SUBSECRETARA

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

SECRETARA GENERAL TCNICA SUBDIRECCIN GENERAL DE NORMATIVA

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DENOMINACIN

DATOS DEL SOLICITANTE/ REPRESENTANTE

Nombre y apellidos o denominacin social: N del Documento Nacional de Identidad (DNI) o Pasaporte o Cdigo de Identificacin Fiscal (CIF): Si el solicitante no acta en nombre propio, indique tambin los datos del representado (a nombre de quien se va a expedir la certificacin) Nombre y apellidos o denominacin social del Representado: N del Documento Nacional de Identidad (DNI) o Pasaporte o Cdigo de Identificacin Fiscal (CIF) del Representado:

DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Rellene con una X la opcin correcta)

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DENOMINACIN

PRIMERA SOLICITUD PRRROGA

DENOMINACIN (Pueden solicitarse hasta tres denominaciones distintas. El certificado se expedir por la primera de ellas que no conste inscrita)

1. 2. 3.
HA SOLICITADO ESTE CERTIFICADO ANTE ALGN OTRO REGISTRO DE FUNDACIONES ESTATAL O AUTONMICO:

SI

NO

En caso afirmativo, indique ante que Registro de Fundaciones se ha solicitado:

OTROS DATOS DE LA FUNDACIN 3.1 Fines (Debe rellenarse obligatoriamente)

Descripcin de los fines de inters general que va a realizar la fundacin. La descripcin de los fines se realizar de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 3 de la Ley 50/2002, de 26 de diciembre de Fundaciones.

www.msssi.gob.es

PASEO DEL PRADO 18-20 28071 MADRID TEL. 91 8224303

3.2

Actividades y mbito territorial de actuacin (Debe rellenarse obligatoriamente)

Descripcin de las actividades que en cumplimiento de los fines anteriores, va a realizar la Fundacin y si el mbito territorial de actuacin es estatal o autonmico.

3.3 Domicilio de la fundacin

Avda., calle o plaza y nmero) Provincia Correo electrnico Localidad Pas Cdigo Postal Telfono

DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN

A efectos de notificacin el interesado seala los siguientes datos: Nombre y apellidos Cdigo Postal Telfono

Domicilio de notificacin (Avda., calle o plaza y nmero) Localidad Provincia Pas

Lugar y Fecha

Firma

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD