los casos la informacin obtenida en la historia clnica y la exploracin permiten hacer el diagnstico de EF sin necesidad de utilizar pruebas com plementarias. Aunque no se han realizado estudios que determinen que aspectos de la anamnesis y del examen fsico son ms rentables para llegar al diagnstico, hay datos fundamentales que deben recogerse en la historia clnica: la eliminacin del meconio, la duracin del es treimiento y las circunstancias en las que este se de sarroll: periodo neonatal, coincidiendo con el destete, en la retirada del paal, inicio de la escolaridad, tras un episodio de gastroenteritis , inicio de una medicacin, acontecimientos familiares (nacimiento de un hermano,

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desgracias familiares, etc.). Las caractersticas de las he ces en cuanto a tamao, consistencia, defecacin dolo rosa y presencia de sangre (en la deposicin o en el pa pel al limpiarse) son datos importantes para establecer el diagnostico y el tratamiento. Asimismo es necesario obtener informacin sobre los hbitos alimenticios del nio con especial referencia a la ingesta de vegetales y de agua. La aparicin de otros sntomas como disten sin abdominal, alteracin en el desarrollo ponderoes tatural, anorexia, vmitos pueden sugerir la presencia de una enfermedad orgnica. El examen fsico completo del paciente debe reali zarse con especial atencin al rea perianal y perineal. El tacto rectal permite valorar el tono rectal y la pre sencia de distensin rectal impactacin. No existe un acuerdo general sobre la conveniencia de hacer siempre un tacto rectal en los nios con estreimiento y algunos profesionales aconsejan su realizacin solo en determi nadas circunstancias. Hay nios a los que esta explora cin les resulta desagradable y cuando se hace en la pri mera visita puede ser motivo de rechazo del mdico, en cualquier caso antes de hacerlo conviene establecer una buena relacin con el nio y los padres. En la exploracin fsica pueden objetivarse algunas alteraciones que ayudan a identificar un origen orgni co9 (tabla V). Solamente en aquellos pacientes en los que con los datos obtenidos se sospeche una enferme dad orgnica ser necesario realizar las pruebas com plementarias oportunas para su diagnstico.
Tabla V. Alteraciones en la exploracin fsica que sugieren estreimiento orgnico Alteracin en el desarrollo pondero-estatural Bradicardia Fosa sacra cubierta de pelo Agenesia sacra Ano anterior Ano abierto Masa fecal abdominal con ausencia de heces en el tacto rectal Salida a borbotones de heces lquidas o aire al retirar el dedo Ausencia de reflejo cremastrico Perdida de fuerza en extremidades inferiores

ayudar a comprender algunos de los sntomas del nio, especialmente la incontinencia, y las medidas teraputi cas. Con frecuencia el nio incontinente es un nio hu millado y es necesario explicarle que su problema pue de resolverse con un tratamiento adecuado en el que su participacin es muy importante. El tratamiento puede dividirse en 3 fases: 1, desimpac tacin del colon y, cuando existe, tratamiento de la fisura anal.2,conseguir un hbito defecatorio regular (tratamien to de mantenimiento) y 3, retirada del tratamiento mdico.

Fase 1: Desimpactacin y tratamiento de la fisura anal

- Desimpactacin fecal: El tratamiento puede hacerse con enemas, supositorios rectales y agentes orales11. Actualmente se tiende a utilizar la va oral ms que la rectal. La lactulosa y los sennsidos siguen utili zndose a pesar de que no existen evidencias cien tficas que avalen su uso. Una revisin sistemtica12 del uso de polietilenglicol (PEG) en el tratamiento del EF ha concluido que los resultados obtenidos hasta ahora son tan buenos o mejores como los con seguidos con lactulosa o leche de magnesia y tiene la ventaja de ser un agente desimpactante efectivo13. Los medicamentos utilizados con este fin se recogen en la Tabla VI.
Tabla VI. Frmacos utilizados en la desimpactacin del nio con estreimiento funcional (9,11) MEDICACION Supositorios de glicerina Enema (suero salino) DOSIS y comentarios Lactantes (< de 1 ao) 6 ml/Kg /max.:135 ml)

Nios (> 1 ao) Enemas: 6 ml/kg (max.: 135 ml) cada 12-24 horas (1-3 veces) Si impactacin importante administrar enema salino o de fosfato hipertnico 1-3 horas tras el enema de aceite No en menores de 6 aos. Riesgo de hipokaliemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, especialmente en insuficiencia renal o E. de Hirschsprung Movicol*: 5-11 aos: ciclo de 7 das Da 1: 4 sobres; da 2: 6 sobres; da 3: 8 sobres; da 4: 10 sobres; da 5: 12 sobres; da 6: 12 sobres; da 7: 12 sobres 15-30 ml/ao de edad/da (max.: 240 ml) 26,5 g/12 horas, 3 dosis

- Aceite mineral - Suero salino

Tratamiento del estreimiento funcional

El estreimiento crnico con frecuencia es un pro blema prolongado en el tiempo y el tratamiento requie re meses y a veces aos. Una revisin sistemtica sobre el pronstico y los factores predictivos del estreimien to infantil ha revelado que solo el 61% de los pacien tes resolvieron el estreimiento entre los 6 y 12 meses de tratamiento10. Conviene explicar estos hechos a los padres y el nio para que no se creen falsas expectati vas y comprendan que el tratamiento ser prolongado. Una sencilla explicacin sobre la fisiopatologa del EF

- Fosfato hipertnico

PEG + electrolitos

Aceite mineral (V. Oral) Sena

* instrucciones del fabricante

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- Fisura anal: Esta complicacin aparece en un gran nmero de pacientes con estreimiento y es causa de sangrado e intenso dolor en la emisin de las he ces. Convencer al nio de que la defecacin no es dolorosa es un objetivo y el tratamiento ms efi caz es conseguir una deposicin de consistencia y dimetro normal que evite el dolor y la perpetua cin de la fisura. La higiene exquisita de la zona y la aplicacin de una pomada cicatrizante ayudan a conseguirlo.

TABLA VII. Contenido en fibra en algunos alimentos18 Alimentos Cereales - Cereales desayuno - Cereales integrales - Copos de maz - Muesli - Pan blanco - Pan integral Frutas - Cerezas - Ciruela - Fresas - Kiwi - Naranja - Manzana con piel - Melocotn - Meln - Pera con piel - Pltano Verduras - Coliflor - Espinacas crudas - Judas verdes - Puerros - Patata - Tomate - Zanahoria Legumbres - Garbanzos - Guisantes congelados - Judas blancas - Lentejas Zumos - Zumo de naranja - Zumo de manzana - Zumo de papaya - Zumo de pomelo - Zumo de uva Frutos secos - Almendras - Cacahuetes - Cacao en polvo - Nueces 7,2 8,1 12,1 2,4 0,4 0,3 0,5 0,4 0,5 4,5 6 7 3,7 1,7 4 2.6 3 1 1.5 3 1.7 0,8 2 1,8 2 2,5 1,7 0,6 2.8 2,1 1,4 28 5,7 9,7 1,1 1,6 Gramos de fibra /100 g de alimento

Fase 2: Tratamiento de mantenimiento

Una vez conseguido el vaciamiento de las heces acumu ladas el objetivo es crear un hbito defecatorio regular y evitar las recadas. La eliminacin diaria de 1-2 de posiciones de consistencia normal o blanda es la mejor manera de conseguirlo. Para ello es necesario actuar a 3 niveles: 2.a) Alimentacin adecuada
2.b) Modificacin de hbitos
2.c) Medicacin
2.a) Alimentacin adecuada: en el estudio reali zado por Martnez Costa et al(14) encontraron que en el 60% de los nios investigados el aporte de fi bra diettica era deficiente. Si la alimentacin no proporciona material suficiente para crear un bolo fecal adecuado el tratamiento fracasar como han demostrado recientes investigaciones(15). La inges ta de fibra diettica se ha asociado con mejora del estreimiento en nios de 3-7 aos (P=0.02) y de 8-14 aos (P<0.01) y el punto de corte del nivel de fibra aportada para conseguir este resultado fue de 10 g en el grupo ms joven y de 14,5 en el de los ma yores(16) que no es muy diferente de los aportes de fibra mnimos recomendados para los nios (edad + 5 g/ da)(17) Una alimentacin adecuada con frutas, verduras, le gumbres y cereales forma parte del tratamiento de primera lnea del estreimiento. La introduccin de una dieta de estas caractersticas en un nio que no la reciba habitualmente requiere, a veces, utilizar su plementos de fibra hasta conseguir que acepte los ali mentos mencionados, evitando siempre la imposicin de los mismos. En algunos pacientes con estreimien to de corta duracin y malos hbitos alimenticios la administracin de una dieta adecuada ser suficiente para corregirlo. En las tablas VII y VIII se describe el contenido en fibra de algunos alimentos habituales (18) y preparados comerciales.

Cifras de fibra expresadas como NSP (polisacridos no almidn)+ lignina

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Tabla VIII. Preparados comerciales de fibra NOMBRE COMERCIAL POSOLOGA (*) Mayores de 12 aos: 1 sobre 2-3 veces/da 6-12 aos: 1 sobre 1-2 veces al da Mayores 12 aos: 2 cuchtas. (= 10g) despus de cenar Nios de 2-12 aos: 1 cuchta. Mayores de 12 aos: 3,5-11 gr/ da. 6-12 aos: 3-8 gramos /da Mayores de 5 aos: cucharada de caf despus de la cena 3-4 aos: 1 sobre diario. 4-6 aos:1-2 sobres diarios;7-11 aos:1-3 sobres diarios Mayores de 11 aos:1-3 sobres diarios

Plantaben (3,5 g/sobre)

Cenat Plantago ovata -cutculas de semilla 110mg/ 5 g -semilla polvo 3,25g/ 5g Plantago ovata Cinfa (polvo para suspensin oral 3,5 g) Pruina

concluido que debido a la falta de estudios controlados con placebo no hay evidencia suficiente que apoye que el tratamiento con laxantes sea mejor que el placebo en estos pacientes. Comparado con el resto de los laxantes, el polietilenglicol (PEG) consigui los mayores xitos pero los resultados sobre la frecuencia de la defecacin fueron conflictivos. Los autores determinan que los da tos obtenidos no permiten establecer recomendaciones sobre el tratamiento con laxantes o medidas dietticas en el estreimiento infantil. Los resultados de estos es tudios demuestran que las recomendaciones emitidas por las guas clnicas disponibles estn basadas en la experiencia personal y en consensos ms que en la evi dencia cientfica.

Fase 3: Retirada de la medicacin

Una vez establecido un hbito defecatorio regular, se inicia el descenso lento de los laxantes, hasta suprimir los. Hay que insistir en mantener una dieta adecuada y los hbitos higinicos recomendados. Las recadas son frecuentes y conviene advertir a los padres sobre ello. En un estudio sobre la evolucin a largo plazo de nios con estreimiento crnico se observ que en la pubertad y en edades posteriores, el 30% continuaron requiriendo tratamiento para mantener la eliminacin regular de heces(21).

Casenfibra junior (2,5 g/ sobre) Casenfibra (5 g/sobre)

(*)Recomendaciones del fabricante

2.b) Modificacin de los hbitos: Dado que el nio estre ido ha perdido la sensibilidad del recto y no siente de seos de eliminar las heces es necesario establecer una ru tina de acudir al bao tras las comidas (30 minutos) e in tentar la defecacin. Los horarios ms aconsejables son aquellos en los que el nio tiene fcil acceso al cuarto de bao y dispone de tiempo y tranquilidad. Debe evitarse que permanezca sentado en el inodoro ms de 7-10 mi nutos. Cada vez que consigue una deposicin conviene hacer un refuerzo positivo que le estimule a persistir en el tratamiento. El registro diario de las heces y sus carac tersticas ayuda a valorar los resultados del tratamiento y es un incentivo para el nio y la familia. Es aconsejable que los padres trasmitan al colegio este tratamiento y se permita al paciente acudir al bao cuando lo necesite. 2.c) Medicacin: el comit de estreimiento de la sociedad norteamericana de gastroenterologa pe ditrica(9) considera que el uso de medicacin y mo dificacin de los hbitos puede acortar el tiempo de tratamiento del EF en los nios. Los lubricantes (aceite mineral) y los laxantes osmticos son seguros y eficaces y los estimulantes pueden ser efectivos en el tratamiento a largo plazo del estreimiento de difcil manejo. (tabla IX). La dosis debera ser ajustada para conseguir la eliminacin diaria, sin dificultad, de 1 2 deposiciones. La duracin de este tratamiento es la necesaria para alcanzar un hbito defecatorio regular que permita recuperar la funcionalidad rectal. En 2001, una revisin de Cochrane(19) concluy que no haba suficiente evidencia sobre la eficacia de los laxan tes estimulantes. Una reciente revisin sistemtica(20) ha

Otros tratamientos
Dieta sin protenas vacunas
Se ha sugerido una relacin entre el estreimiento crni co y la alergia a la leche(22). Sin embargo, no se dispone de estudios suficientes que permitan obtener evidencia firme del papel de la alergia en el estreimiento crnico y de los mecanismos patognicos implicados(23,24). Hasta disponer de datos concluyentes y teniendo en cuenta los buenos resultados obtenidos en algunos pacientes(25) parece razo nable, en nios con estreimiento crnico que no respon de al tratamiento habitual, intentar la retirada de la leche durante un corto periodo de tiempo y valorar la respuesta.

Probiticos
En los ltimos aos se han utilizado probiticos en el tratamiento del EF. Un reciente metanlisis ha concluido que con los datos disponibles el uso de los mismos slo est justificado con fines de investigacin(26).

Biofeedback
El Biofeedback es una tcnica con la que la informacin de un proceso fisiolgico (por ejemplo, la contraccin y relajacin de un msculo) se convierte en una seal audi tiva o visual que permite aprender a controla una funcin alterada. En sujetos con estreimiento y/o incontinencia a travs de un registro manomtrico electromiogrfico

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Tabla IX. Frmacos utilizados en el tratamiento de mantenimiento del estreimiento funcional del nio mayor de 1 ao (9,11) MEDICACION DOSIS VIA ORAL Lubricantes Aceite mineral (parafina lquida) Emuliquen Simple Emulsin, (2,39 g/5 ml) Hodernal solucin (4g /5 ml) 1-3 ml/kg/da No recomendado en < 1 ao Si aspiracin, neumona lipoidea. Reaccin de cuerpo extrao en la mucosa intestinal. Interfiere con la absorcin de sustancias lipo-solubles? EFECTOS SECUNDARIOS Y COMENTARIOS

Laxantes osmticos Lactulosa Duphalac solucin (3,33 g/5 ml) Lactulosa Level solucin (3,33 g/5 ml) Belmalax solucin (3,33 g/5 ml) Hidrxido de Magnesio Magnesia Cinfa susp (1 g/5 ml)

1-3 ml/kg/da

0,4-1,2 ml/Kg/da

Los lactantes son susceptibles a la intoxicacin por magnesio (hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia secundaria)

PEG 3350

No disponible

1g/kg/da

PEG +electrolitos Movicol pediatrico

2-6 aos: 1 sobre/da 7-11 aos: 2 sobres /da. Mx.:4 sobres /da.(*)

Dolor abdominal, borborigmos, diarrea o heces sueltas. Nuseas, vmitos leves, distensin abdominal, flatulencia, y dolor perianal.

Laxantes estimulantes Sena X Prep sol. oral (10 mg/5ml) Puntualex gotas (150mg/5ml) Puntual gotas (30 mg/ml) Justelax sol.oral (10 mg/5ml) Bisacodil Dulco-laxo, comprimidos (5mg)

2-6 aos: 4,5-13 mg/da 6-12 aos: 8,8-26,5 mg/ da

Hepatitis, melanosis coli (mejoras tras 4-12 meses sin medicacin), osteoartropata hipertrfica, dolor abdominal, nefropata.

>2 aos: 1-3 comp. /da

Dolor abdominal, diarrea e hipokaliemia, alteraciones en la mucosa rectal y raramente proctitis. Se han descrito urolitiasis.

VIA RECTAL Supositorios de glicerina Enemas de glicerina Paidolax (4 ml) Verolax infantil (2,5 ml) Comosupinfantil (1,8 ml) Bisacodil Dulco-laxo supositorios (10 mg)
*: instrucciones del fabricante

No

No

> 2 aos: 0.5-1 ( 1-2 veces al da)

Dolor abdominal, diarrea e hipokaliemia, alteraciones en la mucosa rectal y raramente proctitis. Se han descrito urolitiasis.

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se genera una demostracion visual o auditiva del esfuerzo de contraccin o relajacin de los msculos perianales. El paciente compara sus resultados con el patrn de un su jeto normal y practica hasta que reproduce este patrn. Este tratamiento ha sido empleado en el estreimiento del adulto pero los datos en nios son inconsistentes y no se pueden emitir recomendaciones(27).

14. Martnez-Costa C, Palao Ortuo MJ, Alfaro Ponce B el al. Func tional constipation: prospective study and treatment response. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 418-425. 15. Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A. Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation. Pediatrics 2004;113:259-264. 16. Chao HC, Lai MW, Kong MS, et al. Cutoff volume of dietary fiber to ameliorate constipation in children. J Pediatr 2008;153: 45-49. 17. Dwyer JT. Dietary fiber for children: how much?. Pediatrics 1995;96:1019-1022. 18. Ballabriga A, Carrascosa A. La fibra en la nutricin de la infancia. En: Ballabriga A, Carrascosa A ed. Nutricin en la Infancia y adoles cencia. 3 ed. Madrid: Ergon, 2006; 743-763. 19. Price KJ, Elliott TM. What is the role of stimulant laxatives in the management of childhood constipation and soiling?. Cochrane Database Syst Rev. 2001;3:CD002040. 20. Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treat ment and dietary measures. Arch Dis Child 2009 ; 94:117-131. 21. Van Ginkel R, Reitsma JB, Buller HA, et al. Childhood constipa tion: longitudinal follow up beyond puberty. Gastroenterol 2003;125: 357363. 22. Turunen S, Karttunen TJ, Kokkonen J. Lymphoid nodular hyper plasia and cows milk hypersensitivity in children with chronic consti pation. J Pediatr 2004 ;145: 606-611. 23. Simeone D, Miele E, Boccia G, et al. Prevalence of atopy in chil dren with chronic constipation. Arch Dis Child 2008 ; 93 :1044-1047. 24. Carroccio A, Iacono G. Review article: Chronic constipation and food hypersensitivityan intriguing relationship. Aliment Pharmacol Ther 2006 ; 24: 1295-1304. 25. Lucarelli S, Di Nardo G, Frediani S, et al. Rectal prolapse in a child with cows milk allergy. Int J Colorectal Dis 2009 ; 24:1239. 26. Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gas troenterol 2010; 16: 69-75. 27. Walia R, Mahajan L, Steffen R. Recent advances in chronic consti pation. Curr Opin Pediatr 2009 ; 21:661-666.

Cundo enviar al nio con estreimiento crnico al especialista?

Todos los nios con estreimiento severo y aquellos con sospecha de enfermedad orgnica gastrointestinal deben ser valorados por un especialista en gastroenterologa peditrica. Asimismo los pacientes que no mejoran en 6 me ses, a pesar de haber hecho correctamente el tratamiento, tambin deben ser referidos.

Bibliografa
1. Van den Berg MM, Benninga MA, DiLorenzo C. Epidemiology of childhodd constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2401- 2409. 2. Bishop PR, Nowicki MJ. Defecation Disorders in the neurologi cally impaired child. Pediatric Annals 1999; 28: 322-329. 3. Elawad MA, Sullivan PB. . Management of constipation in children with disabilities. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 829-832. 4. Abrahamian FP, Lloyd- Still JD. Chronic constipation in childhood: a longitudinal study of 186 patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 460-467. 5. Rasquin-Weber PE, Hyman S, Cucchiara DR, Fleisher, JS et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999 45, (Suppl 2): II60II65. 6. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterol 2006;130:1519-26. 7. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D et al. Childhood functional gas trointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterol 2006;130:1527 1537. 8. Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, Clayden G, LoeningBaucke V, Lorenzo CD, et al. The Paris consensus on childhood con stipation terminology (PACCT) Group. J Pediatr Gastroenterolo Nutr 2005; 40: 273-275. 9. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatol ogy and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in chil dren: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43:405-407. 10. Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predic tive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50 :256-268. 11. Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Am Fam Physician 2006; 73: 469-477. 12. Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a system atic review. Arch Dis Child 2009; 94:156-160. 13. Bekkali NL, van den Berg MM, Dijkgraaf MG el al. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics 2009 ;124:1108-1115.

Lecturas recomendadas
- North American Society for Pediatric Gastroenterolo gy, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recom mendations of the North American Society for Pedia tric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pe diatr Gastroenterol Nutr 2006; 43:405-407. - Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of cons tipation in infants and children. Am Fam Physician 2006; 73: 469-477. - Walia R, Mahajan L, Steffen R. Recent advances in chro nic constipation. Curr Opin Pediatr 2009 ;21: 661-666. - Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended treatments of childhood cons tipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child 2009 ; 94:117-131.

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