3 Edición Soporte Vital Basico.

SOPORTE VITAL BSICO DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMATIZADA (DEA)
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Direccin General de Asistencia Sanitaria

Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
Con el aval de las Sociedades Cientficas, Organizaciones e Instituciones de la Comisin Mdica de seguimiento del uso de desfibriladores externos automatizados por personal no mdico (por orden alfabtico): Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES). Plan Andaluz de Cardiopata de Andaluca (PICA). Fundacin IAVANTE. Sociedad Andaluza de Cardiologa (SAC). Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC). Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SAMIUC). Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Agrupacin Andaluza (SEMES-Andaluca). Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).
3 edicin, 2012
COMIT EDITORIAL
Ignacio Prez Torres Miguel ngel Daz Castellanos Custodio Calvo Macas Francisco Murillo Cabezas Antonio Rodrguez Zarallo Juan Manuel Flores Cordero Juan Miguel Torres Antonio Caballero Oliver Antonio Crdenas Cruz ngel Garca Alcntara
RELACIN DE AUTORES (Por orden alfabtico)

Jos ngel Villn Snchez Antonio Rodrguez Zarallo Ignacio Prez Torres Luis Olavarra Govantes Francisco Murillo Cabezas Antonio Lesmes Serrano Lorenzo Gutirrez Martnez Alberto Gonzlez Carmona Raimundo Garca del Moral ngel Garca Alcntara Javier Fonseca del Pozo Juan Manuel Flores Cordero Ada Daz Redondo Miguel ngel Daz Castellanos Custodio Calvo Macas Dolores Purificacin Crdenas Cruz Antonio Crdenas Cruz Gonzalo Barn Esquivas
Diseo de portada: Juan Jos Prez Rivas Colaboracin: Aurelio Martnez Zambrano Agradecimiento a: Mara de la Soledad Daz Rodrguez, Secretaria del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
2012 Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Servicio Andaluz de Salud Edita: Servicio Andaluz de Salud. Avd. de la Constitucin, 18 - 41071 Sevilla Telf.: 955018000 - Fax: 955 01 80 25 web: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud D.L. SE-1951/2012 ISBN: 978-84-923852-5-6

