Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Reni Nurhidayah NIM :0810720057 2012 s/d 1-12-2012 A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Bayi A : 21 hari : Laki-laki : Ds Plandi RT/RW 1/1 Wonosari No Register Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : 11077739 : 18-11-2012 : 26-11-2012 : Pemeriksaan fisik dan Rekam medik Nama Orang tua Pekerjaan Pendidikan Agama Suku : Suroso : Buruh Pabrik : SMA : Islam : Jawa Tempat Praktek Tanggal Praktek : Perinatologi : 26-11-

B. Status Kesehatan Sekarang 1. Keluhan utama : Saat MRS Wava Husada Saat Pengkajian nasal kanul 3 tpm 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat : 21 hari : keadaan hari ini sudah membaik dari kondisi kemarin tapi klien belum mampu minum karena masih sesak : adanya infeksi bakteri : ibu multigravida dan klien merupakan bayi laki-laki sehingga kemungkinan terjadinya sepsis semakin besar 6. Upaya yang telah dilakukan: membawa klien ke RS Wava Husada sejak dilahirkan di Bidan setempat 7. Diagnosa medis : Sepsis : klien masih lemah, sesak napas dan terlihat upaya pernapasannya, kulit pucat dan terpasang O2 via : klien tampak lemah, tampak sakit berat, sesak dan perut membiru dan bertambah besar setelah dirujuk dari RS

C. Riwayat Kesehatan Saat ini

Klien anak kedua dari kehamilan ketiga, klien dilahirkan di Bidan setempat, namun karena klien sesak dan tubuh kekuningan klien dirujuk ke RS Wava Husada oleh Bidan, pada hari ke 18 klien tampak lemah, perut semakin membesar dan biru keras, kulit semakin kuning sehingga klien dirujuk ke RSSA.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu 1. Penyakit yang pernah diderita : a. Kecelakaan b. Operasi c. Penyakit d. Alergi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1. Prenatal Selama hamil ibu sering menderita keputihan, kadang berwarna putih atau bening dan kadang berbau, anyang-anyangan (-), demam (+) pada awal kehamilan, riwayat HT dan DM (-) 2. Natal Lahir normal dibantu Bidan pada usia kehamilan 38 minggu, ketuban jernih dan pecah 2 jam sebelum lahir 3. Postnatal Usia 8 hari kondisi mulai menurun kulit mulai menmguning dan sesak, pada usia 18 hari perut semakin membesar dan biru 4. Imunisasi Klien belum pernah mendapat imunisasi selama di RS F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. Pertumbuhan Klien lahir dengan anggota tubuh lengkap, lahir dengan berat 3500 gr dan panjang 48 cm. sekarang berat klien terus mengalami penurunan sebesar 250 gr menjadi 3250 gr 2. Perkembangan Klien belum mampu menghisap dengan kuat karena masih sesak napas, Apgar Skor klien 7 setelah menit ke 10. Klien mampu memiringkan kepala dan berspon terhaddap sentuhan G. Riwayat Keluarga Klien merupakan anak kedua dari 3 kehamilan, sebelumnya ibu klien pernah menderita hamil anggur pada kehamilan pertama dan dikuretase. Anak pertama laki-laki berusia 10

tahun dan sehat. Tidak pernah ada dalam keluarga yang sakit setelah dilahirkan seperti klien Genogram

H. Lingkungan Rumah 1. Kebersihan 3. Polusi 4. Ventilasi 5. Pencahayaan I. Pola Aktivitas Jenis Makan dan minum Mandi Berpakaian Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah dan berjalan ASI Diseka dibantu dibantu Miring-miring Tidak bisa RS Sebelumnya ASI dan susu Diseka dibantu dibantu Miring-miring Tidak bisa RS : bersih : tidak ada : tidak ada : baik : cukup 2. Bahaya kecelakaan

