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Datos Personales y Opciones Ao 2013

Datu Pertsonalak eta Luzapenak. 2013 Urtea


Rellena los cuadros adjuntos y as pasars a formar parte del Club Alpino Padura. Una vez
rellenada la hoja, puedes enviarla al mail alpino@padura.com; o psate por el local en Doctor
Fleming n 4 bajo, CP 48480, Arrigorriaga
Ondorengo kuadroak bete itzazu eta Padura Mendi Taldeko kidea izango zara. Behin horria
beterik izan ezkero, bidali egiguzu alpino@padura.com helbide elektronikora, edo Doctor
Fleming n. 4ko egoitzatik pasau eta bertan itzi.

DATOS DE PERSONALES:
Fecha/Data:.........................................................................................................
................
Nombre/Izena:............................................ 1 Apellido/1
Abizena....................................
2 Apellido/2.Abizena.........................................
D.N.I/N.A.N. ...........................................
Fecha de Nacimiento/Jaiotze Data:........................................
Direccin/Helbidea:.............................................................................................
.......
C.P/K.P.....................................
Poblacin/Herria:....................................
Telfono Fijo/Telefonoa:.....................................
Mvil/Mugikorra:.............................
email:....................................................................................................................
......

DATOS DE AFILIACION:
Marca con una X las casillas que desees/Marka ezazu X batez nahi dituzun
luzapenak.
Socio/Bazkide:

17 Mayores [_]

Fed. Vasca:
68.86
Fed. Espaola: 11.25
[_]
Mayores 65 aos
47.66
Pirineos:
12.40
[_]
Mundo:
42.95
[_]
B.T.T.:
12.80
[_]
Esqui alpino:
23.65
Snow
33.65
Expediciones
1.023
[_]

Total/Guztira.:

[____]

7 Juveniles. [_]

[_]

18.22

5.60

[_]

[_]

12.40 [_]
42.95
[_]
12.80 [_]
[_]
23.65
[_]
33.65
1.023 [_]

[____]

5 Infantiles. [_]
13.90
1.20

12.40 [_]
42.95
[_]
12.80
[_]
[_] 23.65
[_]
[_] 33.65
[_]
1.023
[_]

[____]

Si eres beneficiario y no te ha de llegar la revista Pirenaica marca una X: [

60.50

DATOS BANCARIOS:

[_]

], son

Banco/Bankua

[_][_][_][_]
[_][_][_][_]

Oficina/Bulegoa Control/Controla

[_][_][_][_]

[_][_]

Cuenta/Kontua

[_][_][_][_][_][_]

A partir del ao que viene el Club Alpino Padura te volver a federar y a asociar con las mismas opciones que
tienes elegidas, en caso de querer realizar alguna modificacin debes notificarla al Club antes del 1 de
Diciembre del ao anterior.
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sus datos sern incorporados a un fichero de Datos de Carcter Personal, titularidad del Club Alpino Padura, con
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