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Resucitacin Cardiopulmonar Bsica . . . . . 1.3. Soporte Vital Bsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Cadena de supervivencia . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Prevencin de la parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 7 8 9 10 11 13 13 14 17 19 24
NDICE
2. Resucitacin Cardiopulmonar Bsica en el adulto . . . . . . . 2.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Anlisis de la situacin del paciente y control de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Comprobar respiracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Soporte Circulatorio (masaje cardaco) y Respiratorio (ventilacin artificial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Algoritmo de Soporte Vital Bsico en adultos . . . . . . 3. Resucitacin Cardiopulmonar Bsica en los nios y lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Anlisis de la situacin del nio y deteccin prdida de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Soporte Respiratorio (ventilacin) . . . . . . . . . . 3.4. Soporte Circulatorio (masaje cardaco) . . . . . . . 3.5. Algoritmo de Soporte Vital Bsico en el nio .
... ... de ... ... ... ...
.. .. la .. .. .. ..
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4. Otras tcnicas de Soporte Vital . . . . . . 4.1. Atragantamiento . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Asfixia por inmersin . . . . . . . . . . 4.3. Posicin lateral de seguridad . . . . . 4.4. Hemorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5. Cmo actuar ante una amputacin 4.6. Traumatismos graves . . . . . . . . . . . 4.7. Cundo y cmo debemos solicitar
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ayuda? . . . . . . . . . . . . . . .
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5. Desfibrilacin Externa Automatizada . . . . . 5.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Conceptos bsicos en la desfibrilacin . 5.3. Secuencia de actuaciones . . . . . . . . . . . 5.4. Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . 5.5. Algoritmo de la Desfibrilacin Externa Automatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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NTRODUCCIN NTRODUCCIN
1.1.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR)
Se denomina PCR al cese brusco, inesperado y potencialmente reversible del latido cardiaco y la respiracin. La persona se encontrar inconsciente y sin respirar normalmente. La parada respiratoria se refiere al cese de la respiracin espontnea. Si el corazn deja de latir cesarn de inmediato todas las actividades fisiolgicas, incluyendo la conciencia y la respiracin. Si se produce una parada respiratoria primariamente, la falta de oxgeno acabar produciendo parada cardiaca en pocos minutos. La PCR se diferencia de la muerte porque sta se produce como resultado esperado de la evolucin final de una enfermedad incurable o el propio proceso de envejecimiento. Las clulas del organismo necesitan oxgeno para vivir. ste se obtiene del aire por medio de los pulmones (respiracin) y se distribuye por todo el organismo a travs de la sangre, que est impulsada por los latidos del corazn (circulacin). Cuando se produce una PCR, el cerebro, el corazn y el resto de los rganos no reciben sangre y por lo tanto tampoco oxgeno. De esta forma, los rganos comienzan a morir, salvo que se restablezcan la ventilacin y la circulacin. Por cada minuto que transcurre en PCR se reducen las posibilidades de sobrevivir y se incrementa el riesgo de muerte o invalidez perma-
nente. El cerebro es un rgano muy sensible a la falta de oxgeno, afectndose muy rpidamente. Si no se aplican maniobras de resucitacin al paciente comenzar a producirse dao cerebral permanente a partir de los 4 minutos de PCR. Al contrario de lo que puede ocurrir con otras clulas del organismo, las clulas cerebrales no pueden ser reemplazadas, de ah la importancia y gravedad de la falta de oxgeno en el cerebro.
1.2. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA (RCP) La RCP puede ser Bsica y Avanzada. La diferencia entre ambas es que la primera no precisa de ningn material especfico o medios tcnicos, mientras que en la Avanzada s los precisa, adems de los conocimientos necesarios para poner en marcha esta ltima, que son ms complejos y elaborados. La RCP Bsica comprende un conjunto de maniobras que pretenden evitar las consecuencias de la PCR y que permiten: Identificar si un adulto o un nio se encuentran en PCR. Reemplazar las funciones respiratoria y circulatoria detenidas. El objetivo de la RCP Bsica es mantener la oxigenacin mnima del cerebro y de otros rganos vitales, evitando el dao irreversible producido por la falta de respiracin y circulacin espontneas. Se realiza una oxigenacin de emergencia con el aire que espira e insufla el reanimador al paciente. La sangre se hace circular mediante el masaje cardaco externo. La RCP Bsica comprende: Anlisis de la situacin y control de la va area. Deteccin de la ausencia de conciencia. Solicitud de Ayuda. Apertura y desobstruccin de la va area. Soporte Circulatorio: Masaje cardaco. Soporte Respiratorio: Ventilacin boca a boca o boca a nariz.
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La mxima efectividad de la RCP se obtiene, en general, cuando se inicia antes de que hayan transcurrido 4 minutos de la PCR, porque, a partir de ese tiempo comienza a producirse dao cerebral irrever-
sible. Cuanto ms rpido se instauren las maniobras de RCP Bsica, ms posibilidades existen de que se recupere sin secuelas. Para que la RCP Bsica sea efectiva, debe continuarse con la RCP Avanzada, que habitualmente la practica personal sanitario entrenado, con la ayuda de material especfico. La RCP Bsica la puede practicar cualquier persona que haya sido entrenada convenientemente, siendo fcil de aprender y de aplicar. La experiencia piloto realizada en Andaluca con profesores de Educacin Primaria, Secundara y alumnos de 4 de Primaria y de Enseanza Secundaria Obligatoria ha sido muy positiva. Asimismo, se han desarrollado programas de formacin masiva a poblacin general en la zona del Poniente almeriense y en la provincia de Crdoba y en el resto de Andaluca, con excelentes resultados, tanto de aprendizaje, como de satisfaccin del alumnado.
1.3. SOPORTE VITAL BSICO Es un concepto ms amplio que el de RCP Bsica. Adems de las maniobras de RCP, incluye: La prevencin del paro cardaco y respiratorio mediante el reconocimiento precoz de signos de alarma. La activacin del Sistema de Emergencias Sanitario, que puede realizarse mediante llamada telefnica al 061 o al 112. Cuando es necesaria la intervencin de Bomberos, Fuerzas de Seguridad (Guardia Civil, Polica Local, Proteccin Civil, etc.), Sanitarios, etc, es preferible llamar al 112, ya que desde este telfono podrn activar simultneamente a los equipos necesarios. Sin embargo, ante situaciones puramente sanitarias, es preferible llamar al 061. Las actuaciones iniciales que deben realizarse en las situaciones de emergencia sanitaria, como asfixia, hemorragias importantes, traumatismos graves, personas inconscientes, paros respiratorios aislados, PCR, etc. La actuacin rpida por medio de la apertura de la va area y posicin lateral de seguridad, que se expondr posteriormente. Los programas educativos para la difusin del Soporte Vital Bsico a toda la poblacin.
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1.4. CADENA DE SUPERVIVENCIA Como se ha referido, las posibilidades de sobrevivir a una PCR dependen de una adecuada y rpida actuacin inicial en el lugar donde se ha producido (mediante la RCP Bsica) y un tratamiento especializado precoz (con la RCP Avanzada). Se considera, por tanto, que para que las maniobras de RCP sean realmente eficaces han de sucederse, sin demora, cuatro acciones o eslabones denominados cadena de supervivencia: 1. Reconocer precozmente la PCR y, si es posible, la situacin que la ha desencadenado, activando inmediatamente el Sistema de Emergencias Sanitario (061 112). 2. Realizar a la vctima la RCP Bsica de forma inmediata. 3. Aplicar Desfibrilacin lo antes posible, si fuera necesario. 4. Poner en prctica la RCP Avanzada. Cada uno de los eslabones de la cadena de supervivencia son igualmente importantes y, si no funciona alguno, el proceso se rompe, con lo que las posibilidades de recuperacin se reducen significativamente. En este captulo se analizarn de forma terica los dos primeros eslabones. El tercer eslabn (Desfibrilacin) tambin puede practicarlo cualquier persona que tenga el entrenamiento especfico, ya que en nuestra Comunidad existe legislacin para que el personal no mdico pueda realizarla. La Desfibrilacin consiste en una descarga elctrica aplicada sobre el pecho para que el corazn, que se encuentra en fibrilacin ventricular, reanude su ritmo normal. La Fibrilacin Ventricular es un ritmo anormal y mortal que produce una descoordinacin total del corazn, dando lugar a un movimiento catico y no coordinado del msculo cardaco que origina la falta de latido efectivo. Se realiza por medio de unos dispositivos denominados desfibriladores, que son aparatos sencillos, seguros y que avisan cuando el corazn est en fibrilacin ventricular.
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La desfibrilacin precoz (la que se realiza en menos de 4-5 minutos) obtiene unas tasas de supervivencia muy altas. Disponer de desfibriladores, a los que puedan tener acceso gran cantidad de personas con un entrenamiento adecuado, es uno de los retos que tiene Espaa para aumentar la supervivencia tras una PCR y un objetivo del Servicio Andaluz de Salud. Las posibilidades de supervivencia de las PCR se han incrementado actualmente en Andaluca y en el resto de Espaa, gracias a la implantacin del Sistema de Urgencias y Emergencias (por medio del Telfono de Emergencias Sanitarias 061 el Telfono de Emergencias 112) y de los Centros de Coordinacin, que reciben las llamadas e integran los dispositivos de respuesta entre la primera actuacin de los Equipos de Urgencias y Emergencias y los hospitales a los que se trasladan estos enfermos.
1.5. PREVENCIN DE LA PCR Indudablemente, la mejor actuacin para reducir las PCR y las situaciones que puedan desencadenarlas es la prevencin, sobre todo, las de aquellas circunstancias que provocan con ms frecuencia las PCR. Estas son fundamentalmente las siguientes: En el adulto: Las enfermedades cardiacas (como la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio o la muerte sbita con PCR). Los accidentes (de trfico, laborales, deportivos, etc.). En los nios: Si estn previamente sanos: En los menores de 1 ao, el sndrome de la muerte sbita. En los mayores de 1 ao, los accidentes (en el domicilio, sus alrededores, as como en la va y lugares pblicos). En los nios que padecen alguna patologa de riesgo son principalmente las enfermedades respiratorias, seguidas de las cardiocirculatorias y las mixtas.
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Las medidas preventivas, entre otras, son: Realizar dietas sanas y hbitos saludables. Contactar con la pgina web: http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pa gina=actividad_op1. Evitar la obesidad y el sedentarismo. Controlar la tensin arterial, el colesterol y el azcar en sangre. No consumir txicos ni drogas (incluidos el tabaco y el alcohol). Respetar las normas de circulacin (conductores y peatones). Emplear el casco en ciclomotores, bicicletas, patines o esques. Aplicar las medidas de seguridad activas y pasivas en los vehculos. Educar en seguridad vial. Aplicar las normas de seguridad en el trabajo. El lactante debe dormir boca arriba o de lado. Se debe evitar la posicin boca abajo. Tomar medidas para evitar los accidentes infantiles en el domicilio, en vas y lugares pblicos, incluidos centros de enseanza, parques, jardines, estanques, piscinas, parques acuticos, playas, etc.
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ESUCITACIN CARDIPULMONAR ESUCITACIN CARDIPULMONAR BSICA EN EL ADULTO BSICA EN EL ADULTO
2.1. INTRODUCCIN Las actuaciones que se exponen a continuacin se basan en las Recomendaciones del ao 2010 del European Resuscitation Council (ERC) para Soporte Vital Bsico de adultos. El soporte vital bsico incluye las maniobras que nos permiten mantener la circulacin y oxigenacin en pacientes con una parada cardiorrespiratoria, sin necesidad de otro equipamiento que nosotros mismos. Mantener las vas respiratorias permeables y despejadas, la actuacin precoz en situaciones emergentes como traumatismos graves, prdida de consciencia o hemorragias, tambin se consideran maniobras de soporte vital bsico. LOS PASOS A SEGUIR SERN LOS SIGUIENTES: Anlisis de la situacin del paciente: valorar el nivel de conciencia y garantizar la seguridad del propio reanimador, de la vctima y testigos, si los hubiere.
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Observar si existe respuesta de la vctima. Si no existe respuesta: Gritar, solicitar Ayuda (Foto 1). No abandonar a la vctima. Abrir la va respiratoria. Comprobar si respira. Si no respira normalmente: Llamar al 061 112, seguir instrucciones telefnicas. Iniciar compresiones torcicas a un ritmo de al menos 100 por minuto. Reanimadores entrenados realizarn la secuencia 2 respiraciones boca a boca cada 30 compresiones.
Foto 1. Solicitando ayuda
2.2. ANLISIS DE SITUACIN, VALORACIN DEL PACIENTE Y CONTROL DE LA VA RESPIRATORIA (o Area, son sinnimos) 2.2.1. Anlisis de la situacin del paciente: Debe incluir la seguridad del reanimador y de la vctima. No se debe practicar la Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) a un paciente en ninguna circunstancia que suponga un peligro inminente para el reanimador; en este caso ser necesario sacar al paciente de la zona de riesgo antes de iniciar cualquier maniobra. No se debe realizar RCP a un paciente que se encuentre en un incendio, en una va pblica con circulacin de vehculos (Foto 2), en un lugar donde existe riesgo de ahogo, electrocucin, etc. 2.2.2. Comprobar si la vctima est consciente: Para valorar si el paciente est o no inconsciente, observaremos su respuesta a diferentes estmulos, como zarandearlo suavemente por los hombros o darle una pequea palmada en el
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Foto 2. Incendio en un vehculo tras un accidente de trfico