J. Pola Nutrisi Jenis Jenis minuman Frekuensi minum Jumlah minuman ASI sering Tidak tentu RS Sebelumnya ASI dan susu 8x sehari 40 cc sekali minum RS

K. Pola Eliminasi 1. BAB Jenis Frekuensi Konsistensi Warna/ Bau Kesulitan Upaya menangani 2x Lunak Hijau Tidak ada Tidak ada RS Sebelumnya Minimal 2x Lunak kuning Tidak ada Tidak ada RS

2. BAK Jenis Frekuensi Warna/ Bau Kesulitan Upaya menangani RS Sebelumnya Tidak terkaji Kuning jernih Tidak ada Menggunakan Diapers Tidak terkaji Kuning jernih Tidak ada Menggunakan Diapers RS

L. Pola Istirahat Tidur Jenis Lama tidur Kenyamanan tidur Kesulitan Tidak ada Tidak ada RS Sebelumnya Tidak terkaji setelah Tidak terkaji RS Jarang terbangun Klien sulit dibangunkan

M.

Pola kebersihan Diri Jenis RS Sebelumnya Tidak terkaji Diseka 2x/hari Iya Tidak terkaji Tidak ada Minimal 2x sehari Tidak ada RS

Mandi Frekuensi Penggunaan sabun Frekuensi ganti baju Kesulitan

N. Pola Koping Keluarga 1. Pengambil keputusan : Suami 2. Masalah yang terkait dengan RS atau penyakit: Biaya 3. Yang dilakukan keluarga saat menghadapi masalah: mencari bantuan Jamkesmas 4. Harapan setelah anak dirawat: cepat sembuh dan pulang 5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Ibu tidak pernah pulang dan selalu menunggu anaknya di RS O. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum

Gerak tangis lemah, napas spontan dengan nasal kanul O2 3 tpm a. Kesadaran : klien sulit sekali dibangunkan dengan suara keras ataupun gerakan b. TTV : Nadi: 145x/menit Suhu: 36,5 C RR : 52x/menit BB: 3250 gr : Chepal hematoma (-), Caput Succedoneum (-) : sekret (-), napas cuping hidung(-), terpasang O2 via nasal kanul : mukosa bibir pucat dan kering : bersih tidak ada jejas : distensi vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

c. PB: 48 cm 2. Kepala & Leher a. Kepala c. Hidung d. Mulut e. Telinga f. Leher

b. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

3. Thorak dan Dada a. Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris : tidak ada masa atau pembengkakan, IC teraba di ICS 5 : dullnes

Auskultasi : S1 normal, S2 tidak terdengar jelas Inspeksi Palpasi Perkusi : napas dangkal, cepat, tidak teratur, napas aabdomen, : krepitasi (-) nyeri tekan (-) : Sonor

b. Paru-Paru retraksi dinding dada (-), O2 via nasal kanul 3 tpm

Auskultasi : suara napas tambahan (-) 4. Payudara dan Ketiak 6. Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi 7. Genitalia dan anus: Genitalia laki-laki normal, anus (+) 8. Ekstremirtas : Atas : cacat bawaan (-), edema (-), sianosis (-), pucat (+), tonus otot lemah : distensi abdomen (+), BAB (+), muntah (+) : kulit kaku, keras, dan tidak supel : Dullnes : Pembengkakan (-), jejas/lesi (-) 5. Punggung dan tulang belakang : krepitasi (-), jejas/lesi (-)

Auskultasi : BU 3-4 x/ menit

Bawah akral hangat

: cacat bawaan (-), edema (-), sianosis (-), pucat (+), tonus otot lemah,

9. Sistem neurologi: refleks moro (+), refleks menghisap lemah 10. Kulit dan kuku : Kulit: ruam (-), peteki (-), pucat (+) Kuku: CRT> 3 detik Analisa Gas Darah: pH pCO2 PO2 : 7,30 (Normal: 7,35-7,45) : 56,9 (normal: 35-45 mmHg) : 58,6 (Normal: 80-100 mmHg)

