P. 1
Lansia I.saraf

Lansia I.saraf

|Views: 42|Likes:
Publicado porPamungkas Jayuda

More info:

Published by: Pamungkas Jayuda on Dec 14, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/24/2013

pdf

text

original

MAKALAH SISTEM PERSYARAFAN PARKINSON

Disusun Oleh Kelompok II : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tiara Simarmata Rosiana Veronika Khristina Damayanti Sri Setyani Regina Luvy Septiana K Rangga Sandy S Sri Handayani (201111099) (201111107) (201111091) (201111065) (201111100) (201111088) (201111070)

S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI KESEHATAN SANTA ELISABETH SEMARANG 2012/2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kami dapat menyelesaikan makalah tentang “Parkinson”. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah SISTEM PERSYARAFAN. Dalam menyelesaikan makalah ini kami berusaha menyusun dengan baik.Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan bagi pembaca dan untuk kesempurnaan makalah ini kami mengharapkan kritikan dan saran-saran yang bersifat membangun.

Semarang,

Penyusun

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah 1.2 Tujuan BAB II PENYAKIT PARKINSON 2.1 Proses degenerative susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi 2.2 Fisiologi susunan saraf pusat dan tepi 2.3 Patofisiologi Parkinson 2.4 Diet untuk Parkinson 2.5 Farmakologi untuk Parkinson 2.6 Penatalaksanaan medis Parkinson 2.7 Askep Parkinson 2.8 Keterampilan memberikan pendidikan kesehatan tentang Parkinson 2.9 Keterampilan memberikan terapi modalitas 2.10 2.11 2.12 Keterampilan melakukan pemenuhan ADL Keterampilan melakukan PF system persyarafan Keterampilan memberikan penkes ke keluarga tentang perawatan

pasien persyarafan selama di rumah (cara berjalan dengan tripon dan walker) 2.13 2.14 Askep Pertanyaan pemicu

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 3.2 Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN 2.1 Latar Belakang Masalah Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif, merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia

Alzheimer.Penyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun 1887.Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan pergerakan. Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system

nigrostriatal.Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam.Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom. Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun. Penyakit Parkinson dimulai secara samar-samar dan berkembang secara perlahan. Pada banyak penderita, pada mulanya Penyakit Parkinson muncul sebagai tremor (gemetar) tangan ketika sedang beristirahat, tremorakan berkurang jika tangan digerakkan secara sengaja dan menghilang selama tidur. Stres emosional atau kelelahan bisa memperberat tremor. Pada awalnya tremor terjadi pada satu tangan, akhirnya akan mengenai tangan lainnya, lengan dan tungkai. Tremor juga akan mengenai rahang, lidah, kening dan kelopak mata. Penderita Penyakit Parkinson mengalami kesulitan dalam memulai suatu pergerakan dan terjadi kekakuan otot. Jika lengan bawah ditekuk ke belakang atau diluruskan oleh orang lain, maka gerakannya terasa kaku. Kekakuan dan imobilitas bisa menyebabkan sakit otot dan kelelahan.Kekakuan dan kesulitan dalam memulai suatu pergerakan bisa menyebabkan berbagai kesulitan.Otot-otot kecil di tangan seringkali mengalami gangguan, sehingga pekerjaan sehari -hari (misalnya mengancingkan baju dan mengikat tali sepatu) semakin sulit dilakukan.Penderita Penyakit Parkinson mengalami kesulitan dalam melangkah dan seringkali berjalan tertatih-tatih dimana lengannya tidak berayun sesuai dengan langkahnya.Jika

mereka mengalami kesulitan untuk berhenti atau berbalik. walaupun memang banyak penderita Penyakit Parkinson yang akhirnya mengalami depresi. patologi. 1.2 Agar mahasiswa/i mampu memahami tentang PARKINSON.Penderita Penyakit Parkinson berbicara sangat pelan dan tanpa aksen (monoton) dan menjadi gagap karena mengalami kesulitan dalam mengartikulasikan fikirannya.Langkahnya bertambah cepat sehingga mendorong mereka untuk berlari kecil supaya tidak terjatuh.2 Mahasiswa mampu/i mampu menganalisa asuhan keperawatan PARKINSON Pneumonia pada lansia dengan mengintegrasikan ilmu biologi.1 Mahasiswa/i mampu berkomunikasi secara lisan dan tulisan.2.2 Tujuan 1. fisiologi.1 Agar mahasiswa/i mampu memahami tentang sistem persyarafan. farmakologi. 1.3. 2.Penderita Penyakit Parkinson seringkali ileran atau tersedak karena kekakuan pada otot wajah dan tenggorokan menyebabkan kesulitan menelan. 2. . 1.Wajah penderita Penyakit Parkinson menjadi kurang ekspresifkarena otototot wajah untuk membentuk ekspresi tidak bergerak.3 Manfaat 1. dan gizi.Pandangan tampak kosong dengan mulut terbuka dan matanya jarang mengedip. khususnya pada lansia.2. patofisiologi.penderita Penyakit Parkinson sudah mulai berjalan.Sebagian besar penderita memiliki intelektual yang normal.3.3. tetapi ada juga yang menjadi pikun. Sikap tubuhnya menjadi bungkuk dan sulit mempertahankan keseimbangan sehingga cenderung jatuh ke depan atau ke belakang. Kadang berkurangnya ekspresi wajah ini disalah artikan sebagai depresi. biokimia. anatomi.3 Agar mahasiswa/i mampu mengimplementasikan penatalaksanaan dengan pasien parkinson.

Keadaan untuk sel-sel glia pada sistem saraf pusat dan sel schwann serta sel satelit ganglion pada sistem saraf perifer berlawanan dengan sel-sel saraf.Membesarnya volume perikarion . Sangatlah perlu untuk membedakan perubahan-perubahan yang berlangsung pada bagian proksimal dan distal dari kerusakan sebuah serabut saraf.BAB II ISI 2. kecuali untuk sel neuron yang hanya berhubungan dengan sel saraf mati tadi.Sebaliknya pada sistem saraf perifer penggantian tonjolan saraf berlangsung mudah selama bagian perikarion tidak mengalami kerusakan.Hilangnya badan Nissl sehingga neroplasma berkurang basofil (khromatolisis) . Sementara proses ini berlangsung. Kerusakan pada axon akan mengakibatkan perubahan-perubahan dalam perikarion sebagai berikut : .Sedangkan tonjolan-tonjolan sel saraf pada sistem saraf pusat apabila mengalami kerusakan sangat sulit dapat tumbuh kembali.Perpindahan inti kedaerah tepi Bagian sebelah distal dari kerusakan. Apabila sebuah saraf mati bersama tonjolan-tonjolannya. maka sel-sel saraf yang berhubungan dengan sel saraf tersebut tidak ikut mati.1 Proses degeneratif susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi Sel-sel saraf baik pada sistem saraf pusat ataupun sistem saraf perifer sejak sudah dahulu dianggap tidak dapat membelah diri pada individu yang telah selesai perkembangan sistem sarafnya.Peristiwa semacam ini dinamakan Degenerasi-transneral. degenerasi total dialami oleh seluruh axon bersama selubung mielin yang di ikuti oleh pembersihan sisasisa degenerasi oleh sel makrofag. sebab bagian proksimal dari kerusakan yang dekat dengan badan sel lebih mudah mengalami degenerasi total. Rangkain sel-sel ini akan . oleh karena mereka sangat mudah melangsungkan pembelahan sel. sel-sel schwann akan membelah diri secara aktif sehingga membentuk batang solid yang mengisi bekas yang dilalui oleh axon.Hasil-hasil penelitian pada akhirakhir ini menunjukan bahwa kemungkinan besar sel-sel saraf tersebut masih dapat membelah diri walaupun sangat lamban. Akibatnya kematian sel-sel saraf akan cepat diganti oleh sel-sel glia atau sel schwann atau sel satelit.

 Cedera kranio serebral. factor genetik amat penting dengan penemuan pelbagai kecacatan pada gen tertentu yang terdapat pada penderita Penyakit Parkinson. yang juga dipercayai menjadi faktor risiko. khususnya yang dapat menerobos rangkain sel-sel schwann untuk mencapai sel efektor. etanol dan sianida). Mg. ujung serabut saraf sebelah proksimal dari kerusakan akan tumbuh dan bercabang-cabang sebagai serabut-serabut halus ke arah pertumbuhan sel-sel schwann.  Toksin (seperti 1-methyl-4-phenyl-1.2. penggunaan herbisida dan pestisida. . Faktor-faktor yang mempengaruhi degenerative system saraf Faktor-faktor yang mempengaruhi degeneratif sistem syaraf khususnya pada penyakit parkinsson adalah :  Usia Karena Penyakit Parkinson umumnya dijumpai pada usia lanjut dan jarang timbul pada usia di bawah 30 tahun  Ras Di mana orang kulit putih lebih sering mendapat penyakit Parkinson daripada orang Asia dan Afrika. 1.  Genetik.3. serta jangkitan. sel-sel saraf pada ganglia basalis mengalami kemunduran sehingga pembentukan dopamin berkurang dan hubungan dengan sel saraf dan otot lainnya juga lebih sedikit. methanol. Sekitar 3 minggu setelah kerusakan serabut saraf. maka saraf-saraf sebagian hasil pertumbuhan baru tersebut membentuk gulungan yang menyebabkan rasa sakit. dan  Tekanan emosional. CS2. CO.bertindak segai pengarah untuk pertumbuhan axon yang bertunas dalam fase perbaikan. misalnya otot. Pembentukan gulungan tersebut diberi nama yang sebenarnya kurang benar sebagai neroma amputasi. Pada Penyakit Parkinson. khususnya penderita Parkinson pada usia muda. misalnya amputasi. Serabut otot yang di persarafi axon yang rusak tampak mengecil. Proses perubahan degeneratif pada bagian distal dari kerusakan dinamakan degenerasi sekunder dari Waller. Mn.6-trihidroxypyridine (MPTP). Diantara sekian banyak percangan axon beberapa akan terus tumbuh. Apabila celah yang memisahkan bagian proksimal dan bagian distal dari axon cukup lebar atau pada keadaan hilangnya sama sekali bagian distal. meski peranannya masih belum jelas. Penyebab dari kemunduran sel saraf dan berkurangnya dopamin biasanya tidak diketahui.

vitamin C. Sinaps adalah titik pertautan antara dua neuron. Untuk hal ini terjadi secara efektif. fenilalanin dan tirosin sementara adalah blok bangunan untuk dopamin dan noradrenalin. asam folat. tirosin dan triptofan pergi melalui sejumlah proses metabolisme dalam tubuh sebelum akhirnya diubah menjadi neurotransmitter dopamin dan serotonin. Fakta ini sering dilupakan ketika datang untuk mengobati masalah suasana hati.Seperti ditunjukkan dalam gambar di bawah ini. magnesium. Impuls ditransmisi dari neuron ke neuron lain dan pada organ tubuh yang berhubungan. dan penelitian menunjukkan bahwa diet kekurangan protein akan menyebabkan tingkat neurotransmitter yang lebih rendah dan akibatnya masalah kesehatan mental. zat besi. Asam amino esensial yang berasal dari protein.Sedangkan neurotransmitter yang pada umummnya menginhibisi adalah gamma aminobutyric acid (GABA) pada jaringan otak dan glycine pada medula spinalis. sejumlah proses fisiologis akan terhenti dan akan menghasilkan masalah mood. Gambar di bawah menunjukkan beberapa langkah biokimia penting yang dibutuhkan untuk produksi neurotransmitter dopamin dan serotonin. magnesium dan tembaga adalah penting co-faktor penting untuk produksi dopamin. zat besi. Ada sekitar 28 asam amino yang digunakan dalam tubuh. Hati memproduksi sekitar 80 persen dari mereka. vitamin B6. Letak dan produksi neurotransmitter Sinaps adalah struktur yang terdapat diantara neuron.Asam amino esensial untuk produksi serotonin triptofan. Serotonin menghambat dan mengontrol tidur. lapar dan mempengaruhi kesadaran 3. tetapi ada sejumlah pengaruh utama lainnya pada produksi .Sebagai contoh. asam folat. vitamin C dan zinc dalam tubuh. Tingkat neurotransmitter dipengaruhi oleh sejumlah faktor.2. dopamine. maka 'asam amino esensial' nama mereka. norepinephrine.Neurotransmitter adalah agen kimiawi yang berperan dalam mentransmisi impuls melalui sinaps. vitamin B6.Neurotransmitter yang bersifat eksitasi adalah acetylcholine. tubuh harus memiliki toko-toko yang cukup vitamin dan mineral tertentu. Produksi serotonin bergantung pada tingkat yang memadai kalsium. Kecuali tubuh memiliki pasokan nutrisi yang baik. sedangkan 20 persen sisanya harus diperoleh dari diet kita. Jelas gizi dan kemampuan tubuh untuk menyerap nutrisi memainkan peran besar. glutamate dan histamine. Peran neurotransmitter dan efeknya jika kadarnya berubah Asam amino adalah bahan baku untuk neurotransmiter dan berbagai vitamin dan mineral adalah co-faktor yang diperlukan untuk produksi mereka.

