INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO

APELLIDOS Y NOMBRE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO......CASADO......CONVIVIENTE.......DIVORCIADO........VIUDO........OTRO..........

NDE HIJOS:
NDE CONVIVIENTES O PAREJAS
GRADO DE INSTRUCCIN:
OCUPACION ANTES DE INGRESAR AL EP:
DOMICILIO ACTUAL:
AOS DE SENTENCIA:
N DE INGRESOS:
DELITO:
LUGAR DONDE OCURRIERON LOS HECHOS:
CONSECUENCIAS DEL DELITO:
ACTUO BAJO LOS EFECTOS DE SUSTANCIAS ADICTIVAS, ESPECIFICAR SUSTANCIA:
ALCOHOL.........PBC...........COCAINA..........MARIHUANA........OTRAS.............NINGUNA.........
CONOCE LOS EFECTOS DE LAS DROGAS: SI...................NO.....................
CUANTAS VECES HA CONSUMIDO ANTES DE SU DETENCION
UNA VEZ..........DOS VECES.............VARIAS VECES.................SIEMPRE...............NUNCA..............
DESDE QUE EDAD EMPEZO A CONSUMIR DROGAS:.................................
ALCOHOL.........PBC.........COCAINA............MARIHUANA.............OTRAS.............NINGUNA.........
EN SU CASO PARTICIPARON OTRAS PERSONAS CUNTAS?
TIPO DE ARMAS USADAS EN LA EJECUCION DE LA AGRESION:
FUEGO................BLANCA........................OTROS......................
ANTECEDENTES MEDICOS O PSICOLOGICOS:
HOSPITALIZADO.................PSICOTERAPIA....................FARMACOTERAPIA..............................
MOTIVO DEL INTERNAMIENTO:
HA TENIDO EXPERIENCIAS HOMOSEXUALES EN SU VIDA: SI................NO.................
HA TENIDO VARIAS PAREJAS EN SU VIDA?
ANTES DE INGRESAR AL EP CUNTAS VECES POR SEMANA SE DROGABA USTED?
CUNDO ERA NIO VIO A ALGUN FAMILIAR CONSUMIR DROGAS?
TIENE ACTUALMENTE ALGUN FAMILIAR QUE CONSUME DROGAS?
RECIBIO ALGUN TIPO DE MALTRATO DE NIO:
FISICO............................PSICOLOGICO......................SEXUAL...............NINGUNO
DURANTE SU PERMANENCIA EN EL EP HA RECIBIDO VISITAS DE:
PADRES.......HIJOS.......HERMANOS.......PAREJA.......VICTIMA......AMIGOS........OTROS...........
RAZONES POR LAS CUALES USTED PIENSA LO MOTIVO A CONSUMIR DROGAS

SU INFORMACION SERA TOMADO EN LA MAS ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD

MUCHAS GRACIAS

ENCUESTA N

EDAD:

RCIADO........VIUDO........OTRO..........

ESPECIFICAR SUSTANCIA:
OTRAS.............NINGUNA.........

SIEMPRE...............NUNCA..............

...OTRAS.............NINGUNA.........

ACOTERAPIA..............................

SI................NO.................

NA SE DROGABA USTED?

.............NINGUNO

......AMIGOS........OTROS...........
CONSUMIR DROGAS

S ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD