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Enfermera

Ginecoobsttrica

Enfermera

Ginecoobsttrica

La Habana, 2009

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Enfermera ginecoosttrica / Noelia Socarrs Ibez [et al].La Habana: Ecimed, 2009. 419 p. : il., tab.

WY 156.7 Atencin de Enfermera, Enfermera Prctica, Enfermera Maternoinfantil, Enfermera Obsttrica, Cuidados Bsicos de Enfermera

Editor: Dra. Giselda Peraza Rodrguez Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Realizador: Yisleidy Real Llufro Emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez LaO

Noelia Socarrs Ibez, 2009 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2009 ISBN 978-959-212-449-3

Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 No. 202 entre N y O, edificio Soto El Vedado, La Habana CP- 10400, Cuba Telfono: 832 5338, 838 3375 E-mail: ecimed@infomed.sld.cu

Autores
Lic. Noelia Socarrs Ibez Profesora Asistente Profesora Principal de 5to. Ao de la Licenciatura en Enfermera Diplomada en Educacin Superior y Didctica Lic. Mayeln Prez Medina Profesora Asistente Lic. lvara Leonard Castillo Lic. Nlida Alfonso Arenas Profesora Asistente Lic. Rafael Ren Surez Fuentes Profesor Auxiliar MSc. Olga Lemus Bocalandro Profesora Auxiliar Consultante Profesora Principal en Enfermera Ginecoosbttrica y Comunitaria Mster en Didctica para Profesionales de la Salud Diplomada en Suiciologa Lic. Idalmis Infante Ochoa Profesora Auxiliar Investigador Agregado Diplomada en Enfermera Oncolgica y Gerencia en Enfermera Miembro Titular en la Junta de la Sociedad Cubana de Enfermera MSc. Beatriz Melania Hernndez Izaguirre Profesora Asistente Mster en Psiquiatra MSc. Frank Wenceslao Castro Lpez Profesor Instructor Mster en Atencin Integral al nio Lic. Judith Apsara Caballero Bez Profesora Auxiliar Diplomada en Educacin Superior y Didctica Lic. Margarita Rodrguez Bez Profesora Auxiliar Lic. Joel Castro Rey Profesor Asistente Lic. Omara Padilla Garrido Profesora Asistente Lic. Yaneski Cruz Pieiro Lic. Jos Garca Garca MSc. Armando Moret Montano Profesor Auxiliar MSc. Silvia Gmez Castro Profesora Auxiliar Lic. Paula Borges Rodrguez Profesora Auxiliar

Colaboradores
Lic. Raysa Knight Socarrs Mster en Educacin Superior Licenciada en Ciencias Pedaggicas Dra. Janette Knight Socarrs Especialista de I Grado en Medicina Meneral Integral Lic. Yadilani Ascuy Torrens Profesora Instructora Lic. Dayam Ribalta Naranjo Profesora Auxiliar Lic. Josefa Garca Vzquez Profesora Auxiliar Profesora Asistente, Asesora Docente Diplomada en Enfermera Oncolgica Miembro Titular en la Sociedad Cubana de Enfermera Lic. Rafael Corrales Cordero Profesor Instructor Investigador Aspirante Diplomado en Proceso de Atencin de Enfermera y en Enfermera Oncolgica Miembro Titular en la Sociedad Cubana de Enfermera Lic. Olimpia Rodrguez Garca Profesora Auxiliar Lic. Greter Gonzlez Hernndez Lic. Nora Hechavarra Tirado Profesora Auxiliar Lic. Jorge Luis Acosta Arias Profesor Asistente Lic. Sandra Ins Posada Gonzlez Profesora Asistente Mster en Formacin Didctica Lic. Daima Pelegrino de la Vega Profesora Asistente Diplomada en Educacin Superior Lic. Yumilka Palma Profesora Instructor Lic. Lareisis Borges Damas Profesora Instructor Lic. Liset Batista Robles Profesora Asistente Dr. Rolando Snchez Machado Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia Dr. Valentn Martnez Camilo Profesor Auxiliar Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia

Prefacio
Los avances del Sistema Nacional de Salud cada vez son ms amplios y se le da gran importancia a la salud de la mujer y al Programa de Atencin Maternoinfantil, que ha contribuido a disminuir la morbilidad y la mortalidad maternoinfantil en Cuba a cifras solo igualadas por pases desarrollados. Los objetivos de este programa no son solamente la disminucin de la morbilidad y la mortalidad maternoinfantil sino que se encaminan tambin a la prevencin y a la promocin de la salud reproductiva. En Cuba, la atencin maternoinfantil requiere de un profesional con desempeo cientfico-tcnico y que contribuya, con el objetivo principal del programa. La calidad de la gestin en el cuidado al paciente es un pilar importante en la atencin comunitaria, secundaria y terciaria. Los autores y colaboradores son profesores de las facultades de ciencias mdicas de La Habana, con experiencia en esta especialidad. En este libro, se ha tratado de hacer llegar a los educandos los principios de la gestin del cuidado en la especialidad de enfermera ginecoobsttrica de acuerdo a las necesidades de aprendizaje en la enseanza de pregrado en la asignatura de Enfermera Obsttrica y Comunitaria. NOELIA SOCARRS IBAEZ

Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 1

Introduccin
La ginecologa es la rama de la medicina que estudia la fisiologa y las enfermedades del aparato reproductor femenino en situacin no gestante. Los mdicos especializados en esta prctica son los gineclogos. Es importante hacer alusin al surgimiento de la enfermera ginecoobsttrica y las etapas por las cuales ha transitado desde el punto de vista histrico, de manera que facilite una mejor comprensin de su desarrollo. En Historias de las matronas, los autores Michael J. O. Dowd y Elliot E. Philipp, plantean que segn Tower y Bramal (1986) es posible que los hombres ayudaran a sus mujeres a dar a luz en pocas tan remotas como 40 000 aos a.n.e.; pero hacia el ao 600 a.n.e. eran las mujeres las que asistan a los partos. Poco a poco, algunas se hicieron ms expertas que otras en este arte. Ellas fueron las antepasadas de las actuales matronas. En Grecia, aproximadamente 800 o 500 aos a.n.e., las matronas disfrutaban de un elevado status social, pero fue declinando en unos pocos cientos de aos, de manera que, Agnodike, la matrona de Atenas, se tuvo que disfrazar de hombre para estudiar el arte de los partos con Herfilo. Presuntamente, esta influencia se extendi a Roma desde el siglo II donde Sorano escriba su libro de texto en el cual sealaba por tanto ella (la matrona) debe saber leer y escribir a fin de entender el arte a travs de la teora. En 1512, un acta aprobada durante el reinado de Enrique VIII ayud al control de las comadronas en Inglaterra. En el ao 1513 se publica el famoso libro De partus Hominis escrito por Eucharius Rossein, quien fue el primer mdico en Worms, Alemania. Este fue uno de los libros ms influyentes en el arte de asistir a partos, escrito para la enseanza de las comadronas. A mediados del siglo XVI, las municipalidades iniciaron el control y la regulacin de las comadronas. Esto comenz en la ciudad de Ravensvurg en Alemania, donde tambin los mdicos eran controlados en su prctica profesional. Estos son los primeros datos registrados de un control de la asistencia a partos por el municipio, se exhortaba a las comadronas a llamar al mdico o cirujano cuando existan complicaciones. Entre los siglos XVI y XVIII, la iglesia otorgaba licencia a las comadronas. En l720 estas asistan en partos a la realeza y, en este mismo ao, se divulga el secreto del frceps de Chamberlen lo que permiti a los hombres asistir con ms frecuencia a los partos. En el siglo XVIII, se fundaron hospitales maternos en Gran Bretaa. En 1881 se fund el Royal College de comadronas que, en un inicio, se le llam el Instituto de Comadronas. Entre sus funciones estaba la organizacin de una unin internacional de comadronas para hacerles frente a los asuntos de estas profesionales, no solo del Reino Unido, sino tambin de otros pases. Florense Nightingale en 1890, estableci su escuela de enfermera en el Hospital Santo Thomas. Ella tena tambin la esperanza de mejorar el status de las comadronas al propiciar su preparacin para trabajar en las reas rurales ms pobres. Entre los aos 1902 y 1936 se aprueba el acta de comadrona y se establece el consejo central de estas. El acta estableca un amplio servicio en el pas, con comadronas bien preparadas, calificadas y asalariadas. La posicin de las matronas y su batalla para igualar su status con los mdicos en la asistencia al parto, parece no haber acabado an. En algunos pases como los Estados Unidos de Norteamrica, ha existido la lucha continua para determinar quin debe ayudar al nio a nacer. Al final del siglo XX, la mayora de los nios nacidos en Estados Unidos de Norteamrica fueron, ciertamente, asistidos por hombres en el momento del parto. En el Reino Unido alrededor de 80 % de los nios son todava trados al mundo por matronas, quienes estn siempre presentes en cada parto. En 1975 se public un libro en Ginebra por la Organizacin Mundial de la Salud, el cual consisti en el anlisis de la informacin de factores tradicionales, conseguidos por diferentes personas en su investigacin en varios pases; donde queda muy claro que las reas rurales de muchos de estos denominados subdesarrollados estn muy pobremente cubiertos por personal, en cuanto a cuidados prenatales y asistencia al parto, sin preparacin cientfica. Por lo general, todos los datos histricos indican que los nios eran ayudados a nacer por mujeres y solo en casos complicados se llamaba a los mdicos.

2 Enfermera ginecoobsttrica
Histricamente existen diferentes tendencias en el mundo respecto a la asistencia al parto, sin que se llegue a un acuerdo sobre quin debe realizar esta importante funcin. En Cuba, al igual que en la mayora de los pases, durante los siglos del XVI hasta el XVIII, gran parte de los partos fueron atendidos por parteras comadronas que carecan de conocimientos calificados para la labor que realizaban, por eso, fue muy importante que en el hospital San Francisco de Paula se creara la Academia de Parteras, el 12 de julio de 1827, a solicitud del doctor Domingo Rosan, bajo el patronato de la Real Sociedad Patritica y apoyada por el Obispo de Espada. De esta manera, se desterraron los errores de la ignorancia de las comadres encargadas de asistir el nacimiento de los ciudadanos, lo que ahorr a la patria innumerables vidas sacrificadas por el desconocimiento de aquellas mujeres. Para justificar la anterior aseveracin, se citan las propias palabras del doctor Domingo Rosan, al dirigirse al Real Tribunal de Protomedicato, el 6 de junio de 1827, con motivo de su libro Exmenes y cartilla de partera, el cual fue el primero que se public sobre la materia y que se mand a escribir por aquel tribunal para que, en el trmino de 6 meses, aprendiesen y se examinaran todas las parteras. () bajo las penas establecidas, a las que no lo hicieran para que por este medio solo ejerzan este arte las instruidas y evitar los abusos y desaciertos que diariamente estaban cometiendo con las infelices parturientas, las muchas intrusas, torpes y groseras que tan pblicas son () La cartilla para parteras contena 6 captulos, as como los requisitos para ejercer el oficio de comadrona. Entre los aos 1899 y 1900, se establecen en Cuba las escuelas prcticas de enfermeras y se crea la profesin con carcter oficial. En el Hospital Nmero 1 de La Habana (hoy Hospital General Calixto Garca) se adjudic una de las primeras escuelas de enfermeras, en la cual se formaron comadronas con 3 aos de estudio. Esta funcionaba independiente como anexa a la escuela de medicina. A pesar de esto, se contaba con pocas graduadas y muchas empricas. Este personal realizaba partos domiciliarios, sin cumplir los principios de asepsia y antisepsia, no aplicaban lo preventivo, ni impartan educacin a la poblacin. Con el triunfo de la Revolucin, en 1959, se sucedieron cambios propios de este proceso y se incrementa la demanda del personal calificado para la atencin de los nuevos servicios de salud creados. Este desarrollo determin cambios en las escuelas y en los programas de enfermera. Dada la necesidad de calificar al personal emprico que exista y de garantizar la calidad de la atencin en el pas, se convalidan ttulos de comadronas y tcnicos empricos que tenan la escolaridad prctica y la capacitacin tcnica, por medio de exmenes efectuados en todo el pas. Mediante Resolucin Ministerial No. 324 en 1962, la Direccin de Docencia y Perfeccionamiento del Ministerio de Salud Pblica se establecieron cursos de complementacin de 2 aos a las auxiliares, a partir de su graduacin. La primera escuela de este tipo se inici en el Hospital Luis Daz Soto y se crea un nuevo perfil para esta enseanza, en el que las alumnas se graduaban como enfermeras obsttricas, en cursos de 2 aos de duracin. En la Resolucin Ministerial No. 119 del 13 de abril de 1964, se facult a la escuela de Salud Pblica Carlos J. Finlay para impartir cursos a tcnicos especializados en enfermera obsttrica y se regularon sus funciones. Los antecedentes del proceso de formacin acadmica, en la carrera de enfermera, se remontan al nivel tcnico (posbsico) por lo que se requiere de actividades de posgrado para su solucin. Adems, el nmero de graduados universitarios que integran los colectivos de trabajo en la atencin maternoinfantil es cada vez mayor; lo que, sin duda, aumenta las demandas de las ofertas de posgrado. Un diseo de la especialidad en enfermera maternoinfantil, comenz su primer ao en el curso acadmico 2004-2005, cuya graduacin se realiz el 19 de marzo del 2008, en el Aula Magna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Esto permiti la preparacin de los recursos humanos, de manera que brinden una atencin integral, logrando mejorar la calidad de los servicios y el desempeo profesional. La enfermera ginecoobsttrica y comunitaria adquiere especial significacin, en los momentos actuales, dado el auge impetuoso de las nuevas tecnologas y las demandas sociales en materia de salud, que la ha llevado a desempear una funcin importante dentro del Sistema Nacional de Salud en Cuba.

Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 3

Captulo

Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino


Lic. Paula Borges Rodrguez

La reproduccin humana se asegura gracias a las glndulas sexuales que maduran en la pubertad: los testculos que producen espermatozoides en el varn y a los ovarios en la mujer. En este captulo se aborda la anatoma y la fisiologa del aparato reproductor femenino, con el objeto de facilitar la comprensin de todos los procesos fisiolgicos y problemas de salud relacionados con la reproduccin humana.

rgano reproductor femenino


La pelvis est formada por los huesos coxales y el sacro. Se divide en pelvis mayor y menor y, el lmite entre ambas es el anillo pelviano formado por los bordes del pubis y el borde superior de la primera vrtebra sacra. Los ilacos son el resultado de la friccin de 3 segmentos: ilion, isquion y pubis, que se unen en la cavidad colitridea y se funden por completo alrededor de los 25 aos de edad. Los ilacos, el sacro y el cccix forman un todo mediante 4 articulaciones y muchos ligamentos. Los ilacos se unen al sacro por detrs mediante articulaciones sacroilacas y se articulan por delante con la snfisis del pubis. La pelvis menor o verdadera pelvis, de gran importancia obsttrica, se divide en 3 partes: entrada de la pelvis (estrecho superior), la salida de la pelvis (estrecho inferior) y el espacio intermedio (excavaciones). El estrecho superior tiene una forma ovalada transversal y es de gran importancia obsttrica porque en este se inicia el encajamiento del feto para salir al exterior. El estrecho inferior tiene la forma ovalada anteroposterior y est limitada, por delante, por el borde inferior de la snfisis del pubis; por los lados, por la rama isquiopubiana, las tuberosidades del isquion y el ligamento sacrocitico. El lmite superior es el cccix. La parte anterior del estrecho inferior va, de una

tuberosidad isquitica a la otra y los otros 2 forman el arco subpbico. Este espacio se utiliza por la cabeza fetal al desencajarse y, necesariamente, debe ser amplio, pues de lo contrario, ocurren graves trastornos. La excavacin la forma, por delante, la cara posterior de los cuerpos y snfisis del pubis; en los lados se extiende desde la lnea innominada hasta por debajo de la espina citica; por detrs, se encuentra la superficie sacra. Todos los dimetros de la excavacin son prcticamente iguales y miden 12 cm. Esta curvatura determina la direccin del canal del parto. El aparato reproductor femenino, para su estudio, se divide en 2 partes: 1. Genitales internos. 2. Genitales externos.

Genitales internos
Los genitales internos se encuentran ubicados en la pelvis menor e incluye: tero, trompas y ovarios. Tanto los genitales internos, como los dems rganos pelvianos, estn recubiertos por el peritoneo, excepto los ovarios (Fig. 1.1).

tero
El tero est alojado entre la vejiga y el recto en el centro de la pelvis, y recubierto de forma parcial por el peritoneo. Es un rgano impar, muscular, con forma de pera invertida, aplanada anteroposteriormente y de un grosor de 4 cm de longitud y 7,5 cm de ancho. Este rgano nico se divide para su estudio en 2 porciones: el cuerpo y el cuello. El cuerpo tiene una longitud de 4 a 5 cm, presenta una cavidad triangular issceles de base superior, con una capacidad de 4 a 6 mL, la cual aumenta en las multparas.

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El cuello tiene una longitud de 3 cm de largo; con un conducto de 3 a 5 cm de dimetro. Tiene un orificio (orificio cervical interno) que lo comunica con la cavidad uterina y otro orificio (orificio cervical externo) que lo comunica con la vagina. Existe una zona entre el cuello y el cuerpo que se denomina istmo, de gran importancia en la gestacin y en el parto, ya que da lugar al llamado (segmento inferior). Por debajo de la regin stmica aparece la porcin vaginal del cuello denominada exocrvix, visible al examen con espculo, muy importante en el diagnstico y tratamiento de las afecciones del cuello, sobre todo el cncer. Fig. 1.1. Genitales internos femeninos. Tomado de Enfermera 21. EnfermeEl tero se agrupa por su cara anra de la mujer, 1ra. ed., 2001. terior cncava sobre la vejiga, a esta posicin y curvatura se le denomina anteroversoflexin. La cara posterior convexa est Ovarios separada del recto por el peritoneo, que desciende proEs un rgano par y simtrico. Tienen forma ovoide, fundamente entre ambos, formando el fondo de saco aplanada, con dimetro longitudinal mayor que 3 a 5 de Douglas. Las paredes laterales estn unidas a los cm. Estos dimetros son menores durante la niez, bordes de la pelvis por los ligamentos anchos a travs aumentan en la pubertad y en la edad adulta y dismide los cuales llegan los vasos uterinos y ovricos. nuyen en la menopausia. Su funcin es recibir, implantar, retener y nutrir al Tienen el tamao de una almendra con cscara y vulo fecundado hasta su expulsin en el parto. estn situados junto a la pared plvica, en la denominada faceta ovrica, por detrs de la trompa; aunque Trompas uterinas no siempre se ubican en esta zona, ya que estn dotados de gran movilidad. Por fuera los une el peritoneo Las trompas uterinas, tambin denominadas de de la pared pelviana, el ligamento infundbulo plvico o Falopio, es un rgano par situado a ambos lados del ligamento suspensorio del ovario. Por el polo inferior, tero con el que tiene comunicacin en la zona del dirigido hacia abajo, el ligamento propio del ovario los cuerpo. Se extiende, lateralmente, hasta el ovario, cerca une al borde lateral uterino correspondiente. Finalmendel cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm y te, el borde anterior del ovario o hilio est unido por el forma de tubo o trompeta. Se divide en 4 porciones: mesoovario al borde posterior del ligamento ancho. intersticial, stmica, ampular y fmbrica. Las clulas foliculares se disponen en varios estratos por dentro de una membrana denominada vtrea Las trompas parten de los cuernos uterinos con traque los separa de la teca interna, tapizando casi toda yectos cortos intramural (porcin intersticial) y, desde la superficie del folculo. aqu, ocupan el borde libre del ligamento ancho, se diSus funciones principales son el desarrollo y expulrigen hacia fuera y hacia atrs con una primera porsin del vulo y la elaboracin de las hormonas: cin recta llamada istmo; que luego se ampla y forma estrgenos y progesterona. la porcin ampular para terminar en su extremo (infundbulo), con unas fimbrias que rodean el orificio que se abre a la cavidad peritoneal junto a la cara Genitales externos interna del ovario. Las trompas son los conductos a travs de los cuaLos genitales externos lo forman: la vagina, la vulva les el vulo alcanza la cavidad uterina. y la glndula mamaria.

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Vagina
La vagina es un canal musculomembranoso que comunica el cuello uterino con la vulva. Forma un ngulo recto con el tero en anteroversin, que se dirige de arriba abajo de atrs a delante. La pared posterior de la vagina mide 8 cm y la anterior 6 o 7 cm; porque la vagina al reflejar sobre el cuello forma un fondo de saco donde el posterior es el ms profundo. Las paredes de la vagina presentan arrugas y la cavidad que limitan es virtual. Su dimetro es de 3 a 4 cm, lo que se evidencia cuando se distiende con un espculo. Durante el parto, sufre distencin que puede aumentar su dimetro hasta 10 o 12 cm para permitir el paso del feto. La vagina est en contacto por delante con la uretra y la vejiga; lateralmente, con el urter y por detrs con el recto. Conectada con todas estas formaciones por la malla del tejido conjuntivo laxo extraperitoneal que los envuelve y forma fascias. En su trayecto atraviesa los planos musculares pelvianos y perianales. Al corte, se observa la pared vaginal que est formada por 3 capas, de las cuales: la externa es fibrosa facial, la media es de musculatura lisa y la interna de mucosa gruesa con un epitelio estratificado. Es un rgano que tiene muchas funciones, tales como: es el canal excretor del tero, a travs del cual fluyen las secreciones y el flujo menstrual; es el rgano femenino de la copulacin y es parte del canal del parto.

Vulva
La vulva es la parte visible de los genitales externos. Incluye todas las estructuras visibles, desde el

borde inferior del pubis hasta el perineo. Est formada por: el monte de Venus, los labios mayores y menores, el cltoris, el vestbulo con el orificio uretral y el orificio vaginal, que en el caso de las vrgenes se le conoce como orificio del himen y, termina en el centro del perineo por delante del ano (Fig. 1.2). Es una abertura en el centro de la regin perineal recubierta de vellos, sobre todo por delante, en la zona del monte de Venus, el cual es una elevacin plana que se encuentra sobre la cara anterior de la snfisis del pubis. Los labios mayores son 2 pliegues redondeados de tejido adiposo cubiertos por piel, miden de 7 a 8 cm de longitud, de 2 a 3 cm de anchura y de 1 a 1,5 cm de espesor. Si se separan los labios mayores se aprecian 2 pequeos pliegues de tejido, sin grasa en su interior, a los que se les denomina labios menores, que presentan un aspecto hmedo y rojizo similar a la mucosa. Los tejidos de los labios menores convergen en su parte superior formando el cltoris, que es una estructura pequea, cilndrica y erctil; situada en el extremo anterior de la vulva. Consta de glande, cuerpo y 2 pilares; mide, aproximadamente, 2 cm de longitud. Por abajo tambin se juntan dichos labios, al punto de unin, que est separado de la pared vaginal por una pequea faceta navicular, se le denomina horquilla. El vestbulo es un rea en forma de almendra, limitada por los labios menores, que se extiende desde el cltoris por arriba y la horquilla por debajo y rodea el orificio vaginal. Por arriba se observan el abocamiento uretral y el de las glndulas de Skene. Lateralmente y en el tercio inferior, est el abocamiento de las glndulas de Bartholino.

Fig. 1.2. rganos externos femeninos. Tomado de Enfermera 21. Enfermera de la mujer, 1ra. ed., 2001.

6 Enfermera Ginecoobsttrica Mamas


Las mamas o glndulas mamarias descansan en la cara anterior del trax, se extienden desde: la costilla tercera a la octava, de la lnea paraexternal a la lnea axilar anterior, formando convivencias semiesfricas que tienden a la forma pendular conforme pasa el tiempo o se suceden los partos. En 80 % de las mujeres son ligeramente asimtricas. En la mujer adulta la mama est compuesta por 10 o 20 lbulos que, a su vez cada uno, est formado por lobulillos que contienen diminutos elementos, los acini, encargados de la secrecin de leche. Este lquido viaja por medio de finos canalillos, desde los acini a canales mayores o canales galactforos, que abocan finalmente al pezn, pero antes se dilatan algo en los senos lactferos. La mama descansa sobre los msculos pectorales mayores y menores; en la cubierta cutnea se destacan el pezn y la areola: 1. El pezn: es una prominencia situada en el centro de la areola y contiene la desembocadura de los conductos galactforos. 2. La areola: es la base del pezn. Tiene numerosas prominencias llamadas glndulas de Montgomery que son glndulas sebceas, que en el embarazo, se hacen ms elevadas y son denominadas tubrculos de Montgomery. La piel de la areola y el pezn contiene melanina que le da su color oscuro caracterstico. El desarrollo de las mamas depende de las hormonas sexuales. voca una respuesta refleja de los centros medulares, a los cuales llegan tambin los estmulos cerebrales. El estudio de los trastornos de la fisiologa del coito abarca, desde la faceta del rgano y la anestesia sexual completa, hasta el coito doloroso, lo que ms adelante se puede abordar en los factores psquicos de estos trastornos.

Funcin generativa
La menstruacin consiste en la salida peridica de sangre del tero. La normal es cada 28 das, pero existen oscilaciones de 4 o 5 das, ms o menos, que no tiene importancia. La menstruacin sucede durante toda la vida reproductiva de la mujer, excepto en el embarazo y la lactancia. La hemorragia dura de 2 a 7 das y la cantidad de sangre perdida es muy variable, de unos casos a otros, estimndose en unos 100 a 150 g, aunque puede ser menor en las vrgenes. La sangre procede de la mucosa del cuerpo del tero. Las diferencias en los caractereres sexuales secundarios apenas se pueden observar hasta la edad de 8 a 10 aos, cuando se inician los cambios en la nia. El cuerpo anguloso de esta va tomando los contornos caractersticos de la joven: las caderas se ensanchan; las extremidades se redondean y al llegar a los 12 aos las diferencias con el otro sexo son ya evidentes. Estas modificaciones no son ms intensas que aquellas no visibles a simple vista y, que van sucediendo en los rganos genitales internos. El tero se desarrolla rpidamente, las trompas, la vagina y cada parte del aparato genital experimentan un intenso impulso de desarrollo. En el ovario se inicia la maduracin ovular que lleva a la aparicin del primer perodo menstrual o menarquia.

Fisiologa del aparato genital


En la fisiologa del aparato genital existen 2 funciones importantes, estas son: la copulativa y la generativa.

Funcin copulativa
Las referencias dadas hasta el momento se limitan al problema mecnico del coito: la introduccin del pene en ereccin en la vagina femenina; pero para la comprensin de este, se debe ir ms all del problema mecnico, y considerar factores psquicos y complejos reflejos genitales que se localizan en la mdula lumbar y sacra. El estudio de las terminaciones sensoriales de los genitales externos fundamentalmente del cltoris, pro-

Ciclo ovrico
En la ovulacin coincidiendo con las primeras manifestaciones de la adolescencia se inicia la maduracin de los folculos primordiales existentes en la capa cortical del ovario. Esto no es casualidad, sino que lo primero es la consecuencia de lo segundo, como se explica ms adelante. Los ovarios de una recin nacida contiene cientos de miles de vulos sin desarrollar, se ha calculado que el nmero de oocitos existentes, en el momento de nacer, es de entre 200 000 y 400 000. Estos vulos son

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clulas redondas y grandes, con un protoplasma claro y un voluminoso ncleo central. Esta gran cantidad de oocitos existentes al nacer se agota gradualmente durante el perodo de la madurez sexual; se ha demostrado que pasa de un promedio de 439 000 en nias menores de 15 aos, a un promedio de 34 000 en mujeres mayores de 36 aos. Cada vulo est rodeado por un estrado de clulas de la granulosa y, ms afuera, por una finsima red de fibrillas conjuntivas denominada teca. El vulo con su envoltura forma un folculo primordial que, desde su corteza, emigra hacia las capas profundas. Los folculos maduros ascienden, a veces, entre ambos ovarios, en nmero de 8 a10 y se vuelven a acercar a la superficie. Junto con la maduracin folicular est la ovulacin para que el ciclo se complete en uno solo de los folculos madurantes. En el folculo primordial, la ovogonia rodeada de clulas cuboideas forma la capa granulosa y de clulas aplanadas dando lugar a la teca, la que se transforma en ovocito a la vez que, por lisis de clulas de la granulosa, se fragua una cavidad llena de lquido folicular; el cual rechaza el vulo a la periferia junto a las restantes clulas de la granulosa dispuestas en 4 hileras. Esto solo se lleva a cabo si el ovocito crece, porque su papel es importante dado que, en el caso de morir, el folculo se atresia. La continuacin del proceso acontece en la minora, pues de 300 000 o 400 000 folculos primordiales solo 300 han de madurar. Su crecimiento hace que abombe en la superficie del ovario y, a este folculo maduro, a punto de estallar, se le denomina folculo de Graaf. Se observa, en este momento, gran hiperemia en el ovario y una cua de la teca interna se fragua en albugnea y la hernia granulosa. El folculo estalla y el lquido sale al exterior con una corona de clulas foliculares (corona radiata). Este fenmeno denominado ovulacin se identifica, por algunas mujeres, debido a que se acompaa de un discreto dolor. sa del semen que los espermatozoides metabolizan en medio anaerobio formando cido lctico. En esta movilidad influye el medio en que se encuentran, siendo mxima en su pH de 8 a 8,5 y por la temperatura, ya que se observa que, con temperaturas altas se mueven ms pero duran menos tiempo al agotar la fructuosa. En la bolsa escrotal, las cosas suceden al revs, porque al ser menor la temperatura, se mueven menos y sobreviven ms; adquieren la energa para esto de la oxidacin de fosfolpidos, dado que la fructuosa solo se aporta por las vesculas seminales en la eyaculacin. En una eyaculacin normal, el semen est formado por 200 a 300 millones de espermatozoides que pululan en la secrecin de las vesculas seminales prostticas y de las glndulas de Cowper. Cuando se depositan en la vagina, el calor de esta excita sus movimientos y muchos de estos escapan pronto, ya que, si no, su acidez los aniquila en 1 o 2 h. Al llegar al tapn cervical lo encuentran preparado por los cambios que acompaan a la ovulacin y gracias a la hialuronidasa, que se agrega por los tubos seminferos a la cabeza de los espermatozoides, desdoblan las mucoproteinas del tapn cervical. El paso de algunos espermatozoides a la cavidad uterina se logra con el sacrificio de muchos otros. La cruzan a una velocidad de unos 3 mm/min, por lo que en unas 2 h estn en la porcin ampular de la trompa. Los espermatozoides pueden vivir en la trompa varios das, pero su poder fecundante no excede de 48 h, lo cual delimita la brevedad del perodo fecundante en la mujer. El espermatozoide en la membrana vitelina formada por debajo de la pelcida evita que entren ms espermatozoides. Se produce una contraccin del huevo que expulsa lquido y granulaciones vitelinas que se depositan bajo la membrana pelcida. La oxidacin de las grasas y glcidos del huevo aporta la energa necesaria para el comienzo de la segmentacin que ocurre ya en la trompa. El huevo llega a la mucosa uterina en fase de mrula o blstula.

Fecundacin
El vulo en la trompa degenera pronto, de forma que, posiblemente, su lmite de fecundidad no exceda de las 12 h. Para que la unin sexual sea fecundante debe acontecer alrededor de la ovulacin, pero para poder definir los lmites de la fertilidad peridica de la mujer es necesario recordar, brevemente, la biologa del espermatozoide. El gameto masculino tiene movilidad amplia gracias a su cola. La base energtica para esta es la fructuo-

Fisiologa y desarrollo del embrin


El vulo fecundado adquiere asombrosa vitalidad. Pronto se divide en 2 clulas, y estas, a su vez, en otras 2, y as sucesivamente hasta miles de millones. Cada clula recibe una mitad de caracteres maternos y otra mitad de caracteres paternos. La masa esfrica

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de clulas recuerda la forma de una mora y se llama por esto mrula, esta es la fase de desarrollo. Mientras las divisiones se suceden, el huevo sigue transitando por la trompa hacia su destino, alcanzndolo despus de 3 das; al llegar al tero todava no est en condiciones de implantarse, por esto permanece en la cavidad uterina 5 o 6 das, hasta tener poder para excavar su propio lecho. En el interior de la masa de la clula que forma la mrula se colecciona lquido que empuja la clula a la periferia de la esfera. Dentro de dicha esfera queda pendiente un cmulo celular a partir del cual se desarrolla el embrin (esfera embrionaria). En esta etapa aparecen los rudimentos de ojos, odo y nariz. El conducto, que en su parte posterior se trasforma en el corazn, est formado y produce un abultamiento redondeado de gran tamao en la pared del cuerpo, inclusive, en esta etapa temprana, dicha estructura palpita regularmente e impulsa sangre a travs de arterias microscpicas. Tambin se pueden discernir los rudimentos del futuro sistema digestivo. El conducto largo y angosto que va desde la boca hasta una expansin se transforma en el estmago y, conectado a este ltimo, se observa el inicio del intestino. Los brazos y piernas incipientes son semejantes a brotes.

Crecimiento y desarrollo fetal


La edad aproximada del feto se obtiene sacando la raz cuadrada de su longitud en centmetros durante los 5 primeros meses y, despus de este tiempo, se divide la longitud en centmetros entre 5, por ejemplo: un feto de 16 cm de longitud tiene aproximadamente 4 meses de edad y con una longitud de 35 cm tiene 7 meses.

Segundo mes lunar


El feto comienza a asumir la forma humana. Al desarrollarse el cerebro, la cabeza aumenta de tamao en forma desproporcionada, de manera que la nariz, la boca y las orejas se hacen relativamente menos prominentes; adquiere rasgos humanos, y se observan tambin brazos y piernas con dedos, codo y rodilla. Durante estas 4 semanas, su longitud se cuadriplica y mide de 27 a 31 mm de la cabeza a las nalgas. Durante este perodo los genitales externos se hacen evidentes, pero es difcil distinguir entre los del varn y los de la hembra. En la sptima semana es posible detectar el latido cardaco fetal (ultrasonido de tiempo real).

Desarrollo mensual del feto


La concepcin no se produce hasta la ovulacin, 14 das despus del inicio de la menstruacin en un ciclo de 28 das y, el embrin alcanza la edad de 1 mes 14 das despus del primer perodo faltante (suponiendo que el ciclo sea de 28 das). Cumple meses en forma regular 2 semanas despus del da que especifica numricamente la falta del perodo. El clculo de la duracin del embarazo en meses menores se lleva a cabo por perodos de 4 semanas que corresponden a la duracin del ciclo menstrual.

Tercer mes lunar


En esta etapa el feto mide aproximadamente 7,5 cm y pesa 45 g. El sexo se distingue porque los genitales externos comienzan a mostrar indicios definidos de estos. Los centros de osificacin ya aparecieron, en la mayor parte de los huesos. Los dedos de las manos y los pies estn bien diferenciados, las uas de las manos y los pies aparecen como membranas finas. Al inicio de este mes, se observan los brotes para los dientes de leche y en la mandbula se forman los alvolos para contenerlos. Los riones rudimentarios estn desarrollados y secretan pequeas cantidades de orina a la vejiga que escapan despus al lquido amnitico. En esta etapa se producen movimientos fetales, aunque son demasiados dbiles para que la madre los perciba.

Primer mes lunar


El embrin tiene de 4 a 5 mm de longitud, si se mide en lnea recta desde el vrtex hasta las nalgas, y se pueden reconocer las trazas diferenciadas de todos los rganos. La columna vertebral es aparente, y est enroscada sobre s misma y la cabeza casi toca la punta de la cola. La cabeza es muy prominente y representa casi la tercera parte del embrin; en proporcin es grande con respecto al cuerpo durante toda la vida intrauterina. Esto tambin se observa al nacimiento aunque en menor grado.

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Cuarto mes lunar


El feto mide 12 cm de longitud medidos de la cabeza a las nalgas y pesa cerca de 110 g. El sexo es evidente, ya que se observan rganos genitales externos.

del personal de enfermera necesarios los fetos que nacen al final del octavo mes tienen ms de 90 % de oportunidad de sobrevivir.

Noveno mes lunar


Para fines prcticos, el feto se considera un lactante maduro, mide aproximadamente 32 cm del vrtex a las nalgas y pesa alrededor de 2,5 kg. Por los depsitos de grasa subcutnea el cuerpo est rollizo y la piel se observa menos arrugada y rojiza. El feto dedica los 2 ltimos meses a aumentar de peso dentro del tero, durante este perodo aumenta 220 g y su oportunidad de supervivencia es tan buena como cuando nace a trmino.

Quinto mes lunar


La longitud del feto medido de la cabeza a las nalgas es de 19 cm y pesa aproximadamente 300 g. Aparece el crecimiento de un vello suave y fino denominado lanugo, en la piel de todo el cuerpo. Por lo general, la madre se hace consciente de ligeros movimientos en forma de aleteo en su abdomen como resultado del movimiento fetal; su aparicin es la primera seal de vida en el feto. Los tonos del corazn fetal se detectan, de forma fcil, mediante la auscultacin al final del quinto mes. Si el feto nace en este momento puede realizar algunos esfuerzos para respirar, pero sus pulmones tienen un desarrollo insuficiente para afrontar las condiciones en el exterior del tero y muere de manera inevitable en unas cuantas horas.

Dcimo mes lunar


A mediados del dcimo mes lunar se ha alcanzado el trmino y el feto pesa cerca de 3 kg. Si es nia mide 34 cm y si es varn 36 cm de longitud medido de la coronilla a la rabadilla. Su piel es blanca o rosada y tiene un recubrimiento grueso (vrnix caseoso). El vello suave y fino que previamente cubra el cuerpo ha desaparecido casi en su totalidad. Las uas son firmes y crecen ms all del extremo de los dedos.

Sexto mes lunar


La longitud del feto medida de la cabeza a las nalgas es de 23 cm y pesa aproximadamente 630 g, se asemeja a un nio en miniatura, con excepcin de la piel, que est arrugada y roja y carece de grasa subcutnea. Sin embargo, en este momento, la piel comienza a formar una cubierta protectora denominada vrnix caseoso que significa barniz similar a queso. Esta sustancia grasa se adhiere a la piel del feto y, al finalizar el trmino, puede tener un espesor de 0,3 cm. Un considerable nmero de fetos de este tiempo logran sobrevivir en las salas de cuidados intensivos.

Fisiologa placentaria
La placenta cumple sus importantes funciones gracias a una activa circulacin. Por parte de la madre hay tendencia a dirigir la sangre del rea placentaria, ya que los vasos espirales, al abocar en los espacios intervellosos, no encuentran la resistencia perifrica habitual; esta dilatacin enlentece la corriente. Al vaco de este espacio contribuye el pulso materno y fetal transmitido a la vellosidad, imprimindole movimiento y la contraccin uterina. El tronco vascular de la vellosidad es fino y muy irrigado, lo cual unido a la gran superficie que ofrecen las vellosidades y a la proximidad entre los sistemas circulatorio maternofetal, solo separados por los endotelios y el epitelio corial, son junto con el enlentecimiento de la corriente en los espacios lacunares, factor que facilita el recambio circulatorio; pero con absoluta independencia entre una y otra circulacin. La placenta para la nutricin fetal, se comporta con ciertas sustancias como una barrera semipermeable, como un filtrado simple; en cambio, para otras, es un filtro selectivo con una actividad en la regulacin de

Sptimo mes lunar


El feto tiene 27 cm de longitud medido del vrtex a las nalgas y pesa cerca de 1,1 kg. La membrana pupilar desaparece de los ojos. Si el feto nace en este momento tiene excelente oportunidad de sobrevivir.

Octavo mes lunar


El feto tiene de 28 a 30 cm medido del vrtex a las nalgas, y pesa alrededor de 1,8 kg. Su piel sigue siendo roja y arrugada, se observa vrnix caseoso y lanugo; en esta etapa el feto es similar a un viejo pequeo. En una buena incubadora y con los cuidados

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los intercambios entre ambas circulaciones. Finalmente, la placenta tiene una actividad metablica propia. La placenta es un rgano carnoso en forma de disco que crece hasta cerca de 20 cm de dimetro y 2 cm de espesor en la ltima etapa del embarazo. Durante el desarrollo del embarazo, la placenta aumenta, en peso y masa, su proporcin con el feto. La relacin de peso normal entre el feto y la placenta a trmino es de 6 a 1. A trmino, la placenta pesa aproximadamente 500 g y cubre la cuarta parte de la pared uterina. La superficie fetal de la placenta es lisa y brillante y est recubierta de amnios. Debajo de esta membrana se pueden ver vasos sanguneos de gran tamao. La superficie materna es roja y carnosa y est dividida en 15 o 20 segmentos o cotiledones con 2,5 cm de dimetro aproximado. La placenta se conecta con el feto mediante el cordn umbilical, que por lo general tiene 55 cm de longitud y 2,5 cm de dimetro. El cordn sale de la placenta cerca de la parte central y penetra en la pared abdominal del feto en el ombligo, justo por debajo de la parte media de la lnea media, en el frente contiene 2 arterias y una vena grande que estn enrolladas, una sobre la otra, y se protegen de la presin mediante una sustancia gelatinosa transparente de color blanco azuloso que se denomina gelatina de Wharton. Las funciones de la placenta son: 1. Transferencia de gases. 2. Transporte de nutrientes. 3. Excrecin de desperdicios. 4. Transferencia de calor. 5. Produccin de hormonas. y comportamientos como el prematrimonial y extramatrimonial se semejan cada vez ms entre ambos sexos. La similitud bsica de la respuesta fisiolgica sexual entre ambos sexos se investig por cientficos como Kinsey (1894-1956) y Masters y Jhonson (1985). Adems de diferencias anatmicas evidentes, hombres y mujeres, tienen respuestas fisiolgicas homogneas ante estmulos sexuales. Existe relacin paralela y directa entre la respuesta anatmica masculina y femenina a la estimulacin sexual eficaz y en esta participan los mismos mecanismos fisiolgicos, la vasocongestin y la miotoma; por ejemplo la lubricacin vaginal de la mujer es paralela a la ereccin del pene del hombre y ambas respuestas ocurren como resultado de la vasocongestin. El aumento de la tensin muscular (miotoma) y los cambios de la presin arterial y la respiracin son frecuentes, tanto en varones como en mujeres durante la excitacin sexual. Las contracciones reflexivas del orgasmo son prcticamente idnticas para ambos sexos, aunque hay variaciones con respecto a los resultados que producen. Se han identificado algunas diferencias entre la sexualidad femenina y masculina a lo largo de la vida que es probable que tengan bases culturales. Los varones parecen tener una fuerte sexualidad dirigida hacia los genitales durante la adolescencia. Al llegar a los 30 aos, estos siguen interesados en el sexo pero con menor urgencia y quedan satisfechos con menos orgasmos. Al aumentar la edad, la actividad sexual masculina se transforma en una experiencia sexualmente difusa y tiene mayor componente emocional. En contraste, las mujeres tienen una conciencia temprana de los aspectos sexuales y emocionales del sexo, pero su respuesta orgsmica es lenta e incongruente durante la adolescencia y a principios de la segunda dcada de la vida. De los 30 a 35 aos de edad la respuesta sexual femenina se hace ms rpida e intensa y los orgasmos ms congruentes. Muchas mujeres no se masturban hasta esa edad, mientras que la mayora de los varones inician la masturbacin en etapas tempranas de la adolescencia. La sexualidad para la mujer adolescente se fundamenta en la relacin con las personas, y le concede importancia a la empata y emociones entre dos seres. Se concede mayor inters al cuerpo y al placer sexual en etapas posteriores de la edad mediana. La sexualidad masculina adolescente est centrada en el cuerpo y se centra ms en las personas al aumentar la edad. Los componentes psicolgicos y fisiolgicos de la respuesta sexual humana no se pueden separar uno

Respuesta sexual humana


La sexualidad humana abarca mltiples dimensiones en las que se incluye el desarrollo fisiolgico, dado por: identidad personal, expresin sexual, reproduccin, necesidad de amar y realizarse en forma personal. Todas las personas son seres sexuales que estn conscientes de que reaccionan ante su propio concepto de ser femeninos o masculinos. La respuesta sexual, tanto en hombres como en las mujeres, es un proceso complejo que tiene componentes fisiolgicos y psicolgicos. Las investigaciones con respecto a la sexualidad han encontrado que las respuestas y comportamientos sexuales masculinos y femeninos son ms similares que distintos. Se considera que el impulso sexual en la mujer es tan fuerte como el del hombre

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del otro porque estn relacionados de forma intrnseca y existen numerosos crculos de retroalimentacin que favorecen, es decir, no inhiben la respuesta sexual. Los cambios del funcionamiento del cuerpo y las percepciones y emociones que los preceden o acompaan estn muy relacionados con los procesos fisiolgicos. expresin ertica. Entre los diferentes componentes de la sexualidad se encuentran: el sexo gentico (cromosmico), el sexo gonadal, el sexo hormonal, el sexo morfolgico, la identidad de gnero sexual (papel sexual) y la preferencia de compaero sexual. Por lo general, existe congruencia entre los componentes, aunque no en todos los casos. La homosexualidad es un ejemplo de sexo hormonal, gentico y gonadal, incongruente con el comportamiento sexual y la preferencia de compaero sexual, por lo menos de acuerdo con las definiciones sociales dominantes. Existe evidencia considerable de que la expresin de la sexualidad es de tipo aprendido, aunque es mediada por hormonas gonadales y estructuras anatmicas. Entre los seres humanos existen algunos comportamientos sexuales imperativos e inalterables, estos incluyen: la eyaculacin en el varn y la menstruacin, el embarazo y el parto en la mujer. Los componentes ms importantes de la expresin sexual citados con anterioridad son formados, principalmente, por la cultura, ms que por los factores biolgicos.

Perspectivas culturales respecto a la sexualidad


Todas las culturas regulan el comportamiento sexual de alguna manera. Este control desempea una funcin importante para la sociedad y transmite los valores sociales. La cultura y el aprendizaje realizan un papel de suma importancia en la expresin sexual y en la formacin de la sexualidad caracterstica de una sociedad. Casi todas las sociedades regulan la actividad sexual con bastantes restricciones sociales. Hasta la mitad del presente siglo la mayora de las sociedades regulaban la actividad sexual por lo menos de 2 maneras: prohibiendo las relaciones entre parientes (incesto) y condenando las relaciones forzadas como la violacin. Ms all de todo esto, las reglas difieren en forma considerable, como se puede observar en los ejemplos siguientes: la actividad sexual prematrimonial se acepta como comportamiento social normal en 90 % de las sociedades de las islas del Pacfico, en 88 % en las africanas y en 82,5 % en las euroasiticas, pero est prohibida en 73,5 % en el Mediterrneo. El comportamiento homosexual es muy criticado por algunas sociedades, se tolera entre nios, pero se prohbe entre adultos en otras y se acepta de manera abierta e, inclusive, es obligatoria como parte de los ritos de la pubertad en otras sociedades. La actitud hacia el sexo prematrimonial, el sexo extramatrimonial, el papel de los gneros, la masturbacin, la homosexualidad y las tcnicas sexuales difieren en forma considerable entre una y otra sociedad. Las prcticas sexuales de los individuos en general se adaptan a las actitudes y valores que dominan en dicha sociedad.

Identidad de gnero
Es la sensacin personal y privada de ser masculino o femenino, la experiencia personal del propio papel sexual. La sensacin de ser masculino o femenino se inicia cuando el nio tiene 3 aos y medio. La informacin acerca del desarrollo de la identidad de gnero se obtuvo de nios que nacieron con genitales ambiguos, en los cuales era imposible discernir con claridad si se trataba de varn o mujer. Si durante los primeros 12 a 18 meses de vida se descubre el error por anlisis de los cromosomas, la identidad del nio se puede cambiar al sexo opuesto. Sin embargo, al transcurrir los meses, el cambio de identidad de gnero se dificulta. Una vez que se establece la identidad de gnero es muy difcil de cambiar. Aunque el mbito de expresin de comportamiento es sumamente amplio, el sentido fundamental de ser masculino o femenino dura toda la vida.

Papel sexual
Es la expresin pblica de la identidad de gnero. Lo que la persona piensa que constituye un comportamiento adecuado, incluyendo actitudes, creencias y emociones, para una mujer o un varn, es la identificacin con el papel sexual. En la mayora de las sociedades occidentales el papel sexual masculino se

Componentes de la sexualidad
La sexualidad de una persona se puede considerar como un complejo de emociones, actitudes, preferencias y comportamientos, que tienen relacin con la

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considera ms agresivo, independiente y lgico; mientras que el papel sexual femenino se considera de ms sumisin, dependiente y emocional. La feminidad y la masculinidad no son condiciones absolutas y pueden tener comportamientos que se sobreponen. Todos los seres humanos tienen una mezcla de masculino y femenino. Tienen los mismos impulsos, deseos, actitudes y el equipo bsico de tipo emocional y fisiolgico, con excepcin, de las partes imperativas del funcionamiento y comportamiento sexual, as como las diferencias anatmicas obvias. Los papeles sexuales se desarrollan por medio de interacciones familiares, el efecto de los compaeros, los cdigos sociales de vestimenta y educacin, todo tipo de medios de comunicacin y numerosas estructuras sociales que favorecen ciertos comportamientos. la interestructura que favorece e inhibe en formas electivas el comportamiento; los privilegios e inconvenientes de los papeles sexuales sociales que afectan a la formacin de valores y la tolerancia de la sociedad hacia la variacin en la expresin social.

Psicofisiologa sexual
La psicofisiologa es un trmino que describe la interaccin entre: procesos psicolgicos y fisiolgicos, entre los procesos mentales superiores y las respuestas musculares, glandulares y orgnicas. Los principios psicofisiolgicos fundamentales de importancia son: que la respuesta fisiolgica a un estmulo depende de las experiencias pasadas y, que las experiencias y emociones actuales se ven influidas por las respuestas del organismo. Por ejemplo: una mujer cuyas experiencias anteriores incluyan orgasmos frecuentes e intensos puede responder con rapidez a la estimulacin sexual, mientras otra que no aprendi a alcanzar el orgasmo puede presentar poca respuesta ante el mismo estmulo. Adems, la conciencia con respecto a las respuestas del cuerpo, como la congestin vaginal y la lubricacin en las mujeres y la ereccin en los hombres, aumenta el placer y los sentimientos sociales. La respuesta sexual humana est determinada por una interaccin delicada entre la psicologa y la fisiologa. El sistema nervioso tiene un papel central porque media la respuesta sexual al procesar seales sexuales de origen cognoscitivo y somtico. Las causas de estimulacin sexual dependen de la mente (conciencia), del cerebro y de los rganos sexuales.

Preferencia de compaero sexual


La preferencia de compaero sexual puede ser: heterosexual, homosexual o bisexual y, adems, puede variar en el transcurso de la propia vida. A pesar de extensas investigaciones an no se ha aclarado de qu manera se desarrollan las preferencias hacia un compaero sexual, inclusive, entre los heterosexuales. Un hombre homosexual puede tener apariencia muy masculina, desempear el papel de un hombre normal y tener fuerte identidad de gnero como varn, sin embargo, tal vez prefiera a una persona del mismo sexo como compaero ertico. Muchos estudios han examinado los factores sociales psicolgicos y biolgicos como posibles causas de homosexualidad, pero ninguno ha sido concluyente. Las investigaciones biolgicas sugieren que puede existir un centro sexual en el cerebro fetal, influido por las hormonas prenatales, el cual afecta el comportamiento posterior con respecto al papel sexual y la eleccin de compaeros sexuales. Se encontr que las madres de algunos homosexuales experimentaron eventos hormonales atpicos durante el perodo crtico de desarrollo del centro sexual en el embarazo y se ha observado que la tensin emocional durante el embarazo ocasiona reduccin de la produccin de andrgenos en la madre, lo cual puede haber contribuido a la feminizacin de los recin nacidos de sexo masculino. Es posible que el desarrollo de la preferencia por los compaeros sexuales dependa de factores tan diversos y complejos como: el medio hormonal prenatal; las primeras interacciones entre madre y recin nacido; la imitacin del papel que es ms valioso para el nio, ya sea materno o paterno; la dinmica familiar y

Patrones de respuesta sexual


El ciclo de respuesta sexual en hombres y mujeres se divide para su estudio en varias etapas. El modelo ms popular fue introducido por Masters y Jhonson (en 1985) en Human sexual response (La respuesta sexual humana). Este modelo va desde la excitacin hasta la meseta o plataforma, al orgasmo y por ltimo la resolucin: 1. Fase de excitacin: la excitacin sexual se origina en la mujer principalmente tocando y acariciando diversas partes de su cuerpo. Algunas reas son ms sensibles a la estimulacin sexual que otras. Se denominan zonas ergenas (de Eros, el dios griego del amor). Los rganos que ms responden son las mamas y los rganos externos, en especial el cltoris. Cuando la mujer, se estimula sexualmente, el glande del cltoris crece

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y su cuerpo aumenta de largo y dimetro. Asimismo, se expande el conducto vaginal que se hace ms largo y ancho. La pared de la vagina se torna violeta por la vasocongestin, que tambin causa la aparicin de un lquido que recorre la vagina y la lubrica para facilitar la penetracin (proceso que se ha relacionado con la sudacin). En mujeres multparas hay aplanamiento y separacin de los labios mayores y extensin de los menores. Entre tanto, los rganos extragenitales tambin se estimulan. Los pezones se ponen erectos, aumenta el tamao de las mamas, se ingurgitan las areolas y se observan contornos venosos en estas. En ocasiones, hay rubor sexual que se manifiesta en forma de exantema maculopapular en la regin epigstrica y las mamas. El corazn comienza a latir de prisa y la presin arterial se eleva al aumentar la tensin sexual. Tambin puede haber una tensin involuntaria de los msculos intercostales y abdominales. El varn se puede estimular sexualmente con imgenes mentales o visuales y con la estimulacin directa del pene, cuyo tamao aumenta de forma rpida al ingurgitarse el tejido erctil. El rgano normalmente flcido, se hace erecto y rgido. Se cierran vlvulas en los vasos sanguneos localizados en su base, lo que evita que la sangre salga del tejido y esto provoca que se conserve erecto. El saco escrotal se eleva y su piel se pone tensa y gruesa. Hay tensin muscular involuntaria y, a medida que aumenta la excitacin sexual, se incrementan la presin arterial y la frecuencia cardaca. 2. Fase de meseta o plataforma: durante esta fase se eleva el tero y se alarga el conducto vaginal. El aumento de la congestin causa crecimiento de los labios menores y del tercio externo de la vagina. Los labios menores cambian de color rojo vivo al vino. Las glndulas de Bartholin secretan pequea cantidad de moco y el cltoris se retrae contra la snfisis del pubis; se retraen los msculos del piso plvico dando un efecto de toldo para ajustarse a la insercin del pene. En el varn el pene aumenta de circunferencia y los testculos se tornan ms grandes y se acercan ms al perineo. Aumenta la tensin muscular, hay hiperventilacin, se acelera mucho el pulso y aumenta bastante la presin arterial. Estos cambios vasculares son mucho ms intensos en el varn que en la mujer. En el clmax de la excitacin sexual, y justo antes de la eyaculacin, se cierra la uretra en el cuello de la vejiga para evitar el escape de orina y se secretan 2 o 3 gotas de moco de las glndulas de Cowper para lubricar el paso del semen. 3. Orgasmo: tanto en el hombre como en la mujer, el orgasmo se caracteriza por contracciones musculares intensas. En ella suelen ocurrir de 5 a 12 contracciones a intervalos de 0,8 s. Se presentan en el tero, comenzando en el fondo y prosiguen hasta los segmentos inferiores y en los msculos del piso plvico en donde rodean el tercio inferior de la vagina, tambin se contrae el esfnter anal. En el varn hay contracciones clnicas a lo largo de la uretra para expulsar el semen y forzar su paso por el glande, tambin se contrae el epiddimo, los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata. Las contracciones suelen iniciar a intervalos de 0,8 s y se tornan menos frecuentes cuando se expulsa la mayor parte del semen. El proceso de la eyaculacin suele durar unos segundos. 4. Resolucin: esta fase incluye, tanto la relajacin de los msculos, como la prdida de la vasocongestin. Esta ltima se denomina tumescencia y en el varn es rpida al principio. En la mujer, el cltoris regresa a su posicin normal unos 5 a 10 s despus del orgasmo. En tanto que la mujer puede volver a estimularse casi inmediatamente despus del orgasmo, el varn requiere un perodo de 10 a 45 min para esto. Este perodo refractario suele ser ms corto en varones jvenes y aumenta con la edad, aunque no tanto como se sola creer.

Otros modelos de patrones de respuesta sexual


En vez de las 4 etapas secuenciales del modelo de Master y Johnson (1966); con el fundamento de las investigaciones como terapeuta sexual, Helen Kaplan (1982), describi un modelo trifsico de respuesta sexual. Esta propone 3 fases relativamente independientes; 2 de las cuales son fisiolgicas: vasocongestin, contracciones musculares reflejas y otra psicolgica (deseo). La fase de vasocongestin es comparable a las fases de excitacin y plataforma en el modelo de Masters y Johnson y es controlada por el sistema nervioso parasimptico. La fase de deseo sexual incluye factores fisiolgicos y cognoscitivos. Como en las distintas fases participan diferentes sistemas (perceptivo,

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neuromuscular y vascular) pueden surgir dificultades en algunas de estas y son de forma independiente de las dems. Otro modelo propuesto de 5 componentes tiene en cuenta los aspectos psicolgicos y subjetivos de la respuesta sexual humana, estos componentes son: 1. Inters o deseo. 2. Excitacin. 3. Capacidad fisiolgica que incluye vasocongestin de las estructuras reproductivas, ereccin y lubricacin vaginal. 4. Orgasmo. 5. Satisfaccin, la sensacin subjetiva de la experiencia sexual. Este modelo concede ms trascendencia a los aspectos cognoscitivos y subjetivos, insistiendo en la importancia de la percepcin y la evaluacin de los eventos sexuales. Los principales agentes biolgicos que controlan la funcin sexual son los genes y las hormonas. La diferenciacin inicial de los rganos sexuales se determina en el tero por la combinacin de los cromosomas XX o XY del embrin recin formado. El desarrollo subsiguiente de estos rganos se regula por secreciones hormonales. En consecuencia, los defectos en los cromosomas sexuales o el desequilibrio de las hormonas que regulan el desarrollo y la funcin sexual pueden originar problemas en el crecimiento y desarrollo de los rganos sexuales o su funcin. Igual que otros sistemas del cuerpo, el de la reproduccin tambin es sensible a lesiones y enfermedades. Las mamas y el tero en la mujer y, la prstata y los testculos en el hombre son, en particular, propensos al desarrollo de tumores. Los rganos de la reproduccin tambin son muy vulnerables a infecciones. La intimidad del contacto sexual facilita el paso de infecciones entre la pareja, y el aparato reproductor en ambos sexos es un paso abierto para la entrada de agentes infecciosos del medio exterior.

Factores que afectan la funcin sexual


Probablemente no exista otro aspecto de la fisiologa humana al que afecten tantos factores como a la funcin sexual. Los de primera importancia son los cambios de las necesidades sexuales del individuo durante su vida. Les afecta la edad y la etapa de desarrollo fsico y psicosocial. Adems de la edad, otras influencias biolgicas como factores genticos, lesiones y enfermedades afectan el desarrollo y funcin de los rganos de la reproduccin. Asimismo existen factores sociales, morales y psicolgicos (ya tratados en este captulo) que se deben considerar en cualquier anlisis de las necesidades sexuales.

Problemas comunes relacionados con las necesidades sexuales


Hoy en da hay mayor difusin sobre todos los aspectos de la sexualidad, incluyendo los problemas sexuales.

Valoracin
Los problemas comunes de la funcin sexual, probables a encontrar por el personal de enfermera en su prctica y que debe buscar en la valoracin general que le realiza al paciente, incluyen: los que afectan la estructura o funcin fisiolgica de los rganos sexuales; los relacionados con la actividad o el comportamiento sexual y los referentes a conductas sexuales desviadas. Como se coment, la diferenciacin sexual se inicia con la aparicin de los rganos sexuales en el segundo mes de la gestacin. Para cuando el feto ha madurado, aquellos estn intactos aunque inmaduros. Justo antes del nacimiento descienden los testculos del abdomen al saco escrotal. Al nacer, los genitales de ambos sexos suelen estar enrojecidos, tumefactos y dolorosos y en las nias, a veces, hay un poco de exudado sanguinolento a medida que se ajustan las concentraciones hormonales.

Factores biolgicos
La edad es una etapa del desarrollo muy importante en la funcin sexual. Aunque las caractersticas sexuales primarias, es decir, las estructuras fsicas necesarias para la reproduccin se encuentran presentes desde el nacimiento, solo en la adolescencia maduran y son capaces de funcionar. Normalmente el perodo frtil de la mujer dura unos 30 o 40 aos y con el inicio de la menopausia los ovarios dejan de funcionar y comienzan a atrofiarse los rganos de la reproduccin. En varones los testculos siguen produciendo espermatozoides hasta edad avanzada. Pero con el proceso de envejecimiento disminuyen todos los aspectos de la funcin sexual y hay atrofia gradual de los rganos de la reproduccin.

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En ocasiones, hay problemas en el momento de la concepcin o posteriormente en el tero que afectan los rganos sexuales, estos son: 1. Anormalidades en los cromosomas del sexo, como un cromosoma X o Y extra. 2. Criptorquidia (testculos que no han descendido) que quizs necesite ciruga o tratamiento hormonal, si no hay descenso espontneo en el primer ao de vida. 3. Genitales ambiguos o hermafroditismo, en que los genitales externos no son claramente ni de un sexo ni del otro. Freud (1856-1939) postul que un lactante deriva su primer placer sexual del disfrute de su cuerpo y el de la madre. Gusta de explorar el cuerpo de su madre y disfruta el calor, sabor, tacto y ritmo de este. Si la relacin entre la madre y el lactante es positiva, como sucede en la mayora de los casos, se fomentan en el beb los sentimientos de amor, confianza y personales de un ser sexual. Son los que proporcionan la base para tomar riesgos y proyectarse hacia otros en las relaciones futuras. macin sobre citas, caricias amorosas, relaciones sexuales y anticoncepcin. Quienes ya tienen actividad sexual desean conocer tambin las infecciones de transmisin sexual comunes, cmo estas se diseminan, sus signos y sntomas y forma de protegerse. Los adultos jvenes, que estn por casarse o comienzan a vivir juntos, necesitan informacin acerca de los mtodos de anticoncepcin. Requieren asesora sobre la paternidad desde el embarazo hasta el primer ao de vida del lactante. Tambin deben saber lo que es necesario en relacin con las pruebas y exmenes en busca de procesos patolgicos que afectan las vas urogenitales. Las mujeres deben aprender a examinar sus mamas para descubrir ndulos o tumores en etapas tempranas. Los varones deben aprender a revisar sus testculos. Es til que lo hagan despus del bao, cuando la piel del escroto est ms relajada y es ms fcil de sentir el contenido del saco escrotal. Cada testculo se debe palpar suavemente, con los dedos de ambas manos, para explorar los tejidos blandos. Las mujeres de edad madura, con frecuencia, necesitan asesora y explicaciones sobre la menopausia, igual que los varones en el climaterio. Tambin deben conocer los primeros signos de advertencia de problemas de salud relacionados con la funcin sexual que afecta a las personas de edad y qu hacer al respecto.

Intervencin
El personal de enfermera como profesional de la salud, preparado y confiable, suele ser abordado por pacientes para que les expliquen cuestiones sexuales.

Acciones de enfermera independientes


A pesar de la gran publicidad actual sobre el sexo, an existe ignorancia, del pblico en general, respecto a: la anatoma y fisiologa bsicas del aparato de la reproduccin, las infecciones de transmisin sexual y los mtodos eficaces de anticoncepcin. Las necesidades de aprendizaje especficas del paciente y el grado en que se debe presentar la informacin, dependen mucho de la edad, etapa del desarrollo y actividad social que realizan. Sus preguntas se deben responder con veracidad en forma positiva y a su nivel de comprensin. La mayora de los nios se satisfacen con una respuesta como creciste dentro de mami, en un lugar especial para los bebes cuando preguntan de dnde vine? Los adolescentes desean saber sobre el ciclo menstrual y los cambios que se estn aconteciendo en su cuerpo, incluyendo la aparicin de las caractersticas sexuales secundarias. Tambin desean infor-

Preguntas de autoevaluacin
1. Cul de las afirmaciones siguientes corresponde a las funciones de la placenta? a) Es un rgano cuya nica funcin es transmitir sustancias de la madre al feto. b) Es el rgano encargado de producir la sangre que necesita el feto. c) Es el rgano encargado de la difusin de sustancias maternofetales y tiene adems una funcin endocrina. d) Es el rgano encargado de mantener el embarazo. 2. Relacione los rganos genitales internos de la columna (A) con las funciones que aparecen en la columna (B):

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Columna A ___ tero. ___ Trompas de Falopio. ___ Ovarios. Columna B a) Es el rgano femenino de la copulacin y es parte del canal del parto. b) Desarrollo y expulsin del vulo y la elaboracin de las hormonas estrgenos y progesterona. c) Recibir, implantar, retener y nutrir al vulo fecundado hasta su expulsin en el parto. d) Es el canal excretor del tero, a travs del cual fluyen las secreciones y el flujo menstrual. e) Conducto a travs del cual el vulo alcanza la cavidad uterina. 3. Responda verdadero (V) o falso (F) segn corresponda en las afirmaciones siguientes que se te ofrecen a continuacin: ___ Los rganos internos de la mujer se encuentran ubicados en la pelvis menor. ___ Los genitales internos femeninos son: vulva, trompa, ovarios, labios mayores y labios menores. ___ El tero se divide en 2 porciones: el cuello y el cuerpo. ___ La vagina est en contacto por delante con la uretra y la vejiga, lateralmente con el urter y por detrs con el recto. ___ La vulva est formada por el monte de Venus y los labios mayores y menores. Respuestas 1. c 2. c, e y b 3. V F V V F

Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales 17

Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales


MSc. Beatriz Melania Hernndez Izaguirre Lic. Jos Garca Garca

La formacin y calificacin, tanto mdica como quirrgica, de los especialistas en ginecologa tiene por objeto el tratamiento de los aspectos relacionados con la funcin reproductora y sexual de las mujeres. El principal objetivo del examen ginecolgico es la evaluacin de los rganos plvicos internos y externos femeninos: el tero, los ovarios, las trompas de Falopio, el crvix, la vagina, los labios menores y los labios mayores; tambin la presencia de bultos u otros signos de cncer en las mamas. De este modo se pueden detectar infecciones de los riones, de la vejiga o del tracto urinario, as como enfermedades no infecciosas como por ejemplo la diabetes, u otras condiciones que podran afectar a la salud global de la mujer o hacer inviables los posibles embarazos. Se recomienda la realizacin de exploraciones ginecolgicas regulares a partir de la madurez sexual o, en todo caso, no ms tarde de los 18 aos. Estas se deben realizar incluso, despus de la menopausia.

Anamnesis
La anamnesis en ginecologa, se debe sujetar a las reglas generales de todo interrogatorio clnico, con pequeas modificaciones. Los primeros aspectos que se han de considerar son: 1. Los datos de filiacin como: nombre, edad, profesin y naturaleza. 2. La edad se debe analizar con un poco de escepticismo, dado que, la mujer, tiende a confesar menos edad y este dato es muy importante ya que existen afecciones que son ms frecuentes en las distintas etapas o dcadas de su vida (niez, adolescencia, juventud temprana, madurez, climaterio, posmenopausia y tercera edad). Despus se pasa a los antecedentes familiares y personales. Es necesario conocer las condiciones de alimentacin en la poca de los 10 a 15 aos, pues son decisivas para el desarrollo sexual y somtico de la mujer. 3. Tambin es necesario conocer la menarquia, con las caractersticas de la menstruacin. Se establece la frmula menstrual inicial que se representa por un quebrado en el que la cifra superior es el nmero de das que dura la menstruacin y la inferior, el intervalo que va desde el inicio de una menstruacin al inicio de la siguiente. 4. Otro aspecto importante es sobre la historia reproductiva, donde se investiga el empleo de anticonceptivos, los antecedentes obsttricos, como son: partos y abortos en orden cronolgico y las caractersticas de estos. 5. Se interroga acerca de las relaciones sexuales, a qu edad ocurri la primera, las caractersticas actuales y si son satisfactorias o no.

Semiologa ginecolgica
El interrogatorio es la puerta de entrada a la relacin mdico-paciente y permite obtener la informacin necesaria sobre el problema que es motivo de la consulta. Se debe realizar en un ambiente tranquilo, con la privacidad que requiere el respeto a la individualidad de la paciente y con una actitud permisiva y respetuosa.

Valoracin
Los elementos relativamente imprescindibles para el servicio de ginecologa que se presta a las pacientes estn enmarcados, en lo fundamental, por el interrogatorio (anamnesis) y el examen ginecolgico.

Exploracin ginecolgica
Despus de la anamnesis se debe realizar la inspeccin, en ginecologa abarca 2 momentos distintos:

18 Enfermera Ginecoobsttrica
la inspeccin general en todo el organismo y la inspeccin local del abdomen y del aparato genital: 1. Inspeccin general: se clasifica a la mujer en relacin con su biotipo. Hay que fijarse en la facies y en el comportamiento de la paciente. 2. Inspeccin local: se le realiza al abdomen y a los genitales externos. En el abdomen se puede observar la existencia de tumores, estras, cicatrices, redes venosas superficiales y cambios de coloracin. En la inspeccin de los genitales externos se pueden apreciar las lesiones de la vulva, tales como: afecciones inflamatorias, neoplasias benignas y malignas. 3. Palpacin: permite la recogida de datos no factibles por la simple inspeccin. Exige que la paciente est acostada en decbito dorsal, relajada y con las piernas flexionadas. Durante la palpacin se busca, principalmente, la presencia de: hernias, ascitis, tumores y sus caractersticas, tales como: consistencia (firme, elstica o qustica), movilidad (lateral), superficie (lisa o nodular), ubicacin en el abdomen (hipogastrio o fosa ilaca). 4. Tacto: es el mtodo exploratorio fundamental de la ginecologa. Es importante que la mujer vace la vejiga y el recto. El tacto puede ser vaginal, rectal o vaginorrectal. Dentro del tacto vaginal aparece el tacto combinado el cual es una maniobra palpatoria modificada que es lo ms esencial de toda la exploracin ginecolgica. El tacto rectal es una exploracin muy valiosa para el gineclogo, y no se debe desdear su realizacin en ningn caso. Tiene mucha utilidad para apreciar el estado de infiltracin de los parametrios y de los ligamentos uterosacros en el carcinoma de tero. 5. En el examen ginecolgico se debe explorar las mamas, el abdomen, la pelvis, la vagina y el recto. Posiciones ms utilizadas en ginecologa Durante todo examen ginecolgico es importante la posicin de las pacientes para su reconocimiento, en el cual, el personal de enfermera debe ayudarlas para colocarse en las mesas de exploracin o camillas, estas posiciones son: 1. Posicin de decbito dorsal horizontal o supina: la paciente descansa sobre su espalda con las piernas extendidas y los brazos a lo largo del cuerpo. Esta posicin se utiliza para la primera parte del examen, en la que se realiza la exploracin de los senos. El abdomen se cubre con una sbana y se coloca una almohada debajo de la cabeza y una toalla sobre los senos. 2. Posicin ginecolgica: se coloca la paciente en decbito supino con los glteos en los bordes de la mesa (muy importante) y los pies en los estribos, sobre soportes que se puedan desplazar con facilidad. Los estribos permiten la flexin de los muslos sobre el abdomen, hecho que facilita la relajacin de los msculos abdominales y la exposicin de los rganos genitales externos cuando se separan ambas rodillas. Siempre se debe cubrir a la paciente con sbanas adecuadas (cuestin de pudor). 3. Posicin genitopectoral: esta permite que la vagina se llene de aire, favorece el alejamiento de los intestinos y de la pelvis y ayuda a visualizar el cuello y la pared vaginal anterior. 4. Posicin de Sims: se utiliza para inspeccionar la pared vaginal y fstulas cervicovaginales. Acostada sobre el lado izquierdo con el brazo izquierdo extendido por atrs, a lo largo de la espalda, el seno izquierdo yace sobre la mesa, descansar la cadera en el extremo opuesto de la mesa, el muslo derecho y la rodilla doblada en flexin aguda, la pierna izquierda extendida ligeramente. Se debe colocar sbanas sobre la paciente de manera usual, de forma que queden cubiertos los genitales expuestos, doblando esta porcin de la sbana en forma de v. 5. Posicin de litotoma: acostada sobre la espalda con la cabeza y hombros descansados en la mesa, piernas bien flexionadas y rodillas bien separadas, regiones glteas en el extremo de la mesa, los pies en los estribos o descanso especial para estos, manos sobre el pecho o a los lados. Preparacin para la consulta ginecolgica El personal de enfermera debe tener en cuenta que la consulta conste de los materiales necesarios para el reconocimiento ginecolgico de la paciente, estos materiales son: 1. Mesa ginecolgica. 2. Luz porttil. 3. Mesa pequea de Mayo. 4. Cubo para desechos. 5. Parabn. 6. Espculo, lmina, esptula de Ayre, pipeta, tubos de ensayo, aplicadores montados. 7. Cinta mtrica, guantes, torundas, apsitos y lubricantes hidrosolubles.

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8. Tubo de material estril. 9. Pinzas: a) De Mayo. b) Portagasa. c) De biopsia. 10. Solucin salina y yodo. 11. Estetoscopio clnico y esfigmomanmetro. 12. Toalla, jabn y detergente. Adems, el personal de enfermera tiene la responsabilidad de la limpieza, la esterilizacin, mantenimiento y custodia de instrumentos, equipos y materiales, tambin debe cuidar de la organizacin de la consulta, el orden y la disciplina en la sala de espera. Principios de asepsia y antisepsia Para evitar las enfermedades cruzadas en la atencin pacientes en ginecologa hay que tener en cuenta ciertos principios de asepsia y antisepsia. Es necesario que enfermera cumpla y haga cumplir todas las medidas necesarias para evitar las enfermedades cruzadas en la consulta de ginecologa, por lo que debe vigilar: 1. Que las pacientes se acuesten en la mesa limpia. 2. De una paciente a otra debe realizar desinfeccin mecnica y qumica de la mesa. 3. Los instrumentos y materiales han de estar correctamente esterilizados, pues al estar sucios y contaminados albergan microorganismos patgenos. 4. El lavado de las manos, antes y despus de la atencin a pacientes, es una medida importante para evitar la diseminacin de microorganismos y limitar la transferencia de estos de una persona a otra. 5. El personal de enfermera al manipular el material debe tener presente que el contacto con una superficie no estril contamina un objeto estril y, en caso de existir alguna duda con la esterilidad, se considera no estril el objeto o campo. 4. Colposcopia: examen que se realiza a travs de un colposcopio, instrumento para visualizar el cuello del tero y sus lesiones, de forma amplificada. 5. Biopsia de cuello uterino: permite el estudio anatomopatolgico del cuello uterino y, consiste, en la toma de una porcin de este. 6. Prueba de Schiller: se fundamenta en que las clulas con crecimiento atpico estn desprovistas de glucgenos y, por esto, dicha zona no se tie con esta solucin yodada de color caoba como lo hacen las normales. Cuidados de enfermera antes, durante y despus del examen ginecolgico Antes del examen ginecolgico, el personal de enfermera debe realizar los cuidados siguientes: 1. Brindar psicoterapia a la paciente y explicarle en qu consiste el examen y que debe cooperar con el mdico. 2. Informar a la paciente, cuando la oportunidad lo permita, que la poca para el examen es el perodo intermenstrual, siempre que no sea de urgencia. 3. Preparar todo el material necesario, as como proporcionar buena luz para el examen. 4. Colocar la mesa de instrumentos y el cubo de desecho al alcance del mdico. 5. Proporcionarle a la paciente bata adecuada y limpia para facilitar el reconocimiento; no obstante, se le debe explicar la forma adecuada de vestir para asistir a este tipo de consulta. 6. Orientar a la paciente que evacue la vejiga antes de subir a la mesa de reconocimiento. 7. Colocar el parabn. 8. Ayudar a la paciente a subir en la mesa de reconocimiento e indicarle la posicin indicada por el mdico. 9. Cubrir a la paciente con una sbana para conservar su individualidad. Durante el examen el personal de enfermera debe realizar los cuidados siguientes: 1. Acompaar a la paciente en todo momento, brindndole psicoterapia si fuese necesario. 2. Ayudar a cambiar la posicin de la paciente, cuidando que est cmoda. 3. Ayudar al mdico en todo lo que necesite, alcanzndole los instrumentos y tiles necesarios. 4. Estar atenta a cualquier manifestacin de la paciente y que no entre ni salga del lugar, donde se

Exmenes complementarios
Los ms utilizados son los siguientes: 1. Exudado vaginal: medio diagnstico por el cual se conoce el grmen que produce la leucorrea. 2. Citologa orgnica y funcional: es el estudio de las clulas desprendidas de las capas ms superficiales de la vagina, til para el diagnstico de neoplasias malignas. 3. Filancia y cristalizacin del moco cervical: para valorar la mucosidad en el cuello uterino.

20 Enfermera Ginecoobsttrica
est realizando el reconocimiento, personal que sea ajeno. Despus del examen ginecolgico, el personal de enfermera debe realizar los cuidados siguientes: 1. Cerciorarse que la paciente quede debidamente limpia. 2. Proporcionar o realizar curacin, si es necesario. 3. Ayudar a la paciente a bajarse de la mesa. 4. Orientar instrucciones apropiadas, despus que se halla bajado de la mesa, acerca de otros estudios, tratamiento y reconsulta que le indiquen. 5. Brindar psicoterapia, si fue informada por parte del mdico de que va ser ingresada u operada. 6. Recoger el material que se utiliz y proceder a lavarlo, as como reordenar la consulta para la prxima paciente. b) Opsomenorrea: hace referencia a las menstruaciones que aparecen cada 35 das, o sea, ms de 4 semanas. c) Metrorragia: es cuando la menstruacin se vuelve permanente o irregular y es expresin de una hemorragia morbosa, no de una menstruacin normal. 3. Amenorrea: es la ausencia de la menstruacin, se puede clasificar en primaria y secundaria: a) Amenorrea primaria: es la que existe de toda la vida. b) Amenorrea secundaria: es la que aparece en una mujer que, hasta cierta fecha, ha tenido normalmente su menstruacin. Las amenorreas primarias son retrasos de la pubertad y las amenorreas secundarias son adelantos de la menopausia. Las causas primarias se pueden deber a la ausencia congnita o a hipoplasia extrema del tero o los ovarios, extirpacin quirrgica del tero u ovarios, ausencia congnita o atresia de vagina. En la amenorrea secundaria son fisiolgicas las causadas por el embarazo, la lactancia y la menopausia. Las amenorreas secundarias patolgicas pueden ser causadas por anemias, tuberculosis, trastornos psquicos y endocrinos. 4. Dismenorrea: se le denomina as al dolor que acompaa a la menstruacin. Es, adems, todos los trastornos dolorosos o de otro tipo que acompaan a las menstruaciones. Son, a veces, un estado morboso. Los sntomas que incluyen son dolor, tensin premenstrual, edema premenstrual, trastornos vasculares y nerviosos. 5. Criptomenorrea: durante este proceso no hay salida de sangre hacia el exterior debido a un himen imperforado por lo que la sangre se puede alojar en las trompas. 6. Molimen catamenial: es un conjunto de sntomas genitales o extragenitales muy variables que coinciden con la menstruacin pero que no afectan el ritmo, la cantidad, ni la duracin. Las pacientes refieren: dolor, irritabilidad, insomnio y trastornos digestivos. 7. Menopausia: es el cese de la menstruacin que ocurre, aproximadamente, entre los 45 y 50 aos. Este momento va precedido por un perodo de transicin denominado climaterio, en el cual la menstruacin se hace irregular, por lo general ms escasa o distante. Entre sus sntomas aparecen la sofocacin, calores, irritabilidad nerviosa y cambios de carcter, que denotan el desequilibrio que se produce en el organismo al faltar la secrecin

Trastornos menstruales
Las alteraciones menstruales son, de las afecciones ginecolgicas, las de mayor frecuencia y motivo de consulta. La menstruacin se presenta como un ritmo normal, mensual, lunar, es decir, cada 4 semanas, aunque se plantea que tambin se puede presentar cada 23 o 33 das. Su duracin suele abarcar de 3 a 7 das y en cantidad alcanza a empapar diariamente de 2 a 6 compresas. Las pacientes con menstruaciones normales se denominan eumenorreicas. El trastorno puede afectar a la instauracin o a la desaparicin de las menstruaciones y as se tiene la posibilidad de encontrar una menarquia menor (9 aos) o tarda (posterior a los 16 aos) y en el otro extremo una menopausia menor (antes de los 40 aos) o tarda (posterior a los 50 aos).

Valoracin
Existen alteraciones menstruales relacionadas con el ritmo, la duracin y la cantidad, estas son: 1. En cantidad: cuando la hemorragia diaria es intensa, o sea, ms de 6 compresas, la que se conoce como hipermenorrea o metrorragia. Si la cantidad es pobre, o sea, de 2 compresas se denomina hipomenorrea. 2. En el ritmo: a) Proiomenorrea: si las menstruaciones son ms frecuentes de lo normal (cada 3 semanas o cada 21 das).

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interna del ovario. Estos sntomas mejoran mucho si se administran preparados estrognicos. 8. Hemorragia disfuncional: se puede ocasionar por un trastorno de la funcin menstrual, obedece a causas orgnicas y funcionales. a) Orgnicas: producto de una neoplasia maligna de vagina. b) Funcional: puede ser producto de una persistencia del estmulo estrognico. 9. Premenopausia: aparece durante el climaterio, provocada por la disminucin de la capacidad funcional del ovario. las mujeres a la consulta, tanto es as, que algunos autores plantean que aproximadamente 70 % de las pacientes que van a esta consulta lo hacen por esa causa. En el subtema anterior ya se mencion los trastornos menstruales, ahora corresponde tratar la hemorragia uterina disfuncional (HUD).

Valoracin
La hemorragia uterina disfuncional es un trmino que se utiliza para todas las formas de hemorragia uterina anormal en las que no se encuentra causa orgnica. Se restringe a las hemorragias producidas por alteraciones en la produccin rtmica de hormonas por parte del ovario. Se presenta, de manera habitual, como un sangrado que puede llegar a ser profuso con un intervalo cclico o acclico, y continuo o intermitente. La hemorragia uterina disfuncional se puede presentar en perodos cercanos a la adolescencia o pubertad, en la etapa reproductora o de madurez y, finalmente durante el perodo perimenopusico.

Intervencin
La intervencin del personal de enfermera en los trastornos menstruales es importante para lograr, en la paciente, el cumplimiento de las indicaciones que se le realicen y evitar, de esta forma, las complicaciones que se pueden presentar.

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera independientes en las pacientes con trastornos menstruales son las siguientes: 1. Brindar psicoterapia de apoyo. 2. Orientar a la paciente en cuanto a la realizacin de los distintos complementarios indicados por el mdico. 3. Orientar a la paciente en cuanto a las alteraciones que pueden aparecer durante la etapa premenopusica. 4. Orientar y chequear la realizacin de la prueba citolgica. 5. Ayudar a la paciente en la interpretacin en cuanto a la administracin, dosis, etc., de los medicamentos indicados. 6. Brindar educacin para la salud en cuanto a: a) Alteraciones de la menstruacin. b) Trastornos dolorosos. c) Aseo de los genitales.

Fisiopatologa
La causa exacta de la hemorragia uterina disfuncional se desconoce. Se sabe que la corteza cerebral, el hipotlamo, la hipfisis, las glndulas suprarrenales, los ovarios y el endometrio, deben tener una interaccin armnica para que el funcionamiento de cada uno se produzca de manera peridica y cclica; pero cuando esto no sucede, se origina un desbalance o desarmona entre la produccin de hormonas perifricas del ovario y las hormonas hipofisiarias; as como la interrupcin del control central de retroalimentacin, que impide la ovulacin. Tambin puede coexistir una causa psicgena. Las causas de las hemorragias anovulatorias pueden ser: 1. Central: secundaria a factores psicgenos, neurgenos o hipofisiarios. 2. Perifrica: por factores ovricos o del metabolismo esteroide y su excrecin. 3. Por otros factores como: deficiencias nutritivas, enfermedades metablicas y procesos morbosos agudos o crnicos.

Hemorragia uterina disfuncional


Diagnstico mdico
Los trastornos menstruales, asociados con el dolor y la leucorrea con su cortejo sintomtico, son las alteraciones que con ms frecuencia hacen concurrir a Antes de diagnosticar una hemorragia uterina disfuncional, es necesario demostrar que el sangrado proviene del tero y no del cuello o del tracto genital

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inferior. Tambin se debe descartar la hemorragia anal y uretral. En la etapa de la adolescencia es probable que la causa del sangrado sea funcional, por lo que se debe diferenciar entre las irregularidades en la duracin, cantidad y frecuencia, que no alteran la vida habitual ni la salud de la paciente, y los que s comprometen su salud. En la etapa reproductiva es ms frecuente que la causa sea orgnica y est relacionada con el embarazo y los procesos inflamatorios pelvianos. Durante la perimenopausia las alteraciones funcionales son frecuentes, pero siempre se debe estudiar la posibilidad de tumores benignos o malignos. Se deben realizar una anamnesis y un examen fsico que recoja fielmente los caracteres constitucionales y psquicos de la paciente, as como: su estado nutricional, edad de menarquia, caracteres de la frmula menstrual habitual y si utiliza anticonceptivos hormonales, adems de su relacin con la pubertad, en el embarazo o la ltima menstruacin normal. El examen fsico debe ser completo y no solo del tracto genital. estrs y ambiente desconocido. 3. Ansiedad, relacionada con sentimientos de desesperanza y cambios. 4. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionada con el dficit de conocimientos. 5. Alteracin de los procesos del pensamiento, relacionada con conflicto, temor y aislamiento. 6. Temor, relacionado con una amenaza real o percibida por prdida de una funcin. 7. Aislamiento social, relacionado con la falta de sistema de apoyo. 8. Sufrimiento espiritual, relacionado con el aislamiento.

Intervencin
En las pacientes adolescentes con hemorragia uterina disfuncional, el personal de enfermera debe realizar, tanto acciones independientes, como dependientes.

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera independientes en la adolescente con hemorragia aguda son las siguientes: 1. En esta etapa, enfermera debe realizar un correcto diagnstico causal y determinar la repercusin que el sangrado tuvo en la paciente, tanto de ndole hemtico como psicosocial y general. Debe hacer cesar la hemorragia y tratar la anemia resultante (con tratamiento inmediato y mediato). Es importante evitar las recidivas y brindarle apoyo psicolgico a la adolescente. En general, la teraputica se debe orientar segn la cantidad y la duracin del sangrado. 2. En la anovulacin (hemorragia leve): las adolescentes que tienen hemorragia ligeramente anormal, a juzgar por las concentraciones suficientes de hemoglobina, se tratan mejor mediante tranquilizacin frecuente, vigilancia estrecha y suministro de hierro complementario; por tanto, el personal de enfermera debe observar, con frecuencia, a estas adolescentes y explicarle la importancia de su seguimiento por parte del mdico. 3. La paciente con anemia leve se beneficia con el tratamiento hormonal, por lo que se puede prescribir un anticonceptivo oral combinado a dosis bajas, de la misma manera que la tomara para la anticoncepcin (21 das de tabletas anticonceptivas y 7 de sales de hierro o placebo). En caso de que

Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se le deben realizar a una paciente con hemorragia disfuncional son los siguientes: 1. Hemograma completo. 2. Estudio de la coagulacin que comprende: el tiempo de coagulacin y de sangrado, el conteo de plaquetas y fibringeno. Si estos son normales se contina el estudio con: a) Funcin heptica. b) Prueba de tolerancia a la glucosa. c) Funcin tiroidea. 3. Se dosifican progesterona srica y estrgenos. 4. Se realiza citologa vaginal funcional. 5. Histerografa. 6. Laparoscopia y ecografa. 7. Otra prueba que no se debe dejar de realizar es la colpocitologa orgnica.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de los patrones sexuales, relacionado con la falta de conocimientos. 2. Alteracin del patrn de sueo, relacionado con el

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la paciente no sea sexualmente activa se debe revalorar despus de 3 a 6 ciclos para saber si es necesario continuar con este rgimen; otra alternativa para estos casos es la progesterona a dosis de 5 a 10 mg/da durante 10 a 13 das, esta conducta se debe revaluar con frecuencia. 4. En algunos casos el empleo de hemostticos y la aplicacin de hierro, tanto oral como parenteral, puede ser necesaria. El personal de enfermera debe fomentar mediante charlas educativas la importancia de las tabletas anticonceptivas, tanto en las adolescentes como a sus padres, para este tratamiento. 5. En la hemorragia aguda moderada, es decir, las pacientes que estn sangrando de forma aguda pero se encuentran estables y no requieren ingreso en el hospital, necesitan dosis de hormonas mucho ms que los contenidos en los anticonceptivos orales. Una teraputica eficaz es el empleo de anticonceptivos monofsicos orales combinados cada 6 h durante 4 o 7 das. Despus de este inicio, la dosis se debe disminuir progresivamente. Tambin es necesario advertir a la joven y a su familia sobre posibles efectos adversos del tratamiento hormonal a dosis elevadas como son: nuseas, hipersensibilidad mamaria y sangrado intermenstrual. El personal de enfermera debe velar las caractersticas del sangrado, as como la cantidad, tipo y frecuencia de este. empleando la otra a continuacin, hasta completar 20 o 21 da. 3. Si los estrgenos carecen de eficacia es necesario revalorar la paciente y su diagnstico, pues es probable que la hemorragia sea de causa local. Es importante realizar, en este caso, un examen ultrasnico plvico para buscar causas inusuales de hemorragia y valorar la existencia de cogulos intrauterinos capaces de trastornar la contractilidad uterina y prolongar la crisis hemorrgica. 4. Si la suministracin intravenosa o por va oral de estrgenos controla la hemorragia se debe asociar o continuar con progestgenos orales y proseguirse durante varios das para estabilizar el endometrio. 5. En las pacientes portadoras de trastornos mdicos subyacentes, como coagulopatas o una lesin maligna que requiera amenorrea teraputica, a largo plazo, con supresin menstrual se realiza mediante los esquemas teraputicos siguientes: a) Progestgenos como: noretindrona, acetato de noretindrona o acetato de depomedroxiprogesterona por va oral, diaria de forma mantenida. b) Regmenes combinados (no cclicos) de estrgenos y progestgenos orales (pldoras para el control natal), que no incluye una semana de placebo para la hemorragia intermenstrual. c) Formulaciones de progestgenos de depsito como el acetato de epomedroxiprogesterona (DMPA), implante subdrmicos de levonorgestrel (norplant) con estrgenos concurrentes o sin estos. d) Anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH). 6. Cuando el sangrado se presenta en edad reproductiva, la conducta consiste en: a) Tratamiento no quirrgico: por lo general se puede tratar sin intervencin teniendo en cuenta que el tratamiento con frmacos antiinflama-torios no esteroideos (FAINE) como el ibuprofeno y el cido mefenmico disminuyen el flujo menstrual en una proporcin de 30 a 50 %. En las pacientes, a las que se le estn contraindicados los estrgenos, se pueden utilizar progestgenos tanto, orales como parenterales para controlar la hemorragia excesiva. Otros mtodos utilizados han sido el tratamiento con danazol que dado su alto costo fue necesario reducir y actualmente se ha logrado con

Acciones de enfermera dependientes


La conducta de hospitalizar a la paciente depende de la intensidad de la hemorragia actual y de la gravedad de la anemia existente. La causa de la hemorragia aguda puede ser un trastorno de la coagulacin, de modo que se deben realizar coagulogramas, as como determinar el Rh y grupo sanguneo. Posteriormente la decisin de transfundir, cuando la paciente experimente inestabilidad hemodinmica se debe consultar con la adolescente y sus familiares. Una vez ingresada, se le realiza una teraputica ms enrgica, como se explica a continuacin: 1. Despus de realizar la valoracin de laboratorios y las exploraciones apropiadas, el tratamiento hormonal puede controlar la hemorragia. 2. Los estrgenos conjugados, a menudo, son eficaces en dosis que van, entre 25 y 40 mg cada 6 h por va intravenosa, o bien en dosis de 2,5 mg cada 6 h, por va oral, comenzndose de la primera forma y

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una dosis diaria de 200 mg (1 tableta). Es efectiva la disminucin del flujo sanguneo con un tratamiento de 3 meses. b) Tratamiento quirrgico: este tipo de tratamiento se debe reservar para cuando la teraputica mdica ha fracasado o est contraindicada. Las posibilidades quirrgicas van desde la histeroscopia con reseccin del mioma submucoso hasta tcnicas laparascpicas de miomectoma y reseccin endometrial y la histerectoma. Hoy se sabe que la menopausia es un estado fisiolgico o un perodo evolutivo ms en la vida de la mujer; en realidad, se trata de una etapa de deficiencia crnica que se prolonga en ocasiones durante ms de 20 aos.

Fisiopatologa
El climaterio comienza con la declinacin de la funcin ovrica y el fenmeno ms importante es la ausencia de la ovulacin y la consiguiente ausencia de cuerpos lteos y de la hormona progesterona. La maduracin folicular persiste dando lugar, al igual que en la pubertad, a ciclos anovulatorios y a una esterilidad fisiolgica. Durante el climaterio se produce una crisis endocrina, con un reajuste endocrino que ocasiona inestabilidad en el organismo de la mujer, en distintos rganos y funciones. Al modificarse las correlaciones funcionales entre el diencfalo, el lbulo anterior de la hipfisis y el ovario, se produce una distona neurovegetativa. La glndula suprarrenal responde a la estimulacin de la hipfisis del climaterio, que posiblemente acta por medio de las gonadotropinas con hiperplasia, sobre todo, de la zona sexual de la corteza, y compensa el dficit progresivo de los estrgenos ovricos. Esta reaccin cortical aumenta la secrecin de 17 cetoesteroides y produce la tendencia virilizante en el climaterio.

Sndrome climatrico y menopusico


En los ltimos aos, se ha elevado el inters por el estudio del climaterio y la menopausia, esto se debe a: 1. Problemas sociodemogrficos: el elevado crecimiento de la poblacin mundial y el incremento en la esperanza de vida de la mujer cubana que es ya de 74 aos, o sea, que la mujer vive casi 30 aos en el perodo del climaterio; hace que se diseen programas y se proyecte atencin diferenciada por un grupo multidisciplinario para elevar la calidad de vida de este grupo etareo. 2. Problema de salud: constituye un problema de salud la morbilidad en el sndrome climatrico, fundamentalmente por afecciones cardiovasculares, por fracturas seas y las afecciones del sistema nervioso central. 3. Demanda de la atencin: la solicitud de las mujeres en edad mediana de mejorar su calidad de vida, ya que conocen mediante los medios de difusin y la educacin para la salud de la posibilidad de una teraputica en esta etapa.

Cuadro clnico
La mayora de las mujeres no presentan signos ni sntomas durante el climaterio. La gravedad de los sntomas depende de la rapidez del declinar de la funcin ovrica; cuando este declinar es muy rpido se presentan sntomas ms marcados. Los sntomas y signos especficos, que son comunes a muchas mujeres, son las irregularidades en la menstruacin y el cese de la funcin reproductora. Los perodos menstruales se hacen breves, separados por intervalos prolongados, con ocasionales sangrados ms o menos abundantes; otras veces los perodos menstruales, hasta entonces regulares, desaparecen de forma brusca y definitiva en muchas de estas mujeres. Dicha etapa de trastornos menstruales se acompaan de distona neurovegetativa, que se manifiesta, especialmente, en algunas mujeres por sntomas vasomotores: oleadas de calor, sudacin y sofocos, debido al aumento de la hormona foliculoestimulante,

Valoracin
Climaterio, del griego Klimater, escaln, es la poca donde la mujer alcanza un perodo crtico de su vida. Para denominarlo tambin se emplea la expresin cambio de vida, e incluye, cuando es patolgico, diversos trastornos, aunque no haya cesado la funcin menstrual. Menopausia del griego Meno, menstruacin y Pausis, detencin o fin de la menstruacin. Se puede definir como la ausencia de la menstruacin y puede ocurrir, como trmino medio, a la edad de 46 aos, y como en la pubertad, este cambio va a repercutir en la totalidad del organismo femenino.

Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales 25


hipertiroidismo con aumento del metabolismo basal y, en algunos casos, se puede observar incremento de la excitabilidad nerviosa. Otros sntomas frecuentes son: palpitaciones, sensacin de falta de aire, modificaciones de la presin arterial, mareos, nuseas, vmitos, meteorismo, estreimiento o diarrea, malestar vesicular, zumbidos de odos, cefalea, etc. Existen varios tipos de menopausia, estas son: 1. Espontnea: es el cese fisiolgico, gradual y progresivo, de la funcin ovrica alrededor de los 50 aos de edad. 2. Artificial: producida por el cese de la funcin ovrica debido a ciruga (anexectoma doble), radioterapia o poliquimioterapia. 3. Precoz: es causada por la insuficiencia ovrica primaria, 5 aos previos a la edad considerada como habitual para cada pas. Segn OMS y FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) es menor de 45 aos. 4. Tarda: cuando se produce 5 aos posterior a la edad considerada por cada pas. Despus de los 45 aos segn autores. Existen algunos factores que modifican la menopausia, estos son los siguientes: 1. Genticos: madres e hijas. 2. Climatolgicos: menopausia tarda en los pases clidos. 3. Estado civil: se reporta que las solteras tienen menopausia ms precoz. 4. Factores socioeconmicos: en los pases pobres se adelanta la edad. 5. Paridad: se reporta ms tarda en la multpara. 6. Tabletas anticonceptivas: su empleo adelanta la edad de la menopausia. 7. Hbito de fumar: adelanta la menopausia. de los sntomas por la mujer, evaluar la influencia del condicionamiento de gnero, la relacin de pareja, el desempeo de las tareas domsticas, la doble jornada laboral y el papel de cuidadora de nios y ancianos, as como su posicin en el espacio pblico y su proyecto de vida, todo esto puede influir de forma negativa o positiva.

Diagnstico de enfermera
Los diferentes diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes: 1. Alteracin de los patrones sexuales, relacionada con la falta de conocimientos. 2. Disfuncin sexual, relacionada con signos y sntomas propios de la enfermedad. 3. Alteracin del patrn sueo, relacionada con estrs y ambiente desconocido. 4. Ansiedad, relacionada con sentimientos de desesperanza y cambios. 5. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionada con dficit de conocimientos y cambios de la imagen corporal. 6. Alteracin de los procesos del pensamiento, relacionada con conflicto, temor y aislamiento. 7. Temor, relacionado con una amenaza real o percibida por prdida de una funcin. 8. Aislamiento social, relacionado con la falta de sistema de apoyo. 9. Sufrimiento espiritual, relacionado con aislamiento.

Intervencin
El personal de enfermera, en las pacientes que estn en perodo climatrico o menopusico, debe realizar acciones, tanto independientes como dependientes.

Diagnstico
Se fundamenta en los antecedentes referidos por la paciente a partir de los 45 aos de edad, que consisten en varios sntomas nuevos que presenta y por el comienzo de trastornos en su ciclo menstrual. Estos fenmenos no se presentan en forma brusca, sino gradual y progresiva, en cada mujer que est en el perodo de la menopausia. Junto a los sntomas y signos explicados anteriormente en el cuadro clnico, es importante en el diagnstico de estas pacientes el aspecto mdico social, ya que se sabe que los factores sociales impactan sobre los procesos biolgicos del climaterio. Es necesario considerar la percepcin

Acciones de enfermera independientes


Estas son las siguientes: 1. Promover tratamiento higienicodiettico en estos casos: estilo de vida sano con una dieta adecuada, orientar alimentos ricos en soya, vegetales, calcio, y con aporte de vitaminas, sin alcohol ni cigarros. 2. Orientar ejercicios fsicos: practicados de manera regular, ya que ayudan a combatir la obesidad, hipertensin, ansiedad, depresin, afecciones cardiovasculares y dolores musculares en estas pacientes. 3. Velar por el cumplimento de la terapia hormonal de reemplazo (THR): la estrategia de la terapia

26 Enfermera Ginecoobsttrica
depende de la edad, existencia del tero, intensidad de los sntomas y los antecedentes patolgicos identificados.

Preguntas de autoevaluacin
1. Responda verdadero (V) o falso (F) segn corresponda en las afirmaciones que se te ofrecen a continuacin: ___ En la exploracin ginecolgica no es importante el tacto vaginal. ___ La palpacin permite la recogida de datos no factibles por la simple inspeccin. ___ En la posicin ginecolgica la paciente descansa sobre su espalda con las piernas extendidas y los brazos a lo largo del cuerpo ___ La metrorragia son sangrados uterinos que no se corresponden con la menstruacin. ___ La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es un trmino que se utiliza para referirse a todas las formas de hemorragia uterina anormal en las que no se encuentra causa orgnica. 2. Los trastornos menstruales son causa frecuente de asistencia de las mujeres a la consulta externa y al cuerpo de guardia. De las afirmaciones siguientes, responda verdadero (V) o falso (F) segn corresponda: ___ La hemorragia uterina disfuncional es una hemorragia uterina normal para la cual no se encuentra causa orgnica. ___ La hemorragia uterina disfuncional no se presenta en perodos cercanos a la adolescencia o pubertad, en la etapa reproductora y en el perodo menopusico. ___ La causa de la hemorragia uterina disfuncional se desconoce. ___ Las causas de la hemorragia anovulatoria pueden ser perifrica y generalizadora o por otros factores. ___ Como cuidado importante de enfermera, este personal debe ser observador de las caractersticas del sangrado. 3. Marque con una cruz (X), las respuestas correctas de los signos y sntomas del perodo menopusico o climatrico: ___ Dolor. ___ Los perodos menstruales se hacen breves, separados por intervalos prolongados. ___ Prdida de peso. ___ Oleadas de calor. ___ Palpitaciones. Respuestas 1. F V F V V 2. F F V V V 3. 2, 3 y 5

Acciones de enfermera dependientes


Las acciones que debe realizar enfermera consisten en: 1. Cumplimentar la suministracin de estrgenos por diferentes vas y dosis, de la forma siguiente: a) Va oral: los estrgenos conjugados equinos (0,625 mg), valerianato de estradiol (2 mg), y el 17--estradiol micronizado de 2 mg. b) Parches transdrmicos: el 17- -estradiol 50 g/da). c) Gel percutneo 17--estradiol (1,5 mg/da). d) Implante subcutneo. e) Cremas y vulos vaginales. 2. Suministrar progestgenos: dentro de estos estn la progesterona natural (250 mg), acetatos de medroxiprogesterona (10 mg) y ciproterona (1 mg). 3. Recomendar a las pacientes la importancia del tratamiento no hormonal, como son: a) Acupuntura. b) Medicamentos que disminuyen los sofocos (veralepride, metoclopramida, etc.).

Caso prctico
JRK, de 45 aos de edad asiste a la consulta de ginecologa refiriendo que hace 2 meses que no tiene menstruacin, presenta calor intenso que le impide el sueo, palpitaciones y refiere temor al reconocimiento mdico y a las pruebas diagnsticas que le puedan indicar. El examen fsico ginecolgico es negativo. Los diagnsticos de enfermera deben ser los siguientes: 1. Alteracin del patrn del sueo relacionado con sofocaciones. 2. Dficit de conocimiento sobre los sntomas de esta etapa. 3. Ansiedad relacionada con la vergenza de ser explorada en sus genitales. Las expectativas deben ser: 1. Restablezca el patrn del sueo, con tratamiento mdico, durmiendo 8 h. 2. Adquiera conocimientos relacionados con los cambios de esta etapa expresado por ella. 3. Disminuya la ansiedad que le supone ser explorada en ginecologa con ayuda de la enfermera, manifestndose tranquila.

Atencin de enfermera en la salud reproductiva 27

Atencin de enfermera en la salud reproductiva


MSc. Beatriz Melania Hernndez Izaguirre

En las sociedades primitivas los hombres y mujeres de diferentes edades y condiciones fsicas vivan de su sexualidad libremente y tenan como meta bsica el placer; sin que eso rompiera la armona con las necesidades de su comunidad y de su realidad. En estas, el deber ser no se contrapona al ser. Tanto la mujer como el hombre tenan los mismos derechos y no existan los diferentes componentes sociales. En la medida que el mundo se fue desarrollando, fueron deformando este aspecto, hasta el punto que hoy, en que miles de aos de desarrollo se ponen al servicio de los seres humanos, debera ser ms fcil romper el sometimiento del individuo ante los poderosos y ante la sociedad, y alcanzar los ms altos niveles de libertad; por el contrario, no sucede as. Ocurre que existen motivos subjetivos y objetivos desde tiempo ancestral que se han opuesto a que hombres y mujeres alcancen formas libres de expresin de su personalidad y de su sexualidad.

Salud reproductiva
En Cuba, despus de instaurado el poder revolucionario, todo el desarrollo cientfico y tcnico se utiliza para el beneficio de toda la poblacin, y se prioriza el sector de la salud. Se desarroll el Programa Maternoinfantil que tiene como propsito: contribuir a elevar la salud de la poblacin mediante acciones de prevencin, proteccin y recuperacin en la mujer, embarazada o no, y en el nio; en coordinacin con las dems instituciones del estado, la colaboracin de los organismos de masa y la participacin activa de la comunidad.

un reflejo de los niveles de salud de la niez y la adolescencia, sino que contribuye a determinar los niveles de salud ms all del perodo de reproduccin para hombres y mujeres; adems, tiene marcados efectos intergeneracionales fundamentalmente de la mujer. La OMS en el ao 1992 define el trmino salud reproductiva como: estado de completo bienestar fsico, mental y social, no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso reproductivo (OPS 1992); la salud reproductiva se preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual responsable, de satisfaccin y libre de riesgo, con la capacidad de reproducirse y de decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo (planificacin familiar). Esta ltima condicin lleva implcito el derecho del hombre y de la mujer a obtener informacin en relacin con la planificacin de la familia y a su eleccin, as como al conocimiento y acceso a los mtodos para la regulacin de la fecundidad. La salud reproductiva ha tenido un desarrollo importante en los centros de salud y su enfoque va dirigido hacia el desarrollo humano, tanto en su funcin reproductiva como intelectual y creativa. La salud reproductiva debe comprender los aspectos siguientes: 1. Atencin preconcepcional. 2. Atencin prenatal. 3. Atencin durante el parto. 4. Atencin al recin nacido. 5. Atencin durante el puerperio. 6. Atencin neonatal precoz. En la actualidad, las mujeres reclaman con mayor frecuencia sus derechos, exigiendo una mayor participacin, no solo como madres, sino, adems, en el autocuidado de su salud, la de su familia, y en el desarrollo general de la sociedad. De igual forma, la atencin a la adolescencia, al perodo de climaterio y la

Valoracin
A qu se le denomina salud reproductiva? La salud reproductiva es un elemento esencial, no solo como

28 Enfermera Ginecoobsttrica
menopausia es considerada una prioridad. Es fundamental el marcado desarrollo de la planificacin familiar con la gran variedad de mtodos anticonceptivos de que se dispone; as como, la necesidad de atender la sexualidad en la tercera edad y en el adulto mayor y el reconocimiento, cada da mayor, con relacin a la importancia de la activa participacin de los hombres en todas las fases del proceso de la reproduccin. Por lo tanto, en respuesta a esta situacin cambiante y dinmica, surge un concepto nuevo, ms amplio, panormico e integrador: el concepto de salud reproductiva. 1. Anemias (menos de 10 % de hemoglobina). 2. Infecciones maternas. 3. Trastornos de la curva de peso (aumentado o disminuido, menos de 5 kg o ms de 15 kg durante la gestacin). 4. Enfermedad hipertensiva del embarazo. 5. Esterilidad previa. 6. Embarazos mltiples. 7. Hemorragias del tercer trimestre. 8. Hbito de fumar (10 cigarros al da o ms). 9. Estatura baja (menos de 150 cm). 10. Crecimiento intrauterino retardado (CIUR). 11. Obesidad (20 kg o ms). 12. Infeccin urinaria. 13. Multiparidad (5 embarazos o ms). Riesgo perinatal El riesgo perinatal incluye: 1. Riesgo durante el parto: a) Hemorragias por: desprendimiento prematuro de la placenta, rotura uterina, laceraciones en el canal del parto, atona uterina y otros. b) Infecciones por: rotura prematura de membranas, retencin de fragmentos de placenta, violaciones de normas de asepsia y antisepsia durante el trabajo de parto, ya sea transpelviano o por cesrea. c) Baja estatura (menos de 145 cm). d) Parto obstruido por mala presentacin fetal, por desproporcin cefaloplvica o por alteraciones en la dinmica uterina. e) Instrumentacin. 2. Riesgos durante el puerperio: a) Hemorragias por: atona uterina, restos placentarios o desgarros cervicovaginales. b) Infecciones. 3. Riesgos del recin nacido: a) Bajo peso al nacimiento por: prematuridad, retardo en el crecimiento intrauterino. b) Infecciones perinatales. c) Asfixias. d) Traumatismos al nacimiento. e) Enfriamiento.

Factores de riesgo reproductivo


Riesgo reproductivo es la probabilidad de sufrir un dao durante el proceso de reproduccin, por ciertas caractersticas como son: biolgicas, psquicas, genticas, ambientales, sociales, culturales, econmicas o polticas. Estos riesgos se agrupan en: preconcepcional, obsttrico y perinatal como se observa en la figura 3.1.

Fig. 3.1. Representacin del riesgo reproductivo.

Riesgo preconcepcional El riesgo preconcepcional incluye: 1. Edad: el mayor riesgo comprende a las mujeres menores de 18 y mayores de 35 aos. 2. Paridad: el mayor riesgo se presenta en la primera gestacin y despus de la cuarta. 3. Espacio intergensico: es mayor el riesgo si el intervalo entre gestaciones es menor de 1 ao. 4. Antecedentes obsttricos: es mayor el riesgo si hay antecedentes de: aborto, nacidos muertos, 2 cesreas o toxemias, un parto prematuro o ms, partos distcicos, una muerte fetal o neonatal o ms y antecedentes de retraso del crecimiento fetal. 5. Otros: malnutricin, hipertensin crnica, cardiopatas, insuficiencia renal, hepatopatas, diabetes mellitus, retraso mental, oligoamnios e hidramnios. Riesgo obsttrico Una mujer presenta riesgo obsttrico en las situaciones siguientes:

Diagnstico de enfermera
Se realizan por parte de enfermera los siguientes: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionada con dficit de conocimiento de factores de riesgos de la salud reproductiva. 2. Dficit de conocimientos, relacionado con aspectos de la salud reproductiva.

Atencin de enfermera en la salud reproductiva 29

Intervencin
En enfermera son importantes las acciones que se desarrollen para elevar la calidad de la salud reproductiva.

Acciones de enfermera independientes


Estas acciones consisten en: 1. Orientar conocimientos relacionados con la salud reproductiva. 2. Explicar leyes de proteccin a la mujer. 3. Verificar el control de enfermedades ginecolgicas y de infecciones de transmisin sexual. 4. Realizar el examen fsico para detectar precozmente el cncer de cuello uterino y de mama. 5. Orientar planificacin familiar a la pareja. 6. Detectar conductas correctas ante el riesgo reproductivo preconcepcional. 7. Desarrollar atencin ginecolgica peditrica y en el adolescente.

La OMS en 1974, llam la atencin en cuanto a la falta de formacin sobre la sexualidad, de personas capaces de ejecutar los programas educativos, donde se pretenda dar informacin con relacin a: proponer tratamientos y formar docentes para la asistencia maternoinfantil, centros de planificacin familiar, de salud mental y comunitaria. De ah se comprende la necesaria especializacin como asesor en educacin sexual, experto en terapia sexual y en investigacin.

Valoracin
La OMS (1992) define la salud sexual o la sexualidad sana como la aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva, amoldndose a criterios de tica social y personal. La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza, culpabilidad, de creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reactividad sexual o perturben las relaciones sexuales. Y la ausencia de trastornos orgnicos de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva. Los avances en el conocimiento de los distintos aspectos de la sexualidad, el surgimiento de la pandemia de sida y del mejor conocimiento de otras infecciones de transmisin sexual, el reconocimiento del placer sexual como hecho social y el de los derechos sexuales como humanos, la salud reproductiva, el intento de evitar la violencia de gnero, el respeto a las minoras y el desarrollo de medicamentos eficaces para problemas sexuales, hace necesaria una buena educacin sexual.

Evaluacin
Despus de realizar en la paciente todas las acciones, enfermera debe evaluar si se cumplen las expectativas siguientes: 1. Logra mantenimiento de la salud e incorpora conocimientos acerca de la salud reproductiva. 2. Alcanza conocimientos sobre salud reproductiva.

Papel del personal de enfermera en la educacin de la sexualidad


De hecho, la investigacin de la sexualidad no comienza hasta mediados del siglo pasado. Kinsey (1894-1956) y los sucesores del instituto que lleva su nombre analizaron, mediante entrevistas, los diferentes comportamientos sexuales, en los que observaron las diferencias entre el comportamiento socialmente deseado y exigido, con el comportamiento real. Master y Johnson (1966) valoraron en el laboratorio y con diferente instrumental la fisiologa y clnica sexuales y disearon tratamientos novedosos para los problemas sexuales que actualmente siguen en vigor. Otros informes de entrevistas relevantes fueron los de Hite (1976) donde se resumen las conductas y actitudes sexuales.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Temor, relacionado con el desconocimiento a la sexualidad. 2. Ansiedad, relacionada con afrontamiento sexual inadecuado. 3. Dficit de conocimiento, relacionado con temas de la sexualidad.

Intervencin
La intervencin de enfermera va dirigida a promover un comportamiento sexual responsable. Para dar cumplimiento a este objetivo realiza acciones independientes e interdependientes.

30 Enfermera Ginecoobsttrica Acciones de enfermera independientes


Estas se cumplen mediante la ejecucin de programas de educacin a la poblacin; con la aplicacin de diversos medios para prevenir la explotacin, acoso, manipulacin y discriminacin sexual. Igualmente tiene la finalidad de eliminar: 1. Temor, prejuicio, discriminacin y odio, relacionados con la sexualidad y las minoras sexuales; donde se conocen y respetan las identidades sexuales masculina y femenina, y las diferentes conductas sexuales y orientaciones sexuales (homosexualidad, bisexualidad y heterosexualidad). 2. Eliminar la violencia de gnero en las que se reconocen la violencia sexual en diversas formas y las diferentes posibilidades de prevencin de estas. 3. Integrar programas de salud sexual dentro de la salud pblica mediante evaluaciones generales y protocolos de intervencin. 4. Difundir los conocimientos cientficos y crear una base para nuevas experiencias de calidad para el futuro.

Sexualidad en la adolescencia
El sexo debe ser desmitificado y se har alusin a las relaciones sexuales como parte esencial de la vida, fundamental para la reproduccin de la especie; pero motivo en s de placer, de gozo y de expresin de amor. De ninguna manera se debe ver como algo prohibido, inmoral, reprimible, ni tab.

Adolescencia, sexualidad y educacin sexual


La sexualidad suele hacer explosin en la adolescencia cuando se inician los cambios hormonales. Si bien fsicamente los o las jvenes son capaces de tener relaciones completas, no siempre estn listos psicolgica ni econmicamente para afrontar las posibles consecuencias, como son un embarazo no deseado o infecciones de transmisin sexual. Por esto, es esencial, que los jvenes conozcan el desarrollo de la sexualidad y la realidad total del acto sexual, de manera que aprendan a manejar su sexualidad en forma responsable. El ideal es que la vida sexual activa con el sexo opuesto se posponga hasta cuando la persona est en condiciones de tener relaciones sexuales ms seguras y responsables. Muchos adolescentes tienen, desde edades tempranas, una vida sexual activa (entendida desde el primer coito) por ignorancia, por mala informacin o por temor a indagar con quienes deben saber, no ponen en prctica medidas preventivas como: el uso del condn o de anticonceptivos para evitar, tanto embarazos como infecciones de transmisin sexual. La mayora de las adolescentes creen que tener relaciones de vez en cuando no las expone al riesgo de embarazo. Piensan que si se sabe que utilizan anticonceptivos hay una implicacin de ser fciles o promiscuas. Ceden a la presin de sus coetneos de experimentar y muchas caen en el error de creer que con frotarse o recibir el pene pero retirarlo antes de la eyaculacin formal no hay problema. Ignoran que puede haber pequeas emisiones de semen, que portan espermatozoides que embarazan, si el momento es propicio. La educacin sexual se debe iniciar temprano. No hay que temer a mostrarle al nio o al adolescente, en ilustraciones mdicas, la anatoma de los rganos genitales y describir su funcin. Obviamente, se debe impartir respeto por la funcin reproductiva y por el

Acciones de enfermera interdependientes


Estas acciones van dirigidas a: 1. Promover la investigacin sobre la salud sexual de personas y grupos de poblacin. La evaluacin debe ir encaminada a recopilar datos para tomar decisiones y valorar la eficacia de programas de educacin sexual. 2. Promover la sexologa como una disciplina de investigacin y en relacin con otras disciplinas, tales como: medicina, enfermera, sociologa, antropologa, epidemiologa entre otras. Se pretende crear una mejora en los conocimientos y una percepcin renovada de las cuestiones complejas de la sexualidad y de la salud sexual.

Evaluacin
El personal de enfermera en el proceso de evaluacin debe identificar en la paciente las expectativas siguientes: 3. Disminuye el temor e incorpora conocimientos de la sexualidad. 4. Disminuye la ansiedad y afronta la sexualidad. 5. Logre el mantenimiento de la salud e incorpora conocimientos acerca de la sexualidad.

Atencin de enfermera en la salud reproductiva 31


sexo opuesto, sin negar el placer e insistir en esperar para iniciar la vida sexual activa. Se les debe decir a los jvenes que hay opciones placenteras hasta llegar al orgasmo como la masturbacin individual o mutua. De ninguna manera se deben presentar esas prcticas como causa de enfermedad fsica o mental ni aterrorizar con la condena moral. Para muchos, las caricias y los besos son suficientes. El embarazo y las infecciones de transmisin sexual, algunas fatales como el sida, otras potencialmente incapacitantes como: la gonorrea, la Chlamydia o el herpes, deben ser objeto de una discusin franca, obviamente, en dosis de acuerdo con la edad. Predicar y educar contra la promiscuidad es parte de la formacin, ya que la relacin con las infecciones de transmisin sexual es un hecho bien demostrado. A la muchacha adolescente se le debe inspirar la suficiente confianza para que, en caso de quedar embarazada, busque ayuda para tomar las determinaciones a que haya lugar. Es, por tanto, un tema sumamente complejo abordado apenas por la ciencia, si se compara con la frecuencia y profundidad que se estudian otros aspectos de la sexualidad. Al respecto, los sexlogos Masters y Johnson (1987) expresan: a pesar del dicho de que el amor es lo que hace girar al mundo, muy pocos sexlogos han abordado la cuestin con minuciosidad. No obstante, todos, de un modo u otro, han sentido amor. Muchos han soado con este, han pugnado con su ideal o han degustado sus placeres.

Embarazo en la adolescencia
Una de las lneas que integra la salud reproductiva es el embarazo en la adolescencia. El embarazo precoz en estos grupos generalmente sucede por la no utilizacin de anticonceptivos; lo cual, sumado a: la inadecuada preparacin para la prctica de las relaciones sexuales, la inmadurez biolgica, psicolgica y social propia de la edad pone en riesgo a la madre y compromete, de igual manera, la salud del nuevo ser. Todo esto hace que los adolescentes y los jvenes sean un grupo poblacional que necesita gran atencin desde el punto de vista de prevencin y de la salud, donde el personal de enfermera, como profesionales, tiene un papel fundamental. Uno de los problemas principales en la salud reproductiva, es el embarazo en la adolescencia. La tasa de fecundidad en la adolescencia ha disminuido en las ltimas dcadas pero sigue representando un porcentaje elevado.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionado con el embarazo en la adolescencia. 2. Temor, relacionado con las relaciones sexuales no protegidas o embarazo no deseado.

Intervencin
El personal de enfermera tiene un papel importante en la atencin de la adolescente, con relacin a la sexualidad. Para esto, realiza acciones independientes e interdependientes.

Valoracin
La adolescencia es un estado del ciclo vital que se caracteriza por ser un perodo de transicin, entre la infancia y la edad adulta, en este, se inicia la maduracin fsica, cognitiva, social y emocional del nio y de la nia en la bsqueda del camino hacia la adultez. Por tanto, el desarrollo fsico es solo una parte del proceso, ya que deben superar cambios psicosociales, lograr la independencia de los padres y el aprendizaje de estrategias de comunicacin para relacionarse de manera ms madura, as como: desarrollar capacidades intelectuales, consolidacin de su identidad, inicio de las relaciones sexuales, adopcin de sus propias ideas, actitudes y valores, control emocional y la adquisicin de responsabilidad social e individual.

Acciones de enfermera independientes


Estas consisten en: 1. Valorar la actitud asumida luego de la confirmacin del embarazo. 2. Ver su deseo y a lo que est dispuesta a asumir. 3. Conocer el grado de informacin que tiene la paciente sobre sexualidad y anticoncepcin. 4. Conocer qu es lo que la ha conducido al embarazo y qu elementos han intervenido. 5. Identificar los factores de riesgo que llevaron al embarazo, que pueden ser: a) Personales.

32 Enfermera Ginecoobsttrica
b) Familiares. c) Sociales. d) Otros. 6. Valorar la presencia de riesgo en el embarazo (biolgico, psicolgico o socioeconmico). 7. Orientar psicolgicamente en especial a los adolescentes y familiares. 8. Proporcionar informacin sobre sexualidad, anticonceptivos, reproduccin y de salud en general, lo ms completa y adecuada posible. 9. Prestar atencin a las necesidades que demande el adolescente, tales como: seguridad afectiva, sentirse til, comprender el sentido de su vida, tener mayor autonoma, entre otras. Durante la pubertad tiene lugar en el organismo cambios notables, tales como: el nio se transforma en adulto adquiriendo talla, peso, formas, proporciones y funciones del organismo adulto. La pubertad es ms corta que la adolescencia, la cual se inicia cuando el proceso puberal se encuentra muy avanzado o a punto de concluir. Este proceso tiene una duracin aproximada de 3 aos. Durante este perodo tiene lugar el trnsito de las caractersticas infantiles a las de tipo adulto. Los cambios fsicos ocurren durante la pubertad, y los cambios psicolgicos durante la adolescencia.

Cambios fsicos de la pubertad


Se pueden considerar diferentes cambios fsicos notables que sealan que el nio(a) est atravesando la etapa de la pubertad, estos son: 1. Talla: este es uno de los cambios ms notorios, algunos nios crecen rpidamente (dan un estirn); otros tienen un crecimiento lento, pero constante, hasta alcanzar su estatura de adulto. La edad en que esto sucede no es fija, algunos crecen a edad temprana, principalmente las nias, que inician su desarrollo antes que los varones. Si se compara entre un nio y una nia de 11 aos, por ejemplo: se notar un mayor crecimiento en la nia. Sin embargo, al final del desarrollo de ambos, aunque la nia comienza primero su crecimiento, tiende a ser de menor estatura que el varn. 2. Peso: este tambin aumenta durante la pubertad, pero se debe, mayormente, al crecimiento de los huesos y los msculos. Hay que tener en cuenta que el aumento de talla no es proporcional al aumento de peso y, debido a esto, los adolescentes tienen aspecto larguirucho y delgado. El perodo de gordura tiende a desaparecer al alargarse las piernas y al aumentar el crecimiento en talla. 3. Glndulas sebceas y sudorparas: durante esta etapa se desarrollan estas glndulas. El joven comienza a sudar excesivamente, en ocasiones, y este sudor adquiere un olor fuerte muy caracterstico. Caractersticas sexuales secundarias en la mujer Con todos estos cambios, vienen tambin las caractersticas sexuales que definen y marcan a ambos sexos. Estos cambios no se desarrollan al mismo tiempo, no aparecen en igual orden, ni alcanzan su madurez a la misma edad.

Acciones de enfermera interdependientes


Estas consisten en: 1. Hacer que se tome conciencia: interesar a todas las personas relacionadas con la atencin del adolescente y las necesidades de estos, fundamentalmente sobre la salud reproductiva y sexual, fomentando la comprensin y acciones para acometerlas y satisfacerlas. 2. Promover la atencin integral en la salud del adolescente.

Pubertad
Segn la Enciclopedia mdica de la salud, pubertad proviene del latn pubere, cubrirse de vellos el pubis, los romanos consideraban el vello como el primer signo de virilidad en los chicos, de hecho, en la actualidad se plantea que la aparicin del vello en el pubis es un criterio mdico para determinar la pubertad. Esta etapa es una de las ms delicadas e importantes en la vida de todo ser humano. Son los cambios fsicos y psicolgicos que los traslada del mundo infantil, despreocupado y carente de obligaciones que se vive en la niez y los conduce al mundo adulto, con todas las responsabilidades y compromisos que se adquieren en esta etapa de la vida humana. Todos estos cambios generan: orgullo, temor, dan placer y producen sentimiento de culpa.

Valoracin
Este perodo se puede definir como la etapa en que termina el crecimiento y el desarrollo de un individuo.

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En casi todos los casos, el primer cambio que se observa es el ensanchamiento y redondez de las caderas debido al agrandamiento de los huesos pubianos y el depsito de grasa subcutnea. Posteriormente, viene el crecimiento del busto y la aparicin del vello pubiano. Las chicas comienzan a caminar con gracia y, los varones, caminan con paso recio y atltico. En el crecimiento del busto se pueden presentar problemas, como se indican a continuacin: 1. Un seno puede crecer ms que el otro o con mayor rapidez que el otro. 2. Puede haber secrecin blanquecina producida por las hormonas. 3. Puede haber dolor debido a: estiramiento de la piel, retencin de lquido o al ciclo hormonal normal. 4. La aparicin de vello alrededor de la areola o sobre el esternn. Es importante que se conozca el hecho de que, frecuentemente, la nia es estril durante sus 2 primeros ciclos menstruales. La muchacha alcanza la pubertad, tiene el ciclo menstrual regulado, pero no ovula, por lo que no son frtiles. Sin embargo, esta condicin no es generalizada. Es necesario que la madre le explique a la nia sobre la menstruacin, para que la vea como algo natural y acepte positivamente su menstruacin en el momento oportuno. Caractersticas sexuales secundarias en el varn En este las caractersticas sexuales secundarias son igualmente notorias. Generalmente la pubertad se inicia con las caractersticas siguientes: 1. El cambio de voz. 2. Aunque primero puede suceder un crecimiento acelerado de los testculos, seguido por el del pene. 3. Despus aparecen los vellos largos en el pubis, seguido de notable aumento en la transpiracin axilar. 4. Posteriormente, aparece el bozo del labio superior, seguido por la aparicin de vello en piernas, muslos y cara. Cambios psquicos Cada cambio fsico que sufre el pber conlleva a un confuso problema de identidad y aceptacin. Muchas veces, los cambios fsicos los avergenzan y les cuesta aceptarlos, debido a que estos los conducen al abandono de una etapa tan querida como lo es la niez para dar paso a la maduracin y a la confrontacin de los problemas propios de la etapa adulta. Estos cambios psquicos se observan ante determinadas situaciones, tales como: 1. El pber y sus relaciones familiares: en muchas ocasiones, los padres comenten el error de criticarlos, les hacen observaciones en las cuales reflejan sus propias inseguridades, temores que muy lejos de ayudarlos los confunde, los acompleja y provocan reacciones negativas en el joven, sobre todo, si las crticas van dirigidas a sus cambios fsicos, a su comportamiento y principalmente a su apariencia. Es necesario que los padres sean sinceros, pacientes y abiertos para ganarse su confianza y poder ayudarles positivamente a superar todos sus conflictos. Ante la orientacin sexual que ellos demandan, son los adultos los responsables de proporcionarles la informacin correcta y completa; eliminar los tabes para ayudarlos a que el despertar a la vida adulta no sea traumtico. Deben lograr que se acepten como son, y as evitar que se llenen de complejos y culpas que los marquen para el resto de sus vidas. Todo esto debe ser considerado, debido a que la curiosidad por el tema sexual, en esta etapa es bien sobresaliente, y los jvenes tienden a buscar la informacin por medios equivocados, que muchas veces los confunde y desorienta. Todo esto se debe a la falta de confianza e incomprensin que muchas veces el chico experimenta en su hogar. 2. El pber ante el grupo: en esta etapa hay que considerar un elemento importante, la competencia. Los chicos buscan un lder que rena las caractersticas fsicas que ellos desean para s, y al que procuran seguir e imitar. Es muy importante para ellos aspectos fsicos como: estatura, virilidad, fuerza, vello corporal, voz fuerte y, finalmente, el tamao de los genitales. Utilizan los deportes, para desarrollar el sentido de competencia y superioridad y, al mismo tiempo, para pertenecer a un grupo social donde desenvolverse. 3. El temor ante el otro sexo: los varones en esta etapa experimentan distintos sentimientos. Por un lado, se sienten superiores a las chicas por el hecho de ser varones (debido al proceso de autoafirmacin como individuos sexuales y por tradicin

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cultural) y lo demuestran exhibiendo sus cualidades: se dan aires de importancia al caminar, utilizan adornos, prendas de vestir, peinados, etc., como smbolo de una supuesta virilidad autoafirmada hacen alardes fsicos de fuerza y destreza ante ellas y emplean un lenguaje atrevido. Por otro lado, necesitan sentirse admirados, aprobados y aceptados por las chicas. Quieren tener un cuerpo agradable y les preocupa, profundamente, el crecimiento del pene, que los hace sentir ms hombres. Se esfuerzan, grandemente, por llamar la atencin de las jvenes, sobre todo de la que consideran ms bonita. Sobre la pubertad, es fundamental conocer la importancia que tiene esta etapa para los nios y nias que atraviesan, as como, lo que ellos necesitan de su familia, de la escuela y de la sociedad. Tambin es necesario que se estimule mucho en esta etapa para que se puedan desarrollar, desde el punto de vista intelectual, emocional y social; ya que esta etapa se caracteriza por ser un perodo de bsqueda de identidad.

Valoracin
Hay que recordar que el ser humano es el nico animal que debe ser estudiado desde el triple enfoque: somtico, psicolgico y social. El hogar y la escuela se deben considerar como elementos bsicos en la enseanza de la educacin para el matrimonio.

Hogar
La condicin bsica y fundamental es que los padres tengan los conocimientos necesarios por lo complejo que resulta el matrimonio y, por lo tanto, la enseanza de este aspecto a sus hijos. Se resume en la responsabilidad del hogar y tiene los aspectos siguientes: 1. Modelo de convivencia matrimonial. 2. Valorizacin con estimulacin, ponderacin y jerarquizacin. 3. Diferenciacin sexual precoz: vestimenta, juegos, libros, deportes, charlas, etc. Modelo de convivencia matrimonial

Educacin para el matrimonio


Se debe aceptar que es indispensable la enseanza de la educacin matrimonial. Antes de continuar se debe destacar una aclaracin: la tan comentada y popularizada educacin sexual no es ms que un captulo de la educacin para el matrimonio. Esta educacin para el matrimonio debe ser parte de una profunda formacin que le aporte a los jvenes todos los conocimientos que necesitan y, de esta manera, puedan formar matrimonios slidos, felices, para toda la vida, que aseguren la estabilidad de la familia y donde, en todo momento, se inculque el valor de las relaciones sexuales matrimoniales normales y de las relaciones de interioridad, dentro del marco tan especial de la intimidad como fuerza sostenedora del matrimonio. Esta funcin tan especial es la que asemeja y distancia al hombre de los animales; es la parte material, tangible de eso tan especial, humano, exclusivo, que se le llama amor, base del matrimonio que los esposos aprenden a generar en la intimidad matrimonial.

Los aspectos como el amor, pudor, respeto mutuo, etc., los hijos los van asimilando sin preguntarlo y sin necesidad de explicacin, simplemente lo copian. Los padres, si tienen conocimientos o posibilidad de recibir explicaciones de educadores pueden ayudar a explicar algunas interrogantes de los hijos. Si el hogar ha puesto un buen modelo de amor conyugal, donde los hijos ven como los padres se demuestran cario, estn haciendo la mejor de las enseanzas. Se debe recordar que para que los padres vivan ese modelo de hogar necesitan tener intimidad matrimonial, pero cuando se habla de educacin para el matrimonio, inmediatamente se deriva el problema al hogar y ms cuando, desde el punto de vista estadstico se sabe que, un tercio de los matrimonios se separan, lo que indica que ni siquiera colabora el hogar con el modelo de este. Otra condicin muy importante es que el matrimonio de los padres mantenga su independencia dentro de la familia. Valorizacin con estimulacin, ponderacin y jerarquizacin Otro elemento fundamental y bsico, que s puede y debe aportar el hogar a la formacin del nio, es la

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valorizacin de hijos mediante la estimulacin y jerarquizacin; as l, de manera inconsciente, aumenta su autoestima. Son importantes los elogios dirigidos a que se sepa ubicar dentro de la sociedad en valores morales positivos de formacin y superacin personal. En general, los reproches peyorativos y de desvalorizacin de los padres al hijo varn (menos frecuentes a la hija), ms si es mal alumno, aunque parezca que el nio no los escuch se le gravan de forma muy profunda en el subconsciente, condicionan poco a poco su personalidad y pronto se siente fracasado, no solo como alumno, sino como persona; esto redunda luego en la eleccin de la mujer que ser su esposa. Esto es muy importante, en la nia, a quien no solo se debe hacer ver su valor como mujer, sino que tome conciencia del valor de su cuerpo, su intimidad y jams se le debe referir en trminos peyorativos sobre el sexo, porque se generan inhibiciones que redundan despus en forma muy negativa en su vida matrimonial. Diferenciacin sexual precoz El hogar tiene importancia fundamental, diferencia que debe ser recalcada en los pequeos no solo en el sexo, sino en la forma de vestir, comportamiento, juegos, revistas, juguetes, deportes, etc. Cuando los hijos sean adolescentes no hacer comentarios negativos sobre el sexo, la sexualidad, etc., para no dejar en sus mentes la semilla de la impotencia, frigidez, homosexualidad, etc. Los elementos fundamentales: modelo, valorizacin y diferenciacin sexual no puede aportar nunca la escuela como el hogar. Con esto el hogar desarrolla la mayor parte de la personalidad del nio y del adolescente. En este tema se cuenta con especialistas, tales como: psiclogos, terapeutas, psiquiatras, en fin personal altamente calificado. Hay ctedras de sexualidad en la educacin superior y educadores que dan solucin de forma eficaz a este tema tan controvertido.

Mtodos anticonceptivos
El disfrute de la vida sexual se debe asumir, de forma responsable, por ambos miembros de la pareja, basados en el respeto mutuo en los lmites que se establezcan y hacer un uso adecuado de los mtodos anticonceptivos. La seleccin de estos se realiza mediante un anlisis particular de cada paciente, por la responsabilidad que tiene de proteger y mejorar la salud del individuo, la familia y la comunidad. Con la aparicin de los mtodos anticonceptivos surge una nueva etapa en el desarrollo de la sexualidad y esto trae consigo diferencias pues, como la mujer solo se consideraba para la procreacin, solo una minora para el goce y el placer (las mal llamadas mujeres de la vida o prostitutas) y luego, segn el caso y la situacin concreta, se encuentran mujeres que viven an en estado de ostracismo y marginacin semejante al existente hace ya 2 siglos y otras que logran asumir formas de vida y expresin sexual prcticamente a la par del hombre. En 1994 se celebr en Cuba el Seminario de Educacin Sexual y Salud Reproductiva, organizado por la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual (FLASSES). En este evento se redactaron 2 documentos que se nombran: Derecho a la Vida y que constituyen los fundamentos y los principios para la orientacin y educacin de la sexualidad en Amrica Latina. En estos documentos se plantean los derechos a ser promovidos por la educacin sexual, los cuales se relacionan a continuacin: 1. El derecho a la sexualidad plena y responsable. 2. El derecho a una equidad de gnero. 3. El derecho a una familia. 4. El derecho a una salud sexual. 5. El derecho a una planificacin familiar.

Escuela
La escuela es el otro aspecto que se ha de considerar donde son importantes los educadores. La funcin de estos, como solucin inmediata, no es solo la formacin de futuros: maestros, mdicos, profesores, etc. Por lo que se les debe confeccionar un programa, de acuerdo a la edad del educado, donde siempre se ensee y ponga nfasis en la importancia de la intimidad matrimonial para mantener la armona del hogar y, que el acto sexual matrimonial, es la mxima demostracin de amor de los esposos. Los educadores no deben reprimir el sexo, al contrario, exaltar la belleza de la sexualidad y de la autoestima.

Valoracin
La OMS (1992) define como salud sexual la integracin del ser humano de lo somtico, lo emocional, lo intelectual y lo social, de la conducta sexual para lograr un enriquecimiento positivo de la personalidad.

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Actualmente, las parejas cuentan con importante variedad de mtodos anticonceptivos, entre los cuales se encuentran: coito interrumpido, abstinencia peridica, mtodo Ogino Knaus (mtodo del ritmo), mtodo de la temperatura basal, mtodo de Belling o de la mucosidad vaginal, mtodo de barrera, dispositivos intrauterinos (DIU), anticonceptivos orales e inyectables, implantes de anticonceptivos y con mtodos irreversibles o definitivos. se debe registrar la temperatura en la boca o en el ano todas las maanas, antes de levantarse y antes de haber tomado cualquier alimento o bebida, debe ser a una hora fija y con el mismo termmetro y anotarla para realizar una curva segn los das del mes. Si se toma de esta forma, se detecta que la temperatura basal es ms baja durante la primera parte del ciclo o fase folicular que durante la segunda parte de la fase lutenica. La ovulacin se presenta inmediatamente antes, o al tiempo que la temperatura cambia de baja para alta. Las relaciones sexuales se autorizan a partir del tercer da en que la temperatura ha alcanzado los 37 C. Este mtodo no se le debe aconsejar a: 1. Mujeres que trabajan de noche o se levantan con frecuencia en la madrugada por diversas razones. 2. Las que se hallan en perodo posparto, se encuentren lactando o no. 3. Las que padecen de trastornos menstruales. 4. Las que presentan enfermedades metablicas o infecciones crnicas.

Coito interrumpido
Es el mtodo ms antiguo de anticoncepcin reversible. Consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculacin; en caso de contacto repetido se debe realizar lavado del glande y, si es posible, tener una miccin previa al segundo contacto. La prctica de este mtodo mecnico de anticoncepcin ha provocado numerosas consecuencias, se han descrito las siguientes: 1. Pesadez pelviana. 2. Ansiedad, nerviosismo por insatisfaccin sexual. 3. Problemas urinarios como disurias. 4. Disfuncin sexual de causa psicolgica.

Abstinencia peridica
Se puede efectuar mediante los mtodos siguientes: 1. Ogino Knaus. 2. Temperatura basal. Estos mtodos se basan en los principios fisiolgicos, los cuales son: 1. Existe solo una ovulacin por mes. 6. El vulo, despus de liberado, tiene condiciones para su fecundacin durante 24 o 36 h. 7. El espermatozoide, despus de haber atravesado el moco cervical, conserva su poder fecundante durante aproximadamente 72 h. En el mtodo Ogino Knaus (mtodo del ritmo) ambos autores se fundamentan en el estudio de la duracin de los ciclos menstruales en los ltimos 12 meses. Lo fundamental en este mtodo es conocer que la mujer es fecundable desde el da 10 hasta los 17 que siguen al primer da de la menstruacin, para un ciclo de 28 das. El mtodo de la temperatura basal permite conocer que se ha producido la ovulacin. Para esto la mujer

Mtodo de Belling o de la mucosidad vaginal


Este mtodo se fundamenta en las modificaciones del moco cervical a lo largo del ciclo menstrual (es necesario aprender a reconocer el moco cervical mediante la palpacin con el dedo). A medida que se acerca la ovulacin, la cantidad de moco aumenta y su consistencia se vuelve ms lquida y fluida, que se puede observar en el extremo superior de la vagina o, preferentemente, en el orificio cervical externo. Se convierte en un flujo acuoso que se estira entre el pulgar y el ndice en forma de filamento. Despus de la ovulacin el moco cervical se vuelve pegajoso, blanquecino, escaso y denso.

Mtodo de barrera
Se encuentra entre los ms antiguos empleados para prevenir el embarazo y la transmisin de enfermedades, entre estos se encuentran: el condn masculino y los mtodos empleados por la mujer como son: 1. Espermicidas. 2. La esponja vaginal. 3. El condn femenino. 4. El diafragma.

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Dispositivos intrauterinos
Es uno de los mtodos de planificacin familiar que ms se utiliza en el mundo desde hace ms de 30 aos y se clasifican en 2 categoras: 1. No medicados o inertes. 2. Medicados con cobre o liberadores de hormonas. Su mecanismo de accin es impedir la fecundacin; los dispositivos intrauterinos hormonales liberan, constantemente, pequeas cantidades de hormonas esteroideas en el tero. Los dispositivos intrauterinos de cobre son mucho ms eficaces y producen menos efectos secundarios que los no medicados. El dispositivo intrauterino estimula la reaccin inflamatoria del endometrio con exudacin, dada por la concentracin de diversos tipos de: leucocitos, prostaglandinas, macrofgos y enzimas en los fluidos uterinos y tubricos; lo que es mayor an con los dispositivos intrauterinos de cobre. Este efecto debilita la viabilidad del espermatozoide e interfiere en su movimiento, este efecto tambin pasa a la trompa y produce trastornos similares en los ovocitos, impidiendo as la fecundacin. Los dispositivos intrauterinos no estn exentos de complicaciones, por lo que se pueden presentar las siguientes: 1. El embarazo. 2. Expulsin espontnea en 10 % de las multparas con el cuello desgarrado y muy dilatado. 3. Dolor, sangrado irregular o ambos. 4. Perforacin del tero al colocar el dispositivo intrauterino, aunque es poco frecuente. 5. Enfermedad inflamatoria plvica, con una frecuencia mayor de aparicin durante el primer mes, despus de la insercin del dispositivo intrauterino. 6. En la gnesis del embarazo ectpico se consideraba que los dispositivos intrauterinos favorecan la ocurrencia de estos, pero investigaciones recientes informan que esta afirmacin no es cierta.

1. Pldoras que contienen combinacin de hormonas: de estrgeno y progesterona (AOC). 2. Pldoras que no contienen estrgenos, comnmente denominadas pldoras de solo progesterona (PSS) o minipldora. Esto permiti el empleo de anticonceptivos orales en mujeres en las que no es aconsejable la utilizacin de los estrgenos y en las que se encuentran lactando, porque no influyen en la produccin y la calidad de la leche. La pldora combinada, ms comn, es la monofsica (AOC), el contenido hormonal es el mismo en las 21 pldoras activas; ejemplo, monofsicas, bifsicas, trifsicas y las que solo contienen progesterona o minipldora con progesterona como el norgeston y el levonorgestrel 0,03. Eficacia Cuando se emplea de manera correcta y sistemtica, la tasa de prevencin de embarazos es superior a 99 %. En reunin de expertos de planificacin familiar la OMS defini los criterios de elegibilidad (basados en formulaciones de dosis bajas). Para iniciar y continuar de forma segura el empleo de las pldoras anticonceptivas se definieron 4 categoras: 1. Categora 1 de la OMS: el mtodo se utiliza sin restricciones en las mujeres siguientes: a) Las que estn entre la menarquia y los 40 aos de edad. b) Las que tienen o no hijos. c) Las de cualquier peso incluidas las obesas. d) Las que estn en el posparto (3 semanas como mnimo, si no estn amamantando). e) Las que estn en el perodo inmediato del posparto. f) Las que tienen antecedentes de: diabetes durante el embarazo, anemias, ciertos problemas ginecolgicos como fibroma uterino, infecciones de transmisin sexual, incluido las enfermedades plvicas inflamatorias y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y perodos menstruales irregulares. g) Diversas enfermedades: enfermedad benigna de mama, de la glndula tiroides, malaria y portadora de la hepatitis viral. Las mujeres que sufren de tuberculosis pulmonar pueden tomar pldoras de estrgenos y progesterona sin peligro, a menos que estn tomando rifampicina para el tratamiento de esta enfermedad.

Anticonceptivos orales
Los primeros anticonceptivos orales que aparecieron en el mercado contenan altas dosis de estrgenos y progesterona y, desde entonces hasta la actualidad, se redujeron de forma notable ambos componentes, con formulaciones que contienen 35 mg de estinilestradiol o menos. Existen 2 tipos de anticonceptivos orales, estos son los siguientes:

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2. Categora 2 de la OMS: las mujeres que, generalmente, pueden emplearla son las siguientes: a) Mayores de 40 aos (aunque estas aumentan, con la edad, el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares). b) Las que fuman y son menores de 35 aos. c) Diabetes sin complicaciones vasculares. d) Las que sufren de anemia falciforme. e) Las hipertensas con cifras de presin arterial de 140/100 mmHg. 3. Categora 3 de la OMS: las mujeres que, generalmente, no deben emplearlas son las siguientes: a) Las que tienen sangrado vaginal inexplicable y sospechoso (cuando ocurre durante el empleo de anticonceptivos orales pertenece a la categora 2, hasta que se determine la causa). b) Las que pueden sufrir ciertas interacciones medicamentosas, como son: antibiticos (rifampicina, griseofulvina); anticonvulsivos (fenitona, carbamazepina, barbitricos y primidona). c) Las que amamantan (entre 6 semanas y 6 meses posparto). d) Las hipertensas con cifras de 160/100 mmHg. 4. Categora 4 de la OMS: Las mujeres que no deben utilizarlas son las siguientes: a) Las que estn embarazadas. b) Las que amamantan (menos de 6 semanas posparto). c) Las que fuman mucho (ms de 20 cigarrillos diarios) y tienen ms de 35 aos de edad. d) Las que tienen riesgos muy altos de enfermedades cardiovasculares, antecedentes de trombosis venosa y profunda, cogulos sanguneos en el pulmn, ataques cardacos, ataques cerebrales, dolores de cabeza intensos con sntomas neurolgicos focales. e) Ciertas enfermedades preexistentes (cncer de mama actual, tumores benignos de hgado, cncer de hgado, hepatitis reactiva, entre otras). ms se utiliza y el ms estudiado, su nombre comercial es depoprovera, su accin es ms prolongada, con una duracin de 3 meses. Se administra por inyeccin intramuscular a una dosis de 150 mg cada 3 meses. Tambin se cuenta con el enantato de noretisterona (neten), su nombre comercial es noristerat o norisget; se aplican 200 mg cada 2 meses por va intramuscular. Los anticonceptivos inyectables mensuales son los siguientes: 1. Ciclofen: 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de copionato de estradiol. 2. Mesigyna: 50 mg de net-en, 5 mg de valerato de estradiol. El mecanismo de accin es igual que los anticonceptivos orales ya explicados.

Implantes anticonceptivos
El sistema nor-plant es un mtodo anticonceptivo hormonal para mujeres muy efectivo y de accin prolongada. Consiste en 6 pequeas cpsulas de polidimetilsilexano (material silstico) que contiene levonogestrel, el que se libera, lentamente, a travs de los microporos, despus de la primera fase inicial se alcanzan concentraciones plasmticas de 30 mg/da, lo que le permite prolongar su accin al menos por 5 aos.

Mtodos irreversibles o definitivos


Los mtodos irreversibles o definitivos se pueden emplear en ambos sexos, estos son los siguientes: 1. Esterilizacin femenina: se basa en obturar las trompas de Falopio mediante diversas tcnicas, estas son: a) Las tcnicas de Pomeroy (las ms utilizadas en Cuba). b) Las tcnicas de Irving, la utilizacin de la laparoscopia por electrofulguracin de las trompas o mediante la obstruccin de estas por un clic, un anillo de silastic, etc. Su eficacia es casi total, la tasa de fracaso es de 0,1 a 0,3 %, es decir, de 1 a 3 mujeres entre 1 000 pueden quedar embarazadas. Despus de la intervencin, la ovulacin sigue producindose cada mes, pero el organismo reabsorbe los vulos de forma natural e inocua. 2. Esterilizacin masculina o vasectoma: es ms eficaz que la ligadura de las trompas, con una tasa de fracaso de 0,1 o sea 1 entre 1 000.

Anticonceptivos inyectables
Estos anticonceptivos se consideran seguros, muy eficaces y simples de utilizar. Su eficacia entre 0,5 y 1,5 % aos mujer los sita entre los mtodos anticonceptivos reversibles ms eficaces del momento actual, aunque es, discretamente, menor a la del sistema de implante anticonceptivo subdrmico (nor-plant). En la actualidad est disponible el acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA). Es el que

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Este consiste en seccionar u obstruir el vaso deferente (conducto que lleva los espermatozoides de los testculos a la prstata) los espermatozoides se siguen produciendo y son reabsorbidos por el organismo de forma inocua. Y a modo de conclusin de este tema, se puede decir que el desarrollo de la tecnologa anticonceptiva produjo un impacto en la conducta sexual y en los modelos reproductivos de casi todo el mundo, debido, fundamentalmente, a lo siguientes: 1. Los anticonceptivos ofrecen la seguridad y la eliminacin de las preocupaciones incmodas que produce un embarazo no deseado. 2. Los anticonceptivos brindan la posibilidad de separar, de manera consciente y confiable, el amor sexual del proceso biolgico de la reproduccin en la pareja. 3. Los anticonceptivos provocan que, en la mayora de las parejas, aumenten las frecuencias de las relaciones sexuales, por lo menos, de manera temporal. 4. Con la aparicin de los mtodos anticonceptivos surge una nueva etapa en el desarrollo de la sexualidad, principalmente, en la mujer.

Repercusin en la sexualidad humana


Como se sabe, con la aparicin de los mtodos anticonceptivos y el desarrollo paulatino de la tecnologa surge una nueva etapa en el desarrollo de la sexualidad. Esto produce gran impacto en la conducta sexual y, por supuesto, en los modelos reproductivos, que unidos al desarrollo industrial y a la incorporacin de la mujer a todas las esferas sociales, traen consigo la posibilidad de evitar un embarazo no deseado. Sin embargo, se considera que el disfrute de la vida sexual se debe asumir, responsablemente, tanto en la mujer como en el hombre; pues a partir de aqu, se deben tratar de evitar, a toda costa, las infecciones de transmisin sexual que vienen azotando al mundo a la par de su desarrollo sociopoltico y cultural. No es menos cierto que, desde el surgimiento de la anticoncepcin, la mujer se ha sentido librada de la carga emocional. Por tanto, surge un despertar en las relaciones: el cambio constante de parejas sin proteccin alguna, lo que constituye, sin lugar dudas, un riesgo para la vida. Se ha sumado en el ltimo decenio el virus de la inmunodeficiencia humana enfermedad mortal que se ha convertido en el mayor problema de salud que amenaza a toda la humanidad; por lo que se sugieren prcticas sexuales saludables, las ms frecuentes son las siguientes: 1. Disminuir el nmero de parejas sexuales. 2. Evitar las prcticas y parejas sexuales de riesgo. 3. Utilizar el condn e incluso la abstinencia sexual. No obstante, hay que tener en cuenta que tambin el sida se asocia al placer sexual, a las relaciones afectivas entre las personas y al amor. Todas esas necesidades humanas esenciales pueden estar ubicadas en lugares privilegiados en la jerarqua de las personas, incluso, por encima del cuidado de la salud. En la vida cotidiana, las personas se relacionan con otras, la mayora de las veces desconocidas. Diariamente se comunican, pero no se adquirieren experiencias de unos con otros en todo momento, puesto que, no se tienen que movilizar sentimientos, emociones, etc., por lo que no se altera la afectividad.

Interrupcin del embarazo


El aborto, o sea, la expulsin del producto de la concepcin cuando todava no es capaz de sobrevivir fuera del seno materno, es tan antiguo como la propia humanidad y ha sido objeto permanente de estudio desde diferentes puntos de vista. De cada 10 embarazos, se pierde un nmero indeterminado bajo la forma de aborto; es el llamado aborto espontneo, con una morbilidad muy baja y una mortalidad prcticamente nula. Se considera que su causa fundamental es la malformacin del nuevo ser que va a nacer; convirtindose de esta forma, en un hecho deseable por el organismo. La prctica del aborto era ya conocida muchos siglos antes de nuestra era. En los pueblos primitivos, de patriarcado absoluto, el jefe de la familia poda vender e incluso matar a sus hijos, aun antes de nacer. En esas circunstancias, el aborto no tena carcter punible. Se pensaba que el feto perteneca al cuerpo femenino, a sus entraas; y dado que la mujer tena un estado de minoridad, el padre o el jefe de la familia ejerca absolutos derechos sobre el fruto de la concepcin. Durante siglos, no evolucion mucho la subestimacin a la madre, que inclua o presupona la del vientre tambin. En general, las antiguas legislaciones no castigaron el aborto. En Grecia Antigua, donde se consideraba que el feto no tena alma, Platn manifest en su obra

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La Repblica, que el aborto deba prescribirse en caso de incesto o cuando los padres fueran personas de edad; en tanto, Aristteles y otros filsofos, lo recomendaban como frmula para limitar las dimensiones de la familia. La represin al aborto comienza en Roma, cuando aparecen sustancias nocivas para la salud de las mujeres sometidas a esos mtodos. La punibilidad o no del aborto ha tenido en la historia de la humanidad diversos criterios, que van desde la plena libertad, al ser el vientre de la madre prolongacin del cuerpo de la mujer, hasta las concepciones cristianas que irrumpen con una nueva valoracin de la vida y dan calificacin de homicidio al aborto provocado. Segn la concepcin catlica, el alma es la que brinda a un ente u organismo la categora de ser humano. Esto es lo que se denomina como la concepcin hilomrfica de la naturaleza humana. Su principal defensor fue Santo Toms de Aquino, quien sostena que el espritu era forma sustancial del alma, en tanto que el cuerpo era el producto de la unin del alma con la materia. En los aos 80, la discusin sobre el aborto en Estados Unidos de Norteamrica origin fuertes controversias pblicas. Las posiciones eran 3: los que deseaban desterrar al aborto en cualquier circunstancia (caso del movimiento en defensa de la vida); los que estimaban que el aborto debera practicarse a instancias de cualquier mujer embarazada (opinin del grupo favorable a la libre eleccin) y los que restringiran la prctica del aborto a determinadas situaciones, como el riesgo grave para la salud de la madre o cuando el embarazo fuera el fruto de la violacin o el incesto. En Cuba, en 1965 se cre a peticin de la Federacin de Mujeres Cubanas (FMC), la base jurdica para darle a la mujer acceso al aborto inducido. Esta despenalizacin del aborto signific preservar la vida de las mujeres. en los servicios de aborto, para evitar de que esta situacin se repita en otro momento del desarrollo de la adolescente.

Tcnica de interrupcin de embarazo


Las tcnicas ms utilizadas para realizar la interrupcin del embarazo son las siguientes: 1. Mtodo de aspiracin: se utiliza antes de las 10 o 12 semanas de embarazo. Este mtodo no precisa hospitalizacin y, normalmente se realiza bajo anestesia local, por lo que en este caso, los riesgos son mnimos. En ocasiones se puede realizar con anestesia general, lo que puede implicar la hospitalizacin. 2. Tcnica de legrado (raspado): es una intervencin quirrgica que, a veces, complementa el mtodo de aspiracin para asegurar el completo vaciado del tero. Por lo comn se realiza con anestesia general. 3. Mtodo de induccin: se utiliza para interrumpir embarazos de ms de 14 semanas. Son tcnicas ms complejas y es necesaria la hospitalizacin. Adems se utilizan medicamentos que provocan la expulsin del contenido del tero.

Intervencin
La decisin de interrumpir un embarazo es compleja para las mujeres, por esto es necesario el apoyo y la informacin lo ms exhaustiva posible sobre los aspectos, tanto fsicos como psicolgicos que comporta.

Acciones de enfermera interdependientes


Tras la intervencin, es necesario: 1. Seguimiento por personal especializado, que debe incluir: a) La revisin ginecolgica (que se realiza entre los 10 y 30 das tras la interrupcin). Este es el momento para escoger el mtodo anticonceptivo ms adecuado. b) La atencin psicolgica que precise.

Valoracin
El aborto en Cuba es un derecho de la pareja y, muy especialmente, de la mujer. Es una decisin en un momento determinado de su vida si se le realiza o no el aborto y, de esta forma, se puede evitar un embarazo no deseado o inoportuno. Los profesionales de la salud y la familia, en la etapa de la adolescencia y la juventud temprana, se ven en la necesidad de incrementar y perfeccionar la educacin que se realiza. Adems de brindar asesoramiento

Cuidados antes y despus de la interrupcin


Las mujeres no se deben someter a manipulaciones por personal no preparado y sin las condiciones higinicas

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imprescindibles. No utilizar medios caseros o automedicarse. Ya que son prcticas ineficaces que, adems, ponen en peligro la vida y la salud. La medida fundamental es acudir cuanto antes en demanda de asesoramiento a un centro de salud, un centro de planificacin familiar, o centros de informacin de los derechos de la mujer. El Ministerio de Salud Pblica de Cuba incluye, entre sus principales estrategias de trabajo, todo lo concerniente a la calidad de vida de la madre y su hijo; si a esto se suma el apoyo emocional del padre durante el parto, los resultados son siempre mucho ms halageos para la pareja y su beb. La maternidad y paternidad consciente reviste gran importancia en la actualidad por su medular repercusin sobre la madre, el padre y el nio. Se inicia con la unin del hombre y la mujer cuando deciden formar una familia y tener hijos, los cuales deben crecer rodeados de amor, respeto, comunicacin y aseguramiento de sus necesidades bsicas. En Cuba, el estado nutricional de la grvida se comienza a valorar desde la primera consulta prenatal; marco propicio para orientar la mejor forma de suministrar al organismo las cantidades requeridas de: protenas, carbohidratos, vitaminas, vegetales, hierro y otros nutrientes indispensables para garantizar su salud y la del neonato. Atribuirse al hecho de que la responsabilidad le compete a la familia en cuanto al sistema de influencias en la sociedad, exige de ella un conocimiento cada vez mayor acerca de cmo se deben orientar para lograr una maternidad y paternidad consciente en el transcurso de la vida, pues no es lo mismo tener hijos que ser padres. Obviamente, mientras mayor nivel educativo posea la pareja, mayores sern las posibilidades de que demande atencin prenatal, as como tambin la ejecucin del parto por un personal mdico capacitado. El nio que est por nacer se convierte en un nuevo miembro de la familia cada vez ms concreto. Es precisa, por tal razn, la divulgacin de todo el programa y trabajar en unin de la pareja para vencer las dificultades existentes. El deseo de los esposos de participar en el parto permite al personal de enfermera y al mdico ensearles los aspectos bsicos sobre nutricin, ejercicios de comunicacin, de modo que la labor en ese sentido resulte satisfactoria.

Paternidad y maternidad consciente. Orientacin gentica


Desde hace algunas dcadas existe especial inters por la salud de las madres y sus hijos, as como, tambin, por los factores que la alteran, pues se reconoce que este es un indicador muy importante del grado de bienestar social. Segn estimaciones de la OMS, se puede salvar ms de un milln de vidas al ao, si se cumple el programa de maternidad y paternidad consciente, a fin de elevar el grado de conocimiento de la pareja sobre aspectos relacionados con el embarazo, parto y atencin al recin nacido, entre otros. El Programa Nacional de Maternidad y Paternidad Consciente, se inici en Cuba en 1990 como respuesta a la necesidad de sensibilizar a todo el personal responsabilizado con la atencin a la gestante durante el embarazo, parto y puerperio, as como al recin nacido; por cuanto est priorizada la calidad de la asistencia que deben recibir la madre, el nio y sus familiares. As, el empeo en preparar a la mujer y a su familia para enfrentar los muy variados procesos a los que deben exponerse, se ha ido extendiendo exitosamente en todo el pas, de manera tal que, se avanza en el logro de una participacin cada vez ms activa en un ambiente de confianza y seguridad, donde todas las etapas resulten lo ms placenteras y felices posible para la madre y los suyos. Esta actividad se debe ejecutar en los niveles primario y secundario de atencin, con el apoyo indispensable de la comunidad. En 1995, adems de perfeccionarse, el Programa se fue nutriendo de otros que tambin han cobrado fuerzas por su importancia e influencia sobre la preparacin psicoprofilctica para el parto y el desarrollo del recin nacido. Dadas las caractersticas de la atencin mdica, en el sistema sanitario cubano, se acrecienta la unin familiar y permite planificar mejor el nmero de sus miembros.

Orientacin gentica
La orientacin gentica o consejo gentico es una actividad que se desarrolla por personal altamente capacitado debido a la envergadura que reviste la informacin que brinda. No obstante, es necesario tener en cuenta cules son las razones por lo que las parejas piden este consejo.

42 Enfermera Ginecoobsttrica Valoracin


Sobre anomalas genticas se le ofrece, normalmente, a las parejas que desean tener un hijo pero consideran que existe un riesgo superior al normal de que el nio sufra una alteracin gentica: el consejo gentico, como se expres antes, debe realizarlo un mdico o un profesional especializado. Lo nico que tiene que hacer es presentar los fundamentos mdicos y cientficos, as como los riesgos, de manera que, los que reciben el consejo puedan tomar sus propias decisiones tras haber sido informados. Si ambos ascendientes de un nio son portadores del gen, de alguna enfermedad autonmica recesiva rara, pueden desconocer que son heterocigticos, es decir, portadores de una sola copia del gen de una enfermedad concreta. En este caso, la probabilidad de tener un hijo con la enfermedad o la anomala congnita es de 25 %. En algunos pases los padres se pueden plantear tener el hijo, realizar amniocentesis al feto y, en el caso de ser positiva, plantear un aborto teraputico. Otras parejas pueden tomar la decisin de tener el hijo incluso, conociendo que puede nacer con una anomala congnita. Pero existen pases, en donde no est permitida la prctica de abortos en estos casos. ___ La salud reproductiva no se puede solo limitar a la planificacin familiar. ___ Tener relaciones sexuales de vez en cuando no expone a la adolescente al riesgo del embarazo. ___ La regulacin menstrual y el legrado son mtodos anticonceptivos. ___ La maternidad y paternidad consciente se inici en Cuba en 1990, como respuesta a sensibilizar a todo el personal responsabilizado con la atencin a la gestante. 2. Marque con una cruz (X) un riesgo preconcepcional de los que se mencionan a continuacin: ___ Hbito de fumar. ___ Obesidad. ___ Edad menor de 18 aos o mayor de 35 aos. ___ Baja estatura. 3. Identifique en el listado siguiente, los anticonceptivos de barrera: ___ DIU. ___ Condn. ___ Diafragma. ___ Jaleas. ___ Vasectoma. ___ Implante anticonceptivo. Respuestas 1. V F F V 2. 3 3. 2 y 3

Preguntas de autoevaluacin
1. De las afirmaciones siguientes responda verdadero (V) o falso (F) segn corresponda:

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Atencin de enfermera a la embarazada normal


Lic. Noelia Socrras Ibez Lic. Judith A. Caballero Bez

El embarazo es un proceso fisiolgico que comienza cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el vulo de una mujer y, este vulo fecundado se implanta en la pared del tero y finaliza con el parto. La duracin del embarazo es de unos 280 das, 40 semanas o 9 meses, o 10 meses lunares a partir del primer da de la ltima menstruacin y finaliza entre las 37 y 42 semanas.

Se le denomina paridad al nmero de embarazos y se clasifica a toda mujer segn el nmero de embarazos tenidos en: nulpara, cuando no ha presentado ningn embarazo; primpara, cuando ha habido un primer embarazo y multpara cuando ha tenido ms de uno.

Valoracin
El profesional de enfermera debe conocer todos los cambios que se suceden en la anatoma de la gestante, el proceso del desarrollo del embrin y el feto, los sntomas y alteraciones fisiolgicas del organismo para comprender y saber atenderlos. Ha de ser el objetivo fundamental educar a la gestante para que est preparada ante cada evento que le suceda y, de esta forma, ayude a mantener un buen estado de salud durante este perodo, tanto fsico como mental. Debe evitar riesgos y prevenir complicaciones, as como incentivar el apoyo del cnyuge y familiares durante toda la gestacin.

Desarrollo del embarazo normal


El embarazo se divide en 3 trimestres. En estos, se producen cambios fisiolgicos, tanto en el embrin, como en la madre. El beb que se est desarrollando recibe el nombre de embrin durante las 10 primeras semanas, despus se le denomina feto. Todos sus rganos importantes se desarrollan durante el primer trimestre. En la madre, el cuerpo se prepara para el embarazo y se observan, mes a mes, los cambios que sufre mientras el beb se desarrolla. En el primer trimestre las nuseas y los vmitos son frecuentes en la mujer gestante, en especial, por las maanas. Sus pechos aumentan de volumen y se vuelven delicados, y su peso comienza a aumentar. En el segundo trimestre el embarazo en la madre es evidente, tanto externa como internamente. Su ritmo cardaco y presin sangunea aumentan para adaptarse a las necesidades del feto. El feto tiene ya una apariencia humana reconocible y crece con rapidez. En el tercer trimestre la mujer embarazada tiende a sentir calor e incomodidades durante este perodo y su sueo, muy importante en ese momento, se puede ver alterado. Los rganos del feto maduran. La mayora de los recin nacidos prematuros, nacidos al comienzo del tercer trimestre, sobreviven y sus probabilidades de supervivencia aumentan cada semana que permanecen en el tero.

Diagnstico de embarazo
El diagnstico, de acuerdo con el momento de la gestacin en que se realiza puede ser: 1. Precoz: cuando ocurre en un trmino hasta la 14 semanas. 2. Tardo: cuando se realiza a partir de las 14 semanas. El embarazo significa para la mujer el inicio de una nueva etapa en su vida, por lo que va a ser de gran importancia, aun cuando esta tuviera ya descendencia. De ah que conocer los signos probables de este estado, los signos positivos que lo identifiquen y los sntomas que lo acompaan son de gran utilidad para un adecuado enfoque en su atencin.

44 Enfermera Ginecoobsttrica
Es de extraordinaria importancia que el diagnstico del embarazo se produzca lo ms tempranamente posible (diagnstico precoz) para que el equipo de salud garantice una atencin y seguimiento adecuados y para que la futura mam pueda llevar a cabo todas las acciones que favorezcan un buen estado de salud, tanto para ella como para su hijo y celebren en familia la feliz llegada de ese nuevo ser. Durante el embarazo se van produciendo cambios en la mujer que dan lugar a signos y sntomas que pueden ser muy tiles. Diagnosticar un embarazo no siempre es tarea fcil, pero no es imposible si se utilizan los procedimientos y conocimientos de manera adecuada. Para realizar este diagnstico hay que fundamentarse en determinados sntomas subjetivos y objetivos obtenidos de una detallada entrevista, el examen fsico cuidadoso y de algunos procedimientos de laboratorio. Con esto se puede llegar a un diagnstico positivo, probable o de evidencia presuntiva. Signos presuntivos de embarazo Entre los signos que indican presuncin de un embarazo, que son los que presentan y pueden referir la gestante, se encuentran los siguientes: 1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer refiere ser eumenorreica. 2. Los cambios en las mamas. 3. El cambio de coloracin a violceo en la mucosa vaginal. 4. El aumento en la pigmentacin de la piel y aparicin de estras abdominales. 5. Desequilibrio neurovegetativo: nuseas, vmitos, vrtigos, somnolencia y alteraciones digestivas. 6. Alteracin de la miccin y polaquiuria. A pesar de que la ausencia de una menstruacin no es una indicacin segura de embarazo, se puede considerar la posibilidad mayor si hasta 10 das o ms de falta no aparece el segundo perodo menstrual. Siempre es oportuno descartar eventos que difieran de un embarazo como son: la falta de ovulacin por problemas emocionales, cambio ambiental y otras afecciones crnicas. Los cambios que se producen en las mamas son ms caractersticos en las primigrvidas que en las multparas. La coloracin azul oscuro o rojo purpreo de la mucosa vaginal presupone el embarazo pero puede ser ocasionada por otro proceso de congestin intensa. El aumento de pigmentacin de la piel y la aparicin de estras no son especficos de una gestacin, ya que pueden estar asociadas con el uso de anticonceptivos. Los signos probables, son aportados por el examen fsico y algunas investigaciones complementarias. Entre los signos que indican probabilidad de un embarazo son los que se detectan al examinar la gestante, son ms fiables que los signos subjetivos, pero no son diagnstico de certeza, estos son: 1. El agrandamiento del abdomen. 2. Los cambios en el tero, en cuanto a la forma, tamao y consistencia. 3. Los cambios en el cuello uterino (edematoso y con un contorno circular) signo de Sellheim. 4. La deteccin de contracciones intermitentes del tero (contracciones de Braxton Hicks). 5. Signo de Hegar: ablandamiento del istmo uterino, zona que est entre el crvix y el cuerpo uterino que se detecta entre las 6 y 8 semanas de gestacin. 6. Signo de Chadwick: debido a un aumento de la vascularizacin de la regin plvica, la vagina y la vulva que adquieren una coloracin rojo intenso o prpura. 7. El peloteo: la delimitacin del feto. 8. Las pruebas endocrinas. Generalmente a partir de las 12 semanas de gestacin, el tero se percibe a travs de la pared abdominal, y se aprecia su aumento de tamao hasta el final del embarazo, aprecindose en menor medida en las nulparas, por tener una musculatura abdominal con ms tono en comparacin con las multparas que han perdido parte de este. En las primeras semanas, el aumento del tero se percibe en el dimetro anteroposterior; en perodos ms avanzados experimenta otras transformaciones, tales como, la blandura en el cuello y tambin contracciones palpables, no dolorosas se que pueden estimular con el masaje. Alrededor de la mitad del embarazo se observa el peloteo fetal, que ocurre cuando este es pequeo an, en comparacin con el volumen del lquido amnitico y ante cualquier presin brusca en el abdomen se hunde y vuelve a su posicin original. Ya en la segunda mitad del embarazo, se pueden palpar los lmites del cuerpo fetal a travs de la pared abdominal de la madre, pero esta prueba por s sola no es determinante; ya que algunos miomas serosos suelen simular la cabeza de un feto u otra de sus partes.

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Las pruebas endocrinas no identifican de modo absoluto la presencia o ausencia de un embarazo. Signos positivos de embarazo Son signos que pueden indicar positividad del embarazo, estos son 3: 1. La identificacin del latido cardaco fetal (se debe explorar separado del de la madre). 2. Los movimientos fetales activos (percibidos por un profesional). 3. Reconocimiento del feto (para lo que se utilizan las tcnicas ecogrficas y radiografas). Identificacin del latido cardaco fetal. La frecuencia de los latidos del corazn fetal generalmente oscila entre 120 y 160 lat/min y se asemejan al tic de un reloj debajo de la almohada. Se puede explorar por auscultacin, mediante el estetoscopio de Pinard hacia la segunda mitad de la gestacin. Siempre se debe, al escucharlo, comprobar que no es el pulso de la madre. Los movimientos fetales activos. Se pueden detectar, aproximadamente, despus de las 20 semanas de gestacin a intervalos colocando la mano sobre el abdomen de la madre. En los primeros meses suelen ser como un dbil aleteo, hasta de ritmo rpido en un perodo posterior, pudiendo llegar a hacerse visibles. Reconocimiento del feto. El ultrasonido es un mtodo auxiliar de diagnstico, de vital importancia. Se puede realizar por va transabdominal y transvaginal, y est indicado cuando: existan dudas de la existencia de la gestacin, si hubiera discordancia entre el tamao del tero y el tiempo de amenorrea, si la fecha de la ltima menstruacin es desconocida o dudosa, o cuando exista dificultad para realizar el tacto bimanual. Es posible realizar el diagnstico de la gestacin por ecografa solo 5 o 6 semanas despus de la ausencia de la menstruacin, lo que permite, adems, conocer el nmero de fetos y la presencia de anomalas fetales. Los rayos X estn prohibidos por la OMS durante toda la gestacin, pero an se utiliza para el diagnstico del embarazo en algunas comunidades, ante la ausencia de ultrasonido o ante un diagnstico dudoso. diferentes en cada uno de los trimestres del embarazo, lo cual hace vital la necesidad de reconocerlos para no alarmar, innecesariamente, a la gestante y para que no pasen inadvertidos sntomas y signos que pudieran estar relacionados con alteraciones debidas a enfermedades que se asocian o incrementan con el embarazo. Estos cambios fisiolgicos logran un entorno saludable para el feto, sin comprometer la salud materna y regresan a su estado pregestacional entre el parto y las 6 semanas del puerperio. Piel, pelos y uas. Existe una vasodilatacin perifrica y de un mayor nmero de capilares, lo que hace que exista un mayor flujo sanguneo hacia la piel, especialmente, de manos y pies. Durante la gravidez se aceleran la sudacin y la actividad de las glndulas sebceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo que es ms activo en el embarazo. La piel se engruesa durante la gestacin y se deposita grasa en el tejido celular subcutneo. Las modificaciones hormonales tambin incrementan la pigmentacin en: la cara, los pezones, las areolas, las axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas. Debido a la mayor fragilidad del tejido conectivo se puede producir distensin por estiramiento (estras). Las estras de la gravidez aparecen en: abdomen, muslos y mamas durante el segundo trimestre de la gestacin y se difuminan durante el parto, pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones, se presentan telangiectasias (araas vasculares) en la cara, el cuello, el pecho y los brazos desde el segundo o quinto meses del embarazo, pero suelen remitir despus del parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamao o aparecer otros nuevos. Durante la gestacin, el crecimiento del pelo se altera por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la cada de este unos 3 o 4 meses despus del parto, lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea reemplazado en un trmino de 6 a 9 meses. El acn vulgar se puede agravar en el primer trimestre del embarazo pero mejorar en el tercero. Cabeza y cuello. La glndula tiroides aumenta ligeramente de tamao, se palpa al examen fsico debido a la hiperplasia en el tejido glandular y a una mayor vascularizacin. En los ojos, la funcin de las glndulas lagrimales se puede modificar durante la gestacin, de manera que estos se tornan ms sensibles y, a veces, la embarazada se queja de sequedad en ellos.

Cambios anatomofisiolgicos y psicolgicos


En la mujer gravdica inciden diferentes factores que la hacen diferente a la mujer no gravdica. Los cambios fisiolgicos, bioqumicos y anatmicos que se generan durante la gestacin son mltiples y

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En odos, nariz y garganta, se incrementan la vascularidad de las vas respiratorias altas; los capilares de la nariz, la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan, lo que provoca sntomas de: congestin nasal, epistaxis y sensacin de plenitud en los odos, as como, dificultad en la audicin por una elevacin de las concentraciones de estrgenos. Tambin aumenta la vascularizacin en las encas, que le da un aspecto enrojecido y esponjoso as como la proliferacin del tejido conjuntivo dando lugar a signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto. Sistema osteomioarticular (SOMA). El aumento de las cantidades de hormonas circulantes coadyuva a la elasticidad de los ligamentos y al ablandamiento de los cartlagos de la pelvis. Como consecuencia, se genera un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilacas, sacrococcgea y snfisis del pubis; que unida a la inestabilidad de estas contribuyen a la marcha de pato caracterstica en la ltima fase de la gestacin. Para compensar el aumento de tamao del tero, durante las ltimas semanas del embarazo, se produce una progresiva lordosis y una flexin cervical compensatoria hacia delante, que intentan desviar hacia atrs el centro de gravedad sobre las extremidades inferiores. Los hombros cargados y el agradamiento de las mamas exageran la curvatura de la columna. Los ligamentos y msculos de la parte inferior de esta ltima se pueden distender y provocar dolor en la parte inferior de la espalda. Los calambres musculares dolorosos, por lo general en muslos o nalgas, aparecen durante la segunda mitad del embarazo en ms de 25 % de los casos, es comn que aparezcan de noche o al levantarse e iniciar la actividad muscular, pero su causa se desconoce. Trax y aparato respiratorio. Es frecuente durante la gravidez la disnea y normalmente obedece a cambios fisiolgicos. Su frecuencia en las embarazadas aumenta de forma progresiva durante el embarazo. La progesterona influye, tempranamente, sobre la sensibilidad de la gestante a las concentraciones de CO2 y provoca una hiperventilacin conocida como disnea de la embarazada. Aunque la funcin pulmonar no se afecta en el embarazo, las enfermedades del tracto respiratorio suelen ser ms graves. Corazn y vasos sanguneos. El volumen de sangre materna aumenta ms en los embarazos gemelares que en los sencillos, debido a la elevacin del volumen plasmtico, que comienza desde el primer trimestre del embarazo, aumentando, por ende, el trabajo del corazn para adaptarse al incremento de la frecuencia y la relacin volumen/latido que se requiere para el volumen ampliado; en esta etapa hay hipertrofia en el ventrculo izquierdo. Como el tero aumenta de tamao y el diafragma se dirige hacia arriba durante la gravidez, la posicin del corazn se desplaza hacia arriba y a la izquierda y al tiempo que gira de forma que la punta se mueve lateralmente. La frecuencia cardaca se incrementa de forma gradual durante el embarazo, hasta superar los 10 o15 lat/min al finalizar el tercer trimestre. En tanto, la presin sangunea disminuye en el segundo trimestre y luego se puede elevar. Tambin vara con la posicin de la mujer, es mayor cuando est sentada, menor en decbito lateral izquierdo y media en decbito supino. Un aumento de ms de 30 mmHg de la presin sistlica o de 15 mmHg de la diastlica, sobre los valores basales, se considera anormal. La sangre de las extremidades inferiores tiende a la estasis al final del embarazo (excepto cuando la gestante se encuentra en decbito lateral) como resultado de la oclusin de las venas plvicas y cava inferior por parte de un tero agrandado, que deriva un aumento del edema y vrices en las piernas, la vulva y presencia de hemorroides. Abdomen. Hay disminucin en el tono y la motilidad de los msculos lisos, por un aumento en la produccin de progesterona; disminuyendo el tiempo de vaciamiento gstrico lo que provoca regurgitacin esofgica. La vescula se puede distender, reduciendo su vaciamiento y espesando la bilis. Estas caractersticas junto con la hipercolesterolemia causada por el incremento de las cantidades de progesterona, pueden ser la causa de mayor incidencia de clculos biliares durante el embarazo. Se reduce la actividad peristltica, al desplazarse el colon lateralmente, hacia arriba y en sentido posterior. Como resultado de esto, los ruidos intestinales decrecen y abundan los estreimientos, las nuseas y los vmitos. Existe tendencia a la formacin de hemorroides por incremento del flujo sanguneo hacia la pelvis, junto con la presin venosa. El hgado es uno de los pocos rganos que no sufre alteracin en su tamao y su forma, pero al no aumentar el flujo sanguneo, adquiere cierto carcter de insuficiencia al ser superior el volumen plasmtico. Puede haber una reduccin de la albmina y ligero aumento de las globulinas; disminuyen algunos factores

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de la coagulacin como la protrombina y los factores V y XII, aumenta la calidad del fibringeno, factores VII, VIII, as como el plasmingeno. En los riones existen cambios que conducen a la estasis urinaria, tales como: agrandamiento ligero durante el embarazo. Se manifiesta dilatacin de la pelvis renal y de los urteres por los efectos de los estrgenos y la progesterona, por la presin del tero y la accin de la volemia. La dilatacin uretral es ms frecuente del lado derecho, ya que el tero se suele desplazar hacia esa posicin por el aumento de la vena ovrica derecha, mientras que el urter izquierdo queda protegido por el colon sigmoides. Los urteres tambin se alargan y forman curvas de diferentes tamaos. La funcin renal es ms eficaz en decbito lateral izquierdo, pues ayuda a evitar que la vena cava y la aorta sean comprimidas. La anatoma renal de la mujer y su funcin se normalizan a las 6 u 8 semanas despus del parto. La vejiga resulta ms sensible a la comprensin durante el embarazo, lo cual aumenta la frecuencia y urgencia en la miccin en el primer y tercer trimestre; pero, a partir del cuarto, el agrandamiento del tero, la hiperemia y la hiperplasia del tejido muscular y conectivo elevan el trgono vesical y engruesan su borde superior, lo que da lugar a una acentuada profundizacin y ensanchamiento del trgono al final de la gestacin. Durante el tercer trimestre, la compresin tambin se puede deber al descenso del feto a la pelvis, que provoca, a la vez, una sensacin de urgencia, incluso cuando la cantidad de orina en la vejiga es mnima. Sistema hemolinfopoytico. Durante el embarazo disminuye fisiolgicamente la hemoglobina, como resultado del aumento del volumen sanguneo, dependiente del incremento del plasma por encima de los eritrocitos; aunque estos tambin se tornan ms numerosos y su destruccin se mantiene prcticamente inalterada. La gestante absorbe una mayor cantidad de hierro en el tercer trimestre; pero sus necesidades tambin aumentan y, si las demandas rebasan los 2 mg y la absorcin es de 10 %, se requiere al menos 20 mg de ese elemento en la dieta, lo cual resulta bastante difcil de obtener. El nmero de leucocitos asciende durante la gestacin desde valores normales de 7 200 hasta 9 400 clulas/mm3 en el primer trimestre, 10 700 en el segundo y 10 350 en el tercero, pero solo a expensas de los polimorfonucleares, pues el volumen de linfocitos permanece relativamente constante. Las medidas grupales de concentracin de inmunoglobulina G (IgG) disminuyen, ligeramente, durante el segundo y tercer trimestre de la gravidez. Las defensas maternas estn alteradas y condicionan que la gestante se encuentre en una situacin de mayor riesgo con referencia a ciertos tipos de infeccin como la neumona bacteriana y la gripal. En el embarazo normal se producen cambios en los mecanismos homeostticos, los cuales determinan condiciones particulares que promueven la activacin de este sistema biolgico ante estmulos, que en otra situacin seran controlados de forma adecuada por el organismo y provocan la aparicin de un estado de hipercoagulabilidad, en cuyo desarrollo participan elementos esenciales del mecanismo homeosttico, tales como: el sistema de la coagulacin, las plaquetas y el mecanismo fibrinoltico. Tambin aminora la activacin del sistema fibrinogenoltico; mecanismo que contribuye, de manera decisiva, al estado de hipercoagulabilidad. Sistema nervioso. Durante la gravidez ocurren cambios neurohormonales hipotalamohipofisiarios, que se asocian con los procesos neurolgicos propios de la gestacin; sin embargo, las alteraciones neurolgicas especficas en el sistema nervioso todava no han sido bien identificadas. Los cambios fisiolgicos ms frecuentes que se pueden producir durante el embarazo son: cefalea de contraccin/tensin y acroestesia (hormigueo y entumecimiento de las manos). La exploracin de los reflejos tendinosos profundos es igual a la de los adultos en general. Sistema reproductor. El tero es el rgano donde se va a desarrollar el embarazo, inicialmente tiene una forma de pera y mide 7 cm de longitud, una capacidad de 10 mL a 5 L. Por lo que, durante la gestacin, va a ocurrir un crecimiento del rgano por cambios en el miometrio (capa muscular) y al aumentar las fibras musculares se hipertrofia e hiperplasian. Las necesidades del flujo sanguneo del tero aumentan por requerimiento del feto, de la placenta y el crecimiento del tero. La funcin del cuello uterino es contener el embarazo. Las glndulas endocervicales, debido a la accin de los estrgenos, segregan un moco espeso que va a sellar el canal cervical, formando un tapn que impide la entrada de bacterias u otras sustancias al tero. El riego sanguneo aumenta en ovarios y trompas durante la gestacin y la ovulacin queda inhibida por el embarazo. El cuerpo lteo aumenta de tamao y

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produce mayor cantidad de estrgeno y progesterona durante las 10 o 12 semanas, momento en que la placenta se hace cargo produciendo las hormonas. Tambin hay mayor irrigacin en la vagina y perin por efectos estrognicos. En las mamas, los estrgenos y la progesterona producen hipertrofia e hiperplasia glandular preparndolas para la lactancia materna. Las mamas se hacen ms sensibles al tacto. Los pezones se hacen erctiles con pigmentacin oscura de la areola. Hay hipertrofia de los tubrculos de Montgomery. Las venas superficiales se hacen ms visibles y pueden aparecer estras. Despus de las 12 semanas de embarazo puede aparecer secrecin de lquido espeso y amarillento denominado calostro; este se va a transformar, gradualmente, tras el parto, en la lactancia materna. miento del tero sobre rganos vecinos. Tambin se puede presentar debido a trastornos como son: en las primeras semanas de un embarazo ectpico, donde el dolor se hace ms intenso y difuso con irradiacin a los hombros por irritacin frnica; tambin se puede deber a la sepsis urinaria tan frecuente en la embarazada y a la amenaza de aborto. 7. Flujo vaginal: la presencia de flujo vaginal puede ser un signo de embarazo, ya que en el crvix o cuello uterino se est formando el tapn mucoso para bloquear su orificio, lo cual ayuda a que el beb no adquiera infecciones. 8. Salivacin: es posible que se llegue a segregar 2 L de saliva por da, un trozo de hielo en la boca puede aliviar este sntoma. 9. Cloasma: son manchas oscuras que aparecen en la piel y son causadas por las hormonas presentes durante el embarazo y, muchas veces, despus del parto. En ocasiones evitar la luz solar ayuda a prevenirlas. 10. Estras: el sobrepeso hace que la piel tenga que soportar mayor tensin. Las estras aparecen, por lo general, en el abdomen y desaparecen lentamente despus del parto. 11. Vrices: por lo general aparecen en las piernas. Se producen por la presin que el tero ejerce en la parte baja del abdomen que hace la circulacin dificultosa. 12. Estreimiento y hemorroides: el efecto de las hormonas en el sistema digestivo incluye el enlentecimiento del trnsito intestinal, esto, junto con la presin que ejerce el tero creciente sobre los intestinos, son la causa del estreimiento. Durante el ltimo trimestre de embarazo el tero engrandecido aumenta su presin sobre el recto y ocasiona hemorroides. 13. Dificultad al respirar: esto ocurre durante el tercer trimestre, pues el feto est ocupando ms espacio en su abdomen. 14. Dolores de espalda: es una consecuencia del aumento del abdomen y del incremento del peso. 15. Hinchazn: se observa especialmente en los pies y se debe a la retencin de agua en los tejidos.

Principales molestias
Durante el embarazo la mujer sufre de algunas molestias, estas son: 1. Nuseas y vmitos: se le denomina hipermesis gravdica. Por lo general son matutinos y se presentan con ms frecuencia en el primer trimestre por el aumento de las hormonas, especialmente, de la gonadotropina corinica humana, el estrgeno, la progesterona y debido a cambios metablicos. 2. Cansancio: la mayora de las mujeres estn ms cansadas de lo usual, al principio del embarazo. 3. Acidez gstrica: esto ocurre cuando los alimentos digeridos son empujados desde el estmago hacia el esfago. Durante el embarazo todo el proceso digestivo se enlentece y, adicionalmente, el tero engrandecido empuja al estmago hacia arriba. 4. Frecuencia urinaria: el tero aumenta de tamao, aun al comienzo del embarazo; pero eso no se puede percibir a travs de la pared abdominal, sino hasta el final del primer trimestre cuando comienza a levantarse por encima del lmite de la pelvis. Mientras est bajo, presiona, cada vez ms la vejiga, de modo que la gestante tiene necesidad de orinar con ms frecuencia. 5. Mareos y cefaleas (dolor de cabeza): aunque son ms frecuentes en la maana, los mareos pueden sobrevenir en cualquier momento del da, especialmente, si no come con frecuencia y baja la concentracin de azcar en la sangre. 6. Dolor plvico: la gestante puede referir dolor bajo vientre debido a los efectos que provoca el creci-

Clculo de la edad gestacional y la fecha probable de parto


El tiempo de gestacin se debe contar en semanas, a partir del primer da de la fecha de la ltima

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menstruacin conocida. La gestacin dura un promedio de 40 semanas o 280 das a partir de ese momento. Se considera dentro de lo normal una desviacin entre 37 y 42 semanas (embarazo a trmino). Cuando se conoce la fecha del coito fecundante (nico) la fecha probable del parto se puede calcular al aadirle 266 o 270 das. Regla de Mac Donald para el clculo de la edad gestacional Altura uterina x 2/7 = meses lunares Altura uterina x 8/7 = semanas cronolgicas El clculo de las semanas cronolgicas es la que con mayor frecuencia se utiliza. En el trabajo diario se emplean los calendarios obsttricos que permiten calcular ms rpido el tiempo gestacional en semanas y la fecha probable de parto. En su defecto se puede hacer el simple clculo matemtico de sumar los das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin y luego dividir entre 7. Es de extrema importancia y valor realizar un tacto vaginal en el primer control prenatal que, adems de las caractersticas cervicales (longitud, posicin, consistencia) y los del orificio cervical externo, precise lo ms exacto posible el tiempo de embarazo. No se debe olvidar que desde el momento que con vejiga vaca ya se compruebe el fondo uterino a la altura del pubis, debe corresponder a una gestacin de 2 meses solares o 10 semanas cronolgicas. La medida de la altura uterina realizada de forma cuidadosa y sucesiva (ver tcnica) por la misma persona puede ser dato muy til, aunque aproximado. A las 20 semanas de gestacin debe tener 20 cm de altura uterina y aumentar 1 cm por semana hasta las 34 semanas. Al trmino de la gestacin, la cabeza est osificada, insinuada en el primer plano en la primigesta y, generalmente, libre en la multpara. La altura uterina es comn que est entre 33 y 34 cm con ligera disminucin del lquido amnitico. Si una paciente pierde lquido y este presenta elementos gruesos en suspensin, se debe tratar de un embarazo a trmino y, si es lechoso, de uno postrmino. Por ultrasonido las medidas del feto a trmino son las siguientes: - Dimetro bipariental (DBP) mayor que 9 cm. - Circunferencia ceflica (CC) mayor que 32 cm. - Circunferencia abdominal (CA) mayor que 33 cm. - Longitud del fmur (LF) mayor que 7 cm.

Cuidados nutricionales
El embarazo es una etapa donde se necesita energa suplementaria para el crecimiento: fetal, de la placenta, del tero, etc. La mayor necesidad de principios nutritivos empieza en el cuarto mes porque en este perodo el feto aumenta rpidamente de peso. Las necesidades calricas se incrementan por da. El buen estado nutricional de la madre es primordial en el crecimiento y desarrollo normal del nio. El aumento de peso promedio est alrededor de los 10 a 11 kg, de los cuales, el feto contribuye en aproximadamente 3 500 g; la placenta, el lquido intestinal y el volumen sanguneo aaden de 1 200 a 1 800 g; el crecimiento mamario contribuye con 400 g y otros con 1 640 g que representan el tejido adiposo materno. El estado nutricional de la paciente antes de la fecundacin es tan importante como la nutricin durante el embarazo. El personal de enfermera puede ser capaz de influir en el estado nutricional de la embarazada, al mejorar sus hbitos alimentarios desde el inicio temprano del embarazo, en beneficio del binomio madre feto. Se debe tener en cuenta que en la gestacin tan peligroso es quedar por debajo de las cifras (peligro de carencia), como sobrepasarlas (peligro de acumulacin u otros). El aumento de peso de 8 a 15 kg durante el embarazo se puede aceptar y recomendar como gua. En algunos casos de obesas se puede contemporizar con aumentos menores (hasta 5 kg). Es importante lograr un aumento de peso moderado para, de esta forma, disminuir la cantidad de lactantes de bajo peso al nacer; as como las muertes maternas antes del parto. Adems, la nutricin materna adecuada y balanceada conlleva a la disminucin del nmero de malformaciones fetales. La alimentacin de la gestante ha de ser sana, que incluya suficientes: carbohidratos, protenas, vitaminas y minerales provenientes de los grupos de alimentos; aunque su ingestin ha de ser moderada. No es necesario comer como si fuera por 2, ya que puede causarle una ganancia de peso elevada, que despus le dificulta mucho ms el parto y provocar complicaciones. La gestante es ms susceptible a las intoxicaciones,

50 Enfermera Ginecoobsttrica
por lo que algunos aditivos e ingredientes artificiales pueden ser dainos para el beb e, inclusive, causar daos congnitos. Antes de ingerir alimentos en conserva se debe leer, cuidadosamente, las etiquetas de los productos, aunque lo ideal es minimizar la ingesta de alimentos procesados o enlatados. Nutrientes indispensables. Uno de los principales nutrientes para la mujer embarazada son las protenas, las cuales aportan los elementos para el crecimiento de los tejidos del cuerpo, incluyendo el crecimiento del beb, la placenta, el incremento de los volmenes de sangre y de lquido amnitico. Una dieta rica en calcio es esencial para la gestante y su beb. Se deben consumir productos lcteos o suplementos de calcio diariamente, con preferencia en la noche. El adecuado suministro de calcio al organismo la hace menos susceptible a calambres. Consumir yogurt o beber un vaso de leche antes de acostarse le ayuda a dormir mejor. El cido flico es un tipo de vitamina del complejo B que puede ayudar a prevenir, en el recin nacido, defectos en el cerebro y la mdula espinal, denominados defectos del tubo neural, cuando se ingiere antes del embarazo y durante las primeras semanas de este. Los defectos del tubo neural se originan durante el primer mes de embarazo (generalmente antes de que la madre sepa que est embarazada), por lo que es importante que la mujer tenga suficiente cido flico en su sistema antes de quedar embarazada. Los alimentos que aportan cido flico son: la naranja, el meln y vegetales de color verde. El hierro es necesario para los elementos sanguneos, tanto de la madre como del nio. Aunque algunos alimentos aportan gran cantidad de hierro, como el hgado, las carnes rojas, frutas secas, frijoles, pasas y nueces, la mayora de las madres no consumen lo suficiente para cumplir los requerimientos durante el embarazo. Se recomienda tomar suplemento de 30 mg de hierro al da durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. En climas clidos y durante la actividad fsica se debe aumentar el consumo de lquidos. Se debe beber entre 8 y 10 vasos de agua al da para mantenerse hidratada. Esto ayuda, adems, a eliminar las toxinas de su cuerpo y a evitar infecciones urinarias que, con frecuencia, padecen las mujeres embarazadas. Al aumentar la ingesta de lquidos se hacen ms frecuentes las micciones, por lo que se recomienda no aguantar las ganas de orinar. Cuando la orina es clara y casi sin color, indica que se tiene un adecuado consumo de lquido. Se deben evitar las bebidas gaseosas y con cafena, preferiblemente se debe orientar tomar agua o jugos de frutas con poco dulce y no retener lquidos. Comer alimentos ricos en fibra ayuda a prevenir el estreimiento, el cual es un problema frecuente en el embarazo. Se debe consumir, varias veces al da, cereales de granos enteros, frijoles, frutas y verduras, por su alto contenido en fibra. Debido a que el embarazo aumenta los requerimientos orgnicos de muchas vitaminas y minerales, es normal que se recete un suplemento vitamnico desde la primera consulta prenatal, siempre bajo prescripcin mdica, ya que algunos no se deben tomar en exceso, como por ejemplo la vitamina A.

Valoracin
Se deben identificar los factores de riesgo nutricionales, los principales son los relacionados con el embarazo, los cuales son: 1. Adolescencia (15 aos de edad o menos). 2. Antecedentes de 3 embarazos o ms durante los 2 ltimos aos. 3. Falta de recursos econmicos. 4. Manas alimentarias, antecedentes de dietas poco comunes o restrictivas. 5. Consumo intenso de tabaco, alcohol o frmacos. 6. Dieta teraputica a causa de enfermedad crnica.

Valoracin del aumento ponderal


Para poder calcular las necesidades de nutrientes de la embarazada, es necesario calcular su peso para detectar si est o no en normopeso. Para este fin se utiliza el ndice de masa corporal (IMC) que se hace de la forma siguiente: Peso en kg IMC = Talla en m
2

= kg/m2

Para esto, la OMS ha hecho la distribucin siguiente: 1. Menos de 18,70 kg/m2: bajo peso. 2. De 18,70 a 23,60 kg/m2: normopeso. 3. De 23,61 a 26,50 kg/m2: sobrepeso. 4. Mayor que 26,50 kg/m2: obesas. Las caloras diarias se deben calcular mediante la frmula: cal/kg de peso

Atencin de enfermera a la embarazada normal 51


De este clculo resulta la clasificacin y el requerimiento siguiente: 1. Bajo peso: de 35 a 45 cal/kg de peso 2. Normopeso: de 30 a 35 cal/kg de peso 3. Sobrepeso: de 25 a 30 cal/kg de peso 4. Obesas: de 20 a 25 cal/kg de peso Nunca se deben ofrecer dietas de un valor inferior a 1 500 cal/da pues puede producir cetosis y traer consecuencias adversas al feto. Beber lquidos fuera de las comidas. Evitar los olores fuertes y desagradables. Miccin frecuente: No aguantar la miccin. Hipersensibilidad mamaria: Utilizar un sujetador adecuado, si es de algodn mejor. Leucorrea: Higiene diaria. No realizar duchas vaginales. Utilizar ropa interior de algodn. Congestin nasal: Irrigaciones de suero fisiolgico. No usar antihistamnicos ni anticongestivos. Gingivitis: Correcta higiene dental, utilizar cepillos suaves. Pirosis: Realizar 5 o 6 comidas de poco volumen y suaves. Evitar grasas, fritos, sustancias irritantes, caf, bebidas con gas, alcohol y tabacos. No acostarse despus de las comidas. Cenar 2 h antes de acostarse. Tomar anticidos con bajo contenido en sodio. Estreimiento: Realizar una dieta rica en fibra, verduras, cereales y frutas. Aumentar la ingestin de lquidos. Conseguir hbitos de defecacin regular. Hemorroides: Evitar el estreimiento. Conseguir la evacuacin diaria. Realizar higiene local con agua fra. Utilizar pomadas locales con antiinflamatorios o anestsicos. Vrices: Descansar en decbito lateral izquierdo con las piernas elevadas. Utilizar medias elsticas. Evitar permanecer de pie durante perodos largos. No cruzar las piernas ni utilizar prendas que compriman. Edemas: Descansar con las piernas elevadas. Evitar compresin de las extremidades. Si tiene que permanecer de pie o sentada durante un perodo largo, realizar ejercicios de dorsiflexin del pie.

Intervencin
Es importante que el personal de enfermera intervenga realizando acciones en la gestante que ayuden a la buena evolucin del embarazo. -

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera independientes consisten en: 1. Asesoramiento diettico durante el embarazo: a) Aconsejar a la madre sobre los cambios que se requieren para remediar las deficiencias. b) Planear la dieta prenatal con la madre para que logre la nutricin suficiente. c) Explicar la importancia de la buena nutricin para la salud global de la madre y su familia. d) Explicar la importancia de los suplementos de hierro, cido flico y vitamina C (tabletas prenatales) durante el embarazo. e) Fomentar la ingestin de alimentos que aporten hierro y cido flico. f) Destacar la importancia del aumento ponderal ptimo. g) Explorar las preocupaciones sobre la imagen corporal. h) Valorar a la mujer en busca de edemas en la cara y extremidades, as como, proteinuria y glucosuria en orina. i) Verificar que la presin arterial sea normal. j) En cuanto a las principales molestias realizar recomendaciones, estas son: - Nuseas y vmitos: Comer galletas o tostadas antes de levantarse. Realizar ingestas fraccionadas de poco volumen y suaves. Evitar alimentos grasos o muy condimentados.

52 Enfermera Ginecoobsttrica
- Lumbalgias: Correcta higiene postural. Utilizar zapatos cmodos y evitar el tacn alto. Realizar ejercicios para reforzar la musculatura. - Calambres en las piernas: Dorsiflexin suave de los pies para estirar los msculos. Aumentar en la dieta el calcio y disminuir el fsforo. - Desmayos: Levantarse lentamente. Evitar las aglomeraciones o espacios muy clidos. - Disnea: Postura corporal correcta al estar sentada o de pie. Dormir utilizando ms almohadas. k) Instrucciones a la paciente en cuanto a la nutricin: alimentacin completa, variada y fraccionada de la forma siguiente: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena. Para esto se puede utilizar la gua que se recomienda en la tabla 4.1.
Tabla 4.1. Gua de alimentos para el embarazo Grupos de alimentos Alimentos protenicos: carnes, aves, pescado, huevos y frijoles Alimentos lcteos: leche descremada, baja en grasa o entera (1 taza), yogurt (1 taza), leche de soya (1 taza), queso (de 45 a 60 g), leche descremada en polvo (1/3 taza) Alimentos ricos en carbohidratos: pan (1 rebanada), macarrn, arroz, tallarn (1/2 taza), cereal y germen de trigo Alimentos ricos en vitamina C: jugo de naranja o toronja (1/2 taza), 1 naranja o 1/2 toronja, pimientos dulces, hortalizas, tomate rojo, meln y col Vegetales de hoja verde: col, habichuela, lechuga y berros Otras frutas y vegetales: todas las frutas y vegetales no sealadas antes y sus jugos, manzanas, zanahorias, pltanos y boniato Grasa y vegetales: mantequilla, margarina, aderezos para ensaladas, queso crema, manteca y queso grasoso Raciones por das 4 Fundamentos Refuerzan los tejidos en la madre y el feto. Estos ali mentos contienen hierro, protenas, cinc y otros mu chos nutrientes Contribuyen a la formacin sana de huesos y dientes. Estos alimentos son fuente importante de calcio, contienen vitaminas A y D, necesarias para el desarrollo fetal Proporcionan vitaminas del grupo B que favorecen a la sangre y a los nervios; contienen hierro y oligoelementos, adems, de fibra para la funcin intestinal ptima Beneficia el tejido conectivo y da resistencia contra infecciones y enfermedades. Es necesaria su ingestin diaria Aportan folacina (cido flico), hierro y vitamina A, para la suavidad de la piel y la buena visin. Contiene vitamina E, C y fibra natural Fomentan la buena salud, ya que estos alimentos contienen muchos nutrientes y fibras Para obtener energa y una piel sana

La dieta debe contener alimentos de todos los grupos, tales como: a) Frutas. b) Verduras y hortalizas. c) Cereales y derivados. d) Leche, queso y yogurt. e) Carnes, aves, pescado y huevos.

Inmunizacin de la gestante
Las enfermedades infecciosas pueden producir graves complicaciones en el embrin y el feto cuando atraviesan la barrera placentaria (placenta permeable a virus durante los primeros 5 meses y aumenta en la segunda mitad). Esto se puede evitar mediante la inmunizacin pasiva (paso de anticuerpos maternos al feto), para eso es necesario crear en la madre una inmunizacin activa (vacunas) que le produzcan los anticuerpos maternos. Algunas vacunas se pueden suministrar durante la gestacin, otras no se deben utilizar por las repercusiones que pueden producir. Se puede suministrar, en casos requeridos, las siguientes: 1. Hepatitis B y A.

1o2

3 cucharaditas

Atencin de enfermera a la embarazada normal 53


2. Neumona neumoccica. 3. Toxoide tetnico (TT). El toxoide tetnico se utiliza para prevenir el ttano neonatal y puerperal y se emplea solo en las situaciones que aparecen en la tabla 4.2. No se recomiendan las inmunizaciones siguientes: 1. Sarampin. 2. Poliomielitis. 3. Rubola. 4. Fiebre tifoidea. 5. Fiebre amarilla. 6. Influenza.
Tabla 4.2. Esquema de aplicacin del toxoide tetnico en la gestante Condiciones para su utilizacin No antecedentes de vacunacin con toxoide tetnico (2 dosis con intervalos mnimo de 28 das) Una sola dosis e intervalo entre dosis de 28 das como mnimo y mximo 6 meses Dos dosis si intervalo mayor de 6 meses Antecedentes de 2 dosis e intervalo mnimo entre la segunda y la reactivacin, mayor de 5 meses Antecedentes de 2 dosis e intervalo menor de 5 meses Si 2 dosis ms, una o ms reactivaciones con intervalo mayor de 10 aos desde la ltima reactivacin y semana 26 Primera dosis Semana 22 Segunda dosis Semana 26 Tercera dosis

Semana 26

Semana 22

Semana 26 Semana 26

No es necesario Semana 26

Orientacin gentica durante el embarazo


La ciencia de la gentica estudia los procesos de enfermedades que se transmiten de una generacin a la siguiente o se relacionan con algn defecto de la reproduccin cromosmica. El personal de enfermera que trabaja con las gestantes es muy importante en las investigaciones genticas, pruebas y diagnsticos, ya que mediante el proceso de enfermera se pueden realizar contribuciones significativas, al poder ser capaz de identificar los factores que impactan, potencialmente, en el embarazo, los que afectan la constitucin gentica del nio antes de que sea concebido. Para esto, debe valorar el conocimiento que tenga la pareja y la comprensin o no de su situacin e identificar cualquier factor de tipo emocional (temor, ansiedad, etc.) que afecte el proceso.

3. Antecedentes de muertes fetales, abortos espontneos, nios con defectos o enfermedades congnitas. 4. Enfermedades maternas, como son: diabetes, enfermedades tiroideas, afecciones cardacas, convulsiones, etc. 5. Riesgos ambientales, como son: exposicin a productos qumicos dainos, radiaciones medicamentosas o drogas, uso frecuente de tinas calientes y antecedentes de mala nutricin antes del embarazo.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diagnsticos siguientes: 1. Ansiedad, relacionada con amenaza real o posible de la integridad biolgica del futuro nio. 2. Deterioro de los procesos familiares, relacionado con los antecedentes de alteraciones genticas. 3. Dficit de conocimientos, relacionado con pruebas, procedimientos y resultados.

Valoracin Intervencin
Se debe identificar la presencia de factores de riesgo, estos son: 1. Edad materna mayor de 25 aos. 2. Antecedentes familiares de enfermedades como la leucemia, enfermedad de Parkinson; defectos congnitos como los del tubo neural; enfermedades cardacas, discapacidad intelectual y consanguinidad. La intervencin de enfermera en la orientacin gentica a la gestante es de suma importancia, y este personal la lleva a cabo mediante acciones independientes orientadas a fomentar el conocimiento de la embarazada, de su pareja y de la familia en cuanto al tema.

54 Enfermera Ginecoobsttrica Acciones de enfermera independientes


Estas consisten en orientaciones, consejos e informaciones: 1. Aconsejar a la familia realizar pruebas genticas para el diagnstico. 2. Informar todo lo relacionado con la reproduccin gentica normal y el mecanismo que determina las enfermedades genticas. 3. Aumentar el conocimiento de la pareja y su comprensin relacionado con las pruebas diagnsticas. Estas se le realiza a la gestante en las diferentes etapas de la evolucin del embarazo y se explican a continuacin: Alfafetoprotenas en suero materno. Se utiliza en la deteccin en sangre materna la presencia y volumen de alfafetoprotenas en la circulacin. Solo es un mtodo de deteccin. No diagnostica defectos del tubo neural ni anormalidades cromosmicas. Ultrasonidos. Permiten observar la imagen del feto y determinar la presencia de posibles anomalas y deformidades evidentes como la hidrocefalia, espina bfida y onfalocele; y sutiles como los defectos cardacos. Amniocentensis. Anlisis de los componentes del lquido amnitico mediante su aspiracin con aguja transabdominal, con ultrasonido continuo. Permite el estudio de las clulas que se encuentran en el lquido, que son de origen fetal y contienen informacin gentica idntica al feto. Tambin es posible diagnosticar anormalidades cromosmicas (Down, afecciones autosmicas y ligadas al sexo, enfermedades metablicas, enfermedades hematopoyticas e inmunodeficiencias). Despus que se realice se debe brindar apoyo emocional para controlar la ansiedad y el temor por el resultado (mnimo de 3 semanas para su cultivo y valo- racin total). Apoyar si fuera necesaria la interrupcin del embarazo. Pruebas de vellosidades corinicas. Mtodo alterno para obtener informacin, en el que se analiza el material corinico de la placenta con la utilizacin de una sonda transvaginal y ultrasonido continuo. Permite un diagnstico ms temprano que la amniocentesis, es ms teraputico en el primer trimestre, si fuera necesario y respeta integridad. deben ensear a la embarazada qu hacer para que sea responsable de su salud. Toda la educacin durante la gestacin se debe relacionar con aspectos tales como: 1. Ejercicio y actividad fsica: en el que debe instar a que: a) Evite la fatiga excesiva y la actividad atltica desacostumbrada. b) Abandone la actividad laboral no saludable, donde est en contacto frecuente con humos, polvos, etc. c) Evite los deportes bruscos o virtualmente peligrosos, fomente la natacin ligera. d) Aumente las horas de descanso y de sueo. 2. Vestimenta: a) La ropa debe ser confortable, ligera y adecuada al clima que exista. b) Debe evitar usar ligas y medias elsticas, si existen vrices. c) Utilizar ajustadores adecuados desde el principio del embarazo. 3. Sentido comn: muy importante, ya que rige la conducta til para que la gestante sea razonable en las decisiones que tome en su comportamiento; y que le permitan evitar los riesgos innecesarios por ejemplo: a) Los gatos pueden ser portadores de una toxoplasmosis activa, los amantes de estos animales de compaa, con frecuencia, desarrollan una inmunidad contra esta enfermedad; pero es mejor utilizar guantes de goma para limpiar los excrementos o pedirle a alguien que lo haga. b) Evitar el exceso de calor de los baos calientes, saunas y mantas elctricas. c) La gestante debe avisar al dentista y al radilogo de que est o puede estar embarazada, aunque los expertos aseguran que los modernos equipos de rayos X de baja potencia, raramente provocan daos en el feto. 4. Actividad sexual: es frecuente la no realizacin de actividad sexual durante el embarazo, lo cual est muy ligada a una pobre educacin sexual. Se les debe orientar que, si el embarazo evoluciona de manera correcta, el coito no tiene restriccin hasta las 37 o 38 semanas de embarazo. Solo se restringe en casos de antecedentes obsttricos patolgicos, riesgos de aborto, infecciones vaginales, etc. 5. Frmacos, drogas y tabaquismo: a) Durante el embarazo no se debe tomar ningn tipo de pldoras o medicamentos, sin previa autorizacin del mdico.

Acciones de enfermera en la educacin de la gestante


El objetivo del cuidado prenatal es monitorear la salud de la madre y del feto durante el embarazo. Se

Atencin de enfermera a la embarazada normal 55


b) Todas las drogas ilegales y adictivas suponen un riesgo potencial para el beb que se est desarrollando. Algunas de ellas pueden ser un riesgo al atravesar la placenta e incluso daarla, como son: la marihuana y la cocana; las que a su vez, provocan problemas de crecimiento fetal y algunas complicaciones serias al embarazo, incluyendo el aborto. Adems de afectar a largo plazo al feto, producindoles irritabilidad, llanto excesivo y malformaciones fsicas y mentales. c) El alcohol es una droga que puede daar al espermatozoide y al vulo antes de la gestacin, y tambin al embrin en desarrollo. Los principales riesgos para el nio en la gestacin son el retardo mental y el dao del sistema nervioso en general, a lo que se le llama sndrome fetal del alcohol. El exceso de bebida alcohlica tambin puede provocar la muerte prenatal. d) El tabaco es uno de los mayores culpables de problemas durante el embarazo, desde el aborto hasta el nacimiento prematuro. Hay una estrecha relacin entre los nios nacidos con bajo peso y el fumar de las madres durante el embarazo. El ser fumadora pasiva tambin puede afectar el desarrollo del beb.
Tabla 4.3. Programa del curso para la preparacin psicoprofilctica Clases tericas Primera clase El dolor del parto. Fundamentos en los que se apoya el mtodo. Anatoma y fisiologa del sistema reproductor masculino y femenino. Fecundacin y crecimiento intrauterino Segunda clase Respiracin Tercera clase El parto Cuarta clase Medidas de higiene durante el embarazo y el puerperio Quinta clase Consolidacin de los conocimientos tericos y prcticos adquiridos

Las clases prcticas incluyen los aspectos siguientes: 1. Gimnasia en la posicin acostada: a) Gimnasia respiratoria durante el embarazo y el parto. b) Balanceo de la pelvis. c) Relajacin. Ejercicio perineal. d) Pujar. 2. Gimnasia en la posicin sentada.

Atencin prenatal
Es la atencin que se le brinda a la gestante antes del parto. Su propsito es lograr una ptima atencin en la salud para todas las gestantes y que permita obtener un recin nacido vivo, sano, de buen peso y sin complicaciones maternas. En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnsticas y procedimientos en la atencin prenatal de la gestante, con el objetivo de conocer los cambios y detectar enfermedades de manera precoz; lo cual contribuye a mejorar la salud maternoinfantil y disminuir la tasa de mortalidad materna e infantil. La atencin prenatal se va a caracterizar por ser: 1. Precoz: se debe producir antes de las 14 semanas de embarazo. 2. Peridica: es atendida por un equipo con una periodicidad determinada. 3. Continua: atencin durante el embarazo. 4. Completa: se deben recibir todas las consultas y no deben ser menos de 8. 5. Dispensarizada: porque se registran y dispensarizan acciones a cada gestante, de acuerdo con sus caractersticas y, se definen estrategias y la atencin especializada para los grupos de riesgo.

Acciones de enfermera en la preparacin psicoprofilctica para el parto


La preparacin psicoprofilctica para el parto es el mtodo mediante el cual se prepara psicofsicamente a la gestante para ese momento, con el objetivo de ensearla a parir. Se instruye e informa sobre la conducta que debe seguir durante el parto, ejercitndola durante las ltimas 6 semanas de su embarazo. Lo ms importante de este mtodo no est en los ejercicios fsicos que se ensean, sino en la preparacin psquica que se puede lograr, ya que permite convertir a la mujer en una persona totalmente activa, perseverante, ms tranquila y cooperativa con el proceso, lo cual hace ms rpido el nacimiento de su hijo. Se sustituye as, a la gestante pasiva, no cooperativa, que dificulta el proceso normal al arraigarse al dolor y a las reacciones negativas. La preparacin psicoprofilctica se organiza en forma de cursos en los que se incluyen diversos contenidos (tabla 4.3), en el cual los recursos materiales que se utilizan son mnimos. Se desarrollan clases tericas prcticas, sesiones prcticas y tareas que la gestante debe desarrollar en su casa.

56 Enfermera Ginecoobsttrica
Las gestantes se incorporan al grupo II de dispensarizacin. 6. Integral: se tienen en cuenta acciones preventivas, curativas, biolgicas, psicolgicas y sociales y, adems, las condiciones ambientales que rodean a la gestacin. 7. Regionalizada: es el fundamento para establecer interrelaciones entre los diferentes niveles de atencin que permiten la mxima utilizacin de los recursos y materiales. Atencin escalonada. 8. En equipo: la atencin se realiza por el equipo de salud. El grupo bsico de trabajo debe estar formado por el especialista de obstetricia, de pediatra, de medicina interna, de psicologa y el trabajador social. 9. Con participacin de la comunidad: logra la participacin de los miembros de la comunidad en los problemas de salud individuales y colectivos que intervienen en el proceso salud enfermedad.
Tabla 4.4. Consultas y seguimiento Consulta 1ra. Tiempo Captacin Antes de las 14 semanas Anamnesis general y obsttrica Examen fsico Examen obsttrico Peso, valoracin ponderal y presin arterial Complementarios: grupo y factor, serologa, VIH, parcial de orina, hemoglobina, glucemia, heces fecales, electroforesis de hemoglobina Atencin estomatolgca y con psicologa Antecedentes patolgicos familiares Antecedentes patolgicos personales Antecedentes obsttricos Valoracin nutricional Presin arterial Interrogatorio Evaluacin de los complementarios Antiemticos Orientaciones generales: dieta, higiene del embarazo, lactancia, actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Parcial de orina Anamnesis general y obsttrica Examen fsico: peso y valoracin ponderal, presin arterial y altura uterina Ultrasonido (a las 22 semanas) Continuidad de los complementarios Estomatologa Pruebas y procedimientos

Un aspecto importante en esta atencin es la calidad y prontitud con que se realice la captacin: esta puede ser precoz, intermedia y tarda. Se considera precoz cuando se produce antes de las 14 semanas, intermedia cuando se produce entre las 14 y 23,6 semanas y tarda despus de la semana 24.

Consultas obsttricas
En este perodo se realizan, como mnimo, 8 consultas hasta las 40 semanas; 4 interconsultas como mnimo por el especialista, las consultas de terreno que se hacen mensualmente y las consultas con nivel de atencin secundarias por un especialista obsttrico. Estas ltimas son consultas especiales que se le brindan a las gestantes a trmino entre las 41 y 42 semanas, aunque tambin a las gestantes con enfermedades asociadas al embarazo y las que presentan riesgos obsttricos que aumentan por otras enfermedades. En cada una de ellas se realiza una atencin determinada (tabla 4.4).

2da.

Interconsulta de evaluacin de la captacin No ms de 15 das despus de la primera

3ra.

18 semanas (en conjunto con el especialista de obstetricia)

Atencin de enfermera a la embarazada normal 57


Orientaciones generales: dieta, higiene del embarazo y lactancia 4ta. Valoracin integral a las 24 semanas Valoracin de ultrasonido Valoracin de complementarios Anamnesis Examen fsico y obsttrico: presin arterial y altura uterina Valoracin integral: complementarios, examen fsico, examen obsttrico, revaloracin curva de peso, valorar curva de presin arterial, altura uterina, presentacin, situacin, posicin, auscultacin del foco, tono uterino, si fuera necesario se realiza: tacto vaginal, ingreso en el hogar, desarrollo de actividades del Programa maternidad y pa ternidad consciente Psicoprofilaxis Lactancia materna Precisar fecha de licencia prenatal Indicar parcial de orina Valoracin integral de: complementarios, examen fsico, examen obsttrico, examen de mamas, parcial de orina, hemograma Desarrollo de actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Lactancia materna Patrn contrctil Nmero de movimientos Valoracin integral de: complementarios, examen fsico, examen obsttrico y parcial de orina Desarrollo de actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Prdromos y sntomas de parto Cuidados del recin nacido Cuidados del lactante Valoracin integral de: complementarios, examen fsico, examen obsttrico y par cial de orina Desarrollo de actividades del Programa maternidad y paternidad consciente Remitir a consulta a trmino del hospital Valoracin integral de: complementarios, examen fsico general y examen obsttrico, presin arterial. Indicar prueba de bienestar fetal Si fuera necesario se le realiza: tacto vaginal y examen con espculo, as como ingreso en el hogar Ingreso Ampliar cada aspecto de la semana 41

5ta.

Interconsulta de reevaluacin 30 semanas (junto con el especialista de obstetricia)

6ta.

34 semanas

7ma.

37 semanas

8va.

Interconsulta del trmino a las 40 semanas

Consulta hospitalaria de gestante a trmino, a las 41 semanas, por especialistas

Consulta de la semana 42, por el especialista obsttrico

58 Enfermera Ginecoobsttrica Determinacin del bienestar fetal


El conocer el bienestar fetal antes del parto resulta til en las gestantes porque permite identificar la presencia de cualquier factor que pueda ser un riesgo que contribuya a la mortalidad fetal y neonatal. En la actualidad se emplean dismiles pruebas que se llevan a cabo durante la atencin prenatal de toda embarazada. Aunque estas no diagnostican la presencia o ausencia de determinadas enfermedades, resultan tiles porque informan de la repercusin que estas pudieran tener sobre el feto. Las pruebas de bienestar fetal se pueden clasificar en invasoras y no invasoras (tabla 4.5).
Tabla 4. 5. Pruebas diagnsticas Mtodo Mtodos clnicos Pruebas diagnsticas

dorsofetal y la presentacin (Fig. 4.1), posibilitando la localizacin del foco fetal mediante el estetoscopio de Pinard (Fig. 4.2). 2. Se debe realizar junto con la medicin del pulso materno, para precisar y delimitar los latidos de la gestante y el feto. Los latidos deben ser rtmicos, limpios y oscilan entre los 120 y 160 lat/min. Los objetivos de la auscultacin de la frecuencia fetal consisten en: 1. Se utiliza para conocer la viabilidad fetal. 2. Permite valorar, a partir de las cifras obtenidas, la presencia o no de complicaciones, sufrimiento fetal o riesgo maternofetal. El procedimiento es el siguiente: 1. Se debe colocar a la gestante en decbito supino y realizar las maniobras de Leopold, para determinar el dorso y la presentacin fetal. 2. Se coloca el estetoscopio en el hombro fetal anterior (estructuras slidas que favorecen la transmisin del sonido). 3. Luego se pone el odo en el extremo distal del estetoscopio haciendo una ligera presin en el abdomen de la gestante, con el objetivo de mantenerlo fijo. 4. Una vez escuchados los latidos retirar las manos y volver a rectificarlo. Los elementos que se han de tener en cuenta durante el procedimiento son los siguientes: 1. Evitar confundir los latidos fetales con los de la arteria materna. 2. Al examinar a la gestante el personal debe mantener el pelo recogido y retirarse los aretes antes de realizar la tcnica. 3. Indicar evacuar la vejiga antes del procedimiento. 4. Comprobar que la gestante no tenga fiebre. 5. Determinar la presencia de factores que pueden afectar su interpretacin, como son: el sueo de la madre, hipertensin materna, hipoglucemia, ayuno, edad gestacional avanzada, uso de narcticos, bloqueadores, antihistamnicos y vasodilatadores. 6. Comunicar al mdico en caso de que se detecten cifras alteradas. Evaluacin de la ganancia de peso materno. La evaluacin del peso materno se debe hacer sistemticamente durante las consultas prenatales, ya que tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal

Auscultacin del foco Evaluacin de la ganancia de peso materno Medicin de la altura uterina Control de los movimientos fetales Mtodos biofsicos Ultrasonido Estudio del lquido Amniocentesis amnitico Amnioscopia Valoracin bioqumica Alfafetoprotenas Dosificacin de progesterona Dosificacin estrgeno-estradiol Prueba de gonadotropina corinica

Dentro de las pruebas no invasoras se encuentran las que conforman el mtodo clnico (auscultacin del foco, evaluacin de la ganancia de peso materno, medicin de la altura uterina y el control de los movimientos fetales) y la valoracin bioqumica (alfafetoprotenas, progesterona, estrgeno-estradiol y lactgeno placentario). Mtodo clnico Auscultacin de la frecuencia cardaca fetal. Es la auscultacin de los latidos cardacos fetales a travs de las cubiertas abdominales maternas en un perodo determinado (1 min). Es el primer elemento que se debe tener en cuenta al valorar el estado fetal. Las consideraciones generales que se ha de tener en cuenta son: 1. Se debe realizar, con previa realizacin de las maniobras de Leopold que permiten conocer aproximadamente el tiempo de gestacin, la posicin

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Fig. 4.1. Maniobras de Leopold. Tomado de: Enfermera 21. Enfermera de la mujer, 1ra. ed., 2001.

Fig. 4.2. Tcnica de la auscultacin del foco cardaco fetal y control simultneo del pulso radial materno.

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intrauterino. Se debe lograr que todas las gestantes aumenten de peso de acuerdo a su ndice de masa corporal. El aumento de peso no debe ser en forma brusca despus de las 20 semanas. Se considera que toda gestante debe aumentar como mnimo 8 kg de peso durante toda la gestacin, aun aquellas que tenan sobrepeso en el momento de la captacin. El aumento de peso casi siempre comienza despus del primer trimestre de la gestacin, ya que en este son frecuentes las nuseas, la anorexia y, en ocasiones, los vmitos (Fig. 4.3). Medicin de la altura uterina. La medicin de la altura uterina, al igual que la evaluacin del peso materno, se debe llevar a cabo, de manera sistemtica, durante las consultas prenatales, ya que tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal intrauterino, al compararse con el promedio normal. El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm por semana, a partir de las 14 semanas de edad gestacional. Las alteraciones de esta medida se detectan como un signo de ms (2 cm por encima del valor normal para su edad gestacional) o de menos (ms de 2 cm por debajo de la altura uterina para su edad gestacional). Control de los movimientos fetales. Uno de los mtodos ms sencillos para llevarlo a cabo es su conteo, ya que 90 % se puede percibir por la madre. De ah que se les oriente realizar un control diario de los movimientos, varias veces al da. Mtodo biofsico Ultrasonido en el embarazo. Es un mtodo en el cual se obtienen imgenes del feto y de los rganos plvicos de la mujer durante el embarazo. El aparato de ultrasonido enva ondas sonoras de alta frecuencia, las cuales reflejan las estructuras corporales creando una imagen. Las consideraciones generales que se han de tener en cuenta son: 1. El ultrasonido es un procedimiento estndar que se utiliza durante el embarazo, en el que se emplean ondas sonoras de alta frecuencia para detectar estructuras internas del cuerpo. El sistema es muy parecido a la manera en que el sonar de un barco puede localizar un banco de delfines. Se basa en el rebote de ondas sonoras sobre el cuerpo del feto en desarrollo; los ecos producidos por estas ondas se convierten en una imagen denominada monograma, que aparece en un monitor de televisin. 2. Se considera un procedimiento muy seguro, tanto para la madre como para el feto, siempre y cuando no se utilice indiscriminadamente, ya que no produce radiacin ionizante, porque se utilizan ondas sonoras en lugar de radiaciones. 3. Mediante el ultrasonido se puede ver el crecimiento fetal y detectar un mayor nmero de alteraciones, tales como: meningocele, enfermedades cardacas congnitas, anomalas renales, hidrocefalia, anencefalia, pie zambo y otras deformidades. 4. Alternativamente tambin se le denomina como: ecografa del embarazo, sonograma obsttrico, ultrasonido obsttrico, escaneo de ultrasonido, etc.

Fig. 4.3. Aumento de peso durante el embarazo. Tomado de: Enfermera 21. Enfermera de la mujer, 1ra. ed., 2001.

En el mes la gestante debe aumentar de 1 a 2 kg aproximadamente (0,5 kg/sem). Si este aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un recin nacido bajo peso y, si hay exceso, se corre el riesgo de obtener una macrosoma fetal o de una enfermedad hipertensiva del embarazo.

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Esta prueba se realiza para confirmar sospechas de alguna anomala por motivos clnicos y tambin con fines exploratorios, por lo que tiene muchas aplicaciones durante el embarazo, permitiendo encontrar respuestas a las dudas mdicas. Algunas de las utilidades ms importantes son las siguientes: 2. Confirmar un embarazo. 3. Detectar fetos mltiples (gemelos, trillizos o ms). 4. Determinar la edad, tamao, madurez o condicin del feto. 5. Monitorear el desarrollo del feto. 6. Detectar alteraciones, tales como: espina bfida, o malformaciones de corazn, rin, intestino y extremidades. 7. Detectar hidramnios (presencia de demasiado lquido amnitico). 8. Determinar la posicin del feto. 9. Identificar la ubicacin de la placenta. 10. Guiar procedimientos, tales como: la amniocentesis, o muestreo de vellosidad corinica. El procedimiento es el siguiente: 1. El ultrasonido se realiza en el policlnico o en el hospital; para esto la paciente tiene que colocarse una bata de hospital o simplemente bajarse la falda o pantaln, de manera que el vientre quede expuesto y, acostarse de espalda sobre la mesa de examen. 2. Luego el tcnico aplica un gel conductor especial sobre el vientre y pasa un transductor manual sobre este, utilizando presin moderada. En el caso de ultrasonido que se realiza muy al comienzo del embarazo (antes de que el tero sobresalga por encima del hueso plvico) o cuando el mdico necesita observar con ms cuidado el cuello uterino, se inserta en la vagina un transductor del tamao de un tampn, para complementar el ultrasonido abdominal al que se le denomina ultrasonido transvaginal. 3. Las imgenes obtenidas del tero y del feto son revisadas en la pantalla de la computadora, de las cuales se pueden imprimir algunas. Los elementos que se han de tener en cuenta durante el procedimiento son los siguientes: 1. Verificar que la vejiga est llena para obtener buenas imgenes (primer trimestre). 2. Ayudar a acostar a la paciente. 3. Cuidar su privacidad. 4. Orientar que sentir una pequea molestia, como consecuencia de la presin que ejerce la vejiga llena y por el gel conductor que se puede sentir un poco fro y hmedo, pero las ondas del ultrasonido no se sienten. Ultrasonido transvaginal o endovaginal. Se realiza mediante una sonda o transductor apropiado introducido de manera adecuada en la vagina, como se explic antes. Se pueden obtener imgenes ms claras y confiables que las obtenidas por va abdominal, la cual est en muchas ocasiones interferida por: gases intestinales, material fecal, contextura de la paciente o por la imposibilidad para retener la orina. Se suele indicar en casos de: 1. Embarazos tempranos. 2. Sospechas de embarazo extrauterino. 3. Complicaciones en embarazos tempranos. 4. Coexistencia del dispositivo intrauterino y el embarazo. 5. Embarazos tempranos con teros en posiciones anormales. 6. Obesidad. 7. Embarazos en pacientes con miomatosis uterina. 8. Sospecha de anomalas uterinas. Estudio del lquido amnitico Amniocentesis. Se realiza mediante la puncin de la cavidad amnitica a travs del abdomen para obtener lquido amnitico, con fines diagnsticos y teraputicos Se utilizan con el fin de estudiar las clulas de este lquido. Tiene, a veces, complicaciones, por lo que solo se realiza si es necesario y no es sistemtico. Puede dar una idea de la probabilidad de alteraciones genticas. Las consideraciones generales que se deben tener en cuenta son: 1. No est exenta de riesgos. 2. Se debe realizar con tcnica quirrgica. 3. De preferencia realizarla bajo control ecogrfico, para decidir el sitio de puncin; ya que se debe conocer, previamente, la localizacin placentaria. 4. Se realiza entre las 15 y 18 semanas de embarazo para ver si el beb tiene problemas genticos. Por lo general se orienta en las situaciones siguientes: 1. Gestante mayor de 35 aos. 2. Cuando otros exmenes prenatales indican que puede haber un problema. 3. Antecedentes de nacido vivo con defectos en la

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espina dorsal, en el cerebro, defectos mltiples antes del nacimiento o que tuvo un problema gentico. 4. Antecedentes familiares de problemas genticos: padres con diagnstico de anormalidades cromosmicas, madres con afecciones ligadas al cromosoma X, antecedente familiar de defecto del tubo neural. 5. Concentracin anormal de alfafetoprotenas en el suero materno durante el embarazo actual. 6. Si se observan anormalidades fetales en ultrasonido. 7. Si antecedentes de ms de 2 abortos naturales. Est contraindicada en caso de: 1. Metrorragias del tercer trimestre. 2. Amenaza de parto prematuro. 3. Presentaciones no ceflicas. 4. Condiciones inadecuadas del cuello uterino. Puede ser til para detectar la presencia de: 1. Problemas genticos como el sndrome de Down. 2. Defectos de nacimientos como la espina bfida. 3. Infeccin en el lquido amnitico. 4. Inmadurez pulmonar. El procedimiento es el siguiente: 1. Se coloca la paciente en decbito dorsal. 2. Se ausculta el foco fetal y luego se pasa a la desinfeccin de la pared abdominal. 3. Se suministra anestesia local para adormecer la piel y despus se utiliza una aguja larga para atravesar el abdomen y entrar al tero. 4. Se utiliza el ultrasonido para dirigir la aguja hacia donde est el lquido y para que no pase cerca del beb. 5. Se extrae un poco de ese lquido y se enva al laboratorio. 6. Al finalizar, se comprueba el estado del foco fetal. Elementos que se han de tener en cuenta en el procedimiento: 1. Identificar previamente las caractersticas del cuello uterino, el cual es permeable en 80 % de los embarazos al trmino. 2. La presentacin del beb debe estar muy alta. 3. Aliviar las molestias durante el procedimiento. 4. Mantener la observacin, despus del examen, a la gestante y al feto para detectar la posible aparicin de complicaciones por traumatismo causado por la aguja, tales como: mucha prdida de sangre; infecciones; dao al beb, a la placenta o al cordn umbilical; que la bolsa de agua se reviente antes de tiempo; dolores de parto o contracciones antes de tiempo; seales de aborto natural; entre otras. 5. Orientar que debe descansar por 24 h despus de la prueba. 6. Orientar acerca de los resultados para minimizar la ansiedad, ya que se demoran no menos de 48 h segn el objetivo del examen. 7. Informar acerca de las posibles complicaciones y los signos y sntomas que, de aparecer o mantenerse, son seales de alarmas ante las cuales debe acudir al mdico, estas son: a) Contracciones o clicos fuertes por ms de un rato. b) Sangrado o secrecin vaginal que no se detiene. c) Fiebre. d) Si nota otros cambios que la preocupan. Amnioscopia. Es la observacin del lquido amnitico mediante un aparato denominado amnioscopio que se introduce en la cavidad vaginal. Por lo general esta prueba se realiza al final del embarazo. Las consideraciones generales que se han de tener en cuenta son las siguientes: 1. Mediante la amnioscopia se trata de obtener una visualizacin directa del lquido amnitico. 2. Es la observacin del lquido amnitico a travs del polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo ceflico. 3. Es til en las ltimas semanas de la gestacin. 4. Es una tcnica sencilla, indolora, de bajo riesgo, repetible y de forma ambulatoria. Los objetivos de este examen son los siguientes: 1. Detectar la presencia de meconio en el lquido amnitico mediante la observacin de su color. 2. En muchos casos, la tincin por meconio del lquido puede indicar hipoxia y, por tanto, sufrimiento e incluso muerte fetal, pero otras veces se puede observar en embarazos normales. 3. Tambin se utiliza, a veces, cuando la bolsa est rota para tomar muestra de sangre a travs del cuero cabelludo del feto. Entre las indicaciones despus de las 36 semanas de la gestacin estn: 1. Embarazos postrmino. 2. Diabetes. 3. Hipertensin.

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4. Colestasis intraheptica. 5. Rotura prematura de membranas. Est contraindicado en casos de: 1. Parto inminente. 2. Rotura prematura de membranas. 3. Infeccin activa en el cuello uterino. El procedimiento es el siguiente: 1. Se realiza con un amnioscopio, el cual se introduce en el canal cervical que ha sido previamente dilatado entre 1,5 y 2,5 cm. 2. De esta forma se consigue una visualizacin del lquido sin obtener muestras de este, para anlisis de laboratorio. 3. La prueba no precisa de sedacin ni ayuno, ni ningn otro tipo de preparacin previa. 4. La duracin de todo el proceso es de 10 a 20 min. Los elementos que se han de tener en cuenta en el procedimiento son los siguientes: 1. Identificar, previamente, las caractersticas del cuello uterino, el que es permeable en 80 % de los embarazos al trmino. 2. La presentacin no debe estar muy alta. 3. Orientar que, durante la realizacin de la prueba, se puede sentir algn tipo de molestia leve, similar a las que aparecen durante la menstruacin, ocasionado por la dilatacin del cuello uterino. 4. Vigilar posibles complicaciones como la rotura de la membrana placentaria y otras pocos frecuentes, como son: el parto prematuro, la rotura prematura de membranas, infecciones, etc. Valoraciones bioqumicas Alfafetoprotena. La deteccin de esta protena en sangre materna, en cuanto a la presencia y volumen en la circulacin, solo es un mtodo de deteccin y no diagnostica defectos del tubo neural ni anormalidades cromosmicas. Ante un resultado anormal se indican pruebas posteriores, como son: ultrasonidos, amniocentesis, medicin del lquido amnitico y anlisis cromosmicos. El aumento de alfafetoprotenas se puede producir por: edad de la gestacin subestimada, gemelos, defectos corregibles y defectos en la apertura del tubo neural; mientras que la disminucin de esta protena indica presencia de trisomas. Esta prueba permite predecir las alteraciones siguientes: 1. El trabajo del parto antes del trmino. 2. Retraso del crecimiento. 3. Muerte fetal intrauterina inminente. 4. Rotura prematura de membrana. Progesterona (prueba de deprivacin). La hemorragia genital inducida por deprivacin, luego de la suministracin de progesterona o progestina sinttica, ha sido aplicada a la diferenciacin entre el embarazo y otras causas de amenorrea. Este mtodo se fundamenta en que la deprivacin de progesterona causa hemorragia endometrial cuando una secrecin disfuncional de esteroides sexuales es la causa responsable de la amenorrea. Pude fallar si el estrgeno disponible es insuficiente para preparar el endometrio pero, en general, se le considera efectiva en 95 % de los casos. Actualmente, la deprivacin de la progestina es utilizada como primer paso en la evaluacin endocrina de la amenorrea, pero, por lo general, luego de haber descartado el embarazo. Diversos trabajos sealan que los progestgenos pueden tener efectos teratognicos potenciales y no se deben utilizar para inducir hemorragias uterinas en mujeres que pueden estar embarazadas. Estos agentes progestacionales pueden causar malformaciones en diferentes zonas, como son: cardacas, esofgicas, en la trquea, en la columna vertebral, en la regin anal y en las extremidades. A causa de estos efectos teratognicos el mtodo se utiliza con poca frecuencia. Dosificacin de progesterona. El radioinmunoensayo para la progesterona es factible y las cantidades hormonales han sido empleadas para determinar la existencia de embarazos. Las concentraciones de progesterona alrededor de 3 mg/mL indican ovulacin, mientras que superiores a 15 mg/mL, se encuentran en el embarazo entre las primeras 6 y 10 semanas. Las cantidades de progesterona se mantienen normales despus de ese lapso, aunque con algunas variaciones durante todo el embarazo. Aunque esta prueba es costosa, es til para el diagnstico precoz del embarazo, sobre todo, en pacientes con riesgos de aborto precoz. Tambin se le considera til cuando se plantea el tratamiento hormonal por defectos de la fase lutenica. Con el advenimiento de la prueba de embarazo, fundamentada en la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana (HCG), la

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dosificacin de progesterona ha perdido valor por su costo y falta de especificidad. Dosificacin de estrgenos. Estos tambin se han utilizado para la identificacin del embarazo. Cuando se miden los estrgenos totales, se detecta un significativo aumento entre los das 10 y 12 despus de la fecundacin, alcanzando concentraciones de, aproximadamente, 500 pg/mL. Sin embargo, la determinacin de las cantidades de estrgenos para el diagnstico temprano del embarazo no resulta satisfactoria porque el comienzo del ascenso es muy variable. La gonadotropina corinica humana fue la primera hormona proteica placentaria que se descubri; cuando Aschhein y Zondek (en 1927) hallaron la sustancia en la orina de embarazadas que, la consideraron primero como de origen hipofisiario, posteriormente se comprob que se originaba en la placenta. En ese mismo ao, estos autores demostraron que se pueden encontrar cantidades detectables de la hormona gonadotropina corinica en forma muy temprana, ya a los 8 das de la concepcin, es decir, inmediatamente despus de la implantacin del blastocito aparecen valores detectables de esta hormona en sangre. Esta prueba permite hacer el diagnstico de embarazo antes de la falta de menstruacin. Concentraciones aumentadas de hormona gonadotropina corinica humana pueden sugerir embarazos mltiples o un feto nico eritoblastsico por isoinmunizacin materna, as como mola hidatiforme o coriocarcicoma. Concentraciones bajas indican: aborto, embarazo ectpico o muerte fetal intrauterina. Las concentraciones de la hormona gonadotropina corinica humana, si se miden en la orina, alcanzan sus cantidades pico entre 60 y 90 das de embarazo. Desde ese momento, hay un descenso hasta una meseta entre 100 y 130 das, que se mantiene durante el resto del embarazo, es por esto que su interferencia no es un problema. Lactgeno placentario humano. Es un examen de sangre que se utiliza para medir la cantidad de hormona lactognica placentaria humana (LPH). Esta induce la resistencia a la insulina, la intolerancia a los carbohidratos y descompone los lpidos de la madre para brindar energa al feto. Su determinacin puede servir para el diagnstico de embarazo, pero la prueba ms eficiente es la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, por lo que su realizacin se ha eliminado de la prctica. Las consideraciones generales que se deben tener en cuenta son: 1. El valor clnico de estos exmenes est limitado a ciertas condiciones poco frecuentes y se pueden realizar con propsitos de investigacin. 2. La hormona lactognica placentaria humana se produce por la placenta, por lo que el aumento progresivo del valor de este examen sirve para evaluar la funcin placentaria. 3. El aumento progresivo del valor de la hormona lactognica placentaria humana durante el embarazo es normal. 4. Los resultados anormales pueden indicar una funcin placentaria anormal, por lo general, insuficiente. Los valores de la hormona lactognica placentaria humana disminuyen cuando existen las alteraciones siguientes: 1. Toxemia. 2. Embarazo molar abortivo. 3. Coriocarcinoma. 4. Insuficiencia placentaria. Los valores de la hormona lactognica placentaria humana aumentan cuando existen las alteraciones siguientes: 1. Embarazos mltiples. 2. Tumor trofoblstico de la gestacin de sitio placentario. 3. Embarazo molar intacto. 4. Diabetes. 5. Incompatibilidad de Rh. El objetivo principal de la dosificacin de esta hormona, como diagnstico, es evaluar la funcin placentaria. Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes: 1. Sangrado excesivo. 2. Desmayo o sensacin de mareo. 3. Hematoma. 4. Infeccin. 5. Punciones mltiples para localizar las venas.

Caso prctico
JPM, es una embarazada de 22 aos de edad, que acude a su consulta prenatal. Tiene antecedentes obsttricos G 3P 0A 2, fecha de ltima menstruacin el 05/01/08 para una edad de gestacin de 11,1 semanas. Grupo sanguneo Rh negativo no sensibilizada.

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Refiere presentar: nuseas, vmitos, anorexia, fatiga y que abandon el tratamiento con las tabletas prenatales porque le ocasionaban estreimiento. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Deterioro de la nutricin por defecto, relacionado con nuseas y vmitos. 2. Incumplimiento del tratamiento antianmico, relacionado con falta de conocimiento de los efectos secundarios de las tabletas prenatales. Los objetivos y las expectativas es que: 1. Logre nutricin adecuada aceptando su dieta durante el embarazo. 2. Cumpla tratamiento 2 veces al da durante su embarazo. a) ___ Frecuencia cardaca fetal de 110 a 135 lat/min. b) ___ Frecuencia cardaca fetal de 120 a 130 lat/min. c) ___ Frecuencia cardaca fetal de 120 a 160 lat/min. 2. La reactivacin con toxoide tetnico a la embarazada se debe realizar: marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ A las 22 semanas de embarazo. b) ___ A las 24 semanas de embarazo. c) ___ A las 26 semanas de embarazo. 3. El control del peso es importante en la atencin prenatal. Esta valoracin se debe realizar: marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a) ___ En todas las consultas. b) ___ En la evaluacin y en la reevaluacin. c) ___ En consultas alternas. Respuestas 1. c 2. c 3. a

Preguntas de autoevaluacin
1. Cul es la valoracin de la frecuencia cardaca fetal normal? Marque con una cruz (X) la respuesta correcta:

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 67

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo


Lic. Margarita Rodrguez Bez Lic. Mayeln Prez Medina Lic. Nlida Alfonso Arenas

Aun cuando desde el punto de vista biolgico el embarazo se considera como un proceso normal, se producen diversas adaptaciones en su evolucin que impiden determinar los lmites entre salud y enfermedad. De ah, la importancia de la precoz y continua supervisin de la salud durante el embarazo, decisiva para el bienestar de la madre y su hijo. El cuidado preventivo hace posible descubrir a tiempo las seales de peligro de un trastorno potencialmente morboso, de manera que, los problemas graves, se puedan evitar o controlar con el tratamiento precoz. Por esto, en este tema se analizarn algunas de las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan durante el embarazo, con el objetivo de elevar la calidad de la formacin de los estudiantes, para que sean capaces de brindar una atencin de enfermera integral a estas pacientes.

Riesgo maternofetal
El concepto de riesgo se ha empleado en la atencin mdica desde hace muchos aos, y en el campo de la ginecoobstetricia ha alcanzado especial relevancia en los ltimos decenios; ya que el embarazo, a pesar de que es un proceso normal, representa para la mujer una tensin biolgica, fisiolgica y psicolgica. Para algunas mujeres un embarazo puede suponer una amenaza para su vida. Por esto, la atencin a la embarazada tiene como objetivo reducir al mnimo el riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el nio.

Valoracin
Se puede definir como riesgo a la probabilidad de sufrir un dao. Con el fundamento de la presencia de

riesgo, el embarazo se puede clasificar como de bajo riesgo y alto riesgo. La presencia o ausencia de riesgo se valora en todas las consultas que se le realizan a la gestante. Hay que sealar tambin que: Factor de riesgo. Es toda caracterstica observable en una persona, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un dao a su salud. Estos factores de riesgo se pueden observar antes de que ocurra el hecho que estos predicen, de ah su importancia en la prevencin de las enfermedades. Riesgo relativo. Expresa el nmero de veces en que el dao aparece en las personas que presentan el factor, cuando se compara con su aparicin en las personas que no lo presentan. Representa el riesgo individual. Riesgo atribuible. Expresa el riesgo dentro de la comunidad. La atencin a la embarazada tiene como objetivo reducir al mnimo el riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el nio. La identificacin temprana de los factores de riesgo permite una atencin ms especializada de acuerdo con el factor de riesgo que presente la paciente, y as se evitan complicaciones. El diagnstico de riesgo se hace durante toda la atencin prenatal e incluye, adems, el parto y el puerperio. La relacin factor/riesgo puede ser de 3 tipos: 1. Relacin causal: el factor de riesgo desencadena el dao (malnutricin materna y bajo peso al nacer). 2. Relacin favorecedora: existe relacin entre el factor de riesgo y la evolucin del proceso, pero el factor de riesgo no es la causa directa (la gran multiparidad facilita la presentacin transversa y esta, a su vez, el prolapso del cordn). 3. Relacin predictiva o asociativa en sentido estadstico: no se conoce la naturaleza exacta de la

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relacin (una mujer que haya perdido ya a un feto tiene ms riesgos de perder el prximo hijo). Existen condiciones que se utilizan para clasificar a la embarazada, estas son: 1. Condiciones fsicas (talla menor que 150 cm, peso corporal inferior a 45 kg o superior a 90 kg. 2. Condiciones de vida y hbitos txicos (2 o ms hijos sin ayuda familiar, trabajo de pie o fatigante, escaleras de 3 pisos o ms, grandes trayectos diarios a pie, tabaquismo, alcohol y drogas). 3. Condiciones clnicas (Rh negativo, enfermedad hipertensiva, enfermedad renal, diabetes personal o familiar, cncer en los ltimos 5 aos, enfermedades cardiovasculares, enfermedades del tiroides y anemia). 4. Otras (tuberculosis, neuropatas crnicas, retraso mental y lupus eritematoso). 5. Antecedentes obsttricos de abortos, partos prematuros, fetos muertos o recin nacidos muertos en la primera semana, un hijo o ms con trastornos neurolgicos congnitos o relacionados con el parto, gran multpara y cesrea previa. Si se tiene en cuenta lo anterior, la gestante se puede clasificar de la forma siguiente: 1. Bajo riesgo: dentro del bajo riesgo se incluyen: a) Muerte perinatal. b) Incompetencia cervical o uterina. c) Desprendimiento prematuro de placenta. d) Parto pretrmino y de bajo peso. e) Parto previo con isoinmunizacin. f) Cesrea anterior u otra operacin uterina. g) Dficit nutricional grados III y IV. h) Preeclampsia/eclampsia. 2. Alto riesgo: este comprende trastornos como: a) Hipertensin arterial. b) Enfermedad del tiroides. c) Diabetes mellitus. d) Cardiopatas. e) Procesos malignos. f) Anemias por hemates falciformes. g) Enfermedad pulmonar. h) Tumor de ovario. i) Enfermedad renal. j) Enfermedad heptica. k) Epilepsia. En cada consulta prenatal se debe vigilar la aparicin de algunos de los factores de riesgo siguientes: 1. Bajo riesgo: a) Infecciones virales. b) Ganancia insuficiente de peso. c) Hbitos txicos (tabaquismo, alcoholismo y drogas). d) Presencia de signo de ms. e) Anemia. 2. Alto riesgo: a) Embarazo mltiple. b) Oligoamnios o polihidramnios. c) Signo de menos. d) Embarazo postrmino. e) Gestorragias. f) Hipertensin gestacional. g) Diabetes gestacional. h) Enfermedad tromboemblica. i) Infeccin ovular o genital. j) Isoinmunizacin. k) Pielonefritis. Una vez que se clasifica la paciente como de bajo o alto riesgo la atencin prenatal debe estar orientada, en las de alto riesgo, a mejorar el ambiente fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar este. En las de bajo riesgo se debe controlar la aparicin de factores de riesgo que no se hayan diagnosticado hasta el momento. En el embarazo actual el nmero de controles se realiza de acuerdo con la enfermedad. En el primer trimestre se centra en las desviaciones de la normalidad y en la bsqueda de afecciones mdicas existentes. Durante el segundo trimestre se descubren los signos tempranos de la toxemia, el aumento excesivo de peso que es una manifestacin precoz, y la ganancia insuficiente o la cada del peso que significan riesgo de prematuridad. En este trimestre se diagnostica tambin la gemelaridad y el polihidramnios. En este perodo se ponen en ejecucin todas las medidas para la profilaxis de la prematuridad. En el tercer trimestre se pesquisan las situaciones y presentaciones viciosas y el sangrado anteparto.

Hbitos txicos y embarazo


Hbitos txicos se refiere al consumo de alguna sustancia daina para la salud, que resulta difcil de superar, ya que crean dependencia. Entre los ms frecuentes se encuentran el tabaquismo, el alcohol y las drogas.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 69

Tabaquismo
El hbito de fumar es uno de los que ms adictos tiene. Se han realizado muchas campaas para disminuirlo, pero contina en ascenso el nmero de personas que lo practican, entre estas, las mujeres, que en muchos casos, a pesar de encontrarse embarazadas, continan fumando sin detenerse, a pensar de las complicaciones que puede traer tanto para ella como para su nio. De ah la importancia de la labor de enfermera en la promocin de estilos de vida saludables, no solo en las embarazadas, sino tambin en la poblacin en general.

Valoracin
Efectos sobre la madre y el feto. A pesar de que el humo del cigarro contiene ms de 2 000 sustancias con accin farmacolgica, la nicotina es la ms estudiada por ser la que ms efectos produce. La nicotina se absorbe con facilidad por los pulmones, pasa a la sangre y produce vasoconstriccin y reduce la disponibilidad de oxgeno por la liberacin de catecolamina por las clulas nerviosas perifricas y las glndulas suprarrenales. Despus de fumar un cigarro, la noradrenalina y la adrenalina aumentan y se produce un incremento del pulso y de la presin arterial materna seguido de un aumento de la frecuencia cardaca fetal. La nicotina atraviesa la placenta y pasa al feto. Se pueden producir trastornos nutricionales en la madre y en el feto ya que el tabaquismo interfiere el metabolismo de: minerales, vitaminas, protenas, cidos grasos y aminocidos. Las madres fumadoras estn ms propensas a desarrollar enfermedades cardiovasculares, cncer de pulmn y de otros tipos, enfisema, accidentes cerebrovasculares, entre otras. Los productos nocivos del cigarro se transmiten luego al nio por medio de la leche materna y los nios expuestos al humo del cigarro son ms propensos a desarrollar afecciones del sistema respiratorio. Mientras ms fume la embarazada mayor es el riesgo para su beb. Como consecuencia del tabaquismo aumenta la frecuencia de partos pretrmino. Se duplica el riesgo de presentar complicaciones en la placenta como disfuncin placentaria, placenta previa y desprendimiento prematuro de esta. Pueden presentar, adems, rotura prematura de membranas ovulares y crecimiento intrauterino retardado.

Se debe sealar tambin que la madre y el nio no solo se ven afectados cuando ella es la que fuma, sino que cuando se exponen al humo del cigarro de otros fumadores puede influir tambin en el desarrollo del feto, provocando un bajo peso. Los efectos que produce el humo del cigarro en el recin nacido son los siguientes: 1. Muerte fetal. 2. Bajo peso al nacer. 3. Malformaciones congnitas. 4. Enfermedades respiratorias. 5. Retardo en el crecimiento y desarrollo. 6. Incapacidades permanentes (parlisis cerebral, retraso mental y problemas en el aprendizaje). 7. Sndrome de muerte infantil repentina.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionada con estilo de vida poco sano. 2. Alteracin de la perfusin hstica, placentaria relacionada con el tabaquismo. 3. Dficit de conocimientos, acerca de los riesgos del tabaquismo para el feto y el recin nacido, relacionado con el bajo nivel cultural o inexperiencia sobre dichos trastornos. 4. Riesgo de lesin, relacionado con el tabaquismo.

Intervencin
En su intervencin el personal de enfermera realiza acciones independientes dirigidas a que la paciente abandone el hbito de fumar.

Acciones de enfermera independientes


Se realizan las acciones siguientes: 1. Se le debe brindar a la gestante y a su familia educacin sanitaria acerca de los riesgos que trae el hbito de fumar para la salud de la madre, del nio y de todos en general, se deben incluir en la informacin las complicaciones que se pueden presentar en el embarazo y en el recin nacido y los beneficios que le aportara dejar este hbito. 2. Ofrecerle alternativas de lo que pudiera hacer para evitar fumar en los momentos que ya tiene costumbre hacerlo, por ejemplo: despus de comer lavarse los dientes, realizar ejercicios, modificar

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las rutinas, evitar los ambientes donde se est fumando. 3. Brindarle la posibilidad de que entre en un programa para dejar de fumar. Medir los signos vitales para valorar la aparicin de complicaciones. 4. Vigilar los resultados de los exmenes complementarios para detectar posibles alteraciones como consecuencia del hbito de fumar. 5. Auscultar frecuencia cardaca fetal, medir dinmica uterina y ensear a la paciente a medrsela. 6. Explicar los sntomas de las complicaciones (amenaza de aborto, amenaza de parto pretrmino, rotura prematura de membranas, desprendimiento de placenta, etc.) para que permitan actuar a tiempo y evitar mayores complicaciones. El alcohol puede pasar la barrera hematoplacentaria y el feto no lo puede eliminar igual que su madre; por lo que este recibe una concentracin ms alta y permanece en l ms tiempo.

Valoracin
Efectos en la madre. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central y puede desarrollar alteraciones; estas son: en las respuestas motoras, prdida de la concentracin, alteracin del estado de nimo, nuseas y somnolencias; si se ingieren dosis altas se pueden presentar estupor, coma y muerte. Las personas que ingieren alcohol con frecuencia pueden presentar trastornos nutricionales y del comportamiento, que le pueden provocar problemas familiares y sociales. Entre los efectos fisiolgicos que produce el alcohol sobre el sistema materno placentario fetal se encuentran: 1. Interfiere en el transporte y absorcin de las vitaminas. 2. Dificulta el metabolismo normal de carbohidratos, protenas y lpidos. 3. Tiene efecto txico sobre las clulas del cerebro, hgado, pncreas y otros rganos. 4. Afecta las funciones cognoscitivas y afectivas por la toxicidad que produce en el sistema nervioso central. 5. Alteran el desarrollo fetal, ya que interrumpen la diferenciacin celular. 6. Aumentan la incidencia de abortos espontneos, disfuncin placentaria, bajo peso, desprendimiento de placenta y placenta previa. Sndrome alcohlico fetal. Es la manifestacin de los defectos congnitos, fsicos y de crecimiento, asociados con el consumo excesivo de alcohol de la madre durante el embarazo. Aunque existe riesgo de que se pueda desarrollar durante todo el embarazo, la etapa fundamental la constituyen las primeras 8 semanas. An no se ha establecido cul es la concentracin mnima de alcohol capaz de producir dao, pero de todos es claro que mientras mayor sea su consumo mayores son los riesgos que pueda traer para ambos. Este sndrome se caracteriza por: 1. Retardo en el crecimiento uterino (circunferencia ceflica, peso y talla). 2. Disminucin de las funciones mentales del nio (de leve a severa).

Evaluacin
Los resultados que se anticipan para los cuidados de enfermera son los siguientes: 1. La gestante tenga conocimiento de los riesgos y complicaciones que puede presentar como consecuencia del hbito de fumar, as como de los beneficios de dejar este hbito. 2. Conozca y utilice las alternativas para dejar de fumar, por ejemplo: que se incorpore a un programa para fumadores. 3. Que los signos vitales y los resultados de los exmenes complementarios se encuentren entre los valores considerados como normales. 4. Que no se presenten alteraciones de la dinmica uterina y se controlen estrictamente los movimientos fetales. 5. La gestante puede explicar los signos y sntomas de posibles complicaciones.

Alcoholismo
Cada persona procesa el alcohol de manera diferente, para esto influye la edad, la hora, la frecuencia de la ingestin y si se acompaa a la ingestin de algn alimento. Desde hace varios aos se han venido realizando diferentes investigaciones acerca de los efectos del alcohol sobre el sistema materno placentario fetal y, aunque no se conoce la dosis mnima para producir dao, se ha descrito la existencia del sndrome alcohlico fetal y se han utilizado los trminos efectos fetales del alcoholismo y defectos natales, que se relacionan con el alcohol para diferenciarlos de forma ms especfica segn el momento en que aparecen.

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3. Microcefalia, maxilar superior pequeo, nariz pequea y curvada hacia arriba, surco labial liso, labio superior liso y delgado y ojos pequeos, rasgados y de aspecto extrao, con pliegues epicnticos. 4. Defectos cardacos. 5. Anomalas en las articulaciones. El consumo de alcohol durante el embarazo es por s solo un indicador del sndrome de alcoholismo fetal. Se deben realizar las investigaciones siguientes: 1. Ultrasonido: puede mostrar la presencia de un crecimiento intrauterino retardado. 2. Examen toxicolgico para determinar las cantidades de alcohol en sangre. 3. Ecocardiograma (feto). 4. Electrocardiograma (beb). 1. Abstenerse del consumo de alcohol durante el embarazo y la lactancia. 2. Vincularse a los programas de alcoholismo para erradicar este hbito. 3. Se deben conocer qu tipo de bebida es la que ingiere, la cantidad y la frecuencia. 4. Explicarle la necesidad de que deje de ingerir bebidas alcohlicas. 5. Exponer, de forma amplia, todas las complicaciones que puede desarrollar ella y todas las que puede presentar su nio. 6. Se debe vincular a la paciente a los programas que existen para la desintoxicacin o programas de alcohlicos annimos. 7. Se deben detectar, en la paciente, indicadores que puedan orientar hacia el conocimiento de su comportamiento (aliento etlico, cambios de humor, conducta impropia, marcha tambaleante, fallas de memoria, dificultad para concentrase, depresin, violencia domstica, entre otros). 8. Medir signos vitales y valorar sus resultados, as como de los exmenes de laboratorio indicados.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionada con estilo de vida poco sano. 2. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con estilo de vida poco sano. 3. Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, relacionado con el alcoholismo. 4. Dificultades para el mantenimiento del hogar, relacionadas con el consumo excesivo de alcohol. 5. Dficit de conocimientos, sobre los efectos del alcohol sobre s misma y el feto, relacionado con bajo nivel cultural o inexperiencia sobre dichos trastornos. 6. Alteracin de los procesos familiares, relacionada con efectos del alcoholismo. 7. Alteracin del desempeo de sus funciones, relacionada con cambios en el estado de salud. 8. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con ingestin de bebidas alcohlicas. 9. Riesgo de intoxicacin relacionado con el alcohol.

Evaluacin
Al aplicar las intervenciones de enfermera se espera lograr que la paciente alcohlica: 1. Exprese los riesgos que puede traer tanto para ella como para su nio el alcoholismo. 2. Asista al programa de alcohlicos annimos y sea tratada para desintoxicacin.

Drogas
Excluyendo la definicin de droga que incluye a todos los medicamentos, la que interesa para este trabajo es la que indica como droga: toda sustancia de origen natural o artificial, de efectos psicoactivos, cuyo consumo frecuente conduce a la tolerancia y dependencia con la determinacin de efectos nocivos sobre el sujeto, la sociedad o ambos. Las drogas se clasifican de la forma siguiente: 1. Respondiendo a las leyes vigentes: a) Legales: caf, tabaco, alcohol, t y cola. b) De prescripcin mdica: narcticos, sedantes, tranquilizantes, hipnticos, etc. c) Ilegales: marihuana, cocana, herona, dietilamida del cido lisrgico (LSD), polvo de ngel, xtasis, entre otras.

Intervencin
La intervencin tiene en cuenta las acciones independientes que realiza el personal de enfermera.

Acciones de enfermera independientes


A la gestante se le debe brindar las orientaciones siguientes:

72 Enfermera Ginecoobsttrica
2. Segn el efecto sobre las funciones psquicas: a) Drogas estimulantes o excitadoras: cola, cacao, caf, anfetaminas, simpaticomimticos y cocana. b) Drogas depresoras, sedantes o inhibidoras: alcohol, tranquilizantes hipnticos, morfina, herona, meperidina, metadona, fenatil e inhalantes. c) Drogas distorsionantes, psicodlicas o alucingenas: antiparkisonianos, vagolticos, marihuana, dietilamida del cido lisrgico, polvo de ngel, xtasis, etc. d) Drogas de efectos simultneos, estimulantes y depresores, como el tabaco. e) Drogas de efectos simultneos, depresores y alucingenos, como la marihuana. En el nio son causa de mayor ndice de bajo peso al nacer, disfuncin del sistema nervioso central, disminucin de la capacidad intelectual y de aprendizaje, retraso mental, pueden provocar hasta la muerte fetal o en edades tempranas de la vida.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud relacionada con el consumo exagerado de sustancias. 2. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con estilo de vida poco sano. 3. Dficit de autocuidado en el vestido/acicalamiento relacionado con los efectos de la drogadiccin. 4. Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionada con el consumo excesivo de sustancias. 5. Dficit de conocimientos sobre los efectos, sobre s misma, el feto y el recin nacido, del abuso de sustancias, relacionado con inexperiencia sobre dicho trastorno. 6. Alteracin de los procesos familiares relacionada con efectos de las drogas. 7. Alteracin del desempeo de sus funciones, relacionada con cambios en el estado de salud. 8. Riesgo de lesin maternofetal relacionado con el abuso de sustancias. 9. Riesgo de intoxicacin relacionado con drogas.

Valoracin
Las drogas tienen gran capacidad de esclavizar al consumidor en poco tiempo, incluso con un solo consumo la persona se puede volver adicta. Cuando una persona consume drogas se produce un cambio en el comportamiento sin que se evidencien causas para esto. Hay una disminucin del rendimiento laboral y escolar, cambio de amistades, alteracin de los patrones habituales de sueo, descuido en los hbitos higienicodietticos, cambios en el estado de nimo, etc. Cuando una mujer est embarazada es muy importante que mantenga un estilo de vida sano en todo sentido. Todas las drogas, legales o ilegales, producen efectos indeseables, tanto para la madre afectando su salud, como para el feto afectando su desarrollo intratero. Existen, adems, medicamentos que tienen accin teratognica, por lo que no se pueden administrar durante el embarazo. Algunas son perjudiciales durante todo el embarazo, mientras que otras en un perodo especfico de la gestacin. Las drogas, en general, tienen una incidencia significativa en el ndice de abortos espontneos. Producen anorexia materna y, como consecuencia de esta, se produce desnutricin fetal e insuficiencia uteroplacentaria. Pueden provocar deformidades en el desarrollo de rganos como el corazn, los ojos y el sistema nervioso. Son causa de crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento prematuro de placenta, hiperirritabilidad del tero que produce trabajo de parto prematuro y corioamnionitis.

Intervencin
La intervencin de enfermera est dada por acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


La conducta que se ha de seguir en pacientes embarazadas que consumen drogas es la siguiente: Luego de realizar el interrogatorio y el examen fsico, se debe identificar la droga utilizada, la edad gestacional y los efectos teratognicos posibles. Si no es teratognica, no hay necesidad de seguir a la paciente; si es teratognica, se debe confirmar la edad gestacional mediante ultrasonido y, entonces, valorar si la droga se tom fuera del perodo de organognesis, si es as, no necesita ms seguimiento, pero si fue ingerida durante la fase crtica, se debe realizar ultrasonido detallado y la actuacin se realiza segn los hallazgos.

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Acciones de enfermera independientes


Las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Establecer con la paciente una relacin de confianza, para que ella pueda emitir sus criterios y poder conocer las causas que la llevaran al consumo de drogas. 2. Se le deben explicar los riesgos que provoca el consumo de drogas, tanto para ella como para su hijo, sin olvidar los efectos que tiene esta situacin para el resto de la familia; as como de los beneficios que le traera dejar de consumirlas. 3. Se le orienta a la paciente la importancia de que participe en un tratamiento de desintoxicacin, el cual se debe realizar con mucha precaucin para evitar mayores complicaciones. 4. Explicarle a la paciente que, tanto ella como sus familiares, deben insertarse al Grupo de Ayuda Mutua de Adictos (GAMA) para el tratamiento y la rehabilitacin. 5. Educar al esposo, familiares y amigos en la importancia de la ayuda en el cuidado del recin nacido. 6. Incorporar a la paciente a la preparacin psicoprofilctica para el parto. 7. Se le brinda preparacin adecuada para la atencin al recin nacido. 8. Medir los signos vitales para detectar la aparicin de complicaciones. 9. Valorar el resultado de los exmenes complementarios realizados, para detectar cualquier alteracin que se pueda presentar. 10. Medir dinmica uterina, circunferencia abdominal y auscultar frecuencia cardaca fetal. 11. Pesar a la paciente para valorar como est la ganancia de peso. 12. Explicarle los signos y sntomas de: amenaza de aborto, amenaza de parto pretrmino, rotura prematura de membranas ovulares, desprendimiento prematuro de placenta, entre otros.

za a asistir a los grupos de apoyo y al tratamiento de desintoxicacin. 3. Asiste a las clases de psicoprofilaxis y se preocupa por aprender los cuidados que necesita un recin nacido. 4. Identifica los signos y sntomas de complicaciones. 5. No se detectan alteraciones importantes en los signos vitales, resultados de exmenes complementarios y tanto la frecuencia cardaca fetal como la dinmica uterina se mantienen sin alteracin. 6. Tanto su esposo como familiares y amigos la apoyan en el cuidado del recin nacido.

Caso prctico
SFP, es una gestante de 31 aos con antecedentes obsttricos de G3P0A2 (1 espontneo y 1 provocado), con edad de gestacin de 22 semanas y antecedentes de ser fumadora (1 cajetilla de cigarro al da). Es seguida por el mdico, la enfermera y dems integrantes del grupo bsico de trabajo en la atencin primaria de salud. Al realizar la visita de terreno, se comprueba que la paciente est fumando a pesar de todas las orientaciones que se le han brindado. Al realizar el examen fsico y medir los signos vitales, se encuentran todos los parmetros considerados como normales para su edad gestacional. Se le brinda educacin sanitaria acerca del hbito de fumar y las medidas higinico dietticas, que debe seguir, para lograr un embarazo a trmino y sin complicaciones. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionado con estilo de vida poco sano. 2. Alteracin de la perfusin hstica placentaria, relacionada con el tabaquismo. 3. Riesgo de lesin fetal, relacionado con el tabaquismo. La expectativa u objetivo de enfermera es que: 1. Mantenga estado de salud y se compruebe que la paciente incorpora estilos de vida saludables, a mediano plazo. 2. Disminuya la alteracin de la perfusin hstica placentaria y se compruebe que la paciente fuma de 1 a 3 cigarrillos al da, a mediano plazo. 3. Evite riesgo de lesin fetal, fumando de 1 a 3 cigarrillos al da, a mediano plazo.

Evaluacin
Las intervenciones de enfermera tienen xito en las gestantes adictas a drogas cuando: 1. La paciente refiere el frmaco que ingiere y las causas. 2. Comprende la importancia que tiene para ella y su nio el dejar de utilizar estas sustancias y comien-

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Hiperemesis gravdica
Durante el primer trimestre del embarazo es muy comn la presencia de nuseas y vmitos leves, sobre todo, en horas de la maana; estos trastornos son normales durante la gestacin. Sin embargo, cuando estos sntomas aumentan de forma exagerada pueden llegar a producir efectos adversos sistmicos.

2. Segundo perodo es de taquicardia: la frecuencia cardaca alcanza alrededor de 100 lat/min. 3. Tercer perodo es de fenmenos nerviosos: se puede desarrollar una neuritis perifrica con disminucin de los reflejos profundos.

Exmenes complementarios
Se indican segn la gravedad de la paciente, entre estos se encuentran: 1. Hemograma completo. 2. Parcial de orina. 3. Urea y creatinina. 4. Monograma. 5. Bilirrubina. 6. Fosfatasa alcalina. 7. Glucemia. 8. Transaminasa. 9. Ultrasonido abdominal.

Valoracin
Es un sndrome caracterizado por vmitos severos, que pueden ocasionar trastornos del equilibrio hidroelectroltico, del estado nutricional y metablico de la gestante.

Causas
No se conoce la causa exacta de la hiperemesis gravdica, aunque se plantea que puede estar relacionado con la actividad trofoblstica y los valores elevados de gonadotropina corinica y estrgenos, los cambios metablicos de la gestacin normal, y algunos autores plantean que tiene un componente psicosomtico. Si los vmitos se mantienen a pesar del tratamiento, o aparecen despus del tercer trimestre, se debe pensar en que son provocados por otras causas como son: gastritis, gastroenteritis, hepatitis viral, mola hidatiforme, pielonefritis y colecistitis.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con vmito pernicioso. 2. Patrones alterados de eliminacin urinaria relacionados con deshidratacin. 3. Dficit de volumen de lquido relacionado con vmitos intensos. 4. Riesgo de alteracin de la nutricin fetal, relacionado con desnutricin materna. 5. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, relacionado con vmitos excesivos y deshidratacin.

Cuadro clnico
Vara con relacin a la gravedad y la duracin de la afeccin. Estas pacientes van a presentar nuseas que son ms intensas por las maanas, aunque se pueden presentar en otros momentos del da. Los vmitos pueden ser de gran intensidad, especialmente cuando no han ingerido ningn alimento. Se observa inanicin, acompaada de prdida de peso que puede ser desde 2,5 kg hasta 13,5 kg. Esto se debe a que la ingestin y absorcin de carbohidratos y otros nutrientes es tan deficiente que el organismo se ve obligado a utilizar sus reservas para mantener el calor y obtener energa. La hiperemesis gravdica puede tener 3 perodos: 1. Primer perodo es de enflaquecimiento: se produce prdida de peso, que puede ser de ms de 6 % del peso corporal. Puede presentar, adems, oliguria, signos de hipovolemia y deshidratacin (hipotensin, sequedad de las mucosas y prdida de la elasticidad de la piel).

Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


Se deben tomar varias medidas para evitar complicaciones en la paciente, estas son: 1. Ingreso inmediato. 2. Suspender la va oral durante 24 o 48 h. 3. Realizar hidratacin. 4. Suministrar antihistamnicos. 5. Suministrar suplementos vitamnicos.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 75


6. Sedacin ms profunda, si se considera necesario, con cloropromacina de 10 a 25 mg cada 8 o 12 h por va oral. 7. Psicoterapia. 8. Determinar el peso al ingreso y luego pesar diariamente. 9. Medir diuresis y densidad de la orina. 10. Llevar hoja de balance hidromineral. Hidratacin Los lquidos se suministran segn el grado de deshidratacin, como se indica a continuacin: 1. Ligera: 1 500 mL/m2 de superficie corporal. 2. Moderada: 2 400 mL/m2 de superficie corporal. 3. Severa: 3 000 mL/m2 de superficie corporal. Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados, se multiplica el peso de la paciente (en libras) por la constante 0,012. El mtodo que se debe realizar para hidratar es el siguiente: 1. Si la paciente no orina, se le suministran 360 mL/m2 de superficie corporal en los primeros 45 min. Se esperan de 15 a 30 min. 2. Si orina, el resto del lquido se le suministra en las prximas 24 h. 3. Si no orina, se le suministra 120 mL/m2 de superficie corporal. Se espera unos minutos. 4. Si la paciente no orina, se debe pensar en una anuria tubular aguda y se trata como corresponde. 5. Si orina, se suministra el resto del lquido en las 24 h siguientes. 6. Pasadas las primeras 24 h de tratamiento, si no ha vomitado ms, se comienza la suministracin de pequeas cantidades de alimentos por va oral. 7. Se mantiene la suministracin de lquidos por va parenteral durante 48 a 72 h si es necesario. Los casos rebeldes o con recadas necesitan tratamiento psiquitrico. Se puede hacer la interrupcin del embarazo en casos extremos (albuminuria persistente, polineuritis y signos neurolgicos, comienzo de psicosis, ictericia persistente, fiebre continua mayor que 38 oC o frecuencia cardaca de 110 lat/min. 1. Observar las caractersticas de las nuseas y los vmitos de la gestante (inicio, duracin y frecuencia). 2. Se le debe explicar a la gestante, la importancia de que realice el reposo gstrico durante 24 o 48 h para lograr que disminuyan o desaparezcan los vmitos, para que de esta forma recupere su estado de bienestar fsico y mental. 3. Orientar a la paciente que, cuando pueda comenzar a ingerir alimentos, lo debe hacer en pequeas cantidades y de forma frecuente y deben ser alimentos que contengan carbohidratos. La ingesta se va aumentando paulatinamente hasta llegar a su dieta normal. 4. Conocer el estilo de vida de la paciente, la actitud de ella y sus familiares hacia el embarazo. 5. Mantener la higiene de la paciente y de la habitacin, evitando que queden restos de vmitos y olores desagradables que puedan llevar a la paciente nuevamente al vmito.

Evaluacin
Los resultados que se esperan obtener mediante las intervenciones de enfermera son los siguientes: 1. Que la paciente comprenda la importancia de la dieta para lograr la remisin de los vmitos. 2. Que responda adecuadamente al tratamiento, ya que recuper su estado nutricional, se mantuvo la integridad cutnea y no se presentaron mayores complicaciones.

Caso prctico
LMR, es una gestante de 20 aos de edad que tiene una edad de gestacin de 16 semanas. Se encuentra estudiando ingeniera mecnica, est en el cuarto ao de la carrera y su novio est en quinto ao, haciendo la tesis. Acude al consultorio del mdico de la familia porque presenta vmitos intensos, se siente con mucho decaimiento y tiene fiebre. Es remitida, inmediatamente, a un hospital especializado, donde se decide su ingreso para reponer el volumen de lquidos que ha perdido, como consecuencia de los vmitos. Al interrogar a la gestante, esta se muestra muy angustiada por la hospitalizacin, refiere que ella no debe faltar a la escuela, ya que est en cuarto ao y teme tener que pedir una licencia, adems, manifiesta que ella no estaba preparada para enfrentar este embarazo, ya que

Acciones de enfermera independientes


Las acciones que se han de realizar son las siguientes:

76 Enfermera Ginecoobsttrica
ambos se encuentran estudiando, son muy jvenes y no tienen condiciones para criar al nio. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Dficit de volumen de lquido, relacionado con vmitos intensos. 2. Hipertermia, relacionada con dficit de volumen de lquidos. 3. Ansiedad, relacionada con hospitalizacin. 4. Alteraciones de la maternidad, relacionadas con la edad y la inexperiencia del proceso. 5. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con vmito pernicioso. 6. Riesgo de alteracin de la nutricin: fetal, relacionado con desnutricin materna. Las expectativas u objetivos de enfermera que se esperan obtener son: 1. Recupere el volumen de lquido y logre el cese de los vmitos, a corto plazo. 2. Disminuya la hipertermia y obtenga cifras de 36 a 36,5 C en 1 h. 3. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza a mediano plazo. 4. Evite la alteracin de la maternidad y exprese la paciente comprensin en cuanto a las medidas a tomar para un buen control de su estado a mediano plazo. 5. Recupere la nutricin adecuada y obtenga el cese de los vmitos a corto plazo. 6. Disminuya el riesgo fetal y logre la paciente un estado nutricional factible a mediano plazo. tencia mdica durante el embarazo, parto y puerperio, tanto en rea rural como urbana. Durante el estado grvido la mujer est expuesta a presentar sangrado ligado a dicho estado y a otros, por diversas causas, los cuales se deben tratar de forma precoz, para evitar un grave peligro en la salud de ambos. Clnicamente para su estudio se dividen en gestorragias de la primera y de la segunda mitad del embarazo.

Gestorragias de la primera mitad de la gestacin


Durante la primera mitad del embarazo se debe pensar como causas ms frecuentes de sangrados vaginales: el aborto, el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica de la gestacin, una vez descartadas complicaciones como: cervicitis crnica, vrices, cncer del cuello uterino y plipos uterinos, los que se pueden presentar con menos frecuencia.

Aborto
Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y valorando el peso del producto de la concepcin, se ha considerado que sea menor que 500 g. Si la interrupcin del embarazo ocurre antes de las 10 semanas recibe el nombre de aborto precoz, si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardo. En cualquier perodo, el feto no llega a la etapa de viabilidad, o sea, antes de que sea capaz de existir fuera del tero de manera independiente.

Gestorragias del embarazo


Las gestorragias son los sangrados que ocurren por un trastorno de la gestacin en cualquier perodo del embarazo y que pueden afectar el bienestar del producto de la concepcin y tambin el de la gestante. La atencin prenatal desde la captacin precoz brinda una atencin integral a la mujer durante el embarazo, para prevenir las complicaciones que se pueden presentar durante esta etapa; siendo uno de los pilares fundamentales para el logro de un parto satisfactorio. En este estudio se debe hacer mencin a la disminucin de las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal que son indicadores que reflejan las condiciones de vida de la mujer, y la calidad de la asis-

Valoracin
Ante la presencia de una paciente con aborto es muy importante la valoracin que realiza el personal de enfermera para lograr, junto con el mdico, el diagnstico y tratamiento oportuno, as como, la calidad en la atencin en general.

Causas
Aunque en ocasiones no se conocen las causas de la mayor parte de los abortos espontneos, se dividen para su estudio en: 1. Causas ovulares:

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 77


a) Alteraciones endocrinas del trofoblasto. b) Huevos abortivos debido a las alteraciones del trofoblasto y cromosmicas del embrin. 2. Causas maternas: a) Locales: - Procesos inflamatorios de endometrio. - Malformaciones uterinas. - Hipoplasias uterinas. - Tumores uterinos. - Incompetencia cervical. b) Sistmicas: - Enfermedades infecciosas y parasitarias. - Intoxicaciones exgenas: plomo, arsnico y otras. - Trastornos endocrinos y metablicos: afecciones hepticas, renales, obesidad, hipotiroidismo y otros. - Carencias alimentarias. c) Extrnsecas: -Traumatismos. - Emociones. - Agentes teratognicos.

Clasificacin
Los abortos se clasifican segn su evolucin y formas clnicas de presentacin de la forma siguiente: 1. Amenaza de aborto. 2. Aborto inminente. 3. Aborto consumado: a) Incompleto. b) Completo. 4. Aborto diferido. 5. Aborto sptico. 6. Aborto habitual.

Cuadro clnico
Las formas clnicas segn el tipo de aborto son las siguientes: Amenaza de aborto. Como su nombre lo indica, sugiere que el embarazo amenaza interrupcin; se caracteriza por sangrado indoloro sin modificaciones cervicales (cuello no borrado ni entreabierto), a veces dolor de tipo clico o en la regin lumbar. Aborto inminente. En esta forma clnica hay escaso sangrado y el dolor se suma a la dilatacin del orificio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular. Aborto consumado (incompleto). En este tipo existe dilatacin cervical y salida al exterior de una parte del tejido ovular, se detecta el tero ocupado, por lo general hay sangrado activo en mayor o menor intensidad. Aborto consumado (completo). Es cuando ocurre la expulsin del huevo completo, que se puede suponer por la observacin del saco expulsado de forma ntegra o, cuando despus de la salida de abundante cantidad de material ovular cesa la hemorragia y el dolor y se cierra el cuello uterino. Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se produzca su expulsin. Aborto sptico. Generalmente, como consecuencia de una manipulacin o maniobra abortiva. Se puede asociar la infeccin a un aborto, que suele tomar inicialmente el tero (metritis) y progresar a: parametritis, peritonitis, septicemia y shock sptico. La observacin del cuello uterino con un espculo puede ayudar a detectar cualquier trastorno en la circulacin del tero o el efecto de una coagulopata que se manifiesta por equimosis, palidez y cianosis. Por lo general, es una infeccin polimicrobiana en la que predominan los grmenes gramnegativos, aerbicos o ambos, o los de la flora vaginal o intestinal.

Fisiopatologa
La decidua, es la estructura del endometrio engrosado que se forma tras la concepcin. Es una continuacin directa, de forma exagerada del endometrio premenstrual ya modificado. Esta decidua se divide, para su estudio en: decidua basal, capsular y parietal. Al progresar el embarazo, la decidua capsular se expande con rapidez recubriendo el embrin en crecimiento y, aproximadamente, en el cuarto mes, se encuentra en contacto ntimo con la decidua capsular y contina su desarrollo embrionario. A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hstica en el rea de implantacin, con infiltracin inflamatoria y hemorragias en la decidua basal. Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y se expulsa al exterior para dar lugar, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo desprendido acta como cuerpo extrao y estimula las contracciones uterinas (que se traducen en dolor y dilatacin cervical). Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el adosamiento decidual no es ntimo y se expulsa, casi siempre, todo el saco (aborto completo). En los embarazos de ms tiempo hay reas de tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extradas con la legra o la cnula de aspiracin, forman los denominados plipos placentarios.

78 Enfermera Ginecoobsttrica
Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en 3 ocasiones o ms, de forma consecutiva y espontnea. Ocurre con ms frecuencia en el primer trimestre y tiende a producirse en la misma edad de la gestacin. Generalmente sus causas son: 1. Alteraciones cromosmicas, dado con mayor frecuencia por la traslocacin y la inversin de los cromosomas en uno de los componentes de la pareja. 2. Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente es de menor edad gestacional que el anterior. 3. Incompetencia de la cavidad uterina, dada por: malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez. dad del saco y la existencia de latido. En los embarazos de ms tiempo se observan, evolutivamente, como disminuye la cantidad de lquido amnitico y se deforma el esqueleto fetal, sobre todo la cabeza y la columna. Las complicaciones ms frecuentes del aborto son la hemorragia y la sepsis. El diagnstico diferencial se debe establecer con: la hemorragia de implantacin, el embarazo ectpico, el embarazo molar, el mioma submucoso, los plipos y la hemorragia uterina disfuncional.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas. 2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el sangrado vaginal. 3. Dficit de conocimientos, sobre cmo lidiar con su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 4. Temor, relacionado con la conducta mdica que se ha de seguir. 5. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal ante la manipulacin realizada. 6. Riesgo de infeccin, relacionado con las complicaciones hemorrgicas.

Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se deben realizar son los siguientes: 1. Dosificacin de gonadotropina corinica humana: las cantidades de esta hormona o, preferiblemente, de la subunidad beta disminuyen a valores no detectables cuando cesa la funcin trofoblstica y, son menores o no aumentan lo suficiente (tiempo de duplicacin prolongada en la amenaza de aborto con mal pronstico). 2. Lactgeno placentario humano: las cantidades bajas tambin orientan sobre un mal pronstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indicador fiel. En el embarazo de 15 semanas es mejor indicador del vito fetal que la dosificacin de gonadotropina corinica humana. 3. Progesterona: la disminucin de las cantidades de la hormona son ms bien una causa que una consecuencia del aborto. 4. Estrgenos: descienden en la amenaza de aborto, especialmente el extrado. 5. Alfafetoprotena: sus cantidades elevadas en sueros maternos, sugieren un pronstico desfavorable en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto diferido. 6. Fosfatasa alcalina leucocitaria: la ausencia de un aumento gradual puede ser la expresin de una inadecuada funcin de la placenta, lo que implica mal pronstico de la amenaza de aborto. 7. Curva de la temperatura basal: es de utilidad para el diagnstico precoz de la insuficiencia luteal que, en ocasiones, se asocia con el aborto o lo motiva. 8. Ultrasonido: permite diagnosticar la existencia de un huevo anembrinico, la normalidad o irregulari-

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


En la amenaza de aborto las acciones consisten en las indicaciones siguientes: 1. Reposo psquico, fsico y sexual. 2. Suministracin de hormonas de gonadotropina corinica segn evolucin clnica. 3. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el estado de esta. En otros tipos de abortos: 1. Legrado teraputico: el legrado uterino es el raspado de la mucosa uterina que se realiza con fines diagnsticos y teraputicos.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 79

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera estn en relacin con: el tipo de aborto, el estado emocional de la embarazada, el pronstico y los diagnsticos de enfermera, estas son: 1. Cumplir indicaciones mdicas que, generalmente, estn relacionadas con las alteraciones hemodinmicas o hemorrgicas y, en otras, en dependencia de su valoracin clnica. 2. Orientar a la paciente la importancia de su tratamiento en el hospital ginecoobsttrico para un resultado eficaz, manteniendo una relacin estrecha enfermera-paciente y la familia, para lograr datos objetivos sobre su evolucin clnica y de su cooperacin en el tratamiento. 3. Cooperar en su higiene personal, retirar prendas, prtesis y esmalte de uas. 4. Realizar la preparacin psicofsica para el legrado uterino tratando de aliviar sus temores y preocupaciones. 5. Preparar el equipo y material necesario para el legrado uterino. La bandeja debe estar provista de: a) Pinza de anillo, para desinfeccin vulvar. b) Espculo. c) Pinza portagasa. d) Vasito para solucin. e) Pinza de garfio o muset. f) Dilatador de cuello. g) Histermetro. h) Curetas, de distintos calibres. i) Material como: torundas, apsitos, gasas y paos. 6. Durante el legrado uterino y despus de este, el personal de enfermera debe: a) Preparar la paciente en la mesa ginecolgica para la intervencin y ayudar al mdico durante esta. b) Acompaar a la paciente hasta su cama, colocarla en posicin supina con la cabeza ladeada. c) Observar el sangrado vaginal y la contraccin del tero. d) Medir los signos vitales y valorarlos. e) Observar el color de la piel y las mucosas para detectar si existiera una complicacin precoz en su evolucin clnica. f) Debe mantener el apoyo psicosocial, que es de gran importancia para evitar la ansiedad y lograr su rpida recuperacin e incorporacin a la sociedad. Evitar temores e impartir medidas

de educacin sanitaria segn las necesidades que la paciente requiere y continuar su estudio por la atencin primaria de salud.

Evaluacin
Se espera que mediante las intervenciones de enfermera la gestante: 1. Logre evitar las complicaciones spticas o hemorrgicas que alteren su estado fisiolgico. 2. Comprenda las alteraciones fisiolgicas de su afeccin, y la importancia de cumplir el tratamiento y las orientaciones sobre medidas sanitarias y el empleo de mtodos anticonceptivos. 3. Asista al seguimiento clnico por la atencin primaria de salud. 4. Pase de manera adecuada por todo el proceso de afliccin.

Caso prctico
En la sala A de ginecologa clnica, ingresan a una paciente llamada CDF, de 17 aos de edad, con antecedentes obsttricos de G3P0A2; la cual refiere amenorrea de 8 semanas y presenta sangrado vaginal escaso y dolor bajo vientre. Al examen ginecolgico presenta cuello uterino cerrado y tero ocupado por embarazo. Ante este examen la paciente queda preocupada pues es estudiante y sus padres desconocen esta relacin de la pareja. El personal de enfermera que la atiende le orienta darle esta informacin a la madre, pues est angustiada y ser un disgusto para su familia. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas. 2. Dficit de conocimientos, sobre conducta ante su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia sobre este trastorno. 3. Temor, relacionado con la conducta mdica que se ha de seguir. Las expectativas u objetivos de enfermera son los siguientes: 1. Alivie el dolor bajo vientre y lo refiera la paciente, a corto plazo. 2. Adquiera conocimientos y exprese la paciente comprensin en cuanto a la evolucin clnica del aborto a corto plazo.

80 Enfermera Ginecoobsttrica
3. Disminuya temor y exprese la paciente las orientaciones recibidas sobre su proceso clnico. 1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, fundamentalmente, por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. 2. Operaciones sobre las trompas. 3. Embarazo ectpico anterior. 4. Esterilizacin tubrica. 5. Empleo de dispositivos intrauterinos. 6. Pacientes con tratamientos de anticonceptivos por va oral. 7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida. 8. Fumadores.

Embarazo ectpico
Se considera embarazo ectpico a la implantacin del blastocito fuera de su lugar normal.

Valoracin
La frecuencia del embarazo ectpico, en cuanto a su localizacin, corresponde con mayor incidencia a los tubricos (98 % aproximadamente) que se distribuyen en; 60 % ampular, 30 % stmicos, 5 % fmbricos y 3 % intersticiales; el restante 2 % corresponde a otras localizaciones como: ovricos, cervicales, intraligamentarios y abdominales (Fig. 5.1).

Fisiopatologa
La implantacin del cigoto ocurre, normalmente, en el nido de clulas trofloblsticas en la zona superior de la cavidad uterina. En el embarazo ectpico esta implantacin se produce en el aparato genital fuera de la cavidad uterina. El tubrico, que es el de mayor incidencia, se puede producir en cualquier afeccin que obstruya la trompa o produzca una constriccin en su interior. El conducto tubrico es de dimetro suficiente como para permitir el paso ascendente de los espermatozoides, pero impide que el cigoto realice su recorrido hacia el tero ante alteraciones morbosas.

Cuadro clnico
Las formas clnicas del embarazo ectpico se presentan segn su localizacin e implantacin (tabla 5.1). En el embarazo ectpico sin rotura, la mujer presenta los signos tempranos del embarazo normal acompaados, por lo general, de: hemorragia vaginal escasa y de color oscuro, despus de Fig. 5.1. Localizaciones del embarazo ectpico. Puntos de implantacin. 3 o 4 semanas que no se produce el Tomado de: Netter F. H. perodo menstrual se manifiesta el dolor abdominal que se intensifica a la exploracin ginecolgica, donde se localiza la Causas tumoracin y tero con signos de gravidez. En las ltimas dcadas ha aumentado la frecuencia El dolor es el sntoma predominante de la rotura de de embarazos ectpicos. Una vez establecida esta las trompas. La mujer se queja de calambres o dolor sospecha diagnstica, hay que ingresar a la paciente punzante repentino, similar a una herida de arma blanca. para investigar hasta confirmarla o negarla con seguEn ciertos casos, refiere dolor en los extremos de ridad y rapidez. las clavculas cuando la hemorragia intraperitoneal se Los factores causales estn dados por los grupos extiende hasta el diafragma (nervio frnico). Por la de riesgo, estos son: intensidad de la hemorragia y el dolor la mujer puede o

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 81


Tabla 5.1. Formas clnicas del embarazo ectpico Localizacin Embarazo ectpico tubrico no complicado Formas clnicas Es el momento ideal para diagnosticarlo, pues se evitan los riesgos de ruptura de trompas. Se detecta por ciruga endoscpica, acompaado de signos tempranos de embarazos Hay pequeas lipotimias, nuseas, vrtigo y zumbido en los odos. El dolor se intensifica y se irradia al abdomen, con signos de irritacin peritoneal, o al hombro (signo de Lafont). El sangrado, en ocasiones, es oscuro como borra de caf. La palpacin de la tumoracin abdominal es muy dolorosa, as como el fondo de saco de Douglas que puede estar abombado, lugar donde se realiza la puncin para confirmar (se extrae sangre que no coagula). Signos de descompensacin hemodinmica o shock: est presente la sudacin, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensin Mayor tamao que los localizados en la trompa, al examen se palpa un tero pequeo y se puede palpar las partes fetales a travs del abdomen Es poco frecuente, se observa cuando existen: adherencias intrauterinas, miomas, dispositivos intrauterinos y operaciones reiteradas. Al examen vaginal el orificio cervical interno est cerrado y el externo abierto, con cuello blando, engrosado, que forma con el tero el aspecto de reloj de arena, y desde el punto de vista clnico se manifiesta como una metrorragia indolora tras una amenorrea Puede ser primario o secundario y, en ocasiones se puede conservar, y se localiza en un fragmento del ovario. En el examen abdominal se palpa aumento en fosa ilaca segn localizacin Presenta, por lo general, los mismos signos y sntomas del embarazo ectpico (precoz)

Embarazo ectpico tubrico complicado

Embarazo ectpico abdominal Embarazo ectpico cervical

Embarazo ectpico ovrico

Embarazo ectpico intraligamentoso

no presentar sncope, hipotensin, taquicardia y otros sntomas de shock.

c) Legrado diagnstico. d) Laparoscopia. Las punciones alertan la complicacin, y la laparoscopia permite el diagnstico exacto y el tratamiento oportuno.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe realizar con: aborto, folculo persistente o hemorrgico, quiste del cuerpo amarillo, inflamacin plvica aguda, endometriosis, apendicitis aguda y miomas complicados.

Diagnstico de enfermera
Ante la sospecha o diagnstico presuntivo de embarazo ectpico en una paciente, con el fundamento de la valoracin de enfermera y los aspectos clnicos de las observaciones mdicas se identifican los diagnsticos de enfermera que se enfocan en los 3 sntomas clsicos: amenorrea, dolor abdominal y manchas de sangre por va vaginal. Estos diagnsticos son: 1. Dolor, relacionado con la constriccin tubrica. 2. Dficit del volumen de lquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del sitio de implantacin.

Exmenes complementarios
Los exmenes que se han de realizar pueden ser invasivos o no, estos son: 1. No invasivos: a) Dosificacin de gonadotropina corinica. b) Ultrasonido abdominal y vaginal. 2. Invasivos: a) Puncin del fondo de saco de Douglas. b) Puncin abdominal.

82 Enfermera Ginecoobsttrica
3. Temor, relacionado con la prdida de futuros embarazos. 4. Riesgo de infeccin, relacionado con las prdidas sanguneas. Se presentan otros diagnsticos con la evolucin y el estado psicosocial de la paciente. 8. Reflejar en la historia clnica indicaciones cumplidas y observaciones necesarias. 9. Facilitarle medios de recreacin para favorecer la higiene mental. 10. Orientar a los familiares sobre la atencin de la paciente teniendo en cuenta la prdida del embarazo y su tratamiento para obtener su ayuda en la comprensin del estado emocional, sentimientos y responsabilidad en el xito del estado de salud satisfactorio.

Intervencin
En la intervencin se realizan acciones dependientes e independientes.

Evaluacin
Los resultados positivos de las acciones de enfermera estn dirigidos a que: 1. Evite complicaciones en este proceso, mediante su cooperacin en el cumplimiento del tratamiento. 2. Comprenda la evolucin fisiopatolgica de su estado clnico para evitar alteraciones emocionales. 3. Exprese, de forma adecuada, la prdida de su embarazo, y el inters de seguir su estudio en atencin primaria de salud.

Acciones de enfermera dependientes


En los embarazos ectpicos no complicados es factible la ciruga endoscpica, en otras formas clnicas el tratamiento quirrgico es la laparoscopia. Las acciones dependientes de enfermera estn relacionadas con la localizacin y el diagnstico mdico del embarazo ectpico, si es de estudio o de urgencia.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera realiza las acciones siguientes: 1. Preparacin psicolgica a la paciente ante esta gestorragia y le explica las distintas pruebas diagnsticas para lograr su cooperacin durante la realizacin de estas y tener un resultado completo. 2. Es de gran importancia medir y valorar los signos vitales, ya que puede ayudar a tomar una conducta mdica. 3. Mantener la canalizacin intravenosa para cumplir tratamiento y evitar punciones frecuentes con el fin de reemplazar las prdidas por hemorragia. 4. Observar mediante el apsito colocado en la vulva las caractersticas del sangrado. 5. En emergencia quirrgica realizar la preparacin fsica: higiene, preparar la regin abdominal, retirar esmalte de las uas y prtesis. 6. Durante el posoperatorio el personal de enfermera contina la vigilancia de los signos vitales, el cumplimiento del tratamiento mdico con el registro de lquidos ingresados y egresados. 7. Realiza el cuidado de la regin quirrgica, higiene personal y movilizacin temprana, facilitando el bienestar de la paciente y la rpida recuperacin, con la alimentacin oral indicada en este perodo se valora el funcionamiento intestinal.

Caso prctico
Al cuerpo de guardia llega una joven llamada MP, de 22 aos de edad, casada, con antecedentes ginecoobsttricos de menstruaciones regulares. En estos momentos presenta amenorrea de 12 semanas, con dolor intenso en fosa ilaca izquierda acompaada de sangrado por va vaginal, palidez de piel y mucosas, sospechndose un embarazo ectpico. La paciente est angustiada y temerosa por el estado en que se encuentra, pues tiene antecedentes de buena salud. Por todo lo anterior expuesto se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con posible constriccin tubrica. 2. Dficit de volumen de lquido, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del sitio de implantacin. 3. Temor, relacionado con posibles complicaciones de su estado de salud. 4. Riesgo de infeccin, relacionado con las prdidas vaginales. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Disminuya el dolor y lo refiera la paciente, a corto plazo.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 83


2. Recupere volumen de lquido y la paciente exprese la disminucin del sangrado vaginal, a corto plazo. 3. Disminuya temor y exprese la paciente su comprensin y confianza sobre la recuperacin de su estado de salud a mediano plazo. 4. Evite riesgo de infeccin y se compruebe la no aparicin de signos y sntomas de complicaciones a largo plazo. neoplsicos y cualidades similares a estos como la tendencia invasora que le facilita su implantacin dentro de la decidua. La degeneracin hidrpica con edema y proliferacin exagerada de las vellosidades coriales han caracterizado los trastornos biolgicos de la concepcin. Su apariencia es similar a un racimo de vesculas en todo el recubrimiento residual del tero o parte de este.

Neoplasia trofoblstica gestacional


El trmino de enfermedad trofoblstica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia trofoblstica gestacional, para enfatizar la relacin de benignidad o malignidad del proceso. Se le llama benigna cuando la evolucin clnica es hacia la curacin y, maligna cuando no ocurre lo anterior.

Clasificacin
Clnicamente se clasifican en 2 categoras: 1. Neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica: a) Mola hidatiforme (Fig. 5.2). b) Mola invasora. c) Coriocarcinoma limitado del tero.

Valoracin
En el estudio de la enfermedad trofoblstica gestacional se agrupan los tumores de la placenta interrelacionados por sus caractersticas estructurales y funcionales como son: mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma afeccin, que cambian como un proceso dinmico o continuo, pues emerge imperceptiblemente cada una en la otra.

Causas
La causa que origina la neoplasia trofoblstica de la gestacin (NTG) se desconoce con exactitud. Se valora que se originan por fecundizacin disprmica de un vulo haploide con espermatozoides diploides. Se considera como una malformacin congnita de la placenta, por hiperplasia primitiva del trofoblasto. La edad, la multiparidad y los factores alimentarios influyen en su origen. Pueden estar asociadas a cariotipos normales o anormales. La denominada mola embrionaria es un ejemplo de esto, que no debe evolucionar hacia una afeccin maligna, su diagnstico no es fcil pues es necesario tomar mltiples muestras de tejido para detectarlas; representan aproximadamente 10 % de las molas.
Fig. 5.2. Mola hidatiforme.

Fisiopatologa
El trofoblasto humano, por sus caractersticas de tejido embrionario, tiene su semejanza con los tejidos

Estas, an en su forma no metastsica, no tienen un pronstico muy definido, pues pueden evolucionar a una forma clnica metastsica. 2. Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica: a) Metastsica de bajo riesgo (de buen pronstico): - Corta duracin (< 4 meses). - Ttulo bajo de la hormona gonadotrpica humana (HCG) (>100 000 mU/mL) o de la subunidad beta de esta (-HCG) (mayor que 40 000 mU/mL). - Metstasis pulmonar o vaginal. b) Metastsica de alto riesgo (mal pronstico): - Larga duracin (> 4 meses).

84 Enfermera Ginecoobsttrica
- Alto ttulo de la hormona gonadotrpica humana (>100 000 mU/mL) o de la subunidad de la hormona gonadotrpica humana (> 40 000 mU/mL). - Metstasis en otras zonas (incluye sistema nervioso central, hgado y tracto digestivo). - Empleo de quimioterapia previa. - Antecedentes de un embarazo a trmino. La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) adopta la clasificacin de las enfermedades trofoblsticas con las etapas siguientes: Etapa I: enfermedad limitada al cuerpo uterino. Etapa II: metstasis a pelvis y vagina. Etapa III: metstasis a pulmn. Etapa IV: metstasis a hgado, bazo o intestino. 2. Dficit de conocimientos, sobre la conducta ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Ansiedad, relacionada con la hospitalizacin. 4. Conflicto de decisiones relacionado con el prximo embarazo. 5. Temor, relacionado con la posibilidad de que la afeccin sea maligna. Por las caractersticas de esta enfermedad puede presentar ms diagnsticos, sobre todo, relacionados con la esfera familiar, pues es la gestorragia de menor incidencia.

Intervencin
En la intervencin, el personal de enfermera debe realizar acciones dependientes e independientes, segn el tipo de enfermedad trofoblstica.

Cuadro clnico
Los signos y sntomas que ms se observan son: 1. Sangrado persistente por vagina, en ocasiones acompaado de vesculas entre el tejido expulsado. 2. Signo de ms y, con menor frecuencia, signo de menos. 3. A la palpacin tero grande, blando y pastoso. 4. Nuseas y vmitos. 5. Preeclampsia precoz. 6. Quistes tecalutenicos. 7. Anemia. 8. Embolismo de elementos trofoblsticos.

Acciones de enfermera dependientes


En la mola hidatiforme son: 1. El mtodo ideal actual para tratar las neoplasias trofoblsticas gestacionales es la evacuacin por aspiracin con vacum-aborto, con cnula gruesa. 2. Se suministra, simultneamente, por va intravenosa 1 000 mL de una solucin de dextrosa a 5 % con 30 U de oxitocina a goteo rpido. 3. Cuando se considere vaco el tero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada, y el tejido que se extrae se deposita en un frasco aparte. 4. Despus del legrado, se debe continuar la venoclisis con oxitocina o suministrar ergonovina a una dosis de 0,2 mg/4 h por va oral, hasta 4 dosis, y despus cada 6 h durante 2 das. 5. Se recomienda, transcurridos 7 o 10 das de evacuada la mola, que se realice un segundo curetaje del tero, para extraer el posible tejido trofoblstico residual. En el seguimiento de la mola hidatiforme tratada no se recomienda el empleo sistemtico de la quimioterapia profilctica en la neoplasia trofoblstica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado, pues 80 % de estas se curan espontneamente. La vigilancia del aborto molar comprende: 1. Determinacin de la hormona corinica gonadotrpica o subunidad : se realiza semanalmente

Exmenes complementarios
Las pruebas diagnsticas que se deben realizar son las siguientes: 1. Dosificacin de hormona gonadotrpica humana. 2. Estudio hematolgico (hemograma, leucograma, plaquetas, grupo y factor Rh, transaminasa glutamicopirvica y cido rico). 3. Radiografa de trax (evolutiva). 4. Ultrasonido de pelvis y abdomen (evolutiva). 5. Gammagrafa heptica. 6. Tomografa computarizada.

Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con nuseas y vmitos.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 85


hasta que de negativo en 3 exmenes consecutivos. Se debe repetir en cada consulta. 2. Exploracin ginecolgica semanal el primer mes, si se hace negativo el examen, la consulta es mensual durante 2 meses y trimestral el primer ao. 3. Rayos X de trax: en dependencia de los resultados de la dosificacin de hormona corinica gonadotrpica y el examen fsico. Cobra valor, si no se dispone de dosificaciones hormonales. 4. Ultrasonido: es un complemento ms en el seguimiento. 5. Se le recomienda el empleo de anticonceptivo oral, de preferencia por 1 ao. En la mola hidatiforme no metastsica el tratamiento medicamentoso consiste en: 1. Quimioterapia: methotrexate: 0,4 mg/kg/da por va intramuscular, o de 20 a 30 mg/da por va intravenosa, en ciclos de 5 das de duracin. Intervalo de 7 a 10 das entre los ciclos. Se repiten los ciclos hasta la negativizacin de la gonadotropina corinica. El nmero de ciclos necesarios promedio es de 3 a 4. 2. Cambiar a un medicamento alternativo si: a) La situacin se mantiene o aumenta. b) Aparecen nuevas metstasis. 3. Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad (ulceraciones cutaneomucosas, clicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis o cuadro febril) y reanudarlo cuando estos desaparezcan. 4. Se procede del mismo modo si: a) La cifra de leucocitos es menor que 3 000/mL. b) La cifra de granulocitos es inferior a 1500/mL. c) La cifra de plaquetas es menor que 100 000/mL. d) Hay elevacin significativa de las pruebas hepticas. 5. Como medicamento alternativo se puede emplear el actinomicn D: 8 o10 mg/kg/da por va intravenosa, se utiliza de igual forma que en el methotrexate. El tratamiento medicoquirrgico consiste en: 1. La quimioterapia antes sealada, la cual se combina con una histerectoma total con anexectoma bilateral, cuando no interesa conservar la funcin reproductiva, o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso. En la mola hidatiforme metastsica el tratamiento se realiza con: 1. Quimioterapia: generalmente combinada con ciclos de 5 das de duracin: a) Methotrexate: de 10 a 15 mg/da, por va intramuscular o intravenosa. b) Actinomicn D: de 8 a10 mg/kg/da, por va intravenosa. c) Clorambucil: de 8 a 10 mg/da, por va oral. d) Clofosfamida: de 3 a 5 mg/kg/da, por va intravenosa. 2. Radiaciones: radiacin cerebral total hasta 3 000 Gy, la radiacin heptica total hasta 2 000 Gy, o ambas durante 10 o 14 das, concomitante con la quimioterapia. 3. Ciruga: histerectoma tarda por persistencia de enfermedad residual del tero, reseccin quirrgica de metstasis (pelvis, pulmn e intestino). Se puede hacer hepatectoma parcial.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el tratamiento indicado valorando el aspecto emocional para facilitar una adaptacin eficaz ante este proceso clnico. 2. La actitud tranquila, de confianza y compresin, de este profesional, facilita la obtencin de una buena anamnesis que oriente la conducta mdica que se ha de seguir. 3. Orientar a la paciente sobre las diferentes pruebas diagnsticas y de la importancia de su cooperacin para evitar errores en el resultado. 4. Preparar el equipo de legrado uterino y frasco para recoger muestra del tejido. 5. Preparar a la paciente en la mesa de tratamiento en posicin ginecolgica. 6. El personal de enfermera explica a la paciente la importancia del seguimiento del tratamiento y le debe realizar su preparacin psicolgica, para los 7 a 10 das de evacuada la mola, ya que se indica un segundo legrado. 7. Observar y valorar las prdidas vaginales. 8. Controlar los signos vitales, para detectar a tiempo cualquier alteracin. 9. Proporcionar rgimen diettico segn sus necesidades. 10. Cooperar en el mantenimiento de la higiene personal y ambiental. 11. Debe observar, atentamente, las indicaciones mdicas por posibles cambios del medicamento.

86 Enfermera Ginecoobsttrica
12. Observar a la paciente para detectar signos de toxicidad del methotrexate, como son: ulceraciones cutaneomucosas, clicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis y cuadro febril, para informar rpidamente al mdico de estas alteraciones. 13. Orientar a la paciente sobre su seguimiento por un especialista en el hospital ginecoobsttrico y orientar a los familiares segn sus necesidades. 4. Responda a su nutricin oral sin trastorno digestivo. 5. Se incorpore a sus actividades sociales sin afliccin ni temor en los grupos de familia y amistades.

Gestorragias de la segunda mitad de la gestacin


Las afecciones placentarias y complicaciones uterinas que producen sangrado y posible hemorragia, en el ltimo trimestre del embarazo, por lo general ponen en peligro la vida fetal y la salud de la madre. Las causas ms frecuentes de hemorragias leves y graves (prdida de sangre de 500 mL o ms) en este perodo gestacional son: la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta y la rotura uterina.

Evaluacin
Las intervenciones del personal de enfermera estn dirigidas a lograr en la paciente los resultados siguientes: 1. Evite complicaciones (hemorragias, infecciones u otras alteraciones) mediante el cumplimiento de las orientaciones recibidas. 2. Comprenda sus modificaciones fisiopatolgicas y acepte la prdida del embarazo. 3. Se recupere con rapidez de este proceso, mediante su participacin activa en el tratamiento.

Placenta previa
Es la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero (Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Modalidades de placenta previa. Tomado de: Benson RC: Handbook of Obstetrics and Gynecology, 6th ed. Los Altos, CA, Lange Medical Publications, 1977.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 87

Valoracin
En la placenta previa es muy importante que el personal de enfermera tenga en cuenta, durante la valoracin la clasificacin, las causas y las manifestaciones clnicas, para poder con sus acciones posteriores influir positivamente en la conducta que se ha de seguir con la paciente, as como en su evolucin y recuperacin.

indicado por el peligro de aumentar la prdida de sangre, provocar infeccin o ambas.

Exmenes complementarios
El ultrasonido es el mtodo ms sencillo, preciso e inocuo. Cuando el diagnstico se realiza al inicio del embarazo, se debe seguir por ultrasonido vaginal o abdominal despus de la semana 24 de la gestacin.

Clasificacin
Clnicamente para su estudio se clasifica en: 1. Placenta previa lateral (insercin baja): es la que se inserta en el segmento inferior del tero sin alcanzar el orificio cervical interno. 2. Placenta previa marginal: es cuando la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. 3. Placenta previa oclusiva: es cuando la superficie de esta cubre el orificio cervical interno y puede ser: a) Parcial: ocupa solo parte del orificio cervical. b) Total: ocupa totalmente el orificio cervical.

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son las siguientes: 1. Hemorragia. 2. Desgarramiento del tero. 3. Rotura prematura de membrana. 4. Sufrimiento fetal. 5. Shock hipovolmico.

Diagnstico de enfermera
1. Alteracin de la nutricin fetal: por defecto, relacionada con los trastornos placentarios. 2. Dficit de conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Temor, relacionado con posible prdida del embarazo. 4. Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacionado con sangrado vaginal, secundario a la implantacin placentaria anormal. 5. Riesgo de infeccin, relacionado con hemorragias intensas.

Causas
Las alteraciones del endometrio y la capa muscular del tero favorecen esta urgencia obsttrica. Se consideran como factores predisponentes: 1. Multiparidad. 2. Embarazo mltiple. 3. Endometritis crnica. 4. Legrados a repeticin. 5. Miomas uterinos. 6. Cesrea anterior. 7. Intervenciones quirrgicas uterinas.

Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante acciones dependientes e independientes.

Cuadro clnico
Se suele presentar con sangrado rojo, sin cogulos, indoloro en reposo, intermitente y progresivo, de aparicin brusca e inesperada. Cuanto ms precoz es el sangrado, ms baja suele ser la implantacin placentaria. A la palpacin el tero es de tamao y consistencia normal con relacin a la edad gestacional. El estado general debe corresponder con la cantidad de sangre perdida. Se utiliza espculo para precisar de dnde procede la hemorragia y, el tacto vaginal est contra-

Acciones dependientes de enfermera


Toda gestante con sospecha de placenta previa, se debe remitir para ingreso en un centro hospitalario con recursos quirrgicos. En el hospital las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta. 2. Valoracin de la cuanta del sangrado (control de la presin arterial y el pulso, as como de los valores hemticos).

88 Enfermera Ginecoobsttrica
3. Reposicin de sangre, si es necesario. 4. Evitar las contracciones uterinas. 5. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar inductores para lograrlo. 6. Si el sangrado cesa, se debe adoptar una conducta expectante y mantener las indicaciones mencionadas antes para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetal. 7. De no cesar la hemorragia y ser abundante, se debe realizar cesrea hemosttica. 8. De aparecer un nuevo sangrado, la conducta est en dependencia de: la intensidad de este, el estado clnico de la paciente y del feto, la edad de gestacin y de la necesidad de reposicin de sangre. 9. Si la placenta es oclusiva total, o el embarazo est a trmino o aparece prdida de sangre importante sin estar la paciente en trabajo de parto, se debe interrumpir la gestacin mediante cesrea. 10. Si la paciente est en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se hace una amniotoma para que cese el tironamiento sobre el borde placentario, descienda la presentacin y la placenta se comprima contra la pared uterina; con lo que debe cesar la hemorragia. 11. Se estimula la dinmica uterina con oxitocina y se trata de obtener un parto transpelviano. 12. Si el sangrado contina a pesar de estas medidas y el parto no es inmediato, est indicado realizar una cesrea. 13. Cuando se trata de una paciente gran multpara, se aconseja realizar esterilizacin quirrgica en el acto operatorio, previa autorizacin de la paciente. 14. El neonatlogo debe estar presente en el saln para la atencin al recin nacido, momento en que se debe tomar una muestra de sangre del cordn umbilical para determinar la hemoglobina. 5. Registrar la suministracin y la eliminacin de lquidos. 6. Valorar examen obsttrico y registrar la frecuencia cardaca fetal. 7. Proporcionar medios de recreacin. 8. Mantener la interrelacin con la familia para aliviar sus temores.

Evaluacin
Se espera que, mediante el cumplimiento de las acciones de enfermera la evolucin de la gestante sea satisfactoria porque: 1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede ocasionar durante el embarazo, el parto, as como sobre el feto. 2. Cumpla con el tratamiento prescrito con la finanilidad de evitar complicaciones. 3. Manifieste confianza y seguridad en el tratamiento prescrito. 4. Disminuya temores ante el parto quirrgico (cesrea). 5. Mantenga una buena irrigacin de los tejidos y oxigenacin de la unidad maternofetal. 6. Tenga un nio saludable a trmino o cercano a este.

Caso prctico
En la sala de perinatal se encuentra ingresada la paciente ER, de 28 aos de edad y 37 semanas de gestacin. Con antecedentes de un hijo de 3 aos y ningn aborto, presenta sangrado rojo brillante, irregular. Al examen obsttrico est normal, el feto vive y se sospecha una placenta previa. Ella est preocupada por el sangrado y por la evolucin de su nio y angustiada por estar separada del otro, y presenta anorexia. La enfermera se relaciona con ella y le orienta como debe ser su conducta para evitar complicaciones. Los diagnsticos de enfermera deben ser: 1. Dficit de volumen de lquido, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a implantacin placentaria anormal. 2. Dficit de conocimientos, sobre conducta ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia de este trastorno. 3. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con sentimientos de angustia.

Acciones de enfermera independientes


La preparacin psicofsica de la paciente es de gran importancia para lograr su cooperacin al realizar las diferentes pruebas diagnsticas, el tratamiento clnico y la intervencin quirrgica. El personal de enfermera debe: 1. Valorar la evolucin clnica de la gestante. 2. Mantener a la paciente en reposo absoluto en posicin de decbito lateral izquierdo. 3. Vigilancia maternofetal estricta y valoracin del sangrado. 4. Control de los parmetros vitales, fundamentalmente, el pulso y la presin arterial, para detectar posibles alteraciones.

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4. Alteracin de los procesos familiares, relacionada con separacin de su hogar. 5. Riesgo de lesin fetal, relacionado con trastornos placentarios. 6. Riesgo de infeccin, relacionado con el sangrado vaginal. Las expectativas u objetivos de enfermera son los siguientes: 1. Recupere el volumen de lquido y la paciente exprese la disminucin del sangrado vaginal a corto plazo. 2. Adquiera conocimientos sobre su afeccin y exprese las medidas necesarias para su control a mediano plazo. 3. Recupere nutricin adecuada y se demuestre en la paciente mejora en su estado anmico a corto plazo. 4. Disminuya alteracin de los procesos familiares, mediante la visita de sus familiares a corto plazo. 5. Evite riesgo de lesin fetal y se compruebe que no aparezcan signos y sntomas de complicaciones a largo plazo. 6. Evite riesgo de infeccin y se compruebe la disminucin de las prdidas vaginales a corto plazo. 3. Endometritis. 4. Defectos del metabolismo de los folatos. 5. Perturbaciones del retorno venoso.

Cuadro clnico
El cuadro clnico es variable y est relacionado con el tipo de separacin de la placenta que, generalmente, se caracteriza por la separacin central y, la sangre queda retenida entre la pared uterina y la placenta; en este caso la hemorragia es oculta, y con frecuencia, no se detecta la complicacin de forma precoz. Cuando la hemorragia es marginal, la sangre est entre la pared uterina y las membranas fetales y se observa en el exterior por el canal vaginal. Cuando el sangrado es total o parcial, en dependencia de su desprendimiento, se denomina prolapso placentario. A la palpacin, el tero es de consistencia leosa, las contracciones son frecuentes y de baja intensidad, con aumento del tono en reposo. La altura uterina est en desproporcin con la amenorrea (signo de ms). No se perciben los movimientos fetales y no hay latidos cardacos. Al tacto vaginal las membranas estn tensas y se alcanza fcilmente la presentacin. Las formas clnicas de presentacin son las siguientes: 1. Forma leve: puede haber una hemorragia interna, escasa, oscura, con pequeos cogulos, aunque puede faltar. El tero de consistencia normal con ligera hipertona o polisistolia y, los tonos cardacos fetales estn normales o taquicrdicos. 2. Forma moderada: la hemorragia vaginal es discreta o ausente (sangre oculta). Hay dolor abdominal

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta


Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que ocurre despus de la semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo del parto (Fig. 5.4).

Valoracin
Es una de las complicaciones ms graves en obstetricia con un mal pronstico e incremento de la mortalidad materna y fetal.

Causas
Aunque se desconoce la causa de esta complicacin, se atribuyen algunos factores como: 1. Fenmenos hipertensivos y toxemia gravdica. 2. Hipertona uterina.

Fig. 5.4. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta en diversos sitios de separacin. Hemorragia externa (izquierda); hemorragia interna u oculta (centro); separacin total (derecha). Tomado de: Enfermera maternoinfantil. Reeder, Martin y Koniak, 17. Ed., 1995.

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moderado e hipertona uterina moderada, adems, cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia, a veces hay muerte fetal. 3. Forma grave: se presentan hemorragias internas de inicio sbito, que no guardan relacin con el estado general de la paciente, y dolores espontneos del abdomen o a la palpacin de este. tero de consistencia leosa y la altura uterina puede estar en desproporcin con la amenorrea (signo de ms). Ausencia de latidos cardacos fetal y shock materno, con trastornos de la hemostasia o sin estos.

Intervencin
En la intervencin, el personal de enfermera debe realizar acciones dependientes e independientes:

Acciones de enfermera dependientes


Medidas generales: 1. Ingreso en un centro ginecoobsttrico con posibilidades quirrgicas. 2. Examen abdominal cuidadoso para determinar el tamao y la sensibilidad e irritabilidad del tero. 3. Examen vaginal y del cuello con espculo (para excluir la causa local de la hemorragia). 4. Ultrasonido. 5. Canalizacin de una vena, o mejor dos con trcares gruesos. 6. Extraccin de sangre para exmenes de laboratorio (hemograma completo, glucemia, cido rico, creatinina, grupo sanguneo, factor Rh, ionograma, gasometra y coagulograma completo). 7. Examen de orina. 8. Medir diuresis y anotarla cada hora. 9. Suministrar de inmediato volmenes con soluciones cristaloides y hemoderivados, segn las prdidas sanguneas y la evaluacin de los signos vitales. 10. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia. La presin venosa central es una gua excelente para la reposicin de la volemia. 11. Medir los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente. 12. Oxigenoterapia por catter o tienda. El tratamiento obsttrico depende de las condiciones que presente el feto, este consiste en lo siguiente: 1. Con feto vivo no viable: a) Medidas generales antes sealadas. b) Induccin del parto, tratando de que este se produzca por va transpelviana. Si en el transcurso de la induccin se incrementa el sangrado con repercusin sobre el estado materno, o aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del crvix para el parto transpelviano, se realiza la cesrea. c) Amniotoma, siempre que el cuello la permita. d) Sedacin de la paciente. 2. Con feto vivo viable: a) Medidas generales antes sealadas. b) Amniotoma, si las condiciones del cuello lo permiten.

Exmenes complementarios
Las pruebas diagnsticas que se realizan son las siguientes: 1. Ultrasonido: para localizar la placenta y evidenciar su reparacin, as como para confirmar la actividad cardaca fetal. No sustituye el examen clnico y solo se debe realizar cuando no comprometa la vida del producto por la posible demora en el procedimiento. 2. Control hematolgico: grupo y factor Rh, hemograma, coagulograma completo, glucemia, cido rico, creatinina, ionograma y gasometra.

Diagnstico de enfermera
El desprendimiento de la placenta normalmente insertada ocasiona trastornos en la irrigacin del tejido placentario y deficiencia del volumen del lquido, ante esta alteracin clnica la gestante puede manifestar: 1. Dolor, relacionado con acumulacin de sangre retroplacentaria y distensin uterina. 2. Alteracin de la nutricin: por defecto fetal, relacionado con trastornos placentarios. 3. Dficit de conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, relacionada con la inexperiencia sobre este trastorno. 4. Temor, relacionado con posibles complicaciones maternofetales durante el embarazo. 5. Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a la separacin prematura de la placenta. 6. Riesgo de infeccin, relacionado con hemorragias intensas. 7. Riesgo de lesin fetal, relacionado con alteracin de la irrigacin de los tejidos placentarios en el tero.

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c) Se realiza cesrea con hemostasia cuidadosa, si hubiera: - Sufrimiento fetal. - Condiciones desfavorables para el parto vaginal. - Desprendimiento prematuro severo; sangrado importante. - Falta de progreso en el trabajo de parto. - Otra circunstancia o condicin materna o fetal que, por s misma, indique una cesrea. d) Es posible el parto transpelviano si: - Se considera que se puede producir en muy poco tiempo. - El grado de dilatacin est adelantado. - No existe sufrimiento fetal. - No hay alteracin de la coagulabilidad de la sangre ni prdidas cuantiosas que repercutan sobre el estado de la madre o del feto. Esta conducta requiere la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal. 3. Con feto muerto: a) Medidas generales antes sealadas. b) Amniotoma, independientemente del estado del cuello uterino. c) Sedacin de la paciente, de ser necesaria: meperidina a una dosis de 50 mg con prometazina (25 mg), por va intravenosa o intramuscular. d) Induccin del parto. canalizar venas para cumplir el tratamiento, as como en la suministracin de transfusiones sanguneas. 6. Pasar sondas vesicales para valorar las caractersticas de la orina. 7. Mantener la higiene personal y preparar la regin para posible intervencin quirrgica. 8. Valorar el sangrado vaginal. 9. Observar estado general para detectar signos de hipovolemia como: tos, ruidos respiratorios alterados, disnea, color de piel y de mucosas. 10. Observar evolucin obsttrica y reacciones adversas al tratamiento. 11. Despus del parto el personal de enfermera contina valorando: el equilibrio del volumen de lquidos, signos vitales, evolucin obsttrica, siendo necesario palpar con frecuencia el tero para detectar atona y comprobar su contraccin. La interrelacin de la paciente con su familia es importante en la recuperacin de su salud.

Evaluacin
La evaluacin de la eficacia de los cuidados de enfermera en la gestante, con un desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, es un proceso continuo. Este personal emplea objetivos especficos para determinar el xito de las intervenciones como son: 1. Identifique los signos y sntomas de complicaciones precozmente. 2. Comprenda las alteraciones que su afeccin puede ocasionar a su embarazo. 3. Cumpla con el tratamiento mdico indicado, para prevenir las complicaciones. 4. Logre la culminacin de su embarazo con un nio saludable a trmino. 5. En casos extremos asimile y comprenda la prdida de su hijo.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Mantener una relacin estrecha con la gestante, pues esta manifiesta, en ocasiones, temor y angustia por la presencia de la hemorragia que pone en peligro su vida y la del feto. Por lo que es importante el apoyo psicosocial que se le brinde y las orientaciones a los familiares para lograr su sedacin y que cooperen en el bienestar de la paciente. 2. Se debe ubicar a la paciente en una unidad individual, en posicin de decbito lateral izquierdo, con la cabeza levantada para aumentar el retorno venoso y permitir que regrese ms sangre a los pulmones, facilitando as, la oxigenacin y que aumente la irrigacin sangunea placentaria. 3. En casos graves se suministra oxgeno por catter nasal para prevenir o reducir la hipoxia fetal. 4. Controlar los signos vitales para valorar su evolucin clnica y detectar complicaciones. 5. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia al

Caso prctico
JLR, es una paciente de 30 aos de edad, con antecedentes de G 4P 2 A 1, que acude al cuerpo de guardia acompaada de su esposo por tener dolor abdominal intenso y hemorragia vaginal. Presenta palidez de piel y mucosas. Al examen fsico obsttrico se diagnostica desprendimiento prematuro de la placenta, por tal motivo, se indica urgencia quirrgica.

92 Enfermera Ginecoobsttrica
La paciente est temerosa por su embarazo y los nios que dej en la casa. La enfermera la orienta para aliviar sus temores y le explica al esposo el tratamiento. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Dolor abdominal, relacionado con acumulacin sangunea retroplacentaria y distensin uterina. 2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el sangrado vaginal secundario a la separacin prematura de la placenta. 3. Temor, relacionado con posible desarrollo de complicaciones maternofetales durante el embarazo. 4. Riesgo de infeccin, relacionado con hemorragias intensas. 5. Riesgo de lesin fetal, relacionado con alteracin de la irrigacin de los tejidos placentarios en el tero. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Disminuya el dolor abdominal y lo refiera la paciente, a corto plazo. 2. Recupere el volumen de lquido y se compruebe la disminucin o cese del sangrado vaginal a corto plazo. 3. Disminuya temor y exprese confianza y seguridad en el tratamiento prescrito durante el embarazo a mediano plazo. 4. Evite riesgo de infeccin y se compruebe la disminucin o el cese del sangrado vaginal a corto plazo. 5. Evite riesgo de lesin fetal y se compruebe que no aparezcan signos y sntomas de complicaciones, a largo plazo. na y perinatal.

Causas
Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente, si existe una cicatriz previa o sin esta. Existen factores predisponentes, como son: 1. Multiparidad. 2. Deformidades del tero. 3. Tumores uterinos. 4. Embarazos mltiples. 5. Empleo inadecuado de oxitcicos. 6. Instrumentaciones cruentas.

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas que se pueden presentar son las siguientes: 1. No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina, por lo general se presenta en: gestantes multparas intranquilas, excitadas, se quejan de molestias constantes, con un trabajo de parto prolongado, desproporcin cefaloplvica no diagnosticada, presentacin viciosa o bajo el empleo de oxitocina. 2. Contracciones uterinas enrgicas sin el progreso correspondiente de la presentacin. 3. Dolor intenso en el vientre. 4. Hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente, en la zona del segmento inferior. 5. A la palpacin se percibe un surco oblicuo a travs del abdomen entre el cuerpo del tero contrado y el segmento inferior adelgazado (tero en reloj de arena). 6. Distensin excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Blandi hasta las proximidades del ombligo. 7. Tensin de los ligamentos redondos, como 2 cuerdas tirantes (signo de Frommel). 8. Puede presentar hematuria. 9. Al tacto vaginal, el cuello est estrechamente ceido alrededor de la presentacin, engrosado y, a veces, elevado tirando de la vagina. 10. Si el feto sale del tero se palpan con facilidad las partes fetales a travs de la pared abdominal.

Rotura uterina
Toda solucin de continuidad no quirrgica del tero es rotura uterina, la prctica ha completado y limitado la definicin al establecer las condiciones: 1. Que la lesin asiente por encima del cuello. 2. Que se produzca despus de alcanzar la viabilidad fetal.

Valoracin
La rotura uterina durante el embarazo o el parto constituyen el accidente ms grave y dramtico que se puede presentar en la prctica obsttrica. Se acompaa de altas tasas de morbilidad y mortalidad mater-

Clasificacin
Las roturas uterinas se clasifican segn: 1. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 93


2. El grado: completas o incompletas. 3. La localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo. 4. La causa: traumtica y espontneas. En el anlisis de las muertes maternas por rotura uterina resaltan 2 hechos, estos son: 1. Sntomas y signos que no fueron reconocidos hasta que el shock era irreversible. 2. Demora en realizar la laparotoma para el control de la hemorragia. El diagnstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensables para afrontar la rotura uterina. tecedentes de cesrea u otro tipo de cicatriz uterina, estas ltimas es necesario vigilarlas estrechamente. 2. Realizar el diagnstico precoz de la desproporcin cefaloplvica y de las presentaciones viciosas. 3. Prestar atencin esmerada en cuanto a: a) Seguimiento correcto del trabajo de parto. b) Adecuada utilizacin y control de los oxitcicos. c) Aplicacin correcta del frceps y de las esptulas. d) No se debe realizar la maniobra de Kristeller. El tratamiento especfico consiste en: 1. Ante la inminencia de rotura uterina lo primero es la rpida paralizacin de la cavidad uterina, con tocolticos que se puede asociar con la anestesia general profunda y poder realizar as la intervencin quirrgica que resuelve la distocia. 2. Estn contraindicadas las instrumentaciones o cualquier otra maniobra obsttrica. 3. En caso de rotura uterina consumada, se deben tomar las medidas siguientes: a) Canalizar 2 venas con trocar y suministrar electrlitos y hemoderivados. b) Atencin directa por el facultativo y personal especializado en urgencia. c) La intervencin quirrgica que se realiza es la laparotoma urgente.

Exmenes complementarios
Se realiza estudio hematolgico completo.

Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas enrgicas. 2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el sangrado vaginal secundario a una solucin de continuidad en el tero. 3. Dficit de conocimientos, sobre la conducta a seguir ante su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre este trastorno. 4. Temor, relacionado con posibles complicaciones maternas y fetales durante el embarazo. 5. Riesgo de infeccin, relacionado con las maniobras realizadas. 6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con las prdidas vaginales.

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera consisten en: 1. Observar el estado general de la paciente para cumplir el tratamiento efectivo y evitar complicaciones. 2. Canalizar vena con trocar para suministrar electrlitos y transfusin sangunea, medir presin arterial, pulso y respiracin, valorndolos. 3. Pasar sonda vesical y observar las caractersticas de la orina. 4. Valorar la prdida sangunea y mantener el control de exmenes hematolgicos. 5. Preparar la regin abdominal para intervencin obsttrica, cumpliendo las medidas de asepsia y antisepsia. 6. Registrar las indicaciones cumplidas y observaciones realizadas en la historia clnica. 7. Orientar a los familiares sobre el peligro de este accidente en la madre y en el feto.

Intervencin
En la intervencin, el personal de enfermera realiza acciones dependientes e independientes, y se tiene en cuenta el tratamiento profilctico y el especfico.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento profilctico consiste en: 1. Toda paciente con riesgo de rotura uterina se debe remitir antes del trmino de la gestacin a un centro hospitalario; al igual que las pacientes con an-

94 Enfermera Ginecoobsttrica Evaluacin


Al cumplir el tratamiento de urgencia y el seguimiento directo, la paciente evoluciona a un estado satisfactorio donde comprenda con posterioridad al acto quirrgico el motivo de la prdida del feto.

Enfermedades asociadas al embarazo


Dentro de las enfermedades asociadas al embarazo se encuentran: anemia, sepsis urinaria, diabetes, cardiopatas, asma bronquial, enfermedad hipertensiva, enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, hepatopatas y enfermedades infecciosas.

Caso prctico
JP, es una paciente de 34 aos de edad, que acude al cuerpo de guardia acompaada de su esposo, por presentar dolor intenso con hemorragia vaginal abundante. Refiere antecedentes obsttricos de G5P1A3. Al examen obsttrico se diagnostica rotura uterina y se decide su ingreso de urgencia. La paciente se encuentra en mal estado, llora pues le preocupa su embarazo, los hijos, el esposo y la casa, adems est angustiada y temerosa, la enfermera trata de orientarla para evitar alteraciones y posibles complicaciones. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Dolor, relacionado con contracciones uterinas enrgicas. 2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el sangrado vaginal secundario a la solucin de continuidad uterina. 3. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre este trastorno. 4. Temor, relacionado con posibles complicaciones maternofetales durante el embarazo. 5. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con el accidente obsttrico presentado. Las expectativas u objetivos de enfermera deben ser: 1. Disminuya el dolor y lo refiera la paciente, a corto plazo. 2. Recupere volumen de lquido y se compruebe la disminucin o el cese del sangrado a corto plazo. 3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y exprese la paciente las medidas necesarias para su control a mediano plazo. 4. Disminuya el temor y la paciente refiera mayor confianza y seguridad en el tratamiento prescrito a mediano plazo. 5. Evite riesgo de lesin y se compruebe que no aparezcan signos y sntomas de complicaciones, a largo plazo.

Anemia y embarazo
La anemia es la ms frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser producida por este, pues ocurren cambios fisiolgicos en la volemia durante la gestacin y aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y de la placenta. Se manifiesta, con mayor frecuencia, al final del embarazo en grandes multparas, en gestantes jvenes, en las que no reciben atencin prenatal y en las que no toman suplemento de hierro. Se plantea que durante el segundo y el tercer trimestre de la gestacin, cerca de 56 % de todas las embarazadas presentan cierto grado de anemia. Por esto, la gestante anmica y su hijo estn, por lo general, expuestos a complicaciones, algunas graves que lo sitan en la categora de alto riesgo.

Valoracin
Se considera anemia cuando las concentraciones de hemoglobina estn por debajo de 110 g/L de sangre y un hematcrito de 33 % o menos durante el tercer trimestre de la gestacin, aunque desde el punto de vista prctico solo se deben estudiar las pacientes con cifras inferiores a 100 g/L. La OMS en 1991 aprob la clasificacin de la anemia siguiente: 1. Anemia moderada: hemoglobina menor que 110 g/L y mayor que 70 g/L. 2. Anemia severa: hemoglobina menor que 70 g/L y mayor que 40 g/L. 3. Anemia muy severa: hemoglobina igual a 40 g/L o menor. Las modificaciones hemticas que surgen durante el embarazo normal son: 1. Aumento del volumen sanguneo total: el incremento del volumen plasmtico es mayor que el

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 95


del volumen globular, desproporcin que se manifiesta en la disminucin de los valores del hematcrito. El aumento de la hemoglobina depende del contenido de hierro en la dieta y del aporte medicamentoso de este. 2. La concentracin de hierro en el suero de la gestante normal est disminuida con respecto a los valores promedio de la no gestante. Se considera que la capacidad de fijacin del hierro se encuentra aumentada. 3. Ocurre una hiperfuncin de la mdula sea y est acelerada la maduracin de la serie roja.

Anemia ferripriva o ferropnica


De las anemias en la embarazada 95 % se produce por el dficit de hierro.

Valoracin
El embarazo y el parto representan una prdida de 1 a 1,3 g de hierro que se extrae, fundamentalmente, de las reservas maternas. A veces, existen con anterioridad al embarazo factores predisponentes como por ejemplo: 1. Menstruaciones con sangrado abundante. 2. Dietas con bajo contenido de hierro. 3. Dietas para bajar de peso. 4. Embarazos previos. 5. Intolerancia al hierro por va oral. 6. Parasitismo intestinal. La mayora de las mujeres comienzan su embarazo con las reservas de hierro exhaustas.

Clasificacin
Existen 2 categoras que permiten clasificarlas, en las que se incluyen los 4 tipos de anemia ms importantes, como se indica a continuacin: 1. Anemias directamente relacionadas con la gestacin o anemias gravdicas: a) Ferropnicas o ferriprivas. b) Hipoplsicas. c) Megaloblsticas. 2. Anemias que no guardan relacin directa con la gestacin: a) Anemias por hemates falciformes o semilunares. b) Otras anemias hemolticas y raras. Por su frecuencia y gran relacin con el embarazo, se tratarn, principalmente, las anemias por dficit de hierro.

Cuadro clnico
Los sntomas pueden ser vagos o crnicos, pero por lo general son asintomticas. Se puede observar palidez cutnea y mucosa y tendencia a la fatiga. Las formas ms severas presentan un sndrome anmico dado por: laxitud, cansancio de muerte, irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia, entre otros. En los casos de anemia muy severa puede haber manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema neuromuscular, como son: alteraciones del apetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, etc. En ocasiones, puede haber manifestaciones de insuficiencia cardaca y cardiomegalia, la paciente tambin puede tener dolores neurlgicos, adormecimiento de las extremidades, sensacin de hormigueo, etc. Al examen fsico se observa: palidez cutaneomucosa; las uas de las manos y pies aparecen opacas, sin brillo y se rompen con facilidad; fatigabilidad; palpitaciones, taquicardia y disnea; con frecuencia la auscultacin permite escuchar soplos anmicos funcionales.

Necesidades gravdicas de hierro


El cuerpo humano contiene de 4 a 5 g de hierro, dos tercios incorporados a la hemoglobina, un quinto, cerca de 1 g, en los depsitos en forma de hierro de reserva y, el resto, formando parte de la mioglobina y como hierro enzimtico. El embarazo necesita gran requerimiento de hierro, de 1 g aproximadamente, igual al hierro de reserva. De 500 a 550 mg participan en el aumento del volumen sanguneo materno; 300 mg son requeridos por el feto y el resto representa la prdida diaria normal y la pequea parte que requiere la placenta. Con el sangrado del parto, del alumbramiento y del puerperio, hay una prdida adicional de hierro.

Diagnstico
Se realiza mediante el estudio sistemtico de la hemoglobina y el hematcrito durante la atencin prenatal y por el cuadro clnico.

96 Enfermera Ginecoobsttrica Exmenes complementarios


Los complementarios que se deben indicar son los siguientes: 1. Hemoglobina y hematcrito: disminuidos. 2. Hierro srico: disminuido. 3. Discapacidad total: aumentada. 4. ndice de saturacin: disminuido. 5. Protoporfirina eritrocitaria: aumentada. 6. Lmina perifrica: normoctica hipocrmica. Los valores de laboratorio normales durante la gestacin son: 1. Hemograma: a) Hemoglobina: en el primer trimestre 120 g/L y en el tercer trimestre 110 g/L. b) Hematcrito: en el primer trimestre de 36 a 44 % y en el tercer trimestre de 33 a 42 %. 2. Hierro srico: de 60 a 150 g/100 mL, equivalente de 6,6 a 26 mmol/L. 3. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 % aumentan en las anemias carenciales. Esta respuesta se debe medir a los 7 o 10 das de iniciado el tratamiento. 4. Velocidad de sedimentacin eritroctica: aumenta progresivamente y llega alrededor de 45 mm, en la primera hora durante el ltimo trimestre. 5. Recuento de leucocitos: de 10 000 a 15 000/mm. Durante el parto pueden llegar a 20 000 o 30 000/mm. 6. Recuento de plaquetas: de 150 000 a 400 000/mm. La anemia crnica limita la cantidad de oxgeno disponible para el intercambio fetal, por lo que hay mayor riesgo de aborto y parto prematuro.

Intervencin
Para la intervencin el personal de enfermera realiza acciones dependientes para lo cual tiene en cuenta el tipo de tratamiento que se necesite, o sea, si es profilctico, patognico o especfico.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento profilctico consiste en: 1. Suministracin de hierro por va oral desde la primera consulta prenatal. Una ingestin diaria de 60 mg de hierro elemental es una profilaxis adecuada en pacientes con feto nico. Los productos disponibles son: a) Gluconato ferroso: tabletas de 300 mg = 36 mg de hierro elemental. b) Sulfato ferroso: tabletas de 300 mg = 60 mg de hierro elemental. c) Fumarato ferroso: tabletas de 200 mg = 65 mg de hierro elemental. El tratamiento patognico consiste en tratar la causa del dficit de hierro, ya que en mltiples ocasiones la teraputica sustitutiva no corrige la anemia si persiste el agente causal; como puede ser la existencia de: 1. Parasitismo intestinal. 2. Sangrado digestivo. 3. Gastritis o anaclorhidria. El tratamiento especfico consiste en: 1. Ferroterapia: siempre que sea posible por va oral, en dosis de 600 a 1 200 mg/da que equivale a 120 o 180 mg de hierro elemental. Puede existir intolerancia a la ingestin de hierro; la sal ferrosa mejor tolerada es el gluconato. 2. El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos 2 meses despus de normalizado el hematcrito y la hemoglobina. 3. Las sales orales de hierro no se deben suministrar acompaadas de: leche, t, caf o huevo, ya que estos interfieren en su absorcin o incluso, algunos como el t extraen el hierro almacenado. Se puede acompaar con jugos de frutas.

Complicaciones
Efectos en el embrin y en el feto. Estos son muy sensibles a la hipoxia, la cual provoca diferentes consecuencias para estos. En la fase de preimplantacin, la hipoxia, rara vez, provoca alteraciones en el desarrollo del huevo, pero en la fase de organognesis, la hipoxia severa se puede acompaar de retraso del desarrollo del embrin y originar anomalas de este. En el perodo de fetognesis, la insuficiencia de oxgeno causa, por lo habitual, hipertrofia e hipoxia (sobre todo si esta hipertrofia se asocia a otra enfermedad), por ejemplo, el crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ocasionar una anemia crnica. Efectos en la madre durante el embarazo y el parto. La anemia por dficit de hierro hace que la embarazada sea, en particular, susceptible a infecciones e incrementa el riesgo de hemorragias en el puerperio. Las mujeres con anemia grave (hemoglobina menor que 8 g/100 mL) son sintomticas y en casos ms graves pueden llegar a presentar falla cardaca.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 97


4. Las circunstancias que hacen necesario el empleo de hierro parenteral, son las siguientes: a) Intolerancia gastrointestinal. b) Sndrome de malabsorcin intestinal. c) Corto plazo, respecto a la fecha de parto (a 6 semanas de esta y hemoglobina igual a 8,5 g/L). d) Si no hay respuesta al tratamiento oral. 5. Las condiciones indispensables para la utilizacin del hierro por va parenteral son: a) Cifra de hierro srico disminuida. b) Clculo de las necesidades de hierro. c) No exceder la dosis total de 2 000 mg. 6. Los productos disponibles para el tratamiento por va parenteral son: a) Hierro dextrn (infern): 50 mg/mL (mpulas de 1 y 2 mL). b) Sacarato de xido de hierro: 20 mg/mL (mpulas de 5 mL). Ambos por va intramuscular, a una dosis de 1,5 mg/kg/da, generalmente 100 mg/da.

Cuadro clnico
Las caractersticas fundamentales son: 1. Se suelen presentar en perodos avanzados del embarazo o al principio del puerperio. 2. Existen antecedentes de desnutricin o dieta insuficiente. 3. Son frecuentes en pacientes que padecen infecciones crnicas. 4. Los sntomas ms comunes son: palidez, disnea, esplenomegalia en 30 % de los casos, vmitos, diarreas, cambios en la lengua y la piel blanco perla. 5. No hay manifestaciones neurolgicas. 6. Puede haber prpuras cutneas.

Diagnstico
En la lmina perifrica se detecta macrocitosis (hemates >7 ), punteado basfilo (policromatofilia), leucocitos de pitaluga y macroplaquetas, el cido flico srico est por debajo de 4 g/L y la mdula sea es megaloblstica.

Anemia megaloblstica
Durante el embarazo existe aumento de las necesidades de cido flico y vitamina B12 para la sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN) y del cido ribonucleico (ARN) por el rpido crecimiento celular del embrin y del feto en desarrollo. La anemia megaloblstica del embarazo es causada por deficiencia de cido flico, no de vitamina B12. Las anemias megaloblsticas tambin se denominan: anemia perniciosa, macroctica o nutricional.

Complicaciones
La deficiencia de cido flico y cido ascrbico determinan un aumento de: las complicaciones infecciosas de la madre, abortos tempranos, partos prematuros, rotura prematura de membranas (RPM), infecciones del aparato urinario, estrs y otras.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones de enfermera dependientes y tiene en cuenta el tratamiento profilctico y el especfico.

Valoracin
Las anemias de este tipo son una complicacin grave durante el embarazo, pero son menos frecuentes que la anemia por dficit de hierro.

Acciones de enfermera dependientes


En el tratamiento profilctico se indican: 1. Las tabletas prenatales que contienen: hierro elemental, cido flico y vitamina C; las cuales se suministran antes de las 20 semanas de gestacin 1 tab de cada una, con una dosis de cido flico: tabletas de 1 mg/da y cido ascrbico: tabletas de 200 mg/da, que se duplican a partir de las 20 semanas de gestacin. En el tratamiento especfico se indican: 1. cido flico: tabletas de 5 a 10 mg/da, adems de hierro en dosis teraputica, ya que la transformacin

Fisiopatologa
Se produce a consecuencia de un dficit de cido flico y, se puede asociar a esta, una deficiencia de cido ascrbico, as como a la toxemia de la gestacin y el embarazo gemelar. Es ms comn en las pacientes donde predomina una mala situacin socioeconmica con la consiguiente nutricin insuficiente, padecimiento de infecciones y multiparidad.

98 Enfermera Ginecoobsttrica
de la mdula sea megaloblstica en normal requiere gran cantidad de hierro. Antes de iniciar el tratamiento, se debe buscar la existencia de una infeccin que condicione anemia, la ms frecuente es la infeccin urinaria, la que puede hacerla refractaria al tratamiento. En casos severos o en fecha prxima al parto, puede requerir hemoterapia. 2. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con aportes nutricionales deficientes o inferiores a los requerimientos establecidos. 3. Riesgo de lesiones, por deficiencias prenatales de hierro y vitaminas, relacionado con trastornos de la produccin eritroctica y de la oxidacin. 4. Temor, relacionado con probable aumento de riesgo perinatal.

Anemia hipoplsica
Se le relaciona con el embarazo y es atribuida, por algunos, a una manifestacin de toxemia o a la ingestin de medicamentos como: cloranfenicol y otros antimicrobianos, agentes antidiabticos, antihistamnicos, analgsicos y otros frmacos.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones dependientes e independientes, y teniendo en cuenta los cuidados que se requieren cuando es necesario el tratamiento parenteral.

Valoracin
Esta anemia es rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones parciales o completas y, en algunas ocasiones, desaparece espontneamente despus del parto. Puede provocar muerte fetal y parto pretrmino.

Acciones de enfermera dependientes


Para tratarla se dispone de recursos muy limitados, ya que el tratamiento con hierro, cido flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. En el aspecto mdico se aconseja: 1. Medidas para prolongar la vida de la paciente: a) Transfusin de concentrados de glbulos. b) Transfusin de concentrados de plaquetas. c) Suministracin de antibiticos (no profilctico y con antibiograma). d) Suministracin de anablicos: nerobol con dosis diaria de 1 a 3 mg/kg, por via oral. 2. Desde el punto de vista obsttrico: a) Gestacin primer trimestre: interrupcin del embarazo. b) Gestacin prxima al trmino: interrupcin por cesrea cuando el feto sea viable. 3. Los criterios hospitalarios de las embarazadas anmicas son: a) Si hemoglobina menor que 8,5 g/L. b) Anemia refractaria al tratamiento ambulatorio por va oral. c) Anemia diagnosticada como hemoltica.

Cuadro clnico
Es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga y taquicardia. Las manifestaciones clnicas dependen de la intensidad de la anemia, la granulocitopenia y la trombocitopenia. Puede haber formas globales, con cada de los 3 sistemas, o formas parciales con afectacin de uno de estos.

Diagnstico
Se realiza mediante el cuadro clnico y los resultados de los exmenes complementarios tales como: 1. Hemoglobina: muy disminuida. 2. Hematcrito: reducido. 3. Trombocitopenia. 4. Hierro srico: aumentado. 5. Mdula sea: hipocelular o depresin selectiva o de 3 sistemas (pancitopenia).

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Atender la esfera psicolgica, brindndole apoyo emocional a la paciente, teniendo en cuenta el proceso morboso concreto. 2. Mantener control estricto de los parmetros vitales. 3. Vigilar los resultados de los exmenes complementarios para detectar posibles alteraciones.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, relacionada con cifras bajas de hemoglobina.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 99


4. Velar porque se le ofrezca a la paciente la dieta indicada, con elevado aporte de hierro, cido flico, caloras, vitaminas, etc. 5. Orientar a la paciente en cuanto a las precauciones que se deben tener en cuenta con las sales ferrosas al suministrarlas por va oral, como son: a) Suministrarlas alejado de las comidas, de a 1 h antes de estas, pues disminuye su reabsorcin intestinal, si se brinda junto con los alimentos. b) Tener presente sus reacciones secundarias como son: anorexia, nuseas, vmitos, clicos, diarreas y constipacin, que son moderadas y tienden a desaparecer con la continuidad del tratamiento. c) Reconocer que, en pacientes con intolerancia a la va oral, cifras muy bajas de hemoglobina (menos que 8,5 g/L) o respuesta insuficiente a la medicacin oral antes del trimestre, se debe recurrir a la va parenteral. Y por ltimo, enfermera debe tener en cuenta los cuidados en los casos que la paciente requiera tratamiento por va parenteral, especficamente con: 1. Hierro dextrn (infern): se suministra por va intramuscular profunda con agujas largas y se estira la piel hacia un lado para introducirla, y as, al retirarla, el sitio de puncin quede cubierto y no haya salida del medicamento que mancha la piel, por lo que no se dan masajes. Se deben observar reacciones secundarias como son: escalofros, fiebre, temblores, sarcoma local, shock y muerte. Como en toda tcnica se deben extremar las medidas de asepsia y antisepsia mediante el correcto lavado de las manos y la utilizacin de un material debidamente esterilizado. 2. Sacarato de xido de hierro: se suministra por va intravenosa en una venoclisis de 500 mL de agua, el medicamento se adiciona despus de haber regulado el goteo, para evitar reacciones secundarias. Se canaliza previamente la vena con un trocar, se pasan 5 mL de solucin salina y, al terminar la venoclisis, se pasa nuevamente solucin salina para evitar que queden restos del medicamento. continuo. Este personal emplea objetivos especficos para determinar el xito de las intervenciones, como son: 1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede ocasionar durante el embarazo, el parto, as como sobre el feto. 2. Cumpla con el tratamiento prescrito con el fin de evitar complicaciones. 3. Conseguir que la gestante sea capaz de cumplir con los requerimientos dietticos indicados. 4. Conozca las precauciones que se han de tener en cuenta a la hora de suministrar el hierro por va oral. 5. Mantenga una buena irrigacin de los tejidos y oxigenacin de la unidad maternofetal. 6. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.

Caso prctico
Gestante RMA, de 25 aos de edad, con antecedentes obsttricos de G2P0A1 (provocado) y con edad de gestacin de 30 semanas. Se encuentra ingresada en la sala de gestantes del Hospital Materno de Guanabacoa por presentar cifras de hemoglobina igual a 9 g/L y hematcrito de 0,31 %. Al examen fsico se observa palidez cutnea y mucosa, cierta tendencia a la fatiga, temperatura de 36 C, pulso de 88 lat/min y una presin arterial de 110/80 mm/Hg. La paciente refiere no tener buen apetito. Los diagnsticos que debe plantear el personal de enfermera son los siguientes: 1. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, relacionada con cifras bajas de hemoglobina. 2. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con aportes nutricionales deficientes o inferiores a los requerimientos establecidos. 3. Riesgo de lesiones por deficiencias prenatales de hierro y vitaminas, relacionado con trastornos de la produccin eritroctica y de la oxidacin. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Restablezca perfusin hstica perifrica y se obtengan cifras de hemoglobina mayor que 10 g/L y de hematcrito mayor que 33 %, a largo plazo. 2. Recupere nutricin adecuada e ingiera una dieta con elevado aporte de hierro y vitaminas, a mediano plazo. 3. Evite riesgo de lesiones y logre cifras de hemoglobina mayor que 10 g/L, a largo plazo.

Evaluacin
La evaluacin de la eficacia de los cuidados de enfermera, en la gestante con anemia, es un proceso

100 Enfermera Ginecoobsttrica

Infeccin urinaria y embarazo


Una de las afecciones ms frecuentes asociadas a la gestacin resulta ser la infeccin urinaria, as como uno de los motivos ms corrientes para ingreso hospitalario. Por esto, se debe conocer y atender correctamente y adems, por la importancia que lleva aparejada en cuanto a la evolucin, la terminacin del embarazo y el puerperio. Igualmente, es preciso conocer las complicaciones, tanto en la madre como en el feto, entre las que adquieren singular importancia, el incremento de recin nacidos bajo peso, as como el aumento de la mortalidad perinatal.

Valoracin
La infeccin urinaria es la invasin y la proliferacin de diversos agentes microbianos en cualquiera de los tejidos del tracto urinario. Las vas urinarias son muy susceptibles a la invasin microbiana en el perodo gravdico puerperal, debido a la estasis que se produce por: la dilatacin o la obstruccin parcial que les causa el tero grvido, los traumatismos en el trabajo de parto y en el parto y las ocasionadas por cateterizaciones vesicales. Se entiende por infeccin urinaria alta la que se localiza en la zona del parnquima renal, sistema pielocalicial y el urter; infeccin urinaria baja es la que se localiza en la uretra, vejiga y porcin inferior del urter. En este tema se analizan por su frecuencia e importancia la bacteriuria asintomtica y las infecciones urinarias sintomticas.

suman los fenmenos compresivos en la segunda mitad de la gestacin. b) Urolgico: se relaciona con la disminucin del flujo sanguneo renal por: isquemia renal, diabetes, neuropatas y obstruccin tubular renal. 3. Focal: el sistema urinario se puede afectar por va hemtica: de un foco sptico localizado a cualquier regin del organismo, como: amigdalitis, dermatitis u osteomielitis; por va linftica, aunque es poco probable que la infeccin llegue al rin por esta va (conexin intestino renal en pacientes con: estreimiento, diverticulitis o efecto excesivo con laxantes); por va ascendente implica la propagacin de grmenes desde las vas urinarias hasta el intersticio renal; y por contigidad en casos que presentan neoplasias, las que algunos consideran combinada con la va hemtica.

Bacteriuria asintomtica
Es una forma de infeccin del aparato urinario que ocurre de 2 a 7 % y, se define, como la presencia en la orina recogida por miccin estril (chorro medio) de ms de 100 000 colonias de bacterias/mL (Escherichia coli en 85 % de los casos), sin que exista respuesta inflamatoria en estos rganos (ausencia de leucocituria), ni sntomas urinarios. Esta bacteriuria se asocia con severas complicaciones del embarazo como son: bajo peso al nacer, prdida fetal o preeclampsia; pero estudios recientes no parecen aclarar esta relacin. Lo ms importante es que puede evolucionar hacia la infeccin sintomtica en ms de 40 % de embarazos, por lo que todas las que la presentan deben ser tratadas independientemente de la ausencia de sntomas, y es necesario el seguimiento y control bacteriano de la orina hasta el final de la gestacin, para detectar cualquier recurrencia de la infeccin.

Fisiopatologa
Se deben considerar 3 factores: 1. Germen: el ms frecuente es Escherichia coli, 80 y 90 %, seguido por Klebsiella, Aerobacter, Proteus y Pseudomona. Los estafilococos se pueden encontrar tambin, sobre todo, en las embarazadas diabticas. 2. Local: aqu se deben analizar 2 factores, el gravdico y el urolgico. a) Gravdico: el embarazo produce disminucin de las defensas orgnicas y, el aumento de la progesterona disminuye el peristaltismo y la dilatacin del urter, lo que favorece el estasis urinario y el reflujo vesicoureteral; a esto se

Diagnstico
Dado que es un proceso asintomtico, se debe pesquisar mediante el interrogatorio cuidadoso en busca de antecedentes de sntomas urinarios en la infancia, sndromes febriles sin diagnstico, antecedentes de prematuridad, etc.; as como por examen directo de orina para comprobar bacteriuria o leucocituria adems de realizar el urocultivo.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 101

Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante acciones dependientes y tiene en cuenta el tratamiento profilctico y el farmacolgico.

Acciones de enfermera dependientes


Se realiza cuando se logre el cultivo de bacterias patgenas en 2 muestras consecutivas y comprende: Tratamiento profilctico: 1. Erradicar los focos spticos: orofarngeos (caries, piorrea y amigdalitis); digestivo (colitis y constipacin); ginecolgico (cervicitis y colpitis). 2. Insistir en la adecuada ingestin de lquidos. 3. Evitar o tratar la anemia, segn el caso. 4. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre hasta completar la miccin. 5. Evitar la constipacin. Tratamiento farmacolgico: Se emplean por 7 das y los de eleccin son: 1. Sulfisoxazol (tabletas de 500 mg): 3 a 4 g/da. 2. Sulfametoxipiridacina o sulfapiracina (tabletas de 500 mg): 2 tabletas el primer da, seguida de 1tableta/da y despus en das alternos. 3. Ampicilina (tabletas de 250 mg): 1,5 a 3 g/da. 4. Nitrofurantona (tabletas de 100 mg): 400 a 600 mg/da. Las sulfas estn contraindicadas despus de la semana 36 de la gestacin, porque aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia en el feto y en el recin nacido, tampoco se emplea en los primeros meses de embarazo por el riesgo teratognico.

Pielonefritis aguda. Es un proceso infeccioso inespecfico del intersticio renal, producido por la colonizacin local de grmenes pigenos. La sintomatologa es la misma descrita para la cistitis, adems de: dolor lumbar, por lo general del lado derecho o bilateral, malestar general, fiebre elevada, dolor de espalda y trastornos gastrointestinales. En la embarazada puede ser una enfermedad grave. Sobreviene en 1 a 2 % de gestantes sin antecedentes de bacteriuria y hasta 40 % de las que la han tenido y no han recibido tratamiento.

Infeccin urinaria en el puerperio


La mujer que presenta bacteriuria durante el embarazo, con frecuencia la mantiene en el puerperio. En este perodo, en que ya no est hospitalizada y se hace evidente las manifestaciones de infeccin urinaria (en las 2 terceras partes de los casos), se le debe citar a la consulta de puerperio y mantenerse en estudio por 3 meses; 2 meses despus del puerperio se deben estudiar de forma integral a pacientes con infecciones recidivantes en busca de anomalas subyacentes de las vas urinarias.

Diagnstico
Se establece por los datos clnicos y los exmenes complementarios de la forma siguiente: 1. Anamnesis: la aparicin brusca y presencia de fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, taquisfigmia, dolor lumbar unilateral o bilateral, calor en la uretra, oliguria, tenesmo vesical, polaquiuria y hematuria (si hay cistitis). 2. Examen fsico: el mdico, al examen fsico, detecta los puntos pieloureterales dolorosos. 3. Exmenes complementarios: a) Parcial de orina: presencia de piocitos, leucocitos (ms de 10 o 12 por campo), bacterias y cilindros leucocitarios. b) Urocultivo: con presencia de bacterias (ms que 105 col/mL). La muestra se debe sembrar lo antes posible, pero si tuviera que ser conservada algn tiempo antes de enviarse al laboratorio, se debe mantener a temperatura de 4 a 10 C. La bacteriuria, la leucocituria o ambas, en el frasco inicial significa una localizacin uretral o vulvovaginal de la infeccin, y su presencia en el chorro medio la ubica en la regin vesical o supravesical. Solo la orina recogida en el chorro medio es considerada para el diagnstico de la

Infeccin urinaria sintomtica


Incluye 2 entidades: cistitis aguda y pielonefritis aguda.

Valoracin
Cistitis aguda. Es un cuadro agudo que se caracteriza por dolor ligero en el hipogastrio y se acompaa de sntomas urinarios bajos como: urgencia de orinar, polaquiuria, disuria y piuria. El cultivo de la orina demuestra la presencia de grmenes patgenos (ms 10/mL) y en la cituria se acompaa de ms de 20 000 leuco/mL.

102 Enfermera Ginecoobsttrica


bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis aguda. c) Antibiograma: no siempre es necesario, demuestra sensibilidad del germen en cuestin. d) Cituria: 20 000 leucos/mL. e) Hemograma: orienta hacia una anemia o una leucocitosis. f) Ultrasonido: para descartar afecciones renales previas. 4. Suministrar abundantes lquidos y alimentacin adecuada. 5. Eliminar focos infecciosos, como son: a) Orofaringe (caries, piorrea y amigdalitis). b) Digestivo (colitis y constipacin). c) Ginecolgico (cervicitis y colpitis). 6. Antitrmicos, analgsicos y antiespasmdicos por va oral o parenteral. 7. Medicacin antimicrobiana: se utiliza, de ser posible, despus de haber realizado cultivo de la orina. Se suministran por va parenteral durante las siguientes 2 semanas: a) Ampicilina (bulbos de 250 y 500 mg): de 2 a 4 g/da. b) Nitrofurantona (bulbos de 180 mg): 1 bulbo cada 8 o 12 h en venoclisis. c) Ceporn (bulbos de 500 mg y de 1 g): 1 g cada 6 u 8 h. d) Aminoglucsidos: solo se utilizan si no queda otra alternativa, debido a su potente efecto ototxico y nefrotxico. e) En la bacteriuria asintomtica y en la cistitis aguda los antibiticos se utilizan durante 7 das; pero en la pielonefritis el tratamiento debe durar 2 semanas. f) En todos los casos es importante realizar, de forma peridica, el control bacteriano y microscpico de la orina. g) Cuando persisten los sntomas, a pesar del tratamiento, se debe pensar en un factor predisponente (orina residual, mala tcnica, prctica sexual inadecuada, malformaciones, litiasis y obstruccin o reflujo de vas urinarias). h) Son necesarios 3 cultivos de orina sucesivos negativos, tomados con una semana de diferencia, antes de que la paciente pueda considerarse curada. 8. Tratamiento quirrgico: se efecta despus del parto y est encaminado a eliminar las anomalas del tracto urinario que sean detectadas por los estudios radiogrficos.

Diagnstico diferencial
Se debe establecer con: hiperemesis gravdica, apendicitis aguda, colecistitis aguda, nefritis intersticial, abortos spticos, embarazos ectpicos, sicklemia y enfermedad inflamatoria plvica (EIP).

Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la eliminacin urinaria, disuria y polaquiuria, relacionada con invasin de microorganismos al tracto genitourinario. 2. Hipertermia, relacionada con el proceso infeccioso. 3. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionado con hbitos higinicos inadecuados. 4. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con desconocimiento de los recursos de informacin. 5. Temor, relacionado con posibles complicaciones durante el embarazo. 6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con posible prdida del embarazo, secundario a proceso infeccioso.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones de enfermera dependientes e independientes, as como por el tipo de tratamiento, si es ambulatorio u hospitalario.

Acciones de enfermera independientes Acciones de enfermera dependientes


El personal de enfermera debe: 1. Ordenar ingreso en el hogar u hospitalario. 2. Indicar reposo en posicin de decbito lateral izquierdo. 3. Control de los signos vitales cada 8 h y medir la diuresis. El personal de enfermera debe: 1. Solicitar a la paciente que realice reposo relativo, en posicin decbito lateral izquierdo, en los casos agudos, con la finalidad de aliviar el dolor ya que mejora el flujo placentario, aumenta el volumen sanguneo circulante y disminuye el estmulo a la retencin de sodio.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 103


2. Brindar apoyo psicolgico con la finalidad de disipar los temores y preocupaciones y que confe en su restablecimiento y en la no repercusin sobre el embarazo. 3. Brindar dieta libre con abundantes lquidos, ya que un buen aporte de lquidos aumenta el volumen de la diuresis, y el rin excreta los productos nitrogenados y de desecho. 4. Medir e interpretar los signos vitales, ya que, con frecuencia, existe fiebre hasta de 40 C, taquicardia y polipnea, lo que se debe registrar en la historia clnica. 5. Tomar medidas antitrmicas si fiebre: aplicar compresas, bolsas o baos a temperatura ambiente, as como el suministro de medicamentos indicados por el mdico se debe cumplir estrictamente. 6. Vigilar los resultados de los exmenes complementarios para detectar posibles alteraciones y orientar a la paciente en cuanto a la tcnica de la recogida de orina para urocultivo, la cual se realiza de la forma siguiente: a) Se debe lavar las manos correctamente. b) Quitarse toda la ropa interior. c) Ponerse en posicin de cuclillas con piernas separadas, separar los grandes labios con una mano y hacer un lavado del rea del meato uretral con una compresa estril embebida en suero fisiolgico. d) Tener preparado 2 frascos contenedores para orina, estriles; en el primer frasco debe recoger el inicio de la miccin y en el segundo, el chorro medio, sin interrumpir el chorro. 7. El personal de enfermera tambin debe observar la aparicin de alteraciones en el estado general de la paciente como: fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dolor lumbar o en bajo vientre, manifestaciones de cistitis como: polaquiuria, disuria, hematuria y otros. 8. Brindar educacin para la salud orientndole medidas para prevenir recurrencia, con el objetivo de evitar la colonizacin bacteriana vaginal y del perin; para lo cual debe dar las orientaciones siguientes: a) Evitar el lavado repetido de la regin urogenital despus de miccionar, ya que el mecanismo defensivo ms eficaz para mantener la esterilidad de la orina es el lavado que se produce por efecto mecnico al paso de grandes volmenes de orina, y la dilucin de cualquier microorganismo que se haya introducido en las vas urinarias. Cualquier factor que altere este mecanismo predispone a la infeccin urinaria. No realizar lavado conjunto de la regin del introito vaginal y el ano. Realizar el aseo vaginal y luego el anal. Durante la menstruacin las almohadillas sanitarias empleadas para la proteccin, no deben hacer contacto con el recto. Evitar el coito contranatura (coito rectovaginal). Miccin frecuente, vaciamiento vesical cada 2 o 3 h. Miccin antes y despus del acto sexual. Evitar baos de inmersin (en tina o palangana).

b) c) d)

e) f) g) h)

Evaluacin
Los resultados que se esperan obtener mediante las intervenciones de enfermera son que la paciente que presenta infeccin del aparato urinario: 1. Identifique los signos y sntomas de infeccin del aparato urinario. 2. Comprenda las alteraciones que su afeccin puede ocasionar durante el perodo gravdico y puerperal. 3. Reconozca la importancia de la ingestin de abundantes lquidos en su dieta. 4. Cumpla con el tratamiento mdico indicado, para prevenir las complicaciones. 5. Interiorice la importancia de las prcticas higinicas correctas. 6. Conozca el mtodo correcto para recolectar una muestra de orina adecuada para realizar el urocultivo. 7. Logre la culminacin de su embarazo con un nio saludable a trmino o cerca de este.

Caso prctico
En la sala de gestante del Hospital Materno de Guanabacoa se recibe a una paciente de 26 aos de edad, con antecedentes obsttricos de G2P0A1 (provocado), y una edad gestacional de 16 semanas. La paciente refiere dolor ligero en hipogastrio, acompaado de ardor al orinar. Al examen fsico se detectan hipertermia de 38 C, escalofros, taquisfigmia y puntos pieloureterales algo dolorosos, al realizar un examen de orina se comprueba que existe leucocitosis mayor que 10 leucocitos/campo,

104 Enfermera Ginecoobsttrica


confirmndose el diagnstico de infeccin urinaria. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Alteracin de la eliminacin urinaria, disuria, relacionada con invasin de microorganismos al tracto genitourinario. 2. Hipertermia, relacionada con proceso infeccioso. 3. Riesgo de lesin fetal, relacionado con posible prdida del embarazo secundario a proceso infeccioso. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Restablezca patrones de eliminacin urinaria y se obtengan exmenes de orina negativos, a mediano plazo. 2. Disminuya hipertermia y se obtengan cifras de temperatura de 36 a 36,5 C en 1 h. 3. Disminuya riesgo de lesiones fetales y se compruebe la ausencia de signos y sntomas de complicaciones, a largo plazo. El trmino se aplica, independientemente, de que se requiera insulina o que la alteracin persista despus del embarazo.

Fisiopatologa
Influencia del embarazo sobre la diabetes mellitus. El embarazo, con el incremento hormonal, las alteraciones que produce en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lpidos, le imprime a la enfermedad diversas variaciones segn el trimestre de la gestacin y el control metablico que se obtenga con los hipoglucemiantes. Por lo que se puede sealar que, el embarazo es un agente diabetognico, y entre las alteraciones que el embarazo imprime a la diabetes mellitus estn: 1. Oscilacin en el control metablico. 2. Progresin de la lesin metablica. 3. Manifestaciones en la alteracin metablica. 4. Progresin de la lesin vascular. Influencia de la diabetes sobre el embarazo. Los problemas que se producen en los embarazos complicados por la diabetes afectan, principalmente, al feto y no a la madre. Esta puede presentar: 1. Hipoglucemia e hiperglucemia. 2. Tendencia a la infeccin urinaria, respiratoria y cutnea. 3. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo, que son de 3 a 6 veces ms frecuentes que en el embarazo normal. 4. Polihidramnios. 5. Abortos espontneos. 6. Neuropata. 7. Retinopata. Para el hijo de la diabtica las dificultades son graves y frecuentes e incluyen: 1. Malformaciones congnitas. 2. Macrosoma fetal. 3. Hipoglucemia neonatal. 4. Sndrome de distrs respiratorio. 5. Hipocalcemia. 6. Hiperbilirrubinemia. 7. Muerte fetal. Entre otras complicaciones estn: 1. Mayor ndice de cesreas. 2. Mayor nmero de partos instrumentados. 3. Mayor nmero de distocias de hombro.

Diabetes y embarazo
En los ltimos aos la incidencia de la diabetes durante el embarazo aument hasta manifestarse en, aproximadamente, 180 000 embarazos al ao. Esto se debe, en parte, a que el control moderno permite que las diabticas puedan concebir y mantener el embarazo, ya que en la actualidad se reconocen con mayor precisin las formas benignas de diabetes de la gestacin (DG). Para algunos autores, la diabetes complica alrededor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se reporta que la asociacin de diabetes en la gestante es aproximadamente de 1 de cada 500 gestaciones. Es por esto que, la finalidad de una buena asistencia prenatal consista en identificar a las mujeres que se encuentran en situacin de riesgo e iniciar la intervencin oportuna, para prevenir o aliviar los problemas.

Valoracin
La diabetes de la gestacin es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que no excluye la posibilidad de que haya estado presente antes de este.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 105


4. Mayor nmero de desgarros del canal del parto y atona uterina. 5. Mayor nmero de roturas prematuras de membranas (RPM). 6. Alumbramiento demorado por hipodinamia y sobredistensin uterina. 7. Mayor nmero de infecciones posparto. 6. Hidramnios. 7. Multiparidad. 8. Hallazgos necrpsicos fetales de hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreticos sin conflicto Rh presente. 9. Presencia de anticuerpos antiinsulnicos en la madre. Si la paciente tiene ms de 30 aos, el valor de estos factores de riesgo se eleva y la posibilidad de obtener una prueba de tolerancia a la glucosa alterada durante la gestacin aumenta.

Clasificacin
La clasificacin de Freinkel, se fundamenta en la severidad de la alteracin metablica, y establece las caractersticas fenotpicas y genotpicas de las pacientes, esta consiste en: Clase A1: glucemia en ayuna menor que 105 mg/dL (5,7 mmol/L). Clase A2: glucemia en ayuna de 105 a 129 mg/dL (de 5,7 a 7,1 mmol/L). Clase AB: glucemia en ayuna de 130 mg/L (7,2 mmol/L). En Cuba, las gestantes con posible perturbacin del metabolismo de los hidratos de carbono se renen en 3 grupos: 1. Diabetes mellitus. 2. Diabetes de la gestacin o, ms propiamente, intolerancia a la glucosa en el embarazo. 3. Intolerancia potencial a la glucosa en el embarazo. En el grupo 1 se incluyen las gestantes que presentan sntomas clnicos de diabetes e inequvoca elevacin de la glucosa plasmtica. En el grupo 2 se agrupan las embarazadas en las que el inicio o reconocimiento del trastorno se produce durante el embarazo y este cesa despus en el puerperio, por lo que es necesario, entonces, su recalificacin. Se denomina como diabetes que se diagnostica en el embarazo y desaparece despus del parto. En el grupo 3 se encuentran las gestantes en las que concurren factores de riesgo, tales como: 1. Antecedentes familiares de diabetes, fundamentalmente, de primera lnea (padres, hermanos o ambos). 2. Mortalidad perinatal inexplicable (fetal, neonatal o ambas). 3. Macrosoma (productos con peso de 4 500 g o ms). 4. Glucosurias inexplicables durante el embarazo (con mayor valor en muestras obtenidas en ayuna). 5. Sobrepeso corporal de 20 % o ms.

Cuadro clnico
Las manifestaciones que se pueden presentar son las siguientes: 1. Poliuria (micciones frecuentes). 2. Polidipsia (exceso de sed y de ingestin de lquidos). 3. Polifagia (exceso de hambre e ingestin de alimentos). 4. Prdida de peso. 5. Neuritis (dolor en dedos de manos y pies). 6. Trastornos cutneos (picazn, prurito y cicatrizacin lenta). 7. Visin borrosa, debilidad, fatiga y somnolencia.

Diagnstico
La diabetes de la gestacin se diagnostica cuando las embarazadas presentan: 1. Glucemias en ayuna (2 o ms) igual a 140 mg/dL (7,7 mmol/L). 2. Normoglucemia en ayuna y prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG) anormal, segn los criterios de OSullivan y Mahan y los de la OMS. Para interpretar la prueba de tolerancia a la glucosa mediante estos criterios, los valores son los siguientes: 1. Valores lmites en plasma venoso segn criterios de la OMS: Ayunas: 140 mg/dL (7,7 mmol/L). 2 h: 140 mg/dL (7,7 mmol/L). 2. Valores lmites en plasma venoso segn criterios de OSullivan: Ayunas: 105 mg/dL (5,7 mmol/L). 1 h: 190 mg/dL (10,4 mmol/L). 2 h: 165 mg/dL (9,1 mmol/L). 3 h: 145 mg/dL (7,9 mmol/L).

106 Enfermera Ginecoobsttrica


El diagnstico de diabetes de la gestacin se realiza de la forma siguiente: 1. Se indican una glucemia en la consulta de captacin y otra a las 24 semanas y una prueba de tolerancia a la glucosa oral entre las 28 y 32 semanas, en las embarazadas con los factores de riesgo citados a continuacin y, siempre que la glucemia sea mayor que 4,4 mmol/L, se le realiza una prueba de tolerancia a la glucosa oral en ese momento. Los factores de riesgo son: a) Antecedentes genticos: diabetes familiar de primer grado. b) Antecedentes obsttricos: mortalidad perinatal inexplicable (abortos espontneos y mortinatos), polihidramnios y embarazos mltiples. c) Factores fetales: hallazgos en necropsias fetales (hiperplasia o hipertrofia de los islotes pancreticos en ausencia de conflicto Rh), macrosoma fetal (1 hijo con peso de 4 200 g al nacer) y malformaciones congnitas. d) Factores metablicos: sobrepeso u obesidad (mayor que 90 kg), diabetes de la gestacin en embarazos anteriores, y glucosuria en la maana en 2 ocasiones sucesivas. e) Edad materna: 30 aos o ms. 2. En las gestantes que no presenten factores de riesgo se realiza glucemia en ayunas en la captacin y de las 28 a 32 semanas. 8. Riesgo de infecciones vaginales, relacionado con aumento de la susceptibilidad a las infecciones por monilia.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


El adecuado control metablico durante la gestacin es el punto crucial del control de la gestante diabtica. El objetivo es acercar lo ms posible a la gestante a la situacin de normalidad metablica. Por lo que los objetivos del control metablico mnimo son: 1. Glucemia en ayunas igual a 100 mg/dL. 2. Glucemia a las 2 h posprandial igual a 120 mg/dL. 3. Ganancia de peso adecuada. 4. Cetonuria negativa. 5. Hemoglobina glucosilada (HbA1) y fructosamina: normales. 6. Que no ocurran hipoglucemias. 7. Medidas teraputicas bsicas: a) Educacin. b) Plan de alimentacin. c) Actividad fsica. d) Insulinoterapia. Educacin. Para lograr que la paciente acepte su enfermedad y modifique sus hbitos, para as poder alcanzar un control metablico adecuado, por lo que se debe educar sobre: 1. Importancia del control metablico para prevenir complicaciones maternas, fetales y neonatales. 2. Importancia de los controles obsttricos, de la terminacin del embarazo y de las particularidades del recin nacido. 3. Alimentacin. 4. Tcnicas de automonitoreo glucmico y cetonrico. 5. Insulinoterapia a las pacientes que la reciban: tcnica de inyeccin e hipoglucemias, entre otras. 6. Posibilidad de desarrollar diabetes clnica en el futuro y cmo prevenir o retardar su aparicin. Incluye la diabetes gestacional en otros embarazos. Tambin cabe destacar la importancia del apoyo psicolgico que se le debe brindar a la paciente mediante intervenciones individuales o grupales, de gran

Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionada con el desequilibrio metablico de los hidratos de carbono. 2. Alteracin de la nutricin: por exceso, relacionada con malos hbitos alimentarios. 3. Dficit de conocimientos, relacionado con el cuidado personal de las diabticas durante el embarazo. 4. Empleo inefectivo del rgimen teraputico: personal, relacionado con conocimiento insuficiente de los efectos de la diabetes sobre el embarazo. 5. Deterioro de la integridad cutnea, relacionado con elongacin de la piel secundario a hidramnios. 6. Temor, relacionado con posible desarrollo de complicaciones durante el embarazo. 7. Riesgo de lesiones maternofetales, relacionado con desequilibrio de la glucosa.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 107


importancia para disminuir el estrs, que est siempre presente y que puede dificultar el control metablico. Plan de alimentacin. Las recomendaciones de ganancia de peso y de caloras son iguales en embarazadas sanas o en diabticas. Hay que considerar cada caso particular teniendo en cuenta: edad, peso corporal, talla, actividad fsica, situacin socioeconmica, hbitos, gustos, etc. Por lo tanto, el plan debe ser necesariamente individualizado. El objetivo de este plan consiste en: 1. Prevenir la hiperglucemia posprandial y la hipoglucemia. 2. Evitar cetosis de ayuno. 3. Favorecer lactancia. El clculo de la dieta se realiza segn Ivanovish de la forma siguiente: Peso ideal (%) kcal/kg/da < 90 36 a 40 90 a 120 30 121 a 150 24 > 151 12 a 18 La prdida de peso durante el embarazo no es conveniente ni en las obesas, por lo que se acepta una ganancia de peso aproximada de 12 kg en el embarazo si se comienza con un peso normal, con variaciones de 5 a 15 kg. Aproximadamente se gana 1 kg mensual en el primer trimestre y kg de peso semanal en el segundo y tercer trimestre. No se deben indicar dietas inferiores a 1 500 kcal/da para evitar la cetosis de ayuno. Las recomendaciones nutricionales son: 1. Carbohidratos: 40 a 50 %. 2. Protenas: ms de 30 g. 3. Grasas: 30 a 35 %. 4. cido flico: ms de 300 hasta 800 mg/da. 5. Fibras suplemento: 25 g/100 cal. 6. Hierro: ms de 30 mg/da. 7. Calcio: ms de 2 g/da. Los alimentos se deben distribuir de la forma siguiente: Desayuno-merienda-almuerzo-merienda-comida cena En las pacientes con edemas e hipertensin por el embarazo o preeclampsia, no se reduce el aporte de sodio a menos de 1 500 mg/da. Ejercicio fsico. Los ejercicios adecuados son los que activan la parte superior del cuerpo y que producen actividad moderada en los msculos del tronco. Las mujeres que, previo al embarazo, realizaban ejercicios fsicos pueden continuar hacindolos, pero de forma moderada; y las que no lo realizaban, no se recomienda que durante la gestacin realicen ejercicios que demanden esfuerzos. Existen situaciones donde el ejercicio est contraindicado, estas son: 1. Aumento de las contracciones uterinas. 2. Embarazos mltiples. 3. Durante una hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis. 4. Pacientes con antecedentes de infarto o arritmias. 5. Hipertensin inducida por el embarazo o preeclampsia. Insulinoterapia. Se considera que la embarazada diabtica requiere tratamiento con insulina cuando presenta en 2 o ms ocasiones glucemias en ayunas de 100 mg/dL y posprandial de 2 h de 120 mg/dL. En las clases A1 y A2, cuando la edad gestacional es menor que 28 semanas se puede esperar 2 semanas con dieta y observar la respuesta. En la clase AB se debe iniciar la insulina de entrada. Antes de comenzar con insulina, si la edad gestacional es mayor que 28 semanas, solo se puede esperar una semana. El clculo de la insulina se realiza de la forma siguiente: peso ideal/0,5 U/da; 2 U de insulina reduce 30 mg la glucemia. La accin de la insulina en pacientes diabticas es restaurar, de manera temporal, la habilidad para oxidar carbohidratos, depositar glucosa en el hgado y transformar el glicgeno en grasa. Las insulinas se clasifica segn su mecanismo de accin en: rpidas, intermedias y prolongadas (tabla 5.2). Terminacin del embarazo La terminacin del embarazo se determina segn las complicaciones maternofetales y su evolucin, para lo cual hay que tener en cuenta lo siguiente: 1. Lo ideal, cuando hay un adecuado control metablico y las pruebas de salud fetal son normales, es esperar el parto espontneo a trmino; aunque no est indicado que el embarazo prosiga ms all de las 40 semanas confirmadas. A partir de la semana 38, se debe realizar una evaluacin de la madurez del cuello (Bishop), para indicar la induccin. 2. Existen factores que determinan la terminacin del embarazo en la gestante diabtica, entre los que se encuentran factores maternos y factores fetales (tabla 5.3).

108 Enfermera Ginecoobsttrica


Tabla 5.2. Clasificacin de la insulina Comienzo de accin 30 min Efecto mximo 30 a 60 min

Tipo de insulina A. Rpidas Corrientes Regulares Cristalinas B. Intermedias NPH Lenta C. Prolongadas Insulina cinc protamina

Duracin 6h

6. Gestacin a trmino y condiciones obsttricas favorables, con cardiotocografa (CTG) o prueba de bienestar fetal (PBF) sospechosa. 7. Oligoamnios. 8. Madurez fetal comprobada y cetoacidosis diabtica estabilizada. La cesrea electiva est indicada en las situaciones siguientes: 1. Presentacin y posiciones fetales viciosas. 2. Pelviana en gestantes nulparas. 3. Peso fetal mayor que 4 000 g. 4. Clasificacin R (retinopata proliferativa) fotocuagulada o no. 5. Prueba de oxitocina positiva. La cesrea en trabajo de parto solo se realiza segn situaciones obsttricas que lo aconsejen. La atencin obsttrica durante la induccin del parto es la siguiente: 1. La maana de la induccin, aplicar la mitad de la dosis de insulina. 2. Comenzar con infusin de dextrosa a 5 % a 100 mL/h. 3. Realizar la glucemia a las 6 a.m. y cada 4 h. 4. Si glucemia mayor que 120 mg/dL, cambiar a solucin salina fisiolgica, y si es mayor que 140 mg/dL, suministrar 8 U de insulina y repetir la glucemia a la hora. 5. Realizar cardiotocografa cada 60 o 90 min, en dependencia del estado fetal. La atencin obsttrica durante el puerperio es la siguiente: 1. Al da siguiente del parto, se suministra la mitad de la dosis de insulina que utilizaba anteriormente. 2. Suspender el tratamiento insulnico en pacientes con diabetes gestacional. 3. Fomentar lactancia materna exclusiva. 4. Los requerimientos preembarazo se restauran en 5 o 6 das.

2h

8 a 12 h

18 a 24 h

4a6h

30 a 36 h

Tabla 5.3. Factores determinantes en la terminacin del embarazo Maternos Mal control metablico Enfermedad vascular Condiciones del crvix Antecedentes obsttricos Fetales Peso fetal estimado (macrosoma fetal) Sospecha de hipoxia Presencia de otras anomalas

Si la interrupcin se realiza antes de las 38 semanas, est indicado confirmar la madurez pulmonar fetal con fosfatidilglicerol; si no la hay y existe compromiso materno o fetal se deben valorar los riesgos. La madurez pulmonar fetal se puede acelerar con corticoides y se induce entre las 28 y 34 semanas, mientras se mantiene estricto control de la diabetes para prevenir descompensaciones metablicas. Este control tambin es muy importante cuando se utilizan simpaticomimticos para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro.
Vas de interrupcin del embarazo

La diabetes por s sola no es una indicacin de cesrea. El parto por la va vaginal se puede seleccionar cuando la salud fetal y las condiciones obsttricas son favorables y no hay contraindicaciones para los mtodos de induccin del parto. Este mtodo est indicado en las situaciones siguientes: 1. Lquido meconial anteparto. 2. Rotura prematura de membranas y gestacin de 34 semanas o ms. 3. Hipertensin inducida por la gestacin. 4. Pielonefritis en gestacin a trmino. 5. Gestacin de 40 semanas.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Brindar apoyo psicolgico a la paciente mediante intervenciones individuales o grupales que contribuyan a disminuir el estrs, que est siempre presente y que puede dificultar el control metablico. 2. Valorar las posibles alteraciones de los parmetros vitales.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 109


3. Velar que la paciente cumpla con una dieta balanceada, distribuyendo adecuadamente dicho plan en 6 comidas: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena. 4. Mantener una observacin estricta de la paciente para detectar a tiempo signos y sntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. 5. Controlar la realizacin de los exmenes complementarios para detectar a tiempo cualquier alteracin, as como la correcta preparacin previa de la paciente en pruebas como es la de tolerancia a la glucosa oral (PTGO); donde se le debe indicar: a) Que antes de la prueba se mantenga por 3 das o ms con una dieta libre, con ms de 150 g de hidratos de carbono/da, y la actividad fsica normal. b) No debe ingerir medicamentos que puedan alterar las pruebas como: corticoides, betabloqueadores, simpaticomimticos, salicilatos, etc. c) Cuidar que no tenga una enfermedad infecciosa. d) En la maana, despus de 8 a 14 h de ayuno, se suministran 100 mg de glucosa (75 mg segn la OMS) en 400 mL de agua. e) Durante la prueba debe guardar reposo y no fumar. 6. Orientar a la paciente en cuanto al cuidado de su higiene personal, especficamente el cuidado de los dientes y de la piel de sus pies, ya que los diabticos son muy susceptibles a infecciones, por lo que se debe: a) Cepillar correctamente los dientes cada vez que ingiera algn alimento y asistir al estomatlogo. b) En cuanto al cuidado de los pies se debe secar bien la piel entre los dedos para evitar el crecimiento mictico, evitar la resequedad de la piel y las uas frotando bien con cremas para conservarla suave, realizar reposo venoso si existieran venas varicosas, y utilizar zapatos con tacn bajo, de piel suave y amplios para no causar presin y facilitar la circulacin sangunea. 7. Proporcionar informacin acerca de las complicaciones especficas de la diabetes, como son la cetoacidosis diabtica y el coma insulnico, donde se le debe explicar la sintomatologa y conducta que se ha de seguir frente a su aparicin. Incluir a los miembros familiares que den apoyo a la embarazada para darles instrucciones relacionadas con las complicaciones.

Evaluacin
Los resultados que anticipan los cuidados de enfermera son que la mujer embarazada con diabetes: 1. Comprenda el efecto de su enfermedad en el embarazo, el trabajo de parto y la expulsin, as como los resultados perinatales. 2. Que sea capaz de identificar los signos y sntomas de hipoglucemia e hiperglucemia y los reporte con prontitud. 3. Conseguir que la mujer sea capaz de realizar su control diettico, la autosuministracin de la insulina en los casos que lo requieran y la regulacin de la glucosa. 4. Que sea constante en el ejercicio diario y el cuidado de la piel para evitar infecciones. 5. Que mantenga una buena irrigacin de los tejidos y oxigenacin de la unidad maternofetal. 6. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.

Caso prctico
En la sala de cuidados perinatales del Hospital Materno de Guanabacoa, se encuentra ingresada una gestante de 32 aos de edad, con una edad gestacional de 18 semanas y antecedentes obsttricos de G3P0A2 (espontneos), antecedentes patolgicos familiares (APF) de padre diabtico y madre hipertensa. La paciente refiere presentar micciones frecuentes, una ingesta excesiva de agua y alimentos y que est muy preocupada por su embarazo. Al examen fsico se detecta que la paciente ha presentado prdida de peso y se recibe del laboratorio un examen de glucemia en ayuna elevado, por lo que se le indica una prueba de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnstico de diabetes de la gestacin. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacionada con el desequilibrio metablico de los hidratos de carbono. 2. Alteracin de la nutricin: por exceso, relacionada con malos hbitos alimentarios. 3. Temor, relacionado con posible desarrollo de complicaciones durante el embarazo. 4. Riesgo de lesiones maternofetales, relacionado con el desequilibrio de la glucosa. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Recupere el mantenimiento de la salud y se logren cifras de glucemia menor que 7,7 mmol/L, a mediano plazo.

110 Enfermera Ginecoobsttrica


2. Normalice la nutricin adecuada y mantenga un rgimen diettico cada 4 h, a mediano plazo. 3. Disminuya el temor y exprese la paciente ms tranquilidad y confianza, a mediano plazo. 4. Evite riesgo de lesiones fetales y se obtengan cifras de glucosa menor que 7,7 mmol/L, a mediano plazo. despus, permanece ms o menos constante. La mayor parte del aumento del volumen plasmtico se produce en el segundo trimestre. La resistencia vascular y la presin arterial disminuyen durante el embarazo. Las mujeres saludables tienen capacidad para adaptarse a las tensiones que este proceso produce en el sistema cardiovascular; sin embargo, la mujer con afecciones cardacas tal vez carezca de las reservas cardacas suficientes para ajustarse a estas nuevas demandas. Efectos de las enfermedades cardacas en el embarazo. En la mayor parte de las enfermedades cardacas la principal amenaza que plantea el embarazo es que el aumento del volumen sanguneo precipite el fallo cardaco congestivo. Cuando el flujo de sangre materna se ve muy comprometido se desarrollan signos y sntomas de fallo del lado derecho, del lado izquierdo o falla total en la madre, y la circulacin placentaria se reduce, lo cual aumenta el riesgo de: 1. Parto pretrmino. 2. Retardo del crecimiento fetal. 3. Muerte fetal. 4. Aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal. 5. Aumento del riesgo de cardiopata congnita en sus hijos de 4,5 a 6 %. En las gestantes con cardiopatas preexistentes, es probable que se agraven los sntomas y surjan complicaciones por todo lo antes expuesto; es por ello, que las cardipatas deben consultar, desde antes del embarazo, si es recomendable o no una gestacin y determinar el momento de comenzarla. Las contraindicaciones formales del embarazo para las cardipatas son las siguientes: 1. Coartacin de la aorta (peligro de ruptura de la aorta). 2. Sndrome de Marfan (peligro de ruptura de la aorta). 3. Cardiopata con hipertensin pulmonar (riesgo de muerte sbita). 4. Cardiopata congnita severa (abortos a repeticin, fetos muertos y recin nacidos cardipatas). 5. Cardiopatas severas.

Cardiopatas y embarazo
De las mujeres embarazadas aproximadamente de 1 a 4 % padecen de algn tipo de afeccin cardaca; de estas, las lesiones valvulares reumticas representan alrededor de 90 %. Las cardiopatas congnitas son mucho menos frecuentes, aproximadamente 6 %. Las dems afecciones cardacas reunidas llegan a 2 o 4 %. Existe tendencia al aumento relativo de las cardiopatas congnitas en el embarazo, debido al tratamiento eficaz de la fiebre reumtica, y a la extensin y al xito de la ciruga cardaca. Probablemente, las cardiopatas son la causa ms importante de mortalidad materna no obsttrica. La mortalidad materna global entre las cardiopatas es de alrededor de 3 % y est en relacin con la capacidad funcional. En presencia de hipertensin pulmonar puede ser de un orden elevado, entre 30 y 50 %. En el embarazo, adems del riesgo de muerte, pueden ocurrir: aborto espontneo, parto prematuro o retardo del crecimiento fetal en 15 % de las madres con una cardiopata congnita.

Valoracin
Cardiopata es el trmino general que se emplea para las enfermedades del corazn. Comprende las afecciones inflamatorias, txicas y degenerativas, as como las debidas a malformaciones congnitas.

Fisiopatologa
Efectos del embarazo en el sistema cardiovascular. El gasto cardaco se eleva, de manera progresiva, durante el embarazo hasta alcanzar el gasto mximo de 30 a 50 %, de la semana 28 a la 32. El aumento, tanto en el volumen del latido como en la frecuencia cardaca (10 lat/min), contribuye al cambio. El volumen sanguneo se expande de modo aproximado en 40 % hacia la semana 30 de la gestacin y,

Clasificacin
La Asociacin Cardiolgica de Nueva York (New York Heart Association) desarroll un sistema de clasificacin de afecciones cardacas, que se fundamentan, en la capacidad funcional de la mujer; adrupa a las embarazadas, tanto de origen reumtico como congnito, en 4 clases (tabla 5.4):

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 111


Tabla 5.4. Clasificacin de las enfermedades cardacas Clase I Afeccin cardaca sin limitacin de la actividad fsica Ausencia de sntomas de insuficiencia cardaca y de dolor anginoso Afeccin cardaca con ligera limitacin de la actividad fsica. La paciente est asintomtica en reposo, pero experimenta: fatiga, palpitaciones y disnea o dolor de angina al efectuar actividades leves o moderadas Afeccin cardaca con limitacin de moderada a marcada de la actividad fsica. La paciente se siente cmoda cuando reposa, pero experimenta fatiga excesiva, palpitaciones y disnea o dolor de angina cuando efecta actividades fsicas en menor grado de lo normal Afeccin cardaca con incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin experimentar incomodidad. Los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva o del sndrome de angina se presentan, tanto en reposo como al efectuar cualquier actividad fsica

Clase II

Clase III

soplos sistlicos funcionales, modificacin de los ruidos cardacos, extrasstoles, modificaciones electrocardiogrficas (aparicin de Q3 e inversin de T3) y cambios de tamao y posicin cardacas. Pero esto exige reunir adems los signos de seguridad antes expuestos en el cuadro clnico, para poder afirmar la existencia de una cardiopata. Lo signos de descompensacin que se deben tener en cuenta para realizar el diagnstico precoz de la cardiopata son los siguientes: 1. Signos de insuficiencia izquierda: taquicardia, disnea, ortopnea y estridor. 2. Signos de insuficiencia derecha: hepatomegalia dolorosa, oliguria, edemas e ingurgitacin yugular.

Clase IV

Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que debe plantear el personal de enfermera son los siguientes: 1. Intolerancia a la actividad (por fatiga y disnea), relacionada con disminucin del gasto cardaco. 2. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, relacionada con estasis venosa durante el embarazo. 3. Dolor torcico, relacionado con reduccin del flujo sanguneo coronario. 4. Dficit de conocimientos, relacionado con la no aceptacin de cambios necesarios en el estilo de vida. 5. Ansiedad, relacionada con temores respecto al resultado del embarazo. 6. Riesgo de infeccin, relacionado con posible invasin bacteriana al miocardio.

Cuadro clnico
Entre los signos altamente sugestivos de cardiopata estn los siguientes: 1. Disnea y ortopnea intensivas o progresivas, especialmente en reposo. 2. Disnea paroxstica nocturna y signos de edema pulmonar. 3. Sncope o dolor torcico de esfuerzo. 4. Dedos en palillo de tambor. 5. Cianosis o edemas persistentes en las extremidades. 6. Presin venosa yugular aumentada. 7. Primer ruido cardaco acentuado o poco audible. 8. Soplo sistlico grado 3 o 4 o frmito. 9. Soplos diastlicos de cualquier tipo. 10. Cardiomegalia con ruido ascendente, difuso o sostenido del ventrculo derecho o izquierdo. 11. Datos electrocardiogrficos de arritmia importante. En la cardiomegalia congnita existe siempre, desde la infancia, antecedentes de: soplos, cianosis, disnea a los esfuerzos, prdida del conocimiento, dedos en palillo de tambor, as como la asociacin frecuente con otras anomalas del desarrollo corporal.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones dependientes e independientes que debe realizar el personal de enfermera.

Acciones de enfermera dependientes


Durante el embarazo las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Examen cardiolgico mensual o ms frecuente, para diagnosticar y tratar precozmente la insuficiencia cardaca y sus causas. 2. El obstetra debe programar consultas frecuentes, para vigilar crecimiento y desarrollo fetal, realizando estudios de ultrasonido seriado y pruebas de bienestar fetal semanal a partir de que aparezcan

Diagnstico
Los criterios ms tiles para establecer el diagnstico de enfermedad cardaca en el embarazo incluyen:

112 Enfermera Ginecoobsttrica


signos de compromiso fetal, y que este tenga condiciones de viabilidad. Se indica ecocardiografa fetal a las 22 semanas, si la madre padece una cardiopata congnita. 3. Especial atencin a la preparacin psicoprofilctica, ya que el miedo y la tensin emocional aumentan las alteraciones hemodinmicas. 4. Las pacientes con cardiopatas reumticas deben recibir, de manera profilctica, antimicrobianos durante el embarazo. Se puede utilizar penicilina benzatnica 1 200 000 U, por va intramuscular cada 4 semanas. La conducta segn capacidad funcional es la siguiente: 1. Clase I: a) Reposo parcial suplementario de 6 a 8 h/da, durante las ltimas 6 a 8 semanas. b) Evitar esfuerzo fsico exagerado. c) Dieta baja en sodio. d) Ingreso una semana antes de la fecha probable de parto (FPP). 2. Clase II: a) Reposo de igual forma que la clase I, pero ms temprano. b) Evitar el esfuerzo fsico. c) Dieta hiposdica. Diurticos segn su estado clnico. d) Ingreso una semana antes de la fecha probable de parto. 3. Clase III: a) Reposo, dieta y diurtico segn su estado. b) Digitalizacin. c) Ingreso en diferentes perodos, segn su estado cardiovascular y su grado educacional. Pueden requerir ingreso precoz. Se deben hospitalizar finalmente a las 37 semanas. 4. Clase IV: a) Pueden requerir ingreso durante toda la gestacin. b) Control estricto del reposo y de la dieta hiposdica. c) Pesar y medir diuresis diaria. d) Diurticos. e) Digitlicos. Si se presenta insuficiencia cardaca durante el embarazo, la paciente se debe hospitalizar hasta el parto, incluso cuando haya recuperacin completa. Durante el trabajo de parto y parto la conducta consiste en: 1. El cardilogo debe reevaluar a la gestante para definir la severidad de la afeccin, por lo que debe: a) Realizar examen cardiorrespiratorio y medir los signos vitales cada 2 h o menos, hacer electrocardiograma (ECG). Estar alerta ante los signos de descompensacin precoz. b) Suministrar antibioticoterapia profilcticamente 72 h antes y despus del parto con penicilina rapilenta 1 000 000 U por va intramuscular, cada 12 h. c) Vigilancia continua de la frecuencia cardaca fetal (FCF). d) La va vaginal es la preferida. e) La conduccin, del parto solo en casos estrictamente necesarios. f) Estn contraindicados los betamimticos, pues modifican la hemodinamia y aumentan el gasto cardaco. g) Parto en posicin semisentada o lateral. Buscar el parto espontneo sin inducir pujos y realizar la episiotoma. En cardiopatas clase III y IV aplicar frceps, en caso necesario y con sumo cuidado, para evitar desgarros y sangrado que puedan descompensarla. h) Oxgeno por mscara o tenedor, si es necesario. i) La anestesia de eleccin es el bloqueo pudendo. En el trabajo de parto es posible realizar la analgesia con peridural continua. j) Si signos de insuficiencia cardaca, aplicar tratamiento usual: - Diurticos por va intravenosa: furosemida de 1 a 3 mg/kg/da. - Digitlico de accin rpida, como el lanatsido C: 0,4 mg, dosis que se puede repetir. k) Medir diuresis horaria. l) Control de la suministracin de lquidos (no ms de 75 mL/h). m)Prevenir en el posparto el edema agudo pulmonar mediante la hidratacin posoperatoria: - Primer da: 20 mL/m2 de superficie corporal. - Segundo da: 30 mL/m 2 de superficie corporal. - Tercer da: 40 mL/m2 de superficie corporal. n) Se debe evitar toda prdida de sangre y no suministrar ergonovina. o) Ante una atona uterina, emplear oxitocina por va intramuscular o en venoclisis concentrada (no suministrar en forma de bolos).

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 113


p) Si se requiere hemoterapia, solo se deben indicar glbulos. Durante el puerperio la conducta que se ha de seguir es la siguiente: 1. Las cardipatas deben permanecer en la sala de preparto durante un perodo no menor de 6 h y luego se contina la atencin en una sala de cuidados especiales perinatales o en la terapia intensiva cardiovascular si es necesario. Durante las primeras 72 h se deben mantener en: a) Observacin estrecha. b) Reposo en posicin semisentada. c) Suministrar oxgeno si es necesario. 2. Las pacientes permanecern ingresadas de 5 a 7 das despus del parto, sobre todo las de clase III o IV. 3. El egreso se debe efectuar previa interconsulta con el cardilogo. 4. No existe inconveniente para la lactancia materna en las clases I y II. 5. Se recomiendan ejercicios respiratorios en posicin semisentada, 3 veces al da. 6. Se puede hacer la movilizacin pasiva primero, y la activa, despus; tambin la deambulacin temprana como profilaxis del tromboembolismo. 7. Se debe sugerir la esterilizacin quirrgica. 3. Adems debe detectar a tiempo la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos prescritos. 4. Mantener observacin estricta de la paciente, para detectar a tiempo signos y sntomas de cualquier infeccin, incluyendo las del aparato urinario y respiratorio. 5. Valorar la aparicin de alteraciones en los parmetros vitales, fundamentalmente de la frecuencia cardaca fetal. 6. Aconsejar a la paciente mantener una buena higiene personal y ambiental y que no se ponga en contacto con personas enfermas (con infeccin respiratoria u otras enfermedades contagiosas), ya que la diseminacin del rgano infeccioso, en ocasiones, origina daos directos al corazn. 7. Reforzar los aspectos positivos del embarazo, por ejemplo: frecuencia cardaca fetal y grado de actividades normales, as como permitir que otros miembros de la familia u otras personas de apoyo participen en las discusiones, siempre que sea posible y aceptable, de forma tal, que comprendan los temores de la paciente y le den el apoyo necesario.

Evaluacin
Los resultados que se anticipan al aplicar los cuidados de enfermera consisten en que la embarazada con enfermedades cardacas: 1. Comprenda el efecto de su enfermedad en el embarazo, el trabajo de parto y el parto, y los resultados perinatales. 2. Reconozca los signos y sntomas de descompensacin cardaca y complicaciones obsttricas y los reporte con rapidez. 3. Cumpla con el tratamiento prescrito y prevenga complicaciones potenciales. 4. Mantenga una irrigacin adecuada de los tejidos y una buena oxigenacin en la unidad maternofetal. 5. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Orientar a la paciente que debe estar expuesta a un mnimo de tensin y que duerma un mnimo de 10 h por la noche, adems de contar con perodos de reposo frecuente durante el da y en la tarde, segn lo requiera. 2. Proporcionar a la paciente orientacin nutricional sobre aspectos como: a) Mantener una dieta bien balanceada con elevado contenido proteico e hiposdica. b) Identificar los alimentos con alto contenido de sodio los cuales deben evitar. c) Aadir complemento de hierro para evitar anemia. d) Evitar o limitarse los alimentos que contengan cafena. e) Eliminar los alimentos con alto contenido en vitamina K, por ejemplo: las verduras con hojas y crudas, en aquellas pacientes que reciben heparina.

Caso prctico
Paciente de 28 aos de edad que se encuentra ingresada en la sala de gestantes del Hospital Materno de Diez de octubre, con una edad gestacional de 30 semanas y un diagnstico mdico de cardiopata isqumica descompensada grado III. Refiere sentirse bien cuando est en reposo, pero que presenta mucha

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fatiga y falta de aire cuando realiza cualquier actividad fsica en menor grado de lo normal; adems refiere estar muy preocupada por lo que le pueda suceder a su futuro hijo. Al examen fsico se detecta presencia de edemas en ambos miembros inferiores y se comprueba que la paciente no estaba cumpliendo con la dieta hiposdica. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Intolerancia a la actividad por fatiga y disnea, relacionada con descompensacin cardiovascular. 2. Exceso del volumen de lquido (edemas en miembros inferiores), relacionado con transgresin diettica. 3. Manejo inefectivo del rgimen teraputico, relacionado con poca aceptacin de los cambios necesarios en el estilo de vida. 4. Ansiedad, relacionada con temores respecto al resultado del embarazo. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Recupere actividad fsica normal y logre la realizacin de actividades diarias a mediano plazo. 2. Normalice el volumen de lquido y se compruebe la no presencia de godet en miembros inferiores a mediano plazo. 3. Cumpla con el rgimen teraputico y acepte la paciente los cambios en su estilo de vida a corto plazo. 4. Disminuya ansiedad y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza en el resultado de su embarazo a mediano plazo.

Valoracin
El asma es un padecimiento multifactorial con una condicin de hiperreactividad bronquial. Se caracteriza por obstruccin reversible de los bronquios de mediano y pequeo tamao, con contraccin de los msculos e hipersecrecin y edema de la mucosa, que ocasionan una marcada reduccin de la luz y disnea de grado variable. En marzo de 1993 la Nacional Herat, Lung and Blood Institute, nombr una comisin internacional que defini el asma bronquial como: una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la cual muchas clulas desempean un papel, incluidos los mastocitos y los eosinfilos.

Fisiopatologa
Recientemente se ha puesto de manifiesto la importancia de la inflamacin de las vas areas en la patogenia del asma. La inflamacin es la responsable del desarrollo y mantenimiento de la obstruccin y de la hiperreactividad. No se puede predecir el efecto del embarazo sobre el asma. Los sntomas pueden mejorar, quedar sin cambios o empeorar, a pesar de existir durante el embarazo factores que se pueden considerar como favorables. Parece existir alguna relacin con la severidad inicial; generalmente mejoran los casos leves y empeoran los graves (estos ltimos casi nunca mejoran). La influencia del asma sobre el embarazo se puede resumir al decir que el asma leve y moderada no aumenta la morbilidad ni la mortalidad perinatal, mientras que el asma grave s se puede relacionar con un incremento del crecimiento intrauterino retardado (CIUR) y un aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatal. Los mecanismos de accin pueden incluir: la hipoxemia materna que causa hipoxia fetal, interrupcin del sueo debido a los frecuentes sntomas nocturnos, o una hiperventilacin materna e hipocapnia que causa vasoconstriccin de la placenta y reduce el flujo sanguneo.

Asma bronquial y embarazo


En cualquier paciente el asma es una enfermedad que se debe controlar debidamente, pero en la gestante, este control adquiere relevancia superior para la calidad de vida de la madre y el feto. El asma afecta a la mujer en edad frtil, con un estimado de 5 a 7 % de prevalencia. Es frecuente adems, que la enfermedad complique el embarazo, y que el nmero de hospitalizacin sea el doble, con respecto al resto de la poblacin asmtica. Entre 0,4 y 1,3 % de los embarazos ocurren en mujeres que padecen asma. En 22 % de las gestantes asmticas el asma empeora raramente en las ltimas 4 semanas de la gestacin o durante el parto, mientras que 29 % mejora y cerca de la mitad (49 %) permanece invariable.

Clasificacin
Desde el punto de vista clnico las pacientes asmticas se dividen en 3 grupos: Grado I: menos de 6 ataques en el ao. Grado II: de 6 a 9 ataques en el ao. Grado III: ms de 9 ataques en el ao.

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Asma crnica: la paciente no regresa a la normalidad entre las crisis. Asma corticoidedependiente: la paciente realiza sus actividades normalmente, pero bajo tratamiento con corticoides. Casos que han tenido un estado de mal asmtico 1 ao o ms, antes del momento de ser evaluadas. 1. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con proceso inflamatorio de las vas areas. 2. Deterioro del intercambio gaseoso, relacionado con proceso obstructivo e hiperreactividad bronquial. 3. Limpieza ineficaz de las vas areas, relacionada con tos ineficaz. 4. Intolerancia a la actividad, relacionada con paciente agitada y disneica. 5. Ansiedad, relacionada con temores respecto al resultado del embarazo.

Cuadro clnico
Entre los signos y sntomas que puede presentar la paciente asmtica se encuentran: 1. Paciente sudorosa, agitada, disneica, ortopneica, a veces con cianosis y movimientos respiratorios disminuidos. 2. Expectoracin difcil, escasa y viscosa. 3. Pulso rpido: si la taquifigmia es mayor que 130 lat/min, indica la existencia de una hipoxemia elevada. 4. Percusin: disminucin de la matidez cardaca y heptica e hipersonoridad pulmonar. 5. Auscultacin: estertores roncos y sibilantes.

Intervencin
La intervencin en la paciente con asma y embarazo se realiza mediante acciones dependientes e independientes, y se tienen en cuenta los cuidados obsttricos que necesita.

Acciones de enfermera dependientes


Existen 3 formas fundamentales de tratar el asma: 1. Abolicin de los alergenos e irritantes que la causan: solo es posible en algunos casos de asma profesional, hipersensibilidad especfica a la caspa de animales, polvo u otras causas. 2. Disminucin de la respuesta alrgica por medio de anticuerpos bloqueadores, que interfieren la reaccin antgeno-anticuerpo (hiposensibilizacin mediante vacunas). 3. Supresin de la reaccin asmtica: a) Betametasona en aerosol cada 6 u 8 h. b) Cromoglicato de sodio (intal). Una aplicacin de 20 mg cada 6 h durante 3 o 4 semanas. Se puede disminuir la dosis progresivamente. c) Ketotifeno (zaditen): 1 tableta de 1 mg cada 12 h. Otras medidas que se pueden realizar son: 1. Desalerginizacin del medio habitual. 2. Ejercicios respiratorios. 3. Ingestin de abundantes lquidos. 4. Broncodilatadores: salbutamol de 2 a 5 mg por va oral, 3 o 4 veces al da, se puede aumentar al doble si es necesario; efedrina 40 mg por va oral, 3 o 4 veces al da; aminofilina o teofilina de 0,10 a 0,25 g por va oral, 2 o 3 veces al da. 5. Tratamiento intensivo de las infecciones de las vas respiratorias. 6. Evitar frmacos sensibilizantes como aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides. 7. Adecuada relacin mdico-paciente.

Diagnstico
Se puede llegar al diagnstico positivo de la crisis de asma por el cuadro clnico y las investigaciones complementarias: 1. Diagnstico clnico: est dado por la sintomatologa descrita en el cuadro clnico. 2. Diagnstico complementario: a) Hemograma. b) Esputo (examen bacteriolgico y citolgico). c) Rayos X de trax. d) Electrocardiograma. e) Pruebas funcionales respiratorias: espirometra y gasometra. La mayor parte de las pacientes asmticas presentan hipoxemia (PO2 < 65 a 70 mmHg) de hipocapnia (PCO2 < 35 a 40 mmHg). f) Investigacin inmunolgica. g) Recuento de eosinfilos.

Complicaciones
El asma, que no es bien controlada durante el embarazo, aumenta la probabilidad de: hipertensin gestacional, toxemia, parto prematuro, muerte perinatal y crecimiento intrauterino retardado.

Diagnstico de enfermera
Los posibles diagnsticos que debe plantear el personal de enfermera son los siguientes:

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Cuidados obsttricos El cuidado habitual de toda embarazada y vigilar la posibilidad de crecimiento intrauterino retardado. Durante el parto. Aunque no son frecuentes las exacerbaciones del asma durante el trabajo de parto y el parto, se deben recordar las recomendaciones siguientes: 1. Si est utilizando teofilina por va oral, intal o betametasona, se contina su empleo en la dosis efectiva ms baja. 2. Si se realiza cesrea, se pasa a la aminofilina por va intravenosa. 3. A las pacientes esteroidedependientes se les suministra una dosis suplementaria durante el trabajo de parto, parto y puerperio, que se mantiene hasta que desaparezca todo riesgo puerperal. 4. Las prostaglandinas estn contraindicadas en pacientes asmticas. Para estas es mejor el parto vaginal, a menos que las indicaciones obsttricas demanden la cesrea. de respiracin, sonidos de la respiracin, as como la presencia de taquisfigmia, para detectar a tiempo signos de complicaciones y tomar medidas oportunas. 4. Brindar una dieta con abundantes lquidos, ya que la hidratacin sistmica humedece las secreciones y facilita su expectoracin, adems los asmticos, con frecuencia se deshidratan por la prdida insensible de lquidos con la hiperventilacin. 5. Explicar y fomentar las tcnicas de respiracin diafragmtica y de la tos efectiva, las cuales mejoran la ventilacin y hacen que se expulsen las secreciones sin llegar a la disnea y a la fatiga. 6. Velar porque se suministre la dosis exacta, por la va y con la frecuencia indicada, de los medicamentos prescritos por el mdico, as como detectar a tiempo reacciones secundarias a estos.

Evaluacin
Los resultados que se esperan al brindar los cuidados de enfermera son que la embarazada asmtica: 1. Comprenda los efectos de su enfermedad sobre el embarazo. 2. Identifique la sintomatologa de las crisis de asma y sus complicaciones obsttricas y las reporte inmediatamente. 3. Cumpla a cabalidad con el tratamiento mdico indicado, previniendo as futuras complicaciones. 4. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.

Acciones de enfermera independientes


Las acciones independientes de enfermera van encaminadas a: 1. Brindar apoyo emocional a la paciente, con el fin de lograr una comunicacin estrecha con la gestante y que pueda expresar sus miedos y preocupaciones, as como aclarar todas las dudas que tenga al respecto. 2. Educar a la paciente y sus familiares para disminuir las crisis en cuanto a: a) Conocimiento general sobre su enfermedad, que sepa reconocer los sntomas atribuibles al asma. b) Medidas de desalergenizacin del medio habitual, como son: habitacin libre de irritantes respiratorios, incluyendo el humo del cigarrillo, flores, perfumes u olores de desinfectantes, etc. c) Evitar infecciones, porque pueden desencadenar un ataque. d) Conocer los efectos secundarios ms frecuentes de los frmacos para minimizarlos en lo posible. e) Conocer la tcnica correcta de suministracin de los medicamentos, como por ejemplo: la va inhalatoria, y que adquiera habilidad en su empleo. 3. Controlar los parmetros vitales, fundamentalmente la frecuencia respiratoria y el pulso, donde se debe vigilar el estado respiratorio, incluidos ritmo y tipo

Caso prctico
Al cuerpo de guardia del Hospital Materno de Diez de Octubre, llega una gestante que deambula con dificultad, ya que se encuentra muy agitada y disneica. Al examen fsico se detecta un pulso rpido y se auscultan estertores roncos, adems la paciente refiere tener una expectoracin escasa y se muestra un poco ansiosa por el desarrollo de su embarazo. Este es el tercer ataque que le da en el ao, por lo que se le diagnostica una crisis de asma grado I. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con proceso obstructivo e hiperreactividad bronquial. 2. Intolerancia a la actividad, relacionada con paciente agitada y disneica. 3. Ansiedad, relacionada con temores por el resultado de su embarazo.

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Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Restablezca patrn respiratorio eficaz y obtenga una frecuencia respiratoria entre 16 y 20 resp/min, a corto plazo. 2. Normalice actividad fsica y logre realizar sus actividades diarias a mediano plazo. 3. Disminuya ansiedad y exprese la paciente ms tranquilidad y confianza en el resultado de su embarazo a mediano plazo.

Enfermedad hipertensiva durante el embarazo


La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) se considera por la OMS como un programa prioritario de salud en el mundo. Su incidencia se estima en el rango de 10 a 20 %, aunque se han reportado cifras menores (10 %) y superior (38 %). Estas diferencias estn dadas por las distintas regiones, razas, factores socioeconmicos y culturales. Junto a las hemorragias y a las infecciones, es uno de los componentes de la trada de complicaciones que origina la mayora de las muertes maternas y una de las causas ms importantes de morbilidad en la embarazada. Su papel es ms significativo como causa de: nios nacidos muertos, mortalidad y morbilidad neonatal.
Fig. 5.5. Tcnica correcta para medir la presin arterial en la gestante.

Valoracin
Se considera que existe hipertensin en el embarazo, si se comprueba que la presin arterial es igual o superior a 140/90 mmHg, medida en 2 ocasiones con un intervalo de 6 h, o al producirse un aumento de la presin sistlica de 30 mmHg o ms, y de 15 mmHg o ms de la presin diastlica, sobre los niveles previamente conocidos. Para el establecimiento del diagnstico de la enfermedad hipertensiva gravdica (EHG) es necesario que la toma de la presin arterial rena los requisitos, para realizar la tcnica correcta (Fig. 5.5). Los requisitos que se han de tener en cuenta para realizar la tcnica correcta de la medicin de la presin arterial son los siguientes: 1. Por la maana, en una habitacin tranquila, con temperatura agradable, ya que no debe estar expuesta a fro o calor, ni tener ropas ajustadas. 2. Abstinencia por 30 min de fumar e ingerir alimentos.

3. Permanecer sentada (en reposo) por 5 min. 4. Medir la presin arterial en el brazo derecho a la altura del corazn. 5. Manmetro de mercurio (Hg) o aneroide bien controlado. 6. Manguito adecuado que cubra los 2 tercios del brazo y que ajuste bien. 7. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mmHg, a partir del momento en que se deje de percibir el latido. 8. Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mmHg. 9. La presin arterial sistlica corresponde con el primer ruido dbil que se ausculte (primer ruido Korocof). 10. La presin arterial diastlica corresponde con el cambio de tono (cuarto ruido de Korocof).

Clasificacin
La enfermedad hipertensiva durante el embarazo se puede clasificar de la forma siguiente: 1. Trastornos hipertensivos inducidos o dependientes del embarazo (hipertensin gestacional): a) Preeclampsia leve y grave. b) Eclampsia. 2. Hipertensin crnica previa al embarazo. 3. Hipertensin crnica ms preeclampsia o eclampsia sobreaadida. 4. Hipertensin transitoria o tarda.

Hipertensin gestacional
Con este trmino se designa el aumento de la presin arterial durante el embarazo por encima de

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140/90 mmHg, en pacientes anteriormente sanas y que no se acompaa de edemas ni de proteinuria. La presin arterial regresa a los valores normales en el perodo del posparto inmediato. Lo ms probable es que se trate de una forma de preeclampsia leve, aunque, a veces, las cifras sean ms altas que 170/110 mmHg. 2. Vasoconstriccin: el espasmo vascular generalizado es el fenmeno fisiopatolgico principal del proceso preeclampsia-eclampsia. La constriccin arteriolar ocasiona un aumento de la resistencia perifrica al flujo sanguneo que determina la hipertensin y sus consecuencias, como son: las rupturas vasculares, la insuficiencia cardaca y el edema agudo del pulmn. 3. Desequilibrio hidromineral: consiste en la retensin de agua y sodio lo que explica el origen de edemas. La mujer embarazada normal puede retener 600 mL de agua, pero cuando se produce la preeclampsia-eclampsia se retiene una cantidad mayor, repartidos entre los espacios intravascular e intersticial entre 8 y 10 L y ms. El sodio intercambiable oscila alrededor de 39 mEq/kg de peso en la embarazada normal y en la preeclampsia es de 46 mEq/kg. La retencin se ha atribuido a diferentes factores como: las alteraciones de los esteroides sexuales, el aumento de los adrenocorticoides y, sobre todo, la perturbacin de la funcin renal. 4. Cambios en la funcin y anatoma renal: a) El flujo plasmtico renal y la tasa de filtrado glomerular estn disminuidas en relacin con la embarazada normal y puede llegar a cantidades inferiores de las encontradas en la mujer no embarazada. b) La resistencia renal aumentada a consecuencia del espasmo vascular de los vasos aferentes. c) La creatinina y la urea en el plasma no suelen estar aumentados, pero s existe, con frecuencia, aumento de la concentracin de cido rico en el plasma, sobre todo, en casos graves, lo que se debe a una disminucin en la aclaracin renal. d) La proteinuria es otra de las alteraciones de la funcin renal que se observa con ms frecuencia, su causa es una morbosa permeabilidad del capilar, ms acentuada en el glomrulo. La funcin tubular no est alterada. e) Los cambios en la funcin renal y en la anatoma renal caractersticos de la preeclampsiaeclampsia se explican por los hallazgos de lesiones hsticas en los estudios de la biopsia renal, realizados con el microscopio electrnico, donde se ha descrito una lesin que ha sido denominada endoteliosis capilar glomerular, que consiste, en una hinchazn de las clulas endoteliales, que se inicia en algunos segmentos de la clula, reduce la luz vascular y puede llegar a ocluirla.

Preeclampsia-eclampsia
Es una afeccin propia del embarazo, que ocurre alrededor o despus de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o en los primeros das del puerperio. Se presenta en una mujer aparentemente sana; pero es probable que sea predispuesta por factores favorecedores (terreno de alto riesgo).

Fisiopatologa
Se desconoce la causa de la preeclampsia, pero a la antigua idea de la aparicin de la enfermedad en una gestante sana, se ha ido imponiendo el criterio de la existencia previa de un terreno de riesgo, es decir, de factores que favorecen el desarrollo de la preeclampsia-eclampsia, entre los que se encuentran: 1. Paridad: se produce con mayor frecuencia en las nulparas o cuando la multpara tiene un nuevo cnyuge. 2. Edad materna: es ms frecuente antes de los 20 aos y despus de los 35, en este ltimo caso la enfermedad es ms peligrosa. 3. Antecedentes patolgicos familiares: antecedentes de madre o de hermana con preeclampsiaeclampsia. 4. Peso: aumento exagerado de peso entre las 20 y 28 semanas (ms de 0,75 kg/semana). 5. Prueba de cambio postural: positiva entre las 28 y 32 semanas (solamente presuntivo). 6. Algunas condiciones obsttricas: gemelaridad, eritroblastosis, mola hidatiforme, polihidramnios, etc. Los cambios de mayor inters, que tiene en grados distintos segn la intensidad del proceso, son los siguientes: 1. Aumento de la reactividad vascular ante las sustancias presoras: se ha analizado esta hiperactividad hacia la vasopresina, pero recientemente se ha demostrado para la angiotensina II y la norepinefrina. La sensibilidad aumentada precede al desarrollo de la hipertensin producida por el embarazo.

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5. Cambios uteroplacentarios: la irrigacin de la placenta en la preeclampsia-eclampsia est reducida en ms de 50 %. Los hallazgos anatomopatolgicos principales consisten en lesiones necrticas fibroides de las arterias del lecho placentario (arteriolitis degenerativa de las arterias espirales de la decidua). Estas lesiones desaparecen y las arterias recuperan su morfologa y funcin normal poco despus del parto y forman parte del vasoespasmo generalizado que produce la disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario. Estas alteraciones morfolgicas de la placenta pueden conducir, fcilmente, a diversas desviaciones funcionales como por ejemplo: a) Variacin en el intercambio displacentario de sustancias, que conduce al sndrome de insuficiencia placentaria. b) Anomalas en la produccin y secrecin hormonal (coriogonadotropina, progesterona y estrgeno). c) Tendencia al aumento de dificultad en el desarrollo y muertes intrauterinas. d) Propensin al desprendimiento prematuro de la placenta. 6. Irritabilidad del sistema nervioso: existen signos de irritabilidad que se manifiestan por los reflejos exaltados. Puede haber clonus. En ltimo grado se originan las convulsiones. 7. Cambios hematolgicos: a) Disminucin del volumen sanguneo comparado con el embarazo normal (a veces dficit 1 000 mL). b) Hematcrito aumentado. c) Hipoproteinemia caracterizada por el descenso de la seroalbmina y aumento de la globulina.

Preeclampsia leve
Se considera leve cuando la presin arterial no llega a 160/110 mmHg, y la proteinuria es menor que 2 g en 24 h. Es la forma temprana de la afeccin; puede aparecer despus de las 20 semanas de gestacin, aunque, habitualmente, comienza al principio del tercer trimestre. La intensidad permanece dentro de lmites ya sealados con anterioridad. Casi no hay sntomas subjetivos; en general, lo primero en llamar la atencin es el edema de los miembros inferiores, as como el aumento del volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los prpados. El aumento brusco o exagerado de peso suele ser el primer signo, la proteinuria es un signo tardo.

Diagnstico
Para hacer el diagnstico de este estadio deben estar presentes la hipertensin y la proteinuria, puede tener o no edemas y no debe haber otros sntomas subjetivos. El mdico es quien debe descubrir la enfermedad, guindose por el cuadro clnico descrito.

Exmenes complementarios
Se deben realizar cada 5 das, estos son: 1. Hemograma. 2. cido rico que se detecta aumentado. 3. Protenas en orina superior mayor que 2 g/L/24 h. 4. Coagulograma (lo ms completo posible). 5. Hepatograma que se detecta aumentado. 6. Creatinina y aclaracin de creatinina que se detecta disminuida. 7. Urocultivo al ingreso. 8. Protenas totales disminuidas. 9. Prueba de bienestar fetal: cardiotocografa cada 2 das, ndice del lquido amnitico (LA) y perfil cada 5 das, y biometras cada 7 das.

Cuadro clnico
Se caracteriza por hipertensin y proteinuria con edemas o sin este, puede evolucionar a formas severas y llegar a presentar convulsiones o coma. La preeclampsia y la eclampsia son estados de una misma enfermedad. La diferencia entre dichos estadios radica en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia, adems de los otros signos y sntomas de la preeclampsia. La diferenciacin de la preeclampsia en grados leve y grave es clsica y til con fines didcticos, se debe tener mucho cuidado con el calificativo leve, pues puede crear una impresin falsa de seguridad, y es bien sabido, con cuanta rapidez se pasa de un estadio a otro.

Intervencin
La intervencin est dada por la realizacin de acciones de enfermera dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento contempla el procedimiento siguiente:

120 Enfermera Ginecoobsttrica


1. Ordenar el ingreso de la paciente, en una habitacin tranquila y cmoda para su evaluacin y educacin sobre la enfermedad, con vigilancia mdica permanente para controlar: a) Reposo en cama en posicin de decbito lateral izquierdo. b) Dieta normosdica, hiperproteica, normograsa, complementada calricamente con glcidos, con contenido adecuado en vitaminas, minerales, frutas, legumbres frescas y 1 L de leche/da. c) Medir la presin arterial cada 8 h. d) Peso y diuresis diario. e) Aspirina: 60 mg/da. 2. Realizar los exmenes complementarios expresados antes cada 5 das. 3. Tratamiento medicamentoso: a) Antihipertensivos: se suministran si la presin arterial diastlica es superior a 95 mmHg, se pueden emplear: - Betabloqueadores como el atenolol: de 50 a 150 mg/da, por va oral. - Anticlcicos como la nifedipina: de 30 a 120 mg/ da, por va oral. - Alfametildopa: 750 mg a 2 g/da, por va oral. - Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces/da, por va oral. - Sedantes: se puede utilizar en las pacientes ansiosas o con insomnio. No es un tratamiento para la hipertensin. b) Tratamiento obsttrico: - Vigilancia obsttrica habitual diaria, si la presin arterial regresa a la normalidad vigilar hasta las 41 semanas e inducir el parto si el cuello est maduro. - Si la presin arterial aumenta con hipotensores o sin estos, interrumpir el embarazo antes de las 40 semanas. - Si hay riesgo materno, interrumpir el embarazo en dependencia de la madurez fetal. - Si se presenta riesgo fetal con signos de disfuncin placentaria a trmino, interrumpir el embarazo; en el pretrmino depende de la madurez fetal. dole entender que de su apoyo y cooperacin se podrn obtener resultados favorables. 2. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con habitacin cmoda, limpia y tranquila, as como la higiene personal. 3. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posicin de decbito lateral izquierdo, ya que es el medio ms efectivo para aumentar el volumen sanguneo placentario, reduce la presin en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguneo circulante y suprime el estmulo a la retencin sdica. 4. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presin arterial cada 8 h, ya que el paso de una preeclampsia leve a grave puede ser fugaz. 5. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excrecin de lquidos), normosdica, normograsa, y con suplemento vitamnico, de minerales, frutas y contenidos de hidrato de carbono, sin restriccin de lquidos, pues se recomienda la ingestin de 8 vasos de agua y 1 L de leche diario. 6. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolucin de los edemas y si no ha aumentado ms su peso corporal. 7. Medir diuresis y su densidad diaria, as como vigilar la evacuacin intestinal diaria, para mantener el colon viable y libre de sustancias txicas. 8. Controlar la realizacin de los exmenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere: albuminuria de 24 h, monitoraje con electrocardiograma, perfil biofsico, etc. 9. Observar la aparicin de reacciones secundarias a los medicamentos prescritos. 10. Brindar educacin sanitaria sobre la importancia de cumplir con el tratamiento medicamentoso, higienicodiettico, as como la realizacin de las investigaciones prescritas, entre otras orientaciones.

Preeclampsia grave
Se estima que la preeclampsia es grave cuando tiene o sobrepasa los valores de presin arterial igual a 160/110 mmHg, o si aparecen otros signos como son: oliguria con menos de 500 mL en 24 h y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios visuales, dolor en epigastrio, edema pulmonar, cianosis u otros.

Acciones de enfermera independientes


En la preeclampsia leve las acciones que se han de realizar son: 1. Atender la esfera psicolgica, pues la paciente teme por su vida y por la de su futuro hijo, hacin-

Valoracin
La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto de enferma. Este estadio ha sido precedido, habitual-

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 121


mente, por un perodo de preeclampsia leve aunque haya sido fugaz. Presenta todos los sntomas de la trada caracterstica: hipertensin, edema y proteinuria. Los signos y sntomas se expresan con una intensidad variable a partir de los niveles ya sealados y se acompaan con frecuencia de otros, entre los que se destacan: 1. Trastornos neurolgicos: cefalea, mareos, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia y fiebre. 2. Sensoriales: zumbidos en los odos, vrtigos, hiperreflexia patelar con clono, sordera, alteraciones del olfato y del gusto; alteraciones visuales como hemianopsia, escotomas y amaurosis, centelleos, moscas volantes, etc. 3. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor en epigastrio en barra, hematemesis e ictericia. 4. Renales: oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria. En el examen clnico general se observa a una paciente inquieta, irritable o somnolienta y embotada. Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y disnea. Al examen cardiovascular, no hay alteraciones cardacas, pues el tiempo de evolucin es corto para que se produzcan, solo se demuestra una hipertensin por encima de 160/110 mmHg y la frecuencia del pulso a veces con aumento discreto. El examen oftalmolgico es muy importante, aproximadamente en 60 % de los casos se encuentran espasmos vasculares, en 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina (estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal. El examen obsttrico, se realiza para conocer y vigilar el estado del feto y del inicio del trabajo de parto. A los procedimientos clsicos se le aaden la observacin y el estudio del estriol urinario, entre otros.

Exmenes complementarios
Se realizan los indicados en la preeclampsia leve y la secuencia se debe repetir cada 24 h si es necesario. Tambin se realizan: prueba de bienestar fetal como: cardiotocografa diario y perfil con ndice de lquido amnitico cada 72 h.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermera.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento contempla las indicaciones siguientes: 1. Ordenar la hospitalizacin inmediata, con reposo estricto y la alimentacin se reduce a la va parenteral. 2. La atencin mdica y de enfermera debe ser constante y comprende las acciones siguientes: a) Control de la presin arterial y signos vitales restantes cada 1 h hasta que se estabilice la presin arterial, luego cada 4 h. b) Balance hidromineral cada 6 h. c) Diuresis horaria. d) Fondo de ojo diario o en das alternos. e) Electrocardiograma al ingreso. f) Rayos X de trax. g) Medir la presin venosa central (PVC), de ser necesario. 3. Realizar exmenes complementarios igual que en la preeclampsia leve, pero se repiten cada 24 h, si es necesario. 4. Tratamiento medicamentoso: a) Antihipertensivos (mientras se decida dar trmino a la gestacin). Si la presin diastlica es mayor o igual a 110 mmHg, comprende: - Hidralazina: mpulas de 20 y 25 mg que se deben diluir en 8 o 10 mL de suero fisiolgico y suministrar 5 mg cada 30 min, por va intravenosa. Si la presin arterial se mantiene aumentada se suministra hasta 20 mg. Tambin se utiliza en venoclisis en dosis de 75 mg en 500 mL de suero fisiolgico hasta obtener una respuesta adecuada. Tratar que la presin arterial nunca descienda por debajo de 20 % de su valor inicial.

Diagnstico
Esta enfermedad se caracteriza por hipertensin y proteinuria y puede estar presente o no el edema. En ocasiones, aparecen otros sntomas o signos que la definen, los cuales fueron descritos. El diagnstico diferencial se debe hacer, principalmente, con: hipertensin arterial crnica y las glomerulonefritis difusas, aguda y crnica.

122 Enfermera Ginecoobsttrica


- Nifedipina: 10 a 20 mg triturado por va sublingual u oral, y repetir cada 30 min o 1 h, por 3 dosis si es necesario. a) Diurticos: se emplean en el edema agudo del pulmn o cuando hay compromiso cardiovascular: - Furosemida: 20 a 40 mg por va intravenosa. - Sulfato de magnesio: se debe emplear en las formas ms severas ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No asociar con nifedipina, porque potencializa su accin. Se debe prevenir al anestesilogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la succinilcolina. b) Evaluar la presin venosa central, presin osmtica y onctica, para determinar la cantidad y calidad de los lquidos en el tratamiento. Si presenta hipoproteinuria (menos 6 g) y presin onctica disminuida, suministrar albmina o plasma en dependencia de la presin venosa central. 5. Tratamiento obsttrico: a) Si el embarazo no est a trmino, esperar su trmino. b) Si existe riesgo materno terminar el embarazo despus de inducir la madurez fetal. c) Si el embarazo est pretrmino, valorar madurez fetal, para terminar o continuar la vigilancia con pruebas de bienestar fetal. d) Se prefiere el parto por va transpelviana, por lo que depende de las condiciones obsttricas: madurez del cuello y urgencia del caso. Si el cuello no est maduro, probablemente es necesario realizar la cesrea. e) Mantener vigilancia en la sala de cuidados perinatales durante 48 o 72 h despus del parto. 3. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con habitacin cmoda, limpia y tranquila, as como la higiene personal. 4. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posicin de decbito lateral izquierdo, ya que es el medio ms efectivo para aumentar el volumen sanguneo placentario, reduce la presin en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguneo circulante y suprime el estmulo a la retencin sdica. 5. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presin arterial cada 4 h. 6. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excrecin de lquidos), normosdica, normograsa, y con suplemento vitamnico, de minerales, frutas y contenidos de hidrato de carbono, sin restriccin de lquidos, pues se recomienda la ingestin de 8 vasos de agua diario y 1 L de leche diario. 7. Mantener un control estricto de la hoja de balance hidromineral. 8. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolucin de los edemas y si no ha aumentado ms su peso corporal. 9. Medir diuresis y su densidad diaria, as como vigilar la evacuacin intestinal diaria, para mantener el colon viable y libre de sustancias txicas. 10. Controlar la realizacin de los exmenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere (albuminuria de 24 h, conteo de Addis y monitoraje con electrocardiograma). 11. Cumplir con la hora exacta, va y frecuencia con que se debe administrar los medicamentos prescritos, as como observar la aparicin de reacciones secundarias a estos, extremando las precauciones en caso de que se utilice el sulfato de magnesio.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Atender la esfera psicolgica, ya que el apoyo que requiere es de mayor cuanta, hacindole entender que de su apoyo y cooperacin depende en particular la vida de su futuro hijo. 2. Este personal debe conocer los elementos tiles para valorar el pronstico maternofetal, como son: a) Maternos: curva de proteinuria, curva de presin arterial, estado de la diuresis y fondo de ojo. b) Fetales: cifras de hipertensin arterial en la madre, cifras de proteinuria y determinacin del estriol (suficiencia placentaria).

Eclampsia
Es el estado ms grave de la toxemia gravdica. Se caracteriza por la presencia de convulsiones, coma o ambas, despus de las 20 semanas de gestacin, en el parto o en las primeras 48 h del puerperio.

Valoracin
En la eclampsia estn presentes los sntomas y signos descritos en la preeclampsia a los que se le adicionan las convulsiones, el coma o ambas, as como otras alteraciones.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 123

Cuadro clnico
Se acompaa de hipertensin en 85 % de los casos, edema en 75 % y la proteinuria tambin es muy frecuente; la diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Clnicamente la paciente se muestra ms excitada o estuporosa y se manifiesta por 4 perodos: 1. Invasin: dura 10 s, hay contracciones fibrilares de los msculos de la cara, parpadeo, risa sardnica y toda la cabeza se afecta por movimientos de negacin. 2. Contraccin tnica: dura de 20 a 30 s. Los msculos de la nuca y el tronco se contraen, los pulgares estn cogidos por los otros dedos, con manos en pronacin y los brazos pegados al cuerpo. Hay tetania de los msculos respiratorios que origina cianosis. Aparece espuma entre los labios amoratados y hay protrusin de los globos oculares. 3. Contracciones clnicas: duran de 2 a 20 min. Comienza con una inspiracin profunda, seguida de una espiracin ms ruidosa y la enferma se anima de violentas sacudidas. Reaparecen las contracciones musculares oculares y la boca, con mordedura de lengua. Los movimientos ms caractersticos son los antebrazos, que en semiflexin y pronacin forzada se agitan por delante del abdomen. Se puede caer de la cama y producirse lesiones. Progresivamente se distancia, queda inmvil y entra en coma. 4. Coma: dura minutos, horas o das. La crisis deja un estado de obnubilacin ligera o profunda, pasajera o duradera, hasta llegar al coma. Hay prdida total de conocimiento, reflejos abolidos, pero la motricidad persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen movimientos bruscos. Los reflejos corneales estn abolidos y las pupilas midriticas. Se debe a la anoxia, trombosis o hemorragia cerebral; si persiste es un signo muy grave.

Exmenes complementarios
1. Hematcrito. 2. cido rico. 3. Creatinina. 4. Monograma. 5. Gasometra. 6. Protenas totales. 7. Coagulograma. 8. Transaminasa. 9. Glucemia. 10. Orina.

Intervencin
La intervencin cuenta con las acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


Exige atencin de carcter intensivo la cual consiste en: 1. Hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo observacin constante del personal de enfermera y mdico, para garantizar: a) Reposo en cama, en decbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial. b) Proteccin de traumatismos: acolchonamiento, sujecin relativa y utilizacin de depresor montado para evitar mordedura de la lengua. c) Catter para determinar la presin venosa central y trocar o catter para suministrar medicamentos por va intravenosa. d) Oxigenacin. e) Tener preparado equipo de intubacin endotraqueal y de traqueostoma. f) Sonda vesical permanente. g) Suspender la va oral. h) Hidratar por va intravenosa y llevar hoja de balance hidromineral. i) Fondo de ojo cada 12 h. j) Auscultar aparato respiratorio y cardiovascular, buscar signos de insuficiencia cardaca y focos de bronconeumona. k) Medir cada 1 h: diuresis, presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. l) Realizar examen de los reflejos y observar el desarrollo de cianosis o ictericia. 2. Indicar los exmenes complementarios mencionados. 3. Tratamiento mdico:

Diagnstico
Es obligacin plantear el diagnstico de eclampsia con la presencia de convulsiones, coma o ambas, despus de la vigsima semana de gestacin, en el parto, o en las primeras 48 h del puerperio. El diagnstico diferencial se debe establecer con otras causas de convulsiones como: epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno longitudinal y de venas cerebrales, aneurisma cerebral roto y coma barbitrico o hipoglucemia.

124 Enfermera Ginecoobsttrica


a) Anticonvulsivos: se puede utilizar uno de los medicamentos siguientes: - Sulfato de magnesio: mpulas de 1 g a 10 %, de 2 g a 20 % y de 5 g a 50 %. Se emplea el mtodo Zuspan: 6 g por va intravenosa lenta durante 3 o 5 min. Y despus 1 o 2 g/h o en bomba de infusin a 41 mL/h o 14 g/min de una solucin con 24 g a 10 % de SO4Mg en 760 mL de dextrosa a 5 %. Cuando se utiliza este medicamento se debe vigilar la frecuencia respiratoria, los reflejos patelares y la diuresis; as como dosificar el magnesio y el calcio cada 4 h. Si la frecuencia respiratoria es de 15 resp/min, existe hiporreflexia, la diuresis es de 30 mL/h, y la dosificacin de magnesio es de 10 mmol/L o ms, se debe suspender el medicamento y suministrar gluconato de calcio 1 mpula de 2 g por va intravenosa. - Tiopental sdico: de 250 a 500 mg por va intravenosa, se debe cuidar el efecto depresor sobre el feto. En su lugar se puede utilizar el diazepam 10 mg por va intravenosa, repetir la dosis segn el cuadro clnico o continuar con 40 mg en 500 mL de dextrosa a 5 % en agua, regulando el goteo segn respuesta del paciente. Si continan las convulsiones se puede aadir la succinilcolina de 60 a 80 mg, pero solo si est presente el anestesista y hay ventiladores mecnicos. 4. Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes vasculares enceflicos o cuando la presin arterial mnima llega a 110 mmHg o ms, se indica hidralazina 5 mg, la que se puede repetir hasta una dosis mxima de 20 mg, o venoclisis de 80 mg en 500 mL de solucin salina. 5. Digitlicos: se administran ante cualquier signo de insuficiencia cardaca. 6. Diurticos: furosemida de 20 a 80 mg por va intravenosa, si existe edema pulmonar o insuficiencia cardaca. 7. Antimicrobianos: en dosis profilctica. 8. Tratamiento obsttrico: es necesario el vaciamiento del tero, pero es peligroso durante la crisis, por lo que, un perodo de 4 h bajo oxigenacin y tratamiento, se puede aceptar como suficiente para lograr la compensacin materna. Algunas veces, el parto se inicia espontneamente, por lo que hay que realizar tacto vaginal, y si no progresa con rapidez, se indica cesrea, si no est en trabajo de parto.

Acciones de enfermera independientes


En la eclampsia el personal de enfermera debe: 1. Asegurar que se ingrese a la paciente en una habitacin en semipenumbras, exenta de ruidos, para evitar las convulsiones con hiperreflexia y provista de todo el material y equipo necesario. 2. Mantener a la paciente en posicin de decbito lateral izquierdo, y con los pies ligeramente elevados, para favorecer el drenaje traqueobronquial. 3. Control de signos vitales, fundamentalmente de la presin arterial y el pulso cada 15 min, mantener el esfigmomanmetro fijo en el brazo. 4. Aplicar medidas oportunas contra las convulsiones, por ejemplo: tener preparado el depresor montado para evitar mordeduras de la lengua. 5. Hidratar y alimentar a la paciente exclusivamente por va intravenosa. 6. Vigilar diuresis horaria mediante catter vesical, con sonda Foley. 7. Controlar la realizacin de los exmenes complementarios, vigilando el monitor fetal en busca de signos de sufrimiento fetal o de inicio espontneo del trabajo de parto. 8. Realizar fondo de ojo cada 12 h, hematcrito, creatinina y cido rico. 9. Tener en cuenta las precauciones al suministrar el sulfato de magnesio como son: a) Verificar que estn presentes los reflejos rotulianos. b) Vigilar diuresis 30 mL/h o 100 mL cada 4 h. c) Frecuencia respiratoria mayor de 14 resp/min. d) Detectar a tiempo reacciones secundarias como: enrojecimiento, sudacin, sensacin de calor, nuseas, vrtigo, debilidad generalizada, etc.

Hipertensin arterial crnica


A esta corresponde 30 % o ms de las gestantes que son hipertensas. Es muy probable que la hipertensin que aparece en la gestante multpara o en la que tuvo hipertensin antes, sea crnica, al igual, que la que presenta retinopata arterioesclertica. Tambin es evidente si la hipertensin era conocida antes del embarazo o en las primeras 20 semanas de gestacin, o cuando la presin arterial en la primera mitad del embarazo es de 120/80 mmHg o la presin arterial media es mayor a 90 mmHg.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 125

Valoracin
La hipertensin esencial es la afeccin ms frecuente de este grupo, ms que todas las otras causas como: coartacin de la aorta, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, pielonefritis y glomerulonefritis.

Cuadro clnico
La enfermedad comienza en la edad adulta, aproximadamente a los 30 aos, no resulta frecuente antes de esa edad. En una paciente joven se debe excluir la posibilidad de la existencia de una enfermedad renal. La hipertensin moderada (160/110 mmHg) evoluciona, por lo general, sin contratiempos.

Diagnstico
Se realiza mediante los aspectos siguientes: 1. Anamnesis: los antecedentes familiares de hipertensin y obesidad hacen pensar en esta, as como el tiempo de embarazo en que aparece. 2. Examen fsico: precisa medir la presin arterial que en una tercera parte de las embarazadas no se modifica, en la otra aumenta sin aadir proteinuria ni edema y en el tercio restante se aaden uno de estos sntomas o ambos. El descenso de la presin arterial en el segundo trimestre es signo de buen pronstico, y si al inicio es de 180/110 mmHg o ms, el pronstico es grave. 3. Exmenes complementarios: excluyen las dems causas de hipertensin, estos son: alteracin del fondo de ojo, examen hemtico y de orina.

c) Dieta normosdica y su contenido calrico se regula segn el tipo de vida y actividad. d) Evitar toda ansiedad: la sedacin solo se prescribe si es necesario. 2. Tratamiento medicamentoso: mantener el tratamiento previo menos los diurticos. Los hipotensores que se emplean en la hipertensin gestacional son: atenolol, nifedipina, hidralazina y metildopa. 3. Tratamiento obsttrico: a) En casos graves, al inicio de la gestacin, se debe proponer el aborto. b) La conducta posterior depende ms del estado materno (aspectos sociales y clnicos) y de la evaluacin del estado fetal (ultrasonido, lquido amnitico y cardiotocografa) que de los esquemas establecidos por las cifras tensionales. c) Solo se interrumpe la gestacin si hay: presin arterial elevada y persiste por encima de 180/110 mmHg, signos de preeclampsia sobreaadida, crecimiento intrauterino retardado y sufrimiento fetal.

Hipertensin crnica ms preeclampsia o eclampsia sobreaadida


En este grupo se incluyen las embarazadas con hipertensin crnica vascular o renal que aaden una preeclampsia a su proceso.

Valoracin
La incidencia oscila entre 8 y 10 %.

Intervencin
En la intervencin el personal de enfermera realiza acciones dependientes.

Cuadro clnico
Las cifras de presin arterial pueden llegar a 200/130 mmHg, aparece oliguria y retencin nitrogenada. El fondo de ojo empeora, hay espasmos hemorrgicos y exudados algodonosos, a veces, se aaden convulsiones o coma.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento recomienda en los casos graves y etapas tempranas el aborto, y de continuar la gestacin, se debe evaluar en dependencia de su gravedad. La conducta que se ha de seguir segn el resultado de esta evaluacin es la siguiente: 1. Tratamiento higienicodiettico y clnico: a) Ingreso: si la presin arterial es de 160/110 mmHg o ms. b) Limitar las actividades fsicas.

Diagnstico
Para hacer el diagnstico se debe comprobar el aumento de la presin arterial sistlica de 30 mmHg, o de 15 mmHg para la diastlica. La proteinuria y el edema confirman el diagnstico de la hipertensin vascular, y en la renal el aumento de la proteinuria.

126 Enfermera Ginecoobsttrica Intervencin


En la intervencin se realizan acciones de enfermera dependientes.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento es semejante al de la preeclampsia grave. Se debe evacuar el tero lo antes posible, sin tener en cuenta el tiempo de gestacin y proponer la esterilizacin definitiva.

Acciones de enfermera dependientes


Su tratamiento es similar al de la preeclampsia leve, aunque el simple reposo puede hacer ceder y desaparecer el sntoma. La gestante se puede seguir por su rea de salud, aunque hay que buscar siempre el diagnstico de preeclampsia con un seguimiento semanal que incluye: interrogatorio, medir la presin arterial y el peso, y examen de orina para buscar proteinuria.

Hipertensin transitoria o tarda


Este trmino se refiere al aumento de la presin arterial a cifras de 140/90 mmHg en la segunda mitad del embarazo, en pacientes anteriormente normotensas, que no se acompaa de proteinuria.

Acciones de enfermera de promocin y prevencin


El personal de enfermera desempea un papel importante en la prevencin de la enfermedad hipertensiva en el embarazo, as como de sus complicaciones, para lo cual las acciones que se han de realizar son: 1. Captacin precoz y una buena atencin prenatal. 2. Mantener horario de sueo y reposo no menor de 12 h diarias. 3. Asistencia peridica a las consultas prenatales. 4. Participar en actividades recreativas sanas. 5. Evitar o eliminar hbitos txicos. 6. Importancia del apoyo familiar y de la comunidad de la gestante. 7. Evitar esfuerzos fsicos intensos y prolongados, as como situaciones que causen estrs. 8. Desarrollar el autocuidado en la gestante. 9. Dieta balanceada y normosdica. 10. Cumplir el rgimen higienicodiettico y medicamentoso indicado. 11. En las visitas al hogar, se deben realizar: a) Mediciones de la presin arterial. b) Valorar el entorno familiar. c) Aplicar el proceso de atencin de enfermera; en caso de ingreso domiciliario, realizar visitas diarias, que garanticen un seguimiento de las mediciones de la presin arterial y sus variaciones, evaluacin de la diuresis, observar signos de alarma como: visin borrosa, edemas en la cara y en miembros superiores e inferiores, cefalea continua e intensa, vmitos persistentes,

Valoracin
Es generalmente asintomtica, pues el cuadro clnico, es transitorio. Las cifras de presin arterial regresan a la normalidad en el posparto inmediato, y la mortalidad perinatal apenas difiere en estas pacientes de la hallada entre gestantes normotensas.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar diagnsticos relacionados con la hipertensin inducida por el embarazo, estos son: 1. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, relacionada con cifras de presin arterial elevadas. 2. Exceso del volumen de lquidos (edemas en miembros inferiores), relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores. 3. Disminucin del gasto cardaco, relacionado con cifras de presin arterial elevadas. 4. Dficit de conocimiento (sobre la sintomatologa de la hipertensin), relacionado con la inexperiencia respecto a dicho trastorno. 5. Temor relacionado con aumento probable del riesgo maternofetal. 6. Riesgo de lesiones, relacionado con contracciones clnicas secundario a convulsiones.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 127


presin sistlica mayor o igual a 140 o 30 mmHg sobre el rango habitual, aumento de peso mayor que 500 g semanal despus de las 24 semanas, entre otras acciones. 5. Ansiedad, relacionada con posible desarrollo de complicaciones durante el embarazo. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Logre gasto cardaco adecuado y se obtengan cifras de presin arterial menor que 140/90 mmHg a corto plazo. 2. Normalice el volumen de lquido y se compruebe la no presencia de godet en miembros inferiores a mediano plazo. 3. Elimine alteracin de la nutricin por exceso e ingiera los alimentos indispensables en el horario establecido a corto plazo. 4. Recupere patrn de sueo y refiera la paciente dormir con tranquilidad durante 8 o 10 h diarias a corto plazo. 5. Disminuya la ansiedad y exprese la paciente ms tranquilidad y confianza en el resultado de su embarazo a mediano plazo.

Evaluacin
El personal de enfermera al identificar los problemas y necesidades que afectan la evolucin del embarazo, se traza objetivos para la aplicacin de intervenciones a tiempo. Los objetivos de estos cuidados de enfermera en la mujer con preeclampsiaeclampsia son: 1. Que reconozca los sntomas de progreso de la enfermedad y los reporte con rapidez. 2. Comprenda los efectos de su enfermedad sobre los resultados perinatales, el plan de tratamiento y las complicaciones potenciales. 3. Cumpla con el plan de tratamiento prescrito y evite complicaciones. 4. Mantenga una buena irrigacin de los tejidos y un buen aporte de oxgeno maternofetal. 5. D la vida a un nio saludable a trmino, o cerca de este.

Enfermedad hemoltica perinatal por isoinmunizacin


La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh ha sido descrita como un modelo ideal en la medicina perinatal, puesto que muestra la integracin del mecanismo patolgico, causa, modificaciones fisiopatolgicas, medidas de tratamiento y, sobre todo, acciones de prevencin. Se estima que en 5 % de las parejas existe incompatibilidad Rh; sin embargo, la aplicacin masiva de la profilaxis con inmunoglobulina anti-D ha logrado la significativa reduccin de la enfermedad. La sensibilidad anti-D (enfermedad Rh) es la causa de 80 a 90 % de las enfermedades hemolticas clnicas del feto y del recin nacido. Se reporta una supervivencia global de la enfermedad cercana a 90 %.

Caso prctico
Gestante de 23 aos de edad con antecedentes obsttricos G1P0A0, con una edad gestacional de 24 semanas. Despus del primer control se detecta aumento de la presin arterial sistlica de 30 mmHg y de 15 mmHg de la diastlica, adems aumento de 4 kg de peso corporal en 15 das. En estos momentos es remitida desde su rea de salud al Hospital Materno de Guanabacoa por presentar: cifras de presin arterial de 150/90 mmHg y edemas en la cara y miembros inferiores. La paciente refiere estar muy ansiosa, tener mucho apetito y dormir poco. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Disminucin del gasto cardaco, relacionado con cifras de presin elevadas. 2. Exceso del volumen de lquidos (edemas en miembros inferiores) relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores. 3. Alteracin de la nutricin por exceso, relacionada con sentimientos de ansiedad. 4. Alteracin del patrn de sueo, relacionada con situaciones estresantes.

Valoracin
La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) por isoinmunizacin es una anemia que afecta al feto en la evolucin de su vida intrauterina, al sensibilizarse la embarazada por distintos antgenos (Ag) existentes en la sangre fetal y ausentes en la de la madre. Estos antgenos dan lugar a la formacin en el sistema reticuloendotelial (SER) materno de anticuerpos (Ac) contra los hemates fetales (aglutininas), que atra-

128 Enfermera Ginecoobsttrica


viesan la barrera placentaria y provocan una anemia hemoltica en el feto. La magnitud de la anemia fetal resultante depende del grado de destruccin globular y de la eritropoyesis compensadora. Los principales antgenos responsables de esta inmunizacin son los sistemas Rh y ABO, correspondiendo al primer grupo las formas ms graves de la enfermedad.

Cuadro clnico
El cuadro clnico est en relacin con la magnitud de la anemia. Algunos fetos resultan levemente afectados, y al nacimiento presentan discreta anemia y ligera ictericia durante los primeros das de vida (anemia hemoltica del recin nacido). Otros casos muestran afeccin moderada y durante la vida intrauterina desarrollan anemia importante, hepatoesplenomegalia, y al nacimiento presentan hiperbilirrubinemia, que si no se trata, puede causar Kernctero o impregnacin de los ncleos grises de la base; si sobreviven, quedan con dao cerebral y otras secuelas, esta corresponde a la forma de ictericia grave del recin nacido. Los casos ms severos muestran profunda anemia que se desarrolla muy tempranamente en el tero, y se complica con: ascitis, hidrotrax y anasarca, hepatoesplenomegalia, eritroblastosis y elevada mortalidad, esta sera la forma de feto hidrpico. Al nacer, estos nios rpidamente desarrollan insuficiencia cardaca y su sobrevivencia es muy pobre.

Fisiopatologa
La enfermedad hemoltica perinatal en 94 % de los casos est determinada por el sistema Rh, 5 % de los casos se atribuye al sistema ABO, mientras que 1 % restante depende de otros factores que son raros y numerosos. En 90 % es el AgD el agente causal y el restante 4 % por otros factores de la familia del Rh. En Cuba, aproximadamente 86 % de la poblacin posee en sus glbulos rojos el AgD, que se clasifica como Rh+ y 14 % aproximadamente carece de este y se clasifica como Rh-. Cuando una mujer es fecundada por un hombre Rh+ homocigtico, el embarazo es de feto Rh+, pues este gen se hereda con carcter mendeliano dominante. Cuando hemates fetales portadores del antgeno Rh pasan a la madre, se produce la sensibilizacin de su sistema reticuloendotelial y la produccin de anticuerpos frente al antgeno extrao. Los anticuerpos as formados (aglutininas) que circulan en la sangre materna, pueden atravesar la placenta y al llegar al feto, aglutinan y destruyen los hemates de este, lo que produce la anemia hemoltica. En la actualidad se sabe, que durante el embarazo normal los hemates del feto atraviesan la placenta aproximadamente en 5 % de las embarazadas durante el primer trimestre y al final del tercer trimestre en cerca de 45 % de estas. Para que se produzca la enfermedad hemoltica perinatal, es necesaria la presencia de los factores siguientes: 1. Una madre Rh-. 2. Un padre Rh+. 3. Un hijo que herede el antgeno del padre (Rh+). 4. Hemates del feto portadores del antgeno Rh que pasen a la madre. 5. El sistema reticuloendotelial de la madre que reaccione frente al antgeno y produzca una cantidad importante de anticuerpos. 6. Los antgenos as formados que atraviesen la barrera placentaria, aglutinen y destruyan los hemates fetales portadores del antgeno.

Diagnstico
Se realiza en la consulta prenatal, mediante: 1. Confeccin de la historia clnica, donde se recogen los datos siguientes: a) Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia. Determinar si existi alguna reaccin despus de una transfusin. b) Antecedentes obsttricos que sugieren la posibilidad de una isoinmunizacin al nacimiento de otros hijos afectados con anemia, ictericia o edema generalizado, mortinatos y abortos. c) Historia peditrica que recoge el estado de esos nios y la referencia de transfusiones y exanguneo. 2. Investigar grupo sanguneo y factor Rh a toda embarazada que asista por primera vez a la consulta prenatal. Es aconsejable realizar tambin esta investigacin a toda gestante que se le efecte la interrupcin del embarazo; y si es Rh- se le debe explicar el riesgo en el futuro: a) Si la paciente es Rh-, investigar el grupo sanguneo y el factor Rh del esposo. b) Si el esposo es Rh-, no debe existir conflicto. c) Si existe conflicto potencial (paciente Rh- y esposo Rh+), se realiza la investigacin de los anticuerpos maternos (Coombs indirecto) durante el primer trimestre si: - La prueba de Coombs es negativa, se hace otra determinacin en el sexto mes.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 129


- Contina negativa en el sexto mes, se indica determinacin inmediatamente despus del parto. - Contina negativa despus del parto, se hace una nueva determinacin de 3 a 6 meses despus. En el momento en que la determinacin de los anticuerpos es positiva (Coombs indirecto), se diagnostica un conflicto real y se est ante una isoinmunizacin. Posteriormente, se realiza la cuantificacin de los anticuerpos en un medio salino y albuminoide y se realiza el Coombs cuantitativo. Se deben realizar valoraciones cuantitativas cada mes mes a partir del primer trimestre, hasta el sexto mes y continuar con determinaciones cada 15 das hasta el noveno mes, valores de 1/32 o ms se consideran elevados. La espectrofotometra del lquido amnitico es el mtodo que ms se utiliza en la actualidad para evaluar el pronstico y la conducta ante una isoinmunizacin; es la que determina el verdadero estado de la afectacin fetal. La amniocentesis se repite cuando sea necesario, de acuerdo con el resultado de la espectrofotometra, la cual por s misma es de gran valor, pues permite observar la coloracin amarillenta del lquido amnitico, que indica la presencia de bilirrubina. El ultrasonido ayuda en el diagnstico y la conducta que se debe seguir. Permite apreciar las caractersticas del feto, las de la placenta y la cantidad del lquido amnitico. En el feto se pueden observar ascitis, edema subcutneo, efusin pericrdica, hepatoesplenomegalia, aumento del dimetro de la vena umbilical y la imagen de feto en buda. La placenta est aumentada de tamao, extendida, con prdida de la estructura (desaparicin de la placa corinica, prdida de la definicin del cotiledn) y el lquido amnitico, a veces, aumenta. 3. Temor, relacionado con posibles complicaciones fetales. 4. Ansiedad, relacionada con temores respecto al resultado del embarazo.

d)

Intervencin
El personal de enfermera realiza acciones dependientes e independientes.

e)

Acciones de enfermera dependientes


Debe cumplir el tratamiento mdico indicado, el cual adopta 2 formas fundamentales: 1. Las transfusiones intratero. 2. La interrupcin de la gestacin. Los factores que orientan el tratamiento son: 1. Historia obsttrica: a) Primera gestacin con isoinmunizacin: el riesgo es bajo y el embarazo por lo general puede llegar a su trmino. b) Antecedentes de fetos afectados con enfermedad hemoltica perinatal, pero no de nacidos muertos ni hidrpicos. Esposo homocigtico: el riesgo se puede considerar intermedio. Se puede presentar la necesidad de interrupcin de la gestacin a las 2 o 3 semanas antes del trmino, de acuerdo con los valores de la espectrofotometra. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar los inductores de esta. c) Antecedentes de fetos muertos hidrpicos. Esposo homocigtico o la evidencia de que el feto es Rh+: el riesgo es alto. 2. Cigosidad del marido. 3. Presencia de polihidramnios. 4. Elevacin progresiva del ttulo de anticuerpos. 5. Grado de afectacin fetal demostrado por el estudio espectrofotomtrico del lquido amnitico, que en la actualidad es la mejor gua para la conducta teraputica. Transfusiones intratero. Se trata de un recurso heroico que brinda una esperanza de vida a los fetos que, por lo precoz e intenso de la enfermedad hipertensiva, sucumbiran irremediablemente, tanto extrayndolos como dejando evolucionar la gestacin. Se pueden realizar a partir de la semana 26, y no estn indicadas despus de la semana 32. Se llevan a cabo con intervalos de 2 semanas o menos, segn el

f)

g)

h)

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diagnsticos siguientes: 1. Riesgo de lesiones fetales, relacionado con posible paso de anticuerpos maternos contra los hemates fetales. 2. Dficit de conocimientos, sobre tratamiento de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia respecto a este trastorno.

130 Enfermera Ginecoobsttrica


grado de dao fetal. La interrupcin del embarazo en mujeres cuyos fetos han recibido transfusiones intraperitoneales se debe practicar 7 das despus de la ltima. Actualmente se recomienda realizar la cordocentesis para pasar la sangre directamente al torrente circulatorio fetal. Interrupcin teraputica del embarazo pretrmino. En la enfermedad hipertensiva fetal la interrupcin del embarazo est indicada cuando los estudios realizados sugieren un dao grave con 32 semanas o ms, cuando est contraindicado o no se pueda realizar la transfusin intratero, o cuando el feto est evidentemente hidrpico. Para determinar la va de interrupcin se tienen en cuenta los antecedentes y las condiciones obsttricas en el momento de la indicacin, incluyendo las pruebas de bienestar fetal. Si se decide seguir la va vaginal, el trabajo de parto debe ser monitoreado, siempre que sea posible. Profilaxis de la isoinmunizacin. Las medidas ms efectivas consisten en: 1. Evitar el paso de hemates fetales a la madre. 2. Prevenir la formacin de anticuerpos. En el primer caso, el paso de hemates fetales transplacentarios se produce durante el embarazo, y con mayor frecuencia durante el parto y el alumbramiento, lo cual ha sido puesto de manifiesto con el mtodo de Kleihaver y Betke (1959). La cantidad de sangre fetal que pasa a la circulacin materna es variable, y no suele rebasar las dcimas de mililitros. Cuando pasan 5 mL ya se considera una macrohemorragia. En algunas enfermedades sistmicas, como la preeclampsia y la diabetes mellitus, debido a las alteraciones placentarias precoces y a los cambios hsticos en las vellosidades coriales, ocurre ms fcil el paso de los hemates fetales hacia la circulacin materna. Mediante la realizacin de procedimientos se facilita el paso de hemates fetales a la madre, por lo que se deben suprimir o reducir al mnimo, estos procedimientos son: 1. Maniobra de Kristeller. 2. Maniobra de Cred. 3. Cesrea. 4. Legrado uterino. 5. Amniocentesis. 6. Empleo de oxitocina en el alumbramiento. 7. Extraccin manual de la placenta. Si se realiza la cesrea, se deben extraer los residuos de sangre de la cavidad peritoneal de la madre, para reducir al mnimo la cantidad de sangre fetal que pueda pasar a ella. En el segundo caso se ha demostrado que la administracin de gammaglobulina o inmunoglobulina antiD en las primeras 72 h despus del parto o dentro de los primeros 28 das del posparto, es extraordinariamente eficaz para prevenir la inmunizacin Rh en el embarazo siguiente. Se utilizan dosis nicas de 200 a 250 mg de gammaglobulina anti-D por va intramuscular, que es suficiente si el paso de hemates no sobrepasa los 10 mL. Si fuese mayor, se requieren dosis superiores de gammaglobulina. A la administracin de gammaglobulina anti-D durante el embarazo, en las semanas 28 y/o 34, se le reconocen ventajas especficas y se considera que logra una proteccin mayor cuando se aplica solo en el puerperio. Los requisitos para la administracin de la gammaglobulina anti-D son: 1. Madre Rh- (Dnegt y Dunegt). 2. Coombs indirecto negativo (posparto). 3. Recin nacido Rh+ (Dpos o Du +). 4. Coombs directo negativo en el recin nacido. 5. Administrar antes de las 72 h de haberse producido el parto.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Atender la esfera psicolgica, brindndole apoyo emocional a la paciente con la finalidad de disipar los temores y preocupaciones que pudiera tener al respecto. 2. Control estricto de la realizacin e interpretacin de los exmenes complementarios desde la primera consulta, fundamentalmente del grupo y factor de la paciente, y tambin del esposo en caso de que esta sea Rh -, y de la prueba de Coombs, si el esposo resulta Rh +. 3. Brindar educacin sanitaria a la paciente sobre la importancia de: a) Asistir a todas las consultas programadas. b) Las medidas ms efectivas para la profilaxis de esta enfermedad, como son: evitar los abortos, las transfusiones de sangre, realizarse todos los complementarios indicados, entre otras. c) Uso de anticonceptivos, as como los aspectos relacionados con la planificacin familiar, ya que

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 131


la exposicin repetida del factor Rh- produce el desarrollo de anticuerpos y con esto aumenta el riesgo de complicaciones en embarazos posteriores. 4. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia en cualquier procedimiento que se le realice a la paciente. 5. Extremar las precauciones en el momento del parto como es el pinzamiento rpido del cordn antes de que cesen los latidos y tomar las muestras de sangre indicadas. 6. Tener en cuenta las precauciones al administrar la inmunoglobulina anti-D, como es la dosis exacta, la va y en el momento establecido. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Adquiera informacin sobre el desarrollo de su enfermedad y exprese la paciente las medidas necesarias para el control de esta, a mediano plazo. 2. Disminuya ansiedad y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza en el resultado de su embarazo, a mediano plazo. 3. Evite riesgo de lesin fetal y se obtengan resultados negativos de la prueba de Coombs, a largo plazo.

Hepatopatas en el embarazo
Dentro de las hepatopatas se describirn las colestasis, el hgado graso agudo del embarazo, las alteraciones hepticas relacionadas con la preeclampsia, el sndrome de Hellp y la ruptura y hemorragia heptica.

Evaluacin
Los resultados esperados, una vez que se le brinden los cuidados de enfermera, consisten en que la gestante Rh-: 1. Comprenda los efectos que puede ocasionar su afeccin sobre el embarazo. 2. Reconozca la importancia de cumplir a cabalidad las indicaciones mdicas prescritas. 3. Mantenga una irrigacin de los tejidos y una buena oxigenacin en la unidad maternofetal. 4. Logre la culminacin de su embarazo con un nio saludable a trmino o cerca de este.

Valoracin
Clnicamente pueden ser asintomticas o evolucionar con grados variables de insuficiencia heptica; desde el punto de vista bioqumico, presenta una elevacin constante de las aminotransferasas en alguna etapa de su evolucin.

Caso prctico
Gestante de 26 aos de edad, que acude a la segunda consulta prenatal en su primer embarazo. Los complementarios indicados en el control anterior reportaron que la paciente tiene como grupo sanguneo el A, Rh, y su esposo es O+. Ella llega muy preocupada y refiere que desconoce el significado de ese resultado, pero que le han comentado que su beb corre peligro. Inmediatamente la enfermera procede a aclarar todas las dudas que tiene la paciente al respecto mediante una charla educativa. Los diagnsticos de enfermera son: 1. Dficit de conocimientos, sobre tratamiento de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia respecto a este trastorno. 2. Ansiedad, relacionada con temores a posibles complicaciones fetales. 3. Riesgo de lesiones fetales, relacionado con posible paso de anticuerpos maternos contra los hemates fetales.

Fisiopatologa
Durante el embarazo normal el hgado no altera su forma ni su tamao. No hay modificaciones importantes en sus clulas ni en su ultraestructura, y realiza sus funciones con algunos cambios, lo que hizo pensar hace aos en la existencia de cierto grado de insuficiencia. A esto se une que es frecuente observar que, en ausencia de enfermedad del hgado o de las vas biliares, algunas pruebas de la funcin heptica dan cifras que superan los lmites aceptados como normales, ejemplo: con frecuencia se observa una elevacin de la fosfatasa alcalina, correspondiente a la isoenzima placentaria. La mayora de estos cambios se atribuyen a las elevadas cantidades de estrgeno que existen durante el embarazo y a la variable sensibilizacin de la mujer a sus hormonas sexuales. Es importante destacar que las ictericias del embarazo pueden tener muchas causas.

132 Enfermera Ginecoobsttrica Clasificacin de las enfermedades hepticas en el embarazo


Las enfermedades hepticas en el embarazo pueden ser exclusivas o no de este: 1. Exclusivas del embarazo: a) Hiperemesis gravdica. b) Colestasis del embarazo. c) Hgado graso agudo del embarazo. d) Relacionadas con preeclampsia-eclampsia: necrosis leve, sndrome de Hellp, ruptura heptica y hemorragia heptica. 2. No exclusivas del embarazo: a) Hepatitis viral. b) Sndrome de Budd Chiari. c) Hepatitis crnica. d) Cirrosis heptica. e) Sndrome de Dubin Johnson. f) Otras.

Diagnstico
Se realiza mediante el cuadro clnico y los exmenes complementarios siguientes: 1. Bilirrubina: aumento ligero o moderado, a expensas de la directa. 2. Fosfatasa alcalina: su valor normal aumenta de 9 a 10 veces. 3. Transaminasa: discretas alteraciones transitorias. 4. cidos biliares en el suero: su valor normal puede aumentar de 10 a 100 veces (diagnstico confirmativo). 5. Biopsia heptica: muestra colestasis leve focal. Las alteraciones humorales e histolgicas se normalizan en los meses siguientes:

Complicaciones
El pronstico es favorable para la madre, pero no tan bueno para el feto, pues aumentan los partos pretrminos, la mortalidad perinatal y el sufrimiento fetal intraparto.

Colestasis del embarazo


La colestasis (ictericia recurrente o recidivante del embarazo) es la causa ms frecuente de alteracin heptica propia del embarazo, as como la segunda causa de ictericia (despus de la hepatitis viral).

Intervencin
La intervencin se realiza con el fundamento del tratamiento (mdico y obsttrico) mediante acciones de enfermera dependientes.

Fisiopatologa
Su mecanismo de produccin no est bien determinado; al parecer guarda relacin con un excesivo efecto idiosincrsico del efecto de los estrgenos, con bloqueo intraheptico del transporte o excrecin de la bilirrubina.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento mdico se fundamenta en la sintomatologa y consiste en: 1. Reposo. 2. Dieta normal. 3. Medidas para aliviar el prurito: colestiramina 10 a 12 g/da y fenobarbital e hipnticos. 4. Si ictericia y colestasis prolongada utilizar la vitamina K. El tratamiento obsttrico consiste en: 1. Vigilancia fetal adecuada con pruebas de bienestar fetal. 2. Interrupcin del embarazo por la va ms idnea, cuando aparezcan signos de compromiso fetal.

Cuadro clnico
Existe un cuadro familiar de transmisin mendeliano dominante con recurrencias en embarazos posteriores; as como antecedentes de ingestin de anticonceptivos orales. Se presenta, por lo general, al final del embarazo, aunque puede aparecer en el segundo trimestre. La forma clnica ms frecuente es la aparicin de prurito, que puede ser intenso (forma anictrica), puede aparecer posteriormente coluria e ictericia, rara vez aparece colestasis severa con dficit de vitamina K y hemorragia, el prurito desaparece en las 24 h posparto.

Hgado graso agudo del embarazo


Se conoce tambin por atrofia amarilla aguda obsttrica o Sheehan heptico.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 133

Valoracin
La atrofia amarilla aguda es la afeccin heptica ms grave de una embarazada. Es poco frecuente, apareciendo en el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio temprano, y se caracteriza por una mortalidad maternofetal elevada.

7. Ultrasonido y resonancia magntica: no sensibles ni especficos.

Complicaciones
Las complicaciones se pueden presentar en el anteparto y en el posparto: 1. Anteparto: a) Falla heptica. b) Encefalopata. c) Coagulopata. d) Coagulacin intravascular diseminada. e) Insuficiencia renal. f) Hemorragia gastrointestinal. 2. Posparto: a) Hemorragia. b) Hipovolemia. c) Shock. d) Desequilibrio hidroelectroltico.

Fisiopatologa
Su patogenia no est bien definida, suele estar asociada a carencias de principios lipotrpicos y protenas, desglucogenizacin y sobrecarga de grasas, a la administracin de tetraciclina por va intravenosa, o a infecciones respiratorias previas.

Cuadro clnico
Es ms frecuente en primparas y en pacientes con embarazo gemelar. Aparece entre las 30 y 38 semanas, fundamentalmente en pacientes con hipertensin, edema y proteinuria. Los sntomas fundamentales son: 1. Nuseas, vmitos y dolor abdominal. 2. Ictericia (aparece de 7 a 10 das). 3. Coluria, acolia y ascitis (50 % de los casos). 4. Hgado de pequeo tamao y raramente debutan con estado de coma. 5. Insuficiencia renal o hemorragia. Se plantea que, al menos la mitad de las pacientes con hgado graso agudo del embarazo tiene uno de los sntomas de la trada caracterstica de la preeclampsia. El proceso no es infeccioso, hereditario, ni recurrente.

Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante acciones dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


Una vez diagnosticada la enfermedad se interrumpe el embarazo por la va ms rpida posible. Si se indica cesrea se debe emplear la anestesia regional para evitar de esta forma los efectos sobre el hgado que producen los anestsicos generales. El tratamiento mdico debe ser sintomtico y con la finalidad de tratar las complicaciones que se presenten, por lo que se realiza: 1. Adecuado balance hidromineral. 2. Corregir trastornos de la coagulacin de la sangre y los metablicos. 3. Transfundir con sangre total, plasma fresco congelado o albmina. 4. Se puede llegar al trasplante heptico. 5. El tratamiento con heparina y antitrombina III est desaprobado.

Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en el cuadro clnico y los exmenes complementarios, estos son: 1. Bilirrubina: aumenta a expensas de la directa. 2. Fosfatasa alcalina: aumentada. 3. Transaminasa: aumenta entre 100 y 1 000 U. 4. Leucocitosis, trombocitopenia e hipoglucemia. 5. Biopsia heptica: infiltracin de hepatocitos centrolobulillares con grasa en forma de microvesculas. Esta prueba, al inicio de la enfermedad, permite confirmar el diagnstico; en casos tardos, con trastornos de la coagulacin de la sangre, es peligroso realizarla). 6. Tomografa axial computarizada: infiltracin grasa focal.

Alteraciones hepticas relacionadas con la preeclampsia


En la preeclampsia el hgado se encuentra comprometido en 50 % de los casos.

134 Enfermera Ginecoobsttrica


Las complicaciones hepticas son la quinta causa de muerte de estas pacientes. perio desde pocas horas hasta 6 das (la mayora dentro de las 48 h).

Valoracin
En la valoracin de estas alteraciones hepticas son muy importantes las manifestaciones clnicas para realizar el diagnstico precoz.

Cuadro clnico
Sus caractersticas clnicas son: 1. Hemlisis por anemia hemoltica microangioptica. 2. Aumento de la bilirrubina secundaria a la necrosis hepatocelular. 3. Trombocitopenia por el dao del endotelio vascular y por la precipitacin de plaquetas y fibrina. 4. El dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho se presenta en 90 % de los casos, aparecen adems, nuseas y vmitos. Las manifestaciones clnicas, en ocasiones, semejan un cuadro viral. Entre 4 y 12 % de las preeclampsias desarrollan este cuadro; su recurrencia es poco frecuente. La hipertensin y la proteinuria suelen ser elevadas o estar ausentes. Esta enfermedad presenta un mal pronstico materno y fetal por su alta mortalidad.

Cuadro clnico
Las manifestaciones van desde la necrosis leve hasta la ruptura heptica. Pueden aparecer otras alteraciones relacionadas con el compromiso heptico, como son: 1. Falla renal. 2. Coagulopata. 3. Anemia hemoltica microangioptica. 4. Necrosis isqumica en partes de diferentes tejidos. En los casos severos aparecen grandes reas de necrosis y hematomas en el parnquima heptico en la regin subcapsular y hay ausencia de reaccin inflamatoria. Si hubo shock, puede aparecer necrosis centrizonal.

Diagnstico
Se fundamenta en las caractersticas clnicas antes mencionadas, as como por los exmenes de laboratorio, los cuales detectan: 1. Deshidrogenasa lctica (LDH): ms de 600 U/L. 2. Aspartato transaminasa (AST): ms de 72 U/L. 3. Plaquetas: menos de 100 000/mL. La trombocitopenia persiste de 9 a 10 das. Es importante tener en cuenta que en la mayora de los casos se produce despus de 4 das de parida.

Diagnstico
El dao heptico se manifiesta por: 1. Transaminasa: aumentada. 2. Fosfatasa alcalina: aumentada. 3. Bilirrubina: ligeramente aumentada. 4. La trombocitopenia es la primera alteracin.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependientes que realiza enfermera.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


Son las mismas que en la preeclampsia-eclampsia.

Acciones de enfermera dependientes Sndrome de Hellp


El sndrome de Hellp fue descrito por primera vez por Weinstein en 1992. Probablemente represente el punto medio del espectro del compromiso heptico en la preeclampsia. Se presenta, por lo general, antes de las 36 semanas, aunque se reportan casos en el puer1. Se realizan las mismas que en la preeclampsiaeclampsia, sin olvidar que los mejores resultados se obtienen por medio del diagnstico precoz y la interrupcin rpida del embarazo. 2. Tratar las complicaciones. 3. No se han demostrado beneficios con los esteroides.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 135

Ruptura y hemorragia heptica


Es la complicacin heptica ms importante y la mayor causa de muerte en la preeclampsia-eclampsia. La mortalidad maternofetal es de 5 %. El sitio heptico que ms se afecta es el lbulo derecho.

Enfermedades infecciosas y embarazo


Diversas enfermedades infecciosas, sobre todo de tipo viral y bacteriano, afectan a la madre o al feto durante el embarazo. Sus efectos van desde los de poca importancia hasta los que ponen en peligro la vida. Muchas enfermedades, en particular las infecciones virales, causan anormalidad congnita significativa en el nio. Existen vacunas para gran nmero de enfermedades contagiosas comunes y, con frecuencia, este tipo de prevencin primaria es el nico mtodo para evitar las consecuencias de la infeccin.

Valoracin
En su valoracin se tienen en cuenta las manifestaciones clnicas y los exmenes complementarios para llegar al diagnstico correcto.

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas que hacen sospechar su presencia son: 1. Dolor abdominal sbito. 2. Distensin abdominal. 3. Hipotensin arterial. 4. Shock.

Valoracin
Las enfermedades infecciosas son causadas cuando organismos vivos como: bacterias, virus, parsitos o partculas infecciosas invaden el cuerpo de un ser humano, un animal o una planta. Todos estos agentes son capaces de pasar de un individuo a otro por una gran variedad de rutas, provocando infecciones y enfermedades.

Diagnstico
Se realiza mediante los signos de sospecha clnica descritos, as como por la realizacin de: 1. Puncin abdominal: obtencin de sangre. 2. Ultrasonido: para detectar o confirmar alteraciones hepticas. 3. Tomografa axial computarizada: se detectan mltiples defectos de llenado por necrosis isqumica, localizados fundamentalmente cerca de la superficie heptica. 4. Arteriografa heptica.

Fisiopatologa
Diversos agentes infecciosos, dentro de estos los virus, pueden afectar el desarrollo y el crecimiento fetal mediante 2 mecanismos distintos, estos son: 1. Si la infeccin tiene lugar durante el perodo embrionario, se pueden producir alteraciones de la organognesis que causan autnticas malformaciones (embriopatas). 2. La infeccin a lo largo del perodo fetal puede alterar el crecimiento y el desarrollo posterior del feto en conjunto, y conducir a procesos infecciosos generales que son evidentes en el nacimiento (fetopatas). En este caso, la infeccin ya no produce una malformacin, sino reacciones inflamatorias semejantes a las del adulto. Entre los principales agentes infecciosos que pueden afectar al feto y a la madre se encuentran adems de los virus, las bacterias y los protozoos, los cuales se relacionan a continuacin: 1. Influenza. 2. Rubola. 3. Hepatitis.

Intervencin
En la intervencin son importantes las acciones dependientes que realiza el personal de enfermera.

Acciones de enfermera dependientes


Estas acciones consisten en: 1. Mantener hemodinmicamente estable a la paciente. 2. El tratamiento quirrgico es controversial, frecuentemente se realiza la reseccin parcial y, a veces, la lobectoma.

136 Enfermera Ginecoobsttrica


4. Tuberculosis. 5. Toxoplasmosis.

Acciones de enfermera dependientes


En caso de que exista alguna epidemia por determinada cepa de virus de influenza, est indicado vacunar a las pacientes con virus atenuados o muertos. Es posible que las vacunas polivalentes inespecficas no sean eficaces.

Influenza
El virus de la influenza se transmite por la va respiratoria y el perodo de incubacin es de 1 a 4 das.

Valoracin
Estas infecciones durante el embarazo ocasionan alto riesgo de morbilidad materna y fetal y se relacionan con un mayor nmero de trabajos de partos pretrminos y abortos.

Rubola
La rubola (sarampin alemn), generalmente es una enfermedad leve y breve para la madre, pero en extremo teratognica para el feto. Se considera que 80 % de las mujeres en edad reproductiva ha sufrido la enfermedad en su infancia, y por lo tanto, tiene inmunidad.

Cuadro clnico
El inicio por lo general es sbito y aparecen sntomas como: 1. Fiebre alta. 2. Escalofros. 3. Malestar general. 4. Dolor muscular y de espalda. 5. Cefalea. 6. Obstruccin nasal. 7. Garganta irritada. 8. Postracin.

Valoracin
La mujer embarazada no es ms susceptible a la rubola que la no gestante. El agente es trasmitido de persona a persona por va respiratoria, mediante las secreciones nasofarngeas.

Cuadro clnico
Puede no tener sntomas en absoluto (30 %) o presentar leve exantema de 3 das de duracin (en la cara primero y en el resto del cuerpo despus), con adenopatas preauriculares y posauriculares; a veces se observa artritis despus de la erupcin, la encefalitis es rara. La viremia, primer paso de la cadena de transmisin maternoplacentofetal, est presente en ambas formas clnicas. Es detectable entre 7 y 10 das antes del comienzo de la erupcin y desaparece despus del brote.

Diagnstico
Es frecuente la leucopenia, se puede encontrar proteinuria adems, el virus, se puede aislar de los lavados farngeos.

Complicaciones
Aunque la embarazada no tiene mayor probabilidad de contraer influenza que otras personas, s est ms expuesta a desarrollar complicaciones como la neumona, en particular si se encuentra en el tercer trimestre, ya que el diafragma se encuentra en posicin alta y la respiracin se compromete. El desarrollo de neumona es una amenaza grave para la embarazada, ya que la mortalidad materna aumenta en forma significativa cuando esta complicacin se presenta.

Diagnstico
Aunque se puede llegar al diagnstico de la infeccin activa por rubola por medio de la historia clnica o del examen clnico, lo importante es evidenciar la huella que la enfermedad haya dejado: la existencia de anticuerpos antirrubelicos en el suero materno. Entre las pruebas para este fin estn: 1. Neutralizacin de anticuerpos. 2. Pruebas de inhibicin de la hemoadsorcin.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones dependientes de enfermera.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 137


3. Pruebas de fijacin del complemento. 4. Pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin. Los anticuerpos IgM antirrubola aparecen al final del exantema y se mantienen durante 4 semanas; estos comprueban la existencia de una infeccin reciente. de que el virus de la vacuna, si se suministra en pocas tempranas, pudiera infectar al feto. Por tal razn: a) Si la mujer est embarazada, no debe recibir la vacuna. b) Si no est embarazada y es vacunada, debe evitar la gestacin, cuando menos en los 3 meses siguientes. Se debe investigar la presencia de anticuerpos antirrubola en todas las mujeres en edad reproductiva; si la mujer no tiene una concentracin significativa de anticuerpos, debe recibir la vacuna.

Complicaciones
La rubola ha sido la responsable directa de una cantidad inestimable de muerte fetal y ms importante an, de malformaciones congnitas severas. El riesgo fetal es inversamente proporcional a la edad de la gestacin, es decir, mximo en el primer trimestre, de 50 a 90 % y desciende despus al cuarto y quinto mes. La rubola afecta prcticamente a todos los sistemas y rganos y la manifestacin ms frecuente es el crecimiento intrauterino retardado, aunque tambin se pueden presentar: 1. Defectos congnitos como cataratas bilateral o unilateral. 2. Lesiones oculares como glaucoma y microftalma. 3. Defectos cardacos como cardiopatas, miocarditis, conducto arterioso persistente, etc. 4. Defectos del sistema nervioso central (retraso psicomotor), degeneracin del tejido cerebral, autismo e incluso, meningoencefalitis. 5. Bajo peso al nacer, hepatomegalia, hepatitis, defectos tiroideos, diabetes; como secuela tarda est la hipoacusia neurosensorial, entre otras. Es por esto que se recomienda el aborto cuando la paciente contrae la rubola al inicio del embarazo.

Hepatitis viral
La hepatitis se define como una lesin necroinflamatoria difusa del hgado, producida por numerosos agentes causales. La hepatitis viral es la causa ms comn de ictericia en el embarazo. Se presenta con la misma frecuencia que en las mujeres no grvidas y puede aparecer en los 3 trimestres del embarazo.

Valoracin
La tasa de mortalidad materna por hepatitis, con un buen cuidado obsttrico y nutricional es, aproximadamente, la misma o algo mayor que en las mujeres no embarazadas con hepatitis viral.

Clasificacin
Segn su agente causal se clasifica en: 1. Infecciosas: a) Virus hepatotropos: A, B, C, D, E, G, GB, TTV y F. b) Virus no hepatotropos: citomegavirus, Herpesvirus y virus de Epstein-Barr, virus de la fiebre amarilla, virus de la rubola, parotiditis, sarampin, sida y otros. c) Bacterias: Mycobacterium tuberculosis, Salmonellas, Leptospira, neumococos, etc. d) Parsitos protozoarios: Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, entre otros. e) Helmintos: Ascaris lumbricoides. f) Hongos. g) Rickettsias. 2. No infecciosas: a) Reactiva a litiasis en las vas biliares.

Intervencin
La intervencin consta de acciones de enfermera dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento preventivo consiste en: 1. Interrupcin del embarazo: cuando una embarazada contrae rubola en el primer trimestre, se debe informar a la pareja el riesgo de lesiones graves en el recin nacido. La decisin est sujeta a la voluntad de la pareja. 2. Inmunizacin: es el principal tratamiento. Se deben tomar precauciones ante la remota posibilidad

138 Enfermera Ginecoobsttrica


b) Txicos y medicamentos: tetracloruro de carbono, fsforo, isoniacida, tetraciclina, etc. c) Hepatitis alcohlica. d) Autoinmunes. e) Metablicas: enfermedad de Wilson, hemocromatosis, etc. f) Agentes fsicos: golpes de calor o radiaciones ionizantes. de partos prematuros y de la mortalidad neonatal. El perodo de incubacin es de 15 a 45 das.

Cuadro clnico
El cuadro clnico no difiere del propio de esta enfermedad fuera de la gestacin, el cual incluye los sntomas clsicos de la hepatitis viral aguda. Su pronstico en la evolucin del embarazo es variable, y se cree que depende de factores inmunolgicos y nutricionales.

Cuadro clnico
La hepatitis viral es una enfermedad que evoluciona con necrosis e inflamacin del tejido heptico, aunque la mayora de los casos de hepatitis viral aguda es asintomtica o la paciente presenta sntomas ligeros, similares a la gripe. Los sntomas clsicos incluyen: 1. Fatiga. 2. Malestar general. 3. Anorexia. 4. Nuseas y vmitos. 5. Ictericia. 6. Dolor abdominal. 7. Fiebre baja. Alguna vez puede tener un desarrollo fulminante hasta la necrosis masiva heptica, la que se sospecha, si aparecen: vmitos, dolor en epigastrio, cefalea intensa, delirio y confusin mental. En la evolucin de la hepatitis viral existe mayor tendencia al aborto y al parto pretrmino, pero no est indicado el aborto teraputico.

Virus de la hepatitis B
Es una infeccin producida por un virus cido desoxirribonucleico (ADN) de la familia Hepadnavirus. El reservorio es el hombre exclusivamente, y los mecanismos de transmisin son: 1. Transmisin parenteral: a) Hepatitis postransfusional: productos sanguneos celulares, adictos a drogas por va parenteral, hemodilisis y exposicin nosocomial y ocupacional. 2. Transmisin no parenteral: a) Transmisin perinatal: - Transmisin vertical en el tero. - Durante el parto: por derivacin de la sangre maternofetal o por exposicin directa a las secreciones vaginales. b) Posterior al parto: lactancia materna a travs de lesiones sangrantes en las mamas. 3. Transmisin sexual: el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) se ha encontrado prcticamente en todas las secreciones y excreciones corporales (sangre, saliva, sudor, semen y lquido vaginal). 4. Transmisin intrafamiliar: se piensa que es posible por el contacto fsico ntimo y por medio de utensilios contaminados con sangre como son: peines, cuchillas de afeitar, toallas, etc. El perodo de incubacin es de 30 a 180 das.

Virus de la hepatitis A
Es una infeccin producida por un virus cido ribonucleico (ARN) que pertenece a la familia Picornavirus. El reservorio es el hombre y, en muy raras ocasiones, son los chimpancs en cautiverio. El mecanismo de transmisin es de una persona a otra, siendo la va fecal oral la ms frecuente, as como el contacto familiar y el sexual con una persona infectada por el virus de la hepatitis A (VHA) cuyas prcticas sexuales incluyen el contacto bucal anal, o bien, mediante del agua o alimentos contaminados. Se han notificado casos por transfusin de sangre de un donante en el perodo de incubacin. El virus causal no es teratognico y tampoco se han reportado casos de transmisin vertical de madre a hijo, sin embargo, se asocia con el aumento frecuente

Cuadro clnico
En 75 % de los casos la infeccin es asintomtica, pero cuando hay sntomas se suelen presentar los clsicos. La infeccin se puede hacer crnica y se presenta desde el estado de transmisor asintomtico hasta la hepatitis persistente, cirrosis o cncer hepatocelular. Ms de 90 % de los recin nacidos infectados se convierten en portadores crnicos, existiendo el riesgo de desarrollar una hepatopata crnica.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 139

Virus de la hepatitis C
Es la infeccin producida por un virus cido ribonucleico, cuyo reservorio es el hombre y la va fundamental de transmisin es la parenteral por: inyecciones, transfusiones, dilisis; la transmisin sexual y vertical no es comn, pero puede ocurrir cuando las cantidades del virus de la hepatitis C (VHC) son altas, en especial, en pacientes inmunodeprimidos. El perodo de incubacin es de 15 a 160 das.

Diagnstico
Se fundamenta en el cuadro clnico y los exmenes de laboratorio, para lo cual hay que tener en cuenta: 1. Los antecedentes clnicos, la cual precisa el origen de la infeccin: a) Hepatitis A y E: se relaciona con alimentos, agua contaminada o por contacto con miembros de la familia infectados por el virus (no compaero sexual). b) Hepatitis B y C: compaero sexual con hepatitis, empleo excesivo de medicamentos por va parenteral, empleo de agujas no estriles para tatuajes, acupuntura, etc.; centros de trabajo de alto riesgo (unidad de hemodilisis, laboratorio hematolgico, servicios de urgencia, etc.). 2. Identificar la sintomatologa: a) En la fase preictrica se pueden encontrar: mialgias, malestar general, sntomas respiratorios, anorexia, fatigabilidad y astenia, nuseas, vmitos, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, erupcin cutnea, etc. b) En la fase ictrica se presenta la ictericia de piel y mucosas, hipocolia-acolia, coluria, hepatoesplenomegalia. Sin olvidar las formas anictricas de la hepatitis, donde los sntomas son semejantes a la forma ictrica, pero con ausencia de esta.

Virus de la hepatitis D
Es la infeccin causada por el virus delta, cido ribonucleico (ARN) de cadena simple, defectivo (virus satlite), es decir, que solo se replica en hospederos que, de manera simultnea, estn infectados por virus de la hepatitis B aguda (coinfeccin) o se presenta en portadores crnicos del virus B (sobreinfeccin), es poco frecuente en la mujer embarazada. Su reservorio es el hombre, el mecanismo de transmisin es similar al virus de la hepatitis B y el perodo de incubacin es de 21 a 140 das.

Virus de la hepatitis E
Es la infeccin producida por un virus cido ribonucleico, tambin denominado virus no A no B. Es transmitido por va entrica, o sea, transmisin fecal oral. El reservorio es el hombre y su perodo de incubacin es de 15 a 60 das. Produce una alta mortalidad en mujeres embarazadas por insuficiencia heptica fulminante en el tercer trimestre del embarazo, por razones an desconocidas.

Exmenes de laboratorio
Se deben indicar los complementarios siguientes: 1. Hemograma con diferencial: neutropenia con linfocitosis. 2. Coagulograma. 3. Bilirrubina total, directa e indirecta. 4. Fosfatasa alcalina que se detecta aumentada. 5. Aminotransferasa. 6. Pruebas serolgicas o marcadores virales.

Virus de la hepatitis F
No ha sido aceptado y es probablemente un mutante del virus C.

Virus de la hepatitis G
Es un virus cido ribonucleico, que an no se conocen sus caractersticas fsicas y su historia natural se encuentra todava en investigacin. Al parecer, sigue vas de transmisin parenteral y espordica. Se comporta de forma semejante al virus delta con respecto a la hepatitis B, pero en relacin con la hepatitis C, ya que coinfecta o superinfecta a pacientes con hepatitis C. La hepatitis en sentido general confiere inmunidad de por vida en relacin con el virus causal, pero no para los otros.

Diagnstico diferencial
Se realiza con las otras hepatitis virales y con las hepatopatas del embarazo como son las que aparecen durante la preeclampsia y eclampsia y en el hgado graso agudo, as como con otros tipos de ictericia.

Intervencin
La intervencin se lleva a cabo mediante acciones de enfermera dependientes, para lo cual tiene que tener

140 Enfermera Ginecoobsttrica


en cuenta el tratamiento mdico indicado y la conducta que se ha de seguir en cada paciente. - El compaero sexual se inmuniza despus de que se confirme que es HBsAg y antiHBs negativo, con Ig de la hepatitis B: 0,06 mL/kg de inmediato y un mes despus. - Si la gestante se mantiene HBsAg positiva en el tercer trimestre, el recin nacido corre un riesgo considerable de adquirir la infeccin por el virus de la hepatitis B, al igual que si la madre tiene una hepatitis activa durante el embarazo o si es una portadora crnica, los virus B y C se pueden transmitir al nio; lo ms frecuente es que la infeccin se produzca en el momento del parto (por contacto con las secreciones vaginales), aunque el feto puede adquirir el virus en el tero. En estos casos a todo recin nacido se le debe suministrar de inmediato o en las 48 h siguientes al nacimiento Ig heptica: 0,05 mL/kg y 0,15 mL/kg cada mes durante 6 meses. Por lo general, la infeccin connatal produce una hepatitis crnica asintomtica.

Acciones de enfermera dependientes


1. Tratamiento preventivo: a) Educacin sanitaria en cuanto a la higiene personal y ambiental, seguimiento adecuado y desinfeccin de las heces fecales y de las secreciones nasofarngeas. b) Extremar los cuidados a la hora de emplear la sangre y sus derivados para prevenir la transmisin de la hepatitis. c) Recomendar el empleo de materiales desechables. d) Profilaxis de la hepatitis por medio de la suministracin de la inmunoglobulina para prevenir la enfermedad en las embarazadas expuestas al contagio (fundamentalmente las que tienen complicaciones con hepatitis B y las gestantes con pruebas positivas al antgeno de la hepatitis B (AgsHB). 2. Tratamiento mdico general: a) Medidas de soporte. b) Hospitalizacin, excepto si tiene condiciones especiales en su hogar (mdico de familia). c) Reposo relativo o absoluto segn su evolucin clnica y los resultados de los complementarios. d) Dieta normal, segn su tolerancia con suplementos vitamnicos. e) Resina de colestiramina 4 g, 3 veces al da. 3. Tratamiento especfico: a) Hepatitis A y E: - Las mujeres expuestas se deben proteger con Ig (0,04 mL/kg), aunque no se sabe si son causa de enfermedades en el nio. - A los contactos caseros se les suministra la seroglobulina inmune 0,04 mL/kg, si no han pasado ms de 2 semanas desde el contacto. - Los recin nacidos no tienen riesgo. c) Hepatitis B y C: - Se debe aislar a la paciente. - El personal mdico y paramdico deben utilizar guantes cuando manipulen productos hemticos. - Las embarazadas expuestas a la hepatitis B se les suministra gammaglobulina contra la hepatitis B (HBIg), en dosis de 0,06 mL/kg, despus de exponerse al virus, tan pronto sea posible y repetir la dosis al mes.

Tuberculosis
Es una enfermedad infecciosa de larga duracin, producida por bacterias del gnero Mycobacterium y especficamente por Mycobacterium tuberculosis.

Valoracin
La tuberculosis (TB) es an causa significativa de morbilidad y mortalidad, tiene mayor prevalencia entre los inmigrantes y refugiados que proceden de pases en los cuales esta enfermedad es frecuente (Asia, frica y Latinoamrica). Es ms comn entre personas de escasos recursos, o que padecen privaciones nutricionales. La tuberculosis congnita es rara, dado que la consecuencia ms frecuente de la tuberculosis del aparato genital femenino es la infecundidad. La transmisin se produce, casi siempre, por una lesin en la placenta a travs de la vena umbilical, tambin se puede deber a la aspiracin o ingesta de lquido amnitico infectado, aunque la va ms frecuente en el neonato es la transmisin area posnatal a partir de un adulto con tuberculosis pulmonar infecciosa. La tuberculosis pulmonar, ejerce poco efecto en la evolucin del embarazo porque casi nunca predispone

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 141


al aborto, al trabajo de parto prematuro o, a mortinatos, adems de que casi nunca se adquiere en forma congnita. El embarazo no ejerce efecto adverso en la tuberculosis cuando se controla en forma correcta. Solo a las mujeres que hayan experimentado remisin de la enfermedad deben considerar la posibilidad de embarazarse, pues el embarazo plantea ciertos riesgos porque, aunque las lesiones de tuberculosis permanezcan latentes por tiempo indefinido, es probable que este estado produzca tensin excesiva y convierta lesiones inactivas y latentes en activas. La buena nutricin y el reposo ayudan a evitar que las lesiones latentes se transformen en activas. de transmisin muy importante. Los insectos, fundamentalmente las moscas y cucarachas, diseminan la materia fecal y contribuyen a extender los focos contaminantes.

Valoracin
Solo las mujeres que comienzan la infeccin (activa) por toxoplasma durante el embarazo pueden transmitirla al feto. La infeccin crnica materna no da como resultado infeccin fetal.

Cuadro clnico
Los sntomas y signos de la toxoplasmosis se pueden parecer a los de otros estados infecciosos causados por virus. Algunas veces se asemeja a una mononucleosis infecciosa, puede haber linfadenopatas (de 10 a 20 %) en las madres infectadas. El cuadro clnico en el feto puede variar, desde el nacimiento de un producto muerto hasta el de un nio aparentemente sano. La mayora de los fetos infectados no muestran al nacer signos de infeccin. Algunos escapan a las secuelas tardas, otros las evidencian meses o aos ms tarde.

Intervencin
La intervencin se realiza por medio de acciones de enfermera dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento con frmacos antituberculosos como: estreptomicina, isoniazida, clorhidrato de etambutol, rifampicina y pirazinamida permite el buen control de la enfermedad en general, pero en la embarazada y la purpera se evita el empleo de la estreptomicina y la pirazinamida por el riesgo de toxicidad para el feto, ya que la estreptomicina puede ocasionar sordera nerviosa congnita en los lactantes. Se recomienda indicar piridoxina si est consumiendo isoniacida para prevenir la neuritis perifrica, ya que las gestantes tienden a presentar dficit basal de piridoxina. Se aconseja a las mujeres con tuberculosis activa que no se embaracen y retrasen la concepcin hasta que queden libres de la enfermedad o en la etapa de remisin por lo menos durante 2 aos. Si la madre recibi un tratamiento eficaz, puede amamantar a su hijo, aunque los tuberculostticos pasan a la leche materna en pequea proporcin, sin embargo, la lactancia materna no est contraindicada.

Diagnstico
Lo que posibilita hacer el diagnstico es la presencia de anticuerpos contra el toxoplasma en el husped sospechoso, o la identificacin hstica del microorganismo, estas pruebas negativas excluyen el diagnstico de forma concluyente. Los ttulos en aumento sugieren una toxoplasmosis adquirida recientemente. La identificacin del Toxoplasma gondii en la placenta confirma el desarrollo de la infeccin aguda. Para esto, se debe fijar en formol un fragmento placentario, inmediatamente despus del parto, antes de congelar la placenta, pues esto impide identificar el toxoplasma.

Complicaciones Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una infeccin sistmica, causada por el protozoario Toxoplasma gondii que se adquiere al ingerir carne cruda o poco cocida (vaca, oveja, pollo o cerdo), que contiene los quistes. Las heces de animales infectados (gato) son una fuente Cuando se adquiere la toxoplasmosis a principios del embarazo, es frecuente que se produzca el aborto. En etapas posteriores, cerca de la mitad de los fetos, se infectan y se observa mayor mortalidad perinatal, encefalitis, microcefalia, hidrocefalia, coriorretinitis, convulsiones, hepatoesplenomegalia, ictericia y retraso mental.

142 Enfermera Ginecoobsttrica Intervencin


Se lleva a cabo mediante acciones de enfermera dependientes, las cuales tienen en cuenta el tratamiento preventivo y el medicamentoso.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Hipertermia, relacionada con proceso infeccioso. 2. Alteracin en el mantenimiento de la salud, relacionada con hbitos higinicos y alimentarios inadecuados. 3. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con desconocimiento de los recursos de informacin o bajo nivel cultural. 4. Temor, relacionado con posibles complicaciones durante el embarazo. 5. Ansiedad, relacionada con posibles efectos de la infeccin sobre el feto. 6. Riesgo de infeccin, relacionado con falta de inmunidad. 7. Riesgo de infeccin, relacionado con falta de conocimientos acerca de la prevencin de enfermedades infecciosas. 8. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con la invasin de agentes virales, bacterianos y protozoarios.

Acciones de enfermera dependientes


En el tratamiento preventivo es importante tener presente que en una mujer embarazada la posibilidad de que adquiera la toxoplasmosis puede disminuir mucho si se toman las medidas siguientes: 1. No ingerir carnes insuficientemente cocidas o que hayan sido congeladas antes de su preparacin. 2. Evitar el contacto con gatos infectados. 3. Eliminar roedores, moscas, cucarachas y otros insectos. El tratamiento medicamentoso no se recomienda durante las primeras 20 semanas y consiste en los medicamentos siguientes: a) Pirimetamina (daraprn): es el medicamento de eleccin, 2 tabletas de 25 mg/4 das y 1 tableta diaria durante 16 das. Es necesario practicar hemograma seriado y suministrar cido flico. Durante el primer trimestre puede ser teratognico. b) Sulfadiazina: es efectiva, pero no se recomienda su utilizacin al final del embarazo, pues puede producir kernctero. Se emplea cada vez menos. Ambos medicamentos cuando se suministran combinados actan de modo sinrgico. Con relacin a la terminacin de la gestacin, hasta hace algn tiempo, se consideraba que toda embarazada con infeccin aguda durante las primeras 20 semanas tena una alta probabilidad de dao fetal y deba realizarse el aborto. Sin embargo, en la actualidad se sugiere valorar los datos siguientes:
Riesgo de transmisin Menos de 6 semanas De 6 a 12 semanas De 13 a 24 semanas Ms de 24 semanas 1% 4% 20 % 20 a 80 % Riesgo de anomalas 1,5 a 6 % Microcefalia, hidrocefalia Calcificaciones periventriculares Malformaciones tipo Dandy Walker Anomalas oculares (unilateral)

Intervencin
El personal de enfermera debe realizar acciones independientes.

Acciones de enfermera independientes


Las acciones consisten en: 1. Educar y orientar a las mujeres con riesgo de adquirir enfermedades transmisibles y otras infecciones durante el embarazo, sobre las medidas preventivas que se deben tomar en estos casos. 2. Orientar a la mujer embarazada que ha desarrollado una enfermedad infecciosa, sobre la probable evolucin y los efectos de la enfermedad, as como evitar el contagio de otras personas. 3. Brindar apoyo psicolgico con la finalidad de disipar los temores y preocupaciones que pudiera tener, sobre todo en aquellos casos donde la mujer debe tomar una decisin personal relacionada con la terminacin de su embarazo, en caso de probables anomalas fetales o cuando estas se hayan comprobado. 4. Solicitar a la paciente que realice el reposo adecuado, para as obtener alivio de los sntomas durante la evolucin de su enfermedad.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 143


5. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la temperatura corporal, por ser su elevacin uno de los sntomas ms comunes de las enfermedades transmisibles. 6. Tomar medidas antitrmicas si fiebre, como la aplicacin de: compresas, bolsas, baos a temperatura ambiente y medicamentos indicados. 7. Velar porque la paciente mantenga buenos hbitos higienicodietticos durante la evolucin de su enfermedad. 8. Mantener control estricto de la realizacin e interpretacin de los exmenes complementarios indicados a estas pacientes, segn su enfermedad. 1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con vmitos y falta de apetito, secundario al proceso viral. 2. Fatiga, relacionada con efectos del proceso viral. 3. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia sobre dicho trastorno. 4. Temor, relacionado con posibles efectos de su enfermedad sobre el feto. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Logre nutricin adecuada y refiera la paciente el cese de los vmitos y el aumento del apetito, a corto plazo. 2. Elimine la fatiga y refiera la paciente mejora en su estado general, a mediano plazo. 3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y exprese la paciente las medidas a cumplir para el control de su enfermedad, a mediano plazo. 4. Disminuya el temor y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza en el resultado de su embarazo, a mediano plazo.