sembelit atau diare. Penyebab ini dapat memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kesehatan kita dan pada proses metabolisme dalam tubuh kita. lemak tak jenuh yang rendah      Toksisitas logam Masalah pencernaan Alergi Kimia & makanan sensitivitas Tinggi stres dan / atau trauma psikologis  Penggunaan alkohol menggunakan / narkoba Kelebihan      Gizi kekurangan Obat-obat tertentu Kronis stres fisik dan emosional Bedah / operasi Kondisi medis misalnya. Lebih khusus. diabetes. Sementara antidepresan yang lebih baru telah terbukti lebih baik ditoleransi. disfungsi seksual. gula tinggi. penyakit        Kurang tidur Virus & infeksi Kurangnya. atau berlebihan. Beberapa ini adalah rinci dalam tabel di bawah ini. sedangkan benzodiazepin seperti valium dan Serapax digunakan untuk pengobatan kecemasan.   Membatasi diet Genetik individu membuat & biokimia  Gangguan metabolic Adapun cara meningkatkan keseimbangan neurotransmitter Obat utama memperlakukan kekurangan neurotransmiter dan masalah kesehatan konsekuen mental melalui penggunaan obat-obatan farmasi. mengantuk. kondisi tiroid. sakit kepala. Penyebab Ketidakseimbangan Neurotransmitter  Pola makan yang buruk misalnya. pusing. Beberapa efek samping yang lebih umum meliputi: kecemasan & kegugupan. Ditambah dengan hal ini adalah efek samping yang sering yang sering dialami oleh orang. antidepresan seperti Prozac. dan Zoloft Cipramil digunakan untuk pengobatan depresi. Studi menunjukkan bahwa obat antidepresan efektif untuk manapun antara 30 hingga 60 persen orang depresi. retensi urin. tremor. protein rendah. mual. stres dan insomnia. Terapi psikologis . olahraga Hormon ketidakseimbangan Penting kekurangan asam lemak Ketidakseimbangan gula darah Terlalu menetap gaya hidup kardiovaskular.neurotransmiter. insomnia. Sayangnya ini masih menyisakan manapun antara 40 sampai 70 persen orang masih tidak sehat. tinggi lemak jenuh. efek samping yang masih mempengaruhi sebagian besar penderita. mulut kering. dan berat badan.

mungkin melalui pengaruhnya terhadap pemikiran dan sistem keyakinan. 4. triptofan dan 5-HTP Kalsium Magnesium B-vitamin Asam Folat Vitamin C Seng Besi Tembaga Neurotransmitter gangguan / ketidakseimbangan adalah penyebab penting dari masalah kesehatan mental. gaya hidup dan suplemen gizi. Meskipun dampaknya terhadap tingkat neurotransmitter masih tak menentu sekarang juga diakui bahwa terapi psikologis memang memiliki dampak positif pada suasana hati.Penggunaan suplemen herbal tertentu dan juga penting dan telah terbukti dalam sejumlah studi untuk menjadi efektif dalam meningkatkan level neurotransmitter dan mengangkat mood seseorang. Meskipun tidak lengkap.Misalnya. olahraga teratur dapat secara dramatis meningkatkan produksi neurotransmitter. Makan makanan yang sehat. ini tidak bisa lebih jauh dari kebenaran.adalah alternatif yang efektif untuk obat untuk mengobati masalah suasana hati. Seperti yang dapat Anda lihat dari "penyebab ketidakseimbangan neurotransmitter 'tabel di atas ada sejumlah penyebab masalah neurotransmitter dan untungnya banyak dari mereka yang berubah. Hubungan neurotransmitter dengan proses penghantar saraf Neurotransmiter merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaptik pada ujung akson. Meskipun kepercayaan umum bahwa obat adalah cara utama untuk meningkatkan produksi neurotransmitter. berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan santai dan menyenangkan dan membatasi asupan alkohol juga semua pengaruh positif.Zat kimia ini . mereka untungnya bisa diobati melalui diet. Meskipun kita mungkin tidak mampu mengubah gen kita. daftar di bawah ini rincian beberapa nutrisi penting yang diperlukan untuk sintesis neurotransmiter:            St John Wort SAMe Asam amino tirosin. Sebagaimana dibahas. bagi kebanyakan orang. kita tentu dapat memodifikasi gaya hidup dan perilaku kita.

