FORMULARIO DE INSCRIPCIN

CONCURSO DEPARTAMENTAL DE NARRACIN ORAL

JORGE GAITN DURN

Nombres y Apellidos del Narrador

Andrs Felipe Gmez Parada
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Nombre de la Obra
Mara del Carmen ngela Gertrudis de la
Concepcin y otras yerbas amargas
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Institucin
San Luis Gonzaga
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Duracin de la Obra
Quince (15) Minutos
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Carrera o Independiente
Estudiante
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Categora
Primera Categora
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Ciudad de Origen
Chincota
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Tiempo de residencia en el Departamento

Quince (15) aos
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Direccin
Cra 3 8-04 Barrio el Dique
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Telfono
3123620830
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Correo
pipe-9609@hotmail.com
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Otro Contacto
5864265
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Yo Andrs Felipe Gmez Parada identificado con # de documento 96091107209

manifiesto mi participacin de forma voluntaria en el Concurso de Narracin Oral
Jorge Gaitn Durn y acepto las condiciones, reglas y el veredicto final sin
apelacin sobre el mismo.
Fecha

18 de agosto de 2012

Firma