Francisco Jos Celada Cajal

DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO

RESUMEN
En el presente tema vamos a ver la diferenciacin, tratamiento y cuidados entre el concepto de un cuadro de dolor abdominal y el de abdomen agudo ya que el dolor abdominal es un sntoma inespecfico de muchos procesos que pueden estar originado por causas intraabdominales, extraabdominales y por enfermedades sistmicas, mientras que el abdomen agudo es un sndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusin del estado general de paciente/cliente.

INTRODUCCION

Como profesionales enfermeros en muchas ocasiones tendrn que hacer la primera valoracin y decidir ante una consulta por "dolor abdominal agudo". La consideracin principal sera. El paciente est grave?, Tiene o tendr compromiso funcional o vital?, Qu debo hacer para llegar a una valoracin, conclusin y cuidados acertados? La experiencia del da a da en las urgencias en un contacto cercano con nuestros enfermos nos har seguir una sistemtica para averiguar lo que est detrs de lo que se antoja como falsamente evidente para llegar a unos cuidados adecuados a las necesidades de nuestros pacientes.

OBJETIVOS

Definir el concepto de DOLOR ABDOMINAL y sus caractersticas. Definir el concepto de ABDOMEN AGUDO y distinguir sus causas abdominales y extraabdominales. Realizar la recogida y anlisis de datos del paciente con abdomen agudo de forma continua y sistemtica. Describir la anamnesis y exploracin al paciente Describir los procesos de instauracin brusca,rpida y de observacin. Utilizar con destreza y seguridad los medios teraputicos y de apoyo al diagnstico. Saber la forma de actuar en casos urgentes. Exponer los casos que necesitan tratamiento mdico o quirrgico. Conseguir una correcta orientacin diagnstica y de cuidados.

DESARROLLO DEL TEMA DOLOR ABDOMINAL

El dolor en urgencias; en los ltimos debates y congresos de urgencias se ha llegado ala

conclusin que el dolor es la causa mas frecuente de consulta mdica y de enfermera urgente, constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgencia hospitalaria

Los tres tipos de dolor ms frecuentes son el traumatolgico, el abdominal y el torcico (Tabla 1)

El dolor abdominal es frecuente motivo de consulta constituyendo un 10% en el mbito hospitalario y subiendo hasta un15% en atencin primaria aunque en muchas ocasiones es de causa banal. (Tabla2)

El dolor abdominal lo podemos definir como un sntoma inespecfico de muchos procesos, tanto intra como extraabdominales. El dolor puede ser: Constante: continuo en el tiempo y intensidad constante(no varia). Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor. Clico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal.

Es el sntoma ms habitual en la clnica de enfermedades del aparato digestivo, sus causas son diversas, entre ellas nombraremos: mecnicas inflamatorias infecciosas vasculares

Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecnico, de tipo inflamatorio y de tipo isqumico.

Mecnicos: Son la traccin, la distensin y estiramiento sobre las capas musculares de las vsceras huecas, el peritoneo y la cpsula de las vsceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauracin progresiva puede no ocasionar dolor.

Inflamatorio: La liberacin de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como infeccioso es un poderoso estmulo doloroso. Isqumicos: El cese de riego sanguneo a una vscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsin de su pedculo vascular, provoca dolor debido a la irritacin que provoca la concentracin de determinados metabolitos tisulares. Hay que tener en cuenta tambin la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, as por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensacin dolorosa, las vsceras huecas son ms sensibles al aumento de presin, el peritoneo visceral es prcticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas "reas silenciosas" (cmara gstrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritacin peritoneal u obstruccin. EXISTEN TRES TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL: Dolor visceral Est originado en los rganos abdominales. Es de carcter sordo y mal localizado. En ocasiones aparece como una sensacin de plenitud abdominal. Tambin puede ser de tipo clico (como un retortijn), acompandose de nuseas, vmitos, palidez y sudoracin. Dolor parietal Est originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpacin. Dolor referido Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce por que esta zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. Por ejemplo, se puede tener dolor en el hombro derecho y padecer una colecistitis o un clico biliar, o tener dolor entre ambas escpulas y estar sufriendo la diseccin de un aneurisma de aorta torcica, o tener dolor en la boca del estmago y acabar teniendo a las pocas horas un proceso de apendicitis localizando el dolor en la fosa ilaca derecha.

De los pacientes que acuden con dolor abdominal a un servicio de urgencias, aproximadamente un 25% va a necesitar una intervencin quirrgica para solucionar el problema Aqu entrara la distincin entre ciruga inmediata, urgente y diferida (Tabla 2) CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL. Intrabdominal: Dolor secundario a la irritacin del peritoneo parietal. Perforacin de vscera hueca. Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo). Peritonitis no bacteriana (rotura de quiste ovrico,...). Fiebre Mediterrnea Familiar. Ulcera pptica. Apendicitis. Colecistitis. Diverticulitis. Pancreatitis. Endometritis. Rotura de embarazo ectpico. Obstruccin intestinal. Hipermotilidad intestinal. Obstruccin biliar aguda. Obstruccin ureteral. Aneurisma artico. Infarto intestinal. Extraabdominal: Torcico: neumona, embolia pulmonar, IAM, rotura esofgica. Neurgeno: dolor de tipo radicular, Tabes dorsal, epilepsia abdominal.

Metablicas: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.

Otras causas: colagenosis, prpura de Schnlein-Henoch, anemia hemoltica, intoxicacin por frmacos (ergotamina), hematoma de la vaina de los rectos. (Tabla 4) CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN SU VELOCIDAD DE DESARROLLO. Instauracin brusca (instantneo): lcera perforada. Rotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo, agresin con arma blanca o de fuego). Rotura de absceso o hematoma. Rotura de embarazo ectpico. Infarto de rgano abdominal. Neumotrax espontneo. Rotura de aneurisma de aorta disecante. Comienzo rpido (en unos minutos): Perforacin de vscera hueca. Oclusin intestinal alta. Pancreatitis. Colecistitis aguda. Clico renal. Infarto mesentrico. Diverticulitis. Embarazo ectpico. Apendicitis (menos comn). Desarrollo gradual (pocas horas de evolucin) Apendicitis (comn). Hernia estrangulada. Oclusin intestinal baja. Colecistitis.

Pancreatitis. Diverticulitis Perforacin de tumor gstrico o colnico. Amenaza de aborto. Salpingitis. Retencin urinaria. Infarto intestinal. Gastroenteritis. CARACTERSTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL A CONSIDERAR Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de poblacin de una determinada edad, lo cual ya es de por s orientativo. Por ejemplo, podemos esperar una invaginacin intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un nio de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una obstruccin intestinal en un paciente aoso sin antecedentes, nos har sospechar la existencia de un cncer de colon. Otra consideracin importante respecto a la edad es la dificultad diagnstica en el paciente anciano.pues hay que valorar la diferente frecuencia de procesos abdominales que se pueden presentar en el anciano, aumentando los procesos neoplsicos respecto a la poblacin general y con una mayor inclinacin hacia los fenmenos necrticos en el organismo de las personas de edad muy avanzada.

Localizacin y cronologa del dolor: Debe establecerse con exactitud y valorarse sus irradiaciones. Tambin es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor. Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de dolor caracterstica como por ejemplo el de la perforacin de un ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se generaliza al resto del abdomen. Intensidad del dolor: Es un parmetro de difcil valoracin aunque se puede generalizar que la intensidad del dolor est en relacin con la importancia de la enfermedad, es decir, un dolor de escasa intensidad rara vez es sntoma de un proceso grave.

Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variacin del dolor con la respiracin, con la ingesta, con el vmito, con la deposicin, etc. As el dolor por irritacin peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor clico que se alivia con la deposicin puede ser indicativo de patologa en el colon, el vmito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc.

SINTOMAS ACOMPAANTES Digestivos: El dolor abdominal no suele ser presentarse como nico sntoma en un paciente sino acompaado por otra sintomatologa que nos ayuda a disminuir su carcter inespecfico. Vmitos: Suelen ser sntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompaados por nuseas, dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales: a) irritacin intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforacin de vscera hueca, apendicitis, etc.). b) obstruccin de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, coldoco,etc.). c) accin de toxinas sobre centros bulbares. Es tambin importante valorar las materias vomitadas (vmito alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) Tambin hay que ver la relacin del vmito con el dolor ( aparece rpidamente en la estrangulacin y es ms tardo en la oclusin, alivia el dolor en las retenciones gstricas, etc.) Ritmo intestinal: Los cambios en el hbito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisin de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con dolor abdominal clico, vmitos y febrcula nos encamina hacia un diagnstico de gastroenteritis. Anorexia Caractersticas de las heces (indagar sobre datos que nos orienten a una hemorragia digestiva).

Extraabdominales: Fiebre: est en relacin con el estado sptico del paciente. Generalmente se acepta que la presencia de fiebre mayor de 39C ante un dolor abdominal agudo hara pensar en un origen extraabdominal del mismo, con sepsis urinaria, neumona o meningitis. Sintomatologa urinaria: Puede aparecer tanto en procesos urolgicos como intestinales: apendicitis retrocecal, diverticulitis o neoplasis perforadas. Trastornos ginecolgicos: Es importante conocer la historia ginecolgica previa en las mujeres, fecha terica de ovulacin, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc. Tos y/o disnea Dolor torcico Mareo, sncope Muchas veces trastornos de esta esfera provocan cuadros de dolor abdominal (es importante la historia menstrual, posibilidad de embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo, etc.

ABDOMEN AGUDO

El trmino abdomen agudo es un sndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusin del estado general de paciente/cliente y que implica muchas veces un proceso intraabdominal grave, urgente que con frecuencia requiere de un tratamiento quirrgico urgente. No obstante se plantean muchos problemas muy a menudo. A veces unos minutos pueden tener una importancia vital en un enfermo que presente una hemorragia, mientras que en otros casos unas cuantas horas de observacin puede ser una ventaja, an siguiendo presente la indicacin quirrgica. (Tabla 3) En el diagnstico del abdomen agudo lo ms importante es realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica. En la inmensa mayora de los casos se puede conseguir as una correcta orientacin diagnstica, que se confirmar con algunas exploraciones complementarias (la mayor parte poco sofisticadas. ANAMNESIS Dnde le duele? Irradiacin del dolor? El dolor es continuo o intermitente? Cmo se inici? (brusco o progresivo) Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.) Desde cuando duele? Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene la ingesta, digestin, respiracin, miccin, defecacin, menstruacin, etc. Sntomas acompaantes: Naseas y/o vmitos. Anorexia

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 Alteraciones del ritmo intestinal. Caractersticas de las heces. Hematemesis y/o melenas. Rectorragias. Emisin de heces y gases. Leucorrea. Netrorragia. Alteraciones menstruales. Prdida de peso. Etc. Enfermedades e intervenciones quirrgicas previas. Alergias. Ingestin de frmacos.

EXPLORACION FISICA Ante todo, y como ante cualquier enfermo, es necesario valorar el estado general del enfermo,Determinar sus constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin,su grado de conciencia, su actitud ( los cuadros de irritacin peritoneal inmovilizan al enfermo por que el movimiento le produce dolor, los dolores clicos producen inquietud y el paciente no puede estar en reposo ) , su coloracin,etc... La exploracin debe comenzar por la inspeccin del abdomen. Se observar la movilidad espontnea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (en los procesos que cursan con irritacin peritoneal se produce inmovilidad durante la respiracin, existiendo una respiracin superficial). Tambin debe analizarse la posible presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la simetra abdominal, la existencia de masas protuberantes y si existe distensin abdominal. Debemos fijarnos en la posible existencia de circulacin colateral, existencia de vesculas (Herpes Zoster) u otros signos cutneos como la equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signo de Grey - Turner) que son caractersticos de las pancreatitis necrohemorrgicas graves.

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La palpacin debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una contraccin voluntaria de la musculatura abdominal. Tambin es recomendable llevar una rutina exploratoria colocndose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma direccin dejando para el final la zona dolorosa. Se identificar la topografa del dolor. La palpacin es la maniobra exploratoria ms rentable, siendo en ocasiones lo nico en que nos podemos basar para realizar una exploracin quirrgica a un enfermo. Se valorarn los siguientes aspectos: Palpacin superficial: se apreciar la existencia de zonas de hiperestesia cutnea. Palpacin profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hgado, bazo, rin) y de masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias). Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritacin peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir ciruga urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploracin, a veces es difcil diferenciarla sobre todo en nios, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiracin profunda, producindose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hgado y a la vescula inflamada. Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sobre la fosa ilaca izquierda. Tambin es indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torcico), no se modificar. Signo

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del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponindose a dicha flexin con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritacin del msculo psoas en procesos retroperitoneales. Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin interna y externa, producindose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis plvica, abscesos intraplvicos, etc. Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la prstata y vesculas seminales, tero; se buscarn masas rectales, ocupacin del fondo de saco de Douglas y exacerbacin del dolor a la presin. Es importante observar al retirar el guante las caractersticas de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas. Tacto vaginal: Exploramos el tero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpacin del cuello, etc. Es importante realizar una exploracin bimanual: tacto vaginal-abdomen. Mediante la percusin abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una matidez fisiolgica es el reborde heptico, si esta matidez se extiende ms de 2 traversos de dedo por debajo del reborde costal se considerar la existencia de Hepatomegalia. Una distensin abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensin abdominal, sin embargo una distensin abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez segn los diferentes decbito. Matideces en localizaciones anmalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intraabdominales. La auscultacin abdominal se realiza para valorar la intensidad y caractersticas de los ruidos abdominales. Debe realizarse durante unos 2 minutos. En un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos, pudiendo encontrar ausencia de ruidos (ileo paraltico o reflejo por peritonitis), ruidos metlicos (caractersticos de la obstruccin intestinal), etc. Tambin es importante valorar la existencia de soplos intraabdominales (caractersticos de aneurismas articos). Cuadro1

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

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PRUEBAS DE LABORATORIO

El Hemograma forma parte del estudio rutinario en prcticamente cualquier estudio diagnstico. En el dolor abdominal agudo es importante valorar el descenso del hematocrito y de la concentracin de hemoglobina que sugiere prdidas hemticas por lesin de vasos sanguneos, bien traumticas o espontneas (aneurisma disecante de aorta, embarazo extrauterino, etc.), pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o retroperitoneal, siendo raro que una hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. Hay que tener en cuenta que en las primeras horas, el valor del hematocrito no vara en los cuadros hemorrgicos agudos.La determinacin del hematocrito en situaciones no hemorrgicas, es til para valorar el grado de deshidratacin (prdida de lquido extracelular) motivado por vmitos, atrapamiento de lquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en nios y ancianos). En ciertos cuadros hematolgicos especficos que cursan con cuadros de dolor abdominal agudo, el estudio de las caractersticas de los glbulos rojos puede ser diagnstico ( punteado basfilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.). El recuento de leucocitos est alterado en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis con neutrofilia, pero este es un dato inespecfico y tiene un valor muy limitado, debiendo ser valorado junto con el cuadro clnico y otras exploraciones. Hay que recordar que un recuento leucocitario normal no excluye una infeccin activa y que en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, en dficits nutricionales, etc., la respuesta leucocitaria a la inflamacin puede retrasarse o no presentarse. La intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relacin con la gravedad del proceso, aunque es comn encontrar recuentos elevados en procesos graves como isquemia intestinal, peritonitis, etc. La neutropenia tampoco es especfica de ningn proceso, aunque cuando aparece en procesos abdominales que cursan con sepsis, es signo de mal pronstico. La eosinofilia aparece en ciertos procesos digestivos como linfomas, gastritis eosinfila, hidatidosis complicada, etc. la eosinopenia junto con un cuadro clnico compatible aparece en la fiebre tifoidea.

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Las pruebas de coagulacin tienen su utilidad cara a una intervencin quirrgica para la valoracin del riesgo hemorrgico, tambin nos proporcionan un ndice de la funcionalidad heptica estando alteradas en procesos tales como cirrosis heptica, hepatopatias agudas graves, estadios finales del shock, etc. Dentro de la bioqumica tiene especial importancia la determinacin de amilasa que, aunque puede estar alterada en mltiples procesos abdominales y extraabdominales, con cifras superiores a 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda. Otras determinaciones como Glucosa, Urea y Creatinina nos ayudan a valorar el estado general del paciente, su funcin renal y estado de hidratacin. La CPK es importante realizarla en el diagnstico diferencial con dolores abdominales referidos provocados por infarto de miocardio. El estudio del ionograma debe realizarse siempre en pacientes que han vomitado; nos informan del estado general del paciente y de las posibles causas de un ileo paraltico. La gasometra arterial y venosa contribuyen al estudio de los procesos pulmonares implicados en cuadros de dolor abdominal y es importante realizarla cuando sospechemos que puedan existir alteraciones del equilibrio cido-base como obstruccin intestinal, diarrea grave, fstulas biliares, etc. Existe una acidosis metablica en los procesos que cursan con lesin necrtica intraabdominal como la isquemia mesentrica y la pancreatitis necrohemorrgica. Puede aparecer una alcalosis metablica en cuadros que cursen con vmitos de repeticin o en el caso de adenomas secretores. Un anlisis de orinal, sobre todo si sospechamos patologa renal o de vas urinarias. La presencia de hematuria junto con un cuadro clnico compatible sugiere una litiasis renoureteral. Tambin puede aparecer hematuria y dolor abdominal en tumores, vasculitis, infecciones, etc. La leucocituria o la presencia de nitritos en la orina nos sugiere la presencia de un cuadro infeccioso urinario. No debe olvidarse realizar un Test de embarazo en mujeres jvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo

ectpico.ELECTROCARDIOGRAMA:

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Se debe realizar un ECG ante cualquier enfermo con dolor abdominal en hemiabdomen superior de manera rutinaria para descartar patologa isqumica cardaca como causante de dolor referido y como estudio preoperatorio, sobre todo en pacientes aosos o con factores de riesgo. ESTUDIOS RADIOLGICOS: La radiologa simple aunque es una tcnica de imagen de muy escasa resolucin de contraste, es importante realizarla por la gran cantidad de datos que nos puede suministrar, sobre todo en el paciente que acude con un cuadro de dolor abdominal agudo. Se suele realizar una serie radiolgica que incluye: Trax PA y abdomen en decbito y bipedestacin. Sin embargo, el cuadro clnico que presente el paciente podr sugerirnos alguna variacin. El caso ms especial ser, la sospecha de perforacin de vscera hueca, en cuyo caso intentaremos demostrar el neumoperitoneo. En la Radiografa de Trax podremos valorar la existencia de procesos pulmonares como neumonas basales, atelectasias laminares, derrame pleural, neumomediastino que puede indicar una rotura esofgica; elevaciones diafragmticas como signo indirecto de abscesos subfrnicos, presencia de vsceras con aire en trax (hernias diafragmticas) y sobre todo neumoperitoneo que en pacientes sin historia previa de intervenciones quirrgicas recientes o exploraciones invasivas (laparoscopia, puncin lavado peritoneal, etc.) indica siempre rotura de vscera hueca. A veces el ngulo heptico del colon es redundante y se interpone entre el hgado y el diafragma dando una imagen que se confunde con un neumoperitoneo en una radiografa de trax, es el llamado "sndrome de Chilaiditi". En la Radiografa de abdomen simple en decbito supino hay examinar rutinariamente:Huesos: Veremos si existen fracturas costales (posibilidad de lesin de hgado o bazo), vertebrales (posibilidad de la existencia de un ileo paraltico reactivo), apfisis transversas lumbares (traumatismo renal) y pelvis (posible lesin vesical). Sombras de los Psoas: Estn borradas en afecciones retroperitoneales (abscesos, hematomas, pendicitis retrocecales). Patrn areo intestinal: El aire dentro de las asas intestinales se identifica por presentar unas lneas que atraviesan completamente la luz correspondiendo a las vlvulas conniventes y que

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adoptan una distribucin clsicamente llamada "en pilas de monedas". El gas en el colon dilatado se identifica por las haustraciones que no atraviesan completamente la luz. Si existe dilatacin de asas puede sugerirse la causa mecnica o paraltica por el hecho de que no existe aire distalmente a la obstruccin en un ileo mecnico, mientras que en el paraltico la distensin en generalmente global. A veces puede observarse un asa dilatada con gas en su interior (asa centinela) en procesos tales como pancreatitis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico,etc. y que no es ms que el reflejo de un ileo segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio. Un signo parecido es la aparicin de gas en colon que se interrumpe bruscamente (signo del colon cortado) y que aparece en las pancreatitis agudas por espasmo del colon por irritacin qumica del meso. En los vlvulos de colon sigmoide se ve una gran asa dilatada que ocupa casi todo el abdomen (signo del grano de caf) y que est fija en todas las proyecciones.Aire ectpico: Buscamos densidad aire fuera de su distribucin normal. El gas ectpico a su vez puede estar libre en la cavidad abdominal (neumoperitoneo) o localizado (intramural en la pared del tubo digestivo, en va biliar, en la vena Porta, en retroperitoneo, en abscesos, etc.). Un neumoperitoneo se observa en la radiografa en decbito supino con el denominado "signo de Rigler" que es "la visibilidad espontnea de la superficie serosa del intestino", es decir, se identifican las paredes externas e internas de las asas intestinales rodeadas de aire. En condiciones normales solo se puede identificar la superficie interna de las asas debido a que la densidad de la superficie externa no hace interfase radiolgica con una densidad distinta y por eso no se ve. Sin embargo cuando hay gas extraluminal se establecer una fuerte interfase y la superficie serosa se ver muy bien. La localizacin de gas en la pared de vsceras huecas puede ser signo de infecciones, isquemia, necrosis, neumatosis qustica, etc. El gas en retroperitoneo casi siempre es por perforaciones de segmentos extraperitoneales del tubo digestivo o por infeccin por grmenes productores de gas. La aerobilia se producir por comunicacin espontnea o quirrgica de la va biliar con el tubo digestivo, siendo un signo caracterstico de ileo biliar; tambin puede aparecer por relajacin espontnea del esfnter de Oddi o por esfinterotoma, ms excepcional ser la colangitis producida por grmenes productores de gas. El gas en vena Porta generalmente aparece en la enterocolitis necrotizante

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de los nios o en trombosis mesentrica en el adulto. Otra imagen caracterstica es una imagen en migas de pan o con nivel hidroareo fuera del colon que es signo de absceso intraabdominal. Calcificaciones: En el rea biliar, en la zona renal y trayecto ureteral son signo de litiasis. En la zona pancretica indica pancreatitis crnica, en fosa ilaca derecha puede ser un apendicolito o un teratoma ovrico. Tambin puede ver flebolitos, aneurisma artico calcificado, oleomas en regin gltea por inyecciones intramusculares previas, etc. Lquido libre intraperitoneal: Si hay gran cantidad de lquido hay un aumento difuso de la densidad abdominal con asas centralizadas, dificultad para delimitar el borde heptico y el colon est separado de las lneas grasas de los flancos. Si hay poco lquido es ms difcil apreciarlo y habr que recurrir a otros mtodos diagnsticos como la ecografa. La Radiografa de Abdomen en bipedestacin se realiza fundamentalmente para la observacin de niveles hidroareos, como signo de obstruccin intestinal y que representan la existencia de asas intestinales dilatadas con contenido lquido y gas en su interior. Dependiendo de la distribucin de estos niveles podemos aproximarnos al diagnstico de la altura de la obtruccin o si se trata de un ileo dinmico. La radiologa simple ser poco decisiva para detectar la etiologa de la obstruccin. Las Radiografas en decbitos laterales permiten identificar pequeos neumoperitoneos. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo durante unos diez minutos y se realiza la radiografa; pueden verse pequeas cantidades de aire sobre la zona heptica. ECOGRAFA: Es un mtodo diagnstico inocuo y fiable. Tiene su principal utilidad en la identificacin de patologa en el mbito de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio; siendo su gran enemigo la presencia de gas. Otro problema es que al tratarse de una prueba dinmica depende de la interpretacin y experiencia del ecografista. Sus indicaciones ms importantes son la identificacin de patologa heptica y biliar (colecistitis, colangitis, ictericia obstructiva, procesos intrahepticos), pancretica (aunque dificultado por la presencia de asas intestinales superpuestas) , patologa a nivel plvico ( tumores, abscesos, embarazo ectpico, etc.); Patologa urolgica (litiasis renal, Hidronefrosis, absceso perirrenal, etc.) , identificacin de colecciones lquidas (abscesos, hematomas, quistes ,etc); Identificacin de

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lquido libre en el mbito de espacios subfrnicos, subheptico, gotieras parietoclicas y fondo de saco de Douglas. La patologa del tubo digestivo es la gran laguna que presenta esta tcnica diagnstica en cuanto al estudio del dolor abdominal, presentando una muy baja sensibilidad diagnstica aunque en algunas patologas como la apendicitis aguda (sobre todo en nios) o la diverticulitis pueda tener una especificidad aceptable. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA. (T.A.C.): Es la exploracin complementaria ms til considerado individualmente; proporciona la evaluacin ms sensible de gas extraluminal y sobre todo del retroperitoneo. Es exacta en la localizacin de colecciones y nos da la opcin de realizar su drenaje, tambin localiza las lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio. Todo paciente con sospecha de patologa retroperitoneal y aquellos con enfermedad progresiva con diagnstico oscuro deben ser candidatos a estudio con T.A.C. ESTUDIOS CON CONTRASTE: Ante la sospecha de obstruccin debe comenzarse el estudio con la realizacin de un enema opaco , que localizar o descartar el nivel de obstruccin colnica . El trnsito esofagogastroduodenal no tiene demasiada aplicacin en el abordaje inicial del dolor abdominal teniendo ms aplicacin en el dolor abdominal no urgente o crnico ENDOSCOPIA DIGESTIVA: No tiene un papel importante en el estudio en el estudio de los enfermos con dolor abdominal agudo. Sin embargo es una prueba diagnstica fundamental en el estudio de gran cantidad de patologa digestiva; permite la valoracin directa y facilita el estudio histolgico de multitud de procesos (patologa esofgica, enfermedad pptica, tumores, patologa infamatoria del colon, patologa bilio-pancretica - CPRE -, etc. ) y en algunas ocasiones proporciona un abordaje teraputico (esclerosis y ligadura de lesiones sangrantes, papilotoma, dilataciones, realizacin de gastrotoma, etc.). ARTERIOGRAFIA: Debe realizarse en un cuadro agudo, fundamentalmente ante la sospecha de patologa isqumica intestinal (trombosis o embolia de la arteria mesentrica superior) . Tambin es til en traumatismos hepticos, aneurismas articos, etc. PARACENTESIS Y PUNCIN LAVADO PERITONEAL: Debe realizarse una paracentesis diagnstica en la valoracin del dolor abdominal en enfermos con ascitis crnica y ascitis de

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comienzo brusco.El lavado peritoneal se realiza fundamentalmente en aquellos pacientes con traumatismo abdominal clnicamente inestables o de difcil traslado a otras salas, para descartar la existencia de hemoperitoneo. Tambin puede tener su utilidad en cuadros de abdomen agudo con sospecha de perforacin de vscera hueca. La tcnica se realiza previo sondaje vesical con anestesia local, mediante una incisin por debajo del ombligo, introduciendo el trocar de lavado hasta atravesar el peritoneo. El lavado se efecta con 500cc de suero fisiolgico, comprobando el aspecto del lquido de lavado que si sale intensamente teido es indicativo de hemorragia intraperitoneal. Si existen dudas puede analizarse cuantitativamente los hematies (si > 50.000/ml o hematocrito > de 1% indica hemorragia importante que precisa intervencin quirrgica) y los leucocitos (si > 700/ml indicaperitonitis); Tambin pueden realizarse determinaciones de protenas, amilasa, tincin de Gram, cultivos, etc. Las principales contraindicaciones de la puncin lavado peritoneal son: la existencia de intervenciones abdominales previas, embarazo y distensin vesical (globo vesical).

TRATAMIENTO URGENTE
ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO Encamar al enfermo. Control de constantes. Dieta absoluta. Toma de muestra de sangre para analtica. Peticin bsica: Hematologa y bioqumica elemental. Si sospecha de pancreatitis: amilasa. Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB. Si sospecha de isquemia mesenterica, obstruccin intestinal, hernia o eventracin incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometra arterial y venosa.

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S ictericia, coluria, acolia, o hepatopata: perfil heptico. S traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirrgico: piloto para pruebas cruzadas (salvo apendicitis y hernias).

Establecer via de perfusin venosa. En enfermos que nos impresionan de gravedad se aseguran dos vas venosas para reposicin hidroelectroltica. Posteriormente si es posible se colocar cateter venoso central (tipo DRUM) o colaborar en coger una va central tipo subclavia o yugular interna. Aporte de lquidos para tratar la cada de TA: fisiolgica, Ringer lactato, elohes 6%, a veces sangre sin cruzar. Cuidado con el aporte de lquidos en caso de que se sospeche un aneurisma. Mejorar la ventilacin aportando oxgeno con mascarilla. Colocar sonda nasogstrica en hemorragia digestiva alta, sospecha de perforacin viscera hueca, pancreatitits obstruccin intestinal. Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos grave (obteniendo adems sistemtico de orina). No administrar analgsicos hasta diagnstico o decisin teraputica. En heridas abdominales con evisceracin: cubrir la zona con compresas mojadas con suero salino y pao esteril.

CONCLUSIONES
En el diagnstico,cuidados y actuacin urgente lo ms importante es una correcta recogida de datos, una pormenorizada exploracin fsica y buscar el apoyo de pruebas complementarias; la mayor parte de las cuales son poco sofisticadas.

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Todo esto sin olvidarnos de tres preguntas esenciales El paciente est grave?, Tiene o tendr compromiso funcional o vital?, Qu debo hacer para llegar a una valoracin, conclusin y cuidados acertados?

BIBLIOGRAFA
Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes Complejo Hospitalario de Toledo. Coordinador Agustn Julin Jimnez. 2001 Tratado de emergencias mdicas. Marisol Carrasco Jimnez, Jos Antonio de Paz Cruz. Ed. Arn. 2000. Manual de la enfermera. Ellen Baily Raffensperger, Mary Lloyd Zusy, Lynn Claire Marchesseault, Jean D, Neeson. Grupo editorial Ocano, S.A. 2000. Manual Prctico de Enfermera en Urgencias. Servicio de Urgencias Complejo Hospitalario de Albacete. Varios autores. Aula Mdica ediciones. 1999. Actuacin de enfermera en urgencias. Judy Selfridge- Thomas. Ed. Harcourt Brace. 1988. Dorado Pombo S. Dolor abdominal. Medina Asensio editor. Manual de Urgencias Mdicas. 12 de Octubre. 2 Ed, Ediciones Daz de Santos. 1997. Krestin GP, Choyke PL. Acute Abdomen. Diagnostic Imaging in the Clinical Context. New York: Thieme Medical Publishers. 1996. Avances en Emergencias y Resucitacin II. Coordinadores J. A. Alvarez Fernndez, N. Perales y Rodrguez de Viguri. Edika Med. 1997. Sin W. Abdominal pain. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher Kj, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., Editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14 ed, New York: MC Graw Hill; 1998. Schwart Sl, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher Je, Galloway Ac. Principles of Surgery. 7 ed, New York: McGraw Hill. 1999. Andreoli TE, Carpenter CJ, Plum F, Smith LH, Bass NM. Cecil, Compendio de Medicina Interna. Madrid. McGraw- Hill. 1990.

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Levitt MD. Enfoque del paciente con dolor abdominal. Kelley WN ed. Medicina Interna 2 ed. Buenos Aires: Panamericana. 1993.

PREGUNTAS TIPO TEST

1. En un traumatismo abdominal con clara inestabilidad hemodinmica la tcnica de eleccin para el diagnstico de hemoperitoneo ser a) Ecografa b) TAC c) Laparoscopia d) RX simple de abdomen e) PLP 2. En la puncin lavado peritoneal PLP se considera positivo cuando el recuento de hematies es a) > 100.000/ml b) > 50.000/ml c) > 10.000/ml d) > 5.000/ml e) > 1.000/ml 3. Ante una herida penetrante abdominal por arma blanca su actuacin es: a) Observacin b) TAC c) Puncin lavado peritoneal d) Laparotoma e) Ninguna es cierta 4. Ante un traumatismo abdominal cerrado y con estabilidad hemodinmica realizaremos: a) Ecografa b) TAC c) RX d) PLP

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e) a) y c) son ciertas 5. En el 80% de los casos de lesin pancretica aparece elevacin en la sangre de: a) Urea b) Creatinina c) Sodio d) Amilasa e) Potasio 6. En el tto. urgente del abdomen agudo del paciente a su llegada a urgencias es correcto: a) Una va perifrica de alto flujo b) Dos vas perifricas c) Un cateter central tipo DRUM d) Un cateter central por la subclavia e) Un cateter central tipo yugular

1e 2b

3d 4b

5d 6b

TECNICAS DE ENFERMERA DE URGENCIAS RELACIONADAS

Toma de constantes: Temperatura Pulso Respiraciones Presin arterial Extraccin de sangre arterial Extraccin de sangre venosa Canalizacin de va venosa perifrica

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Canalizacin perifrica de va central Administracin de medicamentos Utilizacin de bombas de perfusin Medicin de la presin venosa central (PVC) Utilizacin del carro de paradas RCP bsica y avanzada Realizacin de electrocardiogramas Monitorizacin cardiaca Sondaje nasogstrico Sondaje vesical Sondaje rectal Enema de limpieza Aspiracin de secreciones Curas de urgencia Manejo de catteres especiales Tcnicas mdicas que precisan especial colaboracin de enfermera Paracentesis Preparacin para va central tipo subclavia o yugular Puncin lavado peritoneal

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TABLA 1 TIPO DE DOLOR VISTO EN URGENCIAS Traumtico Abdominal Torcico Lumbar Cefaleas Dental MMII Otros

% 27 10 6 2 2 2 2 3

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TABLA 2 CAUSAS DOLOR ABDOMINAL URGENTE Dolor no especfico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obtruccin Intestinal Patologa ginecolgica Pancreatitis aguda Clico renal Ulcera perforada Cancer Enfermedad diverticular Otros

% 34 28 10 4 4 3 3 2 2 1 3

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TABLA 3 TIPOS DE CIRUGIA Ciruga inmediata - Hemorragia intraabdominal exanguinante Ciruga urgente - Perforacin viscera hueca - Isquemia mesentrica con necrosis - Apendicitis aguda - Diverticulitis -Hernia incarcerada - Obstruccin intestinal - Quiste hidatdico roto - Quiste ovarico roto o con torsin - Ileo biliar - Vlvulo - Invaginacin - Dolor abdominal con irritacin o fiebre sin filiar Ciruga diferida - Diverticulitis de colon - Colecistitis evolucionada - Plastron apendicular - Pancreatitis aguda biliar - Hernia inguinal o eventracin reductible - Vlvulo de sigma destorsionado

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TABLA 4 CAUSAS CLARAS DE DOLOR ABDOMINAL Dolor no especfico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstruccin I.D. Patologa ginecolgica Pancreatitis aguda Clico renal Ulcera perforada Cncer Enfermedad diverticular Otros