rostro, llamndolo Oiga! Est usted bien? Qu le pasa? (Foto 3). Las actuaciones seran gritar y sacudir (Foto 4). Si la persona responde (con palabras o movimientos), mantngala en la misma posicin en la que se encontr. Interrogue y revise su estado por si existe alguna lesin sobre la que pueda actuar. Solicite ayuda al 061 112; por telfono mvil o dejando a la vctima sola, si se encuentra solo. Ser preciso revisar peridicamente a la vctima, comprobando que no haya Foto 3. Reconocimiento inconsciencia cambiado su situacin. Si la persona no responde, a pesar de estmulos intensos e incluso dolorosos, es porque est inconsciente. En este caso: Grite! Solicite ayuda, sin abandonar a la vctima. Gire al paciente sobre su espalda, colocndolo boca arriba, con los brazos a lo largo del cuerpo, a ser posible sobre una superficie lisa, dura y firme. sta el la posicin adecuada para la realizacin de maniobras de RCP (Foto 5). Abrir la va area (respiratoria): es decir, asegurar el paso del aire desde la boca o Foto 4. Reconocimiento inconsciencia nariz hasta los pulmones. En una persona inconsciente, la va area se puede obstruir al relajarse la musculatura de la mandbula y caer la lengua hacia atrs.
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Foto 5. Posicin de RCP
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La apertura de la va area se realiza por medio de la maniobra frentementn: para realizarla nos arrodillaremos al lado de la vctima, con una mano desplazaremos la frente hacia atrs, mientras que con los dedos de la otra mano bajo el mentn, se eleva la mandbula hacia arriba y adelante (Foto 6). De esta forma se produce la extensin del cuello y la apertura de la boca y, adems, se eleva la base de la lengua evitando que obstruya la va area. En ocasiones, con este procedimiento es suficiente para que el paciente recupere una respiracin normal. Tambin deberemos descartar la existencia de cualquier objeto extrao en la boca, que pueda obstruir la va area superior. Para su extraccin, si lo hubiese, utilizar el dedo ndice como si se tratara de un gancho (Foto 7). Eliminar las prtesis dentales si estn sueltas, pero dejar las que estn bien colocadas. En este paso de la RCP se incluyen las tcnicas de desobstruccin de la va area que se expondrn ms adelante en el tema de la obstruccin de la va area por cuerpo extrao. A pesar de existir sospecha de traumatismo en el cuello (cada desde cierta altura, vuelco de Foto 6. Maniobra frente-mentn vehculo, salida de un vehculo
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Foto 7. Extraccin de cuerpo extrao
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tras un accidente, cada de motocicleta, zambullida, traumatismo directo, etc.), la maniobra indicada es la frente-mentn, aunque sin brusquedad. Otras maniobras, como la de traccin mandibular, suponen un riesgo de movilizacin de la columna cervical igual a sta. En cualquier caso es necesario saber que, si una vctima no respira, morir en pocos minutos. La lesin cervical es slo una sospecha y el riesgo de que se agrave, slo una posibilidad. Es necesario asegurar la respiracin. 2.3. COMPROBAR RESPIRACIN. Activacin del Sistema de Emergencias Sanitarias 061 112. Si un paciente est inconsciente, inmediatamente debemos comprobar si respira o no, lo haremos siguiendo unos pasos: Apertura de la va area: maniobra frente-mentn Desobstruccin de la va area. si fuese preciso. Ver, Or, Sentir.
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2.3.1. Tras abrir la va area, y comprobar que no existe ningn objeto que la obstruya, se comprueba si la vctima respira o no. Para ello es necesario ver, or y sentir la respiracin, manteniendo abierta la va area mediante la maniobra frente-mentn (Foto 8): Ver si el pecho de la persona tiene movimientos respiratorios (despejar de ropa el pecho del paciente, para comprobar los movimientos del trax). Or, en los labios de la vctima y la nariz, los sonidos de la respiracin. Sentir el aire que expulsa la vctima en la mejilla del reanimador.
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Foto 8. Ver, or y sentir
El reanimador acerca el odo y la mejilla a la boca de la vctima, mientras observa la presencia o no de movimientos en el pecho. Si existe respiracin espontnea, la oir y la sentir, al tiempo que observar que el trax se mueve. Es necesario ver, or y sentir la respiracin durante un tiempo de hasta 10 segundos para comprobar que la respiracin es normal y que no son intentos dbiles de respirar o boqueadas o bocanadas ocasionales, que se considerarn como ausencia de respiracin. 2.3.1.1. Si respira con normalidad y est inconsciente: Colocar en posicin lateral de seguridad (Foto 9 que se expone posteriormente), a menos que los movimientos puedan agravar alguna lesin (en caso de traumatismos craneales, grandes traumatismos, politraumatizados). En estos casos se movilizar lo menos posible y, en caso necesario, se realizar con control cervical (no mover el cuello) y movilizacin en bloque. El reanimador solicitar ayuda 061 112. l mismo, si se encuentra solo (por telfono mvil o dejando a la vctima) o por medio de alguna persona presente en el lugar. El reanimador revisar a la vctima peridicamente.
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Foto 9. Posicin lateral de seguridad
2.3.1.2. Si no respira normalmente o slo realiza bocanadas ocasionales o intentos respiratorios muy dbiles, que prcticamente no se aprecian: La vctima se encuentra en Parada Cardiorespiratoria (PCR). Activaremos el Sistema de Emergencias 061 112, personalmente o mediante alguna persona que se encuentre en el lugar. Si estamos solos ste es el momento para abandonar a la vctima e ir a pedir ayuda al 061 112. Inmediatamente que se ha solicitado la ayuda pasaremos a ejecutar el masaje cardaco. Los operadores de los telfonos de emergencias estn entrenados para interrogar con protocolos estrictos a las personas que llaman; la ausencia de respuesta, junto con la ausencia de respiracin o cualquier anomala de la misma activar el protocolo de parada cardiaca. De este modo la respuesta de los servicios de atencin extrahospitalaria ser lo ms rpida posible. Adems se darn instrucciones claras y concisas sobre las diferentes maniobras que deben realizar los reanimadores, incluso se marcar el ritmo de masaje cardaco para intentar que sea eficaz. 2.4. MASAJE CARDACO Y VENTILACIN ARTIFICIAL Despus de haber comprobado la ausencia de respiracin, pasaremos directamente a administrar masaje cardaco. Las compresiones torcicas, son la maniobra fundamental durante la
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reanimacin cardiopulmonar, porque es la medida que va a mantener la circulacin de la sangre y por tanto, lo que hace que llegue oxgeno a sus tejidos impidiendo que se daen. Es decir, mantenemos a los tejidos vivos hasta que el corazn vuelve a latir por si mismo; por tanto debemos de intentar realizarlas del mejor modo posible y sin interrumpirlas, a la espera de que llegue el 061. El lugar de aplicacin de las compresiones torcicas, en el adulto, es la lnea media del pecho, sobre la mitad inferior del esternn (hueso plano, situado en la parte media y anterior del trax).
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Foto 10. Posicin y colocacin de las manos en el masaje cardaco
Aproximadamente, esta zona se corresponde con el centro del trax, entre las dos tetillas o mamas (Foto 10). Colocaremos el taln de la mano derecha (izquierda si se es zurdo) y sobre sta aplicar el taln de la otra, entrelazando los dedos de ambas para evitar aplastar las costillas. Es aconsejable mantener las manos lo ms fijas posible al trax, de esta forma se evitarn lesiones de las costillas (Foto 11). La aplicacin del masaje se realiza colocndonos de rodillas al lado del paciente, con los brazos perpendiculares al esternn y cargando el peso de nuestro cuerpo sobre stos. No se deben flexionar los codos, ni intentar hacer fuerza con los brazos sino que debemos utilizar nuestro propio peso para realizar las compresiones. Si realizaFoto 11. Colocacin de las manos en el masaje mos las compresiones haciendo fuer-
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za con los brazos conseguiremos agotarnos y disminuir la eficacia del masaje (Foto 12). Las compresiones torcicas deben deprimir el esternn al menos 5 centmetros en adultos, y en nios aproximadamente una tercera parte del grosor anteroposterior del trax. El tiempo de compresin y relajacin debe ser similar.
Foto 12. Posicin para el masaje Es igualmente importante cardiaco dejar de hacer fuerza sobre el pecho de la vctima durante la descompresin. Vigilaremos que el trax recupere su dimetro normal intentando no separar las manos del punto de masaje.
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El ritmo debe ser 100-120, al menos 100 compresiones por minuto (casi 2 compresiones por segundo). Contar en voz alta puede ayudar. Es muy aconsejable, si existe ms de un reanimador, la realizacin de relevos cada 2 minutos, previnindose as el agotamiento y procurando un masaje cardaco efectivo durante ms tiempo. nicamente cesarn las compresiones para realizar las respiraciones artificiales o bien para intercambiar el reanimador. Es fundamental que las pausas duren lo menos posible. Slo los reanimadores entrenados, sean sanitarios o no, realizarn respiraciones artificiales. Los reanimadores no entrenados se limitarn a realizar masaje cardaco, siguiendo las instrucciones telefnicas del servicio de emergencias 061 112.
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Para realizar las respiraciones artificiales boca a boca procederemos de la siguiente manera: Realizar la maniobra de apertura de la va area (maniobra frentementn). Manteniendo esta posicin realizamos una inspiracin normal, sellando la boca de la vctima con nuestros labios de forma firme, al mismo tiempo que se pinza la nariz con los dedos ndice y pulgar de la mano que se encuentra en la frente abriendo la va respiratoria.
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Soplar suavemente y a ritmo constante en la boca de la vctima (un segundo aproximadamente), comprobando que se eleva el pecho, lo que demuestra que es una ventilacin efectiva. Manteniendo la apertura de la va respiratoria, nos retiramos para permitir que el aire salga, de forma que debemos orlo, sentirlo y ver cmo el pecho de la vctima desciende. La eficacia de la ventilacin se comprueba por medio de la observacin de los movimientos de la caja torcica (el pecho). Una insuflacin efectiva ser aquella que consigue desplazar el trax hacia arriba sin excesivo trabajo. No es aconsejable aumentar la frecuencia de la ventilacin, ni tampoco insuflar mucho volumen de aire, slo el suficiente para elevar el trax. Volmenes mayores pueden provocar lesiones pulmonares o aumentar la posibilidad de que el paciente expulse el contenido gstrico, etc. La secuencia de reanimacin ser: 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones. Durante las respiraciones no se dar masaje cardaco ni se presionar el trax del paciente, intentando que el mximo de aire que insuflamos llegue a los pulmones de la vctima. Si al insuflar el aire, notamos que no entra bien en los pulmones, que no se eleva el pecho o hace ruidos importantes o cuesta excesivo trabajo, la respiracin puede no estar siendo efectiva. En ste caso no se debe insistir realizar ms de 2 respiraciones, sino que se reanudar inmediatamente el masaje cardaco.
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En las siguientes insuflaciones verificaremos que se ha realizado adecuadamente la apertura de la va area por medio de la maniobra frente-mentn, y se examinar de nuevo la boca en busca de cualquier cuerpo extrao que pudiera obstruirla, dedicando el menor tiempo posible a sta maniobra; en caso de ser ms de un reanimador esta comprobacin se har mientras se sigue dando masaje cardaco. Si, a pesar de todo, no se consigue elevar el pecho del paciente, habr que sospechar que existe una obstruccin de la va area y procederemos segn se refleja en el captulo posterior dedicado a ello. Tras dar las dos respiraciones continuaremos con la secuencia de actuacin: 30 compresiones torcicas / 2 respiraciones. Estas maniobras no deben detenerse a menos que aparezcan respiraciones espontneas de la vctima o movimientos voluntarios que nos hagan sospechar que se ha recuperado. Continuaremos con las maniobras de RCP Bsica hasta la llegada del Equipo de Urgencias / Emergencias Sanitarias u otra ayuda cualificada o bien no podamos continuar por agotamiento. En algunas circunstancias es difcil realizar el boca a boca, por ejemplo en pacientes con un traumatismo facial u otras circunstancias. En estos casos realice compresiones torcicas de forma continuada, sin ventilaciones.
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2.5. ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS La secuencia expuesta anteriormente se resume en el siguiente algoritmo de Soporte Vital Bsico del adulto: Comprobar y garantizar la seguridad de quien realiza el Soporte Vital Bsico, de la vctima y de quien se encuentra alrededor. Busque si la vctima responde, gritando y sacudiendo.
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Si no responde grite pidiendo ayuda
Abrir la va area: maniobra frente-mentn
Apertura de la va area
Compruebe la respiracin (mximo 10 segundos)
Si no respira inicie Masaje cardaco
Reanimadores entrenados: 30 compresiones torcicas / 2 respiraciones
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ESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA EN LOS NIOS Y LACTANTES
3.1. INTRODUCCIN La RCP Bsica en el nio, al igual que en el adulto, comprende un conjunto de maniobras que permiten identificar una PCR y realizar la sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningn equipamiento especfico, hasta que el nio pueda recibir un tratamiento ms cualificado por medio de la RCP Avanzada. 3.1.1. Las actuaciones que se exponen a continuacin se basan en las Recomendaciones de RCP Bsica del Consejo Europeo de Resucitacin del 2010 y del Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal (Ver algoritmo RCP Bsica en Pediatra en el apartado 3.6). 3.1.2. Las edades que se consideran para la realizacin del Soporte Vital Bsico son las siguientes: Lactantes. Son los menores de 1 ao. Nios. Edad comprendida entre 1 ao y la pubertad. Adultos. Cuando el nio comienza la pubertad, a los efectos de la RCP, se le considera como un adulto. 3.1.3. El anlisis diferencial de la RCP peditrica se basa en lo siguiente: Las causas que originan las PCR son diferentes a las del adulto, como referimos en la introduccin.
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Existen variaciones anatmicas y fisiolgicas entre el nio y el adulto, y entre las diferentes edades peditricas (nios y lactantes). La aplicacin de algunas tcnicas tiene ciertas diferencias con respecto al adulto. 3.1.4. En este apartado se analizarn resumidamente las bases y objetivos de la RCP Bsica en nios.
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3.2. ANLISIS DE SITUACIN. DETECCIN DE LA PRDIDA DE CONCIENCIA. PETICIN DE AYUDA 3.2.1. En primer lugar, se debe conseguir la seguridad del reanimador y del nio, evitando ambientes peligrosos. 3.2.2. Mover a la vctima exclusivamente si existe una situacin de riesgo inminente. 3.2.3. Comprobar la inconsciencia con estmulos tctiles, como pellizcos o sacudidas suaves si se trata de lactantes (Foto 13), o hablndole en voz alta (llamar por su nombre a nios que puedan responder). Si se sospecha una lesin de la columna cervical, evitar los movimientos de la cabeza y del cuello durante la estimulacin, sin realizar sacudidas.
Foto 13. Comprobacin de la inconsciencia en lactantes
Si el nio responde y no corre peligro: Mantener en la misma posicin en la que se encontr. Vigilar y evaluar peridicamente, solicitando ayuda. Si el nio no responde: Pedir ayuda. Si est inconsciente pero respira colocar en posicin de seguridad.
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Las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo, ya que en los lactantes y nios, en muchas ocasiones, si slo hay una parada respiratoria, lo nico que se precisa son maniobras respiratorias, evitndose, si se acta con rapidez, una eventual parada cardaca. Si hay un solo reanimador se gritar pidiendo ayuda! a las personas del entorno, y si el nio est en PCR (ver ms adelante como se comprueban las paradas respiratoria y cardiaca) se comenzarn inmediatamente las maniobras de RCP Bsica que se proseguirn durante un minuto antes de separarnos del nio para solicitar ayuda al Sistema de Emergencias Mdicas 061 112. Si hay ms de un reanimador, se proceder como en el adulto, es decir, tras comprobar que el nio no respira uno de los reanimadores avisar al Servicio de Emergencias mientras que el otro continuar reanimando al nio.
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3.3. SOPORTE RESPIRATORIO (APERTURA DE LA VA AREA, COMPROBAR SI RESPIRA Y VENTILAR SI NO RESPIRA) 3.3.1. Apertura de la va area: En los Nios, la apertura se realiza al igual que en los adultos, por medio de la maniobra frente-mentn, pero la extensin del cuello ser variable, siendo tanto menor cuanto ms pequeo sea el nio. En Lactantes la apertura se realizar con la maniobra frente-mentn, pero no se extender el cuello, debiendo quedar en posicin neutra (Foto 14). En el caso de que el nio tenga la posibilidad de que pueda sufrir una lesin cervical (por traumatismos, cadas, etc.), el reanimador deber mantener inmovilizada la columna cervi-
Foto 14. Apertura va area en lactantes
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cal, colocando la mano firmemente aplicada sobre la frente, evitando de esta forma todo movimiento de la misma (si hay un segundo reanimador, ser ste el que se encargar de la inmovilizacin de la columna cervical); solamente en el caso de que el nio no respire y no podamos ventilarlo, se acepta que podamos realizar la extensin de la cabeza, pero siempre en el menor grado que posibilite la ventilacin, pues siempre hay que tener en cuenta que aquella es prioritaria frente a la hipottica posibilidad de que haya una lesin de la mdula espinal. Tambin se puede utilizar, en casos de sospecha de lesin cervical, la maniobra de traccin mandibular, para lo cual colocaremos el dedo pulgar tras los incisivos centrales inferiores y el dedo ndice en el mentn, traccionando de la mandbula hacia delante. 3.3.2. Comprobar si el nio o lactante respiran viendo si hay movimientos del trax y/o abdomen, oyendo los ruidos respiratorios y sintiendo el aire en la cara del reanimador (ver, or y sentir) durante no mas de 10 segundos (Foto 15).
Foto 15. Comprobar la respiracin en lactantes
3.3.3. Si el nio respira se coloca en la posicin lateral de seguridad, salvo que exista sospecha de lesin de la columna vertebral, sobre todo, la cervical. Posicin de seguridad en el nio: Hay una serie de principios importantes que se deben tener en cuenta en la posicin de seguridad: Se debe colocar al nio en la posicin lo ms lateral posible, con la boca en un nivel inferior con respecto al cuerpo. La posicin debe ser estable. Hay que evitar cualquier presin sobre el trax. Debe ser posible girar con facilidad y seguridad hacia la posicin de supino. Se debe cambiar al nio de lado cada cierto tiempo (por ej. cada 30 minutos ) para evitar lesiones de decbito. Las maniobras para cambiar a los nios a la posicin de seguridad son similares al adulto (ver en el lugar correspondiente).
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Posicin de seguridad en el lactante: Los lactantes no se colocan en la llamada posicin de seguridad, sino boca arriba y con la cabeza hacia el lado, siempre que respiren bien en esta posicin. Se puede conseguir una posicin estable ponindole una pequea almohada o un rollo de tela colocado a lo largo de la espalda evitando de esta manera que el nio rote hacia la posicin prono o supina. 3.3.4. En el caso de que el nio no respire, se iniciar la ventilacin bocaboca en los nios y boca-boca y nariz en los lactantes (s el reanimador puede englobar con su boca la boca y la nariz del lactante). Para ello: En el nio, se rodea la boca con los labios y se pinza la nariz con los dedos ndice y pulgar de la misma mano que se encuentra en la frente; tras asegurar que est bien abierta la va respiratoria, tomar aire y soplar de forma suave, lenta y mantenida durante 1 a 1,5 segundos, observando cmo asciende el pecho y posteriormente desciende. Dar al principio 5 ventilaciones, llamadas de rescate, y si de ellas al menos 2 son efectivas (se observa que se levanta el trax) se pasar a Foto 16. Respiracin boca a boca-nariz en lactante comprobar si existen signos de circulacin. No es aconsejable aumentar la frecuencia de la ventilacin, ni tampoco insuflar mucho volumen de aire, slo el suficiente para elevar el trax, ya que volmenes mayores pueden provocar lesiones pulmonares o aumentar la posibilidad de que el paciente expulse el contenido gstrico con el riesgo de aspiracin broncopulmonar. En el lactante, se realiza de la misma forma, salvo que: La apertura de la va area es en posicin neutra. No se pinza la nariz porque se incluye en la boca del reanimador. Las ventilaciones son slo a bocanadas. La fuerza y la cantidad del aire que se introduce en los pulmones dependen del peso y de la edad del nio, por lo que se debe observar cmo se mueve el pecho. El reanimador debe sellar bien sus labios en la boca del nio o boca y nariz del lactante para evitar que se fugue aire (Foto 16).
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En nios y lactantes, al igual que en el adulto, si el pecho se mueve poco o nada, se confirmar que la apertura de la va area no la estamos haciendo correctamente, modificaremos la extensin del cuello y efectuaremos otras 5 insuflaciones. Si no conseguimos que ventile y sospechramos que existe una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao, realizaremos las maniobras para desobstruirlo, segn se expone ms adelante en el tema de la obstruccin de la va area. El nmero de respiraciones ser de 12 a 20 por minuto (ms nmero de ventilaciones cuanto ms pequeo es el nio).
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3.3.5. Si el nio no respira y existe seguridad o sospecha fundada de que hay una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao, realizaremos la desobstruccin de aqulla, segn se expone ms adelante en el tema de la obstruccin de la va area.
3.4. SOPORTE CIRCULATORIO (COMPROBAR SI HAY SIGNOS DE CIRCULACIN Y MASAJE CARDACO) 3.4.1. Tras las ventilaciones de rescate, comprobar si existen signos de circulacin, durante un mximo de 10 segundos, mediante: Comprobacin de signos vitales (ver, or y sentir si existe una respiracin normal, algn movimiento, incluidas deglucin o tos). En caso de que no existan estos signos, consideraremos que el nio puede estar en PCR y debemos iniciar el masaje cardaco. En el caso de los sanitarios u otro personal con entrenamiento apropiado en tomar el pulso, se realizar de la siguiente manera: En la arteria cartida en los nios, como en el adulto. En la arteria braquial en los lactantes (Foto 17). 3.4.2 Si existen signos de circulacin, pero el nio no ventila, continuar ventilando a una frecuencia de 20 veces por
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Foto 17. Localizacin del pulso braquial en lactantes
minuto, hasta que el nio respire adecuadamente por s mismo o llegue un equipo cualificado. 3.4.3. Si no hay signos vitales, y si se tiene experiencia en palpar el pulso y comprobamos que el nio no tiene pulso o es muy lento (menos de 60 latidos por minuto), se debe dar masaje cardaco.
Foto 18. Posicin de RCP en lactantes
Para dar el masaje cardaco se colocar al nio boca arriba, en una superficie dura, lisa y firme y con los brazos a lo largo del cuerpo (moverlo en bloque en caso de traumatismos) (Foto 18). Localizacin del punto de masaje cardaco: El sitio donde debemos dar el masaje cardaco, tanto en los lactantes como en los nios, ser en el tercio inferior del esternn, que es el hueso que est en la parte central y anterior del trax, al final del mismo se encuentra el apndice xifoides. Para evitar lesionar tanto dicho apndice como el abdomen, comprimiremos el esternn un dedo por encima de este apndice. (Foto 19). Forma de realizar el masaje cardaco. Variar segn se trate de lactantes o de nios. Lactantes: Si hay solo 1 reanimador, se colocarn las puntas de dos dedos a lo largo del esternn en el lugar mencionado anteriormente, siendo aconsejable con la otra mano sujetar la frente del paciente. Si hay 2 reanimadores, el que hace el masaje cardaco, si es posible, empleando la tcnica del abrazo, colocar los pulgares uno al lado del otro en el tercio inferior del esternn, como en el caso anterior, dirigiendo las
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Foto 19. Localizacin del punto de masaje en lactantes
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puntas de los dedos hacia la cabeza del lactante y el resto de los dedos los colocar rodeando la caja torcica del lactante, con las puntas de los dedos soportando la espalda del mismo. Se utilice una u otra forma de masaje cardaco, se comprimir el trax con la punta de los dedos con una fuerza que lo deprima aproximadamente la tercera parte de la profundidad del pecho. La compresin debe durar la mitad del ciclo compresin-descompresin, dejando que el trax vuelva a su posicin normal, sin retirar las manos del lugar de las compresiones, salvo para realizar las ventilaciones. La frecuencia del masaje ser de al menos 100 veces por minuto, sin sobrepasar de 120 (aproximadamente dos compresiones por segundo). Nios: Se colocar el taln de una mano en la parte inferior del esternn, en el lugar mencionado con anterioridad para evitar comprimir el apndice xifoides o el estmago. Si el nio es muy grande, puede ser necesario utilizar dos manos como en el adulto; lo importante es deprimir adecuadamente el trax. Emplear una fuerza suficiente para comprimir el pecho la tercera parte de su profundidad. La frecuencia del masaje ser de al menos 100 veces por minuto, sin sobrepasar de 120, (aproximadamente dos compresiones por segundo). La relacin masaje cardiaco / ventilacin tanto en lactantes como en nios ser de 30 /2 (por personal no sanitario) o 15/2 ( personal sanitario, que debe recibir adems de la RCP bsica de adultos un entrenamiento adicional ajustado de forma especfica a la RCP de los nios, basado en que la ventilacin se considera un componente importante en las paradas asfcticas, que suelen ser las ms frecuentes en los lactantes y nios).
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3.4.4. La RCP bsica se mantendr hasta que el nio /lactante muestre signos de ventilacin y circulacin (empiece a despertarse, a moverse, abrir los ojos, a respirar y/o pulso superior a 60 por minuto) llegue un equipo cualificado o el reanimador se encuentre exhausto y nadie pueda sustituirlo. No se dejar solo al nio para activar al Sistema de Emergencias Sanitarias 061 112 sin haber realizado, al menos, 1 minuto de RCP. 3.4.5. Si hay 2 reanimadores, uno de ellos activar el Sistema de Emergencias Mdicas 061 112 tras comprobar que el nio no respira. Depender de que exista uno o ms reanimadores presentes cuando ocurra la PCR: Si hay solamente un reanimador, se debe realizar RCP durante un minuto antes de activar el sistema de Emergencia . La nica excepcin para no realizar RCP durante un minuto antes de esta activacin es en el caso que presenciemos una parada que acontece de manera sbita o colapso sbito, entendiendo como tal una prdida de conciencia brusca con ausencia de signos vitales; en este caso una vez que comprobemos que est inconsciente y no respira debemos activar el Sistema de Emergencias igual que se hace en el adulto. En el caso de lactantes y nios pequeos, si estamos solos y necesitamos desplazarnos para conectar con el Sistema de Emergencias, podemos minimizar la interrupcin de RCP transportndolo en los brazos mientras vamos realizando ventilacin y masaje cardaco. Si hay ms de un reanimador, uno de los presentes activar el Sistema de Emergencias Mdicas 061 112, mientras el otro continuar con las maniobras de RCP.
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3.5. ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO EN PEDIATRA. SECUENCIA DE RCP BSICA PEDITRICA
no responde?
(confirme inconsciencia)
grite pidiendo ayuda
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abra la va area
no respira?*
5 ventilaciones de rescate
no presenta signos de circulacin?*
30 compresiones torcicas
(15 en caso de sanitarios)
y 2 ventilaciones Despus de 1 minuto de RCP, llamar al 112 061, y continuar con RCP
* Considere las ventilaciones no eficaces o agnicas como que el paciente no respira
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Activacin Sistema de Emergencia Mdica: Tras comprobar que no respira si 2 reanimadores Tras 1 minuto de RCP si 1 solo reanimador
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TRAS T CNICAS DE TRAS CNICAS DE SOPORTE VITAL SOPORTE VITAL
Incluyen el control de las hemorragias, la desobstruccin de la va area en caso de atragantamiento, las actuaciones en los accidentes y la posicin lateral de seguridad en las personas inconscientes. 4.1. ATRAGANTAMIENTO U OBSTRUCCIN DE LA VA AREA 4.1.1. Introduccin El atragantamiento puede ocurrir por cualquier material que penetre en la va respiratoria y la obstruya (alimentos, prtesis dental, juguetes, monedas, etc.) impidiendo el paso de aire a los pulmones. Se produce de esta manera una asfixia, de forma que el organismo queda sin oxgeno, con posibilidad de que se produzcan lesiones graves o la muerte en pocos minutos. La asfixia por cuerpo extrao es ms frecuente en nios pequeos y lactantes, relacionndose con la ingestin de frutos secos, palomitas, canicas, chicles, monedas, globos, piezas de juguetes, trozos de alimentos, etc. En los adultos se produce con ms frecuencia si hay ingesta de gran cantidad de bebidas alcohlicas, que facilita la obstruccin de la va por restos alimenticios (trozos de carne, por ejemplo) o por piezas dentales, al disminuir los reflejos protectores. La obstruccin completa de la va area por un cuerpo extrao condiciona un cese total de la ventilacin y, por tanto, un descenso brusco de la concentracin de oxgeno en la sangre. Si esta situacin no se resuelve de inmediato se generar una PCR en pocos minutos. 35
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Cuando un objeto (slido o lquido) pasa a la va area, el organismo reacciona rpidamente e intenta expulsarlo con la tos. Si la obstruccin es slo parcial, generalmente, la tos podr eliminar el cuerpo extrao, algo que es ms difcil si la obstruccin al paso de aire es total. El impactamiento de un cuerpo extrao en la va digestiva, generalmente pan o carne, no es un atragantamiento y no produce dificultad para respirar ni tos. Se produce dificultad para tragar, dolor en el pecho y sialorrea (expulsin contina de saliva por la boca). Se trata de un cuadro menos grave que puede requerir atencin mdica. 4.1.2. Diagnstico de obstruccin de la va area por cuerpo extrao. VCTIMA CONSCIENTE La obstruccin por cuerpo extrao se puede sospechar cuando se ha observado a la vctima introducirse algn objeto en la boca (generalmente un nio) o se le ha visto comiendo. Una persona que se est asfixiando se suele llevar las manos a la garganta, conocindose esta posicin como el signo universal de atragantamiento. La gravedad de la obstruccin condicionar las manifestaciones del paciente: En la obstruccin parcial leve de la va area el signo principal es la tos. Si la obstruccin es algo ms acusada la vctima se encontrar inquieta y con tos enrgica y continua, pudiendo presentar ruidos respiratorios del tipo de inspiracin sibilante (un sonido musical que se produce cuando la vctima intenta tomar aire). Si la obstruccin parcial es severa la tos ser dbil e inefectiva, aparecern ruidos respiratorios manifiestos y signos de dificultad respiratoria, coloracin azulada de labios y cara. Esta situacin puede evolucionar a la prdida de conciencia y PCR en pocos minutos. La obstruccin parcial no severa inicialmente puede evolucionar a obstruccin completa si se desplaza el cuerpo extrao o la vctima se agota en sus esfuerzos tusgenos. En la obstruccin completa la vctima no podr hablar, toser ni respirar y terminar perdiendo la conciencia. VCTIMA INCONSCIENTE Se sospechar una obstruccin completa de la va respiratoria superior por cuerpo extrao cuando ha sido presenciada por testigos, con los sntomas referidos anteriormente.
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Otra situacin sugerente de obstruccin es aquella PCR en la que existe dificultad para efectuar la ventilacin con aire espirado del reanimador, a pesar de haber realizado una adecuada apertura de la va area. Signos generales de atragantamiento: La vctima estaba comiendo y/o la vctima se agarra el cuello.
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Signos
Se est atragantando?
Obstruccin parcial
SI
Obstruccin total
Imposibilidad para hablar No puede respirar Inspiracin sibilante Tos dbil o silenciosa Inconsciencia
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Puede asentir Otros signos
Puede hablar, toser y respirar
4.1.3. Tcnicas para la desobstruccin de la va area en el adulto. VCTIMA CONSCIENTE Si la vctima respira y tose con fuerza hay que animarla a que siga hacindolo. No efectuar ninguna otra maniobra. Si la persona presenta manifestaciones de severidad (como son el debilitamiento, que la tos disminuya de intensidad, que deje de respirar o de toser o pierda la conciencia), debemos comenzar con la secuencia de actuacin de obstruccin severa: 1. Hay que preguntarle al paciente te ests atragantando?, decirle que le vamos a ayudar a continuacin. 2. Dar una serie de hasta cinco golpes en la espalda. Para ello: Quitar cualquier objeto o prtesis dental suelta de la boca. No mover la dentadura si se encuentra bien encajada. Ponerse de pie al lado y un poco detrs de la vctima. Sujetar con una mano el pecho de la vctima e inclinarla bien hacia delante, con la finalidad de que s el objeto que produce la obstruccin, se moviera, saliera por la boca, en lugar de continuar bajando por la va area.
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Aplicar hasta 5 golpes seguidos (vigorosos y secos) entre los omplatos o paletillas de la vctima, con el taln de la mano, que es la zona de la mano que se une a la mueca. El objetivo es solucionar la obstruccin con cada una de las palmadas, por lo que no habr que dar los 5 golpes si no es necesario (Foto 20). Compruebe s cada golpe en la espalda ha aliviado la obstruccin de la va area. Foto 20. Aplicacin de palmadas en la espalda en 3. Si el problema no se resuelve iniciar vctima consciente compresiones abdominales o Maniobra de Heimlich: Colocarse de pie detrs de la vctima y rodear su cintura con ambos brazos (Foto 21). Inclinar a la vctima bien hacia delante, para que al moverse el objeto que produce la obstruccin salga por la boca en vez de continuar bajando por la va area. Cerrar una mano metiendo el pulgar dentro de ella y situar esta zona de la misma en la lnea media del abdomen del paciente, entre el ombligo y el extremo inferior del esternn. Sujetar el puo con la otra mano (Foto 22). Presionar bruscamente el puo, con un movimiento rpido, hacia dentro y arriba. Para poder realizar con xito esta maniobra hemos de Foto 21. Maniobra de pegarnos al paciente, de forma que Heimlich: colocacin de los la parte anterior de nuestras pierbrazos sobre la vctima nas contacte con la parte posterior de la vctima. De esta forma podremos ejercer ms fuerza a la hora de realizar el movimiento con las manos y brazos. Repetir esta maniobra hasta 5 veces (Foto 23). Cada compresin es un intento de desobstruccin.
4. Si el cuerpo extrao no ha sido expulsado se debe comprobar la boca buscando cualquier objeto que pueda ser alcanzado con el dedo. Previamente hemos de decirle a la vctima que vamos a mirarle en la boca, ya que un atragantado, aunque sea parcial, es una persona necesitaFoto 22. Colocacin de da de aire y no consentir que le las manos para realizar la metamos los dedos en la cavidad oral. maniobra de Heimlich 5. Continuar alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales. VICTIMA INCONSCIENTE Como se expuso en el tema de Soporte Vital Bsico, si la vctima queda inconsciente se podra producir una relajacin de los msculos que rodean la laringe, incluida la lengua, que al caer hacia atrs cierran la va area, pudiendo impedir la entrada de aire en los pulmones. Esta situacin se solucionara simplemente con la maniobra de apertura de la va area. Las actuaciones a practicar en una vctima inconsciente que ha perdido la consciencia por no poder expulsar el cuerpo extrao son: Colocar al paciente en posicin de RCP acostado sobre la espalda en un plano horizontal, con la cara hacia arriba con el cuerpo alineado, encima de una superficie dura, lisa y firme (foto 5). Abrir la va area por medio de la maniobra frente-mentn, desplazando con una mano la frente hacia Foto 23. Ejecucin de la atrs, mientras que con los dedos maniobra de Heimlich de la otra se tracciona de la mandbula hacia arriba y adelante, como se expuso en el tema de Soporte Vital Bsico.
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Tras observar la boca, extraer cualquier cuerpo extrao visible en ella y que sepamos que lo podemos coger, ya que existe el riesgo de introducirlo an ms en la va area. Comprobar la respiracin: ver, or y sentir. Si no respira, pasar a realizar la secuencia de compresiones /respiraciones igual que en la PCR=30/2. Continuar esta secuencia hasta la llegada de equipo especializado o hasta la recuperacin de la respiracin espontnea. 4.1.4. Tcnicas para la desobstruccin de la va area en nios y lactantes. Si existe certeza o una fuerte sospecha de obstruccin completa de la va area superior por un cuerpo extrao, poner en marcha de inmediato las medidas para desobstruirla. En la figura siguiente se exponen las maniobras para desobstruir la va area:
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4.1.4.1. SI EL PACIENTE EST CONSCIENTE Y RESPIRA ESPONTNEAMENTE, estimularlo para que tosa (nio) o llore (lactante), ya que la tos es un mecanismo muy efectivo para desobstruir la va area. Se observar estrechamente al nio vigilando si expulsa el cuerpo extrao y mejora la respiracin o por el contrario la tos se hace inefectiva, deja de respirar o se deteriora el estado de consciencia. 4.1.4.2 SI EL PACIENTE CONTINA CONSCIENTE PERO LOS ESFUERZOS RESPIRATORIOS SON INEFECTIVOS O LA TOS SE VUELVE DBIL, proceder a la expulsin del cuerpo extrao con la siguiente secuencia: Extraccin manual: Slo se realizar si el cuerpo extrao se puede ver o extraer fcilmente. La extraccin manual a ciegas no debe efectuarse, ya que podra introducir ms profundamente el objeto por la va area, originando una obstruccin mayor y una lesin en los tejidos. Si el cuerpo extrao se ve de forma evidente, se puede practicar la maniobra de gancho, en la que se utiliza el dedo como si fuera un gancho a fin de extraer el objeto. Consiste en introducir un dedo flexionado por el lateral de la boca y posteriormente realizar un movimiento de barrido que arrastrar el objeto. Maniobras de desobstruccin: El empleo de una u otra maniobra depende de la edad del nio: la compresin abdominal no se realiza en el lactante porque existe mayor riesgo de lesin en los rganos abdominales al no tener la proteccin de la caja torcica. Existen tres maniobras para intentar la desobstruccin de la va area en pacientes conscientes: golpes en la espalda, golpe en el trax y compresiones abdominales. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN LACTANTES: Colocar a la vctima boca abajo, apoyndola sobre el antebrazo y sujetndola por la mandbula con los dedos pulgar e ndice. Mantener la cabeza ligeramente extendida (en posicin neutra) y ms baja que el pecho (Foto 24). En esta posicin aplicar, con el taln de la otra mano, 5 golpes en la mitad de la espalda (entre las escpulas o paletillas) moderadamente fuertes y Foto 24. Posicin en rpidos (Foto 25). lactante para desobstruccin va area Si no se expulsara el cuerpo extra-
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o, cambiar el lactante al otro antebrazo, colocndolo con la boca hacia arriba, sujetando la cabeza y poniendo sta ms baja que el pecho (foto 26). En esta posicin realizar 5 compresiones en el pecho similares a las que se expusieron en el masaje cardaco (Foto Foto 25. Golpes interescapulares en lactantes 26), en la misma zona pero ms vigorosas y lentas (1 compresin por segundo). Observar entonces la boca buscando el cuerpo extrao y extraerlo con precaucin (Foto 27). Si no se consigue mover el trax, volver a repetir la secuencia de Foto 26. Compresiones desobstruccin (Fotos 28-30, torcicas en desobstruccin secuencia de desobstruccin de la va area va area en lactantes). MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN NIOS: Las maniobras de desobstruccin siempre son ms eficaces si el nio est cabeza abajo. Podemos conseguirlo sentados y apoyando al nio en el regazo. La secuencia de actuacin es igual al adulto. Dar una serie de cinco golpes en la Foto 27. Comprobacin espalda. cuerpo extrao en la boca Si el problema no se resuelve iniciar de un lactante compresiones abdominales o Maniobra de Heimlich, levantados o arrodillados dependiendo del tamao del nio.
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Foto 28. Insuflacin va area
Foto 29. Compresiones torcicas. Secuencia de desobstruccin de la va area en lactante
Foto 30. Golpes interescapulares
4.1.5.3. SI EL NIO/LACTANTE EST INCONSCIENTE Y NO RESPIRA Abra la va area y busque algn objeto. Si lo ve, intente extraerlo mediante un barrido con el dedo. Efectuar 5 insuflaciones de rescate comprobando la eficacia de las mismas. Se continuar con las maniobras de RCP como ya se han descrito en lactantes y nios, comprobando siempre antes de las ventilaciones si se aprecia un cuerpo extrao.
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4.2. ASFIXIA POR INMERSIN Las actuaciones a efectuar son: Extraer a la vctima del agua, si se puede sin entrar en el agua. Nunca debemos perder de vista a la persona que se est ahogando. Debemos sacar a la vctima del agua lo ms rpido posible. Si sabemos hacerlo, podemos hacer el boca a boca durante el rescate. Iniciar inmediatamente las maniobras de RCP: La variacin con respecto al algoritmo general de Soporte Vital Bsico es que en estos casos realizaremos cinco ventilaciones antes de iniciar las compresiones torcicas y, si es necesario abandonar a la vctima para poder ir por ayuda, se har un minuto de RCP previa. Dada la importancia de la falta de respiracin en estos pacientes est contraindicada la administracin de compresiones torcicas sin ventilacin boca a boca. Durante la RCP puede regurgitar agua o contenido alimenticio del estmago o pulmones. Si esto ocurre debemos poner al paciente en decbito lateral. Sin demorar la RCP si fuera necesaria, debemos retirar la ropa mojada y procurar proteccin trmica a la vctima.
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4.3. POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD Se emplea, como se ha referido anteriormente, en aquellas personas que respiran espontneamente, pero que se encuentran inconscientes. Est contraindicada en los traumatizados por el riesgo de lesin de columna cervical-mdula espinal. Su finalidad es evitar que la lengua y otros tejidos caigan hacia atrs y obstruyan la va area, adems de facilitar que
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si la vctima vomita el contenido salga al exterior y no sea aspirado al interior de los pulmones. Aunque su realizacin es algo compleja puede salvar la vida del paciente. La postura se realiza siguiendo los siguientes pasos: Retirar las gafas, si existen, y los objetos voluminosos de los bolsillos de la vctima. Alinear las piernas del paciente (foto 5). Arrodillarse junto a l. Colocar el brazo de la vctima, formando un ngulo recto con el cuerpo, con el codo flexionado y la palma de la mano orientada hacia arriba. Situar el brazo ms alejado cruzando el pecho (trax) y colocar la mano de la vctima, con la palma hacia abajo, apoyada contra la mejilla ms cercana al reanimador (Foto 31). Sujetar la pierna ms alejada por encima de la rodilla, tirar hacia arriFoto 31. Posicin lateral de ba y flexionarla, dejando el pie en el seguridad-1 suelo (Foto 32). Colocar la mano del reanimador en el hombro ms alejado y tirando de la rodilla ms alejada, para hacerla girar hacia el reanimador, colocndola de lado (Foto 33). La pierna que se encuentra encima ha de disponerse de forma que la Foto 32. Posicin lateral de seguridad-2 cadera y la rodilla formen un ngulo recto. Inclinar la cabeza hacia atrs para garantizar que la va area se encuentre abierta. La mano que se encontraba en la mejilla se debe acomodar, si fuera necesario, de forma que mantenga la cabeza extendida (Foto 34). Foto 33. Posicin lateral de seguridad-3 Comprobar regularmente la respiracin.
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Si fuera necesario conservar esta posicin durante ms de 30 minutos, habr que voltear al paciente para que se apoye sobre el otro lado. En principio no hay un lado mejor que el otro para colocar a la vctima.
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Foto 34. Posicin lateral de seguridad-4
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4.4. HEMORRAGIAS 4.4.1. Es necesario procurar asistencia mdica, llamando a 061 112, si el sangrado: 1. Es abundante, no se puede detener con facilidad o procede de una arteria (el sangrado es pulstil, late). 2. Ocurre en el cuello, trax, abdomen. 3. Se sospecha una hemorragia interna. Si la hemorragia es poco importante, llevar a la vctima a un centro sanitario. Si existen dudas, llamar al 061 112. 4.4.2. La medidas recomendadas para detener la hemorragia son:
Descubrir, si est bajo la ropa y no se puede observar adecuadamente, el lugar de la hemorragia. Aplicar presin directa sobre el lugar de la hemorragia si es posible, cubrir la lesin con gasas o compresas estriles y comprimir con la mano, sobre las mismas, durante 5-10 minutos. Tanto si la hemorragia remite, como si contina sangrando, no se debe retirar el apsito inicial, sino que se pondrn otros adicionales encima, si es necesario. El reanimador procurar no mancharse de sangre, para ello utilizar guantes, gafas, etc. Tambin se puede emplear un apsito que comprima la regin o vendas elsticas con cierta presin. Si es posible, elevar la zona por encima de la altura del corazn. La administracin de fro sobre la herida tambin disminuye el sangrado. En la actualidad no se aconseja la aplicacin de torniquetes en
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los miembros porque reducen o detienen la circulacin y pueden provocar la prdida total de la extremidad. Slo deben utilizarse en amputaciones o heridas abiertas con sangrado muy abundante en los miembros. No debe mantenerse durante ms de dos horas. En caso de sangrado importante o sospecha de hemorragia interna, tras activar al Sistema de Emergencias Sanitarias, mediante llamada al 061 112, se debe adems: - Acostar a la vctima y levantarle las piernas. - Evitar que el paciente se enfre. 4.4.3. No administrar bebidas ni alimentos si la vctima est inconsciente, se sospecha una hemorragia interna o exista una amputacin (en estos dos ltimos casos es muy posible que se requiera una intervencin quirrgica urgente y es deseable que el paciente est en ayunas).
4.5. CMO ACTUAR ANTE UNA AMPUTACIN 4.5.1. El tiempo es esencial. Evite dar alimentos o lquido al paciente; mantenga el paciente en dieta absoluta. Promueva el traslado precoz al hospital llamando al 061. CONTACTE CON LA UNIDAD DE REIMPLANTES. Telfonos: 955 01 20 00 - 955 01 20 03 - 955 01 20 04. Disponible las 24 horas del da. 4.5.2. Tratamiento de la parte amputada. Envuelva la parte amputada en una gasa, compresa o pao hmedo. Introdzcala en una bolsa de plstico limpia y cirrela lo ms hermtica posible. Llene con agua una caja o bolsa de plstico lo suficientemente grande y aada hielo en cantidad suficiente para que dure hasta su llegada al hospital. Introduzca la bolsa con la parte amputada dentro de ella. NO ENTIERRE LA PARTE AMPUTADA EN HIELO, SE CONGELARA!
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4.5.3. Tratamiento del miembro amputado. Coloque sobre la herida un tul graso o una gasa hmeda. Vende el resto del miembro, con la suficiente presin para cortar la hemorragia. NO APRIETE EN EXCESO!, impedira la llegada de sangre al resto de la extremidad. Si la hemorragia contina a pesar de esta medida eleve el miembro durante unos minutos o coloque un manguito de presin arterial (aflojndolo cada 10 segundos durante al menos 2-3 minutos). Si de esta manera la hemorragia cede, no recoloque el manguito. NO PINCE NI LIGUE NINGUNA ARTERIA O VENA SANGRANTE! 4.5.4. Si no existe amputacin completa. Envuelva suavemente el miembro en una venda elstica hasta que ceda la hemorragia, pero no tan fuerte que impida la llegada de sangre al resto del miembro. Ferulice la zona daada unindola a un trozo de material rgido. Coloque una bolsa de hielo sobre la zona afectada.
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4.6. TRAUMATISMOS GRAVES El manejo adecuado y precoz del paciente con traumatismo grave puede disminuir la mortalidad y las secuelas de ste. La atencin inicial a la vctima traumatizada consta de: 4.6.1. Evaluacin y acciones iniciales: Proceder con serenidad, pero de forma precoz, ordenada y rpida. Evaluar la situacin general, analizando la situacin: Informacin que hay que facilitar al Centro de Coordinacin, mediante la llamada al nmero 061 112, o a la Polica y/o Guardia Civil: dependiendo de dnde se localice el accidente: rural (guardia civil), urbano (polica local). Localizacin del accidente: nmero de carretera, punto kilomtri-
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co, sentido de la va en el que se ha producido (es fundamental en las autovas, autopistas, ya que s iniciamos la marcha en sentido contrario al del accidente se pierde mucho tiempo dando la vuelta para poder acceder al lugar del mismo), en el medio rural hay que facilitar la calle y sobre todo el pueblo, la ciudad, etc. en el que se ha producido el mismo, ya que no es raro que en diferentes poblaciones el nombre de la calle sea el mismo. Colocacin de nuestro vehculo: Una vez en el lugar de los hechos hemos de considerar nuestra seguridad y la de nuestra intervencin, para ello lo primero que debemos hacer es colocar de forma adecuada nuestro vehculo. Nos situaremos a unos 50 metros antes del accidente, aproximadamente, para que nos proteja de los posibles peligros (incendio, explosin, materias peligrosas,). Encenderemos las luces y dejaremos activadas las de emergencia. Sealizacin y balizamiento: Antes de bajarnos de nuestro vehculo, hemos de colocarnos el chaleco reflectante obligatorio (de color amarillo, rojo o anaranjado fluorescente, segn norma UNE EN 471, ste debe ser de alta visibilidad, RD 1407/1992 y con el marcado CE). Coger los tringulos y colocarlos a una distancia mnima de entre 50 y 100 metros, tanto por delante, como por detrs del accidente. Nmero y tipo de vehculos involucrados: es muy importante saber si se trata de camiones, ya que en este caso hay que saber el tipo de mercanca que transportaba, autobuses (nmero aproximado de viajeros). Esto le servir al Centro de Coordinacin para saber los medios que debe enviar al lugar del accidente. Nmero aproximado de vctimas: y el estado aproximado en el que se encuentran. Bateras: Lo primero que se debe hacer es desconectar la batera, para ello retiramos las llaves de contacto. Tener en cuenta que los modernos air-bags pueden saltar incluso un minuto despus de desconectar la llave de contacto. En caso de no poder retirar la llave de contacto debemos retirar o desconectar el cable del polo negativo de la batera, que en la mayora de los coches es el de color negro. Combustible: Hemos de tener cerca un extintor por s acaso se producen una explosin o incendio. Ojo con los derrames de combustible por fisuras del depsito o por defectos en los sistemas de conduccin del mismo hacia el motor.
Accidentes elctricos: Hay que tener precaucin con los accidentes donde el vehculo quede impactado contra una farola, torretas de alta tensin, ya que puede transmitirse una carga desde las mismas hasta la chapa y de sta hacia las personas implicadas o que acuden al rescate. Lo ms importante es avisar al Centro de Coordinacin para que hagan el corte de suministro elctrico. Climatologa: Valorar la existencia de lluvia, nieve, hielo, niebla,en el lugar de los hechos, en qu condiciones se encuentra la calzada, qu tipo de va es la ms adecuada para acceder al lugar del accidente (en muchas ocasiones se produce en una va principal (autova) y para acceder al lugar es ms fcil por una carretera de servicio, ...). Estado de la calzada: presencia de aceite, combustible, cristales, vctimas tendidas en la misma o en muchas ocasiones vctimas desorientadas o personas que han llegado antes que nosotros y que de forma imprudente deambulan por la carretera. Personas fuera de los vehculos: Muy importante para saber no slo el nmero de vctimas atendidas, sino para poder hacerlo en un punto que se determine. Terreno: Saber s se ha producido en la calzada, en el arcn o fuera de la misma (cada a un ro, una acequia,...), o bien a la entrada o salida de una curva peligrosa, un tnel, ya que en estas dos ltimas circunstancias se imponen las tareas de aviso y sealizacin del accidente. 4.6.2. Evaluacin Primaria y Soporte Vital: Tienen como objetivo la identificacin y tratamiento de lesiones que pongan en peligro la vida de forma inmediata. Es necesario valorar de forma inicial a el/los lesionados y simultneamente poner en marcha las medidas que estn indicadas, que se aplicarn de forma similar a la RCP, teniendo en cuenta las peculiaridades de la vctima accidentada. Toda vctima que presente un traumatismo grave debe considerarse como si tuviera una lesin en la columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario. La atencin sigue un orden estricto de prioridades y no se debe pasar al siguiente escaln sin haber solucionado el anterior. Si existen ms de una persona que posee el conocimiento de estas tcnicas, se puede actuar conjuntamente.
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Las medidas son: Garantizar la seguridad del reanimador, de la vctima y de las personas que se encuentran en el lugar. La secuencia de actuacin se resume en el acrnimo ABCDE. A. Valoracin de va area y columna cervical. Preguntar a la vctima cmo se encuentra? para valorar tanto la consciencia, como la permeabilidad de la va respiratoria. Si esta consciente la va area esta permeable. Si contesta es que est consciente y la va area permeable, procediendo en este caso a la inmovilizacin manual cabeza-cuello. Si no contesta, bajo inmovilizacin manual del cuello, realizar la apertura de la va area con la traccin mandibular o subluxacin mandibular (tirar hacia fuera de los ngulos de la mandbula). Limpiar la boca y retirar, en su caso, prtesis dentales sueltas o cuerpos extraos. B. Valorar respiracin. Comprobar si respira o no y asegurar la respiracin. El soporte ventilatorio de la RCP Bsica en un paciente traumatizado lo realizamos de forma similar a lo expuesto anteriormente. C. Control de Hemorragias y Soporte Circulatorio. Valorar la circulacin (mediante el nivel de consciencia, el color de la piel y el pulso) y controlar las hemorragias externas por medio de la compresin directa, como se coment en el apartado anterior. Este paso es importante, sobre todo, en las hemorragias graves. Si no existen signos de circulacin (respiracin, tos o movimientos), realizar RCP. Es necesario mantener el control cervical, tanto durante los masajes cardacos, como en las ventilaciones artificiales. Como los nios tienen menos peso pueden desplazarse con ms facilidad al realizar los masajes, por lo que es necesario tener mayor precaucin.
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D. Evaluacin del compromiso neurolgico. Evaluaremos el estado de consciencia y las pupilas. Estado de la consciencia: Movimiento de las extremidades. Articulacin de palabras. Apertura de los ojos. Situacin de las pupilas: Tamao (si estn pequeas o grandes). Diferencia de tamao entre ambas. Respuesta al exponerlas sbitamente a una fuente de luz (reaccin lenta o nula). E. Examen global de todo el organismo: Cara, Cabeza, Trax, Abdomen, Pelvis, Extremidades. Los 5 pasos anteriormente expuestos deben reevaluarse de forma continua, fundamentalmente el A, B y C (va area, respiracin y circulacin) hasta que llegue el Servicio Sanitario. 4.6.3. Otras medidas: Asegurar la proteccin trmica del accidentado, tanto de la hipotermia (que es nociva para la recuperacin), como del calor, segn el caso. Atender a las fracturas inmovilizndolas. Si es necesario retirar la ropa, para valorar mejor a la vctima, se realizar cortndola o abrindola por las costuras, para evitar movimientos innecesarios.
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4.7. CUNDO Y CMO DEBEMOS SOLICITAR AYUDA?

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La peticin de ayuda se realizar lo ms precozmente posible. Si estamos solos y disponemos de telfono mvil avisaremos al hacer el diagnstico de inconsciencia. Si estamos solos y tenemos que abandonar a la vctima para ir a pedir ayuda, lo haremos tras comprobar la ausencia de respiracin. Cuando existen ms de un reanimador, uno puede iniciar maniobras y otro avisar (tras comprobacin de inconsciencia).
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En caso de que la vctima sea un adulto debemos sospechar que existe un problema del corazn, ya que es lo ms probable, y para la recuperacin de la vctima, puede ser necesario, como se expuso anteriormente, el desfibrilador que ser aportado por el equipo sanitario que acuda. Sin embargo, si presumimos que la causa es respiratoria (como en los ahogamientos, intoxicaciones, accidentes de trfico y en nios), se realizarn las maniobras de resucitacin durante un minuto antes de abandonar a la vctima para buscar la ayuda.
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D 5.
5.1. INTRODUCCIN
ESFIBRILACIN E XTERNA ESFIBRILACIN XTERNA A UTOMATIZADA UTOMATIZADA
Con la aplicacin de la RCP bsica precoz , se puede salvar la vida de una persona que ha presentado una PCR, como se ha expuesto anteriormente. Si adems de la RCP bsica se emplea la Desfibrilacin Externa Automatizada (DEA), aumenta el nmero de pacientes que podran sobrevivir ya que, como ha quedado demostrado en diversos estudios, la utilizacin de la desfibrilacin precoz, es uno de los principales factores determinantes de la supervivencia. La introduccin de la DEA ha sido un gran avance en el tratamiento de la PCR desde que se desarroll la RCP. El empleo de esta tcnica por personal no mdico, entrenado adecuadamente, ha alcanzado tasas de supervivencia magnficas, hasta un 75 %, que duplican a las conseguidas anteriormente por los Sistemas de Emergencias ms eficaces. La tecnologa de la desfibrilacin avanza muy deprisa. La interaccin entre el reanimador y el DEA est establecida a travs de los comunicados verbales que emite el aparato y la tecnologa futura puede permitir que estos comunicados verbales den instrucciones ms especficas. 53
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La desfibrilacin externa realizada por personal no mdico permite cubrir los tres primeros eslabones de la cadena de supervivencia, hasta que est disponible el equipo de Soporte Vital Avanzado. Actualmente la DEA se engloba dentro del Soporte Vital Bsico. Afortunadamente, en Andaluca, as como en otras comunidades y pases, se ha desarrollado una legislacin que permite al personal no mdico poder emplear un desfibrilador automatizado, tras recibir un entrenamiento especfico. En Andaluca la normativa para la utilizacin de la desfibrilacin automatizada est recogida en el Decreto 200/2001, de 11 de Septiembre, por el que se regula el uso de desfibriladores externos automatizados por personal no mdico en la Comunidad Autnoma Andaluza (BOJA 114 de 2 de Octubre de 2001).
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5.2. CONCEPTOS BSICOS EN LA DESFIBRILACIN En la PCR podemos encontrar resumidamente las siguientes situaciones: RITMOS NO DESFIBRILABLES Asistolia, que es la falta de actividad elctrica del corazn, que produce una ausencia completa de movimiento del corazn. Actividad Elctrica Sin Pulso: persistencia de una actividad elctrica organizada a nivel miocrdica sin actividad mecnica asociada; es decir sin latido cardaco eficaz. RITMOS DESFIBRILABLES Fibrilacin ventricular, que es un trastorno elctrico del mismo que produce una descoordinacin total, dando lugar a un movimiento catico y no coordinado del msculo del corazn que da lugar a una falta de latido efectivo. La desfibrilacin consiste en hacer pasar una corriente elctrica por el corazn durante un breve espacio de tiempo. La finalidad de esto es provocar el cese de la fibrilacin ventricular, restaurando la actividad elctrica normal, y por tanto la recuperacin de un ritmo cardaco normal. Cuando se habla de desfibriladores externos automticos, en realidad se hace referencia, en general, a desfibriladores externos auto-
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matizados o semiautomticos, ya que cuando el aparato detecta que es necesario suministrar una descarga aconseja al operador que la realice y no la aplica automticamente, sino que es necesario que el operador oprima un botn de descarga o choque (fotos 31 y 32). Los desfibriladores totalmente automticos, es decir, los que administran una descarga sin intervencin del operador, se emplean slo en circunsFoto 31. DEA con el tancias especiales. Prcticamente ya no material aconsejable se fabrican. para llevar Hay que hacer hincapi en que es muy importante minimizar la duracin de las pausas de masaje cardiaco y ventilacin entre las desfibrilaciones. Se recomienda no detener las compresiones mientras se carga el desfibrilador. Hay que enfatizar tambin el Foto 32. Modelo de DEA reiniciar inmediatamente las compresiones torcicas tras la desfibrilacin. La desfibrilacin se debera realizar sin interrumpir las compresiones torcicas ms de 5 segundos.
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5.3. SECUENCIA DE ACTUACIONES Se basan en las recomendaciones de 2010 del European Resuscitation Council para la desfibrilacin externa automatizada (DEA). La actuaciones prioritarias a realizar cuando existe la posibilidad de disponer de un desfibrilador son: Activar el Sistema de Emergencias Mdicas 061 112. Iniciar RCP Bsica mientras el desfibrilador no est disponible. Conectar el desfibrilador a la vctima lo ms rpidamente posible. El primer paso es garantizar que la vctima, nosotros y todas las personas que se encuentran alrededor estn a salvo.
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Evaluar a la vctima. Al igual que en la RCP Bsica, se comprueba si est consciente mediante la respuesta a estmulos (sacudindolo suavemente por los hombros y preguntndole si se encuentra bien). En el caso de no obtener respuesta: Gritar pidiendo ayuda. Abrir la va respiratoria, extendiendo la cabeza y elevando la barbilla, por medio de la maniobra frente-mentn. Comprobar si respira con normalidad y en caso contrario: Llamar rpidamente al 061 112. Si no se ha realizado anteriormente, intentar obtener un desfibrilador automatizado. Iniciar masaje cardaco y ventilacin boca a boca. En el momento que llegue el desfibrilador: Encender el desfibrilador, oprimiendo el botn de encendido o subiendo la tapa de la pantalla, segn el modelo (foto 33). Colocar los electrodos en las posiciones que estn especificadas (en los electrodos viene un dibujo con la situacin en que deben colocarse en los pacientes, ver foto 34). Si hay ms de un reanimador, se debe continuar la RCP mientras se prepara esto. Seguir las instrucciones auditivas y/o visuales del desfibrilador. Asegurarnos que nadie est en Foto 33. Encender el contacto con la vctima mientras desfibrilador el desfibrilador analiza el ritmo del corazn. Asimismo, evitar todo movimiento para eliminar interferencias. El tiempo de anlisis vara entre 5 y 15 segundos, segn la marca comercial. Si existe indicacin de suministrar una descarga o choque (foto 35): Asegurar que ninguna persona est en contacto con la vctima (foto 36), incluida la que maneja el desfibrilador. Es importante comprobar que nadie est en contacto con la vctima para evitar que la descarga afecte a otra persona. Pulsar el botn de choque como cada aparato indica (normalmente suele ser un botn rojo). Se observar que la vctima presenta una contraccin rpida de toda a musculatura. Seguir las instrucciones del aparato.
Si aparece en algn momento choque no indicado pasar al apartado siguiente (descarga no indicada). Seguir de inmediato con la secuencia de compresiones/ventilaciones. Tras dos minutos de RCP (cinco ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones) el desfibrilador analizar de nuevo el ritmo. Continuar los pasos de la de la RCP siguiendo las instrucciones auditivas y/o visuales del desfibrilador. El desfibrilador lleva el control de tiempos tras los choques y activa el anlisis al cabo de dos minutos. Mantener las maniobras de RCP y la secuencia de choques asta que llegue el equipo de soporte avanzado o el enfermo recupere respiracin espontnea. Si no hay indicacin de suministrar una descarga o choque: El aparato nos indicar la realizacin de 2 minutos de RCP.
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Foto 34. Colocar los electrodos
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Foto 35. Seguir las instrucciones
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Foto 36. Alejar a las personas mientras analiza y/o descarga
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Realizar dos minutos de RCP. La RCP se sincronizar con el temporizador del desfibrilador. Cuando lo indique el desfibrilador (tras 2 minutos), suspender la RCP para que el desfibrilador analice el ritmo. Continuar los pasos de la desfibrilacin siguiendo las instrucciones auditivas y/o visuales del desfibrilador. No retire los electrodos hasta que no llegue el equipo de urgencias y/o emergencias. Seguir las instrucciones del desfibrilador hasta que llegue el equipo sanitario que realice las maniobras de soporte vital avanzado.
5.4. SITUACIONES ESPECIALES Nios: En los nios se recomienda un minuto de RCP Bsica antes de iniciar las descargas. Las prioridades iniciales en el paro cardaco en lactantes y nios menores de 8 aos son el apoyo de la va area, la oxigenacin y la ventilacin y el masaje cardaco. Los DEA son capaces de identificar con seguridad las arritmias en los nios, siendo seguros y eficaces cuando se utilizan en nios mayores de un ao. Por esta razn, aunque los ritmos desfibrilables (Fibrilacin ventricular y Taquicardia ventricular sin pulso ) no son frecuentes en Pediatra se recomienda actualmente el desfibrilador externo automatizado para todos los nios mayores de un ao, tras realizar un minuto de RCP. Para los nios de 1 a 8 aos existen unos electrodos especficos (foto 37), que permiten disminuir la energa de descarga del desfibrilador, aunque de no disponer de los mismos se utilizarn los del adulto. En los nios mayores de 8 aos se utilizarn los mismos que en el adulto. Los ritmos desfibrilables en los menores de un ao son excepcionales, excepto en aquellos que tengan una cardiopata, por lo que en estos ltimos casos la relacin riesgo/beneficio puede ser favorable y se podra valorar el uso del DEA con la utilizacin de los parches peditricos para as atenuar la dosis de descarga.
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Vctimas en el agua o en sus proximidades: Dado que el agua es conductor de la corriente, antes de aplicar el desfibrilador, se debe retirar a la vctima del agua, secar el trax y posteriormente colocar el desfibrilador externo automatizado. Si se sospecha lesin de columna cervical, la vctima se mover con inmovilizacin cervical. Marcapasos bajo la piel (implantados): La presencia de un marcapasos bajo la piel se puede identificar por un bulto (generalmente algo mayor que la mitad de un paquete de tabaco) con una pequea cicatriz, normalmente en la parte izquierda del trax o abdomen. No se debe colocar el electrodo del desfibrilador sobre l, sino a unos 10 centmetros aproximadamente. Parches de medicamentos en la piel: S el paciente tuviera colocado en la piel un parche, justo en la zona donde se deben aplicar los electrodos del desfibrilador, ste se debe retirar, limpiar la piel y aplicar despus el electrodo del desfibrilador.
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Foto 37. Parches de desfibrilador automatizado Peditrico
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5.5. ALGORITMO DE LA DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMATIZADA
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6. B
IBLIOGRAFA
1. Baker PW, Conway J, Cotton C. et al. Defibrillation or
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poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010 Oct; 81(10):140033. 15. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compresssions alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010; 363:42333. 16. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, FernndezMondjar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR; Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2010; 14(2):R52. Epub 2010 Apr 6. 17. SOSKANTO Study Group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOSKANTO): an observational study. Lancet 2007; 369:9206.
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3 Edición Soporte Vital Basico.

