CAPTULO Prctica histrica y contempornea de la enfermera

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al acabar el captulo, usted ser capaz de: 1. Exponer los factores histricos y contemporneos que influyen en el desarrollo de la enfermera. 2. Identificar los aspectos esenciales de la enfermera. 3. Identificar cuatro reas principales dentro del mbito de la prctica de la enfermera. 4. Identificar los objetivos de la ejecucin de la enfermera y las normas para su prctica. 5. Describir los roles de los profesionales de la enfermera. 6. Describir los roles ampliados de estos profesionales y sus funciones. 7. Exponer los criterios de una profesin y de la profesionalizacin de la enfermera. 8. Exponer los niveles de Benner sobre la competencia en enfermera. 9. Relacionar los valores esenciales de la enfermera con las actitudes, las cualidades personales y las conductas profesionales. 10. Explicar las funciones de las asociaciones de enfermera nacionales e internacionales.

TRMINOS CLAVE
agente de cambio, 14 asesoramiento, 14 Caballeros de San Lzaro, 5 Clara Barton, 9 comunicador, 13 consumidor, 12 cuidador, 13 defensor del paciente, 14 demografa, 20 Dorothea Dix, 6 Fabiola, 5 Florence Nightingale, 9 gestor, 15 gestor de casos, 15 gobernanza, 17 grupos relacionados por el diagnstico (GRD), 18 Harriet Tubman, 6 Lavinia L. Dock, 10 Ley de autodeterminacin del paciente (LADP), 20 Normas de prctica, 13 lder, 14 Lillian Wald, 10 Linda Richards, 9 Margaret Higgins Sanger, 10 Mary Breckinridge, 11 Mary Mahoney, 10 Normas de prctica, 13 paciente, 12 profesin, 15 profesionalidad, 16 profesionalizacin, 16 profesor, 14 Sairy Gamp, 8 socializacin, 17 Sojourner Truth, 6 telecomunicaciones, 19

La enfermera es hoy en da bastante diferente de la que se practicaba hace aos y se espera que siga cambiando durante el siglo XXI. Para comprender la enfermera actual y, al mismo tiempo, prepararse para el futuro, se han de entender no slo los acontecimientos del pasado, sino tambin la prctica contempornea de la disciplina y los factores sociolgicos e histricos que influyen en ella.

PERSPECTIVAS HISTRICAS
La enfermera ha experimentado un cambio espectacular como respuesta a las necesidades e influencias de la sociedad. Un vistazo a sus inicios revela su esfuerzo continuado en pos de la autonoma y la profesionalizacin. En las ltimas dcadas, un inters renovado en la historia de la enfermera ha producido una creciente cantidad de bibliografa relacionada. Este apartado resalta slo aspectos concretos de acontecimientos que han influido en la prctica de la enfermera. Los asuntos recurrentes del papel y la condicin de la mujer, los valores religiosos (cristianos), las guerras, las actitudes de la sociedad y el liderazgo visionario de algunas enfermeras han influido en la prctica de esta especialidad en el pasado. Muchos de estos factores seguirn ejerciendo hoy en da su influencia.

tal. Durante los siglos III y IV, varias ricas matronas del Imperio Romano, como Fabiola, se convirtieron al cristianismo y usaron su riqueza para fundar casas de cuidados y curaciones (antecedente de los hospitales) para pobres, enfermos y desamparados. Las mujeres no fueron, sin embargo, las nicas que prestaron servicios de enfermera. Los cruzados impulsaron la institucin de varias rdenes de caballeros, entre ellas los Caballeros de San Juan de Jerusaln (tambin conocidos como Caballeros Hospitalarios), los Caballeros Teutnicos y los Caballeros de San Lzaro (figura 1-1 I). Estos hermanos en armas dispensaron cuidados de enfermera a sus camaradas enfermos y heridos. Las rdenes construyeron tambin hospitales, cuya organizacin y gestin sirvi de modelo a la administracin de los hospitales de toda Europa en aquel tiempo. Los Caballeros de San Lzaro se dedicaron al cuidado de las personas con lepra, sfilis y trastornos crnicos de la piel.

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Papel de las mujeres

Los papeles femeninos tradicionales de esposa, madre, hija y hermana siempre han incluido el cuidado y la atencin de otros miembros de la familia. Desde el principio de los tiempos, las mujeres han cuidado de los bebs y los nios; as, podra decirse que la enfermera tiene sus races en el hogar. Adems, las mujeres, que en general ocupaban un papel subsidiario y dependiente, eran reclamadas para atender a otras personas enfermas de la comunidad. Generalmente, la atencin proporcionada se refera al mantenimiento fsico y el consuelo. As, el papel tradicional de la enfermera siempre ha abarcado una actitud humana de cuidado, atencin, consuelo y apoyo.

Religin
La religin tambin ha desempeado un papel importante en el desarrollo de la enfermera. Aunque muchas de las religiones del mundo estimulan la benevolencia, el valor cristiano de amar al prjimo como a ti mismo y la parbola del buen samaritano tuvieron un impacto significativo en el desarrollo de la enfermera occidenFigura 1-1 I Los Caballeros de San Lzaro (establecidos hacia 1200) se dedicaron al cuidado de personas con lepra, sfilis y dolencias crnicas de la piel. Desde tiempos de Jesucristo hasta mediado el siglo XIII, la lepra se contemplaba como una enfermedad incurable y terminal.
(CORBIS Images.)

6 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

Los grupos de diaconisas, que tuvieron sus orgenes en el Imperio Romano de los siglos III y IV, se suprimieron durante la Edad Media por iniciativa de las iglesias occidentales. Sin embargo, estos grupos de impulsoras de la enfermera volvieron a emerger ocasionalmente a lo largo de los siglos, con especial relevancia en 1836, cuando Theodore Fliedner reinstituy la Orden de Diaconisas y abri un pequeo hospital y escuela de enseanza en Kaiserswerth, Alemania. Florence Nightingale recibi su formacin en enfermera en la Escuela de Kaiserswerth. Los primeros valores religiosos, como la abnegacin, la vocacin y devocin por el deber y el trabajo duro, han dominado la enfermera a lo largo de su historia. El compromiso de las enfermeras con estos valores tuvo a menudo como resultado su explotacin y escasas gratificaciones monetarias. Durante algn tiempo, las mismas enfermeras crean inadecuado esperar una retribucin econmica por su vocacin.

Guerra
A lo largo de la historia, las guerras han acentuado la necesidad de personas dedicadas a la enfermera. Durante la guerra de Crimea (1854-1856), lo inadecuado de la prestacin de cuidados mdicos a los soldados suscit una clamorosa protesta pblica en Gran Bretaa. El papel que desempe Florence Nightingale al abordar este problema es bien conocido. Sir Sidney Herbert, del Departamento de Guerra Britnico, le pidi que reuniera un contingente de enfermeras para que cuidaran de los enfermos y heridos en Crimea. Nightingale y sus enfermeras transformaron los hospitales militares, implantando prcticas higinicas, como lavarse las manos y la ropa con regularidad. A Nightingale se le llegaron a atribuir milagros; la tasa de mortalidad en el Hospital de Campaa en Turqua, por ejemplo, se redujo del 42% al 2% (Donahue, 1996, p. 197). Durante la guerra civil de EE. UU. (1861-1865), varias enfermeras destacaron por sus contribuciones a un pas desgarrado por las luchas intestinas. Harriet Tubman y Sojourner Truth (figuras 1-2 I y 1-3 I) proporcionaron cuidados y seguridad a los esclavos que huan hacia el Norte en el ferrocarril subterrneo. La madre Biekerdyke y Clara Barton acudieron a los campos de batalla y dispensaron sus cuidados a heridos y soldados agonizantes. Escritores como Walt Whitman y Louisa May Alcott actuaron como enfermeros voluntarios para ayudar a los

Figura 1-3 I Sojourner Truth (1797-1883), abolicionista, agente del ferrocarril subterrneo, predicadora y defensora de los derechos de la mujer, fue enfermera durante 4 aos en la guerra civil y trabaj como enfermera y asesora para la Freedmens Relief Association despus de la guerra.
(Randall Studio (1805-1875) Sojourner Truth (c. 1797-18), abolicionista. 1870. Fotografa, Albumen Silver Print. Copyright Nacional Portrait Gallery, Smithsonian Institution/Art Resources, NY.)

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soldados heridos en los hospitales militares. Otra mujer puntera que prest sus cuidados de enfermera durante la guerra civil fue Dorothea Dix (figura 1-4 I). Lleg a ser superintendente del Sindicato de enfermeras a cargo de buscar colaboradoras y de supervisar los cuidados de enfermera de todas las mujeres que trabajaban en los hospitales del ejrcito. El estallido de la I Guerra Mundial impuls a mujeres estadounidenses, britnicas y francesas a alistarse como voluntarias en los servicios de enfermera. Estas enfermeras resistieron en entornos muy duros y trataron lesiones nunca antes vistas. Un monumento, bautizado como El espritu de la enfermera, se alza en el Cementerio Nacional de Arling-

Figura 1-2 I Harriet Tubman (1820-1913) fue conocida como el Moiss de su pueblo por su trabajo en el ferrocarril subterrneo. Durante la guerra civil (1861-1865), cuid de los enfermos y las personas de su raza que sufran.
( CORBIS.)

Figura 1-4 I Dorothea Dix (1802-1887) fue la superintendente del sindicato de enfermeras durante la guerra civil.
(CORBIS Images.)

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 7

ton (figura 1-5 I). En l se honra a las enfermeras que tomaron parte en los Servicios Armados estadounidenses durante la I Guerra Mundial, muchas de las cuales estn enterradas en la Seccin 21, que se conoce tambin como Seccin de las Enfermeras (Distrito Militar de Washington, n.d.). Durante la I Guerra Mundial se produjeron notables progresos en la atencin sanitaria, sobre todo en el campo de la ciruga. Por ejemplo, se dieron avances en el uso de agentes anestsicos, control de infecciones, grupos sanguneos y prtesis (Holder, 2004, p. 915). Las bajas debidas a la II Guerra Mundial ocasionaron una grave escasez de cuidadoras, y se instituy entonces el Cuerpo de Enfermeras como respuesta a la acusada insuficiencia en el nmero de estas personas (figura 1-6 I). Tambin en aquel tiempo cobraron notoriedad los auxiliares sanitarios. Enfermeras prcticas, ayudantes y tcnicos aportaron gran parte de los cuidados de enfermera bajo la instruccin y supervisin de enfermeras ms preparadas. En aquel tiempo surgieron asimismo las especialidades mdicas para atender las necesidades de los pacientes hospitalizados. Durante la guerra del Vietnam, aproximadamente el 90% de las 11.000 mujeres militares estadounidenses destinadas a Vietnam eran enfermeras. En su mayora acudieron voluntarias recin obtenida la graduacin en su escuela de enfermera. Ello las convirti en el grupo ms joven de personal mdico que haba servido en tiempos de guerra (Vietnam Womens Memorial Foundation, n.d.). Cerca del Memorial

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C
Figura 1-5 I A. Seccin 21 en el Cementerio Nacional de Arlington, que recuerda a las enfermeras que sirvieron en los Servicios Armados durante la I Guerra Mundial. B. El Espritu de la Enfermera, monumento que se alza en la Seccin 21. C. Placa conmemorativa.
(Foto por Sherrilyn Coffman, PhD, RN.)

Figura 1-6 I Cartel de reclutamiento para el Cuerpo de Enfermeras Cadetes durante la II Guerra Mundial
(Por cortesa de Illinois State University.)

8 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

Figura 1-7 I Memorial de las Mujeres del Vietnam. Las cuatro figuras incluyen una enfermera que cura la herida en el pecho de un soldado, otra mujer que busca un helicptero de ayuda y una tercera (detrs de las otras figuras) arrodillada mirando con dolor un casco vaco.
(Foto por Sherrilyn Coffman, PhD, RN.)

Figura 1-8 I Sairy Gamp, personaje del libro de Dickens Martin Chuzzlewit, representa la imagen negativa de las enfermeras a principios del siglo XIX.
(CORBIS Images.)

de los Veteranos del Vietnam (el Muro) se alza el Memorial de Mujeres del Vietnam (figura 1-7 I). Este monumento se erigi para honrar a las mujeres que sirvieron y tambin a las familias que perdieron a sus seres queridos durante la guerra... para que sepan que aquellas mujeres dieron consuelo, cario y un sentido humano a los que sufran y moran (Vietnam Womens Memorial Foundation, n.d.).

Actitudes de la sociedad
Las actitudes de la sociedad hacia la enfermera y sus profesionales han influido significativamente en la enfermera profesional. Antes de mediados del siglo XIX, la enfermera careca de organizacin, educacin o consideracin social; la actitud dominante era que el lugar de la mujer estaba en casa y que ninguna mujer respetable seguira una carrera profesional. El rol de la mujer victoriana de clase media era el de esposa y madre, y cualquier educacin que obtuviera tena el propsito de hacer de ella una compaera ms agradable para su esposo y una madre responsable para sus hijos. Las enfermeras en los hospitales durante este perodo tenan una formacin escasa; algunas eran incluso delincuentes convictas. Las actitudes de la sociedad acerca de la enfermera durante este perodo se reflejan en los escritos de Charles Dickens. En su libro Martin Chuzzlewit (1896), Dickens se haca eco de esa actitud hacia las enfermeras a travs de su personaje de Sairy Gamp (figura 1-8 I). Esta mujer atenda a los enfermos descuidndolos, robndoles sus pertenencias y maltratndolos fsicamente (Donahue, 1996, p. 192). Este retrato literario de las enfermeras tuvo gran influencia en la imagen y actitud negativa hacia ellas que perdur hasta tiempos contemporneos. En contraste, la imagen de ngel guardin o ngel compasivo surgi en la parte final del siglo XIX, principalmente por el trabajo de Florence Nightingale durante la guerra de Crimea. Despus de que Nightingale aportara respetabilidad a la profesin de enfermera, las enfermeras empezaron a verse como personas nobles, compasivas, ticas, religiosas, abnegadas y sacrificadas. Otra imagen surgida a principios del siglo XIX que ha influido en las generaciones posteriores del personal de enfermera y en el pblico

y otros profesionales colaboradores es la de criada del mdico. Esta imagen evolucion cuando las mujeres an no haban logrado el derecho al voto, con estructuras familiares principalmente paternalistas y cuando la profesin mdica comportaba un uso creciente del conocimiento cientfico que, en aquel tiempo, se vea como un dominio masculino. Desde aquella poca se han propuesto varias imgenes diferentes de la enfermera. Su representacin como heronas eman de los valerosos actos de las enfermeras durante la II Guerra Mundial y sus contribuciones a la lucha contra la poliomielitis, en particular, en el trabajo de la australiana Elizabeth Kenney. Otras imgenes de finales del siglo XX incluyen las de enfermera como objeto sexual, madre suplente, madre tirnica y experta en el cuerpo. Durante las ltimas dcadas, la profesin de enfermera ha dado pasos notables para mejorar la imagen de quienes la ejercen. A principios del siglo XX, el Consejo Triple de Enfermera (American Association of Colleges of Nursing, American Nurses Association, American Organization of Nurse Executives y National League for Nursing) inici un esfuerzo nacional (titulado Enfermeras de Amrica) para mejorar la imagen de la enfermera. Ms recientemente, la corporacin Johnson & Johnson contribuy con 20 millones de dlares en 2002 al lanzamiento de una Campaa para el futuro de la enfermera, al objeto de promover esta especialidad como una eleccin positiva de carrera profesional (Annimo, 2003; Fitzpatrick, 2002). Adems, las escuelas de enfermera y hospitales estn dirigiendo tambin a los varones sus esfuerzos de contratacin (Meyers, 2003).

Lderes de enfermera
Florence Nightingale, Clara Barton, Lillian Wald, Lavinia Dock, Margaret Sanger y Mary Breckinridge estn entre las personas punteras que han hecho notables contribuciones tanto a la historia de la enfermera como a la de las mujeres. Estas fminas fueron unas pioneras polticamente avezadas. Su habilidad para influir en los dems y fomentar el cambio sigue sirviendo de modelo para las activistas de la enfermera de hoy. La aportacin de lderes de la enfermera contemporneas, como Virginia Henderson, que cre la definicin de enfer-

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Figura 1-9 I Considerada la fundadora de la enfermera moderna, Florence Nightingale (1820-1910) influy notoriamente en el desarrollo de la educacin, la prctica y la administracin de la enfermera. Su obra, Notes on Nursing: What It Is, and What It Is Not, publicada en Inglaterra en 1859 y en EE. UU. en 1860, estaba dirigida a todas las mujeres.
(Bettman/CORBIS.)

Figura 1-10 I Clara Barton (1812-1912) organiz la Cruz Roja en EE. UU., que vincul con la Cruz Roja Internacional cuando el Congreso de este pas ratific la Convencin de Ginebra.
(Bettman/CORBIS.)

mera universal y moderna, y Martha Rogers, un catalizador para el desarrollo de teoras, se expone en el captulo 3.

Barton (1812-1912)
Clara Barton (figura 1-10 I) fue una maestra de escuela que sirvi como enfermera voluntaria durante la guerra civil estadounidense. Asumi la responsabilidad de organizar los servicios de enfermera. Barton destac por su papel en el establecimiento de la Cruz Roja Americana, que vincul con la Cruz Roja Internacional cuando el Congreso de EE. UU. ratific el Tratado de Ginebra (Convencin Ginebra). Fue Barton la que convenci al Congreso en 1882 de que ratificara este tratado, de manera que la Cruz Roja pudiera realizar esfuerzos humanitarios en tiempos de paz.

Nightingale (1820-1910)
Las contribuciones de Florence Nightingale a la enfermera estn bien documentadas. Sus logros en la mejora de las normas para la atencin de los heridos de guerra en Crimea le hicieron merecedora del ttulo de Dama con la lmpara. Sus esfuerzos para reformar los hospitales y producir y aplicar polticas de salud pblica tambin la convirtieron en una competente poltica en el campo de la enfermera: fue la primera enfermera que ejerci presin poltica sobre el gobierno. Adems de por sus contribuciones a la formacin en la enfermera, tal vez su mayor logro, es reconocida asimismo como la primera terica cientfica de este campo por su obra Notes on Nursing: What It Is, and What It Is Not (1860/1969). Nightingale (figura 1-9 I) naci en el seno de una familia acaudalada y de intelectuales. Crea haber recibido la llamada de Dios para ayudar a los dems... [y] para mejorar el bienestar de la humanidad (Schuyler, 1992, p. 4). Estaba decidida a convertirse en enfermera pese a la oposicin de su familia y al restrictivo cdigo social impuesto a las jvenes inglesas de la alta sociedad. Como mujer conocedora de su tiempo, visit Kaiserswerth en 1847, donde recibi una formacin de 3 meses en enfermera. En 1853 estudi en Pars con las Hermanas de la Caridad, despus de lo cual regres a Inglaterra para ocupar el puesto de superintendente de un hospital de caridad para institutrices enfermas. Cuando regres a Inglaterra desde Crimea, un agradecido pblico ingls otorg a Nightingale unos honorarios de 4.500 libras esterlinas. Ms tarde us este dinero para desarrollar la Escuela Nightingale de Formacin de Enfermeras, que abri sus puertas en 1860. La escuela sirvi de modelo para otras escuelas de enseanza. Las mujeres tituladas en su centro viajaron a otros pases para dirigir hospitales y programas de formacin de enfermeras. La visin de la enfermera que tena Nightingale, que inclua los roles de salud pblica y promocin sanitaria para las enfermeras, recibi slo una atencin parcial en los primeros das de la disciplina. El enfoque entonces se diriga ms bien al desarrollo de la profesin dentro de los hospitales.

Richards (1841-1930)
Linda Richards (figura 1-11 I) fue la primera enfermera titulada de EE. UU. Se gradu en el Hospital para Mujeres y Nios de Nueva Inglaterra en 1873. Richards es conocida por introducir las rdenes mdicas y las notas de enfermera. Tambin inici la prctica de que las enfermeras llevaran uniforme (American Nurses Association, 2006a). Se le reconoce su trabajo pionero en la enfermera psiquitrica y laboral.

Figura 1-11 I Linda Richards (1841-1930) fue la primera enfermera titulada de EE. UU.
(National Library of Medicine.)

10 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

Figura 1-12 I Mary Mahoney (1845-1926) fue la primera enfermera afroamericana titulada.
(Schomburg Center for Research in Black Culture, New York Public Library.)

Figura 1-14 I Lder de enfermera y sufragista, Lavinia L. Dock (1858-1956) tom parte activa en el movimiento de protesta por los derechos de las mujeres que concluy en una enmienda a la Constitucin de EE. UU. que otorgaba a las mujeres derecho al voto en 1920.
(Por cortesa de Teachers College, Columbia University.)

Mahoney (1845-1926)
Mary Mahoney (figura 1-12 I) fue la primera enfermera profesional

y culturales. Poco despus de la fundacin del Henry Street Settlement, se estableci una escuela de enfermera como anexo para visitadoras.

afroamericana. Se gradu en el Hospital para Mujeres y Nios de Nueva Inglaterra en 1879. Trabaj constantemente para la aceptacin de los afroamericanos en la enfermera y para la promocin de la igualdad de oportunidades (Donahue, 1996, p. 271). La American Nurses Association (2006b) concede anualmente el Premio Mary Mahoney en reconocimiento de sus importantes contribuciones a las relaciones interraciales.

Dock (1858-1956)
Lavinia L. Dock (figura 1-14 I) fue una prolfica escritora feminista,

Wald (1867-1940)
Lillian Wald (figura 1-13 I) es considerada la fundadora de la enferme-

ra de salud pblica. Wald y Mary Brewster fueron las primeras en ofrecer servicios formales de enfermera a los pobres en los suburbios de Nueva York. Su hospicio para pobres en la planta superior de una vivienda, llamado Henry Street Settlement and Visiting Nurse Service, ofreci servicios de enfermera y sociales y organiz actividades educativas

activista poltica, sufragista y amiga de Wald. Particip en los movimientos de protesta en favor de los derechos de las mujeres que dio paso, en 1920, a la 19. Enmienda a la Constitucin de EE. UU., que otorgaba a las mujeres el derecho al voto. Adems, Dock hizo campaa por una legislacin que permitiera a las enfermeras y no a los mdicos controlar su profesin. En 1893, Dock, con la ayuda de Mary Adelaide Nutting e Isabel Hampton Robb, fund la American Society of Superintendents of Training Schools for Nurses of the United States and Canada, precursora de la actual National League for Nursing.

Sanger (1879-1966)
Margaret Higgins Sanger (figura 1-15 I), una enfermera de salud pblica en Nueva York, tuvo un impacto perdurable en la atencin sani-

Figura 1-13 I Lillian Wald (1867-1940) fund el Henry Street Settlement and Visiting Nurse Service (hacia 1893), que ofreci servicios sociales y de enfermera y organiz actividades educativas y culturales. Se la considera la fundadora de la enfermera de salud pblica.
(Schevill, William Valentine (1864-1951) Lillian D. Wald (1867-1940). Enfermera de salud pblica, trabajadora social. 1919. leo sobre lienzo. Nacional Portrait Gallery, Smithsonian Institution/Recursos artsticos, NY.)

Figura 1-15 I La enfermera activista Margaret Sanger, considerada la fundadora de la Planned Parenthood, fue encarcelada por haber abierto la primera clnica de informacin sobre control de natalidad en Baltimore en 1916.
( Bettman/CORBIS.)