% 34 28 10 4 4 3 3 2 2 1 3

CAUSAS CLARAS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor no especfico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstruccin I.D. Patologa ginecolgica Pancreatitis aguda Clico renal Ulcera perforada Cncer Enfermedad diverticular Otros

3 4 4 10

3 221 34

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CUADRO 1

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

INTRAABDOMINAL Perforacin viscera hueca Peritonitis bacteriana Peritonitis no bacteriana(roturaquiste ovrico Dolor secundrio a irritacin peritoneo parietal Fiebre Mediterrnea familiar Ulcera pptica Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Endometritis Rotura embarazo ectpico Obstruccin intestinal Obstruccin biliar aguda Hipermotilidad intestinal Obstruccin ureteral Aneurisma de aorta Infarto intestinal EXTRAABDOMINAL TORACICO: neumona, embolia pulmonar, IAM roturaesofgica NEUROGENO:dolor de tipo radicular, tabes dorsal, epilepsia abdominal METABOLICAS: diabetes,cetoacidosis,uremia, porfiria aguda intermitente,insuficiencia renal intermitente OTRAS CAUSAS: colagenosis,anemia hemoltica, prpura de Schnlei-Henoch,intoxicacin por frmacos,hematoma de la vaina de los rectos

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CUADRO 3 LOCALIZACION DEL DOLOR SEGUN PATOLOGIAS Y CUADRANTES

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Hepatopata crnica Patologa vesicular y va biliar Hepatitis Pancreatitis Perforacin lcera Apendicitis retrocecal Neumona y pleuritis Absceso subdiafragmtico Traumatismo heptico Colelitiasis o coldocolitiasis Pielonefritis aguda Patologa rion dcho

EPIGASTRIO Gastritis Ulcus gastroduodenal Estenosis pilrica Hernia hiatal Pancreatitis aguda Apendicitis de comienzo Esofagitis IAM inferior Pancreatitis crnica

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Perforacin ulcus pptico Pancreatitis Taumatismo/patologa esplnica Pielonefritis aguda Aneurisma de aorta Colon perforado Patologa colon descendente IAM Neumona pleuritis Patologa rion izdo

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis aguda Adenitis mesentrica Hernia inginal Crisis renoureteral Patologa ovrica Embarazo ectpico roto Divertculo de Meckel Ileitis Enfermedad Crohn Perforacin ciego Tumor de ciego Torsin testicular Epididimitis Anexitis Torsin cordn espermtico

PERIUMBILICAL Gastroenteritis aguda Apendicitis Pancreatitis Obstruccin intestinal Hernia umbilical Hernia inguinal incarcerada Diverticulitis Eventracin laparotoma Colopata funcional Isquemia/trombosis mesentrica Aneurisma de aorta HIPOGASTRIO Apendicitis aguda Patologa ginecolgica Torsin testicular Retencin orina Prostatitis Cistitis Otras patologas vesicales Patologa renoureteral Enf. Inflamatoria intestinal

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis aguda Hernia inguinal Patologa ovrica Enf. Inflamatoria intestinal Patologa rin izdo Patologa coln izdo Crisis renoureteral Colitis isqumica Epididimitis Torsin cordon espermtico Anexitis Embarazo ectpico roto Torsin testicular

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CUADRO 2 CAUSAS DE DOLOR SEGUN SU VELOCIDAD DE ABDOMINAL DESARROLLO INSTAURACION COMIENZO RAPIDO(en unos BRUSCA(instantneo) minutos) Ulcera perforada Rotura de un vaso de calibre grueso Rotura de abceso o hematoma Rotura de embarazo ectpico Infarto de rgano abdominal Neumotrax expontneo Rotura de aneurisma de aorta disecante Perforacin de viscera hueca Oclusin intestinal alta Pancreatitis Colecistitis aguda Clico renal Infarto mesentrico Diverticulitis Embarazo ectpico Apendicitis

DESARROLLO GRADUAL Apendicitis Hernia estrangulada Oclusin intestinal baja Colecistitis Pancreatitis Diverticulitis Perforacin de tumor gstrico Perforacin tumoral de coln Amenaza de aborto Salpingitis Retencin urinaria Infarto intestinal Gastroenteritis

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CUADRO 4 TOMA DE DECISIONES DOLOR ABDOMINAL Hemodinmica inestable Taquicardia Hipotensin Fiebre Leucocitosis Hemodinmica estable

MEDIDAS GENERALES DE SOSTEN

VALORACION Anamnesis Histria clnica Antecedentes Exploracin fsica

VALORARL POR EL CIRUJANO TTO QUIRURGICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALITICA - SS, EC, Bioqumica general con amilasa y CPK, orina RX CONVENCIONAL ECOGRAFIA TAC ENDOSCOPIA PLP - Puncin Lavado Peritoneal

Patologa de posible tto quirurgico por evolucin

Patologa quirurgica urgente

Patologa no quirurgica

No diagnstico etiolgico

Observacin

Preparacin quirfano

Medidas generales

Medidas generales

Tratamiento mdico Tratamiento quirurgico

Tratamiento quirurgico

Tratamiento mdico Observacin en hospital Ingreso hospitalario Observacion en domicilio Domicilio

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