Ruang antara satu neuron dan neuron berikutnya (atau organ efektor) dikenal dengan nama celah sinaptik. Sinaps merupakan satusatunya tempat dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lainnya atau efektor. Permeabilitas membrane sel neuron terhadap ion natrium dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik dalam neuron tersebut ( terutama neurontransmiter dan stimulus oragan reseptor). neuron-neuron tersebut tidak bersambungan satu dengan yang lain. Neurotransmiter merupakan cara komunikasi antar neuron. Dalam keadaan istirahat. Komponen listrik dari transmisi saraf menangani transmisi impuls disepanjang neuron. sehingga neuron menjadi lebih kurang dapat menyalurkan impuls. Setiap neuron melepaskan satu transmitter. Bila potensial aksi tersebut . Bila membrane mengalami depolarisasi sampai suatu tingkatan kritis disebut ambang eksitasi. depolarisasi cepat. bahkan pada kadar natrium ekstrasel yang tinggi. Neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju ke sinaps disebut neuron prasinaptik.Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tak sanggup meneruskan impuls saraf. Zat-zat kimia ini menyebabkan perubahan permeabilitas sel neuron.Implus neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. tergantung dari neuron dan transmitter tersebut. Tempat-tempat dimana neuron mengadakan kontak dengan neuron lain atau dengan organ-organ efektor disebut sinaps. Neuron menyalurkan sinyal-sinyal saraf ke seluruh tubuh. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi.Neuron yang membawa impuls dari sinaps disebut neuron possinaptik. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. Impuls listrik timbul oleh pemisahan muatan akibat perbedaan kadar ion intrasel dan ekstrasel yang dibatasi membran sel.Jika rangasan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningkatan permeabilitas terhadap ion natrium. Bila rangsang yang menimbulkan perubahan listrik dalam membrane sel neuron menyebabkan peningkatan permeabilitas terhadap ion kalium. dan pembentukan potensial aksi pada tempat perangsangan. Potensial aksi disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena tuntas atau tidak sama sekali. Secara anatomis. maka terjadi perubahan permeabilitas membrane dengan influks natrium secara mendadak. dan bukan sebagai respon bertahap. permeabilitas membrane sel menciptakan kadar kalium intrasel yang tinggi dan kadar natrium yang rendah.dilepaskan dari akson terminal melalui eksositosis dan direabsorbsi untuk daur ulang.

Setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. terbagi atas: a.Sistem persarafan merupakan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh Fungsi sistem saraf yaitu Mendeteksi perubahan dan merasakan sensasi2. Sistem saraf dibedakan atas 2 divisi anatomi yaitu: 1. Menghantarkan informasi dari satu tempat ke tempat yang lain3.2 Fisiologi susunan saraf pusat dan tepi Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan serta terdiriterutama dari jaringan saraf.mencapai ujung ( terminal) suatu akson. Sistem saraf pusat (sentral). dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi pada membrane possinaptik. Otak . Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara impuls eksitasi dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinaptik yang dimilikinya 2. Mengolah informasi sehingga dapat digunakan segera atau menyimpannya untuk masamendatang sehingga menjadi jelas artinya pada pikiran. maka terjadi pelepasan neuron transmitter oleh gelembung sipnaptik dengan eksositosis kedalam celah sinaptik. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron possinaptik atau membran efektor.

Informasi melalui neuron sensori ditransmisikan dengan bantuan interneuron (impuls saraf dari dan ke otak). Sehingga sumsum tulang belakang juga biasa disebut saraf refleks. yg mempersarafi otot polos. otot jantung dan kelenjar. terbagi atas: -Sistem saraf somatik. informasi dari SSP disalurkan melalui divisi eferen ke organ efektor (otot ataukelenjar yg melaksanakan perintah untuk menimbulkan efek yg diinginkan). terbagi atas : 1.  Memungkinan jalan terpendek dari gerak refleks. anggota badan dan kepala 2. Sistem saraf perifer (tepi) terdiri atas: Divisi Aferen. Sumsum tulang belakang (medula spinalis) Fungsi sumsum tulang belakang  Menghubungkan sistem saraf tepi ke otak.  Mengurusi persarafan tubuh. Divisi Eferen. Sistem saraf Parasimpatis . Sistem saraf simpatis 2.b. membawa informasi ke SSP (memberitahu SSP mengenai lingkungan eksternal dan aktivitas-aktivitas internal yg diatur oleh SSPB. yg terdiri dari serat-serat neuron motorik yg mempersarafi otot-otot rangka -Sistem saraf otonom.

bradikinesia. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson. .2. Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelamin. dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab. yaitu : 1. Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat. atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer. Definisi Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. rigiditas. terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies).3 Patofisiologi Parkinson A. KLASIFIKASI Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori.

Multiple system atrophy (sindrom Shy-drager. tumor serebri. terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin misalnya golongan fenotiazin. Mn. Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral). sifilis meningovaskuler. misalnya perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju. dan Kelainan herediter(Penyakit Wilson. Etiologi Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui. reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum. parkinsonism- amyotrophy syndrome). Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration) Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan.Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1.3. penyakit Huntington.Akibatnya. olivo-pontocerebellar degeneration.2. degenerasi striatonigral. penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. tepatnya di substansi nigra. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal. tetrabenazin dan lain-lain. terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson. 2. Parkinson sekunder atau simtomatik Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus. pasca infeksi lain : tuberkulosis.Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy. tetapi penyebabnya belum jelas. di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang nonkonvensional (belum diketahui). Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10. . yaitu : 1. Degenerasi kortikobasal ganglionik. Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak. reserpin. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini. CO. 3. infark lakuner.Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis. B. hipoparatiroid dan kalsifikasi. Hidrosefalus normotensif.6- tetrahydropyridine (MPTP). Terdapat beberapa dugaan. Sindrom demensia. pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10. akan tetapi ada beberapa faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan.000 penduduk pada usia 80 tahun. sianida.

