UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

TEMA: COLOSTOMA, DIVERTICULITIS Y VLVULO DE SIGMOIDES ASESOR: Dr. YTALO LINO GONZALEZ ALUMNO:

Nez Geldres, Luis Francisco Trujillo Per 2004

Constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos.

Hay que saber diferenciar lo que es: OBSTRUCCIN SIMPLE: Donde nica exclusivamente se encuentra perturbado trnsito intestinal.

y el

OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Donde adems, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado.

Esto explica la fisiopatologa, clnica y teraputica del sndrome del obstruido.

Diferenciarlo del trmino: SUBOCLUSIN INTESTINAL u OCLUSIN PARCIAL que refiere a un paciente con sintomatologa similar al de la obstruccin intestinal: sensacin nauseosa, vmitos, distensin abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroareos se encuentran presentes.
El tratamiento de este tipo de pacientes es mdico, es decir, Hidratacin, sonda nasogstrica y observacin por 24 hrs. De acuerdo a su evolucin puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstruccin intestinal cuyo tratamiento es quirrgico.

Tratamiento quirrgico Los principios del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son: 1) aliviar la obstruccin, 2) descomprimir el intestino dilatado, y 3) prevenir la obstruccn recurrente, si es posible.

Mediante la tcnica de la Enterostoma se brinda la posibilidad de efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, facilitndose el cierre de la laparotoma. Hay eliminacin de gas intestinal y el contenido txico, facilitndose las suturas intestinales que se hubieran realizado.

Ostoma: Es la comunicacin de una vscera con la pared abdominal directamente o a travs de una Sonda. Mientras ms distal sea sta, ser mejor tolerada, ya que las deposiciones sern de menor volumen y + formadas, siendo ms fisiolgicas. Las Enterostomas son las operaciones destinadas a derivar el contenido entrico hacia el exterior. As tenemos: Yeyunostoma, Ileostoma, Cecostoma... Las Colostomas son intervenciones que ponen en comunicacin el Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivacin de las materias fecales a travs de un orificio creado artificialmente.

Se lleva a cabo cuando la porcin inferior del intestino grueso, el recto o el ano pierde la capacidad de funcionar normalmente o necesita descansar de las funciones normales. La obstruccin intestinal que va asociada con inflamacin, como en el caso de la diverticulitis, es una indicacin comn para realizar una colostoma. En casos de traumatismo y/o de cncer de colon, pudiendo ser transitoria o permanente.

Para realizar una colostoma es necesario hacer una incisin en el abdomen para el drenaje de la materia fecal del colon.

El extremo proximal del colon sano se acerca a la piel de la pared abdominal donde es suturado. Las heces pasarn por la abertura (llamada estoma) hacia una bolsa recolectora . Finalmente, se cierra la incisin.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

BOLSA DE COLOSTOMIA

Ms del 90% de colostomas con resultado exitoso. Se debe evitar cualquier tipo de esfuerzo al evacuar u orinar, por lo que se utilizan ablandadores de materia fecal.
Las colostomas se pueden "deshacer" dependiendo del tipo de enfermedad que se est tratando. A las pocas semanas o meses despus de la primera intervencin, se hace una segunda ciruga para reconectar el colon .

Pueden establecerse con carcter definitivo o temporal cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el trnsito normal intestinal. Hay tres tipos anatmicos de Colostomas:

Colonostoma terminal o colonostoma tubular simple o circunferencial. En general se trata de colonostomas definitivas. Este procedimiento se utiliza en la operacin de Miles (Reseccin Abdominoperineal) y en la Operacin de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal). Colonostoma bitubular: en escopeta de dos caos o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso. Es la operacin de Paul-Bloch-Mikulicz. Colonostoma sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicacin en los casos de obstruccin intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto. La Transversostoma de Wangensteen es la tcnica que cuenta con mayor nmero de adeptos.

CLASIFICACIN

Objetivos, Funcionalidad, Tipo, Presentacin, Maduracin, Ubicacin.

UBICACIN Depende del segmento de colon que se desee exteriorizar, el C. transverso y el sigmoides por estar libres son los + fciles de ligar a la pared cutnea.
- Un Lumen: Colostoma Terminal (Op Milles, Hartmann) - Doble Lumen: Un agujero corresponde al asa aferente y el otro a la eferente, se ve en Asa del Transverso - Colostoma + Fstula Mucosa: Dos orificios en la piel totalmente separados, uno es de la colostoma y el otro de la fstula mucosa. (Paciente con accidente Automovilstico, present estallido del colon Transverso, as se exterioriza el colon derecho(Colostoma) y la porcin distal del colon, no funcional, se exterioriza como una fstula colomucosa, que sirve para lavar este segmento terminal, evitando as la acumulacin de mucosidades y la purulacin bacteriana, impidiendo que se forme un asa ciega.) Se debe evaluar luego la patologa del paciente y decidir el Tto definitivo.

C O L O S T O M A

PRESENTACIN

INDICACIONES

Fstula, Ca de colon, Diverticulitis, Necrosis o perforacin distal de intestino, Rectitis Actnica en mujeres con Ca Crvico-uterino, Dermitis pericolostmica, Invaginac. De la colostomia, Necrosis del Asa, etc. Descompresiva Desfuncionalizante Intervenciones recurrentes

COMPLICACIONES

FUNCIONALIDAD

A nivel del colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal:
Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.

