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25-Desgarros Perineales de Tercer Grado Fistulas Recto Vaginales Tratamiento

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Capítulo 25

DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES: TRATAMIENTO
Fandiño MD, Rabanal A, Novo A

Desgarros perineales
El trauma obstétrico constituye la causa principal y casi exclusiva de las lesiones a nivel de la musculatura perineal con repercusión variable sobre la continencia fecal. La expulsión del feto ocasiona lesiones que pueden limitarse a la mucosa de la horquilla perineal, tegumentos, tejido celular subcutáneo o extenderse a estructuras musculares que intervienen en los mecanismos de defecación y continencia.

transversos superficiales y profundos, que poseen una inserción común en el cuerpo del periné o tendón perineal central entre el ano y el introito. En estado de relajación el mecanismo esfinteriano confiere al recto forma de “embudo” con una angulación anterior, por la contracción del esfínter interno y del fascículo pubo-rectal del esfínter externo, y la relajación del fascículo intermedio del esfínter externo y del elevador del ano. Durante la defecación o al incrementar la presión intraabdominal de forma voluntaria, el elevador del ano se contrae y el músculo pubo-rectal se relaja. El esfínter interno se relaja de forma refleja al ser ocupada la luz del recto. La triple estructura del esfínter externo explica la variabilidad en la sintomatología tras la destrucción: si el traumatismo conserva el fascículo profundo o pubo-rectal del esfínter externo, a pesar de la destrucción distal del esfínter interno, existe cierta compensación a través del control esfinteriano voluntario.

FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA FECAL
El mecanismo esfinteriano anal está constituído por dos estructuras anatómicas: – Esfínter interno: músculo liso en forma circular integrado en la pared rectal e inervado por el sistema nervioso autónomo. Asegura la continencia de forma involuntaria. – Esfínter externo: constituído por tres fascículos: uno profundo o músculo pubo-rectal, que surge de la sínfisis púbica para rodear el canal anal en forma de “U ”; uno intermedio que surge del coxis rodeando al canal anal en forma de “U ” pero en sentido inverso al fascículo profundo, y uno superficial a modo de anillo en íntima relación con la mucosa rectal y la piel perianal. A nivel medial, próximo al esfínter externo se encuentra el músculo elevador del ano que funcionalmente se divide en dos componentes, el músculo pubo-coccígeo y el iliococcígeo, constituyendo un mecanismo auxiliar de gran importancia en la continencia fecal. A su vez, el tono de esta estructura está reforzado por los músculos del diafragma urogenital, los músculos bulbocavernosos y

CLASIFICACIÓN
Según su extensión y el grado de afectación muscular, se diferencian tres grados: – Desgarro perineal de primer grado: Interesa piel, tejido celular subcutáneo y músculos bulbocavernoso y transversos superficiales y profundo. – Desgarro perineal de segundo grado: Si se afecta el músculo elevador del ano. – Desgarro perineal de tercer grado: Si se lesiona el mecanismo esfinteriano anal (figura 1). Algunos autores consideran un cuarto grado si la lesión es completa lesionando en su totalidad el esfínter interno y la mucosa rectal (figura 2).
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suturando la mucosa vaginal y piel perineal de forma contínua o entrecortada con material reabsorbible Nº 2/0 . (figura 8) denominados habitualmente como “elevadores”. para reestablecer adecuadamente el aporte vascular de los márgenes del defecto y optimizar la viabilidad de los tejidos perineales. A continuación se aproximan los extremos desgarrados del esfínter externo (figura 6) que son traccionados con pinzas de Allis. Se realiza una sutura con material reabsorbible. dos lateralmente en el lugar donde se situará la comisura posterior. en la línea media de la pared vaginal posterior. del borde superior del desgarro y lateralmente alcance los extremos retraídos del esfínter externo. La cirugía reconstructiva debe reponer la angulación anterior del canal anal mediante la plicatura de los músculos pubo-rectales y la reparación de los fascículos intermedio y superficial del esfínter externo. el uso de enemas de limpieza. la sintomatología se limita a incontinencia de gases. Se realiza una incisión en “V invertida” en la mucosa vaginal posterior de forma que su punto superior esté a -2 cm. sin que haya tensión alguna. Si se conserva el fascículo profundo del esfínter externo. mediante dos puntos en “U ” con material de reabsorción lenta Nº 2/0 ó 3/0. y en el día anterior. Método de la reparación por capas clásico: Se sitúan tres pinzas de Allis o similares. y la tercera a algunos centímetros sobre el borde superior del desgarro. para ello se recomienda instaurar en las 48 horas previas a la cirugía. Finalmente se realiza la plastia perineal. Si la destrucción anatómica no es completa. Puede hacerse una pequeña incisi´´on de descarga del esfínter superficial del ano para aliviar tensión a la sutura pero no es obligatorio (figura 9).Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 1: Desgarro perineal completo Figura 2: Desgarro cuarto grado TRATAMIENTO DE LOS DESGARROS DE TERCER GRADO El desgarro perineal de tercer grado puede ser reparado inmediatamente tras el parto. Consiste en la sustitución de la pared anterior del recto ausente por medio de un colgajo de mucosa vaginal posterior. Se extirpa el tejido cicatricial y se reconstruye el conducto rectal. No es imprescindible el uso de antibióticos. aunque algunos recomiendan para suturar el esfínter material irreabsorbible monofilamento (figura 7) 2/0 o 3/0 tipo Prolene®. mediante uno o dos puntos de sutura con material reabsorbible Nº 0 o 1. El siguiente paso es el fruncimiento de los haces del músculo pubo-rectal. los síntomas suelen aparecer tras una semana. En el preoperatorio es necesario eliminar el contenido fecal. preferiblemente de reabsorción lenta tipo ácido poliglicólico o poliglactina de 3/0 o 4/0 en la fascia perirrectal de modo que los bordes de la mucosa sean invaginados en dirección al recto. Si se destruye totalmente el esfínter aparece incontinencia fecal. El colgajo se diseca cuidadosamente hacia abajo . Entre las muchas técnicas propuestas comentaremos las siguientes: garrados (figura 4) y retraídos del esfínter externo (figura 5) y en una extensión que posibilite la sutura de la pared rectal sin tensión. La reparación secundaria debe diferirse un mínimo de 4 a 6 meses. cuidando de no estenosar excesivamente el introito. Se realiza una incisión (figura 3) en el borde cicatricial que delimita el desgarro y se diseca con tijera a través del espacio rectovaginal hasta identificar los extremos des[ 318 ] Método del colgajo de Warren: Esta intervención está indicada en caso de pequeños desgarros. en dos planos. sin liberarlos del tejido circundante. dieta semilíquida y uso de laxantes suaves.

En el postoperatorio es conveniente instaurar dieta líquida a las 24 horas e introducir progresivamente dieta semilíquida y pobre en residuos a partir de las 48 horas. la sutura de la pared vaginal posterior con ambas ramas de la sutura perineal forma una “Y invertida”. Se sutura la mucosa vaginal desde arriba y los bordes del colgajo a la comisura posterior. Al final de la intervención.Mergent: Difiere de la técnica clásica en que se realiza una incisión longitudinal media que alcanza el tercio medio o superior de la mucosa vaginal. Para reconstruir el cuerpo del periné.DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. Los demás pasos de la intervención son similares a las técnicas anteriores. lo que permite una amplia mo- Figura 5: Ocalizacion extremos esfinteres Figura 6: Se aislan los extremos del esfinter [ 319 ] . Puede dejarse un taponamiento vaginal flojo por un período de 24 horas. vilización del recto. se reaproximan los bordes de los músculos transversos y bulbocavernosos. El uso de laxantes debe postponerse hasta el 4º ó 5º día del postoperatorio. se recorta y se sutura a la piel perianal reconstruyendo así el orificio anal. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES. A continuación se reúnen los extremos desgarrados del esfínter y finalmente se aproximan los “elevadores”. TRATAMIENTO Figura 3: Reparacion desgarroperineal linea de incision Figura 4: Reparacion desgarro perineal Movilizacion colgajo vaginal procurando no perforarlo para no comprometer su aporte vascular. Se tracciona hacia abajo de los bordes de la mucosa rectal. Operacion de Noble .

