DECLARACIN AMISTOSA DE ACCIDENTE

Hora

2 Localizacin

3 Victima(s) incluso leve(s)

Lugar

Pas

no

4 Daos materiales

si

5 Testigos: nombre, direccin, tel.

Vehculos distintos de A y B objetos distintos al vehculo

no

no

si

si

12. CIRCUNSTANCIAS

Vehculo A
6 Asegurado (vase pliza de seguro)

Marta
NOMBRE: ........................................................................

Sanchis Perez
Apellidos:.........................................................................
cruz de san francisco, N0004, 1 a
Direccin: ........................................................................

77
28770
Cdigo Postal:.......................Pas:
....................................

918451040

Tel. o E-mail:

7 Vehculo
REMOLQUE

VEHCULO A MOTOR

Marca, modelo
..........................................
Matrcula (o bastidor)
4339DTV
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

Matrcula (o bastidor)
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

8 Aseguradora (vase pliza de seguro)

Direct Seguros
NOMBRE: ........................................................................

Poner un aspa (x) en cada casilla

que proceda para precisar el croquis

Vehculo B
B

*tachar las circunstacias no vlidas

*Estaba estacionado/parado
*Sala de un estacionamiento/
abriendo puerta

Iba a estacionar

Sala de un aparcamiento, de un 4
lugar privado, de un camino de tierra

Entrada a un aparcamiento, a un 5
lugar privado, a un camino de tierra
Entrada a una plaza de sentido
giratorio

NOMBRE: ........................................................................
Apellidos:.........................................................................
Direccin: ........................................................................
Cdigo Postal:.......................Pas: ....................................

6 Asegurado (vase pliza de seguro)

7 Circulaba por una plaza de sentido 7

giratorio

8 Colision en la parte de atrs al otro 8

Tel. o E-mail:

7 Vehculo
VEHCULO A MOTOR

REMOLQUE

Marca, modelo
..........................................
Matrcula (o bastidor)
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

Matrcula (o bastidor)
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

8 Aseguradora (vase pliza de seguro)

NOMBRE: ........................................................................

88475572
N.o de pliza:...................................................................

vehculo que circulaba en el mismo

sentido y en el mismo carril

N.o de Carta Verde:...........................................................

9 Circulaba en el mismo sentido y en 9

N.o de Carta Verde:...........................................................

N.o de pliza:...................................................................

carril diferente

Certificado:
o Carta Verde vlida

desde ............hasta .............

Agencia (oficina o corredor): .............................................

10

Cambiaba de carril

Certificado:
10

o Carta Verde vlida

Agencia (oficina o corredor): .............................................

desde ............hasta .............

11

Adelantaba

11

12

Giraba a la derecha

12

............................................Pas: ....................................

13

Giraba a la izquierda

13

............................................Pas: ....................................

Tel. o E-mail:

14

Daba marcha atrs

14

Tel. o E-mail:

15

Invada la parte reservada a la

circulacin en sentido inverso

15

16

Vena de la derecha
(en un cruce)

16

Nombre: ..........................................................................
Direccin: ........................................................................

Los daos propios del vehculo estn asegurados?

no

si

9 Conductor (ver permiso de conducir)

NOMBRE: ........................................................................
Apellidos:.........................................................................
Fecha de nacimiento:........................................................
Direccin: ........................................................................
............................................Pas: ....................................
Tel. o E-mail:

17 No respet la seal de preferencia 17

Nombre: ..........................................................................
Direccin: ........................................................................

Los daos propios del vehculo estn asegurados?

no

si

9 Conductor (ver permiso de conducir)

NOMBRE: ........................................................................
Apellidos:.........................................................................

o semforo en rojo

Fecha de nacimiento:........................................................

Indicar nmero de casillas

marcadas

Direccin: ........................................................................

La firma de ambos conductores es obligatoria

............................................Pas: ....................................
Tel. o E-mail:

Permiso de conducir n.o:...................................................

No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta

consignacin de todos los datos facilita la tramitacin.

Categora (A, B, ........):......................................................

13 Croquis del Accidente (en el momento de la colisin) 13

Categora (A, B, ........):......................................................

Permiso vlido hasta: ........................................................

Precisar: 1. situacin- 2. direccin por flechas de los vehculos A, B - 3. su posicin en

el momento de la colisin - 4. seales de trfico - 5. nombre de las calles (o carreteras)

Permiso vlido hasta: ........................................................

Permiso de conducir n.o:...................................................

10 Indicar el punto

10 Indicar el punto

de choque inicial
con la flecha

de choque inicial
con la flecha

11 Daos apreciados
al vehculo B
..........................................
..........................................
..........................................

11 Daos apreciados
al vehculo A
..........................................
..........................................
..........................................

14 Observaciones
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

15

Firma de los conductores

15

14 Observaciones
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Los datos personales suministrados sern objeto de tratamiento y se utilizarn por las respectivas entidades aseguradas con la exclusiva finalidad de tramitar la reclamacin que pueda tener lugar como consecuencia del siniestro que motiva la Declaracin, ante la cuales, de conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin

1 Fecha del Accidente

declaracin:

a cumplimentar por el Asegurado. Presentar a la Entidad Aseguradora dentro de los

7 das siguientes a la ocurrencia del accidente.
Tiene pliza de ocupantes SI

NO

Espacio reservado
para la Entidad Aseguradora

Marta Sanchis Perez

16. NOMBRE DEL ASEGURADO: ..........................................................................................................................................................................................................
17. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:......................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
18. INTERVENCIN DE AUTORIDADES:

SI

20. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO ASEGURADO:

NO

POLICA QUE HA INTERVENIDO .........................................................................

NOMBRE ....................................................................................................

..............................................................................................................................

APELLIDOS ................................................................................................
EDAD ...................SEXO ....................ESTADO CIVIL................................
PROFESIN ........................................................TFNO. ...........................

19. DATOS DEL VEHCULO ASEGURADO:

TIPO ...............................USO ............................COLOR .................................

ANTIGEDAD CARNET: INFERIOR A 2 AOS

MERCANCA: PROPIA

EL CONDUCTOR ES HABITUAL SI

O DE TERCEROS

SI

NO

NO

ES DEPENDIENTE / ASALARIADO DEL ASEGURADO SI

LUGAR HABITUAL DE GARAJE: .........................................................................

NO

PARENTESCO O RELACIN CON EL ASEGURADO ................................

21. PERITACIN:

VEHCULO ASEGURADO: Color .......................................................................Taller en que ser reparado ...................................................................................................................

VEHICULO CONTRARIO: Color .........................................................................Taller en que ser reparado ...................................................................................................................
OTROS DATOS: .................................................................................................................................................................................................................................................................

22. OTROS VEHCULOS INTERVINIENTES: (Adems del A y B)

VEHCULO C

VEHCULO D

NOMBRE ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
APELLIDOS .......................................................................................................................................................................................................................................................................
MARCA..............................................................................................................................................................................................................................................................................
MODELO ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
MATRCULA ......................................................................................................................................................................................................................................................................
ASEGURADORA ...............................................................................................................................................................................................................................................................
N.o DE PLIZA..................................................................................................................................................................................................................................................................
DAOS VISIBLES..............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

23. DAOS A LAS COSAS Y ANIMALES: ............................................................................................................................................................................................

24. DAOS A LAS PERSONAS. VCTIMAS: (Si existen ms de dos vctimas utilizar otra declaracin)
NOMBRE ...............................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

APELLIDOS ...........................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

DIRECCIN ...........................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

EDAD Y ESTADO CIVIL .........................................

EDAD

EDAD

PROFESIN Y SEXO.............................................

PROFESIN ........................SEXO ................................

PROFESIN ........................SEXO ................................

PARENTESCO CON EL CONDUCTOR .................

.......................................................................................

.......................................................................................

PARENTESCO CON EL ASEGURADO ..................

.......................................................................................

.......................................................................................

ASALARIADO DEL ASEGURADO..........................

SI

SI

CONDICIN DE LA VICTIMA ................................

ESTADO CIVIL ........................................

NO
PEATN

DESCRIPCIN DE LAS LESIONES .......................

CENTRO ASISTENCIAL.........................................

ESTADO CIVIL ........................................

NO

PEATN

CONDUCTOR DEL VEHCULO

OCUPANTE DEL VEHCULO

CONDUCTOR DEL VEHCULO

OCUPANTE DEL VEHCULO

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

En ..............................................................................a ..........................de ...................................de ...................................

FIRMA DEL ASEGURADO

(En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quin lo hace en su nombre).

25. OBSERVACIONES: ......................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................