Evaluacin
Los cuidados de enfermera son ms eficaces cuando se evitan las enfermedades transmisibles o su diseminacin. La enseanza y la orientacin son eficaces cuando la paciente es capaz de: 1. Describir el riesgo de adquirir enfermedades transmisibles y que sepa cmo reducirlo y evitar exposiciones. 2. Expresa sus ansiedades y temores y refiere comprender el proceso de la enfermedad y sus efectos potenciales. 3. Obtiene alivio sintomtico y completo mediante el empleo de los medicamentos prescritos. 4. Cuando es necesario tomar una decisin acerca del fin del embarazo, la paciente es capaz de hacerlo y acepta la situacin.

Otras infecciones cervicovaginales originadas por transmisin sexual


Las enfermedades infecciosas cervicovaginales implican gran nmero de riesgos, tanto para la madre como para el feto, que comprenden desde simple incomodidad y dolor en la madre, en caso de vaginitis, hasta enfermedades que causan complicaciones mucho ms graves, tanto para ella como para el recin nacido, como ejemplo: ceguera y defectos de nacimiento por sfilis sin tratamiento y, en ocasiones, la muerte en caso de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Muchas de estas enfermedades se pueden prevenir, ya sea mediante vacunas, o por medio de prcticas sexuales. Con frecuencia la educacin es la clave para la prevencin. El personal de enfermera desempea un papel crucial tanto, en la prevencin como en el cumplimiento del tratamiento con xito de dichas enfermedades en mujeres embarazadas y sus compaeros, al participar en la educacin de los pacientes y en la promocin de salud pblica.

Caso prctico
Al cuerpo de guardia del Hospital Materno de Guanabacoa llega una embarazada de 18 aos, con edad de gestacin de 30 semanas. Ella refiere que desde hace 3 das presenta mucho decaimiento, no tiene apetito y ha presentado varios vmitos. Al examen fsico se detecta la presencia de piel y mucosas ictricas y ligera hepatomegalia, adems, la paciente comenta que vive con un hermano el cual presenta iguales sntomas, y que est muy preocupada por lo que puedan tener y que corra riesgo su beb. Por lo anterior se le orienta la realizacin de complementarios para confirmar el diagnstico de una hepatitis viral. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes:

Valoracin
Las infecciones de transmisin sexual son las que se diseminan en forma predominante o exclusiva por

144 Enfermera Ginecoobsttrica


contacto sexual. Algunas se tratan con buenos resultados cuando se detectan en etapas tempranas, mientras que otras son incurables, o producen episodios recurrentes. La deteccin de muchas de estas enfermedades durante el embarazo la clasifican de inmediato como de alto riesgo, o sea, que requiere un control continuo y tratamiento especial durante toda su evolucin. Desde la primera consulta prenatal y en forma peridica en la evolucin del embarazo, al tomar los antecedentes de la madre, enfermera valora la presencia de las infecciones de transmisin sexual y los factores que aumentan el riesgo de infecciones de este tipo. Por lo que es importante que este personal conozca la sintomatologa de dichas enfermedades, as como sus factores de riesgo, de igual forma debe preguntarle a la paciente acerca de los sntomas del compaero sexual, ya que se puede dar el caso que la mujer sea asintomtica, pero su compaero tenga sntomas que indiquen la presencia de un trastorno. Adems, desde esta primera visita se le realizan exmenes de laboratorio para detectar las infecciones cervicovaginales ms habituales en el embarazo, las cuales se desarrollan a continuacin. aumento de las cantidades de esteroides. El tipo recurrente es ms frecuente durante el embarazo. La presencia de Candida albicans en la vagina no se ha relacionado con el embarazo. Con relacin a las complicaciones por esta infeccin, la mujer embarazada infectada la puede transmitir a su hijo en el momento del parto, y entre las complicaciones infecciosas ms comunes causadas por Candida que afectan al recin nacido estn: 1. Muguet o candidiasis bucal seudomembranosa, que no es ms que una infeccin superficial de las mucosas (labios, mucosa bucal, lengua, paladar, etc.), que afecta aproximadamente 2,5 % de los recin nacidos normales. 2. Dermatitis del paal, donde generalmente la infeccin primaria se localiza en las zonas intertriginosas del perin, y se presenta como un eritema papuloso. Intervencin. La intervencin se realiza mediante acciones del personal de enfermera dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


Durante el embarazo el tratamiento es con azoles (clotrimazol y miconazol) por va tpica; que no afecta los resultados prenatales, ya que la absorcin sistmica es tan limitada que ambos se pueden utilizar durante los 3 trimestres del embarazo. No se deben emplear durante la gestacin el cido brico ni el ketoconazol, solo deben ser tratadas las parejas masculinas sintomticas. La candidiasis en las mujeres embarazadas es ms resistente al tratamiento, recurre con ms frecuencia y por esto responde mejor a tratamientos ms prolongados de 7 a 14 das que a los regmenes teraputicos de 1 a 3 das. Con la nistatina, aunque es bien tolerada, los ndices de curacin son inferiores a los de los azoles, especialmente durante el embarazo o en casos de recurrencia, por lo que la nistatina se considera de segunda eleccin. El tratamiento con violeta de genciana resulta eficaz. Las cpsulas de cido brico, el ketoconazol y el fluoconazol por va oral no se deben suministrar durante el embarazo.

Candidiasis
La candidiasis o moniliasis es una micosis vaginal ocasionada por hongos del gnero monilia, producida por varias especies, de las cuales 80 % corresponde a la Candida albicans. Como se desarrolla bien en el tejido vaginal, que tiene buena cantidad de estrgeno y gran contenido de glucgeno, se presenta con mayor frecuencia en mujeres: embarazadas, diabticas, inmunodeprimidas, tratadas con antibiticos de amplio espectro, con anticonceptivos orales con alto contenido de estrgenos y en las edades de mayor actividad sexual (16 a 30 aos). Las gestantes asintomticas tienen una incidencia de Candida similar a las no gestantes (15 a 20 %). El reservorio y fuente de infeccin del gnero Candida, considerando las infecciones cruzadas de transmisin sexual, son las mujeres afectadas de vulvovaginitis, aunque no se debe olvidar que un porcentaje elevado de mujeres sin sntomas son portadoras de Candida, as como los varones en los cuales hay manifestaciones clnicas. En los varones cuya pareja sufre de candidiasis vulvovaginal la colonizacin por esta es 4 veces ms frecuente. La incidencia de candidiasis sintomtica aumenta durante el embarazo (30 a 40 %), quizs debido al

Trichomoniasis
La infeccin por Trichomona vaginalis es frecuente y responsable de aproximadamente 25 % de las

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 145


vaginitis sintomticas. Aunque se presenta a cualquier edad, es ms frecuente en la etapa de mayor actividad sexual, por lo que es un parsito de transmisin sexual presente en 12 y 30 % de las embarazadas, en ocasiones asintomticas (10 %). En el hombre la infeccin de la uretra es por lo general asintomtica (90 %). Muchos de los hallazgos clnicos son idnticos a los encontrados en las pacientes con vaginosis bacteriana y algunas de las complicaciones del embarazo son iguales. Es por esto que con gran frecuencia se asocia la presencia de Trichomona vaginalis con otras infecciones de transmisin sexual, fundamentalmente, Neiseria gonorrhoeae al que se asocia en 40 % y Gardnerella vaginalis en 30 %. Con relacin a las complicaciones, el efecto de la Trichomona vaginalis sobre el embarazo no se conoce bien, ya que no se ha separado suficientemente de la vaginosis bacteriana como para saber si tiene un efecto independiente sobre el embarazo, pero se ha asociado, en ocasiones, con rotura prematura de membrana y parto prematuro, adems que se puede transmitir a los neonatos durante el paso por el canal del parto infectado. La mitad de los microorganismos aislados en el lquido amnitico se relacionan con vaginosis bacteriana, lo que sugiere que esta infeccin puede desempear un papel fundamental en la infeccin del lquido amnitico, en las mujeres con parto pretrmino y membranas intactas. La mayora de las bacterias aisladas a partir del estudio de las membranas pertenecen al grupo de las que se asocian con vaginosis bacteriana. En cuanto a las complicaciones se ha descrito, la existencia de cierta relacin entre la vaginosis bacteriana y los resultados adversos del embarazo como: parto prematuro, rotura prematura de membrana y bajo peso al nacer. Algunos autores consideran la vaginosis bacteriana como uno de los factores de riesgo ms importantes en el desarrollo de endometritis posparto, especialmente tras la cesrea. Tambin se ha relacionado con el aumento del ndice de infeccin de la herida abdominal.

Intervencin
La intervencin se lleva a cabo mediante las acciones de enfermera dependientes.

Acciones de enfermera dependientes Intervencin


La intervencin est dada por acciones de enfermera dependientes. En las embarazadas, el tratamiento mdico consiste en metronidazol en dosis nica de 2 g oral o 500 mg 2 veces al da durante 7 das, este tratamiento se debe prescribir a partir del segundo trimestre de la gestacin. En cualquier fase del embarazo se puede utilizar clindamicina en dosis de 300 mg por va oral, 2 veces al da durante 7 das. El tratamiento de las parejas sexuales no previene las recurrencias de la vaginosis bacteriana, por lo que no se recomienda. Est demostrado que el tratamiento de las mujeres asintomticas antes de someterse a ciruga pelviana o durante el embarazo, reduce las complicaciones de origen infeccioso.

Acciones de enfermera dependientes


Durante el embarazo solo se indica tratamiento en las infecciones sintomticas. El tratamiento recomendado consiste en metronidazol 2 g por va oral en dosis nica, a partir del segundo trimestre, ya que est contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y, de preferencia, se debe evitar en toda su evolucin. El ndice de curacin es superior a 95 % en las mujeres no gestantes, especialmente cuando se trata a los compaeros sexuales. Los ndices de curacin femeninos aumentan en 10 a 25 % cuando tambin se trata al varn.

Condilomas (Papillomavirus)
La infeccin debida al virus del papiloma humano (VPH) es una de las infecciones de transmisin sexual ms frecuentes y alcanza de 15 a 30 % de la poblacin adulta. Entre sus factores de riesgo estn: 1. Que la persona sea joven. 2. Tenga varios compaeros sexuales. 3. La presencia de otras infecciones sexuales asociadas lo cual puede aumentar la susceptibilidad y la inmunodepresin.

Vaginosis bacteriana
Es una de las infecciones ms frecuentes durante el embarazo (15 a 20 % de las gestantes).

146 Enfermera Ginecoobsttrica


4. Que ha sido identificado como un factor de riesgo importante. 5. Que est embarazada. La mayor parte de las mujeres infectadas son asintomticas. La infeccin se puede manifestar de forma inaparente o provocar la formacin de mltiples lesiones verrugosas o planas. Los condilomas acuminados pueden crecer en el embarazo, posiblemente por las elevadas cantidades de estrgenos y progesterona. Por lo general, aparte de su presencia fsica, las lesiones exofticas no producen sntomas, aunque algunas pacientes pueden referir, en ocasiones, molestias como: prurito, quemazn, infeccin y hemorragia. Es frecuente que el condiloma experimente regresin despus del embarazo y pasa a la etapa subclnica. Con relacin a las complicaciones, las lesiones cervicales, vaginales y de la vulva aumentan de tamao durante el embarazo y, en ocasiones, adquieren tamao tal que interfieren con el parto vaginal. Los recin nacidos expuestos en la etapa perinatal al condiloma pueden desarrollar papilomatosis larngea, y la mayora de los casos se produce de los 2 a 4 aos, cerca de la cuarta parte de los casos se producen durante la lactancia. 5. Control de las pacientes y de los contactos, as como bsqueda de los contactos y de la fuente de infeccin. Se les examina y se les indica VIH, VDRL, Ag superficie y coloracin de Gram. El tratamiento especfico consiste en: 1. Aplicacin de podofilina a 25 %, pero est contraindicado durante el embarazo, porque es teratognico y se han reportado casos de muerte materna y fetal. 2. Se prefiere el tratamiento tpico: se utiliza la crioterapia combinada con cido bicloro o tricloroactico durante el embarazo, 2 veces al da durante 4 o 7 das. 3. El 5-fluoracilo es teratognico y no se debe emplear en una paciente con posibilidades de estar embarazada. 4. En todos los casos de lesiones dudosas se realiza biopsia, as como la prueba de Papanicolaou en todas las mujeres infectadas por virus del papiloma humano. 5. En caso de gestantes en trabajo de parto con lesiones verrugosas, se procede a realizar operacin cesrea, solo cuando el volumen de estas o la posibilidad de complicaciones impidan el parto transpelviano.

Chlamydia trachomatis
Es una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes, ya que entre los factores de riesgo ms importantes que se han identificado estn: la presencia de otra infeccin de transmisin sexual o la coinfeccin con ella, la conducta sexual (el no empleo de anticonceptivos de barrera), el nmero de compaeros sexuales, la edad menor de 18 aos en la primera relacin sexual, antecedentes de aborto y de inflamacin plvica, el grupo de edades menor de 24 aos, la candidiasis a repeticin, la raza negra en los Estados Unidos (en este pas se estiman en 5 % las gestantes infectadas), el estado socioeconmico bajo y la prostitucin. El mecanismo por el cual esta infeccin puede desencadenar el parto pretrmino se debe a que Chlamydia trachomatis es un agente patgeno importante de produccin de fosfolipasa, que activa el cido araquidnico del amnios y el corion, lo que estimula la produccin y liberacin de prostaglandinas. El riesgo de transmisin vertical al neonato est bien demostrado. En el caso de los recin nacidos que nacen por va vaginal de madres infectadas tienen un

Intervencin
En la intervencin se realizan acciones dependientes, teniendo en cuenta el tratamiento preventivo y el especfico.

Acciones dependientes
El tratamiento preventivo consiste en: 1. Evitar el contacto directo con lesiones de otras personas. 2. La utilizacin de preservativo que puede reducir la transmisin del virus del papiloma humano a los compaeros sexuales, an no infectados, aunque no la elimina. 3. El valor preventivo del parto por cesrea es desconocido, solo est indicado en mujeres con verrugas genitales que obstruyen la salida del feto a travs de la pelvis o si el parto normal pudiera resultar excesivamente sangrante. 4. La paciente y su pareja sexual deben ser informados de que la paciente puede permanecer infectada, aunque el condiloma haya sido eliminado.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 147


riesgo de 60 a 70 % de adquirir la infeccin durante el paso por el canal del parto, produciendo conjuntivitis de inclusin en las 2 semanas siguientes al nacimiento en, aproximadamente, 20 a 50 % de los recin nacidos expuestos y de 10 a 20 % desarrollan neumonas en los primeros 4 meses de vida; adems, es posible que contraigan infecciones rectales y vaginales. En cuanto a las complicaciones, durante el embarazo, 25 % de pacientes infectadas por Chlamydia trachomatis pueden desarrollar endometritis y salpingitis, adems de presentar un mayor nmero de: abortos espontneos, muerte fetal, parto pretrmino, rotura prematura de membrana, crecimiento intrauterino retardado y corioamnionitis. cin son mayores en la gestante que en la no embarazada. Tanto en el hombre como en la mujer la mayora de las infecciones son asintomticas. Las lesiones se caracterizan por vesculas dolorosas en la vulva y el perineo, que se rompen con frecuencia, dejando lesiones ulceradas muy dolorosas (Fig. 5.6). Se curan y no dejan cicatriz, pero la desaparicin de estas no significa la curacin de la enfermedad. Cerca del trmino de la gestacin el riesgo de diseminacin es mayor, y con esto, el peligro de morbilidad e incluso de mortalidad, aunque la infeccin intrauterina puede ocurrir en cualquier momento del embarazo. En el embarazo cerca de 1 a 2 % se complican por infecciones herpticas. En cuanto a las complicaciones, la infeccin materna solo se transmite al feto, en casos poco frecuentes, pero cuando esto ocurre en el primer trimestre produce aborto espontneo o anormalidades fetales graves. Despus de la semana 20 de gestacin, la infeccin aumenta el riesgo de parto pretrmino, pero no ocasiona anomalas fetales. El virus tambin se puede transmitir por el canal del parto en el recin nacido. Si la madre tiene el primer episodio cerca del momento del parto vaginal el riesgo de infeccin del nio es mayor, ya que la infeccin intrauterina es rara en caso de infeccin recurrente. Es de suma importancia detectar las infecciones activas de herpes antes del parto, ya que el herpes neonatal diseminado tiene una tasa de mortalidad de 50 % y produce daos oculares como: microftalmos, coriorretinitis y retinopata. En el sistema nervioso central en las 2/3 partes de los supervivientes presentan: microcefalia, atrofia cerebral, calcificaciones intracranealas, afectacin de la mdula espinal, etc.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


Durante el embarazo se recomienda utilizar la eritromicina en dosis de 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 a 14 das. Ya que los medicamentos de eleccin como la doxiciclina, la ofloxacina y la azitromicina oral estn contraindicados en el embarazo. La profilaxis ocular con nitrato de plata en el recin nacido evita las infecciones por Chlamydia, as como el empleo de eritromicina o ungento oftlmico con tetraciclina en su lugar. Herpes genital Es la infeccin causada por el virus del herpes simple (VHS). La incidencia y la severidad de la infec-

Intervencin

Fig. 5.6. Lesiones de herpes genital, se caracterizan por vesculas que se pueden ubicar en la vulva y en la regin del perineo.

148 Enfermera Ginecoobsttrica Intervencin


La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes y tiene en cuenta si el parto es transpelviano o por cesrea. Sfilis La sfilis es una enfermedad sistmica transmisible, la cual se disemina por contacto directo con lesiones ulceradas de piel y mucosas, aunque tambin puede ser vista como una infeccin prenatal (intrauterina). Se puede transmitir durante cualquier etapa del embarazo. Durante la gestacin, la sfilis no tratada tiene altas tasas de resultados desfavorables para la paciente. Cuando es temprana puede afectar seriamente el embarazo, ya que la espiroqueta puede atravesar la barrera placentaria an en el primer trimestre, pero presumiblemente, la inmunoincompetencia fetal protege al feto de las secuelas de la infeccin hasta alrededor de las 18 semanas de gestacin. El riesgo fetal es proporcional al grado de espiroquetemia materna y a la duracin de la infeccin antes del parto, es ms probable que ocurra la infeccin fetal si la madre tiene sfilis primaria, secundaria o latente temprana, porque los estadios tempranos estn asociados con un elevado nmero de espiroquetas circulantes. Con relacin a las complicaciones, el riesgo de transmisin al feto se estima en 70 % en la sfilis primaria no tratada y, aproximadamente, en 30 % en la latente. Si la primaria o secundaria no son tratadas, 40 % de estos embarazos pueden terminar en: aborto espontneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, recin nacido muerto o muerte perinatal y otro 40 % en un recin nacido con sfilis congnita temprana o tarda; solo 20 % de tales embarazos concluyen con un recin nacido normal. Adems, en el estadio precoz, las manifestaciones son variadas y afectan a mltiples sistemas orgnicos, son frecuentes: hepatoesplenomegalia, adenopatas, anemia hemoltica, osteocondritis y peritonitis, alteraciones del sistema nervioso central, coriorretinitis, nefritis y sndrome nefrtico, entre otras. En la sfilis congnita tarda aparecen, fundamentalmente, la inflamacin crnica de los huesos, los dientes y el sistema nervioso central, otras manifestaciones menos frecuentes son la queratitis intersticial con sntomas como: intensa fotofobia y lagrimeo, sordera por afectacin del par craneal VIII, retinitis, atrofia ptica, entre otras. Es probable que los supervivientes ms severamente afectados durante el nacimiento sean los infectados a las 24 semanas de gestacin o despus de estas. El tratamiento durante el tercer trimestre puede no prevenir la sfilis congnita. La tasa de nacidos muertos de madres con sfilis tarda es equivalente a la de la poblacin general. Canad y los Centers for Disease Control (CDC) reportan un incremento de la sfilis entre mujeres de

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento es extremadamente difcil, no existe una vacunacin eficaz, la inmunizacin activa o pasiva no es confiable ni efectiva y no hay antivirsicos adecuados. Establecido el diagnstico de infeccin por el cultivo, este se repite semanalmente a partir de la semana 36 de la gestacin. La paciente se debe informar de que padece una infeccin de transmisin sexual y que debe evitar todo contacto con las lesiones desde los prdromos de la enfermedad hasta la curacin de las lesiones. Debe ser advertida tambin, que si bien es posible prevenir y tratar las recurrencias sintomticas, no existe cura para la infeccin por virus del papiloma humano. Se permite el parto vaginal si: 1. El cultivo de una muestra cervical, de casos con antecedentes de infeccin por herpes simple en la mujer o su compaero sexual, es negativa en la semana 36 y si no hay manifestaciones clnicas de la enfermedad antes del parto. 2. Es positivo el cultivo en la semana 36 de la gestacin y la muestra de este sitio obtenida una semana despus, es negativa. Se realiza cesrea si: 1. En mujeres con infeccin activa (con lesin cutnea) en el momento de la rotura de las membranas o del inicio del trabajo de parto, a pesar de cultivos previos negativos. Para evitar la adquisicin posnatal del virus, se toman las medidas siguientes: a) Aislamiento de los nios y observacin estrecha por 10 das. b) Utilizacin de la mscara y lavado de manos frecuente por el personal que atiende a estos nios. c) Orientar a la madre que no debe besar al nio. d) Se permite la lactancia, pero extremando los cuidados para evitar contacto con secreciones infectantes. 2. Las madres con infeccin activa se deben aislar para evitar el contacto.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 149


edad reproductiva. Adems, el CDC reporta que hay un estimado de 2 a 5 casos de recin nacidos con sfilis congnita por cada 100 casos de sfilis primaria o secundaria en mujeres. En Cuba, el rea de Higiene y Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica inform una tasa de morbilidad por sfilis congnita que va de 0,03/1 000 nacidos vivos en 1 985 a 0,1 en 1 995. 2. Notificacin y dispensarizacin. 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes infecciosas. Se entrevista a los enfermos, cuantas veces sea necesario, para identificar a los contactos sexuales de los 2 aos anteriores, sospechosos y asociados. Se les indica VDRL, Ag hepatitis B y VIH. 4. Se tratan todos los contactos sexuales, los sospechosos y los asociados si tienen serologa positiva. El tratamiento especfico tiene en cuenta que la sfilis durante el embarazo se debe tratar con: 1. Dosis de penicilina que sean apropiadas al estadio de la enfermedad. Debido a la baja tasa de multiplicacin de la espiroqueta, es necesaria una exposicin prolongada al agente microbiano. Por estas razones, la penicilina G parenteral es la droga de eleccin para todos los estadios. Se considera 100 % efectiva para prevenir la sfilis congnita cuando la madre se trata en las primeras etapas durante el embarazo. 2. El efecto treponemicida de una inyeccin persiste durante 28 das. Para la mujer no gestante, el tratamiento de la sfilis precoz consiste en una dosis nica de penicilina G benzatnica, en dosis de 24 000 000 U por va intramuscular. La sfilis de ms de 1 ao de duracin se trata con penicilina G benzatnica, en dosis de 24 000 000 U semanales durante 3 semanas sucesivas para un total de 72 000 000 U. 3. La eritromicina es el frmaco de segunda lnea o alternativa en las pacientes con alergia a la penicilina. Se utiliza en dosis de 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das, es menos efectiva en la prevencin de la infeccin fetal intrauterina. Con el tratamiento adecuado durante el primer trimestre, la sfilis congnita se puede evitar. Existe 14 % de fracasos en la prevencin para aquellas pacientes tratadas despus del primer trimestre. Las mujeres atendidas en la segunda mitad del embarazo tienen gran riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal. En la actualidad no hay rgimen teraputico que prevenga todos los casos de sfilis congnita. El informe de los CDC sobre la sfilis congnita pone de manifiesto que 70 % de los fracasos teraputicos tenan lugar en pacientes tratadas con una sola dosis de 24 000 000 U de penicilina G benzatnica. El objetivo principal de la atencin no es el tratamiento de mujeres con infeccin treponmica, sino el tratamiento del

Intervencin
La intervencin incluye acciones de enfermera dependientes, para lo cual este personal tiene en cuenta medidas preventivas, generales y el tratamiento especfico.

Acciones de enfermera dependientes


Las medidas preventivas consisten en: 1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin y de los grupos de riesgo. 2. Promover el empleo de preservativo y asegurar el acceso de este a toda la poblacin. 3. Educar a la poblacin sobre las manifestaciones clnicas y el modo de transmisin. 4. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de los casos y los contactos. 5. Mantener la vigilancia epidemiolgica por medio de la realizacin de la serologa a: las embarazadas en el primer y tercer trimestre, a las mujeres a quienes se le interrumpe el embarazo, a las que asisten a consulta de planificacin familiar, a pacientes que sern sometidas a ciruga, y a los contactos y sospechosos de presentar infeccin de transmisin sexual. 6. Indicar serologa a las gestantes despus del parto y a los recin nacidos, si la serologa de la madre es positiva. 7. Realizar bsqueda activa en personas que tengan conductas sexuales de riesgo. Las medidas generales que se realizan son las siguientes: 1. Interconsulta con el dermatlogo: a) A toda embarazada con serologa reactiva para su estudio y definicin diagnstica, y a todas las que presenten lesiones dermatolgicas, an cuando la serologa no sea reactiva. b) A todas las personas con serologa reactiva. c) A todas las personas en que se sospeche sfilis, aunque la serologa sea no reactiva.

150 Enfermera Ginecoobsttrica


paciente intrauterino, por lo que es recomendable repetir esta dosis durante 3 semanas consecutivas. Para la gestante, la eritromicina no es un agente teraputico fiable en el tratamiento de las infecciones treponmicas, ya que se absorbe mal en las grvidas y la dosis que se recomienda en las no grvidas origina cantidades en la sangre materna reducidas, con marcadas variaciones sricas de una paciente a otra. En consecuencia, las ltimas pautas de los CDC no recomiendan la eritromicina para el tratamiento de la sfilis prenatal. Algunos informes de investigadores plantean que la ceftriaxona es eficaz en el tratamiento de la sfilis reciente. Estos investigadores observaron que una dosis diaria de 250 mg de ceftriaxona durante 10 das o 500 mg en das alternos hasta 5 dosis, resultaron eficaces as como tambin 2 g durante 2 o 5 das. Estos estudios parecen indicar que el tratamiento en dosis mltiple de ceftriaxona puede ser una alternativa satisfactoria de la penicilina G benzatnica. ovulares, contracciones pretrmino, parto pretrmino y crecimiento intrauterino retardado. Estas complicaciones son ms frecuentes en las mujeres con cultivos positivos en el momento del parto y se asocian con infeccin perinatal del feto, pirexia materna y sepsis puerperal. Despus del parto o ms tardamente con la aparicin del primer perodo menstrual, los gonococos pueden ascender y originar endometritis, salpingitis y pelviperitonitis. En el recin nacido, la oftalma gonoccica es responsable de aproximadamente 50 % de los casos de conjuntivitis neonatal, si no se trata con rapidez las consecuencias pueden ser: ulceracin corneal, rotura y ceguera. Cred en 1881 dio a conocer que la instilacin de gotas de una solucin dbil de nitrato de plata, en cada ojo, despus del nacimiento prevena la oftalma gonoccica. El nitrato de plata sigue siendo eficaz y, una solucin acuosa a 1 % es uno de los regmenes recomendados por los CDC, los cuales plantean que: se debe instilar en los ojos del neonato al nacimiento y a ms tardar 1 h despus.

Blenorragia
Es una enfermedad infecciosa que casi siempre se transmite por contacto sexual. Entre los factores de riesgo asociados estn: el nmero de compaeros sexuales, la no utilizacin de preservativos, edad temprana del inicio de las relaciones sexuales, prostitucin, coexistencia con otras infecciones de transmisin sexual, alcoholismo, etc. Por lo general, la gonorrea en las mujeres embarazadas es asintomtica, con excepcin de las secreciones vaginales inespecficas, lo cual es bastante frecuente en el embarazo. Si la gonorrea no se trata, existe la tendencia de contaminar a sus hijos durante el parto y ms riesgo de desarrollar infecciones diseminadas, especialmente, en el segundo y tercer trimestre. Se considera que la prevalencia de gonorrea entre las gestantes vara de 1 a 7,5 %. En estudio realizado en el Hospital Eusebio Hernndez de La Habana, se report una prevalencia de 1,8 %. En cuanto a las complicaciones, hasta el momento los efectos de la gonorrea sobre el embarazo temprano no se han estudiado bien, se reporta incremento de la salpingitis gonoccica posabortiva y se recomienda no practicar el aborto sin descartar o tratar una infeccin gonoccica. En el primer trimestre se puede producir una infeccin ascendente y en los trimestres segundo y tercero complicaciones perinatales adversas, como son: corioamnionitis, rotura prematura de las membranas

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes, las cuales tienen en cuenta medidas preventivas, generales y tratamiento especfico.

Acciones de enfermera dependientes


Las medidas preventivas consisten en: 1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin y de los grupos especficos. 2. Promover el uso de preservativo y asegurar el acceso de este a toda la poblacin. 3. Educar a la poblacin sobre las manifestaciones clnicas y el modo de transmisin. 4. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de los casos y los contactos. 5. Ordenar examen directo con coloracin de Gram a toda persona que concurra con secrecin uretral, personas con conductas sexuales de riesgo, a los contactos y sospechosos de infeccin de transmisin sexual. 6. Realizar examen diagnstico a toda mujer, sobre todo entre 15 y 45 aos, que sea diagnosticada o

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 151


sospechosa de enfermedad inflamatoria plvica, que tenga sntomas de uretritis, cervicitis, disuria, secrecin genital o cualquier sntoma sospechoso de blenorragia, a toda mujer que se interrumpa el embarazo y a las que asistan a consulta de planificacin familiar. Las medidas generales consisten en: 1. Notificacin y dispensarizacin. 2. Realizar examen diagnstico de otras infecciones de transmisin sexual, como: sfilis, hepatitis B e infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. 3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes infecciosas. Se entrevistan a los enfermos, cuantas veces sea necesario, para identificar a los contactos sexuales de los 2 aos anteriores, sospechosos y asociados. Se les indica VDRL, Ag hepatitis B y virus de la inmunodeficiencia humana. Se debe tratar a todos los contactos sexuales de casos sintomticos con los que hayan tenido relaciones en los 30 das anteriores. Estudiar y tratar a las personas que hayan sido contacto de casos asintomticos en los 60 das anteriores. Se toma igual medida con la pareja sexual. Los sospechosos y asociados se tratan si estn enfermos. En el tratamiento especfico se tiene en cuenta que: Durante muchos aos el tratamiento habitual de la gonorrea, no complicada, ha sido la administracin por va intramuscular de 48 000 000 U de penicilina G procanica acuosa en 2 sitios distintos, junto con la suministracin por va oral de probenecid para reducir la rpida eliminacin tubular del antibitico. Pero en los ltimos aos ha ocurrido una disminucin notable de la sensibilidad del gonococo a la penicilina. Los CDC ya no recomiendan la penicilina, la ampicillina ni la amoxicillina para el tratamiento de las infecciones gonoccicas. Actualmente se recomienda una dosis nica de 250 mg de ceftriaxona por va intramuscular, y seguida de un ciclo de 500 mg de eritromicina base por va oral, 4 veces al da durante 7 das, debido a la posible coexistencia de infeccin por C. trachomatis. Las pacientes alrgicas a los betalactmicos deben recibir una inyeccin de 2 g de espectinomicina seguida de eritromicina. La doxiciclina y las quinolonas no se prescriben en el embarazo por sus potenciales efectos adversos sobre el feto. Esquema teraputico en nios: en el recin nacido, la profilaxis contra la oftalma gonoccica se lleva a cabo mediante la aplicacin tpica de nitrato de plata, eritromicina o tetraciclina. Los nios que adquieren la infeccin en la etapa perinatal, requieren tratamiento con antibiticos por va parenteral: 1. Con peso de 45 kg o ms, la dosis es igual a la del adulto. 2. Con peso inferior a 45 kg: penicilina rapilenta 100 000 U/kg por va intramuscular, la mitad de la dosis en 2 puntos y probenecid 25 mg/kg por va oral, mximo 1 g.

VIH/sida
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el causante del sida, el cual se ha convertido en una de las enfermedades ms temibles del presente siglo. El nmero de mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana aumenta a escala mundial. En Cuba la tasa de infectados por virus de la inmunodeficiencia humana vari de 7,29/1 000 000 habitantes en 1987 a 22,0 en el 2000 y a 21,0 en el 2001. Hasta febrero de 1996 los seropositivos asintomticos fueron 735 (60 %), casos de Sida 153 (13 %) y fallecidos 324 (27 %). Por grupos de edades, los seropositivos de 15 a 24 aos presentan una tasa de 17,3/1 000 000 habitantes de 15 a 24 aos. En la gestante la transmisin vertical puede ocurrir durante el embarazo por va transplacentaria, en el momento del parto o en el perodo neonatal precoz probablemente a travs de la lactancia materna. No es aconsejable la lactancia natural, aunque no se sabe a ciencia cierta el riesgo de transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana por medio de la leche materna, pero se le indica a la mujer que no alimente al seno, porque se ha aislado el virus en ella. Hasta ahora no se ha documentado una influencia significativa del embarazo sobre la evolucin de la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana. La transferencia pasiva de Ac maternos al feto y su persistencia en la sangre del recin nacido durante 18 meses significa que, en ausencia de sntomas y de pruebas ms especficas, puede ser imposible determinar si el nio se ha infectado hasta los 18 meses.

Intervencin
La intervencin se realiza por el personal de enfermera mediante acciones dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento se fundamenta en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades oportunistas y en el tratamiento especfico mediante antirretrovirales.

152 Enfermera Ginecoobsttrica


Las mujeres embarazadas que tienen riesgo de infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, se deben realizar anlisis al comienzo del embarazo, y en el tercer trimestre. Estos grupos incluyen mujeres con infeccin de transmisin sexual durante el embarazo actual (gonorrea, sfilis, Chlamydia, hepatitis B y herpes prolongado) y con candidiasis orofarngea o vaginal crnica, tuberculosis, citomegalovirus y toxoplasmosis. Cuando una mujer embarazada es VIH positiva, la orientacin que se le proporciona incluye instruccin con respecto a las prcticas seguras del sexo e informacin con respecto a la transmisin sexual y perinatal. La mayor responsabilidad del ginecoobstetra es la de reducir el riesgo de transmisin sexual vertical. Actualmente se demostr la posibilidad de disminuir el riesgo mediante un rgimen teraputico que consta de 3 elementos: 1. Zidovudina (ZDV) desde las 14 semanas de gestacin hasta el final de esta. 2. Zidovudina: por va intravenosa durante el parto. 3. Zidovudina: por va oral, al recin nacido durante las primeras 6 semanas de vida. El tratamiento con zidovudina reduce el riesgo de transmisin al nio, aproximadamente de 25 a 8 %, si se suministran a la madre durante el embarazo y el parto y al nio durante las 6 primeras semanas de vida. Se tienen que evitar las maniobras traumticas o invasivas en el parto. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa toma en cuenta la carga vrica y ha elegido el valor de 1 000 copias/mL como el umbral por encima del cual recomienda la operacin de cesrea para la prevencin de la transmisin vertical. Si se toma la decisin de realizar una cesrea programada, aconseja sea a las 38 semanas de gestacin. El tratamiento con zidovudina por va intravenosa debe comenzar 3 h antes de la operacin. Se puede suministrar profilaxis antimicrobiana perioperatoria. Si la carga vrica es menor que 1 000 copias/mL a las 36 semanas, el riesgo de transmisin perinatal es igual a 2 % o menor, aunque el parto sea transvaginal; si la mujer opta por la operacin cesrea debe respetarse su decisin. En caso de no poderse determinar la carga vrica, el parto debe ser mediante operacin cesrea. Se debe evitar el empleo de electrodos en crneo y toma de muestra de sangre percutnea del cordn umbilical o crneo cuando la madre es VIH positiva, pues estos procedimientos incrementan el riesgo de exposicin del feto al virus de la inmunodeficiencia humana.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Dficit de conocimientos, sobre progreso y efectos de la infeccin, relacionado con bajo nivel cultural o desconocimiento de los recursos de informacin. 2. Manipulacin inefectiva del rgimen teraputico (individual), relacionada con falta de conocimientos. 3. Alteracin de los procesos familiares, relacionada con efectos de las infecciones de transmisin sexual en las relaciones sexuales y emocionales. 4. Temor, relacionado con efectos del proceso infeccioso sobre su embarazo. 5. Riesgo de infeccin, relacionado con la edad y prcticas sexuales inadecuadas. 6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con transmisin materna del agente infeccioso a travs de la placenta o por el canal del parto.

Intervencin
La intervencin se realiza por medio de acciones del personal de enfermera independientes.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe: 1. Brindar apoyo psicolgico a la paciente y a su pareja, ya que por lo general las pacientes que contraen una infeccin de transmisin sexual se sienten nerviosas o temerosas acerca del resultado para ella y su hijo; por lo que enfermera le debe dar apoyo y oportunidad para que discuta y exprese estos sentimientos y expectativas a fin de tranquilizarla. 2. Orientar que tenga suficiente reposo fsico, psquico y sexual, ya que en ocasiones es necesario que la paciente se abstenga de tener contacto sexual, pues muchas infecciones de transmisin sexual causan inflamacin local de la vulva y dolor, lo cual puede conllevar la dispareunia. 3. Valorar la aparicin de signos de alteracin en los parmetros vitales, fundamentalmente en la temperatura corporal, por ser su incremento uno de los signos ms frecuentes en estas afecciones.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 153


4. Verificar que la paciente ingiera una dieta balanceada. 5. Control de la realizacin e interpretacin de los exmenes complementarios indicados, as como orientar a la paciente en cuanto a su preparacin previa en los casos que lo requiera. 6. Velar porque se le suministre a la paciente la dosis exacta del medicamento indicado, as como su va y frecuencia, sin olvidar detectar a tiempo cualquier reaccin secundaria a estos medicamentos, como por ejemplo: diarreas e incomodidad gstrica, urticaria, insuficiencia respiratoria, etc. 7. Explicarle a la paciente la tcnica correcta del aseo vulvar, evitar el empleo de duchas vaginales, utilizar almohadillas sanitarias para absorber el drenado que algunas medicinas provocan, as como mantener una buena higiene personal y ambiental. 8. Brindar educacin sanitaria a la paciente, lo cual constituye la principal estrategia de prevencin, por lo que enfermera orienta sobre: a) Identificar factores que aumentan el riesgo de adquirir estas infecciones y los mtodos para prevenirlas. b) Identificar los signos y sntomas tempranamente de las infecciones de transmisin sexual y acudir al mdico tan pronto se presenten estos. c) Medidas de salud general que favorecen una salud ptima y mejoran el funcionamiento del sistema inmunitario. d) Importancia de que lleven a cabo trabajos y actividades que le satisfagan, as como evitar sustancias dainas y txicas, como el alcohol y el tabaco. e) Posibles daos fetales, dndole la oportunidad de expresar sus temores, discutir diversas opciones, incluyendo el aborto. f) Modificacin de las prcticas sexuales, en caso de que la pareja practique comportamientos sexuales de alto riesgo y le indica cmo practicar sexo en forma ms segura; por ejemplo limitar el nmero de compaeros y promover el uso del condn en situaciones riesgosas. las pacientes no contraigan este tipo de infeccin. Los objetivos para la paciente incluyen que: 1. Demuestre que comprendi como se transmiten estas enfermedades. 2. Conozca las medidas especficas para evitar prcticas sexuales poco seguras y para reducir la exposicin a estas infecciones y sepa cmo mantener un estilo de vida que favorezca la salud. 3. Reconozca los sntomas de infeccin de transmisin sexual en etapas tempranas y solicite atencin mdica con prontitud. 4. Cumpla con el rgimen de tratamiento prescrito. 5. Exprese sus sentimientos, recibe apoyo, y toman medidas necesarias con confianza y esperanza. 6. Si decide dar por terminado el embarazo, que sea capaz de aceptar su decisin sin sentimientos de culpa o remordimiento.

Caso prctico
En la sala de gestante se recibe una paciente de 18 aos de edad, con edad de gestacin de 20 semanas, sin antecedentes patolgicos personales. Refiere presentar flujo vaginal maloliente y ligeras molestias, lo cual la tiene un poco ansiosa y preocupada. Al examen fsico se observa una leucorrea turbia, blanco griscea y con olor caracterstico de pescado en vagina e introito vaginal, y ligera irritacin de la vulva. Inmediatamente se le indica un exudado vaginal para confirmar el diagnstico probable de una vaginosis bacteriana. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteracin en el mantenimiento de la salud, relacionado con molestias vaginales secundario a proceso infeccioso. 2. Dficit de conocimientos, sobre progreso y efectos de su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Ansiedad, relacionada con molestias vaginales, secundaria a proceso infeccioso. 4. Temor, relacionado con efectos del proceso infeccioso sobre su embarazo. 5. Riesgo de lesiones fetales, relacionado con posible prdida del embarazo secundario a proceso infeccioso. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Recupere el mantenimiento de la salud y refiera la paciente el cese de molestias vaginales, a mediano plazo. 2. Evite riesgo de lesiones fetales y se obtengan exudados vaginales negativos, a largo plazo.

Evaluacin
El criterio de resultados deseables para las intervenciones de enfermera en caso de infecciones de transmisin sexual es la prevencin, de manera que

154 Enfermera Ginecoobsttrica


3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y exprese medidas necesarias para el control de su enfermedad, a corto plazo. 4. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente el cese de molestias vaginales, a mediano plazo. 5. Disminuya el temor y exprese la paciente ms tranquilidad y confianza a mediano plazo. los que mayores probabilidades tienen de desarrollar trastornos neonatales y representan 75 % de las muertes neonatales que no son producidas por malformaciones.

Causas
La causa del parto pretrmino no se conoce, pero existen varias circunstancias relacionadas con esta. Se han dividido en 4 grupos que renen las principales condiciones maternas y fetales, estos son: 1. Condiciones o enfermedades de la madre o el feto: a) Anomalas en la implantacin de la placenta. b) Enfermedad hipertensiva. c) Hematoma retroplacentario. d) Infecciones cervicovaginales y urinarias. e) Sangrado vaginal en las primeras 12 semanas. f) Anemia. g) Incompetencia cervical. h) Anomalas uterinas. i) Polihidramnios. j) Cardiopatas. k) Diabetes mellitus. l) Rotura prematura de membranas ovulares. m)Nefropatas. n) Hepatitis. o) Enfermedad de la glndula tiroides. 2. Sin causa evidente: alrededor de 50 % de los casos son de causa desconocida, aunque se pueden encontrar factores como: a) Partos pretrmino espontneos anteriores. b) Edad: es ms frecuente en las menores de 20 aos y mayores de 35 aos. c) Malas condiciones socioeconmicas. d) Bajo peso y sobrepeso materno. e) Baja talla (relacionada con la nutricin materna durante la niez). f) Hbito de fumar (influye fundamentalmente en el peso del recin nacido). g) Perodos intergensicos cortos (menores de 2 aos) o largos (mayores de 6 aos). h) Abortos espontneos previos, fundamentalmente los producidos durante el segundo trimestre). i) Abortos inducidos previos. j) Muerte fetal. 3. Relacionados con el embarazo mltiple: alrededor de 10 % de los embarazos mltiples terminan en parto pretrmino (antes de las 34 semanas). 4. Inducidos o programados: cuando se realiza la extraccin fetal porque se encuentra en peligro la

Alteraciones del trmino de la gestacin y el crecimiento fetal


La gestacin tiene una duracin promedio de 40 semanas o 280 das. Se considera como normal una desviacin entre 37 y 42 semanas (embarazo a trmino). Cuando se produce el parto entre las 20 y las 37 semanas se le denomina parto pretrmino y cuando ocurre despus de las 42 semanas postrmino. Para realizar el clculo de la edad gestacional se debe tener en cuenta: 1. Fecha de la ltima menstruacin (se toma como referencia el primer da). 2. Primer tacto vaginal (se hace en la primera consulta prenatal). 3. Anlisis de la altura uterina. 4. Ultrasonido.

Parto pretrmino
Segn la OMS (Bristol 1972), el parto pretrmino es todo aquel que se produce antes de la semana 37 de la gestacin (menos de 259 das), a partir del primer da de la ltima menstruacin; el lmite inferior del parto pretrmino es la semana 20 de la gestacin, el que se produce antes de este tiempo se le considera como no viable. No se incluye en esta definicin los recin nacidos con peso inferior a 2 500 g.

Valoracin
Los nacimientos pretrmino tienen lugar entre 5 y 10 % de todos los embarazos. El parto pretrmino es un importante problema ya que est relacionado con ms de 75 % de la mortalidad perinatal, adems de la alta morbilidad y el pronstico a largo plazo de estos nios. Los recin nacidos con menos de 32 semanas son

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 155


vida de la madre, del feto o de ambos. Cuando se identifican algunas de estas condiciones en un embarazo, este se clasifica como embarazo de alto riesgo, por lo que requiere de cuidados prenatales ms intensos, con el objetivo de disminuir las probabilidades de un parto pretrmino y prolongar el embarazo sin comprometer el bienestar maternofetal. Dentro de las medidas que se deben tomar se encuentran: 1. Captacin precoz y seguimiento adecuado. 2. Dieta balanceada desde el primer trimestre. 3. Reposo: se limita total o parcialmente las actividades fsicas. 4. Determinacin del peso ideal. 5. Abstinencia sexual. 6. Tratamiento de las infecciones cervicovaginales. 7. En caso de incompetencia cervical, tratamiento con cerclaje. 8. Educacin sanitaria sobre los signos y sntomas de trabajo de parto, amenaza y alerta de parto pretrmino. 9. Proscripcin de fumar. 10. Preparacin psicoprofilctica para el parto. 11. Ingreso domiciliario o en el hogar materno. 12. A partir de la semana 28 reevaluar el riesgo de parto pretrmino. 13. Diagnstico precoz de la preclampsia, gestacin mltiple, sangrado y modificaciones precoces del cuello uterino. 14. Examen por ultrasonido. Se debe tener presente adems, cules son los signos de alarma de la amenaza de parto pretrmino para hacer un diagnstico precoz, estos signos son: 1. Alteraciones del patrn contrctil. 2. Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de contracciones. 3. Rotura prematura de membranas sin dinmica uterina. 4. Modificaciones cervicales y rotura prematura de membranas en presencia de contracciones. bles complicaciones en el embarazo. 3. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con la amenaza de parto pretrmino.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones dependientes de enfermera. Este personal debe tener presente el tratamiento mdico.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento mdico consiste en: 1. Ingreso en la sala de cuidados especiales perinatales cuando presenta signos de alarma de parto pretrmino. 2. Evaluacin del patrn contrctil (durante 1 h). a) Si no existen contracciones o patrn contrctil normal: el tratamiento indicado es: reposo, observacin y valoracin del traslado a la sala de gestantes o se le da el alta hospitalaria. b) Si presenta dinmica uterina: - Sedacin cuando sea necesario. - Expansin volumtrica: se hace con el objetivo de disminuir la hormona antidiurtica y la liberacin de oxitocina. Se suministra una venoclisis con solucin electroltica a razn de 120 mL/h, si el patrn contrctil es irregular; si ya est establecido es de 160 mL/h. 3. Realizar exmenes complementarios: hemograma, eritrosedimentacin, exudado vaginal con cultivo y urocultivo. 4. Ultrasonido. 5. Se deben buscar adems, signos de insuficiencia placentaria, infeccin, madurez pulmonar y placentaria, tamao fetal y respuesta a la expansin del volumen plasmtico. 6. Si las contracciones no cesan, si tienden a regularizarse o si se incrementan se deben utilizar los tocolticos para frenar la actividad uterina anticipada. Los tocolticos son un grupo de frmacos que disminuyen o detienen la actividad contrctil del tero mediante varios mecanismos de accin. Existen principios importantes que se deben cumplir para su empleo, estos son: 1. No deben causar efectos secundarios graves. 2. Detener el parto el tiempo suficiente para utilizar

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantearse los diagnsticos siguientes: 1. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con inexperiencia sobre dicho trastorno. 2. Ansiedad, relacionada con el desarrollo de posi-

156 Enfermera Ginecoobsttrica


glucocorticoides. Hay varias condiciones que se deben cumplir para el empleo de los tocolticos, estas son: 1. Feto aparentemente sano. 2. Edad gestacional inferior a las 35 semanas o peso fetal por debajo de 2 000 g. 3. Dilatacin cervical inferior a los 4 cm. 4. Integridad de las membranas ovulares. 5. Que no existan contraindicaciones de ningn tipo. Las indicaciones de los tocolticos son las siguientes: 1. Los tocolticos se indican cuando exista una amenaza de parto pretrmino con un patrn contrctil alterado. 2. Cuando sea necesario detener el trabajo de parto pretrmino para utilizar madurantes pulmonares. 3. Para detener el trabajo de parto a trmino por sufrimiento fetal. 4. En el tratamiento de alteraciones de la contractilidad uterina. Las contraindicaciones de los tocolticos son las siguientes: 1. Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor de 35 (salvo que haya sufrimiento fetal). 2. Dilatacin de 5 cm o ms. 3. Preclampsia leve. 4. Eclampsia. 5. Madurez pulmonar conocida. 6. Muerte fetal. 7. Crecimiento intrauterino retardado. 8. Hemorragias severas. 9. Desprendimiento prematuro de placenta. 10. Anomalas congnitas graves. 11. Intolerancia a los tocolticos. 12. Enfermedades cardacas. Los tocolticos ms empleados son los agentes betaadrenrgicos, dentro de estos se encuentran: terbutalina, ritrodine, etc. En Cuba el ms empleado es el fenoterol. Existen medidas que se deben tomar para la administracin de los betaadrenrgicos, estas son: 1. Control estricto de los signos vitales, fundamentalmente presin arterial y pulso (la presin arterial no debe ser menor que 90/60 mmHg y el pulso mayor que 120 lat/min). 2. Mantener conjuntamente una solucin electroltica para garantizar la expansin del volumen plasmtico como respuesta a la vasodilatacin. 3. Determinar el potasio srico antes de indicar el tratamiento. Mantener el potasio en valores mayores que 3 mEq/L. Si el valor desciende se deben suministrar 40 a 80 mEq/L por va intravenosa. 4. Determinar las cantidades de glucemia antes de iniciar el tratamiento y mantenerlos por debajo de 11,1 mmol/L, por lo que se debe realizar una glucemia cada 6 h. 5. Determinar la hemoglobina y el hematcrito, ya que si existe anemia moderada o severa disminuye la viscosidad de la sangre y puede contribuir al fallo cardaco. 6. Tener presente que el propranolol es el antdoto del fenoterol por lo que se emplea 1 tableta de 40 mg, por va oral. cuando la frecuencia cardaca sobrepase los 120 lat/min, y por va intravenosa a razn de 1 mpula de 2 mg en venoclisis a goteo regular, segn la frecuencia cardaca, cuando esta sobrepase los 140 lat/min. Los principales betaadrenrgicos que se emplean son: 1. Fenoterol: se debe utilizar bajo estricta vigilancia de la embarazada en la sala de cuidados especiales perinatales o de parto, ya que su utilizacin por va intravenosa presenta riesgos para la madre como son: taquicardia severa e hipotensin. Se prepara un frasco de dextrosa a 5 % de 500 mL, con 1 mpula de fenoterol 0,5 mg, de manera que cada mililitro contenga 1 g de fenoterol; se suministran 20 gotas (1 mL/min) durante 20 min. Si pasado este tiempo no ha disminuido la actividad uterina y no hay taquicardia materna se aumenta la dosis a 2 g/min (40 gotas/min). Cuando no se obtiene respuesta con esta dosis se debe aumentar a 80 gotas/min (4 g/min) siempre que con control del pulso y de la presin arterial. Este tratamiento se suspende si la contractilidad uterina ha disminuido a 3 contracciones en 1 h, durante un perodo de 4 h; si pasadas 8 h de tratamiento no se ha obtenido respuesta o si la dilatacin alcanza los 4 cm, en este caso se seguir el trabajo de parto. Si las contracciones cesan, se mantiene la venoclisis con la dosis mnima del medicamento durante 4 h. 2. Terbutalina: se suministra una dosis de 5 mg en 500 mL de solucin de Ringer lactato para lograr una concentracin de de 0,01 mg/mL. Se comienza con 30 mL/h, si no se detienen las contracciones se aumenta la dosis 10 mL/h, cada 10 min,

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 157


hasta un mximo de 90 mL/h. Si con esta dosis no cesan las contracciones se prepara una solucin ms concentrada (5 mg en 250 mL) y se suministra de igual forma hasta que desaparezcan las contracciones, aparezcan signos de toxicidad y se alcancen dosis de 30 g/min. Cuando se obtiene la dosis adecuada se debe mantener por 12 h y luego a los 15 min se administran 250 g por va subcutnea cada 4 h, durante 24 h. 3. Ritrodine: la dosis indicada es de 150 mg en 500 mL de solucin de Ringer lactato (0,3 mg/mL o 30 g/mL). Se comienza con dosis de 20 mL/h y se aumenta cada 10 min (10 mL/h) hasta que desaparezcan las contracciones, aparezcan signos de toxicidad, se lleguen a administrar 70 mL/h; una vez obtenida la dosis ptima se debe mantener por 12 h. Las complicaciones de los betaadrenrgicos son las siguientes: a) Hipotensin. b) Edema pulmonar: es ms frecuente en las pacientes con expansin grande del volumen plasmtico (embarazo mltiple y administracin de abundantes lquidos por va intravenosa). c) Hiperglucemia, glucosuria y cetonuria (por aumento de la glucogenolisis y liplisis acelerada). d) Arritmias cardacas y taquicardia. e) Dolor torcico. f) Isquemia miocrdica. 4. Sulfato de magnesio: se utiliza como tocoltico, cuando no es posible utilizar los betaadrenrgicos. Se puede utilizar en cardipatas, porque no tiene efecto inotrpico, si existe enfermedad valvular se debe usar con precaucin porque expande el volumen plasmtico. Est indicado cuando los betamimticos pueden producir efectos secundarios importantes como: preeclampsia leve, diabetes mellitus, hipertiroidismo, enfermedad cardaca materna, placenta previa y abrupto placentario. Se utilizan dosis de 6 g (60 mL a 10 %) en 100 mL de solucin salina normal, a pasar en 30 min, y continuar con 2 o 3 g/h en 24 h. Solo se administra durante este tiempo. Mientras se est suministrando el medicamento se debe vigilar: a) Diuresis horaria (mayor que 30 mL/h). b) Frecuencia respiratoria (ms de 14 resp/min). c) Presencia de reflejos osteotendinosos. Se debe observar tambin la presencia de efectos secundarios, tales como: a) Edema pulmonar. b) Hipotermia. c) Intoxicacin por exceso de magnesio. d) Depresin respiratoria y cardaca. e) Nuseas. f) Cefalea. g) Letargia. h) Visin borrosa. i) Letargo. j) Retencin urinaria. k) Nistagmo. l) leo paraltico. m)En el recin nacido pueden provocar hipotona y letargo. 5. Anticlcicos: el anticlcico ms utilizado es la nifedipina por su accin bloqueadora de los canales del calcio. La dosis que se utiliza es de 30 mg por va oral, seguidos de 20 mg cada 8 h. Entre los efectos secundarios que se pueden presentar por la administracin del medicamento se encuentran: a) Enrojecimiento facial. b) Cefalea. c) Constipacin. d) Hipotensin. e) Nuseas y vmitos. 6. Medicacin complementaria: la indometacina es un tocoltico que no es de primera lnea por los efectos que puede producir en el feto. Tiene accin inhibidora de la sntesis y liberacin de prostaglandinas. No se debe usar por mucho tiempo porque puede producir cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Se administran dosis de 100 mg en forma de supositorios o tabletas de 25 mg cada 8 h durante 2 o 3 das. Para su utilizacin se debe tener en cuenta: a) Amenaza de parto pretrmino en etapas iniciales. b) Membranas ntegras. c) Edad gestacional de 30 a 31 semanas. d) Duracin del tratamiento menor de 3 das. 7. Glucocorticoides: se utilizan simultneos al tratamiento con los tocolticos, para inducir la madurez pulmonar fetal. Entre los ms utilizados se encuentran: a) Betametazona: 8 mg cada 8 h, hasta 24 mg en total, o 12 mg cada 12 h hasta 24 mg en total. b) Hidrocortisona: 500 mg en solucin de dextrosa a 5 % a durar 4 o 6 h. Se puede repetir a las 12 h.

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c) Dexametazona: 5 mg cada 12 por va intramuscular, administrar 4 dosis. Si no se presenta el parto y continan los riesgos se debe administrar la mitad de la dosis semanalmente hasta que: se presente el parto, desaparezcan los sntomas o se alcance la semana 34. Adems de la administracin de algunos de los medicamentos antes sealados segn el criterio mdico se debe tomar otras medidas, estas son: 1. Reposo en decbito lateral izquierdo. 2. Medir signos vitales. 3. Medir diuresis. 4. Administracin adecuada de lquidos. 5. Administrar antibiticos en caso de leucorrea. 6. Si a pesar del tratamiento y el reposo reaparecen los signos de trabajo de parto, se complet el ciclo de los glucocorticoides y el feto pesa ms de 1 500 g, se deja evolucionar el trabajo de parto. Si no, se repite el tratamiento con los tocolticos. La atencin del parto pretrmino consiste en lo siguiente: 1. Al ingreso: a) Valoracin de la gestante, extremando las medidas se asepsia y antisepsia. b) Precisar presentacin, foco y dinmica uterina. c) Enema evacuante si la dilatacin es menor que 4 cm. 2. En la sala de trabajo de parto: a) Para elegir el modo del parto, se debe tener en cuenta: edad gestacional, viabilidad, presentacin y peso del producto. b) Mantener a la paciente en decbito lateral izquierdo. c) Medir dinmica uterina cada 30 min (no debe ser mayor de 4 contracciones en 10 min). d) Auscultar foco fetal cada 30 min en perodos de 15 s durante 4 min. e) Cardiotocografa. f) Tacto vaginal cada 3 o 6 h, extremar las medidas de aseo vulvar. g) Respetar la integridad de las membranas ovulares hasta el inicio del perodo expulsivo. 3. En el saln de parto: a) Conduccin temprana a la mesa de parto (entre 7 y 8 cm de dilatacin). b) Aseptizacin de la vulva, el perineo y la raz de los muslos. c) Paos y medias estriles. d) Preparar la incubadora para el traslado del recin nacido. e) Suprimir el aire acondicionado o tener paos previamente calentados. f) Deben permanecer en el saln el neonatlogo y el anestesilogo. g) Cateterismo vesical. h) Realizar episiotoma amplia. i) Utilizar frceps o esptulas si el perodo expulsivo no progresa normalmente. j) No suspender al recin nacido con la cabeza hacia abajo, colocarlo en decbito lateral. k) Aspiracin inmediata de secreciones, antes del primer llanto. l) No pinzar el cordn hasta que deje de latir. m)El alumbramiento, segn la conducta habitual.

Acciones de enfermera independientes


Se debe orientar a la gestante hacia: 1. El conocimiento de los factores de riesgo que predisponen al parto pretrmino y cmo disminuirlos en la medida que sea posible. 2. Brindarle informacin sobre los sntomas y signos de la amenaza de parto pretrmino, para que pueda ser diagnosticado a tiempo y evitar complicaciones tanto en la madre como en el nio. 3. Una vez que a la embarazada se le haya diagnosticado amenaza de parto pretrmino se debe vigilar la dinmica uterina y el foco fetal. 4. Se deben medir los signos vitales teniendo en cuanta que la frecuencia vara en dependencia de las caractersticas de la paciente y del medicamento que se est administrando. 5. Observar la aparicin de efectos secundarios de los medicamentos. 6. Mejorar el estado nutricional de la paciente brindndole una dieta con los requerimientos de: vitaminas, carbohidratos y protenas que ella necesita. 7. Brindarle informacin a la gestante y a sus familiares acerca de su evolucin.

Evaluacin
Los resultados esperados, una vez que se le brinden los cuidados de enfermera, son que: 1. La paciente conozca los sntomas de la amenaza de parto pretrmino e informe oportunamente de la aparicin de estos.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 159


2. Realice el reposo orientado, disminuyendo el miedo y la ansiedad, ya que conoce acerca de su evolucin y los beneficios del reposo y el tratamiento medicamentoso y colabora con la atencin mdica y de enfermera. 3. Tenga un recin nacido sano, a trmino o cerca del trmino y sin complicaciones. Es un motivo de preocupacin para obstetras y pediatras por el alto ndice de morbilidad y mortalidad, en esta ltima la tasa es de 4 a 10 veces mayor que en un recin nacido normal. De ah la importancia de hacer un seguimiento adecuado a las gestantes con crecimiento intrauterino retardado, ya que entre 3 y 7 % de los embarazos se complica con un retardo del crecimiento fetal.

Caso prctico
GTP, es una gestante de 30 aos de edad de 33 semanas de edad gestacional, con antecedentes de hipertensin arterial y anemia. Es remitida al hospital ginecoobsttrico por presentar dolor en bajo vientre, contracciones de 2 en 10 min y una dilatacin de 3 cm. El foco fetal es de 144 lat/min. Se decide su ingreso en la sala de cuidados perinatales para un mejor seguimiento. Refiere que est preocupada por su nio, ya que teme que pueda presentar alguna complicacin si nace con ese tiempo de embarazo. Se comienza con tratamiento de tocolticos y glucocorticoides. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Dolor en bajo vientre, relacionado con contracciones uterinas. 2. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con la edad y la inexperiencia en dicho trastorno. 3. Temor, relacionado con posibles complicaciones en el desarrollo del embarazo. 4. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con amenaza de parto pretrmino. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Disminuya dolor y lo refiera la paciente, a corto plazo. 2. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y exprese la paciente las medidas necesarias para el control de su enfermedad, a mediano plazo. 3. Disminuya el temor y exprese la paciente ms seguridad y confianza a mediano plazo. 4. Evite riesgo de lesiones y se compruebe la no aparicin de signos y sntomas de complicacin, a largo plazo.

Valoracin
La definicin que con mayor frecuencia se emplea es la que plantea, que hay un retardo del crecimiento fetal cuando se produce un dficit general del crecimiento corporal durante la vida intrauterina. Aproximadamente 60 % de las gestantes con crecimiento intrauterino retardado se asocian a factores de riesgo que pueden ser preconcepcionales, riesgos detectados durante el embarazo, riesgos ambientales y del comportamiento, estos se relacionan a continuacin: 1. Edad (gestantes menores de 16 aos y mayores de 35). 2. Perodo intergensico corto (menos de 1 ao). 3. Hbitos txicos (cigarro, alcohol y drogas). 4. Recin nacidos bajo peso en partos anteriores. 5. Infertilidad (de causa uterina). 6. Situacin socioeconmica deficiente. 7. Desnutricin materna. 8. Fibroma uterino. 9. Amenaza de aborto. 10. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo. 11. Embarazo mltiple. 12. Baja talla materna. 13. Malformaciones congnitas fetales. 14. Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo. 15. Exposicin a radiaciones.

Clasificacin
Existen 2 tipos de clasificaciones: 1. Clasificacin clnica: se fundamenta en las 3 fases del crecimiento celular descritas por Winick: a) Simtrico o tipo I. b) Asimtrico o tipo II. 2. Clasificacin causal: segn las causas que afectan el desarrollo fetal en las distintas edades: a) Causas intrnsecas. b) Causas extrnsecas.

Alteraciones del crecimiento fetal. Crecimiento intrauterino retardado


El crecimiento intrauterino retardado (CIUR) es la discrepancia entre la edad gestacional y el peso al nacer.

160 Enfermera Ginecoobsttrica


c) Causas mixtas. d) Causas idiopticas.

Extrnseco
Se presenta entre 35 y 45 % de los casos. Las causas que lo desarrollan (insuficiencia placentaria) actan despus de la semana 24 de la gestacin. Se desarrolla un crecimiento intrauterino retardado de tipo asimtrico.

Simtrico (Winick), Armnico (Kloos) o tipo I


Aparece antes de las 28 semanas de gestacin, por lo que se afecta: el peso, la talla y el permetro craneal con una morfologa armnica, y todos los rganos, incluida la placenta, tienen reducido su nmero de clulas, por lo que aparecen reducidos en igual proporcin. Tienen una evolucin cerebral anormal y un desarrollo fsico y psicomotor inadecuado. Aproximadamente la mitad presentan graves alteraciones o malformaciones congnitas que dificultan su vida. Representan alrededor de 25 % de los casos. Para el diagnstico hay que tener en cuenta los factores preconcepcionales, el examen fsico y los exmenes complementarios. Entre las principales causas que lo producen se encuentran: la herencia, enfermedades cromosmicas, hbitos txicos (drogadiccin y alcoholismo), radiaciones, infecciones TORCHS (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple y sfilis).

Mixta
Constituye de 5 a 10 % de los casos. Se puede causar por: accin de determinados frmacos, malnutricin materna y hbito de fumar, que actan entre las 16 y 24 semanas de gestacin, trayendo como consecuencia un crecimiento intrauterino retardado que puede ser mixto.

Idioptico
La incidencia es entre 35 y 75 % de los casos, se presenta despus de las 24 semanas de gestacin por causas desconocidas. El crecimiento intrauterino retardado que se produce es de tipo asimtrico.

Diagnstico
Se sospecha la presencia de un crecimiento intrauterino retardado si existe: 1. Signo de menos (discrepancia por defecto entre la altura uterina y la edad gestacional). La desviacin normal es de ms 4 cm entre las 20 y las 34 semanas de gestacin. 2. Ganancia insuficiente de peso (menos de 0,5 kg/sem). 3. Disminucin o detencin del crecimiento uterino. 4. Impresin clnica de lquido amnitico escaso. Se indican exmenes complementarios de los cuales el ultrasonido es el ms eficaz, con este se realizan mediciones que permiten determinar, en algunos casos, el tipo de crecimiento intrauterino retardado que presenta la gestante, estas mediciones son: 1. Dimetro biparietal (DBP), diferencia los 2 tipos de crecimiento intrauterino retardado. 2. Longitud del fmur (LF) para el diagnstico de la edad gestacional a partir de las 14 semanas. 3. Circunferencia abdominal (CA) cuando el crecimiento es menor de 10 mm en 15 das, sugiere retardo del crecimiento. 4. Circunferencia ceflica (CC) establece la relacin con la circunferencia abdominal que, hasta la semana 34, no debe ser mayor de 5 mm.

Asimtrico o tipo II
Generalmente aparece en el tercer trimestre del embarazo. Los recin nacidos tienen un aspecto distrfico, la cabeza es desproporcionalmente grande para su tronco. La masa celular est disminuida, pero el nmero de clulas de sus rganos es normal. Pueden desarrollar trastornos neurolgicos por la hipoxia perinatal. El hgado, al ser pequeo, no puede metabolizar cantidades suficientes de glucosa por lo que se producen hipoglucemias. Constituye aproximadamente 75 % de los casos. Se puede causar por: alteraciones placentarias, disminucin de la presin de perfusin, enfermedades renales, cardiopatas, enfermedad hipertensiva, diabetes mellitus grave, desprendimiento parcial, hbitos txicos, desnutricin materna, entre otros que pueden provocar un aporte inadecuado de sustratos y de oxgeno.

Intrnseco
Tiene una incidencia de 25 %, se produce por causas genticas, infecciosas y ambientales, que actan antes de las 16 semanas de gestacin, por lo que se produce un crecimiento intrauterino retardado simtrico.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 161


5. Clculo de peso: el error estimado se calcula entre 5 y 10 % cuando el peso es inferior a los 2 000 g. 6. Relacin entre circunferencia ceflica y circunferencia abdominal (CC/CA): se puede determinar si el crecimiento intrauterino retardado es de tipo simtrico. Es mayor que 1 hasta las 36 o 38 semanas y luego es de 1 o menos hasta el parto. 7. Cociente longitud del fmur/circunferencia abdominal (LF/CA x 100). Permite diagnosticar el tipo de crecimiento intrauterino retardado. El valor normal es de 22 2 %, cuando es de 24 % se debe sospechar crecimiento intrauterino retardado asimtrico. 8. ndice ponderal fetal: se calcula mediante la frmula: peso estimado/LF3. permite diagnosticar el crecimiento intrauterino retardado asimtrico si es mayor que 7. 9. ndice de lquido amnitico: el crecimiento intrauterino retardado tiene relacin con el oligoamnios. 10. Medicin de la grasa subcutnea de la pared anterior del abdomen que debe ser de 6 a 10 mm. 11. Evaluacin de la madurez placentaria: cuando est acelerada puede sugerir la existencia de un crecimiento intrauterino retardado. 12. Flujometra doppler: puede aportar datos en el caso del crecimiento intrauterino retardado asimtrico. Se considera como normal: a) ndice de pulsatibilidad menor (PI) menor que 1. b) ndice de resistencia (RI) menor que 0,5. c) Relacin sstole/distole (S/D) menor que 3. Se consideran como anormales la ausencia de distole y su inversin.

Acciones de enfermera dependientes


El tratamiento depende de la causa. Cuando es de causa gentica no tiene solucin, pero se pueden mejorar las condiciones de vida y la nutricin para evitar que se sumen otros factores de riesgo. La prevencin y el diagnstico precoz de infecciones son factores importantes, el tratamiento consiste: 1. Suspender los hbitos txicos. 2. Ingreso hospitalario. 3. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo. 4. Aumentar el contenido calrico de la dieta. 5. Control de las enfermedades crnicas y sistmicas. 6. Si existe disminucin de la circulacin placentaria, por aumento de la resistencia vascular, se indica: cido acetilsaliclico de 60 a 80 mg/da. 7. Determinacin peridica del bienestar fetal por: recuento de movimientos fetales, cardiotocografa simple, perfil biofsico, cardiotocografa estresada y flujometra doppler. 8. Interrupcin del embarazo cuando se considere que el medio intrauterino es un riesgo mayor que la vida fuera del tero, no se debe dejar que el embarazo sobrepase las 40 semanas. 9. Vigilancia adecuada del parto: el crecimiento intrauterino retardado tolera mal el trabajo de parto, por lo que se deben evitar las inducciones y los trabajos de parto complicados. 10. Atencin correcta al recin nacido: el neonatlogo debe estar presente en el nacimiento de todo nio con un crecimiento intrauterino retardado.

Acciones de enfermera independientes Diagnstico de enfermera


El personal de enfermera debe plantear los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con ingestin inadecuada de nutrientes (por la madre). 2. Alteracin de la nutricin fetal: por defecto, relacionada con transporte inadecuado de nutrientes. 3. Alteracin del crecimiento y desarrollo del feto, relacionada con ambiente de alto riesgo. 4. Ansiedad, relacionada con el desconocimiento del estado de su beb. El personal de enfermera debe: 1. Brindarle educacin sanitaria a la gestante acerca de la importancia de evitar los factores de riesgo como los hbitos txicos. 2. Brindar dieta rica en carbohidratos, protenas y grasas para mejorar el estado nutricional de la paciente. 3. Orientarla acerca de importancia del reposo para disminuir el gasto de energa. 4. Explicarle los riesgos y complicaciones para el nio del crecimiento intrauterino retardado.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermera.

Evaluacin
La evaluacin de la eficacia de las intervenciones de enfermera es un proceso continuo y determina su xito cuando:

162 Enfermera Ginecoobsttrica


1. La paciente comprende la importancia del reposo y de la ingestin de la dieta hipercalrica, as como de evitar los hbitos txicos. 2. Reconoce los riesgos que corre su nio y las complicaciones que puede presentar. la edad gestacional, cuando sobrepasa la desviacin normal (+ 4 cm entre las 20 y las 34 semanas) por exceso, se conoce como signo de ms.

Polihidramnios
El lquido amnitico es el encargado de: proteger al feto, permitir sus movimientos, impedir que se adhiera a las membranas que lo contienen y mantener el equilibrio fetal; por lo que desempea un papel importante en el crecimiento y desarrollo del feto. Se produce por las clulas del amnios y est formado adems por la orina fetal, por lo que aumenta progresivamente y, al final de la gestacin, tiene una cantidad aproximada de 1 L. Es renovado constantemente ya que parte de este es deglutido por el feto y se absorbe en el intestino, pasa a la circulacin fetal y luego a la circulacin materna a travs de la placenta. Cuando se produce una ruptura en el equilibrio entre la produccin y la reabsorcin, ocurren alteraciones en su cantidad y son causas adems de malformaciones congnitas.

Caso prctico
LPG, es una gestante de 34 semanas de edad gestacional, con antecedentes obsttricos de G6 P4 A1 (espontneo). Al acudir al mdico de familia para la consulta de atencin prenatal correspondiente, se comprueba que tiene una altura uterina de 29 cm. No ha tenido ganancia adecuada de peso y se comprueba que a pesar de la labor realizada contina fumando. Se le indica ultrasonido, encontrndose dimetro biparietal de 7,1 mm (29,2 semanas), longitud femoral de 53 mm (28,2 semanas), placenta anterior derecha grado II. Se le diagnostica crecimiento intrauterino retardado. La gestante tiene antecedentes de bajo peso al nacer en los partos anteriores y tabaquismo. Por todo lo anterior se decide su ingreso en la sala de gestantes. Los diagnsticos de enfermera deben ser los siguientes: 1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relacionada con ingestin insuficiente de nutrientes. 2. Alteracin de la nutricin del feto: por defecto, relacionada con transporte inadecuado de nutrientes. 3. Alteracin del crecimiento y desarrollo relacionada con ambiente de alto riesgo. 4. Riesgo de lesin relacionado con el tabaquismo. Las expectativas u objetivos de enfermera son que: 1. Recupere el estado nutricional adecuado y se compruebe que la paciente haya aumentado de peso, a mediano plazo. 2. Elimine el riesgo de lesin y se compruebe que la paciente haya dejado de fumar, a mediano plazo. 3. Recupere el estado nutricional adecuado y se valore el aumento de la altura uterina y los resultados de los ultrasonidos, a mediano plazo. 4. Logre un crecimiento y desarrollo adecuados y se compruebe que la altura uterina se encuentra dentro de los lmites normales, a mediano plazo.

Valoracin
Cuando el volumen del lquido amnitico alcanza o sobrepasa los 2 000 mL se est en presencia de un polihidramnios; este puede ser agudo o crnico. El polihidramnios agudo se presenta durante el segundo trimestre de la gestacin, en el cual se produce un aumento precoz y rpido del lquido amnitico. Por esta razn, la gestante va a presentar un signo de ms. Representa 2 % de los polihidramnios y est relacionado con una alta incidencia de morbilidad y mortalidad perinatal. Por lo general, se asocia a malformaciones fetales severas y al parto pretrmino. El polihidramnios crnico se presenta en el tercer trimestre de la gestacin, pero se establece de forma lenta e insidiosa; por lo general son idiopticos. Los sntomas y signos que produce son escasos o nulos, aunque en este tambin se va a observar el signo de ms. Los riesgos maternofetales son menores que en el polihidramnios agudo.

Causas
Las causas del polihidramnios son las siguientes: 1. Idioptico: constituyen 60 % de los casos. 2. Maternas: la causa puede ser materna en 20 % de los casos, debido a una diabetes mellitus mal controlada o por isoinmunizacin Rh.

Embarazo con signo de ms


Durante el desarrollo del embarazo es frecuente que se produzca una discrepancia entre la altura uterina y

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 163


3. Fetales: entre las causas fetales que se asocian al polihidramnios se encuentran: defectos del tubo neural, anomalas gastrointestinales como atresia esofgica, obstruccin duodenal o del intestino delgado proximal; lesiones toracicodiafragmticas como la enfermedad adenomatoidea del pulmn, la hernia diafragmtica, el quilotrax y la masa mediastinal. 5. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con inexperiencia sobre dicho trastorno. 6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con exceso de volumen de lquidos.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependientes que realiza el personal de enfermera, teniendo en cuenta si es un polihidamnios agudo o crnico.

Cuadro clnico
Estas gestantes van a tener sntomas por la compresin del tero sobredistendido sobre las estructuras subyacentes, entre estos estn: disnea, edema en los miembros inferiores, vulva y abdomen inferior por la compresin del sistema venoso. Al examen fsico se puede encontrar: Inspeccin. Abdomen muy aumentado de volumen, grietas recientes en la pared abdominal, edema suprapbico y en los miembros inferiores. Palpacin. Se puede confirmar la presencia de signo de ms (altura uterina mayor que la correspondiente para la edad gestacional), abdomen tenso, dificultad para reconocer las partes fetales, peloteo fetal fcil, presentacin cambiante y transmisin de onda lquida. Auscultacin: a la auscultacin de la frecuencia cardaca fetal se encuentran los ruidos cardacos fetales apagados (se escuchan mal o no se escuchan), aunque el feto est vivo.

Acciones de enfermera dependientes


Polihidramnios agudo. En este caso la conducta es la siguiente: 1. Ingreso de la paciente. 2. Interrupcin de la gestacin si se compromete el estado general de la madre. 3. Antes de la interrupcin de la gestacin se debe realizar amniocentesis; se extraen 1 500 mL de lquido amnitico a una velocidad de hasta 500 mL/h. 4. Inducir el parto realizando previamente amniotoma; el lquido amnitico debe salir lentamente. 5. Si el embarazo est a trmino, y no est comprometido el estado materno, se puede mantener una conducta expectante y recurrir o no a la amniocentesis evacuadora. Polihidramnios crnico. La conducta en este caso es la siguiente: 1. Tratar que el embarazo llegue lo ms prximo posible al trmino, si el estado materno lo permite. 2. Evitar la amniocentesis, salvo que aparezcan signos de compresin, en caso de que se realice no extraer ms de 2 000 mL de una vez. 3. Colocar a la paciente en posicin de Sims. 4. La paciente se debe seguir por un personal de alta calificacin cuando comience el parto espontneo o la induccin. 5. Hacer un diagnstico correcto de la presentacin. 6. Cuando se comience la induccin se deben puncionar las membranas por va vaginal. Tratar que el lquido salga lentamente para evitar la procidencia del cordn. 7. Vigilar la aparicin de signos de desprendimiento prematuro de placenta. 8. Durante el perodo expulsito vigilar la aparicin de signos de insuficiencia cardaca o de shock.

Exmenes complementarios
Mediante ultrasonido se valora el ndice de lquido amnitico (ILA), que va a ser mayor que el correspondiente para su edad gestacional. Se debe descartar la presencia de malformaciones fetales.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Exceso de volumen de lquido amnitico, relacionado con fracaso de los mecanismos reguladores. 2. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con disminucin de la expansibilidad pulmonar, secundaria a distensin abdominal. 3. Posible intolerancia a la actividad, relacionada con disnea, secundaria al aumento de volumen del lquido amnitico. 4. Posible deterioro de la integridad cutnea, relacionado con elongacin de la piel secundario a hidramnios.

164 Enfermera Ginecoobsttrica


9. Extraer el feto sin maniobras violentas. 10. El recin nacido se debe atender inmediatamente por el neonatlogo. 11. Realizar extraccin manual de la placenta, si se produce un sangrado anormal. 12. Revisin manual de la cavidad uterina para valorar si se produjo rotura uterina. 13. Administrar ergonovina cada 4 o 6 h por va parenteral, durante varios das, para prevenir la atona uterina.

Caso prctico
TGR, es una gestante de 30 aos, que padece de diabetes mellitus, tiene antecedentes obsttricos de G2 P0 A1 (espontneo). Se encuentra ingresada en la sala de gestante por presentar signo de ms, que al realizrsele el ultrasonido se confirm la presencia de un polihidramnios. La gestante refiere que est preocupada por el nio, pero que est cansada de tener que estar acostada todo el da y se aburre mucho, pero que cuando camina enseguida se cansa. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Posible intolerancia a la actividad, relacionada con distensin abdominal. 2. Ansiedad, relacionada con dficit de conocimientos. 3. Dficit de las actividades recreativas, relacionado con hospitalizacin. 4. Riesgo de lesin, relacionado con aumento de volumen de lquido amnitico. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Normalice actividad fsica y logre realizar sus actividades diarias, a largo plazo. 2. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza, a mediano plazo. 3. Logre mayor distraccin y manifieste la paciente que tiene ms entretenimiento con los medios provistos, a mediano plazo. 4. Evite riesgo de lesin y se compruebe que no aparezcan signos y sntomas de complicaciones, a largo plazo.

Tratamiento medicamentoso
Se utiliza la indometacina, pero su efecto revierte despus de suspendido el tratamiento, solo se debe usar cuando existan signos de compresin. Por los efectos que puede provocar sobre el feto (cierre precoz del ductus arterioso) solo se debe usar por un perodo de 48 h y su administracin debe estar reducida al perodo entre las 30 y las 32 semanas. La dosis es de 3 mg/kg/da.

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera van orientadas fundamentalmente a: 1. Garantizar el reposo en decbito lateral izquierdo para favorecer el flujo sanguneo placentario y aliviar los sntomas. 2. Mantener a la madre informada sobre el estado de su nio. 3. Explicarle en qu consisten los exmenes que se le deben realizar y el tratamiento mdico. 4. Medir los signos vitales para valorar el estado hemodinmico de la gestante y la aparicin de complicaciones. 5. Medir dinmica uterina y auscultar la frecuencia cardaca fetal.

Embarazo mltiple
La incidencia de los embarazos mltiples es de: 1 gemelar por cada 80 u 85 embarazos, 1 por cada 6 000 en los triples y 1 por cada 500 000 en los cudruples La frecuencia de embarazo mltiple aumenta o disminuye en dependencia de las zonas geogrficas, siendo ms frecuentes en Europa y en razas como la mongol y la negra. Estos embarazos tienen un seguimiento especial por parte de los obstetras por las complicaciones que se pueden presentar durante su evolucin y su alto ndice de mortalidad neonatal debido a los niveles de prematuridad, bajo peso y anomalas congnitas.

Evaluacin
Los resultados esperados al llevar a cabo las intervenciones de enfermera son que: 1. El embarazo llega lo ms cercano posible al trmino. 2. La gestante responde a las medidas y al tratamiento para aliviar sus sntomas. 3. La paciente y los familiares tienen informacin acerca de la situacin.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 165

Valoracin
El embarazo mltiple es aquel en el que se desarrollan 2 o ms embriones al mismo tiempo. Tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Existen factores que aumentan la probabilidad de embarazo mltiple entre los que se encuentran: edad, paridad, gonadotropina endgena, medicamentos para combatir la esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida.

6. A la palpacin del abdomen se detectan muchas partes fetales. 7. La gestante puede presentar disnea por la gran distensin abdominal. 8. Se pueden encontrar trastornos digestivos. 9. Dolores de espalda. 10. Aumenta la frecuencia de la sepsis urinaria.

Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes se encuentran: anemia, aborto espontneo de uno o los fetos, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada, hipermesis gravdica, toxemias graves y eclampsia; pueden presentar adems, rotura prematura de membranas ovulares y parto pretrmino.

Clasificacin
Se pueden presentar 2 tipos de embarazos de gemelos como consecuencia de 2 procesos fundamentales: 1. Dicigticos o fraternos (tambin denominado bivitelino, bicorial o visigticos): representan cerca de 70 % de los gemelos. Se produce por la fecundacin de 2 vulos distintos por lo que pueden ser de sexos diferentes. No son idnticos, ya que no comparten la misma informacin gentica, solo tienen parecido de hermanos. 2. Monocigticos o idnticos (univitelino o monocorial): representan aproximadamente 30 % de los gemelos. Se originan de un solo vulo, por lo que son idnticos.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Ansiedad, relacionada con la falta de conocimientos. 2. Dficit de las actividades recreativas, relacionado con hospitalizacin. 3. Posibles alteraciones de la maternidad, relacionada con dficit de conocimientos. 4. Riesgo de intolerancia a la actividad, relacionado con distensin abdominal.

Diagnstico
En la actualidad el diagnstico de embarazo mltiple se hace por ultrasonido. En muchas ocasiones se indica el examen por otras causas y es en ese momento cuando se hace el diagnstico de un embarazo gemelar. Se puede sospechar la presencia de este cuando hay un signo de ms y antecedentes personales o familiares de embarazo gemelar.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependientes e independientes que realiza enfermera.

Acciones de enfermera dependientes


En la atencin prenatal: 1. Diagnstico precoz del embarazo gemelar mediante ultrasonido. La alfafetoproteina con valores elevados tambin puede orientar hacia el diagnstico de un embarazo gemelar. 2. Clasificar a la gestante como embarazo de riesgo, por lo que las consultas son con mayor frecuencia. Se debe valorar el estado del cuello uterino. 3. Tratamiento preventivo y curativo de las complicaciones. 4. Realizar reposo relativo en decbito lateral izquierdo. 5. Se proscriben las relaciones sexuales. 6. Ingreso en el hogar materno a las 20 semanas.

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas son las siguientes: 1. Se acentan las molestias propias del embarazo y los vmitos son ms intensos. 2. Presencia de signo de ms. 3. El peso de la gestante se va a encontrar por encima de lo considerado como normal, sin estar relacionado con obesidad. 4. Existe aumento de los movimientos fetales. 5. Al auscultar la frecuencia cardaca fetal se detecta la presencia de 2 focos distintos.

166 Enfermera Ginecoobsttrica


La atencin en el hogar materno debe incluir: 1. Reposo relativo, realizar drenaje postural para facilitar la circulacin venosa de los miembros inferiores. 2. Preparacin psicoprofilctica. Brindar informacin acerca de la atencin al recin nacido bajo peso. 3. Brindar dieta libre reforzada. 4. Corregir la anemia y enfermedades asociadas al embarazo. 5. Vigilar la evolucin de: peso materno, altura uterina y circunferencia abdominal. 6. Observar las caractersticas del cuello uterino (examen con espculo entre las 28 y las 32 semanas, velar la presencia de edema y proteinuria a partir de la semana 25. 7. Realizar ultrasonido para valorar la biometra fetal (mensual hasta la semana 35, y luego quincenal hasta el parto. Se debe vigilar el crecimiento fetal y la aparicin de una discordancia intergemelar, se plantea que esta existe si la diferencia entre los fetos es de: a) Dimetro biparietal mayor que 5 mm. b) Circunferencia abdominal mayor que 3 cm2. c) Longitud femoral mayor que 5 mm. d) ndice de conductancia (por flujometra) mayor que 15. e) Estimado de peso fetal mayor que 15 %. 8. Si su evolucin no es favorable se debe remitir al hospital ginecoobsttrico para un seguimiento ms especializado. 9. Si a las 36 semanas no presenta riesgo alguno se debe valorar el alta. 10. Si se produce la muerte intratero de uno de los fetos se mantiene una vigilancia estrecha y se deja evolucionar el embarazo, excepto que exista una indicacin precisa de interrupcin. 11. El momento ideal para el parto es entre las 38 y las 40 semanas. No debe sobrepasar las 43 semanas (en el embarazo mltiple, esta edad gestacional representa las 43 semanas de un embarazo normal). Durante el trabajo de parto la conducta es la siguiente: 1. Normas generales: a) Diagnstico de la posicin de los gemelos (clnico, radiogrfico o mediante ultrasonido). b) El parto se debe realizar por personal de alta calificacin. Se considera parto de riesgo. c) Considerar a la parturienta como candidata a sangrar. d) Canalizar vena y mantener venoclisis con solucin electroltica. e) Tener disponible hemoderivados, por si es necesario. f) Si se trata de un parto pretrmino, cumplir con todas las medidas para su atencin. 2. Perodo de dilatacin: a) Asegurar una buena dinmica uterina desde el comienzo de la dilatacin. La oxitocina solo se puede emplear si se garantiza que la vigilancia sea mayor que para un parto simple. b) No realizar amniotoma hasta que la dilatacin est avanzada, para evitar que ocurra procidencia del cordn. c) De ser posible, realizar registro electrnico de las frecuencias cardacas fetales y de las contracciones uterinas. d) Eleccin de la va del parto. Primero confirmar si la pelvis es normal, entonces: - Si ambos fetos estn en posicin ceflica se puede realizar el parto por va vaginal. - Si el primero est en ceflica y el segundo en pelviana tambin se puede realizar por va vaginal. - Si el primero est en ceflica, el segundo en transversa: La gestante tiene 36 semanas o ms, se realiza parto vaginal del primero y versin externa aceflica del segundo; si esta falla, versin interna con gran extraccin en pelviana. Si tiene menos de 36 semanas se realiza cesrea. - Si el primer feto est en podlica y el segundo en ceflica, la gestante tiene 36 semanas o ms y no tiene riesgo de enganche se realiza parto vaginal. Pero si tiene riesgo de enganche, cesrea. Si tiene menos de 36 semanas, se realiza igualmente cesrea. - Algunos casos dependen del criterio individual. - Si existe discordancia en el peso de ambos fetos de 1 000 g o ms se realiza cesrea. - El embarazo doble no es por s solo una indicacin de cesrea, pero s lo es a partir del triple. 3. Perodo expulsivo: a) Mantener un goteo oxitcico controlado. b) Anestesia local del perineo. c) Realizar episiotoma si es necesario.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 167


d) No tener prisa en la extraccin del primer feto, salvo que exista sufrimiento fetal. e) Pinzamiento rpido del cordn umbilical del primer feto, se dejar largo para facilitar cualquier manipulacin vaginal. f) Realizar tacto vaginal inmediatamente despus de la salida del primero para valorar si existe: una segunda bolsa amnitica, presencia de procidencia del cordn, confirmar la presentacin y facilitar su descenso, si es biamnitico, amniorrexis controlada. g) Vigilar las prdidas de sangre y la frecuencia cardaca fetal del segundo feto. h) Si el segundo feto est en ceflica se rompen las membranas y se prosigue el parto. i) Si el segundo est en transversa u oblicua se intentar realizar una versin externa, preferiblemente a ceflica. j) Si la versin por maniobras externas no tiene xito hacer versin interna con gran extraccin, bajo anestesia o realizar cesrea. k) El nacimiento del segundo gemelo con relacin al primero, no debe exceder los 30 min. l) En caso de que exista: situacin transversa persistente, presentacin sin encajarse, sufrimiento fetal o prolapso del cordn, se debe considerar la cesrea del segundo. m)El neonatlogo y el anestesilogo deben estar presentes en todos los partos mltiples. 4. Durante el puerperio: a) Suministrar ergonovina en infusin continua durante 2 o 4 h por la gran incidencia de atonas uterinas. b) Vigilar la altura y el tono uterino, el sangrado genital y la vacuidad vesical. c) Observacin de la paciente por personal calificado. d) Valorar los signos vitales, fundamentalmente, temperatura y pulso por el mayor riesgo de sepsis puerperal. e) Valoracin estricta de las cifras hemticas. naza de parto pretrmino, rotura prematura de membranas, etc.). 3. Orientar a la gestante que los sntomas: digestivos, dolores de espalda, edema, disnea, entre otros, pueden disminuir al realizar reposo fsico en decbito lateral izquierdo y con las piernas elevadas. 4. Brindar a la paciente los alimentos presentados de forma agradable y que sean ricos en protenas, hierro y calcio para satisfacer las necesidades nutricionales. 5. Se debe orientar a la gestante y a sus familiares que en la mayora de los embarazos mltiples el parto se produce antes del trmino de la gestacin, por lo que las caractersticas de este y de los recin nacidos son diferentes a las de los embarazos simples; los nios tienen ms posibilidades de ser bajo peso por lo que requieren de mayor atencin. 6. Orientar a los familiares acerca de la importancia de la ayuda a los padres despus del parto, ya que para ellos puede resultar muy difcil la atencin a los nios durante las primeras etapas.

Evaluacin
Con la actuacin de enfermera se espera lograr que: 1. Disminuyan los miedos y la ansiedad de la paciente y sus familiares al afrontar esta situacin nueva para ellos, que es la de enfrentarse a un parto gemelar y luego la atencin a estos nios que, por ser ms de uno, es ms difcil. 2. La paciente logra sentirse mejor al disminuir los sntomas que manifestaba. 3. La paciente logra enfrentarse a la situacin de la hospitalizacin de forma adecuada, al conocer los beneficios de esta para ella y sus bebs.

Caso prctico
MVS, es una embarazada de 33 aos, de buena salud, con antecedentes obsttricos de G3 P1 A1 (provocado), con fecha de ltima menstruacin el 20 de abril de 2004, para una edad de gestacin de 26,6 semanas. En el ultrasonido se le diagnostica un embarazo gemelar y desde ese momento se decide su ingreso en el hogar materno. Al examen fsico se comprueba que hay presencia de signo de ms y se detectan 2 focos fetales. La paciente refiere que tiene dolores de espalda y estre-

Acciones de enfermera independientes


Representan un elemento esencial en la ayuda a la paciente para que logre llevar su embarazo al trmino, mediante: 1. Orientaciones dirigidas a la buena higiene personal para evitar infecciones. 2. Informar a la gestante sobre los sntomas y signos de complicaciones (trastornos hipertensivos, ame-

168 Enfermera Ginecoobsttrica


imiento, y que est preocupada por su nio de 3 aos que est en la casa con el padre. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Estreimiento, relacionado con el embarazo. 2. Ansiedad, relacionada con la hospitalizacin. 3. Dficit de las actividades recreativas, relacionado con la hospitalizacin. 4. Riesgo de intolerancia a la actividad, relacionado con la distensin abdominal. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Recupere la frecuencia de defecacin habitual y refiera la paciente los cambios positivos, a largo plazo. 2. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza, a mediano plazo. 3. Logre mayor distraccin y manifieste la paciente que tiene ms entretenimiento con los medios provistos, a mediano plazo. 4. Normalice la actividad fsica y logre realizar sus actividades diarias, a largo plazo. 3. Presentaciones o situaciones fetales viciosas. 4. Insercin baja placentaria. 5. Desprendimiento prematuro de la placenta. 6. Rotura prematura de las membranas ovulares. 7. Hipoxia fetal. 8. Muerte fetal. 9. Alteraciones en el desprendimiento de la placenta. 10. Hemorragias durante el alumbramiento y el posalumbramiento. 11. Retraso de la involucin uterina. 12. Obstruccin de la salida de los loquios. Anteriormente se expusieron algunas de las influencias que puede ejercer el fibroma sobre el embarazo; ahora se relacionan las del embarazo sobre el fibroma: 1. Si es hormonodependiente se puede producir un crecimiento rpido. 2. Cambio de la forma y localizacin: a) Degeneracin roja. b) Torsin del pedculo y necrosis. c) Necrobiosis del tumor.

Diagnstico

Mioma y embarazo
El mioma es una neoplasia benigna del tero, formada por fibras musculares lisas con cantidades variables de tejido adiposo. Su tamao es variable puede ser, desde microscpico, hasta alcanzar un tamao que ocupa casi toda la cavidad uterina. Es muy frecuente, por lo que es usual encontrarlo asociado al embarazo. Ambos pueden coexistir sin interferirse, pero, en ocasiones, pueden influir sobre el embarazo, el parto o el puerperio, o se puede modificar su evolucin natural como consecuencia del embarazo.

Se establece por los antecedentes, el examen fsico y se confirma el diagnstico con el ultrasonido. Se deben hacer estudios evolutivos para valorar las posibles complicaciones que se puedan presentar, su crecimiento y la relacin con el sitio de insercin placentaria y el crecimiento fetal.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diagnsticos siguientes: 1. Ansiedad, relacionada con posibles complicaciones del embarazo. 2. Riesgo de lesin fetal, relacionado con los posibles efectos del tumor sobre el embarazo.

Valoracin
El mayor porcentaje de embarazadas, que tienen asociado un mioma uterino, llega al trmino de su gestacin sin interferir en el desarrollo normal de esta. En caso de que ejerza alguna influencia sobre el embarazo, las ms probables son las que se relacionan a continuacin: 1. Se incrementan las posibilidades de aborto y parto prematuro. 2. La eficiencia de las contracciones uterinas puede disminuir.

Intervencin
La intervencin consta de acciones dependientes e independientes del personal de enfermera.

Acciones de enfermera dependientes


Se debe tener en cuenta el tamao del mioma, ubicacin, el nmero, edad y antecedentes obsttricos de la gestante, rapidez en el crecimiento del tumor,

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 169


caractersticas e intensidad de los sntomas y la edad gestacional. Despus de precisar en estos aspectos, enfermera debe: 1. Orientarle a la gestante que debe hacer reposo. 2. Ingreso domiciliario o en el hogar materno en dependencia de las caractersticas del medio social de la embarazada. 3. Mantener conducta conservadora. Si existe: interferencia en el desarrollo del embarazo, aparece alguna complicacin en el fibroma que no cede al tratamiento mdico, se indica intervencin quirrgica con previa valoracin de la edad gestacional, la paridad de la paciente, el tamao y localizacin de los miomas. 4. Vigilancia estricta del alumbramiento y posalumbramiento para detectar la aparicin de complicaciones. 5. Si a la paciente se le realiz miomectoma la conducta en el trabajo de parto est en dependencia del informe operatorio. 6. En caso de que sea necesario realizar cesrea se debe practicar por un especialista experimentado, ya que en ocasiones es necesario realizar histerectoma. 1. La paciente realiza el reposo orientado en su hogar. 2. Conoce las implicaciones que puede tener el fibroma sobre su embarazo y viceversa. 3. La gestante llega al trmino sin que se presenten complicaciones para la madre o el nio. 4. La paciente y los familiares se enfrentan a la situacin de forma adecuada. 5. Se produce el nacimiento de un recin nacido sano.

Caso prctico
ABL, es una embarazada de 32 aos de edad, con antecedentes obsttricos de G1 P0 A0, edad de gestacin de 22 semanas, cuya altura uterina es de 27 cm. Al realizrsele el ultrasonido se le diagnostica un fibroma uterino, por lo que se decide ingreso en el hogar materno. Al examen fsico se detecta la presencia de un signo de ms y la paciente refiere que est preocupada de que el fibroma pueda afectar a su nio durante el embarazo o en el momento del parto. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Ansiedad, relacionada con posibles complicaciones del embarazo. 2. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de su enfermedad, relacionado con la inexperiencia sobre dicho trastorno. 3. Riesgo de lesin, relacionado con los efectos del fibroma sobre el feto y viceversa. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza, a mediano plazo. 2. Adquiera informacin sobre el desarrollo de su afeccin y refiera la paciente las medidas para el control de su enfermedad, a mediano plazo. 3. Disminuya el riesgo de lesin y no aparezcan complicaciones, a largo plazo.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe realizar las acciones siguientes: 1. Se orienta a la paciente sobre la importancia del reposo para evitar complicaciones. 2. Valorar cmo es el medio social donde vive para saber si es necesario ingresarla y dnde se realizara el ingreso. 3. Velar por la aparicin de complicaciones que puedan interferir con el desarrollo del embarazo y el feto, o alguna complicacin que se pueda producir en el fibroma. 4. Explicarle que la va del parto debe ser la vaginal, aunque la eleccin depende de las caractersticas propias de cada paciente. 5. Observar la aparicin de complicaciones en alguno de los perodos del parto. 6. Valorar la recuperacin de la paciente, la involucin uterina y la aparicin de hemorragias.

Embarazo con signo de menos


La altura uterina es la medida que va, desde el borde superior de la snfisis del pubis, hasta el fondo uterino. Los resultados normales tienen una desviacin estndar de ms 4 cm, en relacin con las semanas de gestacin entre las 20 y las 34 semanas. Cuando la altura uterina se encuentra por debajo de las cifras consideradas como normales para la edad gestacional se plantea que existe un signo de menos.

Evaluacin
Los resultados que se anticipan al brindar los cuidados de enfermera son que:

170 Enfermera Ginecoobsttrica Oligoamnios


Es la disminucin anormal del lquido amnitico para una determinada edad gestacional. En el embarazo a trmino se va encontrar por debajo de los 500 mL.

Diagnstico clnico
Al medir la altura uterina se detecta un signo de menos, la altura uterina se encuentra 3 cm o ms por debajo de la correspondiente para la edad gestacional. Al palpar el abdomen las partes fetales se palpan fcilmente y el feto aparece comprimido por las paredes uterinas.

Valoracin
El oligoamnios severo aparece en el segundo trimestre, puede llevar al desarrollo de anomalas fetales por la presin que ejerce la pared uterina sobre el feto, entre estas se encuentran: hipoplasia pulmonar, anomalas faciales y de posicin de los miembros. Las anomalas que se pueden presentar reciben el nombre de sndrome de Potter (si hay agenesia renal), o secuencia de Potter, si la causa del oligoamnios es otra. La magnitud del dao fetal va a estar en relacin, directamente proporcional, con el tiempo de exposicin del feto, por lo que mientras mayor sea la exposicin mayor ser el dao.

Exmenes complementarios
Los complementarios que se deben indicar son los siguientes: 1. Ultrasonido: se hace con el objetivo de confirmar la sospecha clnica de oligoamnios, evaluar el bienestar fetal, descartar la presencia de malformaciones y evaluar el crecimiento fetal. 2. Control electrnico fetal: se realiza para diagnosticar la hipoxia fetal crnica. 3. Amnioinfusin: se realiza para evitar la compresin fetal y favorecer la visualizacin de las estructuras fetales. 4. Amniocentesis: para evaluar la madurez pulmonar. 5. Cordocentesis: para hacer estudio cromosmico fetal.