Meskipun sangat jarang. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides. . Faktor Lingkungan a) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria. b) Pekerjaan :Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 6. Stress dan depresi :Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. 3.8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2.kopi merupakan neuroprotektif. c) Infeksi :Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. meski peranannya masih belum jelas benar. salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8. Di Eropa pun demikian. gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. jika disebabkan oleh keturunan. Sebaliknya. 4. d) Diet :Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif. 5. ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita.8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson.2. Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

Manifestasi klinis  Gejala Motorik Gambaran klinis penyakit Parkinson a. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang . dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua.C. Tremor Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam.

mulut membuka menutup.Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil. tremor kasar pada sendi metakarpofalangis. kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng.Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa. Rigiditas/kekakuan Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Akinesia/Bradikinesia Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. Selain di tangan maupun di kaki. kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek. Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki.Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi.Kedipan dan lirikan .Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor). Gerakan penderita menjadi serba lambat. tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata. gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance.Akibat kekakuan itu. Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan. kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). tremortersebut bisa berhenti. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh. kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling). jika disadari. b. terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. bibir.Bahkan.Wajah menjadi tanpa ekspresi.Itu yang disebut resting tremor. c. Namun. langkah menjadi pendek dan diseret. adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon). namun semakin berat penyakit. sulit mengenakan baju.beristirahat.Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Tremor terdapat pada jari tangan.Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. jika orang itu diminta melakukan sesuatu. lidah terjulur-tertarik. yang hilang juga sewaktu tidur. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan.Artinya. tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. getaran tersebut tidak terlihat lagi.

e. Bicara monoton Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan. suara menjadi kecil. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson) Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas). Bisa juga terjadi sering kencing. sedang berjalan.Hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi darisaraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata.Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. atau berputar balik. d. refleks menelan berkurang. lambat mengambil suatu obyek. dan start hesitation. sulit memulai berjalan. stadium lanjut kepala difleksikan ke dada. bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah Gejala lain adalah freezing. Dimensia Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif. otot laring. padalevel talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaanposisi tubuh. Mikrografia Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat. bahu membengkok ke depan. kedipan mata berkurang. f. dan sembelit. pita suara. yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.mata berkurang.Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang. sehingga sering keluar air liur. misalnya sulit untuk bangun dari kursi. berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah. punggung melengkung bila berjalan. . h. sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan) yang lambat. misalnya wajah seperti topeng. Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif. g.

ditandai dengan melemahnya hasrat seksual.Bagian . air ludah berlebihan. Disfungsi otonom  Keringat berlebihan.i. pemikiran mengenai ruang. Gangguan behavioral Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain). menanggapi rangsangan lambat d. suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan  berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia). umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic. Substansia nigra (sering disebut black substance). Gejala Lain Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)  Gejala non motorik a. j. Ganguan kognitif. perilaku. Patofisiologi Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor. pembedaan warna  penderita sering mengalami pingsan. mudah takut. sikap kurang tegas. depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul. Gangguan tidur. adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. b. orgasme. penderita sering mengalami depresi c. penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia) e. asal diberi waktu yang cukup. D. Gangguan sensasi  kepekaan kontras visuil lemah. Gangguan suasana hati. gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik  Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik  Pengeluaran urin yang banyak  Gangguan seksual yang berubah fungsi.

60% gejala pada penelitian terhadap 110 pasien. THFA.ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sebagai contoh. Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif.  Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra. serta kelancaran komunikasi (bicara). L. E. suatu kofaktor penting dalam biosintesis L-dopa mengurangi 10%. sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia). NADH. tremor dan kekauan (rigiditas). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi. kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia). sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. Formasi ini menumpuk. akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel. tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway. dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor koenzim dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah . seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Zat besi (Fe).Tyrosin yang merupakan suatu perkusor L-dopa menunjukkan efektifitas sekitar 70 % dalam mengurangi gejala penyakit ini. Pathway 2. memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel SNc.4 Diet untuk Parkinson Beberapa nutrisi telah diuji dalam studi klinik untuk kemudian digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif.Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine.Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain :   Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical. yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. keseimbangan dan refleks postural.

hidrosefalua eks vakuo). Belum lama ini. Beno mengeluh mual. Menggunakan monoamine oksidase inhibitor seperti deprenil untuk menunda serangan ketidakmampuan dan kebutuhan terapi levodopa. Dari hasil pengkajian didapatkan data Tn Beno sering kaku otot dan gemetaran pada wajah. Amantidin yang dapat meningkatkan pecahan dopamine di dalam otak. 4. 3. sulit menelan. sulit makan. 2. TD 120/80 mmHg. merupakan prekursor dopamine. inhibitor dekarboksilat. . MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10. 2. Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja yang mirip dengan vitamin A dan E. dulcolac supp. keluar air liur pada mulut. Kedua vitamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan katalase untuk menetralkan anion superoxide yang dapat merusak sel. Tn. 2. Beno (66 tahun) dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medis Parkinson. Antikolinergik untuk mengurangi transmisi kolinergik yang berlebihan ketika kekurangan dopamin.5 Farmakologi untuk Parkinson 1. dikombinasi dengan karbidopa. 5. benztropin. Bromokiptin. ekstremitas. sudah 3 hari belum BAB. RR 16x/menit. Levodopa. agonis dopamine yang mengaktifkan respons dopamine di dalam otak. 2. Pada pasien Parkinson juga sangat baik mendapatkan asupan kalsium dan vitamin D untuk menambah kekuatan tulang. diit lunak.dibanding L-Tyrosin dan zat besi. untuk membantu pengurangan L-dopa di dalam darah dan memperbaiki otak. mulut tampak kering. keseimbangan tubuh berkurang.6 Penatalaksanaan medis Parkinson   EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif) CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus. biasa bangun tetapi sempoyongan.Beno mendapat terapi levodopa. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara teori dapat mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. TTV : T =370 C.7 Askep Parkinson Tn. sulki melebar. Tn.

gemetaran pada wajah ekstremitas ( Tremor ) -keseimbangan tubuh berkurang ( Akinisia ) -bisa bangun tetapi sempoyongan DO : DS : Tn. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular. Diagnosa keperawatan 1. Penurunan kekuatan otot. Beno Mengeluh sulit makan Tn. penurunan kekuatan otot. bisa bangun tetapi sempoyongan. control dan atau massa berkurang.ANALISA DATA Data DS: -sering kaku otot ( Rigidity) . control dan atau massa ditandai dengan -sering kaku . Beno mengeluh mual Tn. Beno Mengeluh mulut tampak kering DO : .makan sedikit DS : DO: Keseimbangan tubuh Risiko cedera Kerusakan menelan Kerusakan neuromuskular (penurunan atau tidak ada reflek menelan) Problem Kerusakan mobilitas fisik Etiologi Kerusakan neuromuskular.

dengan membantu terapi ambulasi memperbaiki status muskoskeletal 3. bantu pemenuhan ADL klien 1. akinesia dan benztropin kontraksi dan relaksasi klien .00 1 Kerusakan mobilitas fisik teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x 24 jam dengan kriteria hasil: . sulit makan. kolaborasi dengan ahli fisioterapi latihan rom aktif / pasif 5. Kerusakan menelan berhubungan dengan Kerusakan neuromuskular (penurunan atau tidak ada reflek menelan) ditandai dengan keluar air liur pada mulut. Resiko jatuh berhubungan dengan usia > 65 th. hipotensi ortostatik. gemetaran pada wajah ekstremitas ( Tremor. mual.tidak kaku otot ( Rigidity) . dgn membantu pemenuhan ADL. 3. dengan pemberian obat levodopa untuk mngurangi regiditas.otot ( Rigidity). penurunan kekuatan ekstremitas bawah Tgl/jam NO .tidak gemetaran pada wajah -(ekstremitas tidak Tremor ) keseimbanga n tubuh tidak berkurang -bisa bangun 1. makan sedikit. dengan melatih rom aktif / pasif dapat mencegah kekakuan lanjut dan melatih keseimbangan antara 4. bisa bangun tetapi sempoyongan 2. klien dpat terpenuhi keb sehari-hari 2. beri terapi modalitas 2. mulut tampak kering. kerusakan mobilitas fisik. bantu dan ajarkan terapi ambulasi dengan menggunakan alat bantu 4. kerusakan keseimbangan. terapi modalitas mencegah kontraktur 3. keseimbangan tubuh berkurang ( Akinisia ) . DP Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 10/12/1 2 12.

anjurkan makanan hangat sedikit tapi sering 1. kolaborasi pemberian obat levodopa dan benztropin berkelanjutan 6.tidak sempoyongan Digunakan untuk menyekat impuls saraf yang di stimulasi oleh asetilkolin 6. kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian makan diit 2. dengan menganjurkan makan sedikit tapi sering dapat memenuhi kebutuhan nutrisi 3. dengan pemberian makan diit lunak dapat memudahkan proses menelan . bantu latihan menelan 1. mengurangi gejala parkinson yang 5. dengan membantu latihan menelan dapat melatih stimulus menelan klien 2. kolaborasi tindakan pembedahan stereotaktik Kerusakan menelan teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x 24 jam dengan kriteria hasil : tidak drolling 3.

Kolaborasi pemasangan NGT bila perlu - tidak sulit menelan - tidak mual - porsi makan cukup 5. bisa bangun tetapi sempoyongan dapat dipertahanka n 2. Dekatkan barang-barang yang diperlukan klien berada sehingga pada 1. Jangkauan klien yang terbatas memerlukan perhatian khusus dengan mendekatkan barang yang klien perlukan jangkauan klien criteria hasil: Keseimbanga n tubuh berkurang.- mulut tampak lembab lunak 4. Pemasangan difungsikan bedtrain untuk menjaga klien tetap pada posisinya di atas tilam 3. Kadar cahaya yang cukup dan menonton tv membuat klien merasa lebih terhibur hiburan seperti menonton tv atau mendengar music . pemasangan NGT dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien melalui selang. 5. Pasang Bedtrain 2. Klien mengeluh mual sehingga perlu diberikan obat anti mual sebelum makan untuk mengurangi frekuensi mual klien Tidak terjadi cedera setelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 3x24 jam dengan 1. Kolaborasi dokter dalam pemberian obat anti emetik 4. Tempatkan klien diruangan dengan cahaya dan kadar cukup berikan 3.

Meningkatkan produktifitas lansia d. • Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirawat dan dirumah nantinya • Mengajarkan pada keluarga dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien • Mengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak terjadi cidera pada neuromuskuler • Mempersiapkan keluarga untuk perawatan pasien dirumah bila saatnya pulang. Tujuan a. penyebab. 2.8 Keterampilan memberikan pendidikan kesehatan tentang Parkinson Keluarga diberikan penkes tentang perawatan pasien dengan masalah parkinson. Mengisi waktu luang bagi lansia b. Klien mengalami tubuh ADL klien keseimbangan yang kurang 2. aktifitas dan kontrol selama kondisi masih belum optimal terhadap dampak dari penyakin parkinson pasien. Meningkatkan interaksi sosial antar lansia Jenis Kegiatan : Psikodrama .4. diantara yaitu : • Penjelasan tentang pengertian. oleh karena itu perlu control dan berobat secara teratur dan lanjut. Meningkatkan kesehatan lansia c. kapan harus istirahat.9 Keterampilan memberikan terapi modalitas Macam-macam Terapi Lansia Pengertian Terapi modalitas adalah Kegiatan yang dilakukan untuk mengisi waktu luang bagi lansia. pengobatan dan terapi penderita parkinson termasuk gangguan fungsi tubuh dari pasien. Bantu semua 4.

Tema dapat dipilih sesuai dengan masalah lansia. dll) - Terapi Keluarga Terapi keluarga adalah terapi yang diberikan kepada seluruh anggota keluarga sebagai unit penanganan (treatment unit). isu-isu keluarga diidentifikasi. - Terapi Musik Bertujuan untuk mengibur para lansia seningga meningkatkan gairah hidup dan dapat mengenang masa lalu. meningkatkan kompetensi masing-masing individual anggota keluarga. menjemur kasur. membuat sulak dari tali rafia. Dengan demikian terlebih dahulu masing-masing anggota keluarga mawas diri. musik dengan gamelan - Terapi Okupasi Bertujuan untuk memanfaatkan waktu luang dan meningkatkan produktivitas dengan membuat atau menghasilkan karya dari bahan yang telah disediakan. lemari. membersihkan lingkungan sekitar. Untuk itu sasaran utama terapi jenis ini adalah keluarga yang mengalami disfungsi. tidak bisa melaksanakan fungsifungsi yang dituntut oleh anggotanya. Kegiatan di fase kedua atau fase kerja adalah keluarga dengan dibantu oleh perawat sebagai terapis berusaha mengubah pola interaksi di antara anggota keluarga. menjahit dari kain. eksplorasi batasan-batasan dalam keluarga. membuat bunga dari bahan yang mudah di dapat (pelepah pisang. dan tujuan terapi ditetapkan bersama. untuk kemudian mencari solusi untuk mempertahankan keutuhan keluarga dan meningkatkan atau mengembalikan fungsi keluarga seperti yang seharusnya. .Bertujuan untuk mengekspresikan perasaan lansia. sedotan. Tujuan terapi keluarga adalah agar keluarga mampu melaksanakan fungsinya. dll). Dalam terapi keluarga semua masalah keluarga yang dirasakan diidentifikasi dan kontribusi dari masing-masing anggota keluarga terhadap munculnya masalah tersebut digali. merajut dari benang. Misalnya : membuat kipas. membuat keset. biji-bijian. Proses terapi keluarga meliputi tiga tahapan yaitu fase 1 (perjanjian). kerja bakti (merapikan kamar. dan fase 3 (terminasi). fase 2 (kerja). apa masalah yang terjadi di keluarga. botol bekas. apa kontribusi masingmasing terhadap timbulnya masalah. Di fase pertama perawat dan klien mengembangkan hubungan saling percaya. Misalnya : lagu-lagu kroncong.

2. dan cara-cara mengatasi isu yang timbul. kontinen. atau bantuan aktif dari orang lain. pergi ke toilet dan 1 fungsi lain F : Mandiri. bepakaian. kecuali untuk mandi. pengarahan. meskipun dianggap mampu.peraturan-peraturan yang selama ini ada. Keterangan: Mandiri: berarti tanpa pengawasan.10 Keterampilan melakukan pemenuhan ADL Indeks Katz dalam aktivitas sehari-hari (ADL) merupakan alat yang digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lanjut usia. . berpindah. Keluarga juga diharapkan dapat mempertahankan perawatan yang berkesinambungan. pergi ke toilet dan 1 fungsi lain G : Tergantung untuk 6 fungsi. Terapi keluarga diakhiri di fase terminasi di mana keluarga akan melihat lagi proses yang selama ini dijalani untuk mencapai tujuan terapi. Indeks Kartz meliputi keadekuatan pelaksanaan dalam enam fungsi seperti mandi. bepakaian. 1963). kecuali untuk mandi. untuk 6 fungsi B : Mandiri. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi. bepakaian dan 1 fungsi lain E : Mandiri. berpakaian. toileting. kecuali untuk mandi. kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain. untuk 5 fungsi C : Mandiri. D : Mandiri. dan makan (Kart. Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz 1 Mandi Dapat mengerjakan sendiri 2 Berpakaian Seluruhnya tanpa Sebagian/ bantuan 3 Pergi toilet ke Dapat mengerjakan sendiri 4 Berpindah (berjalan) 5 BAB BAK 6 Makan Tanpa bantuan Tanpa bantuan Dengan bantuan Tidak melakukan dapat pada bagian Seluruhnya dengan bantuan Tidak dapat pergi ke WC Sebagaian/pada tertentu dibantu bagian Sebagian besar/ seluruhnya dibantu tertentu dibantu Memerlukan bantuan dan Dapat mengontrol Kadang-kadang ngompol / Dibantu seluruhnya defekasi di tempat tidur Dapat makan sendiri kecuali Seluruhnya dibantu hal-hal tertentu Klasifikasi: A : Mandiri.

Baju periksa 13. ekspresi wajah dan kemampuan bicara. Spatel tongue 8. Garputala 3. metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. Refleks hammer 2.Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. Amati cara berpakaian klien. Jarum steril 7. Bahan-bahan yang berasa asin. keras lembut. Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien.2. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. Saraf Kranial 1. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh 10. tempat dan alasan berkunjung.Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien . vanilla atau parfum 11. postur tubuh klien. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). Sarung tangan Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih.11 Keterampilan melakukan PF system persyarafan Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan 1. Kapas dan lidi 4. Penlight atau senter kecil 5. tanggal. intonasi. gula.Tanyakan waktu. atau cuka 12. manis atau asam seperti garam. 2 tabung berisi air hangat dan air dingin 9. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien. Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. Opthalmoskop 6. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana.

Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya 4. ukuran pupil. hiperemi konjungtiva. b. Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. VI (N. Minta klien menyebabkanutkan area mana yang merasakan sentuhan. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah . lakukan kanan dan kiri. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60100 cm. dan ptosis kelopak mata b. lateral ke atas. Fungsi saraf kranial II (N. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Fungsi saraf kranial V (N. b. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. c. 2. medial atas.Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. medial bawah lateral bawah. d. Optikus) a. IV. Okulomotoris. mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. Periksa ketajaman dengan membaca.diminta menebak bau tersebut. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) 3. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. Troklear dan Abdusen) a. Trigeminus) a. Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Fungsi saraf kranial III. dan adanya perdarahan pupil c.

kedua kaki rapat. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. Asesoris) a.an air sedikit. Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. 8. Fungsi saraf kranial VII (N. lalu observasi adanya ayunan tubuh. 5. Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. mengangkat kedua al. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. bersiul. Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.is berbarengan. kedua lengan disisi tubuh. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam b. Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. Fungsi saraf kranial VIII (N. c. menggembungkan pipi.wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak e. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi 7. Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test b. f. Fasialis) a. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. Fungsi saraf kranial XI(N. Glosovaringeus dan Vagus) a. 6. . Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. b. Vestibulokoklear) a.

normal dan atropi 2. Keadaan otot disebut kaku. Hipoglosus) a. 1. a. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. impuls berjalan ke kapsula interna. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien. observasi kesimetrisan gerakan lidah b. perhatikan kekuatan daya dorong 9. berasal dari daerah motorik di corteks cerebri. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi c. Massa otot : hypertropi. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. observasi kekuatan lidah. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah. perhatikan kekuatan daya dorong. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dan ke kiri. Fungsi saraf kranial XII (N.b. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. d. . dorong kedua pipi dengan kedua jari. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Periksa pergerakan lidah. melainkan tetap sama. ulangi pemeriksaan sisi yang lain Fungsi Motorik Sistem motorik sangat kompleks.