P. Pemeriksaan Penunjang

Saturasi O2 : 87,4 ( Normal: > 95%) Darah Lengkap Leukosit : 14,13 (normal: 4,3-10,3 103/L)

Q. Terapi 1. Gentamicin : 1x20 mg 2. Fenobarbital : 3x160 mg 3. Ca Glukonas 10%: 3,5 cc via drip infus 4. KCL 7,4%: 3,5 cc via drip infus 5. Ca 20%: 3,5 cc via drip infus

ANALISA DATA NAMA KLIEN : Bayi A NO. REG : 11077739 N DATA O 1. DS: Keluarga mengatakan klien dirujuk ke RSS karena sesak dan tidak bisa minum DO: - Gerak tangis lemah - Refleks menghisap lemah - pH : 7,30 - pCO2 : 56,9 - PO2 87,4 - Napas cepat, dangkal, tidak teratur - RR: 52x/menit - Klien sulit dibangunkan (somnolen) - Terpasang nasal kanul 3 tpm 2. DS: Sepsis Gangguan perfusi perifer : 58,6 - Saturasi O2 :

ETIOLOGI Sepsis Sistem pernapasan CO2 tertahan ditubuh pCO2 , pO2, pH dan Saturasi O2 Asidosis respiratori Takipnea Gangguan pertukaran gas

MASALAH KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas

3.

Keluarga mengatakan klien dirujuk ke RSS karena kulit pucat dan kuning DO: - Gerak tangis lemah - KU lemah dan sulit dibangunkan - Kulit tampak pucat - N: 145 x/menit - T: 36,5 C - CRT > 3 detik DS: Keluarga mengatakan klien dirujuk ke RSS karena kulit pucat dan kuning serta perut semakin besar dan biru DO: - Gerak tangis lemah - KU lemah dan sulit dibangunkan - Dx masuk Sepsis - Leukosit: 14,13 - pH : 7,30 - pCO2 : 56,9 - PO2 87,4 : 58,6 - Saturasi O2 :

Disfungsi dan kerusakan endotel Gangguan perfusi jaringan Perfusi ke jaringan perifer terganggu CRT , kulit pucat, KU lemah Gangguan perfusi perifer

Sepsis Menekan pusat asidosis Kesadaran di respiratori Hipotalamus disfungsi organ multipel

Resiko Syok

Resiko Syok sepsis

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA KLIEN NO.REG NO 1. 2. 3. TANGGAL MUNCUL 26-11-2012 26-11-2012 26-11-2012 : Bayi A : 11077739 DIAGNOSA KEPERAWATANA Gangguan Pertukaran Gas Gangguan Perfusi Perifer Resiko Syok TANGGAL TERATASI TANDA TANGAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl No. Diagno sa I Tujuan & Kriteria hasil Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan pertukaran gas teratasi Kriteria Hasil: - Dipsnea (-) - Sianosis (-) - Somnolen (-) - Saturasi O2 > 95% - PO2 normal(80100 mmHg) INTERVENSI RASIONAL

26112012

1. Monitor pola dan kedalaman napas 2. Monitor status neurologik dan tandatanda sianosis 3. Monitor suara napas tambahan

4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen 5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit

1. Pernapasan cepat dan dangkal terjadi akibat hipoksemia & sirkulasi endotoksin 2. Penurunan kesadaran dan sianosis merupakan tanda kurangnya suplai oksigen 3. Bunyi napas tambahan merupakan indikator kongesti pulmonal 4. Penuhnya isi lambung beresiko refluks sehingga meningkatkan resiko aspirasi 5. Istirahat yang cukup menurunkan pemakaian