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SOPORTE VITAL BSICO DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMATIZADA (DEA)

SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Direccin General de Asistencia Sanitaria

RELACIN DE AUTORES (Por orden alfabtico)

... ... de ... ... ... ...

...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ayuda? . . . . . . . . . . . . . . .

PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR)

ESUCITACIN CARDIPULMONAR ESUCITACIN CARDIPULMONAR BSICA EN EL ADULTO BSICA EN EL ADULTO

Foto 1. Solicitando ayuda

Foto 2. Incendio en un vehculo tras un accidente de trfico

Foto 5. Posicin de RCP

Foto 8. Ver, or y sentir

Foto 9. Posicin lateral de seguridad

Si no responde grite pidiendo ayuda

Abrir la va area: maniobra frente-mentn

Compruebe la respiracin (mximo 10 segundos)

Si no respira inicie Masaje cardaco

Reanimadores entrenados: 30 compresiones torcicas / 2 respiraciones

ESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA EN LOS NIOS Y LACTANTES

Foto 13. Comprobacin de la inconsciencia en lactantes

Foto 14. Apertura va area en lactantes

Foto 15. Comprobar la respiracin en lactantes

Foto 17. Localizacin del pulso braquial en lactantes

Foto 18. Posicin de RCP en lactantes

Foto 19. Localizacin del punto de masaje en lactantes

grite pidiendo ayuda

no presenta signos de circulacin?*

TRAS T CNICAS DE TRAS CNICAS DE SOPORTE VITAL SOPORTE VITAL

Puede asentir Otros signos

Puede hablar, toser y respirar

Foto 28. Insuflacin va area

Foto 29. Compresiones torcicas. Secuencia de desobstruccin de la va area en lactante

Foto 30. Golpes interescapulares

4.7. CUNDO Y CMO DEBEMOS SOLICITAR AYUDA?

ESFIBRILACIN E XTERNA ESFIBRILACIN XTERNA A UTOMATIZADA UTOMATIZADA

Foto 34. Colocar los electrodos

Foto 36. Alejar a las personas mientras analiza y/o descarga

Foto 37. Parches de desfibrilador automatizado Peditrico

5.5. ALGORITMO DE LA DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMATIZADA

1. Baker PW, Conway J, Cotton C. et al. Defibrillation or

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