Marque solo una casilla

Funcionario Dependiente: Anexo al Form: 610 (RC-IVA): Anexo al Form: 702 (STI): Anexo al Form: 510 (profesionales):

o o x o

FORMULARIO DAVINCI

IMPUESTOS NACIONALES
DD.JJ. PARA PRESENTACION DE FACTURAS

No de Orden del formulario Correspondiente 0

NIT 12354413

PERIODO
MES AO

10

2012

FOLIO USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIA

EMPRESA ASUS NOMBRES Y APELLIDOS: CALLE COLOMBIA DOMICILIO: NRO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 12354413 NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: EMPRESA ASUS DOMICILIO: AVENIDA RAMON RIVERO NIT: 6438316 DETALLE DE FACTURAS (En Bolivianos sin centavos) Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 NIT 3787525015 4471079017 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NUMERO DE FACTURA 435429 45184 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NUMERO DE AUTORIZACION 3001002026937 3001002026391 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LUGAR DE EXPEDICION:

CB

FECHA DIA/ MES /AO 20/09/2012 27/09/2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IMPORTE DE LA COMPRA 150 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CODIGO DE CONTROL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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Funcionario Dependiente: Anexo al Form: 610 (RC-IVA): Anexo al Form: 702 (STI): Anexo al Form: 510 (profesionales):

o o x o

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IMPUESTOS NACIONALES
DD.JJ. PARA PRESENTACION DE FACTURAS

No de Orden del formulario Correspondiente 0 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA

NIT 12354413 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERIODO
MES AO

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2012

FOLIO USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total Seccin C Determinacin del pago a cuenta: 13% sobre el importe del C026 (Si es anexo de los Formularios 610 510) 10% (Si es Anexo del Formulario 702) LUGAR: COCHABAMBA DIA MES 10 AO
Firma del sujeto pasivo o tercero responsable C.I.: JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACION
(Pargrafo I, Art. 78, Ley No 2492)

026

350 35
Sello o Firma del empleador Sello o Refrendo de la EE.FF.