Así mismo. la histerectomía vaginal o la colpoperineorrafia pueden lesionar el recto. entre ellas los abscesos perirrectales y la diverticulitis intestinal. puede ocasionar fístulas rectovaginales “altas”. si el trayecto fistuloso se sitúa a unos 3 cm. y anovaginales. de endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica. si es adyacente al esfínter externo del ano. Sus causas son múltiples. bien sean primarias por invasión tumoral. siendo la principal el trauma obstétrico (60%). La cirugía ginecológica abdominal con riesgo de lesión rectal por obliteración del fondo de saco de Douglas a causa Figura 9: Incision esfinter cuadrante inferior aliviar tension sutura Figura 10: Fístula recto vaginal [ 320 ] . El carcinoma de cérvix es la neoplasia que se asocia con más frecuencia a la aparición de fístulas. o secundarias a la extensa necrosis tisular tras el tratamiento radioterápico. Las enfermedades primarias intestinales ocasionalmente producen fístulas rectovaginales. las enfermedades inflama- ETIOLOGÍA En conjunto son infrecuentes. que pueden drenar espontáneamente a la vagina.Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 7: Sutura de los cabos del musculo esfinteriano Figura 8: Sutura de la aponeurosis perianal Fístulas recto-vaginales Podemos diferenciar fístulas rectovaginales propiamente dichas. En conjunto supone un 24% de las causas. por reparación incompleta o fallida de un desgarro perineal total. del orificio anal.

Se realiza una incisión en cruz partiendo del [ 321 ] . DIAGNÓSTICO Generalmente es simple. fundamentalmente la enfermedad de Crohn. El uso de un estilete romo ayuda a identificar el trayecto. El orificio vaginal puede ser mínimo. y que se correspondería al borde de la mucosa rectal de la fístula. reavivando previamente los bordes. Si el trayecto es mayor. Algunos autores proponen el empleo de estrógenos tópicos vaginales para mejorar el trofismo local. el escape de gases puede ser el único síntoma. A continuación se sutura la fascia perirrectal y por último la mucosa vaginal. una primera línea en la pared rectal evertiendo los bordes hacia la luz del recto. Se invagina el orificio fistuloso mediante una sutura de puntos entrecortados con material de reabsorción lenta Nº 3/0 a nivel de la fascia perirrectal. y si es preciso . Si la fístula es anovaginal. Otras técnicas como el estudio radiológico del intestino con contraste o la toma de biopsias por vía endoscópica. CLÍNICA U na fístula rectovaginal mínima puede ser totalmente asintomática. cuya reparación quirúrgica ya ha sido comentada en éste capítulo. es preciso resecar el trayecto fistuloso incluyendo la zona del esfínter externo implicada. movilizando ampliamente el espacio rectovaginal. en la pared que ocupa la fístula y la opuesta. y una segunda línea en la capa muscular del recto. requiere una cuidadosa exploración si se tiene la sospecha de su existencia. TRATAMIENTO torias intestinales. Fístulas rectovaginales de localización alta posthisterectomía Se emplea la colpocleisis de Latzko: Se reseca la mucosa vaginal periorificial con una amplitud de 2-3 cm. la inyección de azul de metileno a través del orificio vaginal. o las manifestaciones locales de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso. pueden ser de utilidad si se sospecha de una enfermedad primaria intestinal. pueden también originar fístulas. Se han descrito fístulas rectovaginales como manifestación precoz de la infección por VIH en niñas. y hasta un año en las fístulas post-radioterapia. es preciso hacer una preparación del colon 48 a 72 horas previas a la intervención y emplear antibióticos. es decir. advirtiéndose en ocasiones la presencia de una zona de coloración rojiza en contraste con la coloración más pálida de la mucosa vaginal. En éste tipo de fístulas puede realizarse un tratamiento no quirúrgico mediante la aplicación de pegamento de fibrina humana (Tissucol Inmuno®). En todos los casos es aconsejable una amplia movilización de tejidos para limitar la Fístulas rectovaginales grandes Se recorta todo el tejido cicatricial periorificial reavivando los bordes de la fístula. TRATAMIENTO Las fístulas rectovaginales traumáticas de pequeño tamaño localizadas a distancia del esfínter externo del ano. empleando material de reabsorción lenta Nº 3/0 o 4/0. en sentido paralelo o perpendicular según el caso (figura 11). A continuación se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible Nº 0. el contenido intestinal puede evacuarse en gran cantidad a la vagina. Fístulas rectovaginales pequeñas Se realiza una incisión en la mucosa que rodea el orificio vaginal de la fístula (figura 10). Si la fístula es lo suficientemente amplia. Para localizar el orificio rectal puede emplearse el colonoscopio flexible. Se sutura por planos de forma invaginante. tienen gran tendencia a la resolución espontánea. Clásicamente se considera que el tratamiento quirúrgico debe diferirse al menos seis meses en el caso de fístulas traumáticas. Figura 11: Aislamiento del orifico rectal y sutura del mismo tensión en las suturas y evitar la formación de espacios muertos. Se prolonga la incisión mucosa de forma longitudinal.DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. Existen múltiples técnicas quirúrgicas según la amplitud y localización de la fístula. creando un desgarro perineal total. En éste caso el tratamiento sólo estará indicado si el carcinoma está localmente curado. Con la finalidad de disminuir el riesgo de infección y fracaso de la reparación quirúrgica. así como la percepción de olor fecaloideo en las secreciones vaginales. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES.

. Lippincott Company. Adquired rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum. En las fístulas muy complejas puede ser conveniente la realización de una colostomía temporal difiriendo el cierre de las fístula hasta que las condiciones locales mejoren y procediendo al cierre de la colostomía en un tercer tiempo. Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas.Kodner IJ. Atlas de Operaciones Ginecológicas. Hirsch HA. Protocolos de la S.1-22. es aconsejable el empleo de procedimientos plásticos para interposición de algún tejido bien vascularizado entre los planos de cierre de la fístula.Käser O. Edition. Fistulas and Incontinence.8. pp 682-9.Sundberg: interposición del músculo gracilis.Mattingly RF.Margolis T. En caso contrario se pueden precisar operaciones complejas por vía abdominal o combinada abdómino-vaginal. Relaxations. Madrid. pp 43-7. Entre ellos podríamos mencionar: – Método de Martius modificado: interposición de un colgajo pediculado creado con el músculo bulbocavernoso y la grasa que lo rodea tomado por una incisión vertical en un labio mayor. Fístulas genitales. pp 165-6. Pudendal thigh fasciocutaneous flaps for reconstruction in gynecologic oncology. Finalmente se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible Nº 0.Borgstein ES. colocando el músculo bajo un túnel subcutáneo. Aug. Piccini Editare Padova. . pp 466468. Para la unión de las paredes vaginales se emplean de 3 a 5 líneas de sutura con puntos entrecortados de material de reabsorción lenta Nº 3/0.Gleeson NC.Novak. Iklé FA.Usandizaga JM. et al. . pp 380-384. 48(1). et al. Ediciones Toray. pp 269-74. Novak’s Textbook of Gynecology. 11th. 71(2). invaginando los bordes de la fístula. 1986. Jul. Se desinserta a nivel de la rodilla y se introduce a través de un orificio creado en la membrana obturatríz. Anal Incontinence and Rectovaginal fistulas. Barcelona. Anatomía de Aparato Reproductor Femenino. Broadhead RL. Colston A.O. Nº 55. [ 322 ] . . Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. 1986. Sept. . Técnica Quirúrgica Vagino-abdominal. 84(1). . pp 669-686. – Método de Ingelman . – Método de Bastiaanse: interponiendo un colgajo pediculado de epiplon mayor en casos de operaciones con abordaje abdominal. pp 148-52. 1993. 54(3). Lecturas recomendadas . 1977. pp 69-73.B. Oct. Thompson JD.Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) orificio fistuloso. III. 1988. . Edition. 1993. et al. 4ª Edición. Full-thickness Martius grafts to preserve vaginal depth as an adjunct in the repair of large obstetric fistula. Krieger HP. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial William & Wilkins. D. En fístulas complejas. grandes. . S. Burnett LS.A. Int J Gynaecol Obstet. Edited by J.Crafts RC. Fístulas post-radioterapia: Su reparación es compleja porque suelen ser lesiones amplias y el tejido circundante posee poca viabilidad. 1985. Técnicas Quirúrgicas Ginecológicas. . Te Linde’s Operative Gynecology. 114(4). Chapter 17. reoperaciones de fallos previos y sobre todo tras radioterapia. . Operaciones de las fístulas rectovaginales y tratamiento de desgarros perineales antíguos de III (IV) grado. 6th. Obstet Gynecol. Results of treatment in 182 consecutive patients with genital fistulas. N. Modificación de Hamlin y Nicholson. 1993. pp 447-9. 4ª Edición. 1994. Malpositions. . para dividir en cuatro cuadrantes el campo quirúrgico. 1994. et al.Abel ME. Danforth. 1995.Jones HV.G. Gynecol Oncol. Cuando no son muy extensas caben las técnicas anteriores con tal que la disección alcance tejido sano no indurado alrededor de la fístula.E. et al. Editorial Interamericana.Ayhan A. Arch Dis Child. pp 22. Surgery. 36(5).

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