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CELULITIS

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09/10/2010

Infecciones de la piel y partes blandas

Las infecciones necrosantes de partes blandas constituyen una entidad relativamente poco frecuente, aunque asociada hoy todavía a elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Existen numerosas clasificaciones utilizadas para agrupar estas infecciones, asi como numerosos son los términos empleados para definir cada una de las entidades que conforman este grupo tan heterogéneo. Los podemos dividir o clasificar anatómicamente en 2 grandes grupos (Figura 1): 1)Infecciones superficiales y Celulitis 2)Infecciones necrotizantes de tejidos blandos: a)Infecciones y abscesos del tejido subcutáneo b)Miositis y afectación muscular 1. INFECCIONES SUPERFICIALES Y CELULITIS La piel está colonizada por una gran variedad de microorganismos (bacterias e incluso hongos), localizados en el estrato córneo y en mayor número en los folículos pilosos y conductos sebáceos. Sin embargo como barrera protectora posee una serie de características que impiden la infección: 1) estrato córneo que impermeabiliza y dificulta la entrada de nutrientes, 2) recambio celular superficial, 3) barrera defensiva química con ph ácido, 4) inmunidad cutánea constituida por la IgA, las células del sistema mononuclear-fagocítico y el factor epidérmico activador de los linfocitos T. Las infecciones pueden aparecer a consecuencia de alteraciones en cualquiera de sus sistemas protectores o bien ser una manifestación más de una infección sistémica mediada por una coagulación intravascular diseminada, afectación vascular, embolismo arterial o toxinas bacterianas.1, 2 1. 1. TIPOS La etiologia es muy variada: bacteriana, micotica, viral y parasitaria. Todos ellos originan numerosos cuadros clínicos y la gran mayoría son polimicrobianos. Las infecciones de la piel mas frecuentes son: 1. 1. 1. Impétigo Infección muy contagiosa frecuente en niños y producida por Streptococos del grupo A o Staphylococcus aureus. Consiste en una lesión vesiculo-pustulosa unilocular, superficial e intradérmica. El impétigo estreptocócico comienza como vesiculas

pequeñas, a veces con halos inflamatorios estrechos, que rápidamente se pustulizan y efraccionan con facilidad. El prurito es común y el rascado de las lesiones puede extender la infección. Las lesiones muestran predilección por las piernas, sobre todo en su parte inferior y en brazos y cara , acompañándose de adenopatías. El impétigo estafilocócico, se manifiesta como impétigo simple o ampolloso, en cuyo caso las lesiones comienzan como vesículas que se convierten en ampollas flaccidas, conteniendo inicialmente un liquido amarillo-claro. El impétigo estafilocócico a veces se acompaña de hipotensión y afectación multisistémica, lo que se conoce como síndrome de shock tóxico. El tratamiento de elección continua siendo la penicilina IV/IM 2MU /6h o amoxicilina 1gr/6h 0ral o IV, dada la alta incidencia de Streptococcus como germen causal. En un alto porcentaje hay infecciones mixtas streptococcus-staphylococcus, en cuyo caso debe utilizarse penicilina isoxazólica 1-2gr/IV/oral, o eritromicina 500 mg/6h, en casos de alergia a penicilina. Si la afectación cutánea no es importante se puede emplear bacitracina o mupirocina topica.3 1. 1. 2. Foliculitis-forunculosis Consiste en pequeñas papulo-pústulas centradas por un folículo piloso, generalmente es causada por S.aureus, aunque tambien puede deberse a P.aeruginosa, otras Enterobacterias y Candidas. El forúnculo es un nódulo profundo y doloroso, constituido por un esfacelo o clavo de etiología estafilocócica y que se desarrolla por lo general a partir de una foliculitis preexistente. Con la asociación de varios forúnculos surge el antrax, tumefacción extensa y profunda con abundantes orificios por donde se elimina la supuración. Asienta en las zonas de mayor roce y sudoración y cursa con afectación del estado general. La mayoria de los forúnculos son adecuadamente tratados aplicando calor local en presencia de celulitis o si está situado en la cara debe tratarse con cloxacilina 1g/6h y si el paciente es alérgico, eritromicina 0,5g/6h o clindamicina 300 mg/6h. Se hará necesario el drenaje quirúrgico cuando las lesiones sean extensas y fluctuantes. 1. 1. 3. Erisipela Aparece como una placa eritematosa, elevada y dolorosa, caliente y en ocasiones en forma de piel de naranja y donde la fiebre es una caracteristica importante. Es un tipo de infección superficial de la piel con compromiso linfático y casi siempre se deben a Streptococos del grupo A. Es más común en lactantes y niños pequeños y en adultos mayores .Mas de las tres cuartas partes de los pacientes con erisipela las tienen en las extremidades inferiores. Suele aparecer en zonas de obstrucción linfática o edema preexistente (tras mastectomía radical) y además como la propia erisipela suele producir obstrucción linfática, es frecuente su recidiva en una zona de infección anterior, siendo ademas otros factores predisponentes, el estasis venoso, lesiones ulcerosas, sindrome nefrótico, trauma local y escoriaciones cutáneas, diabetes y alcoholismo. En ocasiones la infección puede extenderse en profundidad y producir celulitis, absceso subcutáneo y fascitis necrotizante. La bacteriemia es rara.

El tratamiento es con penicilina IV/IM 2MU /6h o eritromicina 500 mg/6 h Otras infecciones menos frecuentes son: el eritrasma, erisipeloide, tularemia, difteria cutánea, borreliosis de Lyme o las causadas por Nocardia, Actinomyces, C.botulinum, C.tetani, Vibrio y Mycobacterium. Entre las micoticas destacan la esporotricosis y afectaciones por levaduras u otros hongos.4 En presencia de una erisipela extensa y sobre todo si existe enfermedad de base como diabetes mellitus, el paciente debe ser hospitalizado y tratado con penicilina millonaria IV. 1. 1. 4. Celulitis Es una infección aguda de la piel que se disemina y extiende más profundamente que la erisipela para afectar a tejidos subcutáneos. El agente etiologico mas frecuente es el streptococcus del grupo A o el S.aureus. La dermis, hipodermis y la fascia superficial son las estructuras implicadas en estas infecciones. Linfangitis y adenopatías regionales suelen estar presentes y puede ocurrir bacteriemia. Hay varios factores predisponentes que favorecen las infecciones: traumatismos, quemaduras, cirugia, vasculopatías, neuropatías, diabetes, obesidad, desnutrición, inmunodepresión, adicción a drogas por via parenteral, etc. El traumatismo previo es uno de los mas frecuentes como predicción en el desarrollo de celulitis. El cuadro clinico varios dias despues del traumatismo, se caracteriza por la aparición de dolor y eritema que aumentan rápidamente, acompañados de fiebre, escalofrios y malestar general. El area afectada es usualmente extensa y las lesiones son intensamente eritematosas, calientes y edematosas. La linfadenopatia satélite es común y la bacteriemia ocurre aunque con una frecuencia inferior al 10%. La celulitis debida a Streptococcus del grupo A puede ocurrir como una infección de herida quirúrgica. Dicha infección suele manifestarse 6-48 h despues de la cirugía, antes que la infección estafilocócica que no es evidente hasta varios dias despues de la intervención. 5, 6 Es una enfermedad grave por la propensión de la infección a extenderse por medio de los linfáticos y el torrente sanguineo. La celulitis de los miembros inferiores en los pacientes añosos puede complicarse con tromboflebitis. El tratamiento genérico de elección sera la penicilina IV millonaria(Streptococcus) o la cloxacilina IV (S.aureus) segun sea el agente causal. En casos de celulitis mas graves y en el paciente inmunodeprimido, en donde pueden aparecer bacilos gramnegativos, se puede utilizar cefalosporinas de tercera generación. La cura local de la celulitis supone inmovilización de la extremidad afectada y la elevación de la misma para reducir la hinchazón y disminuir el dolor local. Existen algunas variedades de celulitis que afectan a planos superficiales y que describimos a continuación. En el apartado de infecciones necrotizantes hablaremos de las celulitis que afectan a planos más profundos y de mayor agresividad.

1. 1. 4. 1. Celulitis por mordeduras y otras lesiones superficiales Es el caso de la producida por la Pastereulla multocida en el caso de la mordedura, cortes en piel en contacto con agua dulce (Aeromonas hydrophila) y exposición a pescado y marisco (Mycobacterium marinum). En el paciente inmunocomprometido la celulitis puede producirse por enterobacterias, Vibrio sp u hongos. La celulitis presumiblemente estreptocócica debe tratarse inicialmente con penicilina intravenosa, y cuando se sospecha sea debida a S.aureus o no existan datos claros etiológicos, debe asociarse cloxacilina. En caso de celulitis mas graves o de inmunodeprimidos deben cubrirse gramnegativos con cefalosporina de 3ª generación. 1. 1. 4. 2. Celulitis con aspecto erisipeloide Son lesiones producidas por el Erisipelotrix rusiopathie, que ocurre generalmente en personas que están en contacto con pescado o marisco, y la infección se produce a través de pequeñas abrasiones en las manos y se caracteriza por la aparición 5 ó 6 dias después de un area violácea, dolorosa. A medida que avanza el proceso perifericamente con bordes bien definidos y sobreelevados, la porción central tiende a aclararse. Son de etiología polimicrobiana y las lesiones deben considerarse contaminadas desde un principio.

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