untuk rasa suhu. . Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling). 4. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik). untuk rasa getar. cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik.Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. Fungsi Sensorik Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain. 3. mati rasa (numbless). twitching / kedutan. 3. Sementara penderita dalam keadaan rileks. sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. kemampuan untuk bergerak. Garpu tala. cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot. c.Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. rasa terbakar/panas (burning). lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku. rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain.Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. miotonia. Kekuatan otot : Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Normal. tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. Kapas untuk rasa raba. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin. 3 4 5 = = = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. untuk rasa nyeri superfisial. kekuatan kontraksi yang penuh. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5) 0 1 2 = = = tidak ada kontraksi sama sekali. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1. terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus. karena sangat subyektif sekali. 2.b. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer). gerakan kontraksi.

Pen / pensil. dan sebagainya). sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. 2. Fungsi Refleks Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. tidak perlu dianggapabnormal (+++) 4 = hyperaktif. uang logam. dengan klonus (++++) Refleks-refleks yang diperiksa adalah : 1.5. 3. Refleks achilles .tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 12 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps. untuk pemeriksaan stereognosis c. Refleks patella Pasien berbaring terlentang. b. Jangka. Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu. Normal jika timbul kontraksi otot biceps. untuk graphesthesia. Benda-benda berbentuk (kunci. kelemahan (+) 2 = normal (++) 3 = lebih cepat dari rata-rata. lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300.supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti : a. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. untuk 2 (two) point tactile dyscrimination. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. botol. biceps (diatas lipatan siku). kemudian dipukul dengan refleks hammer. 4. Skala untuk peringkat refleks yaitu : 0 = tidak ada respon 1 = hypoactive / penurunan respon. Refleks biceps Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 . Refleks triceps Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 .

goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Refleks Babinski Merupakan refleks yang paling penting . lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. kaku kuduk positif (+). Pemeriksaan khusus sistem persarafan. . 2. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : 1. Untuk melakukan test ini. Tanda Brudzinski I Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. 4. Kalau digores seperti itu. 5. sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada. Refleks abdominal Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus.Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.Normal. respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. Tanda Kernig Fleksi tungkai atas tegak lurus. untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. 6. Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akanmenyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. Tanda Brudzinski II Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Kaku kuduk Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan.Posisi kaki adalah dorsofleksi. umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. 3. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer.

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin c. dan c. dengan rahang mengepal. d. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan b. terjadi jika ada lesi pada traktus 2. 2. Post stroke. c. Pengertian. b. Wallker yaitu alat digunakan untuk menyangga membantu pasien berjalan. Penderita dengan post op. dll. ekstensi dan menutup kesamping. Leher ekstensi. Pasien dengan kelemahan kaki b. bisaberbentuk kotak. Menyiapkan lingkungan . Decerebrate posturing. 3. kedua siku. kedua pergelangan tangan dan jari fleksi.12 Keterampilan memberikan penkes ke keluarga tentang perawatan pasien persyarafan selama di rumah (cara berjalan dengan tripot dan walker) Walker 1. Nampak kedua lengan atas menutup kesamping. posturing. Persiapan Pasien a. kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi. terjadi jika ada lesi pada midbrain. sesuai dengan permintaan pelanggan 2. Test Laseque Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. Indikasi a. Tujuan a. Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi : 1. kedua lengan pronasi.5. Memperkaya stabilitas lateral. Kontra Indikasi a. b. Memperbaiki keseimbangan dengan meningkatkan titik tumpu pasien. kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi. Decorticate corticospinal. Obesitas Parkinson 4. Menopang berat badan pasien. ischiadicus. pons atau diencephalon. tripod. Penderita dalam keadaan bedrest. 5.

Memeriksa lingkungan untuk memastikan tidak ada rintangan di jalan pasien c. Klien memposisikan walker pertama kali lalu memposisikan kaki yangberlawanan g. Meminta klien berdiri dengan posisi tripod. Atu kesejajaran kaki dan tubuh pasien f. sebelum walker dijalankan e. kekuatan. kemampuan fungsional. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan i. Alat bantu jalan ( Walker ) 7. Menentukan tempat istirahat klien setelah latihan d.    Catat tindakan dan respons pasien Hal – hal yang perlu di perhatikan : jangan di gunakan pada lantai licin jangan digunakan pada karpet lepas jangan digunakan pada saat naik dan turun tangga . Klien mengulangi cara ini dengan kaki yang lainnya h.6. Persiapan Alat a. Kaji toleransi aktivitas. Prosedur Kerja a. cedera dan penyakitnya b. nyeri.

000-400.Di Amerika Serikat. diperkirakan ada sekitar 200. Sekali terkena parkinson.1 Kesimpulan Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif. dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi.Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . dan dapat menyebabkan kematian. dengan jumlah penduduk 210 juta orang.Perluasan gejala berkurang. sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas. maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan. Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson. ada sekitar 500. sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general.2 Saran .Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi.000 penderita parkinson.BAB III PENUTUP 3.Dengan perawatan. gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini.000 penderita Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. 3. Di Indonesia sendiri. merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).

Nasution D. . Sudoyo AW. Gofir A. Penyakit Parkinson. 2. Fisiologi. Parkinson’s Disease & Other Movement Disorders. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia dan UGM. Setiyohadi B. Hal 4-53. Hartwig MS. Penyakit Parkinson. Hal 1139-1144. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol 2. 2007. FKUI. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata. Buku Ajar Neurologis Klinis. Alwi I. Hal 1373-1377.DAFTAR PUSTAKA 1. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi. 1996. Hal 231-243. 2007. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 233-243. 2008. Price SA. Tanda dan Gejala Edisi II. Wilson LM. 4. 5. Pustaka Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. 3. Harsono. 2006. Duus Peter. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sjahrir H.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->