Causas
Existen causas maternas, fetales y por drogas que se asocian al desarrollo del oligoamnios. Aunque en un gran porcentaje de los casos no se puede determinar la causa: 1. Maternas: puede ser producido por una insuficiencia placentaria, por hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipovolemia, enfermedades del colgeno, entre otras causas. 2. Fetales: dentro de las causas de origen fetal se pueden encontrar las malformaciones renales, como la valva de la uretra posterior, la agenesia o hipoplasia renal y los riones poliqusticos; el crecimiento intrauterino retardado, sufrimiento fetal crnico, embarazo prolongado, cromosopatas y rotura prematura de membranas ovulares. 3. Drogas: existen diferentes medicamentos que pueden llevar al desarrollo de un oligoamnios, como son los inhibidores de las prostaglandinas: indometacina y el ibuprofeno y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: captopril y enalapril. El oligoamnios que aparece en el tercer trimestre es producido por un sufrimiento fetal crnico que, debido a la hipoxia, se produce una disminucin del filtrado glomerular por lo que disminuye la produccin de orina.

Complicaciones
Se pueden producir las complicaciones siguientes: 1. Hipoxia fetal por la compresin del cordn umbilical, debido a la escasa cantidad de lquido amnitico. 2. Compresin de la cabeza fetal por la misma causa. 3. Presencia de meconio en el lquido amnitico, infeccin corioamnitica. Por todo lo anterior puede haber sufrimiento fetal e incremento de la morbimortalidad perinatal.

Diagnstico de enfermera
Enfermera debe realizar los diagnsticos que a continuacin se describen: 1. Dficit de volumen de lquido amnitico, relacionado con fracaso de los mecanismos reguladores. 2. Ansiedad, relacionada con dficit de conocimientos. 3. Alteracin del crecimiento y desarrollo del feto, relacionada con los efectos de la disminucin del volumen de lquido.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 171


4. Riesgo de lesin fetal, relacionado con los efectos de la disminucin del lquido amnitico. 1. La paciente coopere con el reposo y logre que su embarazo llegue al trmino. 2. Comprende las complicaciones que pueden presentar ella y su beb a causa del oligoamnios. 3. Coopera con el tratamiento indicado. 4. La paciente comprende la necesidad del procedimiento que se realiza para la extraccin del nio. 5. La paciente y sus familiares tienen informacin acerca de la situacin y evolucin de la madre, as como del estado del nio. 6. Se toman las medidas de resucitacin a tiempo por lo que el recin nacido no presenta complicaciones.

Intervencin
El personal de enfermera debe realizar acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


Alrededor de 40 a 50 % de los oligoamnios se solucionan en pocos das sin necesidad de llevar ningn tratamiento. No obstante, la conducta que se ha de seguir consiste en: 1. Ingresar a la paciente para realizar un seguimiento adecuado y velar por la aparicin de complicaciones. 2. Reposo para disminuir la actividad fsica de la paciente. 3. Aumentar la ingestin de lquidos. 4. Depende del momento en que se realice el diagnstico. Si es en las ltimas etapas del embarazo, se hace seguimiento a la paciente mediante ultrasonido para velar porque no aparezcan complicaciones y conocer si el volumen de lquido amnitico ha disminuido, si disminuye, se debe inducir el parto para evitar complicaciones maternofetales.

Caso prctico
MTF, es una embarazada de 26,6 semanas de edad de gestacin, con antecedentes obsttricos de G4 P1 A2 (provocados). Ella tiene antecedentes de hipertensin arterial y asma bronquial. Al acudir a la consulta se le diagnostica un signo de menos, por lo que se indica ultrasonido, mediante el cual se le diagnostica oligoamnios. Al examen fsico se comprueba que las partes fetales se palpan con facilidad. Por todo lo anterior se decide su ingreso en la sala de gestantes. Ella se muestra preocupada acerca de las complicaciones que pueda tener su nio. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Dficit de volumen de lquido amnitico, relacionado con fracaso de los mecanismos reguladores. 2. Ansiedad, relacionada con dficit de conocimientos. 3. Alteracin del crecimiento y desarrollo fetal, relacionada con disminucin de la oxigenacin. 4. Riesgo de lesin fetal, relacionado con dficit de volumen de lquido amnitico. Las expectativas u objetivos de enfermera son: 1. Recupere el volumen de lquido adecuado y se compruebe mediante la medicin de la altura uterina y los resultados de los ultrasonidos los valores normales, a largo plazo. 2. Disminuya la ansiedad y la paciente refiera ms tranquilidad y confianza, a mediano plazo. 3. Logre un crecimiento y desarrollo adecuados y esto se compruebe mediante el aumento correcto de la altura uterina y los resultados de los ultrasonidos, a largo plazo.

Acciones de enfermera independientes


Enfermera debe: 1. Explicarle a la gestante la importancia de que realice el reposo, para tratar de llevar su embarazo lo ms cercano posible al trmino y evitar las complicaciones fetales. 2. Brindarle abundantes lquidos para tratar de aumentar las cantidades de lquido amnitico. 3. Explicarle que el momento del parto est en dependencia de la aparicin de complicaciones que puedan poner en peligro el bienestar maternofetal. 4. Medir signos vitales para valorar el estado hemodinmico de la paciente. 5. Auscultar frecuencia cardaca fetal y medir la dinmica uterina.

Evaluacin
Al ejecutar las intervenciones de enfermera se espera lograr que:

172 Enfermera Ginecoobsttrica


4. Disminuya el riesgo de lesin y no aparezcan signos y sntomas de complicaciones, a largo plazo. 1. Ultrasonido: se puede observar la ausencia de movimientos fetales y del eco correspondiente al latido cardaco fetal, adems del achatamiento del polo ceflico y la prdida de la estructura fetal normal. 2. Radiografa simple de abdomen: mediante esta se pueden comprobar alrededor de 20 signos de muerte fetal, entre los que se encuentran: a) Cabalgamiento de los huesos del crneo (signo de Spalding). b) Asimetra de la cabeza fetal (signo de Hornen). c) Achatamiento del crneo (signo de Spangler). d) Aureola de estras negruzcas alrededor del crneo (signo de Deuel). e) Presencia de burbujas gaseosas en el corazn o en los grandes vasos fetales (signo de Robert y Davidson). f) Incurvacin exagerada o angulacin de la columna dorsolumbar (signo de Yungmann).

Estado de retencin
Segn la OMS, la muerte fetal es la que ocurre antes de la expulsin o extraccin completa del producto de la concepcin, independientemente de la duracin del embarazo. Cuando esta se produce antes de las 20 semanas se le denomina muerte fetal temprana. Muerte fetal intermedia es la que se presenta entre las semanas 20 a la 27, y muerte fetal tarda, la que sucede a partir de la semana 28 de gestacin. La frecuencia de la muerte fetal es variable y est relacionada con factores como: raza, edad materna, perodo de gestacin, pluralidad de la gestacin, tipo de atencin prenatal y del parto, sexo del feto, ubicacin geogrfica, entre otros.

Valoracin
Cuando el feto muere en el vientre materno y no se produce su expulsin en un perodo de 48 h se le denomina estado de retencin, si esto ocurre antes de las 20 semanas se conoce como aborto diferido.

Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que se deben plantear son: 1. Duelo, relacionado con la muerte fetal. 2. Ansiedad, relacionada con el dficit de conocimientos. 3. Riesgo de infeccin, relacionado con la muerte fetal.

Diagnstico
El diagnstico se hace por el cuadro clnico de la gestante, el examen fsico y los exmenes complementarios. El estado de retencin puede estar acompaado de trastornos de la hemostasia, estos aparecen alrededor de la quinta semana de la muerte fetal y se describe como sndrome de feto muerto. Cuando se interroga a la gestante refiere que los movimientos fetales han desaparecido al igual que los sntomas subjetivos de embarazo. Presenta adems inapetencia, escalofros y sensacin de cuerpo extrao en el abdomen. Al examen fsico se detecta: ausencia de movimientos y de latidos cardacos fetales; crepitacin de los huesos de la cabeza fetal (signo de Negri), la circunferencia abdominal disminuida, o que se ha detenido su crecimiento al igual que la altura uterina y el peso corporal.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


1. Ingreso de la paciente. Realizar hemograma completo, coagulograma y otros exmenes de valor para la determinacin de otros procesos; estos se deben repetir cada vez que sean necesarios. 2. Explicarle a los familiares el estado de la paciente y las complicaciones que puede desarrollar. 3. Brindar atencin psicolgica especial antes y despus de la expulsin del feto. 4. Evacuacin del tero cuando estn creadas todas las condiciones para esto. 5. Con menos de 12 semanas, se realiza legrado de la cavidad uterina. 6. En el segundo trimestre se realiza Rivanol, si a las 24 h no ha progresado se repite la inyeccin de Rivanol.

Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se realizan son lo siguientes:

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 173


7. En las gestantes a trmino con anomalas de la situacin fetal se realiza cesrea. 8. La va de eleccin para evacuar el tero es la vaginal. 9. Si las caractersticas del cuello no se modifican se realiza cesrea. 10. Si el coagulograma no es normal se considera como caso grave, se debe avisar al jefe de servicios, al hematlogo, jefes de laboratorio clnico y del banco de sangre y luego se comienza la interrupcin del embarazo. 11. En el caso de un embarazo gemelar en el que uno de los fetos muere se debe mantener estrecha vigilancia del estado hemodinmico de la madre, y si aparecen signos de una coagulacin intravascular diseminada se debe interrumpir la gestacin. 12. Se debe valorar la posibilidad de realizar una histerectoma en pacientes que presenten: sangrado severo, cuello cerrado y perspectivas poco favorables de evacuacin; cuando existan signos de una infeccin intrauterina o en pacientes con tero evacuado y prdida de sangre que no cesa con medios teraputicos adecuados. Valorar la ligadura de las arterias hipogstricas cuando han ocurrido hemorragias masivas o trastornos de la coagulacin sangunea. 2. La paciente y los familiares comprendieron que ella podr tener otros hijos. 3. La paciente enfrenta la situacin de forma eficiente. 4. Reciben informacin acerca de la situacin en que se encuentran. 5. Refieren que el temor que tenan por la situacin en que se encontraba la madre ha disminuido.

Caso prctico
SPR, es una embarazada de 26 aos de edad, con antecedentes obsttricos de G5 P2 A4 (provocados), con edad de gestacin de 34,5 semanas. Cuando el mdico y la enfermera le hacen la visita de terreno en su hogar, refiere que desde hace varios das tiene dolor de cabeza y zumbido en los odos, pero que no le dio importancia, y que desde hace 2 o 3 das no se siente los movimientos del nio, aunque ya el dolor de cabeza desapareci. Al examinarla se comprueba la ausencia de latido cardaco fetal y de los movimientos fetales. Se le indica ultrasonido, y se confirma la ausencia de signos de vida en el feto, por lo que se diagnostica muerte fetal. La paciente se muestra muy nerviosa y triste. Se decide su ingreso para evacuar el tero. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Duelo anticipado, relacionado con la muerte fetal. 2. Ansiedad, relacionada con la prdida del feto. 3. Riesgo de infeccin, relacionado con la muerte fetal. Las expectativas u objetivos de enfermera deben ser: 1. Disminuya el sufrimiento y lo refiera la paciente, as como se compruebe la presencia de un mejor estado de nimo, a largo plazo. 2. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms tranquilidad y confianza, a mediano plazo. 3. Disminuya el riesgo de infeccin y se compruebe que no se presenten complicaciones, a mediano plazo.

Acciones de enfermera independientes


En estos casos, es fundamental que se realicen las acciones siguientes: 1. Atencin a la esfera psicolgica de la paciente y sus familiares. 2. Explicarles las causas (si se conocen) de la muerte del feto. 3. Informar el procedimiento que se realizar para evacuar el tero y la importancia de esperar el momento adecuado para realizar la extraccin del feto. 4. Se deben medir los signos vitales para detectar la presencia de complicaciones maternas al tener el feto muerto en su vientre. 5. Explicarle que en el futuro podrn tener ms hijos.

Evaluacin
Los resultados que anticipan al brindar los cuidados de enfermera son que: 1. Se realiza la evacuacin del tero por va vaginal sin presentar complicaciones antes, durante, ni despus del procedimiento.

Preguntas de autoevaluacin
1. Seleccione los aspectos sobre los cuales usted encaminara la educacin sanitaria en una gestante fumadora:

174 Enfermera Ginecoobsttrica


a) Conocer la tcnica correcta al administrar ciertos medicamentos. b) Conocer las posibles complicaciones que puede producir sobre su salud y la de su futuro hijo. c) Explicar la importancia de las medidas de desalergenizacin de su medio habitual. d) Ofrecerle alternativas para la erradicacin del hbito. e) Importancia de incorporar abundantes lquidos a su dieta. 2. Marque con una cruz (X) los efectos, que usted considere correctos, que produce el alcohol sobre el sistema materno-placentario-fetal: a) ___ Aumenta la incidencia de embarazos prolongados. b) ___ Aumenta la incidencia de abortos espontneos y de bajo peso. c) ___ Afecta las funciones cognoscitivas y afectivas. d) ___ Produce con frecuencia macrosomas. e) ___ Interfiere en el transporte y absorcin de las vitaminas. 3. El personal de enfermera debe brindar una atencin especial a la embarazada que consume drogas, por lo que el objetivo esencial de sus acciones debe estar dirigido hacia (marque con una cruz (X), la opcin de respuesta correcta: a) ___ La preparacin psicoprofilctica para el parto. b) ___ Abandono del uso de las drogas. c) ___ Lograr que asista a las consultas prenatales. d) ___ Velar por la realizacin de las pruebas diagnsticas. 4. Qu efectos pueden provocar los vmitos intensos sobre el organismo materno? a) Deshidratacin. b) Taquicardia. c) Prdida de peso corporal hasta de 15 kg. d) Oliguria. e) Hipertensin. 5. En relacin con el aborto responda: a) En la intervencin de enfermera en pacientes con amenaza de aborto se les orienta: - Reposo fsico y sexual. - Reposo en decbito lateral izquierdo. - Reposo en decbito supino. b) En las complicaciones del aborto est: - La rotura uterina. - La sepsis. - La inflamacin plvica. 6. Seleccione qu prueba se realiza para confirmar el diagnstico mdico de un embarazo ectpico: b) Laparoscopia. c) Histerosalpingografa. d) Estudio hematolgico. 7. Marque con una cruz (X) los signos y sntomas que se observan con mayor frecuencia en una paciente portadora de una neoplasia trofoblstica: a) ___ Nuseas y vmitos. b) ___ Hiperbilirrubinemia. c) ___ Sangrado vaginal persistente. d) ___ Preeclampsia precoz. e) ___ Trastornos cutneos. 8. Seleccione como verdadero (V) o como falso (F) las afirmaciones sobre la placenta previa que se plantean a continuacin: a) ___ La placenta previa se implanta en el segmento inferior del tero. b) ___ La primiparidad es causa de placenta previa. c) ___ La hemorragia vaginal en la placenta previa es de color rojo, sin cogulos. 9. Seleccione las afirmaciones que usted considere correctas sobre el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta: a) En el desprendimiento prematuro de la placenta el tero es de consistencia leosa. b) Los latidos fetales en el desprendimiento prematuro de la placenta se encuentra entre 130 y 140 lat/min. c) El embarazo mltiple se considera causa de desprendimiento prematuro de la placenta. 10. Sobre la rotura uterina, seleccione como verdadero (V) o como falso (F) las afirmaciones siguientes: a) ___ La multiparidad favorece la rotura uterina. b) ___ El dolor en bajo vientre caracteriza la rotura uterina. c) ___ Al ingreso se orienta el reposo en posicin de decbito lateral. d) ___ La hemorragia vaginal es escasa. e) ___ En la rotura uterina el foco fetal es generalmente negativo. 11. Seale los efectos que pueden ocasionar la anemia ferripriva sobre la madre y el feto: a) Osteoporosis. b) Hipoxia. c) Infecciones y hemorragias puerperales. d) Dispareunia.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 175


e) Retraso del desarrollo embrionario. f) Macrosoma. g) Mayor riesgo de aborto y de parto prematuro. 12. Seleccione las medidas que se tienen en cuenta en el tratamiento profilctico de la bacteriuria asintomtica: a) Administrar las tabletas prenatales que contienen hierro elemental, cido flico y vitamina C. b) Ingerir abundantes lquidos. c) Evacuacin vesical completa sin contener los deseos de orinar. d) Administrar antimicrobianos. e) Evitar o tratar la anemia, segn sea el caso. 13. Por qu razn es importante detectar precozmente la diabetes de la gestacin? a) Porque es frecuente el desarrollo de cetoacidosis diabtica en el tercer trimestre de embarazo. b) Porque estas pacientes estn ms predispuestas a desarrollar eclampsia gravdica. c) Por la gran predisposicin que presentan estas pacientes a abortar durante los primeros meses de embarazo. d) Porque existe un riesgo importante de morbilidad y mortalidad fetal perinatal. e) Todas las afirmaciones anteriores son ciertas. 14. Seleccione como verdadero (V) o como falso (F) las actividades de enfermera que usted le brindara a una gestante cardipata: a) ___ Orientar a la paciente la ingestin de una dieta hiperproteica y normosdica. b) ___ Orientar a la paciente que debe realizar reposo frecuente durante el da y dormir un mnimo de 10 h en la noche. c) ___ Explicar a la paciente que debe mantener una buena higiene personal y ambiental, y que no se ponga en contacto con personas enfermas (con infecciones respiratorias u otras enfermedades contagiosas). d) ___ Extremar las precauciones a la hora de administrar el sulfato de magnesio. e) ___ Control del bienestar fetal, la frecuencia cardaca fetal y la dinmica uterina. 15. Marque con una cruz (X) las complicaciones que puede ocasionar el asma cuando no es bien controlada durante el embarazo: a) ___ Toxemia. b) ___ Macrosoma. c) ___ Crecimiento intrauterino retardado. d) ___ Muerte perinatal. e) ___ Convulsiones. 16. Con relacin a la tcnica correcta para medir la presin arterial a la gestante, responda verdadero (V) o falso (F) segn corresponda: a) ___ La gestante debe tener abstinencia por 30 min de fumar o ingerir alimentos. b) ___ Debe permanecer acostada. c) ___ Debe permanecer sentada por 5 min. d) ___ Medir presin arterial en el brazo derecho a la altura del corazn. e) ___ Medir presin arterial con la gestante en decbito lateral izquierdo. 17. Seleccione algunos de los factores que deben estar presentes para que se produzca la enfermedad hemoltica perinatal: a) Un padre Rh-. b) Un hijo Rh+. c) Una madre Rh-. d) Anticuerpos que aglutinen y destruyan los hemates maternos. e) Un padre Rh+. f) Hemates del feto portadores de AgRh que pasen a la madre. 18. Seleccione como verdadero (V) o como falso (F) las medidas preventivas que se tienen en cuenta en el tratamiento de la hepatitis viral: a) ___ Evitar o tratar la anemia. b) ___ Educacin sanitaria en cuanto a la higiene personal y ambiental. c) ___ Evitar la constipacin. d) ___ Extremar las precauciones al emplear sangre y sus derivados. e) ___ Administrar la inmunoglobulina a pacientes con alto riesgo de contagio. 19. Para disminuir las posibilidades de que una embarazada adquiera la toxoplasmosis, se deben tomar medidas preventivas. Marque con una cruz (X) las que usted considere correctas: a) ___ Eliminar roedores, moscas, cucarachas, entre otros insectos. b) ___ Evitar las transfusiones de sangre. c) ___ Evitar la ingestin de carnes crudas o insuficientemente cocidas. d) ___ Incorporar abundantes lquidos a su dieta. e) ___ Evitar el contacto con animales infectados. 20. Seleccione los factores de riesgo que predisponen la aparicin de las infecciones de transmisin sexual en las gestantes: a) La edad, menos de 25 aos en las primeras relaciones sexuales.

176 Enfermera Ginecoobsttrica


b) La no utilizacin de anticonceptivos de barrera. c) Antecedentes de desnutricin materna. d) Embarazos previos. e) El nmero de compaeros sexuales. f) Bajo nivel cultural. 21. Seleccione las medidas que se tienen en cuenta en el tratamiento profilctico de las infecciones de transmisin sexual. a) Administrar inmunoglobulina a gestantes con alto riesgo de contagio. b) Promover el uso de mtodos de barrera. c) Cumplir con la dieta hiperproteica e hiposdica. d) Cumplir con el tratamiento oportuno y eficaz de los casos y sus contactos. e) Desarrollo de la educacin sexual, fundamentalmente, a la gestante con alto riesgo. 22. Cul es el objetivo fundamental de la atencin de enfermera a una gestante con amenaza de parto pretrmino? a) ___ Lograr que la gestante realice el reposo en cama. b) ___ Prolongar el embarazo sin comprometer el estado maternofetal. c) ___Brindar educacin sanitaria sobre los signos y sntomas de complicaciones. 23 Cules de las complicaciones siguientes se pueden presentar en el embarazo postrmino? a) Macrosoma fetal. b) Malformaciones congnitas. c) Recin nacido bajo peso. d) Sufrimiento fetal. e) Sndrome de aspiracin meconial. 24. Con el fundamento de la clasificacin clnica del crecimiento intrauterino retardado, marque con una cruz (X) las respuestas correctas en cada caso: a) Simtrico: ___ Se presenta antes de las 28 semanas. ___ La circunferencia ceflica es normal. ___ Se afecta el peso y la talla. b) Asimtrico: ___ Aparece durante el tercer trimestre de la gestacin. ___ Tiene la masa celular disminuida. ___ Se afecta el peso, la talla y la circunferencia ceflica. 25. Entre los signos y sntomas que puede presentar una gestante con un polihidramnios se encuentran: a) Disnea. b) Edemas en miembros inferiores. c) Ruidos cardacos fetales fuertes. d) Abdomen tenso. e) Altura uterina que se corresponde con el tiempo de amenorrea. 26. Cul de los problemas siguientes debe ser el motivo principal de preocupacin del personal de enfermera en el seguimiento de una mujer con embarazo gemelar? a) Vmitos. b) Signos de amenaza de parto pretrmino. c) Signo de ms. d) Peso por encima de lo considerado como normal. e) Disnea. 27. Durante el desarrollo de un embarazo con un mioma uterino asociado, se pueden presentar complicaciones como consecuencia de la influencia de este sobre el embarazo. Seleccione como verdadero (V) o como falso (F) segn corresponda: a) ___ Rotura prematura de membrana. b) ___ Macrosoma fetal. c) ___ Muerte fetal. d) ___ Rotura uterina. e) ___ Parto pretrmino. 28. Entre los factores de riesgo que incrementan las posibilidades de que se desarrolle un oligoamnios se encuentran: a) Hipertensin arterial. b) Sufrimiento fetal. c) Drogadiccin. d) Macrosoma fetal. e) Crecimiento intrauterino retardado. 29. El diagnstico definitivo de la muerte fetal se hace mediante: a) Datos obtenidos mediante la anamnesis y el examen fsico a la gestante. b) Cambios hematolgicos. c) Examen de ultrasonido y radiogrfico. 30. Con relacin a la rotura prematura de membrana, seleccione como verdadero (V) o como falso (F) las afirmaciones siguientes: a) ___ Entre los factores de riesgo de rotura prematura de membrana est el macrofeto. b) ___La embarazada con rotura prematura de membrana se le orienta la deambulacin para facilitar el descenso de la presentacin. c) ___ Entre las complicaciones que puede producir la rotura prematura de membrana est la sepsis ovular.

Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 177


Respuestas 1. b , d 2. b, c, e 3. b 4. a, b, d 5. a) Reposo fsico y sexual. b) La sepsis. 6. a) Laparoscopia. 7. a, c, d. 8. a) V b) F c) V 9. a , c 10. a) V b) F c) F d) V e) V 11. b, c, e, g 12. b, c, e 13. d 14. a) F b) V c) V d) F e) V 15. a, c, d 16. a) V b) F c) V d) V e) F 17. b, c, e, f 18. a) F b) V c) F d) V e) V 19. a, c, e 20. b, e, f 21. b, d, e 22. b 23. a, d, e 24. a) Se presenta antes de las 28 semanas. Se afecta el peso y la talla. b) Aparece durante el tercer trimestre de la gestacin. Tiene la masa celular disminuida. 25. a, b, d 26. b 27. VFVVV 28. a, b, c, e 29. c 30. a) V b) F c) V

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 179

Atencin de enfermera a la mujer en el parto


Lic. Rafael Ren Surez Fuente Lic. Judith Apsara Caballero Bez

El parto es un proceso fisiolgico y natural, caracterizado por ser un momento de gran importancia emocional, ya que significa la presentacin de una nueva vida al mundo del que formamos parte. Para la mujer y el hombre, el parto significa el momento esperado y un punto de partida para ambos, en que tendrn que hacer frente a nuevas emociones y actividades, a cambios de sus vidas y en la forma de relacionarse como pareja. El parto normal o eutcico es el que termina con la expulsin espontnea de un feto viable y de sus anexos, sin que se presenten alteraciones a lo largo de su evolucin. La forma ms frecuente del parto eutcico es el parto en presentacin ceflica flexionada o presentacin de vrtice en que la cabeza fetal se sita de manera que penetra en el canal del parto, con las dimensiones ms pequeas de este. Esta presentacin es la que ofrece mejores condiciones para que no existan complicaciones y el parto pueda ser eutcico. Algunos autores distinguen entre parto eutcico y parto espontneo; el primero corresponde al parto en presentacin de vrtice y el segundo incluye todas las variedades de presentacin siempre que su evolucin no implique la prctica de maniobras o intervenciones quirrgicas. Las salas de parto han de contemplar otras caractersticas, adems de las spticas o funcionales; el entorno hospitalario ha de permitir la manifestacin de emociones, sentimientos, inquietudes y experiencias que hacen que el parto se pueda vivir de una manera ms humana y menos agresiva y, de esta manera, conseguir no solo nacer en las mejores condiciones fsicas, sino tambin poder llegar a entender el nacimiento y la maternidad-paternidad como una parte ms de los acontecimientos vitales de las personas. En esto el personal de enfermera desempea un importante papel,

por lo que se hace necesario el dominio de los elementos indispensables relacionados con dicho perodo o momento brindando con sus cuidados de enfermera la atencin oportuna y cientfica. Pretenden los autores de este captulo exponen las herramientas necesarias para lograr esto.

Parto normal
Consiste en la contraccin rtmica y regular de los msculos del tero, que culmina con el alumbramiento y la expulsin de la placenta y las membranas. Esta expulsin o extraccin manual o instrumental del feto y sus anejos debe ocurrir en una poca del embarazo en que el feto es capaz de vivir fuera del claustro materno.

Valoracin
El embarazo normal tiene una duracin de 40 semanas con una variacin de ms menos 2 semanas. Si el parto ocurre entre las 21 y 36 semanas es un parto pretrmino ms all de las 42 semanas se considera embarazo prolongado, posmaduro o postrmino. Al parto, propiamente dicho, suelen anteceder episodios conexos. Unas semanas antes de dar a luz, las mujeres que tienen su primer embarazo, experimentan el encajonamiento del feto en los huesos plvicos, lo que se denomina encajamiento. Otros 2 eventos que se pueden producir unas 2 semanas antes del parto son: el afinamiento (borradura) del crvix y la dilatacin o abertura de la entrada de este rgano. Un signo muy fiable de la inminencia del acontecimiento son las prdidas, o sea, la salida de una pequea cantidad de moco impregnado de sangre. Por lo comn, el parto se inicia unas horas o unos pocos das despus de que esto ocurra.

180 Enfermera Ginecoobsttrica


Alrededor de 10 % de las mujeres notan la rotura prematura de sus membranas (el saco amnitico o bolsa de las aguas) antes de que principie el parto. Por lo general sienten un derrame de lquido clido que les resbala por las piernas (si estn de pie). Normalmente el parto comienza un da despus de acaecido este hecho. Si no es as, se realiza induccin del parto para proteger al nio de una posible infeccin, dado que ya no est aislado del mundo exterior y el embarazo est a trmino. humanos no respaldan esta teora. La oxitocina, hormona elaborada en la hipfisis, fue considerada por un sector de la profesin como un factor que desempeaba un importante papel en la induccin del parto. Sin embargo, las mujeres a quienes se les ha extirpado la hipfisis siguen siendo capaces de tener un parto normal y espontneo. Las pruebas que se tienen en la actualidad demuestran que las prostaglandinas pueden ser parte del mecanismo desencadenante, pues: a) Pueden provocar fuertes contracciones del tero en cualquier momento del embarazo. b) Las membranas fetales poseen una alta concentracin de sustancias necesarias para la elaboracin de prostaglandinas. c) Frmacos como la aspirina, que inhiben la formacin de prostaglandinas, pueden retrasar el comienzo de parto. 3. Causas nerviosas: a) Actualmente se cree que la oxitocina se secreta por una descarga refleja de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. Como respuesta a un excitante nervioso o adecuado, en la periferia se produce un reflejo neurohormonal. b) En el parto, el excitante es la dilatacin del cuello uterino. La presentacin fetal presiona sobre el cuello uterino y provoca su dilatacin, la cual excita, en forma creciente, la secrecin de oxitocina (reflejo de Ferguson Harris), o sea, que es necesario un excitante en la periferia que desencadene este reflejo neurohormonal. c) Otras causas nerviosas pueden ser el estrs o cualquier estmulo importante que acte sobre la sensibilidad exteroceptiva o interoceptiva. Se produce una descarga de adrenalina o similares, que estimula los receptores adrenrgicos. Las catecolaminas parecen tener gran importancia como desencadenantes del parto. d) Hasta hace poco tiempo se crea que la acetilcolina y la histamina desempeaban un importante papel en el desencadenamiento del parto, pero hoy se sabe que su papel es secundario. 4. Causas placentarias y fetales: a) La placenta tiene un papel muy importante en el mantenimiento del embarazo. La progesterona que se produce en la placenta bloquea la membrana de la miofibrilla, por lo que puede ser la responsable de la inactividad uterina. Esta hormona se difunde por el msculo y

Causas del parto


No se conoce an con exactitud qu fuerzas biolgicas provocan el inicio del parto, no obstante, se han invocado varias causas: musculares, hormonales, nerviosas, placentarias y fetales: 1. Causas musculares: a) La elongacin excesiva de una fibra muscular provoca su excitacin. Al final de la gestacin el msculo uterino est muy distendido, por lo cual se producen contracciones indoloras antes de que comience el trabajo de parto (contracciones de Braxton Hicks). b) Otro mecanismo por el cual se produce la contraccin muscular es el desequilibrio sodio potasio a ambos lados de la membrana de la clula muscular uterina. Normalmente la clula contiene ms potasio que los lquidos intersticiales y este ms sodio que la clula. La progesterona acta como una bomba de sodio, y favorece la absorcin de este por la clula; a la vez, un equivalente de potasio sale al exterior, de modo que se produce un equilibrio en las diferencias sodio potasio dentro y fuera de la clula. Este mecanismo hace que el potencial de membrana y la excitabilidad celular sean menores. El descenso de la progesterona con predominio de estrgenos produce el fenmeno contrario, es decir, el aumento del potasio intracelular y del sodio intersticial, y como consecuencia aumenta la excitabilidad muscular del miometrio. El equilibrio estrgenos progesterona con predominio de los primeros es una de las causas desencadenantes del parto. 2. Causas hormonales: durante muchos aos se estim que el rpido descenso de la concentracin de progesterona al trmino del embarazo tal vez estimulase el inicio de las contracciones regulares del tero, pero investigaciones recientes con seres

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 181


solamente una pequea cantidad sobrante es la que circula por la sangre materna. Al envejecer, en la placenta se produce menos progesterona, lo cual ocurre al trmino del embarazo normal. Las prostaglandinas aumentan en el lquido amnitico y en la decidua antes del parto. Se ha demostrado que el cido araquidnico, precursor de las prostaglandinas, se almacena en la decidua y en las membranas en grandes cantidades. El feto tambin interviene en el desencadenamiento del parto, puesto que secreta oxitocina por su hipotlamo, la cual pasa por las arterias umbilicales a la placenta y de esta al miometrio. La oxitocina tambin se encuentra en el meconio expulsado por el feto en el lquido amnitico. Y se ha observado que el trabajo de parto es ms breve cuando el lquido amnitico est teido de meconio. Al trmino del embarazo normal, en el feto normal existe elevacin del cortisol a causa de la liberacin de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), sin embargo, cuando el feto es anenceflico y carece de hipfisis, el embarazo se prolonga. Esto indica que el eje hipotlamo adrenal del feto es importante en el comienzo del trabajo de parto. La glndula adrenal del feto sintetiza el cortisol a partir de la progesterona placentaria. Tambin hay evidencias de que los corticoides producen cambios enzimticos en la placenta, con disminucin de la progesterona y aumento de los estrgenos, lo que hace desaparecer el bloqueo de la membrana miocelular y permite la contraccin uterina. del cuello uterino por la accin de las contracciones uterinas que, normalmente, llevan a la expulsin del feto viable. Los prdromos se caracterizan por: 1. Aumento de las contracciones uterinas. 2. Expulsin del tapn mucoso. 3. Descenso del fondo uterino. 4. Polaquiuria. 5. Leucorrea. El parto se inicia por la combinacin de factores mecnicos y hormonales: 1. Mecnicos: se originan en el feto (Fig. 6.1). 2. Hormonales (Fig. 6.2).

b)

c)

d)

Fig. 6.1. Representacin esquemtica de los factores mecnicos que influyen en el parto.

e)

Diagnstico del parto


Es un proceso que no ocurre predeterminadamente sino, de forma habitual, despus de los signos premonitorios (no idnticos de mujer a mujer). Se puede definir como el borramiento y la dilatacin progresivas

Fig. 6.2. Representacin esquemtica de los factores hormonales que influyen en el parto.

182 Enfermera Ginecoobsttrica


Los factores que influyen en la evolucin del trabajo de parto son: 1. Edad materna: a) A menor edad, mayor desproporcin cefaloplvica. b) A menor edad, mayor riesgo de preeclampsia. c) A mayor edad, mayor es el riesgo de gemelaridad, presentaciones plvicas y alargamiento de la segunda etapa. 2. Peso materno: a) A mayor peso, mayor es el riesgo de retraso o deteccin de las fases latentes y activas del trabajo de parto. 3. Intervalos de nacimiento: a) A menor intervalo (menos de 1 ao), mayor es la velocidad del trabajo de parto y el nio es ms pequeo. 4. Peso al nacer y edad de gestacin: a) A menor edad gestacional y peso, mayor velocidad del trabajo de parto y viceversa. 5. Posicin fetal: ms eficaz, si la posicin es de vrtice fija. 6. Estado de saco amnitico: una rotura prematura de membranas (RPM) produce alteraciones en el trabajo de parto. 7. Implantacin de la placenta: insercin en el fondo o parte alta: prolonga el trabajo de parto. 8. Posicin de la madre durante el trabajo de parto: a) Posicin erecta: ms eficaz para la dilatacin, menos incidencia de compresin del cordn y aumenta la comodidad materna. b) Decbito lateral: contraccin menos eficiente. c) Decbito supino: contraccin ms frecuente pero menos eficiente. Riesgo de hipotensin ortosttica (mareos, disnea, trastornos visuales, adormecimiento y hormigueo en las extremidades). 9. Factores psicolgicos: el estrs y la ansiedad aumentan las catecolaminas e inhiben la actividad uterina. 10. Medicaciones: los narcticos alargan la fase activa del trabajo de parto. El sulfato de magnesio disminuye la frecuencia e intensidad de las contracciones y disminuye el tono del tero en reposo. Las diferencias entre el trabajo de parto verdadero y el falso se representan de manera resumida en la tabla 6.1.
Tabla 6.1. Trabajo de parto verdadero y trabajo de parto falso Verdadero Contracciones Regulares Se acercan entre s y se hacen ms fuertes y prolongadas Aumentan de intensidad al caminar Se perciben en la parte baja del dorso y se irradian a la parte baja del abdomen No se detienen con tcnicas de relajacin Ablanda Borra Dilata Desciende hacia la pelvis Falso Irregulares Varan

Se pueden detener Se perciben en el dorso o parte alta del fondo Se detienen

Cuello del tero

Puede o no No No No cambia de posicin

Feto

El diagnstico del trabajo de parto puede ser de presuncin y de certeza: 1. El diagnstico de presuncin se fundamenta en la anamnesis: la paciente refiere contracciones dolorosas en hipogastrio, que se irradian a las caderas y a la regin lumbosacra, que se suceden con frecuencia creciente y que son cada vez ms fuertes y duraderas. Tambin puede referir prdidas de flemas sanguinolentas por la vagina a causa de expulsin del tapn mucoso de Kresletter y, en ocasiones, prdidas lquidas abundantes por la ruptura de las membranas ovulares. 2. El diagnstico de certeza se realiza mediante el examen fsico de la gestante, que consiste en: a) Inspeccin del abdomen: fundamentalmente de perfil. Se aprecia a travs de las cubiertas abdominales como cambia su forma durante la contraccin uterina y se hace ms elevado. b) Palpacin del abdomen: durante la contraccin se percibe el aumento de la consistencia uterina o endurecimiento, el cual dura 30 s o ms y se repite cada 5 min o menos. Estas contracciones son rtmicas y su intensidad, frecuencia y duracin aumentan progresivamente. c) Tacto vaginal: se detecta dilatacin cervical de 1 a 2 cm o ms.

Descripcin clnica del parto


Clnicamente se divide o realiza en 3 perodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 183


Perodo de dilatacin El primer perodo se inicia cuando las contracciones uterinas son bastante intensas, duraderas y frecuentes para dar paso al afinamiento y dilatacin del crvix. Tratndose del primer embarazo de la mujer, el afinamiento completo tiene lugar antes de que principie la dilatacin; en ulteriores gestaciones ambos fenmenos se dan en forma simultnea. Al culminar el proceso de afinamiento o borradura del crvix, el grosor de este rgano ha disminuido unos 2 cm, es decir, tiene el grosor de una hoja de papel. Dicho proceso se mide en porcentajes. Si el mdico le dice a la parturienta que est borrada en 50 %, significa que el grosor del crvix es de 1 cm poco ms o menos. Cuando el agrandamiento del crvix alcanza los 10 cm, anchura necesaria para el paso del feto, se ha concluido la dilatacin. Esta se debe a la presin de las contracciones uterinas que empujan el saco amnitico o la cabeza del beb para encajarla dentro del crvix. El primer perodo del parto es, por lo general, el ms largo. En el caso de que se trate del primer embarazo de la madre, la duracin media es de 13 h y, en posteriores gestaciones, de 8 h. Al comienzo del primer perodo cuando la dilatacin es mnima, las contracciones son moderadas (de 20 a 40 s cada una) y muy espaciadas (a intervalos de 10 a 20 min). Es comn que la mujer se sienta bien y pueda dejar el lecho, si le apetece levantarse. Puede desalentarla el hecho de que la ms nfima dilatacin lleve tanto tiempo, pero una vez que el crvix se ha dilatado 4 o 5 cm, por lo general ya ha completado ms de la mitad del tiempo que abarca este perodo, las contracciones tienen aproximadamente una duracin de 30 a 60 s y acontecen cada 2 a 4 min. En este punto puede que el facultativo le suministre un calmante, ya que, hasta entonces, no era aconsejable hacerlo para no retrasar el proceso del parto. Si bien los frmacos entraan en potencia algunos riesgos, pueden repercutir negativamente en el nio, su empleo bajo la supervisin mdica facilita, muchas veces, la tarea moderando los dolores de la madre hasta el alumbramiento. La mitigacin del dolor y el alivio consiguiente comportan evidentes ventajas de orden fsico y psicolgico. Por regla general, la ltima parte del primer perodo del parto, cuando el crvix se ha dilatado entre 8 y 10 cm, es la ms molesta. Las contracciones del tero duran de 45 a 60 s, si no ms, el intervalo entre cada contraccin es ahora de solo 2 min poco ms o menos y se dejan sentir con mucha intensidad. Tratndose del primer embarazo, esta secuencia del parto dura alrededor de 40 min y en posteriores gestaciones la duracin media es de 20 min. Es corriente que las membranas se rompan en esta fase, la cual termina cuando concluye la dilatacin cervical. Es entonces cuando normalmente se lleva a la madre a la sala de partos. El personal de enfermera en este perodo debe realizar acciones independientes, estas son: 1. Al ingreso, realizar historia clnica completa recogiendo: a) Antecedentes del embarazo actual. b) Antecedentes obsttricos. c) Antecedentes mdicos y familiares. d) Estado actual del trabajo de parto. En la fase latente se debe valorar: 1. Comportamiento y conducta materna: excitacin, alerta o callada y tranquila o ansiosa; calambres abdominales, dolor de espalda, rotura de membranas, dolor controlable y si puede o no caminar. 2. Contracciones uterinas: intensidad, duracin y frecuencia. 3. Estado de las membranas amniticas: intactas o rotas, salida de lquido por la vagina, hora en que ocurri la rotura, as como color, olor y consistencia. 4. Bienestar materno y fetal: a) Presin arterial materna: aumento de signo de preeclampsia. b) Frecuencia cardaca materna: aumento de signo de deshidratacin, proceso infeccioso o hemorragias. c) Frecuencia cardaca fetal: chequear cada 30 o 60 min, despus de la rotura de las membranas, cambio del patrn contrctil, o a solicitud de la madre. Foco cardaco fetal El patrn de la frecuencia cardaca fetal de referencia normal y variabilidad promedio es de 120 a 160 lat/min. Los indicadores de alteracin del patrn son los siguientes: 1. Taquicardia moderada (160 a 180 lat/min). 2. Disminucin de la variabilidad. 3. Aumento o disminucin progresivo de la frecuencia. 4. Desaceleracin tarda intermitente con buena variabilidad. 5. Cambios frecuentes: fluctuaciones con respecto a valores de referencia que se relacionan con las contracciones uterinas.

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La frecuencia se puede afectar de la forma siguiente: 1. Aceleracin: aumento transitorio. 2. Desaceleracin: disminucin. La variabilidad es la diferencia entre un latido y otro en el intervalo entre estos y pueden ser: 1. A corto plazo: entre un latido y otro. 2. A largo plazo: irregular, arrtmico y ondas de 3 a 5 ciclos/min. 3. Variabilidad normal: mayor que 6 lat/min. 4. Variabilidad disminuida: menor que 6 lat/min. Las causas de los cambios son las siguientes: 1. Bradicardia fetal: a) Hipoxia fetal. b) Administracin de anestsicos y oxitcicos. c) Hipotensin materna. d) Compresin del cordn. e) Cardiopata fetal congnita. 2. Taquicardia fetal: a) Premadurez. b) Hipoxia leve. c) Tocolticos. d) Fiebre materna. e) Anemia. f) Hipotiroidismo. g) Fenotiacidas. h) Infeccin fetal. La disminucin de la variabilidad se produce por: 1. Sueo fetal profundo (normal de 20 a 30 min). 2. Premadurez. 3. Anomalas congnitas. 4. Fenotiacidas. 5. Hipoxia fetal. 6. Analgesia materna. temblores en muslos y piernas, presin en vejiga y recto, dolor de espalda, aumenta el temor y puede estar irritable. 2. Signos de relajacin uterina insuficiente: la contraccin del tero disminuye el riego sanguneo placentario, lo cual no provoca problema para el feto sano si: a) El tero se relaja bien entre las contracciones y durante el tiempo suficiente (ms de 30 s) y permite la irrigacin normal. b) Si las contracciones no son muy prolongadas (menor que 90 s). 3. Contracciones tetnicas: contracciones anormalmente intensas y prolongadas despus de suministrar oxitocina (estimula o intensifica el trabajo de parto). Si las contracciones duran ms de 90 s o se producen con frecuencia mayor que 30 s: a) Suspender oxitocina. b) Madre en decbito lateral izquierdo. c) Suministrar oxgeno. d) Valorar frecuencia cardaca fetal. e) Informar al mdico. 4. Bienestar fetal en caso de: a) Ruptura de membranas espontnea o artificial. b) Cambios sbitos en el patrn contrctil o del trabajo de parto (contracciones tetnicas, prolongadas o trabajo de parto acelerado). c) Complicaciones obsttricas o medicamentos durante el parto. d) Procedimiento obsttrico (exploracin vaginal y rotacin manual). e) Peticin de la madre. Los posibles diagnsticos de enfermera en la fase activa son: 1. Dolor relacionado con la contraccin uterina. 2. Dficit del volumen de lquidos relacionado con restriccin en la ingesta de lquidos o aumento de las prdidas. 3. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con hiperventilacin (contracciones). 4. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con presin por descenso fetal.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los posibles diagnsticos siguientes: 1. Ansiedad y nerviosismo relacionados con inminencia del parto. 2. Dficit de conocimiento relacionado con procedimientos de ingreso, medidas que brindan bienestar, asistencia prenatal inadecuada. 3. Temor relacionado con trabajo de parto y parto inminente. En la fase activa se debe valorar: 1. Comportamiento y conducta materna: mayor incomodidad, sudoracin, nuseas, vmitos, sonrojo,

Intervencin
La intervencin en la fase activa se realiza mediante acciones de enfermera dependientes.

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Acciones de enfermera dependientes


Estas acciones se realizan con la finalidad de: 1. Mejorar riego uteroplacentario. 2. Brindar apoyo y tranquilidad a la pareja. 3. Preparacin para intervencin si necesario. 4. Suspender administracin de oxitocina para evitar sobreestimulacin del msculo uterino y disminuir el riego sanguneo. 5. Administrar oxgeno para mejorar oxigenacin.

Acciones de enfermera independientes


1. Madre en decbito lateral izquierdo, para disminuir la compresin del cordn. 2. Tranquilizar y apoyar a la paciente (disminuye el efecto del miedo sobre el flujo sanguneo uterino). 3. Canalizar vena para la administracin urgente de lquido y medicamentos. Perodo de expulsin Abarca desde el instante de mxima dilatacin hasta el nacimiento, es ms corta (dura por lo general 80 min, si se trata de una mujer que no ha pasado por la experiencia del parto, y 30 min en los dems casos) y menos penosa para la parturienta. Est en condiciones de coadyuvar al descenso del feto ayudndose en las contracciones. Antes de que tenga lugar la coronacin, cuando la cabeza del nio se hace visible a travs de la abertura vaginal, el mdico practica, si es necesario, una pequea incisin en el perineo, denominada episiotoma, con la finalidad de ofrecer ms espacio para que salga la cabeza del nio. Tan pronto emerge la cabeza del recin nacido es preciso facilitarle la respiracin limpindole la sangre y el moco, y aspirando la boca y nariz. En el momento en que la madre expulsa el resto del cuerpo (episodio que en un parto normal acaece con mucha rapidez), se sostiene al recin nacido por debajo del nivel del cuerpo de la madre y se repite la aspiracin de la boca y la nariz. A continuacin, cuando se deja de sentir las pulsaciones en el cordn umbilical, este se ata o pinza y se procede a cortarlo unos 3 cm por encima del cuerpo del nio (el rabillo se seca al cabo de unos das y acaba por desprenderse, dejando tan solo el ombligo como recuerdo). Aunque en el cine o la televisin se suele ver como el mdico propina unas nalgadas al recin nacido para inducirle a llorar y respirar, en la prctica sucede pocas veces, ya que el nio o nia lo hace

espontneamente. Al tiempo que da las primeras bocanadas, la piel cobra un tono rosceo, salvo que exista alguna complicacin mdica. El personal de enfermera en este perodo debe valorar: 1. Comportamiento y manifestaciones maternas (disminucin del dolor, presin en el recto, necesidad de pujar y ansiedad). 2. Vigilancia materna y fetal: a) Presin arterial, pulso y frecuencia respiratoria. b) Efectos del aumento de la actividad fsica (incremento de las sudoraciones, debilidad muscular y temblores). c) Indicar que orine y verificar si hay distensin vesical. d) Frecuencia cardaca fetal continua, despus de cada contraccin y entre cada una. e) Observar esfuerzos de expulsin y ayudar a colocar y a realizarlo de forma que facilite el trabajo de parto. f) Permitirle la posicin que desee. Animarla a utilizar el diafragma y los msculos abdominales y el resto en relajacin (disminuye la fatiga). g) Observar el avance de la cabeza fetal. 3. Actividad uterina: a) Disminucin de la intensidad y frecuencia que exista al principio. b) Se hacen frecuentes al evolucionar la etapa, de 1 a 3 min; y duran de 30 a 45 s. c) Aumenta los esfuerzos en la expulsin (desciende la cabeza fetal hacia la pelvis y estimula los nervios sacros y obturadores). d) Perineo empieza abombarse y aplanarse con descenso de la cabeza. e) Avanza la cabeza con cada contraccin, los labios de la vulva se separan y adelgaza el perineo. f) Ampla el introito y toma forma circular cuando aparece la cabeza. g) Produce coronamiento cuando aparece dimetro mayor de la cabeza fetal en la salida de la vagina. 4. Posicin materna: debe permitir que la gravedad: a) Ayude a los esfuerzos de la expulsin. b) Estimule el descenso. c) Rotacin fetal. d) Evite la hipotensin supina. 5. Las diferentes posiciones cuando no existen complicaciones, favorecen los aspectos siguientes:

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a) b) c) d) e) f) Fomentan la comodidad. Aceleran o retardan el descenso fetal. Logran la rotacin del feto en mala posicin. Evitan la exacerbacin de hemorroides. Aumentan la sensacin de expulsin. Protegen el perineo de desgarros o episiotoma. - Superficie materna: cotiledones completos, reas de desprendimiento, infarto y calcificacin. f) Cordn umbilical: nmero de vasos (2 arterias y 1 vena). Longitud adecuada (de 54 a 61 cm). Presencia de nudo verdadero y varicosidades. Los posibles diagnsticos que debe plantear el personal de enfermera son: a) Riesgo de lesin relacionado con la atona uterina. b) Riesgo de infeccin vaginal relacionado con traumatismo durante el parto y episiotoma. c) Dficit de conocimiento relacionado con los cuidados del nio y del personal, fisiologa del puerperio. d) Ansiedad familiar relacionado con el bienestar del recin nacido.

Estas posiciones pueden ser: a) Semisentada. b) Cuclillas con apoyo. c) Semilitotoma. d) Sobre manos y rodillas. e) Sentada. f) Decbito dorsal con rodillas recogidas y cabeza elevada para empujar. Los posibles diagnsticos de enfermera son: 1. Dolor relacionado con la distensin del cuello uterino, vagina y perineo. 2. Riesgo de lesin relacionado con esfuerzos en la expulsin no controlada. 3. Ansiedad relacionada con la etapa muy larga. 4. Adaptacin individual ineficaz relacionada con el agotamiento fsico por trabajo de parto. Perodo de alumbramiento Acaece enseguida al nacer el nio. En este instante la placenta se separa de la pared uterina y se expulsa junto con las membranas fetales (alumbramiento). Normalmente el alumbramiento requiere solo de 10 a 12 min. Si quedan residuos de placenta y membranas en el tero, pueden producir hemorragias e infecciones. El personal de enfermera en este perodo debe valorar: 1. Comportamiento y manifestaciones maternas (concentracin en el nio, entusiasmo y alivio). 2. Vigilancia materna y fetal. a) Frecuencia y ritmo del pulso. b) Presin arterial. c) Palpar consistencia y posicin del tero (valorar prdida de sangre). d) Valorar afecto y vnculo madre y reaccin ante la lactancia. e) Revisar la placenta, membranas y el cordn umbilical (ver si estn completas y si presentan anormalidad): - Superficie fetal: sitio de insercin del cordn umbilical (central, marginal o velamentosa). Trayectoria de los vasos sanguneos hacia la periferia (identificar desgarros).

Fisiologa del parto


Para que el parto ocurra necesita 3 elementos: motor, canal y objeto: 1. Motor del parto: formado por las contracciones uterinas (en el perodo expulsivo se le suma la prensa abdominal). El tero es un rgano muscular hueco de gran potencia. Sus fibras musculares lisas se hiperplasian e hipertrofian durante la gestacin y, como consecuencia, producen un aumento considerable de la masa muscular. Estas fibras estn dispuestas en forma espiral, lo cual tiene gran importancia para explicar el mecanismo del parto y, sobre todo, la dilatacin cervical. Las contracciones uterinas del trabajo de parto son rtmicas. Al comienzo del perodo de dilatacin se repiten cada 10 min, gradualmente aumentan la frecuencia y durante el perodo expulsivo se pueden suceder cada 1 o 2 min. La contraccin uterina se puede comprobar por la simple palpacin del tero. De esta forma es posible determinar cuantas contracciones existen en un perodo determinado (10 min) y cual es su duracin. Gracias a los ligamentos que fijan el tero a la pelvis se produce la expulsin del feto mediante las contracciones uterinas. Por sus medios de fijacin el tero est anclado y no se puede desplazar hacia arriba, de modo que la contraccin obliga al feto a descender. Durante el perodo expulsivo, a la contraccin uterina se le suma la accin de la

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 187


prensa abdominal mediante el pujo, el que al aumentar la presin intraabdominal se transmite al contenido uterino y ayuda al descenso del feto. 2. Canal del parto: no es ms que el conducto formado por el canal seo de la pelvis (los 2 huesos ilacos y el sacro), al cual se le superpone el canal blando (formado por el segmento inferior, el cuello del tero, la vagina, la vulva y el perineo). Todas estas estructuras se distienden y aplanan contra la superficie sea hasta tapizarla para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al exterior. 3. Objeto del parto: el feto es el objeto del parto. Este debe realizar maniobras para lograr el descenso. Debe tener tamao y forma adecuada y ser capaz de realizar maniobras que le permitan atravesar las diferentes dimensiones del canal. La cabeza fetal es la parte ms importante porque: a) No es compresible. b) Mayor tamao. c) Capacidad de amoldarse por la presin sin daar el tejido subyacente. Relaciones fetoplvicas es el trmino que se emplea para describir la posicin del feto en la pelvis y su descenso. Se tiene en cuenta mediante el dimetro biparietal (DBP). g) Medir contracciones para utilizar tcnicas respiratorias u otras de apoyo cuando haga falta realmente.

Acciones de enfermera independientes en la fase activa


Estas acciones consisten en: 1. Alivio del dolor. 2. Valorar patrn de frecuencia cardaca fetal (FCF): a) Frecuencia cardaca de referencia: taquicardia 160 lat/min o ms durante 10 min y bradicardia: 80 a 120 lat/min durante 10 min. b) Cambios peridicos: aceleracin (aumento transitorio de 15 lat/min o ms; no indica sufrimiento fetal) y desaceleracin (disminucin transitoria de 15 lat/min). 3. Si vara la frecuencia cardaca fetal: a) Monitorizacin externa y continua. b) Madre en decbito lateral izquierdo (elimina la hipotensin supina o comprensin del cordn). c) Avisar al mdico. d) Oxigenoterapia. e) Explicar a la madre las alteraciones. 4. Vigilar actividad uterina y descenso del feto. 5. Medir presin arterial cada hora, verificar pulso, frecuencia respiratoria y temperatura cada 3 o 4 h y si hay ruptura prematura de bolsas o preeclampsia cada 2 h. 5. Examinar orina en busca de cetonas y protenas. 6. Valorar sobredistencin vesical (palpndola), si existiese sonda vesical. 7. Vigilar evolucin del trabajo de parto (dilatacin y borramiento cervical, estado de las membranas, presentacin, amoldamiento y formacin del caput en el feto, patrn e intensidad de contracciones). 8. Valorar y registrar evolucin del trabajo de parto. 9. Observar conducta de la paciente en el trabajo de parto (seriedad, temor creciente, sensacin de que se persigue una finalidad, introspeccin, miedo a quedarse sola, deseo de compaa, cambios desde relajacin a tensin, conflictos internos caracterizados por temor, dudas y temores mal definidos. 10. Ofrecer y vigilar apsito para la vulva. 11. Preparar a la paciente para reconocimiento. Las acciones de enfermera segn los problemas que se presenten se expresan de forma resumida en la tabla 6.2.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones que realiza el personal de enfermera en los diferentes perodos del parto: dilatacin, expulsin y alumbramiento.

Acciones de enfermera independientes en el perodo de dilatacin


Estas acciones consisten en: 1. Orientar y garantizar reposo, relajacin y conservacin de la energa. 2. Orientar medidas para iniciar el trabajo de parto: a) Mantener mente ocupada en algo agradable. b) Recurrir a medidas que brinden comodidad (ducha caliente, caminar y recibir mensajes). c) Orinar con frecuencia. d) Comer algn alimento pequeo y en pequeas cantidades. e) Tomar lquidos. f) Apoyo psicolgico y ayudarla a que cumpla la psicoprofilaxis que recibieron en el curso.

188 Enfermera Ginecoobsttrica


Tabla 6.2. Problemas en la fase activa del perodo de dilatacin y su correspondiente intervencin Problema Sacudidas y escalofros Intervencin

Sostener extremidades y aplicar cobertores tibios Sudacin y bochorno Ventilacin, administrar trocitos de hielo Inquietud, irritabilidad, Apoyo, tcnica de relajacin y evitar aumento del temor conductas que irriten a la paciente Incapacidad para Instrucciones firmes, pero amables, concentrarse y confusin repetir si es necesario, expresar comprensin e indicar como respirar Aumento del dolor Contrapresin sacra y otras medidas (generalmente sacro) de bienestar Incapacidad para afrontar Ofrecer tranquilizantes, conservar pre la situacin sencia fsica, concentrarse en el acortamiento de la fase y apoyo convincente (el nio ya est casi afuera) Agotamiento Facilitar el reposo y el sueo entre contracciones. Animar a la parturienta a iniciar las contracciones Hipo, eructo y flatulencia Explicar que son normales, y que pasarn. Medidas para fomentar comodidad. Colocar cabeza elevada o sobre el lado izquierdo

Acciones de enfermera independientes en le perodo de expulsin


Estas acciones consisten en: 1. Preparacin para el parto: a) Mantener asepsia durante el nacimiento. b) Realizar asepsia del perin, la vulva y raz de los muslos de la paciente. c) Reunir equipo y material necesario. d) Ayudar al anestesista en la preparacin de la paciente.

e) Vigilar continuamente el estado materno y fetal. f) Ayudar al padre en preparativos. 2. Momento del parto: a) Vigilar signos vitales maternos. b) Vigilar frecuencia cardaca fetal. c) Ayudar en cambios de posicin. d) Ayudar al mdico. e) Suministrar medicamentos (analgsicos y oxitcicos). f) Incentivar la participacin activa del acompaante. g) Alabar participacin positiva de la paciente. h) Favorecer descanso entre contracciones. i) Proporcionar medio tranquilo. 3. Valoracin inicial del recin nacido: a) Anotar hora exacta del nacimiento. b) Cuando se establece funcin respiratoria: valoracin mediante el sistema de puntuacin de Apgar, se fundamenta en medir la adaptacin posnatal inmediata a los 0 y 5 min (tabla 6.3): - Frecuencia cardaca: indica grado de posible asfixia. Si es menor que 100, reanimar. - Frecuencia respiratoria: llanto equivale a un buen esfuerzo para respirar. - Tono muscular: grado de flexin y resistencia de las extremidades. - Irritabilidad refleja: reaccin al introducir la punta de la sonda en fosa nasal, contacto con fro, ruido o movimiento de la superficie en la que se encuentra. - Para realizar la interpretacin se suman en total 5 signos: Entre 7 y 10 puntos: vigoroso. Entre 4 y 6 puntos: moderadamente deprimido. Menos de 4 puntos: severamente deprimido.

Tabla 6.3. Valoracin del recin nacido por el sistema de puntuacin de Apgar 0 Frecuencia cardaca Ausente 1 Lenta (menor que 100) Lenta e irregular Cierta flexin en extremidades Gesticulacin Sonrosado, extremidades azules 2 Mayor que 100

Frecuencia respiratoria Tono muscular

Ausente Flcido

Irritabilidad refleja Color

Sin respuesta Azul plido

Buena, llanto Movimientos activos Llanto Totalmente sonrosado

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 189

Acciones de enfermera independientes en el recin nacido


1. Administrar vitamina K: 2,5 dcimas por va intramuscular. 2. Conservar el calor corporal: ambiente tibio, libre de corrientes, no contactos con superficies u objetos fros, mantenerlo seco y emplear calor. 3. Profilaxis ocular: nitrato de plata 2 gotas en cada ojo, aplicar solucin salina y secar. 4. Ligadura del cordn: 3 cm de la base, aplicar tintura de yodo y alcohol. 5. Identificar al nio: manilla y podograma y realizar dactilograma del pulgar materno. 6. Limpieza del moco y de la sangre: algodn y agua estril, suavemente. 7. Peso en gramos. 8. Vestirlo.

Episiotoma
Es la incisin que se realiza en la vulva y el perineo para ampliar la abertura y dar paso a la cabeza fetal (facilita la expulsin del feto y previene desgarros). El trmino episiorrafia se refiere a la herida suturada. Las ventajas para la madre son: 1. Permite conservar ntegro el suelo plvico. 2. Disminuye las incidencias de desgarros cuando son productos macrosmicos. 3. Cicatriza ms rpido que los desgarros. Las ventajas para el feto son: 1. Acorta la segunda etapa del parto. 2. Previene las lesiones cerebrales. 3. Disminuye la presin sobre la cabeza fetal por el suelo plvico. Las ventajas obsttricas consisten en: 1. Facilitar maniobras obsttricas (frceps y vacuoextraccin). 2. Facilitar nacimientos de fetos con mala presentacin o macrosoma. 3. Acorta la segunda etapa del parto. Los riesgos son los siguientes: 1. Dolor (60 %). 2. Aumenta signos de infeccin. 3. El dolor y el edema pueden inhibir la miccin y la defecacin. 4. Aumenta el riesgo de prdida de sangre. 5. Aumenta el riesgo de dispareunia persistente (6 meses o ms). La prevencin de los riesgos consiste en: 1. Aplicar compresas calientes en el perineo durante la segunda etapa (relaja, aumenta la circulacin y aumenta flexibilidad del tejido perineal). 2. Evitar esfuerzos de expulsin en el coronamiento. 3. Aplicar lubricante en el perineo en la segunda etapa. 4. Aplicar compresas de hielo en regin periuretral durante el coronamiento (disminuye la sensacin relacionada con la distensin de la vagina y estimula a la relajacin del perineo). 5. Utilizar posiciones que eviten distensin excesiva del perineo (decbito lateral y semisentada). 6. Si utiliza estribos: evitar hiperextensin de las piernas y distensin perineal extrema.

Acciones de enfermera en el perodo de alumbramiento


Las acciones que se realizan son las siguientes: 1. Propiciar el alojamiento conjunto. 2. Garantizar el buen estado del beb a la pareja. 3. Palpar el tero y masajear cada 15 min, para propiciar la involucin y prevenir sangrados. 4. Anotar presin arterial y pulso. 5. Vigilar hemorragias: ms de 300 mL se considera como prdida excesiva y se realiza intervencin quirrgica. 6. Iniciar venoclisis con oxitcicos segn indicacin. 7. Orientar la miccin frecuente: prevenir distensin vesical. 8. Tranquilizarla si ansiedad. 9. Retiro de almohadillas sanitarias correctamente. 10. Vigilar y registrar cantidad y caractersticas del sangrado.

Ciruga obsttrica
Es importante destacar las intervenciones quirrgicas que se realizan en obstetricia, tanto para evitar la morbilidad y mortalidad maternofetal, como para corregir lesiones en los tejidos, como por ejemplo los desgarros.

190 Enfermera Ginecoobsttrica Desgarros


Son espontneos, pueden ocurrir en el perineo (relacionado con trmino de perineorrafia), vagina y cuello uterino (relacionado con trmino de traqueolorrafia). Los factores que provocan los desgarros son: 1. Nacimientos rpidos, precipitados e incontrolados. 2. Presentacin anormal (cara y occipital). 3. Empleo excesivo de posicin de litotoma. 4. Aplicacin de anestesia perineal. 5. Tejido materno friable y tenso. 6. Parto quirrgico. Pueden ocurrir diferentes grados de desgarros, estos son:
Grado I Grado II Grado III Grado IV Piel y mucosa vaginal, no capas musculares Piel y mucosa vaginal hasta msculos perineales Piel y mucosa vaginal, msculo hasta el esfnter anal A travs de la mucosa rectal hasta la luz del recto

a una cuchara). Se utilizan para acelerar el parto cuando la cabeza ya ha girado, y sobre todo cuando el feto es pequeo. Utiliza el mecanismo de palanca progresiva. Estn indicados cuando existe la necesidad de acortamiento de la segunda etapa del parto por peligro para la madre o el feto; ya que ayuda a los esfuerzos maternos en la expulsin. Resulta seguro si: 1. Cabeza fetal encajada. 2. Dilatacin completa del cuello uterino y membranas rotas. 3. Diagnstico de presentacin de vrtice, plvica o de cara. 4. Proporcin cefaloplvica adecuada y normalidad sacra y del estrecho plvico inferior. 5. Anestesia adecuada. Las ventajas son las siguientes: 1. Evita cesreas. 2. Protege la cabeza del feto pretrmino durante la segunda etapa del trabajo de parto. 3. Evita el agotamiento materno a causa de esfuerzos de expulsin prolongada. Las desventajas son las siguientes: 1. Posibilidad de producir traumatismos del tejido materno y de la cabeza fetal durante el parto. 2. Desgarros de la vagina y el cuello. 3. Extensin de la episiotoma hasta el recto. 4. Rotura uterina. 5. Aumento del riesgo de atona uterina y hemorragia excesiva. 6. Aumenta el riesgo de infeccin. 7. Fracturas de cccix y traumatismo vesical. 8. Riesgo de traumatismo con aparicin de hematomas subcutneos en la cabeza neonatal.

Parto instrumental
Es el parto vaginal asistido con ayuda de dispositivos especficos para esta finalidad, con el objetivo de acelerar la segunda etapa del parto.

Valoracin
Tocurgia. Es la tcnica quirrgica para la extraccin del feto. Ciruga tocolgica, la cual tiene las indicaciones siguientes: 1. Maternas: cuando la parturienta tiene incapacidad para pujar por anestesia de conduccin, agotamiento o enfermedad cardiovascular. 2. Fetales: cuando hay sufrimiento fetal (disminucin del ritmo cardaco fetal) y posicin fetal desfavorable. Existen 2 tipos, estos son: 1. Frceps obsttricos: formados por 2 hojas metlicas incurvadas y articuladas entre s, que se utilizan para facilitar la salida de la cabeza del feto mediante traccin y rotacin. 2. Esptulas: 2 instrumentos metlicos semejantes a los frceps pero no articulados entre s (semejante

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Riesgo de infeccin vaginal relacionado con la instrumentacin. 2. Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con el sangrado. 3. Riesgo de traumatismo relacionado con la instrumentacin.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 191

Intervencin
Para llevar a cabo la intervencin se realizan por parte del personal de enfermera acciones independientes.

Clasificacin
La cesrea puede ser: 1. Primitiva: cuando es por primera vez. 2. Iterada: repetida por segunda vez. 3. Reiterada: repetida, de la tercera vez en adelante. 4. Electiva. 5. Programada. 6. Cesrea clsica: incisin abdominal vertical. Incisin en la lnea media sobre la piel abdominal y la pared del cuerpo uterino. Se utiliza en casos de urgencia, ya que permite el acceso ms rpido al feto. 7. Cesrea del segmento inferior (Pfannenstiel) o herida de bikini. Incisin transversa en el monte de Venus (Fig. 6.3). 8. Segn riesgo de infeccin: a) Limpia: se realiza en condiciones aspticas, sin defecto en la tcnica, sin lesiones del aparato gastrointestinal, traqueobronquial, urinario, sin reacciones inflamatorias, y con la cavidad uterina contaminada. No se utilizan antibiticos. b) Limpia-contaminada: trabajo de parto hasta 6 h, realizados hasta 4 tactos vaginales, y las membranas rotas desde menos de 6 h. Se utilizan antibiticos. c) Contaminada: trabajo de parto de ms de 6 h, realizados ms de 4 tactos vaginales, y las membranas rotas entre 6 y 24 h. Con antecedentes de amniocentesis o instrumentacin. Con meconio. Presencia de fallas de tcnicas importantes. Se utilizan antibiticos. d) Sucia: hay evidencia de infeccin clnica, supuracin, material fecal. Fiebre intraparto, lquido amnitico ftido, caliente, rotura de membranas de ms de 24 h. Fallas tcnicas importantes. Se utilizan antibiticos por 72 h. Las ventajas de la cesrea son las siguientes: Cesrea clsica: 1. Ms fcil acceso al feto que est en situacin transversa. 2. Mejor acceso, si existen adherencias abdominales por ciruga previa. 3. Nacimiento rpido, cuando est en peligro la salud de la madre. 4. Se puede utilizar cuando el parto vaginal representa riesgo fetal y materno.

Acciones de enfermera independientes


El personal de enfermera debe realizar las acciones siguientes: 1. Informar los procedimientos y su necesidad. 2. Mantener informada a la paciente durante todo el procedimiento. 3. Alentar a utilizar las tcnicas de respiracin (evita la tensin muscular y el deseo de pujar durante la insercin del frceps). 4. Tener disponible el material y el equipo necesario. 5. Vigilar contracciones cuando se introduzca frceps para informarlas. 6. Alentar a continuar pujando durante la traccin. 7. Vigilar al feto (posibilidad de que presente bradicardia). 8. Informar acerca de posibles secuelas del recin nacido (magulladuras) que desaparecen das despus del nacimiento. 9. Tener a mano el equipo de resucitacin. 10. Avisar al pediatra si hay complicaciones. 11. Ayudar en el procedimiento.

Evaluacin
El personal de enfermera despus de las acciones que realiza espera que la paciente: 1. Se mantiene sin signos ni sntomas de sepsis vaginal. 2. Se mantiene sin signos ni sntomas de lesin.

Cesrea
Es el procedimiento quirrgico que consiste en la extraccin del feto a travs de una incisin quirrgica en la pared abdominal materna y el tero.

Valoracin
Esta intervencin quirrgica se debe diferenciar de: 1. Microcesrea (histerectoma abdominal). 2. Extraccin del feto por rotura uterina.

192 Enfermera Ginecoobsttrica

Cesrea Pfannenstiel: 1. Procedimiento ms largo. 2. No es til en caso de urgencia, porque las caractersticas anatmicas de la regin limitan la ampliacin de la herida quirrgica y el espacio en el que se puede trabajar es relativamente limitado.

Principales indicaciones de la cesrea


Las indicaciones maternas son: 1. Enfermedades maternas: hipertensin inducida por el embarazo, diabetes materna y enfermedades cardacas. 2. Cirugas anteriores de tero: miomectoma, cesrea previa con incisin clsica y reconstruccin de tero. 3. Obstruccin tumoral del canal del parto. 4. Presencia de factores obsttricos de alto riesgo: placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, prolapso del cordn umbilical, sufrimiento fetal (meconio, parto lento, difcil), muerte o lesiones previas del feto, rotura de membranas prolongado con infeccin durante el parto. 5. No progresin del parto. 6. Complicaciones maternas. 7. Infecciones genitales por herpes. Las indicaciones fetales son: 1. Sufrimiento fetal. 2. Presentaciones anormales del feto. 3. Desproporcin cefaloplvica. 4. Feto pretrmino. 5. Gestacin mltiple, si primer gemelo es plvico o transverso. 6. Posicin plvica o transversa.

Fig. 6.3. Incisin de cesrea por el mtodo de Pfannestiel. Tomado de: Encarta Biblioteca de Consulta 2003. 1993-2002 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.

Cesrea Pfannenstiel: 1. Prdida de sangre mnima. 2. Disminuye el riesgo de ruptura de la cicatriz uterina durante embarazos subsecuentes. 3. Menor distensin abdominal en el posparto. 4. Disminuye la posibilidad de debilitamiento y rotura de la cicatriz del tero (porque el tejido que est en el segmento inferior del tero es menos contrctil que el cuerpo de este rgano). Las desventajas de la cesrea son las siguientes: Cesrea clsica: 1. Se pierde ms sangre (por el corte de vasos miometriales de gran calibre). 2. La musculatura uterina queda debilitada por incisin de la lnea media. 3. Aumenta el riesgo de rotura uterina en embarazos subsecuentes. 4. Operacin abdominal mayor. 5. Tasa ms alta de morbilidad materna en el caso de parto vaginal. 6. Ocurren complicaciones quirrgicas como la hemorragia y lesiones de rganos plvicos y abdominales. 7. Riesgo de infeccin mayor.

Complicaciones
La intervencin quirrgica no est exenta de complicaciones y estas se pueden presentar en el transoperatorio o en el posoperatorio: Complicaciones en el transoperatorio Durante este procedimiento las complicaciones pueden ser de causa materna, anestsica o fetal: 1. Maternas: hemorragias, lesiones del asa intestinal, lesiones de vejiga y/o urteres y embolismo del lquido amnitico.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 193


2. Anestsicas: respiratorias (hipoventilacin, depresin, edema larngeo, broncoaspiracin, broncoconstriccin y paro) y cardiovasculares (hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia y paro). 3. Fetales: traumas, muerte sbita, broncoaspiracin y depresin. Complicaciones en el posoperatorio En el posoperatorio las complicaciones que se presentan pueden ser inmediatas o mediatas: 1. Inmediatas: hemorragias, hematomas, oliguria, anuria y hematuria. 2. Mediatas: infecciones respiratorias, cefalea, infecciones urinarias, anemia, deshidratacin, leo paraltico, cuerpo extrao abdominal, dilatacin gstrica, complicaciones de la pared abdominal (hematomas, abscesos y dehiscencia), tromboembolismo pulmonar, retencin de restos, dehiscencia de la histerorrafia e infecciones puerperales. En el posoperatorio (sin complicaciones) debe: 1. Medir signos vitales cada 30 min en las primeras 4 h, despus cada 4 h durante las primeras 24 h. Si no presenta complicaciones, se contina cada 8 h. 2. Llevar diuresis horaria. 3. Orientar dieta lquida despus de 8 h, durante las primeras 24 h, luego blanda. 4. Propiciar la deambulacin precoz despus de 12 h (segn anestesia). 5. Vigilar la hidratacin. 6. Reclamar e interpretar los exmenes complementarios. 7. Retirar los puntos de forma alterna a los 5 o 6 das, el resto de los puntos a los 7 das. Tener en cuenta orientacin mdica. 8. Realizar masaje en el fondo del tero. 9. Vigilar el apsito de la vulva. 10. Revisar fondo uterino y grado de involucin. 11. Aspiracin de boca y garganta. 12. Mantenerla en decbito lateral para facilitar el drenaje de moco. 13. Ayudarla a toser. 14. Mantener permeable la sonda. 15. Ver capacidad de diuresis. 16. Verificar presencia de sntomas tales como: ardor, miccin frecuente y necesidad urgente de orinar. 17. Administrar medicamentos indicados. 18. Estimular la ingestin de lquidos. 19. Si leo paraltico: a) Mantener sonda nasogstrica. b) Llevar balance hidromineral. c) Corregir el desbalance hidromineral. d) Movilizar. e) Ver causa del leo (infecciones o complicacin de la herida).

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Riesgo de sepsis relacionado con la herida quirrgica. 2. Dolor relacionado con la herida quirrgica. 3. Temor relacionado con la intervencin quirrgica. 4. Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con la intervencin quirrgica.

Intervencin
El personal de enfermera interviene mediante acciones independientes en el preoperatorio y en el posoperatorio.

Evaluacin
El personal de enfermera, despus de las acciones que realiza, debe esperar que la paciente: 1. Se mantiene sin signos ni sntomas de sepsis vaginal. 2. Se mantiene sin signos ni sntomas de lesin.

Acciones de enfermera independientes


En el preoperatorio debe: 1. Llevar historia clnica y exmenes complementarios. 2. Brindar apoyo emocional. 3. Apoyar la evaluacin anestsica. 4. Orientar la ayuna y la evacuacin intestinal. 5. Garantizar la preparacin de la paciente: rasurado, sonda vesical, canalizacin de vena, antibiticos indicados y ayuno. 6. Mantener limpieza con solucin antisptica del campo quirrgico.

Medicamentos ms utilizados en el parto


Durante el parto se utilizan algunos medicamentos, fundamentalmente, para la sedacin o relajacin

194 Enfermera Ginecoobsttrica


uterina (meperidina, fenoterol, prometazina y cloropromacina), as como para inducir las contracciones del tero (oxitocina). Es de suma importancia que el personal de enfermera los conozca para su empleo correcto. Meperidina. Hipoanalgsico, narctico semejante a la morfina, antiespasmdico y sedante. Puede provocar reacciones, por ejemplo: sudacin, sequedad bucal, debilidad extrema, vrtigos intensos, nuseas y vmitos. Fenoterol. Tocoltico betaestimulante que produce relajacin uterina mejorando la circulacin de este rgano y aumentando la concentracin de oxgeno en la sangre fetal. Las reacciones que provoca son: inquietud, temblor, sudacin, taquicardia materna. Puede modificar ligeramente la frecuencia cardaca fetal, por lo que se debe vigilar mediante la cardiotocografa. Tambin puede provocar hiperglucemia, por lo que es necesario realizar glucemias en diabticas por riesgo de hiperglucemia. Prometazina. Antihistamnico potencializador de barbitricos y depresor del sistema nervioso central. Cloropromacina. Antipsictico, antiemtico, hipntico y analgsico. Los medicamentos utilizados en el parto para provocar contracciones son: Oxitocina. Coadyuvante de la induccin del parto. Aumenta las contracciones uterinas, sin aumentar la presin sangunea ni producir reduccin de la diuresis, de ah que se pueda utilizar en pacientes hipertensas. Tambin se emplea en la induccin del aborto. Es el medicamento ms eficaz y el ms utilizado por va intravenosa para inducir el parto en la tercera etapa de este. Est indicado su empleo en: 1. Hipertensin inducida por embarazo. 2. Diabetes del embarazo. 3. Rotura prematura de membranas. 4. Isoinmunizacin Rh. 5. Posmadurez de ms de 42 semanas. 6. Muerte fetal intrauterina. No se debe utilizar en: 1. Desproporciones fetoplvicas evidentes. 2. Presentaciones fetales viciosas. 3. Situaciones anmalas del feto. 4. Inminencia de rotura uterina y tumores u otros obstculos del canal del parto. 5. Sufrimiento fetal. 6. Premadurez. 7. Predisposicin de rotura uterina (gestacin mltiple, sobredistensin uterina y polihidramnios). 8. Multiparidad. 9. Antecedentes de traumatismo uterino. 10. Infecciones. Las precauciones que se deben tener en cuenta durante la utilizacin de la oxitocina son: 1. Administrar por va intravenosa diluida y a goteo continuo (no se utiliza intramuscular ni intravenosa sin diluir). 2. Adicionar a la hidratacin solo despus de regulado el goteo, ya que puede producir complicaciones como la hiperdinamia al pasar algunos mililitros de medicamentos al inicio. 3. Rotular correctamente y dejar claro el goteo y la hora de comienzo. 4. Regular goteo segn respuesta uterina. 5. Registrar todos los cuidados que se le brinden. 6. Valorar todos los signos y sntomas que presente.

Conducta que se ha de seguir ante una parturienta con sida


Existe cierta polmica sobre cul es la forma ms segura de dar a luz en el caso de mujeres seropositivas. La cesrea es una intervencin quirrgica que puede tener riesgos, aunque tambin sirve para reducir otros. Para realizarla hay que hacer un corte en los msculos abdominales y en el tero y sacar al beb, despus, hay que coser de nuevo el tero y los msculos. No se puede dar una respuesta tajante y nica sobre cul es el mejor modo de dar a luz en las pacientes seropositivas para la madre y para el beb. La decisin entre parto natural o cesrea electiva es un asunto de opinin mdica y de eleccin personal. Con las debidas precauciones, el parto vaginal es una opcin vlida en la mayor parte del mundo. Tanto en el parto vaginal como en la cesrea hay contacto del beb con la sangre de la madre, que es la responsable de muchos de los casos de contagio. Los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes en el momento de decidir cul de los 2 mtodos se asocia a un riesgo menor de transmisin. Una opcin es la de realizar una cesrea electiva, es decir, se decide el momento del parto, no se espera a que este empiece de forma natural. Con esto se evita la rotura de las membranas, algo que aumenta el riesgo de transmisin. Estudios han demostrado que este tipo de cesrea reduce el riesgo de transmisin al disminuir el contacto del beb con la sangre y las secreciones vaginales.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 195


Pero esta intervencin tambin tiene sus inconvenientes, ya que puede producir sangrado, infecciones y otras complicaciones; por lo que no todo el mundo est de acuerdo con someter a todas las mujeres seropositivas a una cesrea electiva. Por otro lado, algunas mujeres con infeccin avanzada pueden no tolerar bien este tipo de intervencin. 11. Se debe prohibir el empleo de agua jabonosa porque deteriora el agua, ya que se contamina. El jabn no es bacteriosttico ni bactericida y la humedad favorece el crecimiento bacteriano. Se recomienda jabn rayado y seco que tiene menos riesgo. 12. Las gotas oculares y nasales deben ser de uso individual y con fecha de 24 h, la preparacin debe ser con agua destilada. 13. Las soluciones para profilaxis ocular son: solucin alcohlica (7 das de duracin), nitrato de plata y agua destilada (24 h de duracin). Momento del parto En el momento del parto se tienen en cuenta las medidas siguientes: 1. Empleo de sobrebota para realizar el parto mdico y peditrico. 2. Verificar uso de 2 tijeras, una para el cordn y otra para la episiotoma. 3. Vigilancia del lavado de manos y el equipo que se utiliza en el parto. 4. Vigilancia del auxiliar general en la tcnica de limpieza, verificar grado de conocimiento. 5. Vigilancia de empleo de guantes para la limpieza del material, por parte del personal de enfermera y del auxiliar general. 6. Verificar salideros, tupiciones, filtraciones y el estado de los equipos en general. 7. Supervisar, en general, las maniobras en la atencin a pacientes, como son: venipuntura, c a t e terizacin, maniobra de adicin de medicamentos en frascos, proteccin de agujas bota aire, estado de limpieza del esparadrapo e higiene general del paciente. Material supuestamente estril Este material debe tener los requisitos siguientes: 1. No debe estar unido a otros objetos no estriles y 1 m por encima del piso. 2. Del uso diario es de 3 das. 3. Chequeo semanal por microbiologa. 4. Debe estar en vitrina a prueba de agua y solucin, y con doble cubierta bien identificada.

Normas para el control epidemiolgico


Los aspectos generales que se deben controlar en la Unidad de partos, segn las normas epidemiolgicas se describen a continuacin. Soluciones Las normas para el empleo correcto de las soluciones consisten en: 1. Los frascos de agua (su empleo es estril) y duran 24 h, deben estar identificados con la fecha de esterilizacin. 2. Las soluciones antispticas y desinfectantes se confeccionan con agua destilada estril. 3. La etiqueta de farmacia debe estar identificada, con: su lote, fecha de preparacin, concentracin y uso (superficie, piel y mucosa). 4. Se prohbe empleo de: corcho, gasa, algodn y tapn de cartn que inactivan la solucin. 5. Las soluciones alcohlicas y acuosas duran 72 h almacenadas; pero las que estn en uso se identifican con la fecha del da y solo se pueden utilizar hasta 24 h. 6. Los frascos de dextrosa para diluir medicamentos por va parenteral duran 8 h y deben estar identificados con la fecha de apertura y hora. 7. Los frascos de suero fisiolgico para aerosol duran 24 h, se deben identificar con hora y fecha de apertura. 8. los frascos de hipoclorito se deben emplear solo para 24 h, por ser inestable y fotosensible. 9. Las soluciones para superficies metlicas deben llevar antioxidantes (fenol y bicarbonato). 10. Los desinfectantes qumicos tiles para inactivar el virus de la inmunodeficiencia humana son: a) Hipoclorito sdico de 0,1 a 0,5 %. b) Etanol a 70 %. c) Alcohol isoproplico a 70 %. d) Yodopovidona a 2 %. e) Formaldehdo a 4 %. f) Glutaraldehdo a 2 %. g) Perxido de hidrgeno.

Parto de riesgo
El presente tema es muy importante con relacin a: la atencin que se le brinda a la paciente parturienta,

196 Enfermera Ginecoobsttrica


los diferentes riesgos a los cuales se enfrenta durante el trabajo de parto y a la activa vigilancia que debe mantener el personal de enfermera para evitar que se puedan agudizar estos y afectar el binomio, madre e hijo, en cualesquiera de las distocias del parto. El parto distcico es de inters en muchos aspectos, como por ejemplo: el pronstico es, a veces, ms desfavorable que en la mayora de los partos normales; la mortalidad perinatal e intraparto puede aparecer si no se realizan, rpidas y eficientes, intervenciones del personal que brinda atencin a las pacientes parturientas. El captulo desarrolla la atencin de enfermera que se debe brindar en cada una de las afecciones obsttricas que se presentan, y la veracidad con que se debe valorar la atencin obsttrica. En el parto de riesgo, el proceso de intervencin de las acciones de enfermera se realiza en las diferentes situaciones de este, en las que se necesita una adecuada valoracin y ejecucin de las habilidades de este personal. El objetivo general de la atencin en el parto de riesgo es contribuir al desarrollo del bienestar en el binomio madre e hijo durante el proceso del parto, mediante la priorizacin de las habilidades y de una adecuada intervencin de enfermera, evitando cuadros clnicos invasivos que puedan agudizar la muerte materna y fetal. La actitud intervencionista que el obstetra se ve obligado a adoptar en ms de 25 % de los partos disfuncionales se resuelven por operacin cesrea. Las anomalas en el desprendimiento fetal y placentario y las hemorragias del alumbramiento (atona), son factores que contribuyen a empeorar el pronstico materno, sumados a las lesiones del canal del parto, que pueden llegar a incluir la rotura uterina. En el parto disfuncional pueden participar uno o ms de los factores que se agrupan en: 1. Anomalas del canal del parto: a) De causa sea. Son frecuentes: - Pelvis anormales. - Desproporcin feto-plvica. 2. Anomalas del objeto del parto: a) Del feto: - Peso excesivo. - Presentacin anormal. - Desarrollo anormal. - Hidrocefalia. - Otras. b) De los anejos: - Placenta. - Cordn. - Membranas. 3. Anomalas del motor del parto: a) Contracciones uterinas anormales. b) Ineficacia de la prensa abdominal. Probablemente, las contracciones uterinas inefectivas sean la causa ms frecuente del trabajo de parto disfuncional. La tarea principal del mdico de asistencia en la mujer con parto disfuncional es la observacin cuidadosa. La representacin grfica del trabajo de parto (partograma) proporciona imagen fcil de entender, hace objetiva su evolucin, permite establecer la duracin de las distintas fases y relacionarlas con el prototipo de curva normal o los diferentes prototipos disfuncionales. Si no se dispone de un partograma, especialmente impreso, se puede improvisar una grfica que lo sustituya; para esto se realiza: 1. En un papel cuadriculado, en el eje de las ordenadas, del lado izquierdo se representa la dilatacin de abajo a arriba de 0 a 10 cm y en el lado derecho se representa la estacin, altura o grado de penetracin de la presentacin, pero de arriba abajo, de menos 5 a ms 5, o segn los clsicos planos paralelos de Hodge.

Trabajo de parto disfuncional


Parto distcico es el que se separa o desva de las reglas normales. Se denomina disfuncional el parto que no progresa al ritmo normal en los procesos de: dilatacin cervical, descenso de la presentacin y expulsin del feto.

Valoracin
La frecuencia del parto disfuncional es difcil de apreciar, puede alcanzar 6 % de todos los partos. El pronstico es peor que en el trabajo de parto normal y la mortalidad perinatal se multiplica por 2 o por 3. En este, la infeccin intraparto y el sufrimiento fetal acechan; la hipoxia, de cada contraccin, va dejando huella, hasta que aparece el sufrimiento fetal. Adems, pueden ocurrir lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central, y, por otro lado, estn los efectos tardos que aparecen en el recin nacido, a veces sutiles, pero con repercusin en su vida ulterior.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 197


2. En el eje horizontal (de las abscisas), en la parte baja se anota el tiempo en horas (sealando desde un inicio del trabajo de parto o desde el comienzo de la induccin con oxitocina, si esta se utiliza). 3. En las diferentes exploraciones se registra el tiempo en que se hacen, el grado de dilatacin (marcado convencionalmente con una O) y la estacin (valindose de una X, o de un pequeo esquema de la presentacin y su orientacin). 4. Cada observacin se une a la anterior trazando una lnea recta, lo que proporciona una impresin visual sencilla para valorar rpidamente en qu fase se encuentra el trabajo de parto y si est evolucionando normalmente. La funcin dilatacin-tiempo describe en la grfica una curva sigmoidea tpica en todos los partos normales. En esta se sealan, segn (Friedman y otros), diferentes etapas, estas son: latente o prodrmica y activa o dilatacin. Esta ltima comprende las fases de aceleracin, inclinacin mxima y de desaceleracin. La funcin descenso-tiempo describe tambin, en los partos normales, una curva hiperblica que se relaciona con la curva que expresa la dilatacin, de forma que no ocurre descenso de la presentacin durante la fase latente del trabajo de parto y en la parte inicial de la fase activa hay muy poco. El descenso se inicia, simultneamente, con el comienzo de la inclinacin mxima de la curva de la dilatacin, cuando ya esta ha llegado a 6 cm. El descenso alcanza el mximo de progreso al comenzar la etapa de desaceleracin de la dilatacin. Ttambin es necesario que en la evolucin del parto quede una representacin o descripcin de las caractersticas de las contracciones uterinas (frecuencia, intensidad, regularidad y duracin), as como del tono y de la relacin entre las contracciones. una dilatacin de 2,5 cm. Su pendiente es poco pronunciada y la duracin en la nulpara es de 8 a 10 cm; nunca debe llegar a 20. b) Fase activa: tiene una duracin aproximada de 6 a 7 h y comprende: - Fase de aceleracin inicial: comienza con el ascenso de la curva hasta que llega a 4 cm. La pendiente es pronunciada y la duracin es de 2 h, aproximadamente. - Fase de mxima inclinacin: se extiende desde la dilatacin de 4 cm hasta los 9 cm; de pendiente muy pronunciada. Dura algo menos de 2 h. - Fase de desaceleracin: desde los 9 cm hasta alcanzar los 10 cm (dilatacin completa). La pendiente es poco pronunciada y su duracin es de unas 2 h. 2. Etapa de descenso: tiene 2 fases: a) Fase latente: desde el grado de penetracin inicial, hasta que la curva de dilatacin ha entrado en la etapa de mxima aceleracin. b) Fase activa: se inicia al comienzo de la fase de inclinacin mxima de la dilatacin; el descenso alcanza el mximo, al comenzar la etapa de desaceleracin y termina con la expulsin. Prototipo del trabajo de parto disfuncional En este se aconseja utilizar los trminos descriptivos correspondientes a 6 trastornos especficos, estos se relacionan en la tabla 6.4.
Tabla 6.4. Prototipo del trabajo de parto disfuncional Nulpara Fase latente prolongada Fase activa prolongada (retardada) Detencin secundaria Fase de desaceleracin prolongada Retraso del descenso Detencin del descenso Ms de 20 h Menos de 1,2 cm/h 2 h o ms Ms de 3 h Menos de 1 cm/h 1 h o ms Multpara Ms de 14 h Menos de 1,5 cm/h 2 h o ms Ms de 1 h Menos de 2 cm/h 0,5 h o ms

Prototipos del trabajo de parto


Existen diferentes prototipos de trabajo de parto, ya que depende de si se trata de un parto normal o si es un parto disfuncional. Prototipo del trabajo de parto normal El prototipo del trabajo de parto normal consiste en: 1. Etapa de dilatacin: consta de 2 fases: a) Fase latente (de preparacin): comprende desde, el inicio de las contracciones, hasta llegar a

Diagnstico
Cuando el progreso del trabajo de parto se desva de la velocidad que se espera, se debe iniciar una evaluacin para determinar las posibles razones de la demora.

198 Enfermera Ginecoobsttrica


El diagnstico de disfuncin uterina se fundamenta en un proceso de exclusin. Se sospecha una disfuncin si la pelvis es adecuada y no hay problemas fetales. El feto puede causar un trabajo de parto disfuncional cuando: 1. No se dispone adecuadamente para actuar como cua dilatante (presentacin de nalgas, situacin transversa y flexin inadecuada de la cabeza). 2. Si tiene anomalas como la hidrocefalia. 3. Con mucha frecuencia, debido a su peso o tamao. Si la altura uterina es mayor que 40 cm, 90 % de los fetos pesarn ms de 3 900 g. 4. La macrosoma puede ser fuente de serias dificultades. La pelvis o los tejidos blandos del canal del parto pueden ser causa de obstruccin. Por lo que se debe realizar la pelvimetra radiogrfica que, en proyecciones de frente y de perfil, permite hacer un estudio de la madre, aunque no discierne igualmente bien los aspectos fetales. Como se ha sealado en los prototipos del trabajo de parto en los primeros estadios, el trabajo de parto disfuncional se conoce, fundamentalmente, por el retardo de la dilatacin con respecto a la unidad de tiempo. Ms tarde, el criterio es, la falta de descenso de la presentacin.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con la prdida excesiva de sangre. 2. Riesgo de infeccin relacionado con exmenes vaginales mltiples, traumatismos obsttricos, hsticos y rotura prolongada de membranas. 3. Riesgo de lesin fetal relacionado con hipoxias. 4. Ansiedad relacionada con temor a lo desconocido y crisis circunstancial. 5. Conductas generadoras de salud relacionada con consecuencias saludables al embarazo, cuidados perinatales y educacin sobre el parto. 6. Dficit de conocimiento relacionado con la falta de preparacin para el parto. 7. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con el paso del feto por el canal del parto, episiotomas e incisin abdominal. 8. Dolor relacionado con contracciones uterinas, instrumento del crvix y canal del parto (contracciones excesivas por hiperdinamias).

Intervencin
El personal de enfermera realiza, en su intervencin acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes Fase latente prolongada


Se considera que hay fase latente prolongada cuando duran ms de 20 h en la nulpara y ms de 14 h en la multpara. En el trabajo de parto normal la duracin promedio de la fase latente es de unas 9 h y no excede de 20 h en la nulpara, y de 5 h, si pasar de 14 h, en la multpara. Es ms breve cuando el cuello uterino est ya un poco dilatado o el feto ha iniciado el descenso a principios del trabajo de parto. Las causas ms frecuentes de este trastorno son: 1. Cuello no maduro. 2. Falso trabajo de parto. 3. Disfuncin uterina. 4. Induccin del parto. 5. Sedacin excesiva. Es prcticamente imposible diferenciar con antelacin entre el falso trabajo de parto y la fase de latencia, pero s se puede hacer en forma retrospectiva. La paciente se puede valorar independientemente del facultativo por un personal de enfermera especializado u obsttrico el cual debe: 1. En el primer lugar, eliminar los factores iatrognicos, como el empleo precoz e inadecuado de sedantes, analgsicos o anestsicos. 2. El tratamiento ulterior depende del estado del cuello: a) Con cuello desfavorable: si la parturienta est molesta, despus de asegurarse de que no ha comenzado la fase activa: - Se le dar apoyo emocional. - Observar que realice reposo fsico. - Se administra para esto meperidina (50 a 100 mg) tener en cuenta las posibles reacciones adversas del frmaco. - Estimulacin de contracciones con venoclisis de oxitocina teniendo en cuenta las precauciones al suministrarlas (antes de administrar el frmaco es necesario regular el goteo y vigilar goteo de la venoclisis).

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 199


La paciente debe dormir durante 6 u 8 h. Al despertar, la mayora (80 % o ms) est en la fase activa del trabajo de parto. Se recupera 10 %, sin contracciones y, retrospectivamente, se comprueba que tenan un falso trabajo de parto. Un corto nmero estar en el mismo estado inicial, aunque recuperada.

Acciones de enfermera dependiente


Las acciones que se han de realizar consisten en: 1. Evitar la sedacin innecesaria. 2. Se realiza una evaluacin completa: clnica y radiogrfica (proyeccin anteroposterior y lateral de pie), posteriormente: a) Si la distocia sea es insuperable, se debe efectuar la operacin cesrea. b) Si no hay desproporcin, se sigue la vigilancia (actitud conservadora).

Acciones de enfermera independientes


1. Con cuello favorable se debe realizar: a) Apoyo emocional: b) De ambulacin. c) Precauciones con la hidratacin: - Vigilar la dinmica uterina y frecuencia cardaca fetal. - Vigilar signos vitales. 2. En caso de rotura de membranas: la rotura de las membranas en la fase latente prolongada ha sido aconsejada, pero su beneficio no se ha demostrado y predispone a la infeccin. Puede estar indicada, si se realiza la conduccin con oxitocina y se comprueba el progreso de la dilatacin con una presentacin descendida (mantener las precauciones con la oxitocina). Se debe prevenir ante la indicacin de la operacin cesrea por la prolongacin del perodo de latencia.

Acciones de enfermera independientes


Estas acciones consisten en: 1. Apoyo emocional. 2. Medir signos vitales y frecuencia cardaca fetal. 3. Mantener precauciones con la oxitocina: a) La oxitocina no suele ser beneficiosa, pero se puede usar si el prototipo de las contracciones uterinas no ha llegado a niveles ptimos. b) Rotura artificial de las membranas (si se inicia la venoclisis de oxitocina y el personal de enfermera debe estar atento). 4. Se debe evitar la tendencia al intervencionismo exagerado.

Detencin secundaria de la dilatacin Fase activa prolongada


En la fase activa prolongada (dilatacin lenta), la dilatacin avanza menos de 1,2 cm/h en la nulpara y menos de 1,5 cm/h en la multpara. Esto puede ocurrir cuando: 1. Existe desproporcin cefaloplvica leve. 2. Tiene lugar la rotura prematura de las membranas. 3. Se presenta una disfuncin uterina. 4. Hay malposiciones menores. 5. Se provoca iatrogenia: de la forma siguiente: a) La posicin en decbito supino. b) Anestesia o analgesia iniciadas prematuramente. c) Existe polihidramnios: la dilatacin lenta anuncia una disfuncin ulterior ms severa. Las causas de la detencin secundaria de la dilatacin son las siguientes: 1. Desproporcin cefaloplvica (50 %). 2. Posiciones anmalas (posteriores, transversa y de cara). 3. Analgesia o anestesia excesiva o impropia.

Intervencin
En la detencin secundaria de la dilatacin, el personal de enfermera interviene realizando acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


A veces se reanuda la dilatacin espontneamente, lo que es un ndice de buen pronstico; en este caso no es preciso operar de inmediato. Si se comprueba radiogrficamente la desproporcin (50 %), se hace la operacin cesrea. Los cuidados que debe realizar enfermera son:

Intervencin
Se realizan acciones de enfermera. dependientes e independientes

200 Enfermera Ginecoobsttrica


1. Preparacin fsica de la paciente para la cesrea. 2. Si no est comprobada la desproporcin: a) Atender el estado general de la paciente. b) Vigilar las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. c) Hacer la prueba de trabajo de parto con oxitocina. Y sus precauciones. d) Si fracasa la prueba de trabajo de parto, realizar la operacin cesrea.

Acciones de enfermera dependientes


Si existe una desproporcin cefaloplvica, se recurre a la operacin cesrea y se debe realizar preparacin preoperatoria.

Acciones de enfermera independientes


En caso contrario, si no existe desproporcin cefaloplvica, el personal de enfermera debe: 1. Colocar a la mujer de pie (ambulacin). 2. Estimulacin con oxitocina, si es posible bajo registro de la frecuencia cardaca fetal y precauciones con esta. 3. Medir signos vitales comprobando la presin arterial y la temperatura. 4. Frceps bajo, ayudar al mdico cuidando de no producir dao a la paciente, si todas las condiciones estn presentes y no se produjera el parto con las medidas anteriores.

Acciones de enfermera independientes


1. Apoyo emocional. 2. Medir signos vitales comprobando la presin arterial, la temperatura y frecuencia cardaca fetal. 3. Mantener precauciones con la oxitocina.

Fase de desaceleracin prolongada


Se designa as, si el perodo de desaceleracin dura ms de 3 h en la nulpara o ms de 1 h en la multpara.

Detencin del descenso


Al igual que la detencin de la dilatacin, se suele deber a problemas de la relacin fetoplvica (estrecha o insalvable): 1. Si est combinada con una desproporcin, se hace la operacin cesrea. 2. Si se excluye con seguridad la desproporcin se trata de lograr: a) Reposo e hidratacin. b) Estimulacin con oxitocina bajo vigilancia estricta para obtener contracciones adecuadas durante 3 o 4 h. Si no se produjera el progreso del descenso, se hace la operacin cesrea.

Valoracin
Cuando se ha llegado a una dilatacin de 9 cm en la nulpara o de 10 cm en la multpara y no ha ocurrido el encajamiento, se debe pensar que existen anormalidades que trastornan el descenso; debidas a una desproporcin cefaloplvica en un gran nmero de casos. Se debe evitar el empleo del frceps a travs de un cuello uterino sin dilatacin completa y con una presentacin que apenas est encajada.

Causas
Las causas de la desaceleracin pueden ser por: 1. Desproporcin cefaloplvica (esta posibilidad exige una valoracin definitiva de las relaciones cefaloplvicas por exploracin digital y radiogrfica). 2. Presentacin pelviana. 3. Anestesia.

Intervencin
Ver los cuidados de enfermera anteriores. Si prosigue el parto, tener en cuenta la posibilidad de una distocia de hombros.