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 11

Figura 1-16 I Mary Breckinridge, enfermera que actu como comadrona en Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda, fund el Servicio de Enfermera de Frontera en Kentucky en 1925 para prestar atencin sanitaria primaria familiar a las poblaciones rurales.
(Por cortesa de Frontier Nursing Service, Inc., Wandover, KY.)

el valor de la enfermera a travs de la educacin. Las enfermeras ya no seran amas de casa sin formacin, sino personas instruidas en el cuidado de los enfermos. Virginia Henderson fue una de las primeras enfermeras modernas que defini la enfermera. Escribi: La funcin singular de la enfermera es ayudar al individuo, sano o enfermo, a realizar aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperacin (o a una muerte en paz) que podra realizar sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, y hacerlo de tal forma que se le ayude a conseguir la independencia lo ms rpidamente posible (Henderson, 1966, p. 3). Como Nightingale, Henderson describi la enfermera en relacin con el paciente y su entorno. A diferencia de Nightingale, Henderson vio a la enfermera como alguien preocupado por los individuos enfermos y sanos, reconoci que interacciona con los pacientes incluso cuando la recuperacin puede no ser viable, y mencion las funciones de enseanza y apoyo activo del profesional de enfermera. En la segunda mitad del siglo XX, varios tericos desarrollaron sus propias definiciones tericas de enfermera. Estas definiciones tericas son importantes, porque trascienden las definiciones comunes simplistas. Describen lo que es la enfermera y la interrelacin entre sus profesionales, la especialidad, el paciente, el entorno y el resultado pretendido por el paciente: la salud (vase captulo 3). Algunos asuntos son comunes a muchas de estas definiciones:
I

taria para mujeres. Encarcelada por haber abierto la primera clnica de informacin sobre control de natalidad de EE. UU., se la considera fundadora de la paternidad planificada. Su experiencia con el gran nmero de embarazos no deseados entre las trabajadoras de bajos ingresos fue esencial en su planteamiento del problema.

I I I I I I I

Breckinridge (1881-1965)
Despus de la I Guerra Mundial, Mary Breckinridge (figura 1-16 I), una notable pionera en enfermera, fund el Servicio de Enfermera de Frontera (FNS, por sus siglas en ingls). En 1918, trabaj con el Comit Americano para la Francia Devastada, distribuyendo comida, ropa y suministros a las aldeas rurales y atendiendo a los nios enfermos. En 1921, Breckinridge regres a EE. UU. con planes de dispensar atencin sanitaria a las personas de la Amrica rural. En 1925, Breckinridge y otras dos enfermeras empezaron a trabajar con el FNS en Leslie County, Kentucky. Dentro de esta organizacin, Breckinridge puso en marcha una de las primeras escuelas de formacin de comadronas de EE. UU.

La enfermera es atencin y cuidados. La enfermera es un arte. La enfermera es una ciencia. La enfermera se centra en el paciente. La enfermera es holstica. La enfermera es adaptativa. La enfermera se preocupa por promover la salud, su mantenimiento y su recuperacin. La enfermera es una profesin de ayuda.

PRCTICA CONTEMPORNEA DE LA ENFERMERA

Un conocimiento de la prctica contempornea de la enfermera incluye un repaso de las definiciones de enfermera, los receptores de la enfermera, el mbito de esta disciplina, los centros para su prctica, las leyes sobre prctica de la enfermera y las normas vigentes de la prctica clnica en esta especialidad.

Definiciones de enfermera
Florence Nightingale defini enfermera hace casi 150 aos como el acto de utilizar el entorno del paciente para ayudarle en su recuperacin (Nightingale, 1860-1969). Nightingale consideraba esencial para la recuperacin un entorno limpio, bien ventilado y tranquilo. A menudo considerada la primera terica de la enfermera, Nightingale elev

Las asociaciones profesionales de enfermera han examinado tambin la enfermera y han desarrollado sus propias definiciones. En 1973, la American Nurses Association (ANA) describi la prctica de la enfermera como directa, orientada a metas y adaptable a las necesidades del individuo, la familia y la comunidad durante la salud y la enfermedad (ANA, 1973, p. 2). En 1980, la ANA modific esta definicin de enfermera por la siguiente: Enfermera es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales (ANA, 1980, p. 9). En 1995, la ANA reconoci la influencia y contribucin de la ciencia de la atencin a la filosofa y la prctica de la enfermera. Su ltima definicin de enfermera profesional es mucho ms amplia y dice lo siguiente: La enfermera es la proteccin, promocin y optimizacin de la salud y las capacidades, prevenciones de la enfermedad y las lesiones, el alivio del sufrimiento a travs del diagnstico y tratamiento de la respuesta humana y el apoyo activo en la atencin de individuos, familias, comunidades y poblaciones (ANA, 2003, p. 6). Se han incrementado las investigaciones para explorar el significado de la atencin en enfermera. Por ejemplo, Coffman (2004) realiz una metasntesis de estudios cualitativos para describir los cuidados culturales en la prctica de la enfermera. Anlogamente, Graber y Mitcham (2004) intentaron identificar acciones, intervenciones y relaciones interpersonales que demostraran cuidados y compasin. Los detalles sobre los cuidados se exponen en el captulo 25 . Vase tambin Supuestos de atencin de Watson (cuadro 3-1) en el captulo 3.

12 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

Receptores de enfermera
Los receptores de enfermera se llaman a veces consumidores, otras veces pacientes y en ocasiones pacientes. Un consumidor es un individuo, un grupo de personas o una comunidad que usa un servicio o artculo. Las personas que utilizan productos o servicios de atencin sanitaria son consumidores de atencin sanitaria. Un paciente es una persona que est esperando o recibiendo tratamiento y atencin mdica. La palabra paciente procede de un vocablo del latn que significa sufrir o soportar. Tradicionalmente, la persona que recibe atencin sanitaria se ha venido llamando paciente. Por lo comn, las personas se convierten en pacientes cuando solicitan ayuda debido a una enfermedad o a ciruga. Algunos profesionales de enfermera opinan que la palabra paciente implica una aceptacin pasiva de las decisiones y los cuidados de los profesionales sanitarios. Adems, ante el creciente inters en la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, muchos receptores de cuidados de enfermera no estn enfermos. Por otra parte, los profesionales de enfermera interaccionan con miembros de la familia y otras personas allegadas para darles apoyo, informacin y consuelo, adems de cuidados al paciente. Por estas razones, en EE. UU. los profesionales de enfermera se refieren cada vez ms a los receptores de atencin sanitaria como pacientes. Un paciente es una persona que reclama el consejo o los servicios de otra que est cualificada para prestarle ese servicio. El trmino paciente presenta a los receptores de atencin sanitaria como colaboradores en los cuidados, es decir, como las personas que son tambin responsables de su propia salud. As, el estado de salud de un paciente es responsabilidad del individuo en colaboracin con los profesionales sanitarios. En este libro, se ha elegido paciente como trmino preferido, aunque en algunos casos se usan consumidor y paciente.

Recuperacin de la salud
La recuperacin de la salud se centra en el paciente enfermo y se extiende desde la deteccin precoz de la enfermedad a la ayuda al paciente durante el perodo de recuperacin. Las actividades de enfermera incluyen lo siguiente:
I

I I

Prestacin de atencin directa a la persona enferma, como administracin de medicamentos, baos y procedimientos y tratamientos especficos Realizacin de procedimientos de diagnstico y valoracin, como medida de la presin arterial y examen de heces en busca de sangre oculta Consulta con otros profesionales sanitarios sobre los problemas del paciente Enseanza a los pacientes sobre las actividades de recuperacin, como ejercicios que acelerarn la recuperacin despus de un accidente cerebrovascular Rehabilitacin de pacientes a su nivel funcional ptimo despus de una enfermedad fsica o mental, una lesin o una adiccin qumica

Cuidado de los enfermos terminales

Esta rea de la prctica de enfermera implica consolar y atender a las personas de todas las edades que estn en fase terminal de una enfermedad. Incluye ayudar a los pacientes a vivir lo ms cmodamente posible hasta la muerte y prestar apoyo a las personas para que afronten la muerte. Los profesionales de enfermera que realizan estas actividades actan a domicilio, en los hospitales y en centros sanitarios extendidos. Para este fin se han diseado especficamente algunas instituciones llamadas de cuidados paliativos.

mbito de la enfermera
Los profesionales de enfermera dispensan cuidados a tres tipos de pacientes: individuos, familias y comunidades. Los marcos tericos aplicables a estos tipos de pacientes, as como las valoraciones de salud del individuo, la familia y la comunidad, se exponen en los captulos 7 y 24. La prctica de la enfermera implica cuatro reas: promocin de la salud y el bienestar, prevencin de la enfermedad, recuperacin de la salud y cuidados de los enfermos terminales.

Centros de enfermera
En el pasado, los hospitales de cuidados intensivos eran los centros prcticos principales abiertos para la mayora de los profesionales de enfermera. Hoy en da, muchos de estos profesionales trabajan en hospitales, pero cada vez son ms los que lo hacen en el domicilio de pacientes, en instituciones comunales, clnicas ambulatorias, centros de atencin a largo plazo, organizaciones de mantenimiento de la salud (OMS) y centros de prctica de la enfermera (figura 1-17 I). Los profesionales de enfermera tienen diferentes grados de autonoma y responsabilidad en los diversos centros. Pueden dispensar cuidados directos, ensear a los pacientes y dar apoyo a las personas afectadas, actuar como intermediarios de enfermera y agentes de cambio y ayudar a determinar polticas sanitarias que influyen en los consumidores de la comunidad y los hospitales. Para ms informacin sobre los modelos de prestacin de enfermera, vase captulo 6.

Promocin de la salud y el bienestar

Se llama bienestar a un proceso relacionado con las actividades y conductas que potencian la calidad de vida y elevan al mximo el potencial personal (Anspaugh, Hamrick y Rosata, 2003, p. 490). Los profesionales de enfermera promueven el bienestar en pacientes que pueden estar sanos o enfermos. Ello puede implicar actividades individuales y comunales que potencien los estilos de vida sanos, como la mejora en la nutricin y la forma fsica, la prevencin del consumo abusivo de drogas y alcohol, la restriccin del tabaquismo y la prevencin de accidentes y lesiones en el domicilio y el lugar de trabajo. Vase captulo 16 para mayor informacin.

Leyes de prctica de la enfermera

Las leyes de prctica de la enfermera, o cuerpo legal para la prctica profesional de la disciplina, regulan la prctica de la enfermera en EE. UU. y Canad. Todos los estados estadounidenses y provincias canadienses tienen sus propias leyes. Aunque estos cuerpos legales difieren en las distintas jurisdicciones, comparten un objetivo comn: proteger al pblico. Los profesionales de enfermera son responsables de conocer las leyes de enfermera de su estado, como reguladoras de su prctica. Para informacin adicional, vase captulo 4.

Prevencin de la enfermedad
La meta de los programas de prevencin de enfermedades es mantener una salud ptima mediante la prevencin de la enfermedad. Las actividades de enfermera que previenen la enfermedad incluyen vacunaciones, cuidados prenatales y en lactantes y prevencin de enfermedades de transmisin sexual.

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 13

Figura 1-17 I Prctica de profesionales de enfermera en una diversidad de centros. En el sentido de las agujas del reloj, desde arriba a la izquierda: enfermera peditrica, quirfano, enfermera geritrica, enfermera a domicilio y enfermera comunitaria.

Normas de prctica de la enfermera

El establecimiento y la aplicacin de normas de prctica son funciones muy importantes dentro de una organizacin profesional. El propsito de las Normas de prctica de la ANA es describir las responsabilidades que tienen los profesionales de enfermera (cuadro 1-1). La American Nurses Association desarroll normas de prctica de la enfermera que son genricas por naturaleza, usando el proceso de enfermera como base, y que sirven para la prctica de la enfermera con independencia del rea de especializacin. Varias organizaciones de enfermera especializadas han desarrollado ms normas prcticas especficas para su campo. En cuanto a los profesionales de enfermera de Canad, cada provincia o territorio establece sus propias normas de prctica. La ejecucin profesional de las normas ANA (vase cuadro 1-1) describe las conductas que se esperan del rol de enfermera profesional.

Cuidador
El rol de cuidador ha incluido tradicionalmente aquellas actividades que ayudan al paciente fsica y fisiolgicamente a la vez que mantienen su dignidad. Las acciones de enfermera requeridas pueden comprender unos cuidados completos para el paciente totalmente dependiente, cuidados parciales para el paciente parcialmente dependiente y cuidados educativos y de apoyo para que los pacientes alcancen su nivel mximo posible de salud y bienestar. Esta labor comprende los niveles fsico, psicosocial, de desarrollo, cultural y espiritual. El proceso de enfermera ofrece a los profesionales de enfermera un marco para prestar estos cuidados (vanse captulos 10-14 ). Un profesional de enfermera puede dispensar cuidados directamente o delegar en otros cuidadores.