- pCO2 normal(35-45 mmHg) - pH normal ( 7,35-7,45)

tanpa terganggu) Kolaborasi: 1. Pemeriksaan BGA

O2

2. Pemberian O2 via nasal kanul 3-5 tpm

26112012

II

26112012

III

Tujuan: 1. Monitor TTV Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor kondisi kulit gangguan perfusi (warna, suhu, CRT) jaringan perifer teratasi Kriteria Hasil: 3. Berikan intake cairan - CRT< 3 secara adekuat detik Kolaborasi: - Akral 1. Berikan suplai O2 hangat tambahan via nasal - Nadi teraba kanul kuat - Kulit tidak pucat - Membran mukosa lembab dan merah - Sianosis (-) - T: 36,837,5C Tujuan: 1. Monitor suhu Setelah dilakukan dan nadi secara akurat tindakan keperawatan 2. Monitor status selama dirawat di hidrasi RS resiko syok tidak terjadi Kriteria Hasil: 3. Monitor - T: 36,8menggigil dan 37,5C diaforesis - Kadar 4. Monitor tingkat leukosit kesadaran normal: 4,3Kolaborasi 10,2 1. Pemeriksaan Lab - Kesadaran darah lengkap komposmenti s 2. Pemberian - Nadi kuat

1. Pemeriksaan BGA dapat digunakan untuk mengetahui perbaikan status respiratori 2. Penurunan O2 akan memperberat kondisi hipoksia 1. Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer 2. Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu 3. Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi 1. O2 yang adekuat sangat diperlukan untuk aktivitas seluler

1. Penurunan suhu merupakan indikator penurunan perfusi jaringan 2. Hipoperfusion/hiperpe rfusion akan mempengaruhi fungsi organ sehingga malfungsiorgan dapat terjadi 3. Diaforesi dan menggigil merupakan respon hipertermi akibat infeksi 1. Pemeriksaan Leukosit dan darah lengkap penting untuk melihat

dan reguler - Diaforesis (-)

antibiotik sesuai indikasi

perkembangan sepsis 2. Mengontrol laju infeksi dengan mengatasi penyebab sepsis dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NAMA KLIEN : Bayi A NO. REG : 11077739 TGL 27112012 JA M 08. 00 DIAGNOSA KEPERAWATAN I N o 1. IMPLEMENTASI Memonitor kepatenan jalan napas dan kesadaran EVALUASI Napas cepat dan dangkal, teratur, RR: 52x/menit, terpasang O2 via nasal kanul 3 tpm, kesadaran komposmentis, gerak tangis kuat Warna kulit pucat, akral hangat, diforesis (-) sianosis (-) CRT 2 detik, distensi abdomen (+), BAK (+), BAB (+) kuning lembek, mun tah (-) Semua obat telah diinjeksikan via iv line Klien bisa menghisap namun masih sering berhenti, susu 40 cc habis Infus telah diplag Klien tidur nyenyak hingga pukul 11.00 Mengedukasi ibu cara menyusui yang tepat, klien mapu menghisap kuat namun masih sering berhenti, terpasang O2 via nasal kanul 3 ttpm RR: 50x/menit, cepat, dangkal teratur T: 37,0C N: 140 x/menit Paraf

08. 05

I,II,III

2.

Memandikan klien dan memonitor kondisi kulit dan abdomen serta fungsi pencernaan

09. 00

III

3.

09. 30

II,III

Menginjeksi obat Gentamicin 1x 20 mg dan Fenobarbital 3x160 mg Memberi ASI dengan sendok dan dot 40 cc

09. 45 10. 00 11. 45

II,III I II,III

5 6 7

Memplag infus Memonitor tidur klien Memberi kesempatan ibu untuk menyusui anaknya, memonitor respon klien selama menyusu