Falso trabajo de parto


Es una anomala del final de la gestacin en la que se pueden presentar todos los sntomas del trabajo de parto verdadero, como son: endurecimiento del tero, dolor, regularidad de las contracciones, pero sin modificaciones del cuello. Las contracciones del falso trabajo de parto no suelen ser progresivas y, por lo general, desaparecen al cabo de algunas horas.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermera.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 201


Se debe hacer el diagnstico, porque la paciente, que cree que est en trabajo de parto verdadero, se intranquiliza al igual que sus familiares, y a veces el mdico toma medidas que pueden ser peligrosas o al menos innecesarias. El mejor tratamiento es el reposo y saber esperar. En algunos casos una dosis ligera de morfina o meperidina puede ayudar a hacer al mismo tiempo el diagnstico diferencial y el tratamiento, segn se explic en la fase latente prolongada.

Valoracin
La causa esencial del sufrimiento fetal es el insuficiente aporte de oxgeno (hipoxia) al feto. Esta asfixia intrauterina es responsable de 40 a 50 % de todas las muertes perinatales y de un nmero similar de lesiones obsttricas cerebrales. El sufrimiento fetal se puede presentar de forma aguda intraparto (SFA) o ser el resultado de un sufrimiento fetal crnico (SFCr).

Parto precipitado
Es el parto anormalmente rpido. Generalmente dura entre 2 y 4 h, es decir, se produce alrededor de 5 veces ms rpido que el parto normal en la nulpara y de 8 veces en la multpara. Las contracciones uterinas son demasiado frecuentes e intensas y la resistencia de las partes blandas es muy escasa. La mortalidad perinatal est aumentada por el traumatismo y la hipoxia, as como la morbilidad materna por lesiones del tero, la vagina y el perineo. La hipercontractilidad se puede disminuir con betamimticos, halotane, ter o anestesia epidural. A veces, se suprime el reflejo perineal con anestesia local o pudenda. No se debe intentar detener la cabeza impidiendo su descenso. Se puede controlar la salida explosiva guiando la cabeza sobre el perineo. Concluido el alumbramiento, es de rigor la revisin del tero y del canal del parto.

Sufrimiento fetal crnico


El sufrimiento fetal crnico obedece a alteraciones prolongadas de la fisiologa fetoplacentaria que pueden ser poco significativas. Es un verdadero intervalo de privacin que afecta el crecimiento y el desarrollo.

Diagnstico
Exige el conocimiento de factores que, algunas veces, pueden causar sufrimiento fetal crnico, entre estos estn: 1. Condiciones maternas: a) Hipertensin durante el embarazo (de cualquier origen). b) Anemia severa. c) Hemoglobinopatas. d) Cardiopatas. e) Diabetes mellitus (con vasculopata). f) Neuropatas. g) Enfisema. h) Vivir a gran altitud. i) Estado asmtico o epilptico. j) Hepatosis colosttica. k) Inmunizacin Rh. l) Hipertiroidismo. m)Abrupto placentario crnico. n) Placenta previa. o) Gestacin mltiple. p) Gestacin postrmino. q) Insuficiencia placentaria (crecimiento intrauterino retardado). 2. Infecciones fetales: a) Citomegalovirus. b) Herpes virus. c) Rubola. d) Sfilis. e) Toxoplasmosis. 3. Anomalas fetales congnitas:

Evaluacin
Depende del estado general de la parturienta y las respuestas positivas o negativas que esta ofrezca y la adecuada prioridad de las habilidades en la atencin de enfermera.

Sufrimiento fetal
El sufrimiento fetal (SF) es una perturbacin metablica, debida a la disminucin de los intercambios fetomaternos, que ocasiona una alteracin del medio interno fetal (hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis) y da lugar a signos que pueden ser apreciados. Estas alteraciones interfieren con el funcionamiento celular normal y conducen a daos en los tejidos que pueden ser irreversibles y llevar a la muerte fetal.

202 Enfermera Ginecoobsttrica


a) b) c) d) e) f) Anomalas cromosmicas. Cardiopatas congnitas. Trastornos metablicos (acidosis lctica). Osteognesis imperfecta. Agenesia renal. Anomalas placentarias (hemangioma e infarto extenso). g) Anomalas del cordn umbilical. El diagnstico del sufrimiento fetal crnico es difcil. Se puede establecer mediante mtodos clnicos que demuestran su repercusin en el crecimiento fetal y de mtodos auxiliares, estos son: 1. Peso materno estacionario. 2. Circunferencia abdominal y altura uterina (detencin de su crecimiento). 3. Estriol urinario seriado (se garantiza por parte de enfermera su realizacin y donde sea posible). 4. Lactgeno placentario (si se dispone de la tcnica). 5. Cardiotocografa simple, cada 72 h, o menos si es necesario. 6. Prueba de la tolerancia a las contracciones, de acuerdo con los resultados de la cardiotocografa simple. 7. Perfil biofsico por ultrasonido. 8. Si no se dispone de los mtodos anteriores, se procede a la valoracin del lquido amnitico por amnioscopia y/o amniocentesis. Donde sea posible, se realiza la monitorizacin electrnica fetal continua o en forma peridica (cada 2 o 3 h por perodos no menores de 30 min). Se deben evitar la prolongacin del trabajo de parto y la hipercontractilidad uterina.

Intervencin
Enfermera interviene mediante acciones independientes para lo cual se tiene en cuenta el tratamiento durante el parto.

Tratamiento durante el parto


Aquellas pacientes cuyos resultados de las pruebas de bienestar fetal permitan someterlas al trabajo de parto, reciben una atencin con cuidados intensivos durante su seguimiento, y en ellas se valora lo ms tempranamente posible la aparicin de meconio en el lquido amnitico y las alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, por lo que se ausculta el foco fetal cada 15 min, antes, durante y despus de la contraccin. Es aconsejable la auscultacin en 3 contracciones seguidas.

Acciones de enfermera independientes


Estas pacientes con riesgo de hipoxia necesitan frecuentemente el ingreso antes del trmino de la gestacin. De ser as, se toman las medidas siguientes: 1. Reposo en decbito lateral izquierdo. 2. Atencin obsttrica calificada. 3. Medir signos vitales y foco fetal cada 30 min hasta la conducta mdica definida. 4. Precauciones con la oxitocina. 5. Garantizar que se realicen las pruebas diagnsticas. 6. Observacin de la paciente ante posibles complicaciones.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diagnsticos siguientes: 1. Riesgo de infeccin relacionado con exmenes vaginales mltiples y traumatismos obsttricos. 2. Riesgo de lesin fetal relacionado con hipoxias. 3. Riesgo de la perfusin hstica fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. 4. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con la amenaza al feto y a la madre. 5. Alteracin de la perfusin hstica placentaria relacionada con la dilatacin del crvix y desprendimiento placentario. 6. Dficit de volumen de lquidos relacionado con la prdida de sangre materna. 7. Autoestima, dficit situacional relacionada con el episodio crtico. 8. Temor relacionado con la amenaza al feto y a s misma, futuro incierto.

Sufrimiento fetal agudo


El sufrimiento fetal agudo (SFA) generalmente se establece durante el trabajo de parto y se relaciona con mucha frecuencia a problemas o accidentes propios del trabajo de parto.

Valoracin
Las circunstancias en las que, con mayor frecuencia, se puede producir el sufrimiento fetal agudo son:

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 203


1. Induccin o conduccin del parto. 2. Prueba de trabajo de parto. 3. Trabajo de parto en presentacin pelviana. 4. Induccin de un parto prematuro. 5. Trabajo de parto prolongado. 6. Sepsis ovular. 7. Embarazo prolongado. 8. Polihidramnios. 9. Oligoamnios. 10. Retardo del crecimiento intrauterino. 11. Enfermedades maternas. 12. Malos antecedentes obsttricos. 13. Sospecha de sufrimiento fetal crnico. b) La cifra ms baja en un perodo se multiplica por 12, lo que da la frecuencia cardaca fetal ms baja en latidos por minuto. c) El nmero de perodos de 5 s, desde el final de la contraccin hasta la primera cuenta de ms de 10 latidos, da una medida del retraso de la recuperacin de la frecuencia cardaca fetal. d) Observar si hay arritmias.

Presencia de meconio en el lquido amnitico


Su valor como signo de sufrimiento fetal no ha sido an establecido, aunque la mayor parte de los autores lo consideran como un signo de alarma, para otros representa un fenmeno concomitante normal del aparato digestivo fetal en proceso de maduracin. Es necesario recordar que: 1. La prdida de meconio aparece, con frecuencia, asociada al sufrimiento fetal. 2. La ausencia de meconio no es equivalente a la ausencia de sufrimiento fetal. 3. El meconio pudo haber sido expulsado en un perodo de sufrimiento fetal que fue rebasado por el feto antes de la ruptura de las membranas.

Diagnstico
Para realizar el diagnstico (Ver captulo anterior). Se realiza por: 1. Antecedentes de la paciente. 2. Auscultacin clnica. 3. Presencia de meconio en el lquido amnitico. 4. Cardiotocografa. 5. Determinacin del estado cido-bsico fetal.

Diagnstico de enfermera
Para realizar el diagnstico (Ver el tema anterior).

Intervencin Acciones de enfermera independientes


Estas acciones consisten en: 1. La auscultacin clnica: cuando esta se realiza correctamente, puede brindar una informacin satisfactoria de la frecuencia cardaca fetal. 2. El control del estado fetal mediante la auscultacin clnica se realiza cada 30 min, reduciendo este lapso a medida que progresa el parto. 3. Se ausculta a la gestante antes, durante y despus de cada contraccin durante 3 contracciones. Tiene la desventaja de que no brinda informacin precisa de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal. 4. Durante el perodo de expulsin se debe auscultar la frecuencia cardaca fetal despus de cada contraccin: a) Contar los latidos cardacos en perodos sucesivos de 5 s durante y despus de las contracciones.

Registro electrnico de la frecuencia cardaca fetal (cardiotocografa)


La frecuencia cardaca fetal se puede registrar por mtodos externos e internos. Los primeros tienen la ventaja de que no necesitan manipulaciones invasoras en la madre; como desventajas se les adjudican: no detectar con certeza la variabilidad del latido e impedir la movilizacin de las pacientes, lo que puede llevar a alteraciones de la frecuencia cardaca fetal por sndrome de decbito hipotensor o por liberacin de catecolamina, producto de la ansiedad materna. El registro externo de la actividad uterina tiene la desventaja de no dar informacin sobre la intensidad de las contracciones ni de su tono basal. El registro interno de la frecuencia cardaca fetal tiene el inconveniente de necesitar la ruptura de las membranas, lo que puede condicionar una infeccin ovular. Tiene la ventaja de un registro ms exacto de la frecuencia cardaca fetal y carece de los otros inconvenientes sealados al registro externo. El registro interno de la contraccin uterina permite conocer todas las caractersticas de la contraccin

204 Enfermera Ginecoobsttrica


uterina, tiene como inconvenientes el riesgo de infeccin materna y de perforacin uterina. El patrn normal de la frecuencia cardaca fetal es el siguiente: 1. La frecuencia cardaca fetal basal alcanza entre 120 y 155 lat/min. 2. No ocurren desaceleraciones. 3. La variabilidad latido a latido es mayor que 5 lat/min. Se consideran como patrones anormales los siguientes: 1. Alteraciones leves: hipoxia leve, sospecha de sufrimiento fetal comenzante: a) La frecuencia cardaca fetal basal se sita entre 155 y 180 entre 100 y 120 lat/min. b) Las desaceleraciones no son frecuentes, son de poca amplitud, la recuperacin es rpida y la variabilidad normal. 2. Alteraciones graves: hipoxia grave, sufrimiento fetal instaurado: a) La frecuencia cardaca fetal basal es mayor que 180 o menor que 100 lat/min. b) Se observan desaceleraciones de aparicin progresiva, con gran amplitud y lenta recuperacin y, sobre todo, cuando hay prdida de la variabilidad. Al evaluar los registros de la frecuencia cardaca fetal es necesario tener en consideracin algunos factores que pueden modificarla sin estar afectado el estado fetal, como son: 1. Hipertermia materna. 2. Hipotensin materna. 3. Hipercontractilidad uterina. 4. Empleo de algunos medicamentos. 5. Hipertiroidismo materno. 6. Malformacin cardaca fetal. Con relacin a la prioridad: las pacientes con riesgo de sufrimiento se deben monitorear, idealmente, durante todo el trabajo de parto. De no ser posible, lo sern cada 2 o 3 h, por un perodo no menor de 30 min, salvo que aparezcan cambios en la frecuencia cardaca fetal o en la coloracin del lquido amnitico u otras. Valores de pH por debajo de 7,20 se consideran anormales, excepto al final del perodo expulsivo, en que puede descender a 7,17. Se indica ante las alteraciones de la frecuencia cardaca fetal siguientes: 1. La frecuencia cardaca fetal basal est por debajo de 100 lat/min, mantenida por 10 min o ms. 2. Taquicardia de ms de 180 lat/min durante 30 min o ms. 3. Desaceleraciones tardas sucesivas de 5 o ms. 4. Desaceleraciones variables amplias con taquicardia de rebote y duracin de ms de 40 s. 5. Prdida de la variabilidad (registro interno). 6. Al investigar el pH fetal se debe tambin obtener una muestra de la sangre materna, ya que la acidosis materna puede alterar los valores del pH fetal. De igual manera, la presencia de fiebre en la madre altera tambin sus valores.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de enfermera dependientes e independientes, para lo cual se tiene en cuenta el tratamiento:

Tratamiento
Para determinar la conducta que se debe seguir, es necesario considerar: 1. Los factores condicionales. 2. El mtodo de diagnstico empleado. 3. La necesidad de realizar la reanimacin intrauterina. Ante toda sospecha de sufrimiento fetal agudo es necesario descartar aquellos procesos que pueden condicionarlo y que, al ser eliminados, permiten la recuperacin del estado fetal y su vuelta a la normalidad.

Acciones de enfermera dependientes


De inmediato se deben tomar las medidas siguientes: 1. Colocar a la paciente en decbito lateral. 2. Combatir el desequilibrio hidromineral. 3. Suministrar oxgeno a la madre. 4. Corregir la hipercontractibilidad uterina. 5. Tratar la anemia materna. 6. Evitar el parto rpido y tambin el prolongado. 7. Medir signos vitales y foco fetal.

Determinacin del estado cido-bsico fetal


En la valoracin de los resultados es el mtodo que complementa el diagnstico de sufrimiento fetal.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 205

Acciones de enfermera independientes


Estas consisten en: 1. Apoyo emocional. 2. Mantener a la paciente en posicin decbito lateral. 3. Observar complicaciones ante el desequilibrio hidromineral. 4. Suministrar oxgeno a la madre. 5. Medir dinmica uterina para detectar hipercontractibilidad. 6. Tratar la anemia materna. 7. Preparacin preoperatoria en caso de cesrea. 8. Medir signos vitales y foco fetal en caso de meconio: a) Presencia de meconio sin alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, est indicada la operacin cesrea si: - El meconio es intenso y el crvix desfavorable. - Si se produce un incremento de su intensidad y no existen condiciones cervicales para un parto prximo. b) En ausencia de estas condiciones, seguir la vigilancia del trabajo de parto y proceder de acuerdo con la presencia o no de alteraciones clnicas o carditocogrficas de la frecuencia cardaca fetal y/o del pH fetal. c) Si existen alteraciones de la frecuencia cardaca fetal por registro electrnico: se adoptan las medidas generales descritas anteriormente. d) Se indica la operacin cesrea si: - Persisten las alteraciones o tienden a incrementarse. - Las condiciones cervicales y el descenso de la presentacin son desfavorables para un parto prximo. 9. Si existen alteraciones del pH fetal se indica la operacin cesrea cuando: a) El valor del pH sea inferior a 7,10 y no existan condiciones para la expulsin rpida del feto. b) Se determinen valores del pH entre 7,10 y 7,14, que persistan al repetirse en 3 tomas sucesivas cada 5 min y no hay condiciones obsttricas favorables para la expulsin fetal. c) Los valores del pH se encuentren entre 7,15 y 7,20, se indica repetir la toma cada 5 o 10 min y se acta de acuerdo con los valores obtenidos. d) De disminuir o mantenerse estos, est indicada la operacin cesrea, teniendo siempre en cuenta las caractersticas obsttricas de la paciente en relacin con la expulsin fetal.

10. Pueden ser causas de resultados falsos positivos: a) Acidosis materna. b) Estasis local en el crneo fetal. c) Contaminacin de la muestra con el lquido amnitico. d) Contaminacin con el aire expulsado por el operador. e) Almacenamiento por tiempo prolongado. 11. Pueden ser causas de resultados falsos negativos: a) Anestesia. b) Infeccin fetal. c) Prematuridad. d) Malformaciones congnitas. e) Traumas fetales. f) Exposicin indebida de la muestra al aire. g) Asfixia posterior a la toma de la sangre. h) Recuperacin incompleta fetal de una hipoxia al momento de tomar la muestra. 12. Reanimacin intrauterina: se debe realizar, siempre que sea posible, antes de la extraccin fetal y cuando no existan motivos que la contraindiquen (procedencia del cordn y hemorragias graves). Se fundamenta en la administracin conjunta de oxgeno y betamimticos a la madre por un tiempo variable que puede ser hasta de 1 h. Con la administracin de betamimticos se logra, al inhibir las contracciones, aumentar el flujo de sangre a travs de la placenta, de lo que resulta un mayor intercambio metablico entre la madre y el feto. Con la oxigenacin se produce un aumento de la presin parcial de oxgeno en los tejidos fetales. La evaluacin de las respuestas depende del estado general de la parturienta y de la adecuada prioridad de las habilidades en la atencin de enfermera.

Prolapso del cordn


Es un accidente del embarazo y del parto en el cual el cordn umbilical se encuentra en la pelvis de la madre, a un lado o por debajo de la presentacin. Las denominaciones de las diferentes variedades no son aceptadas de manera uniforme. En Cuba se designa al conjunto con el trmino de prolapso; cuando se presenta con la bolsa sana recibe el nombre de procbito y cuando se observa con las membranas rotas se denomina procidencia. Se habla de laterocidencia cuando el cordn alcanza un lado de la presentacin, sin llegar a su punto declive.

206 Enfermera Ginecoobsttrica Valoracin


Son factores predisponentes: 1. Situaciones y presentaciones anormales (transversa y pelviana). 2. Parto pretrmino. 3. Embarazo mltiple. 4. Polihidramnios. 5. Desproporcin fetoplvica. 6. Placenta previa. 7. Cordn umbilical anormalmente largo. 8. Rotura prematura de las membranas. 9. Iatrogenia por amniotomas hechas con malas tcnicas o, a veces, por una mala indicacin. 1. Riesgo de lesin fetal relacionado con hipoxias. 2. Riesgo de la perfusin hstica fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria.

Intervencin
Se realizan acciones de enfermera independientes, segn el tratamiento que necesite la paciente.

Tratamiento
1. En el procbito (bolsa de las aguas ntegra): a) Se puede intentar la reduccin colocando a la paciente en: - Posicin genupectoral. - Posicin de Trendelenburg. - Posicin de Sims. b) Si no hubiera saln de operaciones, se debe trasladar a un centro quirrgico. c) Es aconsejable el empleo de tocolticos. 2. En la procedencia con feto vivo (la bolsa de las aguas ya est rota): el tratamiento es quirrgico, por lo que la paciente se traslada, si no se dispone de medios adecuados para la intervencin.

Diagnstico
Se debe sospechar cuando exista un sufrimiento fetal intenso y a la auscultacin se encuentre un soplo funicular en el estrecho superior o cuando la frecuencia cardaca fetal se altera en presencia de una contraccin uterina normal. A veces, la hipoxia fetal induce a una violenta actividad del feto reconocible por la madre y el mdico. Por lo general es un hallazgo de la exploracin vaginal que hace el diagnstico de certeza al palparse en el cuello un cuerpo cordiforme y pulstil. En la procedencia, los dedos pueden tocar el asa del cordn directamente a la vagina. Excepcionalmente se puede ver cuando sobresale en la vulva. La monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal, que presenta una curva con desaceleraciones variables, es sugestiva de la presin del cordn.

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera consisten en: 1. Excepcionalmente, en la presentacin ceflica con dilatacin completa y con la cabeza por debajo de un tercer plano, se puede hacer una aplicacin instrumental, o en la presentacin pelviana con dilatacin completa y nalga encajada, en la que se puede hacer una extraccin pelviana, la cual se inicia cuando el feto presente alteraciones de la frecuencia cardaca. 2. Tanto el traslado a un centro quirrgico como al saln de operaciones del propio hospital se realiza lo ms urgentemente posible, tomando las precauciones siguientes: a) Si el cordn est en la vagina, se introducen los dedos ndice y del medio, tratando de evitar que la presentacin comprima el cordn prolapsado. b) Si el cordn ha salido de la vagina y est latiendo, se envuelve en comprensas con suero tibio. c) Si existen dificultades en el transporte, se puede intentar la reposicin manual del cordn, envolvindolo en una comprensa hmeda. d) Se recomienda el empleo de tocolticos por la va intravenosa (observar reacciones adversas), una vez realizado el diagnstico.

Profilaxis
La profilaxis consiste en no hacer amniotoma en las presentaciones anormales o altas. Cuando se estime que es necesario hacerla, en alguna de estas eventualidades, se toman precauciones especiales, como son: fijar la cabeza por el abdomen, hacer la amniotoma pequea, sin desgarrar las membranas, permitiendo la salida del lquido de modo lento, gradual y extrayendo los dedos con que se est haciendo la maniobra despus que la presentacin ocupe el estrecho superior.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes:

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 207


3. Dos medidas son importantes en el momento de la intervencin: a) Inmediatamente antes del inicio de la operacin es necesario comprobar los latidos cardacos del feto para evitar someter a la madre al riesgo innecesario de la operacin cesrea. b) Evitar que durante la intervencin el asa del cordn, que ha descendido a la vagina, sea extrada a travs del tero. Para esto, mientras que es extrado el feto, el ayudante que tena su mano impidiendo la comprensin del cordn coge el asa procedente y espera a que el cirujano ponga una pinza a 4 cm de la insercin abdominal fetal y otra en el extremo, cerca de la insercin placentaria. El cirujano corta el cordn entre ambas pinzas al ras de estas, mientras que el ayudante que tiene su mano en la vagina hace traccin del asa y la extrae con todo el cordn hacia el exterior, evitando que ascienda a la zona quirrgica. 4. La anestesia de eleccin es la general endotraqueal. En los casos excepcionales en que se utilice anestesia raqudea o extradural, se debe hacer la puncin en decbito lateral. 5. Se recomienda el empleo de antibiticos de amplio espectro en estos casos. 6. En las procedencias con feto muerto: no es necesaria la intervencin quirrgica, salvo que exista otra indicacin para ello. Se deja evolucionar el parto espontneamente. cacin precisa al trmino de la gestacin y que ha llegado a ser una prctica habitual y cotidiana en algunos lugares. La decisin de inducir debe surgir, en Cuba, de la discusin colectiva obsttrico-peditrica, salvo en los casos de urgencia.

Indicaciones
Se pueden agrupar segn la causa: 1. Por afecciones propias del embarazo: a) Enfermedad hipertensiva del embarazo. b) Abrupto placentario con feto muerto. c) Polihidramnios intenso. d) Retardo del crecimiento intrauterino. e) Lquido meconial sin que existan alteraciones de la frecuencia cardaca fetal. 2. Por enfermedades asociadas con el embarazo: a) Hipertensin arterial. b) Enfermedad renal. c) Diabetes mellitus. 3. Por otras causas: a) Rotura prematura de las membranas. b) Muerte habitual del feto antes del trmino. c) Retencin intrauterina del feto muerto. d) Malformaciones fetales incompatibles con la vida. e) Embarazo prolongado. Las contraindicaciones son: 1. Enfermedad cardaca materna (clase funcional III y IV). 2. Hipoxia intrauterina. 3. Desproporcin fetoplvica. 4. Cesreas anteriores. 5. Miomectomas con gran debilidad de la pared uterina. 6. Presentaciones de vrtice mviles y desviadas o presentaciones anormales (cara, frente y hombro). 7. Tumores previos. Las contraindicaciones relativas son: 1. Presentaciones pelvianas. 2. Gran multiparidad. 3. Operaciones vaginales y cervicales. 4. Otras cicatrices uterinas. 5. Algunas infecciones cervicovaginales. 6. Placenta previa. 7. Sobredistensin uterina.

Evaluacin
Depende del estado general de la parturienta y la adecuada prioridad de las habilidades en la atencin de enfermera.

Induccin del parto


La induccin del parto consiste en desencadenar los fenmenos fisiolgicos del parto despus de las 20 semanas de gestacin, tratando de reproducir lo ms fielmente posible el parto normal y espontneo.

Valoracin
Las inducciones deben ser limitadas a las ordenadas por indicacin mdica (materna o fetal). No se deben hacer por complacencia o conveniencia profesional. Se refiere al parto electivo realizado sin indi-

208 Enfermera Ginecoobsttrica Diagnstico de enfermera


Los posibles diagnsticos que enfermera debe plantear son: 1. Afrontamiento individual ineficaz relacionada con crisis circunstancial. 2. Alteraciones del patrn de sueo relacionado con cambios en el patrn habitual secundario a contracciones uterinas, o rgimen de tratamiento. 3. Alteracin del desempeo de rol relacionada con la incapacidad para cumplir los roles normales secundarios al reposo en cama/cambios de expectativas en la evolucin del embarazo. 4. Riesgo de lesin materna relacionado con empleo de frmacos tocolticos. 5. Ansiedad relacionada con la amenaza del feto, cambios en la funcin del rol. 6. Autoestima, dficit situacional relacionado con la amenaza a la capacidad de llevar a trmino el embarazo.

Intervencin
Se realiza mediante acciones dependientes.

Acciones de enfermera dependientes


Durante las tcnicas de la infusin intravenosa de oxitocina, el personal de enfermera debe tener las precauciones siguientes: 1. De ser posible y no existir una urgencia, la induccin se debe comenzar en las primeras horas de la maana. Previamente a esta se realiza: a) Laxante o enema evacuante la noche anterior. b) Sedacin: se aplica la noche anterior, segn las circunstancias, al colocar la venoclisis o durante la dilatacin. c) Coriodiresis (cuando sea posible). 2. Examen obsttrico: se realiza antes de la instalacin de la venoclisis. Sirve para valorar posteriormente el progreso de la induccin. 3. Instalacin de la venoclisis: se coloca una aguja (o catter) en una vena del pliegue del codo, del tercio medio del antebrazo o del dorso de la mano, conectada con un frasco de suero glucofisiolgico de 1 000 mL, y se administra a un goteo de 6 a 8 gotas/min. Establecido este goteo, se introduce en el frasco 2,5 U de oxitocina (20 gotas de esta solucin equivalen a 2,5 U). Se debe rotular el frasco. De ser posible se emplea una bomba de infusin, cuidadosamente regulada, que evite los reajustes. 4. Seguimiento y vigilancia materna y fetal: se hace de forma continua por un personal calificado, de preferencia el mdico, quien debe estar presente en todo momento en la habitacin de la paciente: a) Observar cada 15 min la frecuencia cardaca fetal y la dinmica uterina, hasta que estas sean adecuadas. Es aconsejable la cardiotocografa donde se disponga de este equipo. b) Normalmente hay un perodo de latencia que dura entre 10 y 30 min. Si pasado este la respuesta uterina es baja o no ha aparecido, se debe aumentar la velocidad de la infusin a 10 o 12 gotas/min y as cada 15 min de intervalo sin pasar de 8 a 10 U/min (60 a 80 gotas/min). Se debe evitar la sobreestimulacin excesiva. c) Lo ideal es obtener 3 contracciones de aproximadamente 45 s de duracin en 10 min con intervalos de 15 min. d) El control de la respuesta uterina se hace por la palpacin abdominal, siempre en perodos de 10 min con intervalos de 15 min.

Evaluacin
Para definir el pronstico de la induccin es conveniente realizar siempre una evaluacin previa. Son factores de pronstico favorable: 1. La proximidad al trmino de la gestacin con feto de tamao normal (sin desproporcin). 2. La existencia de partos fisiolgicos anteriores. 3. El descenso de la presentacin en la pelvis materna (vrtice fijo o encajado). 4. La madurez del cuello (ndice de Bishop).

Mtodos de induccin
Existen diversos mtodos: enemas, colocacin de sondas, laminarias, despegamiento de las membranas, prostaglandinas, rotura artificial de las membranas y otros. El mtodo ms extendido es el farmacoteraputico, fundamentado en el efecto oxitcico de diferentes medicamentos. La oxitocina sinttica es la que mejor reproduce la contractilidad uterina del parto normal. Se puede utilizar por diferentes vas: bucal, sublingual, nasal e intramuscular, pero la que ha obtenido mayor perfeccionamiento y mejores resultados es la infusin intravenosa continua.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 209


e) La velocidad de la infusin depende de la edad del embarazo y de la respuesta uterina. f) En general, para gestaciones de entre 36 y 40 semanas se necesitan 1 o 2 U/min, para inducir una contractilidad uterina similar a la del comienzo del trabajo del parto normal. A la semana 30 se requieren 4 U/min. Dosis mayores de 10 U/min no logran efectos superiores o son muy escasos y pueden originar hipoxia fetal. Nunca se debe llegar a 15 U/min. g) Cuando se ha iniciado la venoclisis con un cuello inmaduro, puede ser necesario el empleo de varios frascos de infusin preparados de una manera similar o que contengan 5 U de oxitocina, lo que se tiene en cuenta para hacer el clculo (no olvidar rotular el frasco). h) Durante este perodo se debe valorar la respuesta despus de terminadas las venoclisis, siempre y cuando se haya garantizado una dinmica uterina adecuada. Si despus de 24 h de induccin no se ha conseguido la dilatacin del cuello, se enva la paciente a la sala para un descanso no menor de 12 h si no existe una contraindicacin. De ser posible, se debe someter a monitorizacin previamente al traslado. i) Pasado ese tiempo de descanso, se reinicia la induccin, previa rotura artificial de las membranas. j) Durante la induccin puede aparecer una respuesta uterina excesiva y un aumento del tono; suspendida la infusin, el efecto debe desaparecer en unos minutos, pues la concentracin de la oxitocina en la sangre disminuye rpidamente. Si la actividad contrctil espontnea ulterior corresponde a la de un parto normal, se puede suspender definitivamente o reinstalar en cualquier momento, si esta actividad volviera a decaer. k) La venoclisis de oxitocina se debe mantener durante el alumbramiento y, despus de este, se puede aumentar el goteo para favorecer la hemostasia. cuanto ms prematura sea la induccin y ms inmaduro est el cuello. Tambin depende de la mayor o menor perfeccin de la tcnica empleada.

Maduracin del cuello uterino


Se ha dicho que el factor ms importante en los resultados de la induccin del parto es el grado de madurez cervical previa. Cuando la induccin se realiza con un cuello muy inmaduro, sin las modificaciones del preparto (borramiento, centralizacin, reblandecimiento y dilatacin incipiente), es necesario inducir previamente estas modificaciones para lograr la maduracin del cuello uterino. Con este objetivo y el subsecuente acortamiento de la induccin se puede suministrar localmente prostaglandina E2. Su accin principal es modificar el colgeno cervical, aunque puede provocar contractilidad uterina. Esta se puede administrar de varias formas: 1. Extrauterina o extraamnitica. 2. Endocervical. 3. Vaginal. Para las primeras se utiliza una dosis de 0,4 mg de prostaglandina E2 en 5 mL de gel que se aplica con una sonda. En la aplicacin vaginal se coloca un vulo de 3 mg en el fondo de saco posterior. Se puede repetir si luego de 6 h no se comprueban modificaciones en la madurez cervical. Se debe evitar su empleo conjunto con la oxitocina, ya que puede producir contracciones uterinas de intensidad suficiente para causar laceraciones del cuello o rotura del tero.

Complicaciones y peligros de la induccin


Las complicaciones de la induccin se pueden evitar siempre que haya una adecuada vigilancia de la induccin. Las ms importantes dependen de la sobreestimulacin uterina. Las principales complicaciones son: 1. Crisis emocional (temor y ansiedad). 2. Hipertona. 3. Rotura uterina. 4. Abrupto placentario. 5. Desgarros del cuello uterino. 6. Sufrimiento fetal agudo. 7. Inercia uterina y parto prolongado.

Induccin fallida
Se considera que la induccin ha fracasado cuando transcurren 24 h despus de rotas las membranas sin obtenerse modificaciones del cuello. Con relacin al pronstico, se sabe que los fracasos de la induccin oscilan entre 5 y 15 %. Son mayores

210 Enfermera Ginecoobsttrica


8. Parto precipitado. 9. Traumatismos del feto. 10. Partos pretrmino. 11. Prolapso del cordn. 12. Sepsis puerperal e intraparto. 13. Embolismo del lquido amnitico. 14. Hipofibrinogenemia. 15. Hemorragia en el alumbramiento y el posalumbramiento. 16. Retencin placentaria. 17. Fracaso de la induccin. 18. Muerte fetal o materna. tnea o por estimulacin excesiva con agentes uterotnicos. 5. Hipertensin intraocular: hidramnios, hipertona y otros. 6. Ruptura prematura de las membranas. 7. Meconio, sangre o detritus en el lquido amnitico. 8. Macrosoma fetal. 9. Ruptura uterina. 10. Abrupto placentario 11. Operacin cesrea cuando hay hipertensin intraocular. 12. Muerte fetal intrauterina.

Evaluacin
Depende del estado general de la parturienta y la adecuada prioridad de las habilidades en la atencin de enfermera.

Diagnstico
El cuadro clnico es variable, segn la cantidad de lquido amnitico y la brusquedad con que este ha pasado al torrente circulatorio materno. El diagnstico de sospecha surge por el cuadro clnico, al aparecer en las pacientes supuestamente sanas: 1. Dolor torcico. 2. Disnea. 3. Cianosis intensa. 4. Ansiedad creciente. 5. Shock desproporcionado con la hemorragia. 6. Convulsiones. 7. Paro cardaco. 8. Coagulaciones. Puede estar precedido de: escalofros, tos, sudacin, intranquilidad, ereccin pilocutnea, cefalea y vmitos. Al examen clnico la paciente presenta los sntomas y signos de un edema pulmonar agudo, marcada disnea y cianosis intensa. El pulso se hace taquicrdico, dbil y despus imperceptible, se aprecia hipotensin arterial y estado de shock desproporcionado, estertores crepitantes en marea montante y ritmo cardaco de galope. En ocasiones presenta convulsiones y paro cardaco. Las pacientes que sobreviven a la primera etapa (cardiorrespiratoria) sufren hemorragias debidas a una hipotona y sangran profusamente despus de la extraccin fetal (segunda etapa) y desarrollan una ditesis hemorrgica por coagulacin intravascular diseminada, desencadenada por la accin tromboplstica del lquido amnitico.

Embolismo del lquido amnitico


Es un accidente sbito que aparece durante el parto o inmediatamente despus de este, ocasionado por la penetracin ms o menos brusca de lquido amnitico y sus elementos en suspensin en el torrente sanguneo materno. Este accidente tambin puede aparecer durante una operacin cesrea o una ruptura uterina.

Valoracin
La incidencia oscila entre 1/8 000 hasta 1/37 000 partos. Es un accidente raro, pero contribuye a la mortalidad materna de manera significativa. La tasa de mortalidad es mayor que 80 %. Cerca de la mitad mueren rpidamente, y la mitad de las que sobreviven a la lesin inicial, fallecen en pocas horas. En las pacientes que han sufrido embolismo del lquido amnitico se han encontrado con frecuencia las caractersticas clnicas siguientes: 1. La edad de aparicin ms frecuente oscila entre 32 y 34 aos. 2. Paridad: este padecimiento parece afectar con ms frecuencia a pacientes con 2 a 4 partos anteriores. 3. Edad gestacional: embarazos a trmino o postrmino. 4. Trabajo de parto prolongado o laborioso, o bien rpido, tumultuoso, con polisistolia uterina espon-

Diagnstico de certeza
Exige la demostracin de clulas escamosas fetales y mucina en las arteriolas pulmonares, lo que requiere

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 211


el empleo de tinciones especiales, o de manera indirecta, el hallazgo de elementos semejantes en la parte derecha del corazn o en la arteria pulmonar, en una muestra obtenida por medio de un catter para presin venosa central o catter de Swan-Gantz. Otros elementos diagnsticos son: 1. Electrocardiograma: evidencias de insuficiencia cardaca derecha, bloqueo completo de rama derecha. 2. Determinacin de la presin venosa y presin pulmonar. 3. Rayos X de trax: puede aparecer una infiltracin bilateral difusa en forma de moteado. 4. Perfil de la coagulacin cada 2 o 4 h: es normal al inicio, evidencia de coagulacin intravascular diseminada ms tarde. Disminucin de plaquetas y fibringeno y aparicin de productos de la degradacin de este ltimo.

Acciones de enfermera dependientes


Estas consisten en: 1. Reposo en posicin semisentada. 2. Oxgeno a presin positiva por intubacin endotraqueal para corregir la hipoxemia. 3. Canalizar vena perifrica. 4. Mantener sonda vesical. 5. Medir los signos vitales cada 1 h. 6. Correccin vascular peridica en extremidades para limitar la sobrecarga ventricular derecha de la insuficiencia cardiopulmonar. 7. Realizar estudio de los parmetros de la gasometra. 8. Verificar el catter de Swan-Gantz. 9. Furosemida (de 80 a 120 mg por va intravenosa, valorar la dosis de seguimiento cada 4 h, segn la diuresis (Ver reacciones adversas). 10. Aminofilina (500 mg por va intravenosa (Ver reacciones adversas). 11. Isuprel 1 mg por va intravenosa. 12. Morfina 500 mL por va intravenosa. 13. Cedilanid 0,8 mg por va intravenosa. 14. Controlar el empleo de la hidrocortisona (ver reacciones adversas). 15. Atropina, ver sus efectos: se utiliza para evitar los reflejos cardacos depresivos. 16. Verificar la digitalizacin rpida. 17. Controlar la administracin de lquidos por medio de la presin venosa central o un catter de SwanGantz posterior. Si necesita recuperar sangre valorar el goteo de la transfusin. 18. Ver el estado de la paciente, ya que puede desarrollar coagulacin intravascular diseminada que lleva a la coagulopata de consumo, adems valorar la presencia de insuficiencia renal.

Diagnstico diferencial
Cuando se hace el diagnstico diferencial, se deben excluir la rotura uterina, la inversin uterina, la embolia pulmonar, el infarto del miocardio o accidentes cerebrovasculares.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Riesgo de infeccin relacionado con exmenes vaginales mltiples, traumatismos obsttricos. 2. Riesgo de lesin fetal relacionado con hipoxias 3. Riesgo de la perfusin hstica fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. 4. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con la amenaza del feto y a la madre. 5. Alteracin de la perfusin hstica placentaria relacionada con la dilatacin del crvix y desprendimiento placentario. 6. Alto dficit de volumen de lquidos relacionado con la prdida de sangre materna. 7. Autoestima, dficit situacional relacionado con el episodio crtico. 8. Temor relacionado con la amenaza del feto y a s misma, futuro incierto.

Acciones de enfermera independientes


Se deben indicar: 1. Reposo en posicin semisentada. 2. Colocar oxgeno a presin positiva por intubacin endotraqueal para corregir la hipoxemia. 3. Canalizar vena perifrica. 4. Mantener sonda vesical. 5. Medir los signos vitales cada 1 h y frecuencia cardaca fetal. 6. Correccin vascular peridica en extremidades para limitar la sobrecarga ventricular derecha de la insuficiencia cardiopulmonar. 7. Observar resultados de los parmetros de la gasometra.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante el cumplimiento del tratamiento y acciones del personal de enfermera dependientes e independientes.

212 Enfermera Ginecoobsttrica


8. Verificar el catter de Swan-Gantz. 9. Verificar la digitalizacin rpida. 10. Medir la presin venosa central. 11. Mantener precauciones con la transfusin de sangre. 12. En caso de evacuacin uterina mantener los cuidados necesarios y principios de enfermera. 14. Incompetencia cervical. 15. Diabetes. 16. Nefropatas. 17. Cardiopatas. 18. Enfermedad del tiroides. 19. Ruptura prematura de membranas. 20. Corioamnionitis. 21. Dispositivos intrauterinos. 22. Ciruga abdominal. Los partos pretrminos espontneos sin causa evidente pueden deberse a: 1. Partos pretrminos espontneos anteriores. 2. Primiparidad precoz. 3. Baja estatura. 4. Malas condiciones socioeconmicas. 5. Hbito de fumar. 6. Perodos intergensicos cortos. 7. Abortos previos espontneos, sobre todo en el segundo trimestre. 8. Abortos previos inducidos. 9. Partos pretrminos espontneos relacionados con el embarazo mltiple. 10. El embarazo gemelar es el responsable de ms de 10 % de los nacidos pretrminos. En los partos pretrminos inducidos o programados se indica la extraccin fetal cuando se considera en peligro la vida del feto o de la madre o ambos. En algunas ocasiones puede ser de naturaleza iatrognica, como puede ocurrir en cesreas anteriores sin confirmacin de la edad gestacional.

Parto pretrmino
Se entiende por tal, el que se produce antes de la semana 37 de la gestacin (250 das a partir del primer da de la ltima menstruacin), igualmente todos los nios con peso inferior a 2 500 g, se consideren recin nacidos bajo peso al nacer. Adopta como lmite inferior del parto pretrmino la semana 20 de la gestacin, ya que se consideran como no viables antes de esta poca.

Valoracin
Se presenta entre 88 y 90 % y ms de 75 % de muertes perinatales y, por tanto, se debe hacer todo lo posible por evitar las condiciones que lleven al parto pretrmino. Se debe intentar la inhibicin del trabajo de parto cuando sea razonable, de no ser indicado, extremar los cuidados durante el parto hacindolo menos traumtico, y obtener un nio vivo y con mayores perspectivas de desarrollo saludable.

Causas del parto pretrmino


Las causas de partos pretrminos espontneos asociados con complicaciones de la madre o del feto son las siguientes: 1. Enfermedad hipertensiva. 2. Abrupto placentario. 3. Placenta previa. 4. Anemias. 5. Polihidramnios. 6. Enfermedades virales y febriles. 7. Toxoplasmosis. 8. Colestasis. 9. Hepatitis. 10. Sfilis. 11. Infecciones urinarias. 12. Leiomioma. 13. Defectos estructurales del tero, congnitos o adquiridos.

Riesgo de parto pretrmino


Las condiciones que predisponen el parto pretrmino adquieren la categora de alto riesgo, existe un sistema de puntajes que determinan el mayor riesgo de partos pretrminos espontneos al dar valores numricos a los ya citados.

Diagnstico de enfermera del parto pretrmino


Los diagnsticos de enfermera del parto pretrmino son: 1. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con crisis circunstancial, parto pretrmino. 2. Alteraciones del patrn de sueo relacionadas con cambios en el patrn habitual secundario a con-

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 213


tracciones uterinas, hospitalizacin o rgimen de tratamiento. 3. Alteracin del desempeo de rol relacionada con la incapacidad para cumplir los roles normales secundario al reposo en cama y cambios de expectativas en la evolucin del embarazo. 4. Ansiedad relacionada con la amenaza del feto, cambios en la funcin del rol, en el entorno. 5. Autoestima, dficit situacional relacionado con la amenaza a la capacidad de llevar a trmino el embarazo. 6. Dficit de la actividad recreativa relacionado con hospitalizacin prolongada. 7. Deterioro de la interaccin social relacionado con el reposo en cama/hospitalizacin. 8. Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionada con restriccin mdica. 9. Disfuncin sexual relacionada con limitaciones subjetivas a causas del parto pretrmino y/o tratamiento prescripto, separacin de la pareja debido a hospitalizacin. 10. Trastornos de la movilidad fsica relacionados con restriccin mdica impuesta. 11. Duelo anticipado relacionado con la prdida del embarazo idealizado y prdida potencial fetal. b) Disminuir en lo posible la interrupcin del embarazo. c) La lucha contra el tabaquismo. 2. Captacin precoz y seguimiento adecuado interconsultas. 3. Realizar anamnesis exhaustiva, examen clnico riguroso, empleo de medios auxiliares para un diagnstico correcto del tiempo de la gestacin. 4. Dieta balanceada rica en protenas y vitaminas desde el primer trimestre de la gestacin. 5. El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestacin y tipo de actividad que realiza. 6. Determinacin del peso ideal, sobre todo en gestante con un peso inferior a 45 kg. 7. Cura y tratamiento de las infecciones de cuello y vagina. 8. Proscripcin del hbito de fumar. 9. Preparacin psicoprofilctica para el parto. 10. Criterio de hospitalizacin al alto riesgo de prematuridad y gemelar. 11. Garantizar la reevaluacin del riesgo de parto pretrmno. 12. Educacin de la gestante sobre el embarazo de riesgo, atencin al parto pretrmino. 13. Inicio del trabajo de parto con amenaza, con contracciones uterinas cada 10 min o menos de intensidad y periodicidad creciente, y prdida de lquido o sangre. 14. Medidas inmediatas.

Intervencin
La intervencin del personal de enfermera consiste en acciones independientes que incluye las preventivas.

Amenaza de parto pretrmino Tratamiento


El tratamiento consiste en: 1. El reposo de la gestante que labora depende del tiempo de gestacin y tipo de actividad que realiza. 2. Determinacin del peso. 3. Diagnstico precoz de la incompetencia cervical y realizar el cerclaje del cuello uterino. 4. Tratamiento de las infecciones de cuello y vagina. La uteroinhibicin hace necesario la identificacin temprana de cualquier riesgo y evitar el empleo de medicamentos potencialmente perjudiciales, y de otro lado el ingreso tardo.

Diagnstico
El diagnstico precoz de la amenaza del parto pretrmino consiste en: 1. Valorar la edad gestacional que oscila entre 20 y 36 semanas de amenorrea, y se debe correlacionar con los signos que evidencien la edad gestacional. Determinar el tamao y madurez fetal y las caractersticas del lquido amnitico. 2. Analizar las contracciones uterinas molestas o dolorosas y detectables por palpaciones o cardiotocografas externas: 5 contracciones/h a las

Acciones de enfermera independientes


Las acciones de enfermera en pacientes con riesgo de parto pretrmino son las siguientes: 1. La profilaxis que realiza el personal de enfermera consiste en: a) Educacin sexual para evitar el embarazo y parto precoz.

214 Enfermera Ginecoobsttrica


28 semanas; 7 contracciones/h a las 29 semanas 8 contracciones/h entre las semanas 30 y 34; y 9 contracciones desde la semana 34 a la 37. 3. Conocer las modificaciones del cuello uterino con respecto al ltimo examen realizado (borramiento, dilatacin, posicin del cuello, apoyo de la presentacin sobre este y estado de las membranas), deben rebasar los cambios fisiolgicos correspondientes al tiempo transcurrido en ambas exploraciones. El diagnstico se realiza con la aparicin conjunta de estos signos y sntomas que son reforzados si existen factores de riesgo de parto pretrmino. Se considera iniciado este parto cuando, entre las 20 y 36 semanas se demuestren 2 contracciones en 10 min o 4 en 20 min y hay un borramiento del cuello en 80 % y 2 cm de dilatacin. Se comienza la administracin con 1 g/min (10 gotas/min) durante 20 min. Si no se consigue la respuesta inhibidora del tero y no hay taquicardia materna superior a los 120 lat/min, se aumenta la dosis a 2 g/min (20 gotas/min). Si al cabo de los 20 min no ha habido respuesta, se aumenta a 40 gotas/min, para lo cual se debe controlar la frecuencia cardaca materna y la presin arterial. En pocos casos se recurre a la dosis alta, se debe buscar la dosis mnima para inhibir la contractilidad sin producir efectos cardiovasculares indeseables que pongan en peligro a la madre. Se debe evitar en hipotensas. El tratamiento de ataque se emplea si decrece la actividad uterina considerablemente (menos de 3 contracciones/h) durante 4 h, pasando al tratamiento de sostn. Tambin cuando la contractilidad uterina no disminuye despus de 8 h de infusin o si la dilatacin progresa superando los 4 cm, en cuyo caso se sigue el trabajo de parto (fracaso de la uteroinhibicin). 2. Cuando se utiliza el fenoterol por va oral (tabletas de 5 mg), se observa su accin sobre la dinmica uterina y sus efectos colaterales; si a los 3 min no han disminuido las contracciones uterinas, se repite la dosis; a menos que la frecuencia cardaca materna sea de 120 lat/min. Se observa el efecto durante 1 h, al cabo de la cual se vuelve administrar el frmaco, si no se obtiene el efecto deseado. Si a la h de administrado no hay efecto, se debe pasar a la va intravenosa. Cuando hay buena respuesta se contina con 1 tableta cada 4 h, durante 24 h; si despus la contractilidad uterina es menos de 3 contracciones/h, se contina el tratamiento con la paciente hospitalizada.

Intervencin
La intervencin se realiza mediante el tratamiento y acciones de enfermera dependientes e independientes.

Tratamiento
Los medicamentos que se utilizan en la amenaza de parto pretrmino son: isoxuprina, terbutalina, fenoterol y ritodrine. El fenoterol, que de los anteriores es el que ms se emplea en Cuba, se utiliza para: - Tratamiento de ataque. - Tratamiento de sostn hospitalario. - Tratamiento ambulatorio.

Acciones de enfermera dependientes


En las acciones que se han de realizar se tiene en cuenta que: 1. Al utilizar el fenoterol para el tratamiento de ataque se emplea la va intravenosa, por lo que se pueden presentar efectos colaterales para la madre como son la taquicardia severa y la hipotensin. Por este motivo se debe mantener la estricta observacin con la paciente en las salas de cuidados perinatales o preparto. Preparacin de la venoclisis: se prepara solucin con fenoterol de 0,5 mg (500 g) en 250 mL de glucosa 5 % de manera que cada 20 gotas contenga 2 g.

Acciones de enfermera independientes con la paciente hospitalizada


En este caso las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Se suministra fenoterol en tabletas de 5 mg cada 6 h. 2. La paciente debe tener reposo absoluto en cama durante 48 h. 3. Movilizar a la paciente en forma gradual, limitando cualquier esfuerzo fsico. 4. Vigilar los signos vitales, fundamentalmente controlar el sistema cardiovascular. 5. Cumplir el tratamiento de sostn despus de 72 h de culminado el ambulatorio.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 215


6. Valorar patrones contrctiles anormales, si aparece; reiniciar con la dosis de ataque. 7. Junto al empleo de betamimticos se puede emplear tocolticos de accin inhibidora de la sntesis y liberacin de las prostaglandinas como la indometacina en supositorios en dosis de 100 mg/da durante 3 das. Recordar que puede provocar cierre del conducto arterioso fetal. El principal indicador debe ser: a) Amenaza de parto pretrmino en etapas iniciales. b) Membranas ntegras. c) Edad gestacional de 30 a 31 semanas. d) Duracin no ms de 3 das. 8. Otras medidas a) Mantener las precauciones en la induccin de la maduracin pulmonar. b) Reposo absoluto en posicin de decbito lateral izquierdo. c) Medir signos vitales cada 2 h en el empleo de la va intravenosa d) Medir la diuresis. e) Administracin adecuada de lquidos. f) Indicar, si es necesario, con observacin estrecha de las reacciones adversas: fenobarbital 50 mg, clorodiazepxido 10 mg, diazepan 5 mg por va oral, cada 8 h. 9. Al ingreso se debe: a) Valorar la clnica de la gestante extremando los cuidados durante el reconocimiento vaginal (aseo de la vulva, lubricantes y guantes estriles). Se puede precisar con detalle la presentacin (son frecuentes las presentaciones anormales), foco fetal y dinmica uterina. b) Enema evacuante, si la dilatacin es menos que 4 cm. c) Embrocacin vaginal despus del enema. 10. En las salas de prepartos: en la eleccin con la modalidad del parto, tener en cuenta la edad gestacional: con menos de 26 semanas y franca madurez, se procura seguir la va vaginal; entre las 26 y 32 semanas se prefiere la operacin cesrea y solo de manera excepcional, la va vaginal entre las semanas 33 y 35 con presentacin ceflica y las membranas ntegras hasta una dilatacin avanzada y progreso adecuado con un buen foco, se puede permitir el parto transpelviano. 1. Tener en cuenta la posicin de la embarazada que debe ser en decbito lateral izquierdo. 2. Determinar la frecuencia de la dinmica cada 30 min, no mayor que 4 contracciones en 10 min, se corrige las desviaciones anormales, siempre que sea posible, con: oxitcicos en la hipodinamia; sedacin y tocolticos en la hiperdinamia). 3. Medir frecuencia fetal cada 30 min en perodos de 15 s, cada 4 mim. 4. Realizar cardiotocografa donde se dispone de elementos necesarios. 5. Realizar tacto vaginal cada 3 h con las medidas de asepsia y antisepsia. 6. Vigilar la coloracin del lquido amnitico en caso de roturas de las membranas. 7. Velar las reacciones adversas de las oxitocina en caso de: rotura prematura de membrana infecciosa, presentacin pelviana, segundo feto de un embarazo gemelar y alteraciones de la dinmica uterina.

Acciones de enfermera en el saln de partos


Estas consisten en: 1. Aseptizacin de la vulva y raz de los muslos. 2. Preparacin previa de la bandeja de recin nacido con su material e incubadora para el traslado del beb. 3. Disminuir el aire acondicionado al mnimo y, se debe emplear paos estriles tibios y procurar la presencia del neonatlogo. 4. Realizar cateterismo vesical. 5. Set de episiotoma. 6. Ayudar en la aplicacin de frceps, si no hay progreso expulsivo. 7. Al recibir el recin nacido debe ser en posicin de decbito lateral. 8. Aspiracin inmediata de secreciones, moco, sangre de la boca y de regin nasofargea, mediante sondas de Nlaton fina o peras de goma, preferiblemente antes del primer llanto. 9. No pinzar el cordn umbilical hasta que cese de latir, excepto en madres Rh negativo. 10. En casos de pacientes con presentaciones pelvianas seguir los mismos cuidados del parto normal en caso de gemelar segundo. 11. Recordar la frecuencia con que se presenta la hipodinamia uterina durante le perodo expulsivo del segundo feto, por lo que est justificado el empleo de oxitocina.

Acciones de enfermera independientes en el parto transpelviano


Se deben realizar por parte de enfermera las acciones siguientes:

216 Enfermera Ginecoobsttrica


12. Si est transversal, proceder segn indicacin en casos de gemelar. 13. Con feto transverso, de acuerdo a las posibilidades de supervivencia del feto pretrmino, se determina la operacin de cesrea abdominal.

Diagnstico de enfermera
Los posibles diagnsticos de enfermera deben ser: 1. Riesgo de lesin materna relacionado con la manipulacin inadecuada de la placenta. 2. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con la prdida excesiva de sangre. 3. Riesgo de infeccin relacionado con exmenes vaginales mltiples, traumatismos obsttricos en los tejidos y rotura prolongada de membranas.

Alumbramiento y posalumbramiento patolgico


Las anormalidades de los perodos III y IV del parto estn determinadas por 4 grandes cuadros clnicos, donde son muy frecuentes: la retencin placentaria, la retencin de membranas, la hemorragia del alumbramiento y posalumbramiento, y 2 cuadros clnicos no muy frecuentes, como son: hematoma vaginovulvoperineal e inversin uterina puerperal.

Intervencin Acciones de enfermera en la retencin total de la placenta con sangrado


Estas acciones consisten en: 1. Estmulo manual de las contracciones uterinas a travs de la pared abdominal. 2. Administracin de oxitocina y verificar reacciones adversas. 3. Mantener las medidas de asepsia y antisepsia para realizar el alumbramiento artificial manual, en caso de no poder realizarlas por las causas expuestas, se prepara a la paciente para la realizacin de histerectoma total.

Retencin de la placenta y de las membranas


Est determinada cuando, despus de h de salida del feto, no se observa el desprendimiento de la placenta con su completa expulsin.

Valoracin
Hay que tener en cuenta, fundamentalmente, las causas que pueden provocar el trastorno y el cuadro clnico que las identifica.

Hemorragias del alumbramiento y del posalumbramiento


Son las prdidas de sangre de ms de 500 mL despus del parto.

Causas
Las causas de la retencin de la placenta y de las membranas pueden ser: 1. Atona uterina. 2. Inercia uterina. 3. Anillos de contraccin (los espasmos). 4. Las adherencias anormales: de extensin focal, parcial o total, y de diferente variedad: placenta acreta, increpa y pecreta). Clnicamente aparece una hemorragia lenta pero continua, que no corresponde a los oxitcicos, debida a la retencin de restos en la cavidad. Las causas ms frecuentes de la retencin parcial de las membranas son: las maniobras intempestivas en el posalumbramiento, expresiones apresuradas y violentas, las tracciones del cordn y alumbramiento manual incompleto.

Valoracin
Se debe valorar teniendo en cuenta las causas y el cuadro clnico para realizar el diagnstico oportuno.

Causas
Pueden ser debidas a: 1. La atona uterina. 2. Retencin total o parcial de la placenta. 3. Las laceraciones del canal genital. 4. abrupto placentario. 5. Estados de retencin. 6. Embolismo amnitico.

Atencin de enfermera a la mujer en el parto 217

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas dependen del volumen de sangre perdida, la rapidez y el estado de la paciente. No es una hemorragia copiosa y sbita, sino escasa, lenta y continua. Un escurrimiento constante, gota a gota, en 1 o 2 h puede llegar a volmenes alarmantes. El pulso y la presin arterial pueden ser engaosos, ya que se pueden modificar moderadamente. Se debe revisar el tero para evitar el cmulo mayor de sangre.

irradian a las caderas y regin lumbosacra, se suceden con frecuencia creciente y son cada vez ms fuertes y duraderas (duran entre 20 y 40 s cada una), espaciadas a intervalos de 10 a 20 min. Refiere adems, la salida de flemas sanguinolentas por la vagina y prdidas lquidas abundantes. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Ansiedad relacionada con inminencia del parto. 2. Temor relacionado con trabajo de parto y parto inminente. 3. Dolor relacionado con contracciones uterinas. Las expectativas que se esperan son: 1. Disminuya la ansiedad y el temor y exprese estar ms tranquila y coopere con el proceso del trabajo de parto. 2. Logre alivio y comprenda que pronto se realizar el parto de manera satisfactoria.

Diagnstico
Se realiza por medio de las manifestaciones clnicas y el resultado del examen fsico.

Intervencin
Est dada por las acciones de enfermera independientes que incluyen el tratamiento profilctico.

Preguntas de autoevaluacin
1. Con relacin al caso prctico anterior, identifique con una cruz (X) la respuesta correcta: a) Perodo del parto en que se encuentra: - Dilatacin y borramiento: ___. - Expulsivo: ___. - Alumbramiento: ___. b) El diagnstico del trabajo de parto realizado hasta el momento es de: - Presuncin: ___. - Certeza: ___. c) El diagnstico realizado se fundamenta en: - El interrogatorio: ___. - El examen fsico: ___. 2. Enuncie un diagnstico de enfermera a partir de la situacin ofrecida:___. 3. El parto fisiolgico o normal abarca etapas o perodos. Identifique en cada caso con una cruz (X) la respuesta correcta: a) Comprende desde la salida del feto hasta la expulsin de la placenta: - Dilatacin y borramiento: ___. - Expulsivo: ___. - Etapa prenatal: ___. - Perodo posnatal: ___. - Alumbramiento: ___. b) Abarca desde la aparicin de las contracciones hasta que el feto asoma la cabeza: - Dilatacin y borramiento: ___.

Acciones de enfermera independientes


1. Tratamiento profilctico: a) Buena atencin prenatal y administracin de hierro profilctico o teraputico. b) Durante el trabajo de parto tener presente todas las circunstancias que predisponen una hemorragia, multparas, gemelares, hidramnios, feto grande, parto lento prolongado y rpidos, maniobras instrumentadas, salida brusca del feto, empleo incorrecto de venoclisis de oxitocina, placenta previa, abrupto placentario. 2. Mantener las precauciones con el empleo de la oxitocina, de 10 U en 500 mL a 20 gotas/min.

Evaluacin
Las respuestas a las acciones realizadas dependen del estado general de la parturienta y de la adecuada prioridad de las habilidades en la atencin de enfermera.

Caso prctico
JLM, con antecedentes obsttricos de G1P0A0 y edad de gestacin de 38,6 semanas, se encuentra muy nerviosa por ser su primer embarazo. Refiere que presenta contracciones dolorosas en hipogastrio, que se

218 Enfermera Ginecoobsttrica


- Expulsivo: ___. - Etapa prenatal: ___. - Puerperio: ___. - Alumbramiento: ___. c) Comienza con el progreso de la presentacin fetal, una vez completada la dilatacin del cuello, y termina con la completa expulsin del feto: - Dilatacin y borramiento: ___. - Expulsivo: ___. - Trabajo de parto: ___. - Perodo posnatal: ___. - Alumbramiento: ___. Respuestas 1. a) Dilatacin. b) Presuncin. c) Interrogatorio o anamnesis. 3. a) Perodo de alumbramiento. b) Perodo de dilatacin y borramiento. c) Perodo expulsivo.

Atencin de enfermera en el recin nacido

219

Atencin de enfermera en el recin nacido


MSc. Frank Wenceslao Castro Lpez

Historia del desarrollo de la neonatologa en Cuba


En Cuba, antes de 1960 solo existan 4 centros dedicados a la atencin del recin nacido enfermo, con capacidad que oscilaba entre 10 y 20 camas, distribuidas entre cunas e incubadoras. En las pocas maternidades provinciales existentes, en esos tiempos, se dispona de salas conocidas como cunero, donde se atendan a los nios nacidos en dichas instituciones. La atencin en tales cuneros era muy simple y con escasos recursos materiales y humanos, desde el punto de vista mdico y de enfermera. La ciruga neonatal estaba muy poco desarrollada, se limitaba a algunas afecciones del tubo digestivo y a algunas malformaciones congnitas del tubo neural. Gran nmero de neonatos moran en el lugar de su nacimiento, sin la ms elemental atencin. Las primeras incubadoras fueron introducidas en el pas en los primeros aos de la dcada del 50 pero eran muy escasas. La morbilidad estaba muy elevada debido a enfermedades, tales como: el ttano neonatal, la dificultad respiratoria, la ictericia grave, la gastroenteritis y las infecciones, con elevadas tasas de mortalidad. No exista un programa de vacunacin, por lo que muchos nios carecan de vacunas y se enfermaban constantemente. A partir de 1960 se comienza a desarrollar los servicios de neonatologa, ubicados en hospitales ginecoobsttricos y peditricos. Se estableci la historia clnica para todos los nios nacidos en las instituciones de salud, incluida la valoracin de Apgar, y se comenz la profilaxis con: vitamina K, vacunacin con la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) para combatir la tuberculosis y profilaxis ocular mediante el mtodo de Cred. A finales de dicha dcada se mejor la atencin al recin nacido en el saln de partos con ventilacin manual y el entrenamiento de todo el personal en las maniobras de reanimacin.

A principios de la dcada del 70, se crea la primera unidad de cuidados intensivos neonatales en el Hospital Peditrico Docente William Soler de La Habana; unidad que sirvi para el entrenamiento de numerosos mdicos neonatlogos y personal de enfermera especializado, los que a su vez, posteriormente, crearon nuevos servicios de intensivismo por todo el pas. En dicha unidad se comenz la ventilacin con presin positiva continua en 1972. En las dcadas del 80 y del 90, con el desarrollo cientfico-tcnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones clnicas, bioqumicas y sociales, se incorporan al desarrollo de la neonatologa: el monitoreo transcutneo de gases, el perfeccionamiento de ventiladores, el ultrasonido neonatal, los ventiladores de alta frecuencia, el gasmetro, los mejores antimicrobianos hasta ese momento y la alimentacin parenteral. A estos se le aaden: los estudios neurofisiolgicos, metablicos y cromosmicos; inductores de la madurez pulmonar fetal y de surfactante exgeno; el perfeccionamiento de la reanimacin neonatal y el redescubrimiento de la lactancia materna. Por todos estos elementos multifactoriales ha aumentado la sobrevida de los recin nacidos y, especialmente, el bajo peso. El desarrollo y calidad en la asistencia al recin nacido, en las unidades de cuidados especiales neonatales, estn muy vinculados a la capacitacin del personal que presta servicio en estas instituciones. Por esto, la Direccin Nacional de Salud Pblica ha creado, con el de cursar de los aos, programas de entrenamiento y capacitacin mediante: cursos, especialidades, posbsicos y diplomados; lo que ha permitido el desarrollo profesional de mdicos y personal de enfermera en todo el pas, para de esta forma aumentar la calidad en la asistencia al recin nacido enfermo. En la actualidad cada servicio de obstetricia cuenta con uno de neonatologa, atendido por mdicos, neonatlogos y personal de enfermera especializado. El desarrollo del Programa Materno Infantil en Cuba, ha logrado un notable descenso en la tasa de mortalidad, lo que hace que Cuba est entre los primeros

220 Enfermera Ginecoobsttrica


pases del mundo; y ocupe un lugar meritorio entre los pases de gran desarrollo econmico y social. Los indicadores de la mortalidad infantil en Cuba, desde 1960 hasta el ao 2008, se relacionan en la tabla 7.1. Tabla 7.1. ndice de mortalidad en Cuba por aos Ao ndice de mortalidad infantil 37,3 39,0 41,7 38,1 37,8 37,9 37,3 36,4 38,3 46,7 38,7 36,1 28,7 29,6 29,3 27,5 23,3 24,9 22,4 19,4 19,6 18,5 17,3 Ao ndice de mortalidad infantil 16,8 15,0 16,5 13,6 13,3 11,9 11,1 10,7 10,7 10,2 9,4 9,9 9,4 7,9 7,2 7,1 6,4 7,2 6,2 6,5 6,3 5,8 6,2 5,3 5,3 4,7 ampliar el horizonte del cuidado y atencin al neonato enfermo, estar integradas por personal calificado y con experiencia en el tratamiento de los neonatos, tener una buena localizacin en el rea hospitalaria y estar provistas de una buena tecnologa. Las unidades de neonatologa, en lo fundamental, deben presentar los requisitos siguientes: 1. Recursos humanos: a) Personal mdico: Neonatlogos. Pediatras. Especialistas en nutricin y diettica. b) Personal de enfermera: Licenciadas en enfermera. Enfermeras especialistas en neonatologa. c) Personal de apoyo: Secretarias. Tcnicos de la salud (radilogos y laboratoristas). Psiclogos. Farmacuticos. Tcnicos en electromedicina. Auxiliares generales. 2. Ubicacin y caractersticas del servicio de neonatologa: a) Estar lo ms prximo al saln de partos (permite la movilizacin rpida de los pacientes). b) Tener luz exterior (mejora la iluminacin del departamento). c) Tener un sistema de iluminacin adecuado (luz fluorescente en cada rea). d) Tener un sistema de climatizacin adecuado (temperatura entre 24 y 28 oC). e) Tener colores claros (para minimizar la distorsin en la percepcin del color). 3. Estar integradas por: a) Sala de terapia intensiva. b) Sala de terapia intermedia. c) Sala de aislamiento para pacientes infestados. d) Sala de lactancia. e) Laboratorio. f) rea de visitas. g) rea de servicio: almacenes, estar de enfermera, oficinas, lencera, etc. h) Otras reas que pertenecen al departamento de neonatologa, que deben estar situadas cercanas a este, tales como: rea de reanimacin, alojamiento conjunto, banco de leche y sala de observacin.

1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Caractersticas y organizacin de las unidades de neonatologa


La neonatologa es una rama de la pediatra dedicada a la atencin al recin nacido, est sano o enfermo. Proviene etimolgicamente de la raz latina natos que significa nacer y logos que significa tratado o estudio, es decir, el estudio del recin nacido. Las unidades de neonatologa deben: reunir ciertas condiciones y organizacin para elevar la calidad y

Atencin de enfermera en el recin nacido 4. Tener en el equipamiento: a) Cunas: se eligen segn el tiempo del beb y de su estado de adaptacin al ambiente. b) Incubadoras: son unas camas cerradas con fuente de calor hmedo, que concentran el calor, poseen fuente de oxgeno, presentan un sistema de control de temperatura de interior y de piel del neonato (servocontrol), sistema de humidificacin del ambiente y sistema de posiciones para adoptar varios planos de inclinacin (Fig. 7.1).

221

Fig. 7.2. Cuna trmica con servocontrol.

Fig. 7.1. Incubadora de doble pared.

c) Cunas trmicas: son sistemas para calentar al neonato mediante calor radiante (Fig. 7.2). d) Monitores: son aparatos elctricos que permiten controlar los parmetros vitales de manera constante; controlan frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial y saturacin de oxgeno (Fig. 7.3). e) Ventiladores: son mquinas que ventilan, artificialmente, al paciente para suplir la funcin mecnica del pulmn (Fig. 7.4). f) Bombas de infusin continuas: son equipos que permiten la suministracin de soluciones en el tiempo exacto y el suministro de medicamentos en microdosis de forma lenta (Fig. 7. 5). g) Lmpara fototerapia: se utiliza para los pacientes que presentan ictericia (Fig. 7.6). 5. Organizacin de un servicio: se requiere de los elementos siguientes:

Fig. 7.3. Monitor neonatal.

a) Un lavamanos por cada 6 camas y a la entrada de la unidad, con el objetivo de prevenir y controlar las infecciones; con nfasis en el lavado de mano y empleo de soluciones antispticas, pues es la principal va de transmisin de infecciones. b) Debe tener las instrucciones claramente visibles y concisas, mediante letreros y grficos alusivos a la tcnica.

222 Enfermera Ginecoobsttrica

Fig. 7.6. Lmpara fototerapia.

Fig. 7.4. Equipo de ventilacin.

Fig. 7.5. Bomba de infusin.

c) El ingreso a la unidad, tanto el personal que se desempea en la unidad, como los visitantes, lo deben hacer con ropa apropiada, para reforzar las normas de antisepsias. d) La unidad debe tener un mnimo de 6 m2 por cada paciente, para evitar el hacinamiento en las reas. e) No se debe utilizar cortinas de tela, est proscrito, ya que favorecen la dispersin de los grmenes. f) Tener un sistema interno de comunicacin y lneas telefnicas externas, que faciliten la comunicacin con los hospitales externos, para coordinar la remisin de pacientes. g) El proceso de hospitalizacin en los nios enfermos se puede prolongar, por lo que se debe garantizar la extraccin de la leche materna y su conservacin en refrigeracin. h) La unidad debe contar con un rea de vestuario para que el personal que presta servicio pueda cambiar sus trajes de calle por ropa apropiada para trabajar, requiere de facilidades para guardar pertenencias individuales. i) Las oficinas de mdicos y de enfermera se deben localizar a la entrada principal de la unidad y contar con un sistema sencillo de intercomunicacin. j) El departamento debe tener un sistema de filtro y sellado correcto, para evitar las corrientes de aire externas.

Atencin de enfermera en el recin nacido k) Se le deben crear todas las condiciones que faciliten el trabajo al personal que presta servicio en la unidad (servicios sanitarios, cuarto de la guardia mdica, merendero, etc.). l) Debe contar con: un mdico jefe del servicio, responsable de la supervisin, organizacin y planificacin del correcto funcionamiento del departamento; mdicos especialistas asistenciales y mdicos en entrenamiento de posgrado. m)Debe contar con: un jefe de enfermera que participa en el cumplimiento de las normas, y contribuye a la seleccin y adiestramiento del personal de enfermera responsable de turno y asistenciales. n) En el departamento debe quedar registrada la poltica de desinfeccin, aprobada por la direccin del centro y los especialistas de higiene y epidemiologa. o) Mantener en un rea, que cumpla todos los requisitos de higiene, el material estril y velar por su tiempo de durabilidad.

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Definiciones bsicas
Las principales definiciones que se utilizan en la especialidad maternoinfantil, que en la prctica son de gran utilidad para el personal de enfermera que presta atencin en los servicios de neonatologa, para identificar y clasificar los diferentes grupos y conceptos bsicos en la esfera de la especialidad, son las siguientes: 1. Nacidos vivos: es la expulsin o extraccin de un producto de la concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, que despus de la separacin del cuerpo de la madre respire o d cualquier otra seal de vida, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical, como si se ha desprendido o no de la placenta. 2. Recin nacido a trmino: es el que nace entre las 37 y menos de 42 semanas de edad gestacional. 3. Recin nacido pretrmino: es el que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. 4. Recin nacido inmaduro: nacido vivo con menos de 1 000 g de peso, por lo general con menos de 28 semanas de edad gestacional. 5. Recin nacido postrmino: nacido de una edad gestacional de 42 semanas o ms, embarazo prolongado. 6. Recin nacido de gran peso: es el que nace con peso de 4 000 g o ms (macrosmico).

7. Recin nacido de bajo peso al nacer: es el que pesa al nacer menos de 2 500 g, independientemente de la edad gestacional. 8. Recin nacido de bajo peso para su edad gestacional: es el que nace con un peso por debajo del percentil 10 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo con su edad gestacional, sin tener en cuenta la duracin de esta. 9. Crecimiento intrauterino acelerado: nacido con un peso mayor que el 90 percentil de la curva de peso intrauterina, de acuerdo con su edad gestacional, independientemente de la duracin de esta. 10. Defuncin neonatal: el nacido vivo que fallece antes de los 28 das de vida. 11. Defuncin neonatal precoz: nacido vivo que fallece antes de los 7 das de vida. 12. Defuncin neonatal tarda: nacido vivo que fallece entre los 7 y 27 das de vida. 13. Defuncin posneonatal: es la que ocurre en un nio entre los 28 das y menos de los 12 meses de edad. 14. Defuncin fetal: es la muerte de un producto de la concepcin antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo. 15. Defuncin fetal intermedia: es la defuncin fetal en que el feto pesa al nacer de 500 a 900 g, lo que equivale de 20 a 27 semanas de edad gestacional. 16. Defuncin fetal tarda: es la defuncin fetal en la que el feto pesa 1 000 g o ms, equivalente a 28 semanas de edad gestacional. 17. Aborto: nacimiento de un feto muerto con un peso inferior a 500 g y menos de 20 semanas de edad gestacional. 18. Feto macerado: es aquel que presenta cambios post mortem de autolisis que se produce intratero. 19. Mortalidad perinatal: abarca las defunciones fetales de 1 000 g y ms de peso, y los neonatos fallecidos antes de los 7 das de vida, con 1 000 g o ms de peso al nacer. 20. Mortalidad infantil: todo nacido vivo que fallece antes de cumplir el primer ao de edad.

Papel del personal de enfermera en los servicios de neonatologa


Este captulo trata sobre el valioso y complejo papel del personal de enfermera en los servicios de neonatologa, que se ha desarrollado a medida que se

224 Enfermera Ginecoobsttrica


fue incrementando la necesidad de los cuidados especializados, asociado al aumento de sobrevida de los recin nacidos, sobre todo los de bajo peso. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermera para responder a las demandas de los cuidados de salud de los neonatos ha permitido que ocupe un gran espacio en esta especialidad. El desempeo de enfermera, no solo se ha ampliado en cuanto a incluir un vasto conocimiento en las diferentes afecciones de los recin nacidos, sino que tambin requiere mayores capacidades clnicas y experiencia en el manejo de los equipos. A continuacin se comenta sobre la organizacin del cuidado de enfermera en los servicios y la gua especfica para el plan de cuidados. El personal de enfermera en neonatologa debe intervenir de forma continua en los pacientes que presentan un alto compromiso para la adaptacin a la vida extrauterina, fundamentalmente los ingresados en la unidad de cuidados especiales neonatales, siguiendo un plan de cuidados que consta de 5 etapas: valoracin, diagnstica, planeacin y evaluacin.

Planeacin
Esta fase permite el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, disminuir o corregir los problemas identificados. La planeacin del plan de cuidados incluye: establecimiento de prioridades de los diagnsticos de enfermedades, resultados esperados y la planeacin de las intervenciones. El personal de enfermera en neonatologa se debe trazar expectativas para contrarrestar los factores que afectan la supervivencia del recin nacido, en un tiempo prudencial acorde a su afeccin, mientras ms pronto se elimine el factor de riesgo ms beneficioso es para el nio para su adaptacin a la vida extrauterina.

Ejecucin
En la fase de ejecucin o intervencin es necesario confeccionar un plan de acciones de enfermera con el objetivo de alcanzar las expectativas trazadas. Los principales objetivos son: conservar la vida del recin nacido, disminuir los factores de riesgo ambientales e internos que lo afectan, disminuir los procedimientos agresivos, aplicar todos los das los cuidados integrales, cumplir estrictamente el tratamiento mdico e interactuar entre los padres y el nio para ayudar a balancear el desequilibrio resultante de la separacin. En su modelo conceptual Betty Neuman ha descrito los tipos de intervencin que se pueden llevar a cabo en el cuidado de estos nios: 1. Intervenciones primarias: son las efectuadas para modificar circunstancias desfavorables antes de que afecten al recin nacido, ejemplo: prevenir la hipotermia en el recin nacido bajo peso. 2. Intervenciones secundarias: son las que identifican y reducen los efectos tempranos de estos factores, por ejemplo: colocar al recin nacido bajo peso en incubadora. 3. Intervenciones terciarias: son las que promueven la recuperacin y el mantenimiento de los mecanismos homeostticos del paciente, por ejemplo: recin nacido bajo peso regulando temperatura.

Valoracin
Se valora la perspectiva integral del recin nacido que incluye: tiempo de gestacin, su grado de madurez, crecimiento y desarrollo, factores de riesgo antes, durante y despus del parto, adaptacin a la vida extrauterina segn la afeccin que presente y sus complicaciones. La fuente principal de informacin es la comunicacin con otros miembros del equipo de salud, la recopilacin de datos de la historia clnica y la realizacin detallada del examen fsico.

Diagnstico
Segn lo explorado en el examen fsico y la recopilacin de datos almacenada, se identifican las necesidades afectadas en el recin nacido, se realizan los diagnsticos de enfermera, los cuales se organizan en torno a las caractersticas fisiolgicas, psicolgicas, socioculturales y de desarrollo que interactan en el recin nacido segn sus necesidades afectadas.

Evaluacin
Se evala el progreso del recin nacido para determinar si se han alcanzado las expectativas propuestas o si estas se deben revisar. Se debe registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermera trazadas.

Atencin de enfermera en el recin nacido Para lograr los objetivos de enfermera en un servicio de neonatologa, se debe disponer de un personal calificado y con excelente formacin. La evolucin ptima del paciente depende ms de la observacin constante del personal que del equipamiento y los monitores. Los detalles en el cuidado son los que, muchas veces, marcan la diferencia en los resultados obtenidos. Se debe contar con una buena cobertura de personal asistencial de enfermera para optimizar el cuidado del recin nacido, por lo que se sugiere, respecto a la relacin enfermera/paciente, las recomendaciones siguientes: 1. Recin nacido crtico: relacin 1/1. 2. Recin nacido grave: relacin 1/2. 3. Recin nacido de cuidado: relacin 1/4.

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Deberes del personal de enfermera en neonatologa


Dentro de los deberes de enfermera en los servicios de neonatologa es importante destacar que deben: 1. Realizar los cuidados inmediatos al recin nacido en el saln de partos. 2. Realizar reanimacin cardiopulmonar en caso de ser un recin nacido con asfixia o broncoaspiracin de meconio. 3. Observar e iniciar el examen fsico del recin nacido y registrar los resultados en la historia clnica. 4. Observar y evaluar al paciente asignado dentro del horario de su turno de trabajo y registrar los resultados. 5. Realizar entrega y recibo en cada turno de trabajo de los pacientes y los recursos materiales de la sala. 6. Participar de forma activa junto al personal mdico en los pases de visitas. 7. Preparar frmulas de leche para los recin nacidos que lo requieran bajo indicacin mdica. 8. Brindarles los cuidados generales al recin nacido. Realizarle diariamente el bao, la cura del cordn umbilical y la medicin e interpretacin de los signos vitales. 9. Cumplir el programa de inmunizacin. 10. Reconocer las necesidades del paciente y trazar expectativas para resolverlas. 11. Realizar aspiracin oral, nasofarngea y traqueal. 12. Extremar las medidas de higiene, insistir en el lavado de mano y mantener la unidad individual del paciente. 13. Desinfeccin de la unidad individual del paciente, as como la desinfeccin terminal de cunas e incubadoras al egreso del paciente.

14. Regular y controlar el equipo de administracin de oxgeno. Brindar oxigenoterapia adecuada. 15. Utilizar correctamente los cardiomonitores. 16. Realizar canalizacin de venas perifricas y abordaje venoso profundo, mediante el catter epicutneo o umbilical. Cumplir los cuidados de enfermera en el paciente con cateterizacin venosa. 17. Preparar correctamente la hidratacin parenteral. 18. Regular y utilizar, de forma correcta, las bombas de infusin. Controlar el goteo de los fluidos intravenosos. 19. Suministrar sangre y derivados. 20. Iniciar balance de ingresos y egresos. 21. Recoger muestra de sangre y orina para anlisis en laboratorio. 22. Utilizar de forma correcta las lmparas para la fototerapia. Valorar coloracin amarilla del recin nacido. 23. Brindar alimentacin adecuada. Alimentacin por: sonda nasogstrica, gavaje y gastroclisis. Priorizar la lactancia materna. 24. Preparar al recin nacido para maniobras invasivas. 25. Asistir al mdico para la realizacin de maniobras invasivas. Preparar el material que se ha de utilizar. 26. Cumplir el programa de intervencin mnima para los recin nacidos con bajo peso. 27. Evaluar el adecuado funcionamiento del sistema gastrointestinal, auscultacin de ruidos intestinales, reconocer distensin abdominal y regurgitacin anormal. 28. Evaluar respiracin, auscultacin e interpretar los sonidos pulmonares, frecuencia, ritmo, retraccin, ubicacin del tubo endotraqueal, atelectasia y neumotrax. Valorar la respiracin del paciente segn el test de Silverman-Anderson. 29. Evaluar el estado cardiovascular, auscultacin y evaluacin de los ruidos cardacos, frecuencia, ritmo y pulsos perifricos. 30. Evaluar la funcin neurolgica: estado de alerta, movimientos coordinados y los reflejos. 31. Realizar fisioterapia respiratoria para prevenir la atelectasia. 32. Reconocer los cambios en el estado circulatorio, hipotensin e hipertensin, presencia o ausencia de pulsos. 33. Evaluar la adecuada funcin urinaria, presencia o no de edema y distensin abdominal. 34. Reconocer cambios en la perfusin y el color. 35. Reconocer sntomas de infeccin. Cumplir las normas de aislamiento. 36. Cumplir estrictamente indicaciones mdicas, as como administrar de forma correcta la dosis y va de los medicamentos.

226 Enfermera Ginecoobsttrica


37. Interpretar los exmenes complementarios y registrarlos en la historia clnica. 38. Evaluar cambios importantes en el recin nacido e informarlos al mdico. 39. Actuar de forma correcta con el transporte del recin nacido crticamente enfermo. 40. Evaluar las necesidades psicosociales de la familia. 5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas, disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer. 6. Disminucin del gasto cardaco relacionado con incapacidad del corazn de satisfacer las demandas del organismo. 7. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 8. Riesgo de lesin cerebral relacionado con disminucin de la oxigenacin.

Cuidados inmediatos en el recin nacido


En la atencin inmediata al recin nacido se debe garantizar un conjunto de aspectos importantes, pues es el momento propicio para evitar trastornos posteriores, si se toman todas las medidas correspondientes. Se debe tener creada todas las condiciones materiales para su recibimiento ptimo, para garantizar una atencin y evolucin adecuada del neonato.

Intervencin
Las vas areas deben estar permeables para que el recin nacido inicie la respiracin. Si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay meconio, se realiza aspiracin de la bucofaringe con presin negativa. No se debe aspirar la nariz, pues estimula la inhalacin; adems, por mecanismo vagal puede deprimir el centro respiratorio. Las condiciones fsicas del recin nacido tras el parto, se analizan con el test creado por Virginia Apgar en 1952. Este mtodo evala 5 signos clnicos (tabla 7.2), los cuales se deben observar durante el primer minuto de vida y luego a los 5 min. Cada uno se evala de acuerdo con el grado en que est presente y recibe una calificacin de 0, 1 o 2 puntos, al final se suman los puntos de cada signo para obtener una calificacin final. La calificacin de 7 a 10 indica que es un recin nacido vigoroso, o sea que las condiciones son buenas; una calificacin de 4 a 6 significa depresin ligera o moderada, por lo que necesita administracin de oxgeno, y una calificacin de 0 a 3 denota depresin severa y es necesaria la resucitacin inmediata. El cordn umbilical se comprime con una pinza de cierre fijo, se corta distalmente, se examinan sus vasos (2 arterias y una vena) y se liga prximo a la pinza, puede ser con bandas elsticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal, despus de lo cual se retira la pinza. Luego se limpia con yodo povidona y alcohol. Los ojos del neonato se pueden infectar al pasar por el canal del parto, por lo que se instila una gota de nitrato de plata a 1 % en cada ojo, este tratamiento preventivo fue ideado por el gineclogo alemn Karl Cred como profilaxis de la oftalma neonatal, que produce una inflamacin purulenta de la conjuntiva y de la crnea.

Valoracin
Es la valoracin de cuidados especficos que se realizan en el saln de partos durante el nacimiento, encaminado a disminuir la vulnerabilidad del recin nacido durante el perodo de transicin neonatal. Una vez que es expulsado el recin nacido y cortado el cordn umbilical, se coloca bajo una fuente de calor radiante y se procede a retirar las secreciones, el lquido amnitico, la sangre y el exceso de unto, frotando cuidadosamente, primero la cabeza, luego el tronco y las extremidades. Es muy importante mantener el neonato seco y caliente desde su nacimiento, pues reduce las prdidas de calor, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia, aumenta el consumo de oxgeno por los tejidos y agrava la acidosis metablica.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los posibles diagnsticos lo antes posible para actuar de inmediato, estos son: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Termorregulacin ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor. 3. Patrn respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con el esfuerzo respiratorio dbil. 4. Limpieza ineficaz de las vas areas, relacionada con presencia de secreciones bucofarngeas.

Atencin de enfermera en el recin nacido


Tabla 7.2. Test de Apgar para evaluar las condiciones del recin nacido Signos clnicos Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Respuesta refleja al paso del catter Color 0 puntos Ausente Ausente Flacidez Sin respuesta Azul plido 1 punto Menos de 100 lat/min Lento, irregular y bradipnea Semiflexin de miembros Ligera mueca Cuerpo rosado y cianosis distal 2 puntos

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Ms de 100 lat/min Llanto vigoroso Movimientos activos Tos o estornudos Completamente rosado

Se administra 1 mg de vitamina K por va intramuscular, en los recin nacidos de bajo peso la dosis es de 0,5 mg. Esta medida es para la prevencin contra la enfermedad hemorrgica del recin nacido. Una vez concluido los cuidados inmediatos, se hace la primera pesada en el saln de partos y se identifica al neonato colocando una manilla que debe llevar el nombre de la madre, la hora y la fecha del nacimiento, el peso, el sexo y el nmero de historia clnica.

Preguntas de autoevaluacin
1. Enlace la columna A con la columna B segn corresponda: Columna A a) Nitrato de plata a 1 %. b) Vitamina K. c) Limpieza con yodo povidona y alcohol. d) Test de Apgar. e) Limpieza de las vas areas. Columna B ___ Valora las condiciones fsicas del recin nacido. ___ Profilaxis contra la enfermedad hemorrgica del recin nacido. ___ Profilaxis de la oftalma neonatal. ___ Profilaxis contra el granuloma. ___ Presencia de secreciones sanguinolentas en la boca. 2. De los planteamientos siguientes, diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F): ___ Mantener el neonato seco y en una fuente trmica, para reducir las prdidas de calor. ___ Si las secreciones son muy abundantes o hay meconio, se realiza aspiracin de la nariz, para limpiar las vas areas. ___ El test de Apgar evala las caractersticas clnicas del nio durante el primer minuto de vida y a los 5 min. ___ La calificacin de 4 puntos a los 5 min significa una depresin severa, por lo que necesita administracin de oxgeno. ___ El cordn umbilical se liga con bandas elsticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal.

Evaluacin
Se valan segn el peso y la edad de la gestacin y sus condiciones al nacer para su traslado junto a la madre en alojamiento conjunto o al departamento de cuidados especiales de neonatologa.

Caso prctico
Recin nacido masculino que nace mediante un parto distcico, sin riesgo, a trmino, con un peso de 3 200 g, al cual se le realiza los cuidados inmediatos en el saln de partos, que al recibirlo el personal de enfermera reanimador presenta llanto vigoroso, frecuencia cardaca entre sus parmetros normales, tos al paso del catter, movimientos activos y cianosis distal, por lo que se valor con un Apgar de 9 a l min y a los 5 min. Se coloca en una cuna trmica para que regule temperatura corporal. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Termorregulacin ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor. Las expectativas son que: 1. Mejore perfusin perifrica, sin presentar cianosis. 2. Logre temperatura entre 36,5 y 37 oC.

228 Enfermera Ginecoobsttrica


Respuestas 1. d, b, a, c, e. 2. V, V, V, F, V. 1. Cianosis. 2. Bradicardia. 3. Hipotensin arterial. 4. Disminucin del esfuerzo respiratorio. 5. Pobre tono muscular.

Reanimacin neonatal en el saln de partos


El estado neurolgico del recin nacido est dado por el restablecimiento de la oxigenacin y de la funcin hemodinmica; la recuperacin neurolgica inicial depende del grado de afectacin previa del sistema nervioso central, por lo que la reanimacin neonatal tiene una gran importancia en el estado evolutivo del neonato.

Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Alteracin de la perfusin hstica relacionada con cifras bajas de presin arterial. 3. Patrn respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones enrgicas. 4. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con presencia de aire extraalveolar asociado a la ventilacin con bolsa y mscara con altas presiones. 5. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con presencia de secreciones bucofarngeas o meconio. 6. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas, disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer. 7. Disminucin del gasto cardaco relacionado con incapacidad del corazn de satisfacer las demandas del organismo. 8. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 9. Riesgo de lesin cerebral y renal relacionado con disminucin de la oxigenacin. 10. Riesgo de aspiracin relacionado con presencia de lquido meconial en las vas areas.

Valoracin
La reanimacin del recin nacido en el saln de partos constituye un grupo de procedimientos que se realizan para asegurar la funcin cardiorrespiratoria, inmediatamente despus del nacimiento cuando existe alguna alteracin que compromete dichas funciones vitales. Por lo que se valora la aplicacin de estos procedimientos.

Causas
Las causas que comprometen las funciones vitales son: 1. Asfixia perinatal. 2. Afecciones perinatales del sistema nervioso central. 3. Prematuridad. 4. Infecciones fetales. 5. Alteraciones cardiovasculares. 6. Alteraciones respiratorias. 7. Medicacin materna. El personal de enfermera de reanimacin debe estar atento a 3 signos fundamentales: frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y coloracin. Los cuidados iniciales no se deben extender ms de 30 s y entonces se realiza el esquema de evaluacin-accinreevaluacin. Los signos clnicos neonatales en una transicin comprometida son:

Intervencin
En la intervencin se realizan acciones de enfermera dependientes. Estas dependen del estado del recin nacido.

Acciones de enfermera dependientes


Estas acciones consisten en: 1. Se debe permeabilizar las vas areas, si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay presencia de meconio; se realiza aspiracin

Atencin de enfermera en el recin nacido bucofarngea con presin negativa, evitando traumatismo en la mucosa oral, luego se retiran las secreciones de la nariz mediante peras. Se debe aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiracin y que el contenido se aloje en las vas respiratorias bajas. 2. Si la frecuencia cardaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloracin es ciantica, se suministra oxgeno adicional, por lo general la coloracin se normaliza rpidamente, si esto no sucede, se estudia la causa de la cianosis. 3. Cuando la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilacin con presin positiva intermitente mediante bolsa o mscara (Fig. 7.7), con una frecuencia de 40 vent/min y una presin de 20 a 25 mbar durante 30 s. Se debe colocar una sonda para evacuar el gas del estmago porque la distensin gstrica puede elevar el diafragma y dificultar la expansin del pulmn y se puede producir regurgitacin y broncoaspiracin. Luego se evala al paciente, si la frecuencia cardaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontina el apoyo ventilatorio y se mantiene la observacin de la coloracin del paciente. 4. Si no hay mejora en la frecuencia cardaca, a pesar de una ventilacin adecuada, se apoya la circulacin con masaje cardaco externo con la tcnica de los pulgares o la de 2 dedos con una frecuencia entre 100 y 120 lat/min (Fig. 7.8), alternando 3 compresiones por cada insuflacin pulmonar (3/1), para mantener oxigenado los rganos vitales.

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Fig. 7.8. Tcnica del masaje cardaco en el recin nacido, con los pulgares se comprime el corazn contra la columna vertebral.

Fig.7.7. Ventilacin con presin positiva mediante bolsa autoinflable y mscara.

5. Si la frecuencia cardaca y la coloracin han ido mejorando, pero no se establece respiracin espontnea adecuada, se considera que el tratamiento impuesto est siendo beneficioso y se contina con este hasta que se restablezca la respiracin del paciente. 6. Si despus de los 30 s de masaje cardaco externo y ventilacin con bolsa no hay signos de recuperacin de la frecuencia cardaca, hay que considerar que esta forma de ventilacin no est siendo eficaz y se procede a realizar intubacin endotraqueal urgente, para continuar la ventilacin por esta va y el masaje cardaco. 7. Si despus de los 30 s de masaje cardaco y ventilacin por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardaca, es necesario el apoyo medicamentoso, se suministra epinefrina por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si se conserva inalterable la frecuencia cardaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardaco se administra por va intracardaca.

230 Enfermera Ginecoobsttrica


8. La reanimacin prolongada puede provocar: aumento de la acidosis lctica, pobre contractilidad cardaca, disminucin del flujo pulmonar e hipotensin arterial. Se valora la administracin de bicarbonato de sodio y expansores plasmticos (sangre, plasma, albmina y solucin salina isotnica). 5. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 6. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 7. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez y disminucin de la oxigenacin. 8. Riesgo de infeccin relacionado con rotura prematura de membrana. Las expectativas consisten en que: 1. Mejore el intercambio de gases con respiraciones enrgicas y una frecuencia cardaca entre 120 y 160 lat/min. 2. Restablezca el patrn respiratorio con frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min. 3. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 4. Mejore la perfusin perifrica, sin presentar cianosis. 5. No presente signos ni sntomas de complicacin. 6. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 7. Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC, con saturaciones de oxgeno entre 85 y 95 %. 8. No presente signos ni sntomas de infeccin.

Evaluacin
Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediatamente a la sala de cuidados especiales neonatales, con una monitorizacin estrecha, con los cuidados anticipados y exmenes de laboratorio. Se deben observar, de forma estricta, a estos nios, pues pueden desencadenar problemas posreanimacin como son: hipertensin pulmonar, neumona, infeccin, hipotensin arterial, convulsiones, apnea, hipoglucemia, problemas con la alimentacin y dificultad en la regulacin de la temperatura.

Caso prctico
Recin nacido pretrmino, de 30 semanas de edad gestacional, con antecedentes de rotura prematura de membrana ms de 48 h, que al nacer tena ausencia de la frecuencia respiratoria y con una frecuencia cardaca de 80 lat/min, por lo que se decide darle 3 puntos de Apgar al minuto, se resucita con bolsa y mscara, con oxgeno adicional y masaje cardaco. Al cabo del minuto y medio presenta respiraciones espontneas irregulares y una frecuencia cardaca de 110 lat/min, la cianosis mejora; se valora con una puntuacin de 6 puntos a los 5 min. A los 10 min solo presentaba cianosis distal, con una frecuencia cardaca de 140 lat/min y respiratoria de 70 resp/min. Se coloca en incubadora de traslado con oxgeno adicional en cmara para su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas y disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo. 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio. 3. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 4. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin.

Preguntas de autoevaluacin
1. Ordene, en un orden lgico, los pasos siguientes que corresponden a la reanimacin: ___ Si la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/ min, con aceptable esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilacin con presin positiva intermitente mediante bolsa o mscara. ___ Suministrar oxgeno si hay coloracin ciantica, si la frecuencia cardaca y el esfuerzo respiratorio son normales. ___ Se inicia masaje cardaco externo, si la frecuencia cardaca no mejora a pesar de una ventilacin adecuada. ___ Permeabilizar las vas areas, si las secreciones son muy abundantes. ___Suministrar epinefrina por el tubo endotraqueal. 2. Diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F) de los planteamientos siguientes: ___ El reanimador debe estar atento a la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y los factores de riesgo en el nio. ___ Se debe aspirar antes del primer llanto para evitar la broncoaspiracin.

Atencin de enfermera en el recin nacido ___ Se apoya la circulacin iniciando masaje cardaco externo, alternando 5 compresiones por cada insuflacin pulmonar (5/1). ___ Si despus del masaje cardaco externo y la ventilacin con bolsa no hay signos de recuperacin, se procede a realizar la intubacin endotraqueal. ___ La reanimacin prolongada puede provocar acidosis lctica, disminucin del flujo pulmonar e hipotensin arterial. Respuestas 1. 3, 2, 4, 1, 5. 2. V, V, V, V, V.

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hipoxemia y de hipercapnia, seguidas de isquemia, hipoxia hstica y acidosis lctica.

Fisiopatologa
La asfixia es una situacin en la que existe disminucin abrupta e intensa de la hematosis, provocando hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica. Se desencadenan mecanismos reflejos mediados por las catecolaminas, que produce redistribucin del flujo sanguneo, por medio del cual se mantiene la irrigacin de los rganos diana (cerebro, corazn y glndulas suprarrenales); mientras que disminuye el flujo sanguneo hacia el resto de los tejidos del organismo por vasoconstriccin arterial. Si la hipoxemia persiste produce bradicardia, lo cual disminuye an ms la irrigacin hstica, provocando isquemia y disminucin de la presin arterial sistmica debido al incremento de la acidosis. Cuando la hipoxia es muy severa se empeora la circulacin a todos los rganos y el agravamiento del estado metablico. Se genera as un crculo vicioso, que puede conducir a la muerte. En esta situacin se produce grados variables de lesin en los tejidos en diversos sistemas orgnicos (Fig. 7.9).

Asfixia perinatal
La depresin al nacer puede ser, en algunos casos, la continuacin interrumpida de un estado asfctico intrauterino, pero tambin puede ser consecuencia de cualquier alteracin fetal o neonatal que afecte a la adaptacin normal del paciente a la vida extrauterina. Los problemas actuales que existen con el diagnstico de la asfixia perinatal se refieren a la asfixia durante el trabajo de parto y el parto. Todos los neonatos son evaluados al minuto y a los 5 min de vida por medio del test de Apgar; como esta prueba incluye elementos de las funciones respiratorias, circulatorias y neurolgica, los pacientes con depresin al nacer presentar puntuacin de Apgar bajo. Se diagnostica depresin neonatal severa cuando la puntuacin de Apgar se mantiene inferior a 7 puntos a los 5 min de vida, moderada cuando la puntuacin al minuto es de 0 a 3 puntos y ms de 7 puntos a los 5 min y ligera si la puntuacin es de 4 a 6 al min y ms de 7 a los 5 min.

Valoracin
La asfixia es un estado clnico originado por una disminucin de la hematosis de intensidad suficiente como para conducir rpidamente a la muerte, si no se revierte la situacin con una reanimacin urgente. La asfixia se acompaa, necesariamente, de

Fig. 7.9. Esquema del mecanismo de respuesta del organismo ante la asfixia.

232 Enfermera Ginecoobsttrica Causas


Durante el trabajo de parto, el perodo expulsivo y los primeros minutos de vida extrauterina, el neonato est sometido a intensos cambios que demandan una integridad fisiolgica, dentro de un estrecho margen de equilibrio disponible una vez que se produce el nacimiento. Por este motivo varias enfermedades de naturaleza materna o fetal, a s como las alteraciones de los mecanismos normales del parto son capaces de favorecer o de producir una asfixia intrauterina o una depresin al nacer. Por lo que puede tener varias causas, estas son: 1. Causas maternas: a) Insuficiencia respiratoria. b) Cardiopatas. c) Anemia severa. d) Estado de choque. e) Estado convulsivo. f) Hipertensin en el embarazo. g) Diabetes severa. h) Anestesia regional. i) Compresin de la aorta y de la cava. j) Hipertona uterina. 2. Causas funiculoplacentarias: a) Infartos placentarios. b) Edema o inflamacin de la placenta. c) Hematoma retroplacentario. d) Placenta previa. e) Compresin del cordn umbilical. f) Circulares. g) Lquido amnitico escaso. h) Procidencia. i) Nudo real. 3. Causas de depresin neonatal: a) Lesiones hipxico-isqumica previas del sistema nervioso central. b) Accidente vascular y hemorragia intracraneal. c) Disgenesia cerebrales. d) Inmadurez del centro respiratorio. e) Anemia severa. f) Infecciones prenatales. g) Hipoplasia pulmonar. h) Hernia diafragmtica. i) Obstruccin congnita de las vas areas. j) Inmadurez pulmonar. k) Neumona congnita. l) Aspiracin de meconio o sangre. con el tiempo que demora la recuperacin inicial de este en el saln de partos. La puntualidad y la calidad de la reanimacin, las medidas profilcticas y el estado del feto, son factores determinantes en la evolucin del paciente. Las principales complicaciones de la asfixia severa, en los diferentes sistemas orgnicos, se relacionan a continuacin: 1. Sistema nervioso: a) Encefalopata hipxico-isqumica. b) Parlisis vesical. 2. Sistema respiratorio: a) Edema pulmonar