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EMPIEMA PLEURAL

Carrera de mdico especialista en ciruga torcica 2010

DEFINICIN

Presencia de pus y/o grmenes en la cavidad pleural.

.
Hipcrates (460-357ac)

DEFINICION
Derrame pleural con:

pH menor de 7,20 glucosa menor de 40 mg /l LDH mayor de 1000 UI/L LDH pleural/LDH plasmtica mayor de 0.6 Presencia de grmenes (en el Gram o en cultivos) Protenas mayor de 3.5 g/dl. Protenas pleurales/protenas plasmticas mayor de 0.5
Light RW. Pleural diseases. Second Edition, Lea & Fabinger. -Philadelphia, 1983.

RESEA HISTORICA
Hipcrates (460 A.C.) fue el primero en describir y tratar quirrgicamente el empiema. Arataeus en el siglo II describi el curso clnico. Par en el siglo XVII describi el empiema y la tcnica detallada de su drenaje. En 1918 la Armada de los Estados Unidos de Norte Amrica crea la primer comisin para el tratamiento del empiema.

FISIOPATOGENIA
Contaminacin del espacio pleural: Mediastinales Torcicas Parenquimatosas

Extratorcicas

Cervicales Abdominales Hematgenas

Causas torcicas
Infeccin broncopulmonar (50-75%) Infecciones Postoperatorias Traumatismos de trax Puncin pleural Biopsia pulmonar percutnea Perforacin esofgica o traqueal

Causas extratorcicas
Cervicales: Focos orofarngeos Abdominales:
abscesos subfrnicos Pancreatitis agudas Abscesos hepticos

Diseminacin linftica o hematgena

Factores predisponentes
Inmunosupresin Diabetes mellitus Alcoholismo Enfermedades cardiacas EPOC Neoplasias

Etiologa
En la actualidad los grmenes mas frecuentes son los Gram (+), pero con un aumento creciente de los Gram(-) y de los anaerobios. La mitad de los empiemas son causados por grmenes aerobios, un 25% por anaerobios y el resto por una combinacin de ambos.

Etiologa
Los grmenes Gram + mas frecuentes son el Staphylococcus aureus y el neumococo. Entre los Gram- se Destacan Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Proteus. En Neumonas por broncoaspiracin, abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas.

Etiopatogenia
Los Anaerobios mas frecuentes son los estreptococos, Bacteroides y fusobacterium Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservacin dentaria, EPOC, neumonas por aspiracin, y perforacin esofgica.

Villena Garrido, V. et al. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Etapas (sociedad americana de ciruga toracica)


Exudativa: pleura congestiva, con pmn, con liquido citrino con colonias bacterianas. Fibrinopurulenta: aumenta el derrame (purulento), los pmn y los grmenes (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, que limita expansin pulmonar. Adherencias y tabicaciones.

Etapas
De organizacin Temprana: Acumulacin creciente de fibrina (Peel) que atrapa el pulmn. Aumentan los capilares y los fibroblastos, y el deposito de fibras colgenas. En esta etapa el pulmn aun puede ser liberado en forma quirrgica.

Etapas
De Organizacin tarda: Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el pulmn (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contraccin del hemitrax afectado, con desviacin del mediastino, elevacin del diafragma, y retraccin de los espacios intercostales del lado afectado.

Diagnstico
Clnica Mtodos no invasivos (RX, Ecografa, TAC) Mtodos Invasivos ( puncion pleural)

Clnica
Anamnesis Enfermedades asociadas Sntomas generales Examen fsico toracico y general

RX DE TORAX
Frente y Perfil 100-300 cc: en seno costofrenico posterior. 500-1500cc: borra seno costofrenico lateral. Curva de Damoiseau Neumopatas, abscesos, etc. Derrames bloqueados por adherencias.

Ecografa
Detecta derrames desde 50cc Identifica derrames suspendidos Determina colecciones lquidas, su ubicacin y espesor (peel) Permite guiar punciones Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas.