DIVERTICULITIS

Diverticuli are small sacs or pouches on the wall of the colon. They are similar to the small bulge that appears on a rubber inner tube tire. This condition is known as diverticulosis. The sacs are caused by high pressures within the colon which occur when there is not enough fiber in the bowel movement (feces). When the colon is relatively empty, normal contractions of the colon muscles cause very high pressures in isolated segments that are empty. These high pressures cause bulging to occur in certain weak spots of the colon, where blood vessels enter the wall from the outside. These sacs, or diverticuli, can get as large as 1/2 inch in size.

Diverticuli do not empty well. Feces can be trapped in these sacs and then become infected, causing inflammation. This causes pain, irritation and scarring. Scarring may cause adhesions later which may twist (kink) the colon.
Diverticulitis is an inflammation of the little sacs (pouches) due to infection. It causes pain or tenderness to the touch. Doctors give antibiotics by vein in the hospital if the pain, tenderness and swelling are severe. Swelling can cause blockage of the colon. Infected diverticuli can rupture. Such a condition requires surgery. In about 95% of cases, the diverticuli do not cause any symptoms. Diverticuli are very common; perhaps 50% of people over age 60 have diverticuli.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR: * Enf. Pseudodiverticular: Prediverticulosis.

Zona localizada de espamos en colon distal. Se manifiesta con un colon aserrado. No se identifican divertculos.

* Diverticulosis: Presencia,> asintomtica de

sacos diverticulares (sigmoides, c. descendente). No signos inflamatorios.

* Diverticulosis Masiva con Colon Espstico:

Espasmos asociados a zonas importantes de diverticulosis.

* Diverticulitis: inflamacin a nivel del divertculo.

Incluye microperforaciones con abscesos fuera de la luz intestinal.

Rx Simple:
Puede demostrar distensin abdominal marcada, en las que a veces se demuestran los divertculos rellenos de gas (Tpico halo transparente ).

Rx Doble Contraste (Enema Baritado):

El signo ms definitivo es la demostracin de fstula, es decir, la presencia de bario fuera de la luz.

Complicaciones:

Infeccin localizada: * I. Transperitoneal + Fstulas a la parte baja del abdomen (vagina, ID, vejiga, piel, T. de Falopio, urter) *Perforacin Retroperitoneal (Puede ascender hacia espacio perirenal, o descender hacia la regin pararrectal) -- TAC
Peritonitis Generalizada

Surgery is recommended after two attacks of diverticulitis requiring hospitalization with IV antibiotics. The operation is done through an abdominal incision and twelve to eighteen inches of the colon are removed. Less common complications of the diverticulosis are perforation (rupture) of the colon, blockage, and bleeding. If medicines do not cure these complications, then sometimes part of the colon must be removed.

Obstruccion completa o mitad de pacientes Obstruccion completa, indicado es Hartmann, intestinal y antibioticos

incompleta en mas de la con este diagnostico. 10% de los casos lo si es incompleta reposo

Since diverticuli do not occur in the rectum, it is unusual to need a permanent colostomy for diverticulitis or its complications.

With new techniques, surgeons can often avoid even a temporary colostomy. Special techniques clean out the colon during surgery so that even emergency surgery does not require a colostomy as it did a few years ago.

VLVULO de SIGMOIDES

Torsin que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma. Causa predisponente: megacolon o dolicocolon, tambin, la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalas de rotacin. Factores predisponentes: Peso excesivo del asa como consecuencia de acumulacin de materias fecales slidas o pastosas, estreimiento, procesos inflamatorios del mesosigma, embarazo; dando lugar a mesosigmoiditis retrctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsin.

En nuestro pas es muy frecuente en la zona de altura, destacndose por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia vitamnica, as como la gran ingestin de carbohidratos que dejan grandes cantidades de residuo colnico.
Los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son:

Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico.
Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis.

CUADRO CLNICO:

DISTENCION PROGRESIVA (abultamiento en CII): el peristaltismo empujar lquidos, gases y

heces hacia este segmento, a partir del cual ya no avanzan, con lo que sobreviene la distensin rpida del vlvulo del sigmoide.

DOLOR ABDOMINAL (CLICO), muy intenso,

inicialmente en abdomen bajo, luego localizado en CII.

FALTA DE EXPULSION DE GASES DEPOSICIONES APARICION TARDIA DE VOMITOS

Rx Simple:
Muestran las 2 asas del sigmoides, con una pared central tpica que termina en el punto de obstruccin. La placa mostrar distensin de sigmoide, que se hallar desplazado hacia el lado derecho de la cavidad y conteniendo lquido y gas.

Rx Doble Contraste (Enema Baritado):

El enema mostrar la caracterstica imagen en "as de espadas". Puede demostrar la presencia de una terminacin en pico, tpica del punto de giro del sigmoides.

RM

Intentar:
DESCOMPRESION ENDOSCOPICA o QUIRURGICA lo antes posible. La tcnica quirrgica depender de la situacin en que se encuentre el cuadro; lo ms comn es resecar el segmento de intestino torcido y hacer anastomosis trmino-terminal.

Complicacin:
Cuando la torsin es mayor, es muy probable que llegue la estrangulacin porque los conductos venosos y arteriales se lesionan en forma inevitable, causando infarto del asa torcida del intestino y posteriormente perforacin, con la consiguiente peritonitis.

Fijarse en la gran cmara area, haustrada, en posicin centroabdominal que es el ciego volvulado que ocupa el centro del abdomen.