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Datos Personales y Opciones Año 2013

Datu Pertsonalak eta Luzapenak. 2013 Urtea
Rellena los cuadros adjuntos y así pasarás a formar parte del Club Alpino Padura. Una vez
rellenada la hoja, puedes enviarla al mail alpino@padura.com; o pásate por el local en Doctor
Fleming nº 4 bajo, CP 48480, Arrigorriaga
Ondorengo kuadroak bete itzazu eta Padura Mendi Taldeko kidea izango zara. Behin horria
beterik izan ezkero, bidali egiguzu alpino@padura.com helbide elektronikora, edo Doctor
Fleming n. 4ko egoitzatik pasau eta bertan itzi.

DATOS DE PERSONALES:
Fecha/Data:.........................................................................................................
................
Nombre/Izena:............................................ 1º Apellido/1
Abizena....................................
2º Apellido/2.Abizena.........................................
D.N.I/N.A.N. ...........................................
Fecha de Nacimiento/Jaiotze Data:........................................
Dirección/Helbidea:.............................................................................................
.......
C.P/K.P.....................................
Población/Herria:....................................
Teléfono Fijo/Telefonoa:.....................................
Móvil/Mugikorra:.............................
email:....................................................................................................................
......

DATOS DE AFILIACION:
Marca con una X las casillas que desees/Marka ezazu X batez nahi dituzun
luzapenak.
Socio/Bazkide:

17 € Mayores [_]

Fed. Vasca:
68.86 €
Fed. Española: 11.25 €
[_]
Mayores 65 años
47.66 €
Pirineos:
12.40 €
[_]
Mundo:
42.95 €
[_]
B.T.T.:
12.80 €
[_]
Esqui alpino:
23.65 €
Snow
33.65 €
Expediciones
1.023€
[_]

Total/Guztira.:

[____]

7 € Juveniles. [_]

[_]

18.22€

5.60€

[_]

[_]

12.40 € [_]
42.95 €
[_]
12.80 € [_]
[_]
23.65 €
[_]
33.65 €
1.023€ [_]

[____]

5 € Infantiles. [_]
13.90€
1.20 €

12.40 € [_]
42.95 €
[_]
12.80 €
[_]
[_] 23.65 €
[_]
[_] 33.65 €
[_]
1.023€
[_]

[____]

Si eres beneficiario y no te ha de llegar la revista Pirenaica marca una X: [

60.50 €

DATOS BANCARIOS:

[_]

], son

Banco/Bankua

[_][_][_][_]
[_][_][_][_]

Oficina/Bulegoa Control/Controla

[_][_][_][_]

[_][_]

Cuenta/Kontua

[_][_][_][_][_][_]

A partir del año que viene el Club Alpino Padura te volverá a federar y a asociar con las mismas opciones que
tienes elegidas, en caso de querer realizar alguna modificación debes notificarla al Club antes del 1 de
Diciembre del año anterior.
Según el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal, le informamos de que
sus datos serán incorporados a un fichero de Datos de Carácter Personal, titularidad del Club Alpino Padura, con
la finalidad de mantener nuestras relaciones contractuales, que puedan ser de interés para el afectado. Asimismo,
garantizamos los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos debiendo dirigirse
mediante comunicación escrita a la dirección anteriormente citada.