Comunicador
La comunicacin forma parte de todos los roles de enfermera. Los miembros de esta profesin se comunican con el paciente, las personas de apoyo, otros profesionales sanitarios y los miembros de la comunidad. En el rol de comunicador, los profesionales de enfermera identifican los problemas del paciente y despus los transmiten verbalmente o por escrito a otros miembros del equipo sanitario. La calidad de la comunicacin de un profesional de enfermera es un factor importante en los cuidados de enfermera. El profesional de enfermera debe ser capaz de comunicar con claridad y precisin para poder cumplir las necesidades de atencin sanitaria de un paciente (vanse captulos 15 y 26 ).

ROLES Y FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA

Los profesionales de enfermera asumen una serie de roles cuando prestan cuidados a los pacientes. A menudo asumen estos roles de forma simultnea, no exclusiva. Por ejemplo, un profesional de enfermera puede actuar como asesor mientras dispensa cuidados fsicos y ensea ciertos aspectos de esos cuidados. Los roles requeridos en un campo especfico dependen de las necesidades del paciente y de los aspectos del entorno particular.

14 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

CUADRO 1-1

Normas ANA
Normas de rendimiento profesional: describen un nivel competente de conducta en la funcin profesional. Calidad de prctica Potencia sistemticamente la calidad y la eficacia de la prctica de enfermera. Educacin Alcanza conocimiento y competencia que reflejan la prctica actual de enfermera. Evaluacin de la prctica profesional Evala la propia prctica de enfermera en relacin con las normas y directrices de la prctica profesional, los estatutos relevantes, las reglas y los reglamentos. Actividad colegial Interacciona con, y contribuye a, el desarrollo profesional de homlogos y colegas. Colaboracin Colabora con el paciente, la familia y otros en la conducta de la prctica de enfermera. tica Integra disposiciones ticas en todas las reas de prctica. Investigacin Integra hallazgos de investigacin en la prctica. Utilizacin de recursos Considera factores relacionados con la seguridad, la eficacia, el coste y el impacto en la prctica en la planificacin y la prestacin de servicios de enfermera. Liderazgo Proporciona liderazgo en los centros de prctica profesional y en la profesin.

Las Normas de prctica de enfermera titulada describen un nivel competente de cuidados de enfermera tal y como se demuestra en el proceso de enfermera. 1. Valoracin Rene datos extensos relativos a la salud o la situacin del paciente. 2. Diagnstico Analiza los datos de valoracin para determinar diagnsticos o cuestiones relacionadas. 3. Identificacin de resultados Identifica resultados esperados para un plan individualizado para el paciente o la situacin. 4. Planificacin Desarrolla un plan que prescribe estrategias y alternativas para alcanzar los resultados esperados. 5. Aplicacin Implementa el plan identificado. 5A. Coordinacin de cuidados 5B. Enseanza y promocin de la salud 5C. Consulta El profesional de enfermera homologado en prcticas avanzadas y el especialista en roles de enfermera ofrece consulta para influir en el plan identificado, mejora las capacidades de los otros y realiza cambios. 5D. Autoridad normativa y tratamiento El profesional de enfermera homologado en prcticas avanzadas usa la autoridad normativa, procedimientos, referencias, tratamientos y terapias, de acuerdo con las leyes y reglamentos estatales y federales. 5E. Tratamiento y evaluacin 6. Evaluacin Evala el avance hacia la consecucin de resultados.

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Nota: Reproducido con autorizacin a partir de American Nurses Association, Nursing: Scope and Standards of Practice, 2004 Nursebooks.org, Silver Spring, MD.

Profesor
Como profesor, el profesional de enfermera ayuda a los pacientes a aprender ms sobre su salud y sobre los procedimientos de atencin sanitaria que se han de realizar para recuperarla o mantenerla. El profesional de enfermera valora las necesidades de aprendizaje del paciente y su disponibilidad para aprender, fija metas especficas de aprendizaje junto con el paciente, aplica estrategias de enseanza y mide el aprendizaje. Los profesionales de enfermera tambin ensean a personal asistente no licenciado, en quien delegan los cuidados, y comparten su experiencia con otros profesionales de enfermera y sanitarios. Vase captulo 27 para detalles adicionales sobre el proceso de enseanza/aprendizaje.

colgico. El profesional de enfermera asesora principalmente a individuos sanos con dificultades de ajuste normal y se centra en apoyar a la persona a desarrollar nuevas actitudes, sentimientos y comportamientos, estimulando al paciente a buscar conductas alternativas, reconocer las opciones y desarrollar un sentido de control.

Agente de cambio
El profesional de enfermera acta como un agente de cambio cuando ayuda a los pacientes a introducir modificaciones en su conducta. Los profesionales de enfermera actan tambin a menudo para introducir cambios en un sistema, como los cuidados clnicos, si no ayudan a un paciente a recuperar la salud. Los profesionales de enfermera afrontan el cambio continuamente en el sistema de atencin sanitaria. La innovacin tecnolgica, los cambios en la edad de la poblacin de pacientes y la aparicin de nuevas medicaciones son apenas algunos de los retos a que se enfrentan a diario los profesionales de enfermera. Vase captulo 28 para informacin adicional sobre el cambio.

Defensor del paciente

Un defensor del paciente acta para proteger al paciente. En este rol, el profesional de enfermera puede expresar las necesidades y deseos del paciente ante otros profesionales sanitarios, as como transmitir los deseos de informacin del paciente al mdico. Tambin ayuda a los pacientes a ejercer sus derechos y a hablar por s mismos (vase captulo 5 ).

Lder
Un lder influye en otros para trabajar en conjunto con el fin de alcanzar una meta especfica. El rol de lder puede emplearse en diferentes niveles: paciente individual, familia, grupos de pacientes, colegas o la comunidad. El liderazgo eficaz es un proceso aprendido que exige una comprensin de las necesidades y metas que motivan a las personas, el conocimiento sobre cmo aplicar las capacidades de lide-

Asesor
Se llama asesoramiento al proceso consistente en ayudar a un paciente a reconocer y afrontar problemas psicolgicos o sociales estresantes, a desarrollar mejores relaciones interpersonales y a promover el crecimiento personal. Implica ofrecer apoyo emocional, intelectual y psi-

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 15

razgo y las tcnicas interpersonales para influir en otros. El papel de liderazgo del profesional de enfermera se expone en el captulo 28.

Consumidor de investigacin
Los profesionales de enfermera hacen uso a menudo de la investigacin para mejorar la atencin a sus pacientes. En un rea clnica, los profesionales de enfermera necesitan: a) tener cierto conocimiento del proceso y el lenguaje de investigacin; b) ser sensibles a cuestiones relacionadas con la proteccin de los derechos humanos; c) participar en la identificacin de problemas investigables importantes; y d) ser consumidores informados de los hallazgos de la investigacin.

Gestor
El profesional de enfermera gestiona los cuidados de enfermera de individuos, familias y comunidades. El profesional de enfermera gestor tambin delega actividades de enfermera en los auxiliares y otros profesionales, y supervisa y evala su rendimiento. La gestin requiere un conocimiento sobre estructura y dinmica organizativa, autoridad y responsabilidad, liderazgo, teora del cambio, apoyo activo, delegacin y supervisin y evaluacin. Vase captulo 28 para detalles adicionales.

Roles profesionales ampliados

Los profesionales de enfermera estn cubriendo roles profesionales ampliados, como los de profesional de enfermera en s, especialista en enfermera clnica, comadrona, educador, investigador y anestesista, todos los cuales le otorgan mayor independencia y autonoma (cuadro 1-2).

Gestor de casos
Un profesional de enfermera gestor de casos trabaja con el equipo multidisciplinar de atencin sanitaria para medir la eficacia del plan de gestin de casos y llevar un seguimiento de los resultados. Cada institucin o unidad especifica el rol del profesional de enfermera como gestor de casos. En algunas instituciones, el gestor de casos trabaja con profesionales de enfermera para supervisar la atencin prestada a un tipo de casos especfico. En otras instituciones, es el jefe de enfermera o proporciona cierto nivel de atencin directa al paciente y su familia. Las empresas de seguros han desarrollado tambin una serie de roles para profesionales de enfermera gestores de casos, cuyas responsabilidades varan desde la gestin de hospitalizaciones en cuidados intensivos a la gestin de pacientes de alto coste o de otros tipos de casos. Con independencia del centro, la ayuda del gestor de casos garantiza que la atencin se orientar a las necesidades del paciente a la vez que se controlan los costes.

CRITERIOS DE UNA PROFESIN

La enfermera se est ganando un reconocimiento extenso como profesin. Se ha definido profesin como una ocupacin que requiere una formacin extensa o una vocacin que exige conocimientos, cualificaciones y preparacin especiales. Una profesin se distingue generalmente de otras clases de ocupaciones por: a) su requisito de formacin especializada prolongada para adquirir un conjunto de conocimientos relativos a la funcin que se va a desempear; b) una orientacin del individuo hacia el servicio, ya sea a una comunidad o

CUADRO 1-2

Roles seleccionados de los profesionales de enfermera con una especialidad

cervico-vaginales normales, ofrecer consejos de planificacin familiar y exploraciones de mama rutinarias. INVESTIGADOR Los profesionales investigadores investigan problemas de enfermera para mejorar los cuidados de esta ciencia y refinar y ampliar el conocimiento en la enfermera. Trabajan en instituciones acadmicas, hospitales docentes y centros de investigacin, como el National Institute for Nursing Research de Bethesda, Maryland. Estas investigadoras cuentan habitualmente con formacin avanzada de grado doctoral. ADMINISTRADOR El personal de enfermera administrador gestiona la atencin a los pacientes, incluida la prestacin de servicios de enfermera. El administrador puede ocupar un puesto de gestin medio, como jefe o supervisor de enfermera, o un puesto ms elevado en la direccin, como director de servicios de enfermera. Las funciones de los administradores de enfermera incluyen elaboracin de presupuestos, dotacin de personal y programas de planificacin. La preparacin educativa para un puesto de administrador de enfermera es al menos una licenciatura en enfermera y, frecuentemente, un mster o doctorado. EDUCADOR Las enfermeras que actan como educadoras trabajan en programas de enfermera, instituciones educativas y formacin del personal de hospitales. Estas profesionales cuentan habitualmente con grado de licenciatura o superior, y frecuentemente tienen experiencia en un rea prctica particular. Estas educadoras son responsables de la enseanza en aulas y, a menudo, clnica. EMPRESARIA DE ENFERMERA La enfermera que tiene habitualmente un grado de estudios superior y trata negocios de corte empresarial. Esta profesional puede participar, por ejemplo, en educacin, consulta o investigacin.

PROFESIONAL DE ENFERMERA Una enfermera que tiene una educacin avanzada y es licenciada en un programa de enfermera. Estos profesionales tienen la homologacin del American Nurses Credentialing Center en reas como profesional de enfermera de adultos, de familia, de escuela profesional, de pediatra o de gerontologa. Todos ellos tienen empleos en instituciones de atencin sanitaria o centros de base comunal. En general tratan casos de enfermedades crnicas o agudas, no urgentes y prestan cuidados ambulatorios primarios. ESPECIALISTA EN ENFERMERA CLNICA Una enfermera que tiene un grado avanzado o experiencia y se le considera una experta en un rea prctica especializada (p. ej., gerontologa, oncologa). El profesional proporciona atencin directa a pacientes, ofrece formacin a otros, realiza consultas, realiza investigacin y dirige planes de atencin. El American Nurses Credentialing Center proporciona certificacin nacional de especialistas clnicos. PROFESIONAL DE ENFERMERA ANESTESISTA Una enfermera que ha completado formacin avanzada en un programa acreditado en anestesiologa. El profesional de enfermera anestesista realiza visitas y valoraciones preoperatorias y administra anestsicos generales para la ciruga bajo la supervisin de un mdico preparado en anestesiologa. El profesional de enfermera anestesista tambin valora el estado postoperatorio de los pacientes. COMADRONA Una enfermera homologada que ha completado un programa en Obstetricia y tiene certificacin del American College of Nurse Midwives. El profesional de enfermera presta cuidados prenatales y posparto y trata los partos en embarazos normales. La comadrona ejerce en asociacin con una institucin de atencin sanitaria y puede reclamar servicios mdicos si aparecen complicaciones. La comadrona tambin puede realizar triples tomas

16 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

NOTA DE INVESTIGACIN Cules son las percepciones de los nuevos profesionales de enfermera sobre la prctica de su profesin?
El propsito de este estudio fue valorar las percepciones de los nuevos profesionales de enfermera sobre la prctica de enfermera y sus expectativas para cubrir las metas profesionales. La base argumental de los autores fue que los profesionales de enfermera que estn satisfechos con su entorno de trabajo durarn ms tiempo en l y esta conservacin de profesionales satisfechos mejorar la calidad de la atencin al paciente. La muestra consisti en 67 nuevos profesionales de enfermera contratados en un perodo de 12 meses. Los profesionales de enfermera tenan estudios de licenciatura, grado asociado y programas prcticos de enfermera. Rellenaron un cuestionario que constaba de puntos relacionados con su entorno de trabajo y sus relaciones interpersonales. Dos preguntas abiertas pedan a los profesionales de enfermera que hicieran comentarios sobre sus experiencias personales en la prctica de la enfermera. Los resultados indicaron que aproximadamente la mitad de los nuevos profesionales de enfermera opinaba que la transicin desde aprendiz a profesional fue algo difcil. Los nuevos profesionales hubieran deseado un perodo de orientacin ms largo en las unidades ms especializadas. Los programas de formacin continua, tanto dentro como fuera de la organizacin, se clasificaron como muy importantes por la mayora de los encuestados. El tutor fue considerado como de mucho apoyo por el 31% de los nuevos profesionales; no obstante, la mayora comunic experiencias positivas con otros profesionales de enfermera de su equipo. El principal mbito de nerviosismo para los nuevos profesionales de enfermera tena que ver con la comunicacin con mdicos. No crean que tuvieran el conocimiento o la experiencia para hablar de los pacientes con los mdicos. Teman que el mdico les planteara preguntas que no sabran responder. IMPLICACIONES Debido a la escasez de enfermera, es importante para los hospitales contratar y conservar a las enfermeras competentes. Las conclusiones de este estudio ayudaron al hospital a mejorar las polticas de orientacin y el programa de tutelaje y a adoptar estrategias para mejorar la comunicacin entre profesionales de enfermera y mdicos. El uso de los resultados de estudios como este permite a los hospitales poner en marcha nuevas estrategias para facilitar la transicin de la consideracin de aprendiz a enfermera con el resultado de una mejora en la calidad de atencin de los pacientes y la conservacin de los profesionales en plantilla, en una apuesta en la que todos ganan.
Nota: Tomado de S. Boswell, L. Lowry, y K. Wilboit, New Nurses Perceptions of Nursing Practice and Quality Patient Care, Journal of Nursing Care Quality, 19(1), pp. 76-81. 2004 Lippincott, Williams & Wilkins. Reproducido con autorizacin.

a una organizacin; c) investigacin en curso; d) un cdigo deontolgico; e) autonoma; y f) una organizacin profesional. Han de diferenciarse dos trminos relacionados con profesin: profesionalidad y profesionalizacin. Profesionalidad alude al carcter, espritu o mtodos profesionales. Es un conjunto de atributos, un modo de vida que implica responsabilidad y compromiso. La profesionalidad en enfermera ha recibido una gran influencia de Florence Nightingale. Profesionalizacin es el proceso de convertirse en profesional, es decir, de adquirir caractersticas consideradas propias de un profesional.

Orientacin al servicio
La orientacin al servicio diferencia la enfermera de una ocupacin cuya finalidad principal es el lucro. Muchas personas consideran que el altruismo (preocupacin por los dems sin pensar en uno mismo) es la sea de identidad de la profesin. La enfermera tiene una tradicin de servicio a los dems. Este servicio, sin embargo, debe estar guiado por ciertas reglas, polticas o cdigos deontolgicos. Hoy en da, la enfermera es tambin un componente importante del sistema de prestacin de atencin sanitaria.

Formacin especializada
La formacin especializada es un aspecto importante del desempeo profesional. En los tiempos actuales, la tendencia en educacin para las profesiones se ha desplazado hacia programas curriculares en escuelas y facultades universitarias. Muchos educadores de enfermera creen que el plan de estudios de enfermera de graduacin debera incluir enseanza de humanidades adems de ciencias biolgicas y sociales y de la disciplina de la enfermera. En EE. UU. existen hoy en da cinco formas de acceder a titulaciones de enfermera: diploma de hospital, grado asociado, grado de licenciatura, grado de mster y doctorado. Estos programas se exponen en el captulo 2. La ANA recomienda el grado de licenciatura como nivel de entrada a la prctica profesional. En sentido contrario, la National Organization for Associate Degree Nursing (N-OADN) apoya la preparacin del grado asociado como nivel de entrada en la enfermera homologada (N-OADN, 2005).

Investigacin en curso
La creciente investigacin en enfermera est contribuyendo a la prctica de esta disciplina. En los aos cuarenta, la investigacin en enfermera se encontraba en una fase muy temprana de su desarrollo. En los aos cincuenta, el aumento en los fondos federales y el apoyo profesional ayudaron a establecer centros para la investigacin en enfermera. Las primeras investigaciones se dirigieron al estudio de la formacin en enfermera. En los aos sesenta, los estudios estuvieron relacionados a menudo con la naturaleza de la base de conocimientos subyacente a la prctica de enfermera. Desde los aos setenta, la investigacin en enfermera se ha centrado en cuestiones prcticas. La investigacin en enfermera como una dimensin del profesional se expone con ms detalle en el captulo 2.

Cdigo deontolgico
Los profesionales de enfermera han otorgado tradicionalmente un alto valor al mrito y la dignidad de los dems. La profesin de enfermera requiere la integridad de sus miembros. Los cdigos deontolgicos cambian con las necesidades y valores de la sociedad. La enfermera ha desarrollado sus propios cdigos y en la mayora de los casos ha definido medios para velar por la conducta profesional de sus miembros. Vase informacin adicional sobre tica en el captulo 5.

Cuerpo de conocimientos
Como profesin, la enfermera est estableciendo un cuerpo bien definido de conocimientos y experiencia. A la base de conocimientos de enfermera contribuye una serie de marcos conceptuales (expuestos en el captulo 3), que dan una orientacin a la prctica de enfermera, la enseanza y la investigacin en curso.

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 17

Autonoma
Una profesin es autnoma si se autorregula y define normas para sus miembros. Ofrecer autonoma es uno de los objetivos de una asociacin profesional. Si la enfermera ha de tener una consideracin profesional, debe funcionar autnomamente en la formacin de sus polticas y en el control de su actividad. Para ser autnomo, un grupo profesional debe tener autoridad legal para definir el mbito de su prctica, describir sus funciones y roles particulares y determinar sus metas y responsabilidades en la prestacin de sus servicios. Para las enfermeras, autonoma significa ser responsable e independiente en el trabajo y rendir cuenta de los propios actos. La autonoma se consigue y se mantiene ms fcilmente desde una posicin de autoridad. Por tanto, algunas enfermeras pretenden acceder a puestos administrativos en vez de ampliar su competencia clnica como un medio para asegurarse su autonoma en el lugar de trabajo.

CUADRO 1-3 Fases de Benner de experiencia en enfermera

FASE I, APRENDIZ Sin experiencia (p. ej., estudiante de enfermera). Rendimiento limitado, inflexible y regido por las reglas y regulaciones fuera de contexto, ms que por la experiencia. FASE II, PRINCIPIANTE AVANZADO Demuestra un rendimiento marginalmente aceptable. Reconoce los aspectos significativos de una situacin real. Tiene suficiente experiencia en situaciones reales para hacer valoraciones sobre ellas. FASE III, COMPETENTE Tiene 2 o 3 aos de experiencia. Demuestra capacidades organizativas y de planificacin. Diferencia los factores importantes de los aspectos menos importantes de la atencin. Coordina mltiples demandas de atencin complejas. FASE IV, EFICIENTE Tiene de 3 a 5 aos de experiencia. Percibe situaciones como conjuntos, y no en trminos de sus partes, como en la fase II. Usa mximas como guas para saber lo que hay que considerar en una situacin. Tiene una comprensin holstica del paciente, que mejora la toma de decisiones. Se centra en metas a largo plazo. FASE V, EXPERTO El rendimiento es fluido, flexible y muy eficiente; no necesita reglas, directrices o mximas para pasar de la comprensin de la situacin a una accin apropiada. Demuestra una capacidad analtica e intuitiva altamente especializada ante nuevas situaciones. Se siente inclinado a tomar una cierta accin porque percibe que es la correcta.
Nota: Benner, Patricia, tomado de Novice to Expert: Excellente and Power in Clinical Nursing Practice, edicin conmemorativa, 1. ed. 2001. Reproducido electrnicamente con autorizacin de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, New Jersey.

Organizacin profesional
El funcionamiento bajo el paraguas de una organizacin profesional diferencia a una profesin de una ocupacin. La gobernanza es el establecimiento y mantenimiento de disposiciones sociales, polticas y econmicas por las cuales los profesionales controlan sus prcticas, su autodisciplina, sus condiciones de trabajo y sus asuntos profesionales. En enfermera, por tanto, se debe trabajar en el marco de organizaciones profesionales. La American Nurses Association es una organizacin profesional que hace avanzar la profesin de enfermera impulsando normas estrictas de prctica de enfermera, la promocin del bienestar econmico y general de los profesionales de enfermera en el lugar de trabajo y la proyeccin de una opinin positiva y realista de la enfermera, y ejerciendo presin ante el Congreso y los organismos reguladores en torno a las cuestiones de la atencin sanitaria que afectan a los profesionales de enfermera y el pblico (ANA, 2005).

SOCIALIZACIN EN LA ENFERMERA
Las normas de formacin y prctica para la profesin son determinadas por los miembros de dicha profesin, y no por extraos. La formacin del profesional implica un proceso completo de socializacin, de ms largo alcance en sus aspectos sociales y actitudinales y en sus caractersticas tcnicas de lo requerido habitualmente en otras clases de ocupaciones. La socializacin puede definirse simplemente como el proceso por el que las personas: a) aprenden a convertirse miembros de grupos y de la sociedad, y b) asimilan las reglas sociales que definen las relaciones en que tomarn parte. Socializacin implica aprender a comportarse, a sentir y ver el mundo de una manera similar a otras personas que ocupan la misma funcin que uno mismo (Hardy y Conway, 1988, p. 261). La meta de la socializacin profesional es infundir en los individuos las normas, valores, actitudes y conductas que se consideran esenciales para la supervivencia de la profesin. Se han desarrollado varios modelos del proceso de socializacin. El de Benner (2001) describe cinco niveles de eficiencia en enfermera basndose en el modelo general de Dreyfus de adquisicin de cualificaciones. Las cinco fases, que tienen implicaciones para la enseanza y el aprendizaje, son aprendiz, principiante avanzado, competente, eficiente y experto. Benner escribe que la experiencia es esencial para el desarrollo del bagaje profesional (cuadro 1-3). Uno de los mecanismos ms poderosos de la socializacin profesional es la interaccin con los otros estudiantes. Dentro de esta cultura estudiantil, los estudiantes definen colectivamente el nivel y la direccin de sus esfuerzos acadmicos. Desarrollan perspectivas sobre

PRCTICA EN EL MUNDO REAL

Uno de los mayores cambios que se observarn al pasar de aprendiz a profesional de enfermera experto es la voluntad de confiar en la intuicin. Ya sabe, esa voz interior que le dice que aqu hay algo mal. Pueden no haberse dado cambios en los signos vitales del paciente, ni en su estado mental, nada concreto que pueda medirse, ningn nmero que pueda comunicarse al mdico (s, cunto nos gustan los nmeros). Pero en su corazn, en su interior, sabe que algo va mal. Qu debe hacer? Como aprendiz de enfermera, probablemente se dir a s mismo que debe abandonar esa sensacin. Pensar que est exagerando, que oye lo que no debe y piensa en cebras cuando son caballos. Tal vez mencione esta sensacin de pasada a un colaborador de confianza, pero como algo alejado de su decisin. Conforme vaya progresando en su carrera profesional, se ver a s mismo actuando cada vez ms a menudo siguiendo los dictados de esa voz interior. Tal vez se atreva a llamar a un mdico a las 2:00 de la madrugada porque esa voz le dice que algo va mal. Sin embargo, sabr que ha alcanzado una meta cuando el mdico, a las 2:00 de la madrugada, le responda: Voy enseguida, confo en tu corazonada. Hospital Infantil del Centro Mdico de Georgia Central

Tina Saiani, RN

18 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

CUADRO 1-4

National Student Nurses Association, Inc., cdigo de conducta acadmica y clnica

8. Tratamos a los dems con respeto y promovemos un entorno que respeta los derechos humanos, los valores y la opcin de las creencias culturales y espirituales. 9. Colaboramos en todas las maneras razonables con los profesores acadmicos y el personal clnico para garantizar la mxima calidad de la atencin a los pacientes. 10. Aprovechamos todas las oportunidades para mejorar la comprensin por el profesorado y el personal clnico de las necesidades de aprendizaje de los estudiantes de enfermera. 11. Alentamos al profesorado, el personal clnico y nuestros compaeros a que tutelen a los estudiantes de enfermera. 12. Nos abstenemos de realizar ninguna tcnica o procedimiento para el que el estudiante no haya recibido formacin adecuada. 13. Nos abstenemos de toda accin u omisin de atencin deliberada en el centro acadmico o clnico que cree un riesgo innecesario de lesin al paciente, nosotros mismos u otras personas. 14. Ayudamos al personal de enfermera o al tutor a garantizar que existe una descripcin completa y que se obtienen las autorizaciones adecuada de los pacientes en relacin con la forma de tratamiento o investigacin. 15. Nos abstenemos de consumir bebidas alcohlicas o cualquier otra sustancia en el centro acadmico y clnico que puedan nublar nuestro criterio. 16. Nos esforzamos por alcanzar y mantener un nivel ptimo de salud personal. 17. Apoyamos el acceso al tratamiento y la rehabilitacin para estudiantes que estn sufriendo un deterioro relacionado con el consumo abusivo de sustancias y con problemas de salud fsica o mental. 18. Apoyamos las polticas y reglas de la escuela relacionadas con el rendimiento acadmico y clnico, reservndonos el derecho de discutir y criticar las reglas y reglamentaciones si produjeran alguna injusticia.
Nota: Adoptado por the NSNA House of Delegates, Nashville, TN, on April 6, 2001. Reproducido con autorizacin.

PREMBULO Los estudiantes de enfermera tienen una responsabilidad de cara a la sociedad en el aprendizaje de la teora acadmica y las cualificaciones clnicas necesarias para prestar cuidados de enfermera. La profesin clnica presenta desafos y responsabilidades singulares al prestar cuidados a seres humanos en una diversidad de entornos de atencin sanitaria. El cdigo de conducta acadmica y clnica se basa en la comprensin de que practicar la enfermera como estudiante es un acuerdo para mantener la confianza que la sociedad ha depositado en nosotros. Las declaraciones del cdigo ofrecen una gua para el estudiante de enfermera en el desarrollo personal de una base tica y no debe limitarse estrictamente al entorno acadmico o clnico, sino que puede servir de ayuda en el desarrollo holstico de la persona. UN CDIGO PARA ESTUDIANTES DE ENFERMERA Como los estudiantes participan en los entornos clnicos y acadmicos, creemos que los principios ticos son una gua necesaria para el desarrollo profesional. Por tanto, dentro de estos entornos: 1. Defendemos los derechos de todos los pacientes. 2. Mantenemos la confidencialidad del paciente. 3. Adoptamos las acciones adecuadas para garantizar la seguridad de los pacientes, nosotros mismos y otras personas. 4. Ofrecemos cuidados al paciente de una manera oportuna, comprensiva y profesional. 5. Comunicamos la atencin a los pacientes de una manera veraz, oportuna y precisa. 6. Promovemos activamente el mximo nivel de principios morales y ticos y aceptamos la responsabilidad para nuestras acciones. 7. Promovemos la excelencia en enfermera, estimulando un aprendizaje y un desarrollo durante toda la vida profesional.

la situacin en la que viven, las metas que estn intentando alcanzar y las clases de actividades que son convenientes y adecuadas, y establecen un conjunto de prcticas congruentes con todo lo anterior. Los estudiantes forman vnculos por sentimientos de cooperacin mutua, apoyo y solidaridad.

Economa
El mayor apoyo financiero suministrado a travs de programas de seguros pblicos y privados ha incrementado la demanda de cuidados de enfermera. Como consecuencia, personas que no podran permitirse una atencin sanitaria en el pasado hacen un uso cada vez mayor de servicios sanitarios como unidades de cuidados intensivos, asesoramiento de salud mental y exmenes fsicos preventivos. Los costes de la atencin sanitaria tambin han aumentado durante las ltimas dos dcadas. En 1982, el sistema de pago de Medicare a hospitales y mdicos fue revisado para establecer tarifas de reembolso de acuerdo con el diagnstico mdico del paciente. Este sistema de clasificacin se conoce como grupos relacionados por el diagnstico (GRD). El sistema tiene categoras que establecen mbitos de diagnstico de pretratamiento. Con la aplicacin de esta legislacin, los pacientes hospitalizados sufren enfermedades ms agudas que en tiempos pasados y pacientes que anteriormente se consideraban suficientemente enfermos para su hospitalizacin se tratan ahora en su domicilio; sin embargo, los costes de la atencin sanitaria siguen aumentando. Estos cambios plantean retos a las enfermeras. Actualmente, la industria de la atencin sanitaria est desplazando su centro de los cuidados en los hospitales a la atencin ambulatoria con pruebas de preadmisin, un nmero mayor de casos de ciruga ambulatoria, rehabilitacin posthospitalizacin, atencin sanitaria domiciliaria, programas de mantenimiento de la salud y la forma fsica y programas de educacin sanitaria para la comunidad. Como consecuencia, ms enfermeras trabajan hoy en centros de salud de base comunitaria, como instituciones de atencin sanitaria domiciliaria, cuidados paliativos y clnicas de la comunidad. Estos

Valores crticos de la enfermera

Es dentro del programa educativo de enfermera donde el profesional de enfermera desarrolla, clarifica y asimila los valores profesionales. Los valores profesionales especficos de la enfermera se establecen en cdigos deontolgicos (vase captulo 5), normas prcticas (expuestas antes en este captulo) y en el propio sistema legal (vase captulo 4 ). Adems, en 2001, la National Student Nurses Association (NSNA) adopt un cdigo de conducta acadmica y clnica (cuadro 1-4).

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRCTICA CONTEMPORNEA DE LA ENFERMERA

Para entender la enfermera tal y como se ejerce en la actualidad y como se practicar en el futuro prximo, se requiere un conocimiento de algunas de las fuerzas sociales que influyen actualmente en esta profesin. Estas fuerzas afectan habitualmente a todo el sistema de atencin sanitaria, y la enfermera, como un componente importante de ese sistema, no puede eludir sus efectos.

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 19

cambios en el empleo para los profesionales de enfermera tienen implicaciones en la formacin, la investigacin y la prctica en este campo.

Demandas de los consumidores

Los consumidores de servicios de enfermera (el pblico) se han convertido en una fuerza cada vez ms eficaz para cambiar la prctica de la enfermera. En conjunto, se tiene hoy mayor nivel de educacin y ms conocimiento acerca de la salud y la enfermedad que en el pasado. Los consumidores tambin se han hecho ms conscientes de las necesidades de atencin de los dems. Las cuestiones ticas y morales suscitadas por la pobreza y el abandono han hecho que la gente se manifieste en favor de las necesidades de los grupos minoritarios y los indigentes. Los conceptos sobre salud y enfermera tambin han cambiado. La mayora de la gente cree hoy que la salud es un derecho de todas las personas, no slo un privilegio de los ricos. Los medios de comunicacin resaltan el mensaje de que los individuos deben asumir la responsabilidad de su propia salud completando regularmente una exploracin fsica, verificando las siete seales de aviso de cncer y manteniendo un bienestar mental mediante el equilibrio entre trabajo y ocio. El inters en la salud y los servicios de enfermera es, por tanto, mayor que nunca. Adems, mucha gente espera hoy ms libertad con respecto a la enfermedad, aspira a tener energa, vitalidad y un sentimiento de bienestar. Cada vez ms, el consumidor se ha convertido en un participante activo en la toma de decisiones sobre la salud y los cuidados de enfermera. Los comits de planificacin relacionados con la prestacin de servicios de enfermera a una comunidad tienen habitualmente consumidores activos entre sus miembros. Reconociendo la legitimidad de la opinin pblica, muchas asociaciones de enfermera estatales y organismos reguladores cuentan con representantes de los consumidores en sus juntas de gobierno.

Los profesionales de enfermera deben ser conocedores de la accin de tales frmacos y de las necesidades de los pacientes que los reciben. La biotecnologa est influyendo tambin en la atencin sanitaria. Por ejemplo, el personal de enfermera ha de estar al tanto de la emergente tecnologa gentica, como el campo de la terapia gnica para abordar el cncer (Cashion, Driscoll y Sabek, 2004; Liu, 2003). Tambin deber ampliar su base de conocimientos y su cualificacin tcnica y adaptarse para cubrir las nuevas necesidades de los pacientes. En algunos centros, los avances tecnolgicos han exigido a los profesionales de enfermera que sean altamente especializados. Estos profesionales tienen que usar frecuentemente sofisticados equipos computarizados para monitorizar o tratar a los pacientes. Como las tecnologas cambian, tambin ha de hacerlo la formacin en enfermera, y los profesionales de esta disciplina necesitan una instruccin creciente para ofrecer una prctica de enfermera segura y eficaz. El programa espacial ha desarrollado tecnologas avanzadas para viajes espaciales que se basan en la necesidad de la monitorizacin a larga distancia de los astronautas y las naves espaciales, materiales ligeros y miniaturizacin de equipos. La atencin sanitaria se ha aprovechado de esta nueva tecnologa adaptada a elementos de ayuda como Viewstar (para la discapacidad visual), la bomba de infusin de insulina, la silla de ruedas con control de voz, la resonancia magntica, la ciruga lser, los dispositivos de filtrado para dispositivos de control de lquidos intravenosos y la monitorizacin de sistemas para cuidados intensivos.

Informacin y telecomunicaciones
La superautopista de la informacin o Internet ha afectado ya a la atencin sanitaria, de forma que un nmero creciente de pacientes est bien informado sobre sus problemas de salud. Las personas con dolencias crnicas o que luchan contra una enfermedad que pone en riesgo su vida son las que con ms intensidad buscan informacin (DeLenardo, 2004). Como consecuencia, las enfermeras pueden verse abocadas a interpretar las fuentes de informacin de Internet ante los pacientes y sus familias. Como no toda la informacin encontrada en Internet es precisa, las enfermeras han de convertirse en gestoras de informacin para ayudar a que las personas accedan a pginas web vlidas y de alta calidad; para interpretar la informacin; y despus para ayudar a los pacientes a evaluar tal informacin y a determinar si les es de utilidad. Se llama telecomunicaciones a la transmisin de informacin de un lugar a otro, al uso de equipos para transmitir la informacin en forma de signos, seales, palabras o imgenes por cable, radio u otros sistemas (Chaffee, 1999, p. 27). Greenberg (2000) explica que los trminos con el prefijo tele, que significa a distancia, se usan para describir los numerosos servicios de atencin sanitaria suministrados por las telecomunicaciones. Los denominadores comunes de los teleservicios son la distancia y la tecnologa (p. 220). La teleasistencia sanitaria usa la tecnologa de telecomunicaciones para prestar servicios de atencin sanitaria a larga distancia. Puede incluir el uso de videoconferencia, ordenadores o telfonos. Se habla de telenfermera cuando el profesional de enfermera dispensa los cuidados de su profesin a travs de un sistema de telecomunicaciones. Algunos ejemplos de telenfermera son aquellos en que el profesional de enfermera telefonea a pacientes en su domicilio para valorar sus avances o responder a sus preguntas, participa en una videoteleconferencia en la que asesores o expertos en varios lugares hablan sobre un plan de atencin sanitaria para pacientes y usa la tecnologa de videfonos para valorar a un paciente que vive en una zona rural. La teleasistencia sanitaria no reconoce fronteras entre estados y, consiguientemente, se han suscitado inquietudes acerca de las licen-

Estructura familiar
Las nuevas estructuras familiares estn influyendo en la necesidad y en la prestacin de servicios de enfermera. Cada vez ms personas viven fuera de la familia extendida y la nuclear, y el sostn econmico familiar no es ya necesariamente el varn. Hoy en da, muchos hombres y mujeres solteros cuidan de sus hijos, y en numerosas familias biparentales trabajan padre y madre. Tambin es comn que padres y madres jvenes vivan muy lejos de sus progenitores. Estas jvenes familias necesitan servicios de apoyo, como centros de da. Para informacin adicional sobre la familia, vase captulo 24. Las madres adolescentes tambin precisan servicios de enfermera especializados, tanto durante el embarazo como despus del parto. Estas jvenes madres tienen habitualmente las necesidades normales de los adolescentes, a las que se aaden las de su condicin maternal. Muchas cran a sus hijos solas, con poca o ninguna ayuda del padre del nio. Este tipo de familia monoparental es especialmente vulnerable, porque la maternidad se enfrenta adems a las dificultades de la adolescencia, y porque muchas de estas familias viven en la pobreza, los nios a menudo no reciben las vacunaciones preventivas y estn en mayor riesgo de sufrir trastornos nutricionales y otros problemas de salud.

Ciencia y tecnologa
Los avances en ciencia y tecnologa afectan a la prctica de la enfermera. Por ejemplo, las personas con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) estn recibiendo nuevas farmacoterapias para prolongar la vida y retrasar el inicio de las enfermedades asociadas con el sida.

20 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

cias de ejercicio profesional. Por ejemplo, si un profesional de enfermera titulado en un estado proporciona informacin sobre salud a un paciente en otro estado, necesita homologarse antes tambin en ese estado? El Consejo de Juntas Estatales de Enfermera avala un cambio que evolucione desde la doctrina de las licenciaturas estatales a un modelo de reconocimiento interestatal mutuo. Muchas legislaturas estatales han adoptado el lenguaje del reconocimiento mutuo en los estatutos, y actualmente lo estn aplicando (vase captulo 4).

CUADRO 1-5 Factores que influyen en la escasez de enfermeras

ENVEJECIMIENTO DE LA FUERZA LABORAL DE ENFERMERA I Descenso en el nmero de profesionales de enfermera de menos de 30 aos I Aumento del nmero de profesionales de enfermera de 40-49 aos, con el 40% de ms de 50 aos en 2010 I Nuevos licenciados que acceden a la poblacin activa a edades ms avanzadas y que trabajarn menos aos
I

Legislacin
La legislacin sobre la prctica de enfermera y las materias sanitarias afecta tanto al pblico como a la enfermera. La legislacin relacionada con la enfermera se expone en el captulo 4. Los cambios en la legislacin relativos a la salud tambin afectan a la enfermera. Por ejemplo, la Ley de autodeterminacin del paciente (LADP) requiere que todo adulto competente sea informado por escrito en el ingreso en una institucin de atencin sanitaria sobre sus derechos a aceptar o rechazar la atencin mdica y a hacer valer sus declaraciones de voluntad vital anticipada. Vase captulo 4 para ms informacin sobre la LADP y las declaraciones de voluntad vital anticipada. Esta ley, que en muchas instituciones es aplicada por profesionales de enfermera, afecta al rol de estos profesionales de apoyo a los pacientes y sus familias.

ENVEJECIMIENTO DEL PROFESORADO DE ENFERMERA Cuando los profesores de enfermera se jubilen, los programas de enfermera pueden tener menos profesorado para instruir a los futuros profesionales de enfermera INGRESO REDUCIDO DE JVENES EN ENFERMERA Reduccin en matriculaciones en programas de enfermera

ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIN Individuos de 65 aos o ms se duplicarn entre 2000 y 2030 I Creciente necesidad de atencin sanitaria por envejecimiento de la poblacin
I

Demografa
La demografa es el estudio de la poblacin, lo que incluye estadsticas sobre la distribucin por edades y lugar de residencia, mortalidad (muerte) y morbilidad (incidencia de la enfermedad). A partir de los datos demogrficos pueden valorarse las necesidades de la poblacin sobre servicios de enfermera. Por ejemplo:
I

MAYOR DEMANDA DE ENFERMERAS Aumento en la conciencia de los pacientes de los hospitales que exigen profesionales de enfermera cualificados y especializados I Estancias hospitalarias reducidas, con la consecuencia del traslado de pacientes a centros de atencin a largo plazo y comunitarios, lo que crea una mayor demanda de profesionales de enfermera en la comunidad
I

CUESTIONES RELACIONADAS CON EL LUGAR DE TRABAJO Dotacin de personal inadecuada I Carga de trabajo intensa I Aumento de horas extraordinarias I Falta de personal de apoyo suficiente I Salarios inadecuados I Dificultad para contratar y retener a los profesionales de enfermera
I

La poblacin total en Norteamrica est creciendo. La proporcin de ancianos tambin est en aumento, lo que crea una necesidad mayor de servicios de enfermera para este grupo. La poblacin est desplazndose de entornos rurales a urbanos. Este movimiento seala una necesidad mayor de enfermera relacionada con problemas causados por la contaminacin y por los efectos sobre el entorno de las altas concentraciones de personas. As, hoy se presta el mayor nmero de servicios de enfermera en mbitos urbanos. Los estudios de mortalidad y morbilidad revelan la presencia de factores de riesgo. Muchos de estos factores de riesgo (p. ej., el tabaquismo) son causas importantes de muerte y enfermedad que pueden prevenirse a travs de cambios en el estilo de vida. El rol del profesional de enfermera en la valoracin de factores de riesgo y la ayuda a que los pacientes lleven un estilo de vida sano se expone en el captulo 16.

visiones, la situacin empeorar durante los prximos 20 aos (National League for Nursing, 2005). Para abordar la escasez de profesionales de enfermera se requieren actividades en colaboracin entre sistemas de atencin sanitaria, responsables polticos, enseantes de enfermera y organizaciones profesionales. Entre las recomendaciones, aunque no de forma exclusiva, se incluyen las siguientes:
I I I

La actual escasez de enfermeras

Los mltiples factores que influyen en la actual escasez de personal de enfermera (cuadro 1-5) son diferentes de los que se produjeron con anterioridad. Los profesionales de enfermera homologados conforman el principal grupo de proveedores de atencin sanitaria. Sin embargo, el nmero de estos profesionales que est entrando en la poblacin activa es menor, y algunas zonas geogrficas estn sufriendo serios recortes en la disponibilidad de estos profesionales. El suministro es inadecuado para cubrir la demanda, especialmente en profesionales de enfermera especializados (p. ej., cuidados intensivos), y segn las pre-

Desarrollar mecanismos para que los estudiantes de enfermera avancen en los programas educativos con ms eficacia y rapidez. Contratar jvenes para la enfermera precozmente (p. ej., en enseanza secundaria). Mejorar el entorno laboral de la enfermera. Ofrecer ms flexibilidad en las horas de trabajo, recompensar a los profesionales de enfermera experimentados que actan como mentores, garantizar una dotacin de personal adecuada y mejorar los salarios. Aumentar los fondos de formacin en enfermera.

Negociacin colectiva
Cada vez ms profesionales de enfermera estn recurriendo a la negociacin colectiva para resolver sus problemas laborales. La ANA participa en la negociacin colectiva en nombre de los profesionales de enfermera a travs de sus programas de prestaciones econmicas y generales. Hoy en da, algunos profesionales de enfermera se estn inscribiendo en otras organizaciones sindicales que los representan en

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 21

las mesas de negociaciones. Estos profesionales han acudido a la huelga por cuestiones econmicas y por su inters por ofrecer una atencin segura para los pacientes y para s mismos.

cian a la ANA adhirindose a sus asociaciones estatales de profesionales de enfermera. El diario oficial de la ANA es el American Journal of Nursing, y American Nurse es el peridico oficial.

Asociaciones de enfermera
Las asociaciones profesionales de enfermera han ofrecido un liderazgo que afecta a muchas reas de la disciplina. La acreditacin voluntaria en programas de formacin en enfermera por parte de la National League for Nursing Acrediting Commission (NLNAC) y la Commission on Collegiate Nursing Education (CCNE) tambin ha influido en la enfermera. Muchos programas de enfermera han mejorado de manera constante para cumplir las normas de acreditacin con los aos. Como consecuencia, los graduados en enfermera estn mejor preparados para atender las demandas de la sociedad. Para influir en la definicin de polticas de atencin sanitaria, un grupo de profesionales de enfermera se organiz formalmente con el fin de promover la accin poltica en los escenarios de la enfermera y la atencin sanitaria. Nurses for Political Action (NPA) se fund en 1971 y se convirti en un brazo de la ANA en 1974, cuando cambi su nombre por el de Nurses Coalition for Action in Politics (N-CAP). En 1986, la denominacin cambi nuevamente, esta vez a American Nurses Association-Political Action Committee (ANA-PAC). A travs de este grupo, los profesionales de enfermera han ejercido una presin activa en la legislacin que afecta a la atencin sanitaria. Varios nombres punteros de la enfermera ocupan puestos influyentes en el gobierno. Alcanzar estos puestos es esencial si los profesionales de enfermera confan en ejercer una influencia poltica permanente.

Canadian Nurses Association

La Canadian Nurses Association (CNA) es la asociacin nacional de enfermera de Canad. Los profesionales de enfermera no se afilian a la CNA independientemente, sino que obtienen la adhesin pagando una tarifa a los captulos provinciales. La CNA ha desarrollado normas y un cdigo deontolgico, y ofrece apoyo a todas las asociaciones provinciales. La CNA prepara exmenes de homologacin y ofrece becas de investigacin, plazas pensionadas y subvenciones a profesionales de enfermera canadienses. El diario oficial de la CNA, The Canadian Nurse, se publica mensualmente.

National League for Nursing

La National League for Nursing (NLN), formada en 1952, es una organizacin de individuos e instituciones. Su objetivo es fomentar el desarrollo y mejora de todos los servicios de enfermera y la educacin en esta disciplina. Las personas que no son profesionales de enfermera, pero tienen inters en los servicios de esta disciplina, como, por ejemplo, los administradores de hospitales, pueden ser miembros de la liga. Esta caracterstica de la NLN de implicar a miembros ajenos a la enfermera, consumidores y profesionales de enfermera de todos los niveles de prctica es nica. La NLN presenta talleres y seminarios de formacin continua para sus miembros. Para las escuelas de enfermera, la NLN ofrece servicios de prueba que incluyen pruebas de preadmisin para estudiantes potenciales, y pruebas de rendimiento a lo largo del programa. La NLN tambin realiza encuestas anuales de escuelas de enfermera, profesionales recin homologados de la disciplina y posgraduados. Estas encuestas sirven como fuente principal de datos de investigacin sobre la formacin en enfermera en EE. UU. La National League for Nursing Acrediting Commission, un rgano independiente dentro de la NLN, proporciona acreditacin voluntaria para programas educativos en enfermera. El diario oficial de la NLN es Nursing and Health Care Perspectives.

ORGANIZACIONES DE ENFERMERA
Conforme se ha desarrollado la enfermera, se ha formado un nmero creciente de organizaciones de enfermera. Estas organizaciones pertenecen a los mbitos local, estatal, nacional e internacional. Las organizaciones que engloban a la mayora de los profesionales de enfermera norteamericanos son la American Nurses Association, la Canadian Nurses Association, la National League for Nursing, el Consejo Internacional de Enfermeras y la National Student Nurses Association. El nmero de organizaciones especializadas en enfermera tambin est en aumento, por ejemplo, con la Academy of Medical Surgical Nursing, la American Association of Nurse Anesthesists, la National Black Nurses Association y la National Association of Pediatric Nurse Practitioners. La participacin en las actividades de las asociaciones de enfermera potencia el crecimiento de las personas implicadas y ayuda a los profesionales de enfermera a influir colectivamente en las polticas que afectan a la prctica de enfermera.

MediaLink Sigma Theta Tau Application

Consejo Internacional de Enfermeras

El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) se estableci en 1899. Los profesionales de enfermera de Gran Bretaa, EE. UU. y Canad estuvieron entre los miembros fundadores. El consejo es una federacin de asociaciones nacional de profesionales de enfermera, como la ANA y la CNA. El CIE proporciona una organizacin a travs de la cual las asociaciones nacionales miembros pueden trabajar conjuntamente en la misin de representar a la enfermera en todo el mundo, hacer avanzar la profesin e influir en la poltica sanitaria. Los cinco valores centrales del CIE son liderazgo visionario, inclusividad, flexibilidad, asociacin y consecucin (CIE, 2005). El diario oficial del CIE es la International Nursing Review.

American Nurses Association

La American Nurses Association (ANA) es la organizacin profesional nacional de enfermera en EE. UU. Fue fundada en 1896 como la Nurses Associated Alumnae of the United States and Canada. En 1911 cambi de nombre por el de American Nurses Association. Fue miembro fundador del Consejo Internacional de Enfermeras, junto con organizaciones de Gran Bretaa y Alemania, en 1899. Los objetivos de la ANA son fomentar normas de calidad de la prctica de enfermera y promover el avance educativo y profesional del personal de enfermera, de manera que todas las personas puedan recibir mejores cuidados de enfermera. En 1982, la organizacin se convirti en una federacin de asociaciones estatales de profesionales de enfermera. Los individuos se aso-

National Student Nurses Association

La National Student Nurses Association (NSNA) es la organizacin oficial para estudiantes de enfermera. Formada en 1953 e incorporada en 1959, la NSNA funcionaba originalmente bajo la gida de la ANA

22 UNIDAD I / Naturaleza de la enfermera

y la NLN; sin embargo, en 1968 la NSNA se convirti en un organismo autnomo, aunque se comunica con la NLN y la ANA. Para aspirar a ser miembro de la NSNA, un estudiante debe inscribirse en un programa homologado de formacin en enfermera de mbito estatal. El rgano oficial de la NSNA es la revista Imprint. En Canad, los estudiantes de enfermera disponen de una organizacin similar, la Canadian University Student Nurses Association. Las asociaciones provinciales de estudiantes de enfermera tambin tienen programas relacionados con las necesidades de los estudiantes de esta disciplina y con las cuestiones relativas al campo sanitario en general.

Sociedad Honorfica Internacional: Sigma Theta Tau

Sigma Theta Tau, la sociedad honorfica internacional de enfermera, fue fundada en 1922 y tiene su sede en Indianpolis, Indiana. Las le-

tras griegas se refieren a las iniciales de los trminos griegos storga, tharos y tima, que significan amor, valor y honor. La sociedad es miembro de la Asociacin de Sociedades Colegiales Honorficas. El propsito de la sociedad es profesional ms que social. Se consigue afiliarse a la misma a travs de un logro acadmico. Los estudiantes en programas de licenciatura en enfermera y los profesionales de esta disciplina en programas de mster, doctorado y posdoctorado pueden optar a ser miembros de la misma. Los miembros potenciales, que tendrn como mnimo el grado de licenciatura y habrn demostrado un logro en enfermera, pueden solicitar la adhesin como profesional de enfermera lder en la comunidad. El diario oficial de Sigma Theta Tau, Journal of Nursing Scholarship, se publica trimestralmente. El diario publica artculos acadmicos de inters para los profesionales de enfermera. La sociedad tambin publica Reflections, un boletn trimestral que proporciona informacin sobre la organizacin y sus diversos captulos.

CAPTULO 1 REVISIN
PUNTOS CLAVE
I

Las perspectivas histricas de la prctica de la enfermera revelan temas repetidos o factores influyentes. Por ejemplo, las mujeres han cuidado tradicionalmente de otras personas, pero a menudo en papeles subsidiarios. Las rdenes religiosas dejaron una huella en la enfermera al infundir valores como la compasin, la devocin al deber y el trabajo duro. Las guerras crearon una necesidad mayor de profesionales de enfermera y especialidades mdicas. Las actitudes de la sociedad han influido en la imagen de la enfermera. Lderes visionarias han realizado notables contribuciones para mejorar la consideracin de la enfermera. El mbito de la prctica de la enfermera incluye la promocin del bienestar, la prevencin de la enfermedad, la recuperacin de la salud y el cuidado de los enfermos terminales. Aunque tradicionalmente la mayora de los profesionales de enfermera han trabajado en hospitales, hoy en da el nmero de profesionales de enfermera que trabaja en atencin sanitaria domiciliaria, atencin ambulatoria y centros de salud de la comunidad est creciendo. La prctica de la enfermera acta entre estados, y los profesionales de enfermera son responsables de conocer las leyes que rigen su profesin. Las normas de prctica de la enfermera aportan criterios frente a los cuales pueden evaluarse la eficacia de los cuidados de enfermera y el rendimiento profesional. Todo profesional de enfermera puede actuar en una diversidad de roles que no son excluyentes; a menudo se dan a la vez y sirven para aclarar las actividades del profesional de enfermera. Estos roles incluyen los de cuidador, comunicador, profesor, defensor del paciente, asesor, agente de cambio, lder, gestor, gestor de casos y consumidor de investigacin. Con formacin y experiencia avanzadas, los profesionales de enfermera pueden realizar funciones de prctica avanzada, como especialista clnico, profesional de enfermera, comadrona, anestesista, educador, administrador e investigador.

Una meta deseada de la enfermera es la profesionalidad, que exige formacin especializada; un cuerpo especial de conocimientos, que incluye cualificaciones y capacidades especficas; investigacin en curso; un cdigo deontolgico; autonoma; una orientacin al servicio; y una organizacin profesional. La socializacin es un proceso que dura toda la vida, por el que las personas se convierten en participantes tiles de una sociedad o un grupo. Es un proceso de aprendizaje recproco que se basa en la interaccin con otras personas y en el establecimiento de lmites de conducta. la socializacin a la prctica profesional de enfermera es el proceso por el cual los valores y normas de la profesin de enfermera se asimilan internamente en la propia conducta y autoestima del profesional de enfermera. Este profesional adquiere el conocimiento, la cualificacin y las actitudes caractersticas de la profesin. Aunque se han desarrollado varios modelos del proceso de socializacin, las cinco fases de Benner de aprendiz, principiante avanzado, competente, eficiente y experto pueden servir como directrices para establecer la fase y magnitud de la socializacin de una persona. La prctica contempornea de la enfermera tiene influencia de la economa, las demandas cambiantes para los profesionales de enfermera, las demandas de los consumidores, la estructura familiar, la ciencia y la tecnologa, la informacin y las telecomunicaciones, la legislacin, la demografa y los cambios sociales, la escasez de personal de enfermera, la negociacin colectiva y el trabajo de las asociaciones de enfermera. La participacin en las actividades de las asociaciones de enfermera potencia el crecimiento de los individuos implicados y ayuda a los profesionales de enfermera a influir colectivamente en las polticas que afectan a la prctica de la enfermera.

CAPTULO 1 / Prctica histrica y contempornea de la enfermera 23

COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS

1. Cul de las siguientes mujeres hizo contribuciones importantes a los cuidados de enfermera de los soldados durante la guerra civil? Seleccione todas las que considere. 1. Harriet Tubman 2. Florence Nightingale 3. Fabiola 4. Dorothea Dix 5. Sojourner Truth 2. Por cul de las siguientes actividades est mejor representada la promocin de la salud? 1. Administracin de vacunas 2. Dar un bao 3. Prevencin de accidentes en casa 4. Realizacin de procedimientos de diagnstico 3. Quines fueron las dos primeras enfermeras homologadas de EE. UU.? 1. Barton y Wald 2. Dock y Sanger 3. Richards y Mahoney 4. Henderson y Breckinridge 4. Un profesional de enfermera con de 2 a 3 aos de experiencia que tiene capacidad de coordinar mltiples demandas complejas de cuidados de enfermera, en qu fase de los estados de enfermera de Benner se encuentra? 1. Principiante avanzado 2. Competente 3. Eficiente 4. Experto 5. Qu organizacin profesional desarroll un cdigo para estudiantes de enfermera? 1. ANA 2. NLN 3. AACN 4. NSNA 6. Cul de las siguientes fuerzas sociales es ms probable que influya de modo significativo en el futuro suministro y demanda de profesionales de enfermera? 1. Envejecimiento 2. Economa 3. Ciencia/tecnologa 4. Telecomunicaciones
Vanse las respuestas a Compruebe sus conocimientos en el apndice A.

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COMPANION WEBSITE Additional NCLEX Review I Case Study: Evolution of Nursing I Application Activities: Florence Nightingale American Association of Colleges of Nursing Sigma Theta Tau I Links to Resources
I

LECTURAS Y BIBLIOGRAFA
LECTURAS RECOMENDADAS Dossey, B. M., Selanders, L. C., Beck, D., & Attewell, A. (2005). Florence Nightingale today. Healing, leadership, global action. Silver Spring, Maryland: American Nurses Association. Los autores son tres expertos en enfermera y el director del Museo Florence Nightingale, que presentan un perspicaz retrato de Florence Nightingale. El libro se divide en cuatro partes. Las tres primeras son las caractersticas de Nightingale sanacin, liderazgo y accin global. La cuarta parte contiene cartas inditas y un ensayo escrito por Nightingale. Houweling, L. (2004). Image, function, and style. A history of the nursing uniform. American Journal of Nursing, 104(4), 4048. El autor describe la relacin existente entre el uniforme de enfermera y la historia de la profesin. Las fotografas de los diversos uniformes de enfermera, incluidos gorros y zapatos, sazonan la narracin histrica. La representacin escrita y visual del uniforme del futuro promueve a pensar. BIBLIOGRAFA American Nurses Association. (1973). Standards of nursing practice. Kansas City, MO: Author. American Nurses Association. (1980). Nursing: A social policy statement. Kansas City, MO: Author. American Nurses Association. (2003). Nursings social policy statement. Washington, DC: American Nurses Publishing. American Nurses Association. (2004). Nursing: Scope and standards of practice. Washington, DC: Author. American Nurses Association. (2005). About ANA. Retrieved June 19, 2006, from http://nursingworld.org/about/index.htm American Nurses Association. (2006a). ANA hall of fame. Retrieved April 23, 2006, from http://www.ana.org/hof/richla.htm American Nurses Association. (2006b). ANA hall of fame. Retrieved April 23, 2006, from http://www.ana.org/hof/mahome.htm Anonymous. (2003). Image change boosts US nurse recruitment. Australian Nursing Journal, 11(3), 16. Anspaugh, D. J., Hamrick, M. H., & Rosata, F. D. (2003). Wellness: Concepts and applications. New York: McGraw-Hill. Benner, P. (2001). From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice (commemorative ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health. Cashion, A.K., Driscoll, C.J., & Sabek, O. (2004). Emerging genetic technologies in clinical and research settings. Biological Research for Nursing, 5(3), 159167. Chaffee, M. (1999). A telehealth odyssey. American Journal of Nursing, 99(7), 2732. Coffman, M. J. (2004). Cultural caring in nursing practice: A meta-synthesis of qualitative research. Journal of Cultural Diversity, 11(3), 100109. DeLenardo, C. (2004). Web-based tools steer patient-focused care. Nursing Management, 35(12), 6064. Donahue, M. P. (1996). Nursing: The finest art. An illustrated history (2nd ed.). St. Louis, MO: Mosby. Fitzpatrick, M. A. (2002). I is for image. Nursing Management, 33(6), 6. Graber, D. R., & Mitcham, M. D. (2004). Compassionate clinicians: Take patient care beyond the ordinary. Holistic Nursing Practice, 18(2), 8794. Greenberg, M. E. (2000). The domain of telenursing: Issues and prospects. Nursing Economics, 18(4), 220223. Hardy, M. E., & Conway, M. E. (1988). Role theory: Perspectives for healthy professionals (2nd ed.). Norwalk, CT: Appleton & Lange. Henderson, V. (1966). The nature of nursing: A definition and its implications for practice, research, and education. New York: Macmillan. Holder, V. L. (2004). From handmaiden to right handWorld War I and advancements in medicine. AORN Journal, 80(5), 911923.