12. 30

I,II,III

Mengukur tandatanda vital

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Nama Klien: Bayi A Dx Medis : Sepsis No. Register : 11077739 Usia : 22 hari Tanggal Catatan Perkembangan & Jam 28-11S: 2012 Ibu Klien mengatakan klien sudah tidak terlalu sesesak dan sekuning waktu 07.00 masuk O: Keadaan umum cukup: gerak tangis cukup kuat, kesadaran kompos mentis RR: 50x/menit, napas dangkal, reguler, upaya pernapasan minimal Terpasang O2 via nasal kanul 2 tpm Sianosis (-) CRT< 2 detik Kulit merah dan lembab, membran mukosa bibir lembab Akral hangat Nadi: 138x/menit, teraba kuat dan reguler T aksila: 36,8C A: Masalah Gangguan pertukaran gas belum teratasi: o Dipsnea (+) o Terpasang O2 via nasal kanul 2 tpm o Saturasi O2 dan pH belum teridentifikasi Gangguan Perfusi Perifer teratasi Resiko syok teratasi sebagian: o Kadar leukosit belum teridentifikasi o T dan Nadi dalam batas normal o Kesadaran kompos mentis Lanjutkan intervensi Gangguan pertukaran gas: o Monitor kepatenan jalan napas dan status respirasi o Monitor status neurologis dan tanda sianosis o Monitor fungsi pencernaan dan abdomen o Berikan waktu istirahat adekuat o Kolaborasikan dengan dokter pelepasan nasal kanul dan pindah rawat di HND

P:

Hentikan intervensi Gangguan perfusi perifer Lanjutkan intervensi Resiko Syok: o Monitor TTV o Monitor hidrasi, menggigil dan diaforesis o Monitor tingkat kesadaran o Beri cairan via oral yang adekuat o Kolaborasikan dengan dokter pemberian gentamicin

antibiotik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NAMA KLIEN : Bayi A NO. REG : 11077739 TGL 28112012 JA M 08. 00 DIAGNOSA KEPERAWATAN I N o 1. IMPLEMENTASI Memonitor kepatenan jalan napas dan kesadaran EVALUASI Napas cepat dan dangkal, teratur, RR: 50x/menit, terpasang O2 via nasal kanul 2 tpm, kesadaran komposmentis, gerak tangis kuat Warna kulit normal, akral hangat, diforesis (-) sianosis (-) CRT < 2 detik, distensi abdomen (+), BAK (+), BAB (+) kuning lembek, mun tah (-) Semua obat telah diinjeksikan via iv line Klien bisa menghisap kuat, susu 20 cc habis Dipsnea (-), RR: 50x/ menit, dangal, cepat, reguler, upaya pernapasan minimal, sianosis (-) Klien pindah ke R. Paraf

08. 05

I,III

2.

Memandikan klien dan memonitor kondisi kulit dan abdomen serta fungsi pencernaan

09. 00

III

3.

09. 30 09. 45

III

Menginjeksi obat Gentamicin 1x 20 mg dan Fenobarbital 3x160 mg Memberi ASI dengan dot 40 cc Melepas nasal kanul (melatih klien bernapas dengan O2 ruang) Mengkolaborasikan

10.

I,III

00 10. 00 I,III 7

dengan dokter pindah ke R. HND Mengukur tandatanda vital

HND RR: 50x/menit, cepat, dangkal, teratur tidak terpasang O2 via nasal kanul T: 37,0C N: 138x/menit

EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien: Bayi A Dx Medis : Sepsis No. Register : 11077739 Usia : 22 hari No Tanggal Evaluasi Keperawatan Paraf Dx & Jam I 28-11S: Tidak ada 2012 O: 10.00 Dipsnea (-) RR: 50x/menit, cepat, dangkal, reguler, napas spontan Sianosis (-) KU cukup, gerak tangis kuat, kesadaran komposmentis Tes BGA ulang belum dilaksanakan A: Masalah Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian: Saturasi O2, pH,pO2,pCO2 belum teridentifikasi P: Hentikan intervensi klien pindah ke ruang HND I: Memindahkan klien ke R. HND E: Klien telah dipindahkan ke R. HND dengan kondisi: Dipsnea (-) RR: 50x/menit, cepat, dangal, reguler, napas spontan

 R:

Sianosis (-) KU cukup, gerak tangis kuat, kesadaran komposmentis

II

28-112012 10.00

III

28-112012 10.00

Memonitor status respirasi dan neurologis klien Monitor tanda-tanda sianosis dan kondisi abdomen Kolaborasikan pemeriksaan BGA ulang S: Tidak ada O: CRT< 2 detik Akral hangat Nadi: 138x/menit teraba kuat Kulit tidak pucat Membran mukosa lembab dan merah Sianosis (-) T: 37,0C A: Masalah Gangguan perfusi jaringan perifer teratasi P: Hentikan intervensi klien pindah ke ruang HND I: Memindahkan klien ke R. HND E: Klien telah dipindahkan ke R. HND dengan kondisi: CRT< 2 detik Akral hangat Nadi: 138x/menit teraba kuat Kulit tidak pucat Membran mukosa lembab dan merah Sianosis (-) T: 37,0C R: Hentikan intervensi S: Tidak ada O: T: 37,0C Kesadaran komposmentis Nadi: 138x/menit kuat dan reguler Diaforesis (-) Klien mampu mengsisap Belum dilakukan pemeriksaan darah lengkap ulang

A: Masalah Resiko syok teratasi sebagian: Belum diketahui kadar leukosit P: Hentikan intervensi klien pindah ke ruang HND I: Memindahkan klien ke R. HND E: Klien telah dipindahkan ke R. HND dengan kondisi: T: 37,0C

 R:

Kesadaran komposmentis Nadi: 138x/menit kuat dan reguler Diaforesis (-) Klien mampu mengsisap Monitor status hidrasi, TTV dan tingkat kesadaran Kolaborasikan pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal

DISCHARGE PLANNING S O Tidak ada Ibu klien mengatakan kondisi anaknya mengalami perkembangan Dipsnea (-) RR: 50x/menit, cepat, dangal, reguler, napas spontan Sianosis (-) KU cukup, gerak tangis kuat, kesadaran komposmentis CRT< 2 detik Akral hangat Kulit tidak pucat Membran mukosa lembab dan merah T: 37,0C Nadi: 138x/menit kuat dan reguler Diaforesis (-) Klien mampu mengsisap Masalah Gangguan pertukaran gas teratasi sebagian: Saturasi O2, pH,pO2,pCO2 belum teridentifikasi Masalah Gangguan perfusi jaringan perifer teratasi Masalah Resiko syok teratasi sebagian: Belum diketahui kadar leukosit Hentikan intervensi pasien pindah ke R. HND

I E

Memindah klien ke R. HND Klien telah dipindahkan ke R. HND dengan kondisi: Dipsnea (-) RR: 50x/menit, cepat, dangal, reguler, napas spontan Sianosis (-) KU cukup, gerak tangis kuat, kesadaran komposmentis CRT< 2 detik Akral hangat Kulit tidak pucat Membran mukosa lembab dan merah T: 37,0C Nadi: 138x/menit kuat dan reguler Diaforesis (-) Klien mampu mengsisap Memonitor status respirasi dan neurologis klien Monitor tanda-tanda sianosis dan kondisi abdomen Kolaborasikan pemeriksaan BGA ulang Monitor status hidrasi, TTV dan tingkat kesadaran Kolaborasikan pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal

Nama pasien Bayi A L / P masuk rumah sakit pada tanggal 18-11-2012 jam 12.00 dengan diagnosa medis Sepsis telah diberikan tindakan keperawatan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di R. HND mulai tanggal 28-11-2012 Terapi obat yang diberikan 1. Gentamicin : 1x20 mg 2. Fenobarbital : 3x160 mg Malang, 28-11-2012

Laporan Asuhan Keperawatan Bayi A Dengan Sepsis di Ruang Perinatologi RSUD Dr Saiful Anwar Malang

Untuk Memenuhi Tugas Study Profesi Departemen Pediatrik

Disusun Oleh : Reni Nurhidayah 0810720057

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012