TAC
Permite diferenciar lesiones parenquimatosas, pleurales, y de mediastino. Permite guiar punciones y evaluar tubos colocados previamente. Detecta derrames tabicados mltiples, colecciones subdiafragmticas.

Puncin Pleural
Es la 1 maniobra que debe efectuarse para corroborar la existencia del derrame Contraindicaciones relativas Tcnica Puede ser bajo gua ecografica o tomografica Enviar liquido obtenido para anlisis fisicoqumico, citolgico, y bacteriolgico

Liquido pleural
Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento (si ftido, puede ser por anaerobios o enterobacterias) Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, cels mesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, protenas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L.

Liquido pleural
Si liquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen bacteriolgico de urgencia con tincin de Gram , que orientar hacia el drenaje pleural o no, sin necesidad de esperar la confirmacin de los cultivos.

Bacteriologa

Los cultivos son positivos en el 70-80% de los casos. Los negativos se deben a tratamiento atb asociado. En un 30-50% se trata de un germen nico.

Tratamiento
Esquema antibitico correcto Drenaje correcto del derrame pleural acumulado Reexpansin adecuada del pulmn comprometido

Drenaje Pleural
Es la conducta quirrgica de primera eleccin. Debe hacerse una RX de control luego de colocado para evaluar la ubicacin del tubo, la efectividad del drenaje y las complicaciones. El seguimiento radiolgico debe hacerse cada 24 hs. Si hay mejoras en la semiologa clnica, radiolgica y en las caractersticas del tubo, puede retirarse el mismo.

Drenaje Pleural
Si el diagnostico y el drenaje se efectan en forma temprana, se lograran los objetivos en la mayora de los casos. En la 2 fase el drenaje puede ser inefectivo debido al atrapamiento pulmonar y a la formacin de cavidades tabicadas.
Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo durante las primeras 48-72 hs. debern tomarse medidas ms agresivas.

Toracotomia
A travs de una incisin de 12-15 cm de longitud, se efectan maniobras de limpieza pleural , evacuacin del pus , liberacin de adherencias y tabiques, y remocin de las Capas depositadas sobre la superficie pulmonar, y hasta la decorticacin. Se efecta cuando el proceso se encuentra en la 2 etapa antes de llegar al peel fibroso.

Videotoracoscopia
Es muy efectiva y bien tolerada aun en pacientes aosos. Permite el debridamiento de las adherencias y la apertura de los derrames bloqueados, la extirpacin de las capas fibrinopurulentas depositadas sobre los pulmones, la irrigacin y la aspiracin. En estadios iniciales.

Videotoracoscopia
La evolucin es muy buena y los drenajes se suelen retirar a los 3-5 das. Permite una mejor visualizacin de toda la cavidad pleural, con menor agresin de la pared y menor dolor postoperatorio. Esta contraindicada en empiemas secundarios a cirugas torcicas, o crnicos.

Decorticacin Pulmonar
Cuando el proceso pleural (fibrosis) determina una adherencia firme al pulmn y perdida de la expansin pulmonar. Consiste en la exeresis de la bolsa empimica (parietal y visceral), reexpansin pulmonar, y la restitucin de la motilidad diafragmtica

Drenaje abierto (open window)


La toracostoma est indicada en pacientes aosos , con mal estado general, de alto riesgo quirrgico y en los que el drenaje pleural fue insuficiente. Se resecan 2-3 segmentos costales, en el nivel inferior del empiema, para permitir la liberacin de las adherencias pleurales, y se sutura la piel con la pleura parietal.

Tratamiento antibitico
ATB dependern de los cultivos , pero hasta obtenerse los mismos deber comenzarse en forma emprica cubriendo aerobios y anaerobios. L a clindamicina es la droga de eleccin contra los anaerobios . Otros ATB que atraviesan la pleura son las penicilinas, cefalosporinas, y ciprofloxacina, a los que se pueden agregar imipenem o IBL.

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