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INFORME NEUROPSICOLGICO

H.C.: .................
Consulta Externa
Sala .......................
I.

DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos
: ..................................................
Sexo
: Masculino Femenino
Edad
: ...... aos
Fecha de Nacimiento
: ..... de ..................... de 19..
Lugar de Nacimiento
: ...................
Procedencia
: ...................
Grado de Instruccin
: Grado Ao dePrimaria Secundaria Superior
Nmero de Hermanos
: ............. hermanos
Lugar que ocupa entre hnos.: ............. lugar
Ocupacin
: ....................................
Estado Civil
: Solteroa, sin hijos Casadoa ViudoaDivorc
Nmero de hijos
: ............. hijos
Religin
: CatlicaAdventistaTestigo de JehovMorm
Domicilio
: ...................................................................
...................................................................
Informantes
: Directo
Indirecto:
...................................................................
...................................................................
_______________________________________________________________
Referidoa por
Examinadoa por
Fechas de Evaluacin

: Dr a
........................................
: Int. Ps. Edward Mendoza Tafur.
: ................ del 2003.

II.

MOTIVO DE CONSULTA
Mdico tratante, solicita evaluacin neuropsicolgica a paciente.

III.

PRUEBAS Y/O TCNICAS APLICADAS:


Escala de Inteligencia de Wechsler Pre Escolares y Primaria (WPPSI - R)
Escala de Inteligencia de Wechsler para Nios (WISC - R III)
Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS - R III)
Escala de Inteligencia Stanford-Binet.
Mini Mental State Examination (Folstein)
Escala de Demencia (Blessed)
Escala de Deterioro Global (GDS)
Test del Reloj.
Test de las Monedas.
Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil (CUMANIN)
Escala de Madurez Mental de Columbia.
Test de Matrices Progresivas de Raven.
Test Guestltico Visomotor de Bender.
Test de Retencin Visual de Benton (Forma: .., Admin.: ...)

IV.

Test de Copia de una Figura Compleja (Rey - Osterrieth)


Test de las Figuras Geomtricas de Gessell.
Protocolo de Exploracin Gnosia Praxia.
Protocolo de Habilidades Bsicas y Comunicativas (Fundacin Mc Arthur)
Protocolo de Exploracin del Lenguaje.
Examen para las Afasias Mi Alfa.
Prueba de Vocabulario de Peabody.
Token Test (Vignolo)
Test de Tachado.
Test de Percepcin de Diferencias (Caras)
Test de Thursthone.
Test de Colores y Palabras (STROOP)
Test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey)
Escala de Memoria de Wechsler.
Prueba de Memoria de Fuchs.
Protocolo de Evaluacin de la Memoria de Signoret.
Escala del Desarrollo Psicomotor de Denver.
Escala de Evaluacin Conductual (Kozloff)
Escala de Madurez Social de Vineland.
Escala de Evaluacin de la Relacin Madre Nio (Roth)
Prueba de Frases Incompletas de Sacks.
Prueba de Frases Incompletas de Forer.
Escala de Autovaloracin de la Ansiedad de Zung.
Escala de Autovaloracin de la Depresin de Zung.
Inventario Multiaxial Clnico Millon II.
Mini Mult 82.
Psicodiagnstico de Rorschach.
Test de dibujo de la Figura Humana para Nios (Koppitz)
Test de dibujo de la Figura Humana (K. Machover)
Test de dibujo de la Familia (Corman)
Test de dibujo de la Persona bajo la Lluvia.
Test de dibujo de Casa, rbol y Persona.
Examen Psicopatolgico.
Protocolo de Exploracin del Lbulo Pre-Frontal.
Protocolo de Exploracin del Lbulo Frontal.
Protocolo de Exploracin del Lbulo Temporal.
Protocolo de Exploracin del Lbulo Parietal.
Protocolo de Exploracin del Lbulo Occipital.

OBSERVACIONES:
DESCRIPCIN FSICA.
El La examinadoa es de aproximadamente 1,.... m. de estatura, de raza
mestiza negra blanca, tez blanca clara triguea oscura, cabello negro rubio
castao claro oscuro rojizo cano, lacio ondeado crespo y corto largo,
normocfalo macrocfalo microcfalo, cara larga ovalada angulosa, frente corta
amplia, cejas ralas pobladas, ojos pardos claros oscuros negros verdes azules,
rasgados (refiere dficit visual, pero durante las evaluaciones no utiliza
anteojos), nariz pequea mediana grande y delgada gruesa (usa bigote), boca
pequea mediana grande, orejas de morfologa e implantacin normal.
De contextura delgada normotipa gruesa, extremidades superiores e inferiores
en adecuada proporcin con el cuerpo.

Durante las sesiones, viste de manera no acorde a su edad, sexo y a la


estacin, con aseo inadecuado y a la observacin no aparenta la edad que
tiene.
OBSERVACIN DE CONDUCTA.
El La examinadoa durante las sesiones, se mostr poco no colaboradora y no
dispuestoa a realizar las actividades que se le solicitaban.
Su lenguaje no es poco fluido (bradilalia) y poco claro (hipofona), con sin
iniciativa de intervenir en el dilogo de forma espontnea, su tono de voz es
bajo adecuado alto y con sin dificultades en la articulacin (disartria,
tartamudeo, tartajeo) ni as como en la recepcin del mismo (acusia,
hipoacusia, presbiacusia), presentando disminucin en la velocidad de su nivel
de procesamiento de informacin (bradipsiquia)
Con hbito de trabajo lento rpido y cuidadoso, ante las dificultades, expresa la
tensin que stas le ocasionan, mediante sincinecias (frota sus manos, se toca
la cabeza, taconea el piso), presentando bajo adecuado nivel de tolerancia a la
frustracin.
V.

ANTECEDENTES PERSONALES.
La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos
sobre su nacimiento y niez, slo dan la idea de un embarazo y parto sin
complicaciones, as como un desarrollo psicomotor aparentemente normal.
Etapa Pre Natal.
La madre del de la examinadoa, refiere que el embarazo no fue planificado y
con sin complicaciones, no teniendo todos sus controles mdicos y no estando
expuesta a enfermedades infecciosas y/o eruptivas o a sustancias txicas
(alcohol, drogas o tabaco)
Etapa Peri Natal.
Naci por parto eutcico distcico (cesrea), a pre post trmino, (prematuro)
(post maduro), a los ... meses, no llorando inmediatamente al nacer, con un
peso de ........... gr. y una talla de ....... cm., con coloracin rosada morada
(cianosis) y con un APGAR dentro de los parmetros de normalidad.
Etapa Post Natal.
El padre y la madre los padres del examinadoa, refieren un desarrollo
psicomotor aparentemente normal, con las siguientes caractersticas:
Levant la cabeza
Logr sentarse
Empez a gatear
Consigui la bipedestacin
Alcanz la locomocin
Comenz a emitir sus primeras palabras
Comenz a hablar
Control esfnteres

:
:
:
:
:
:
:
:

Constelacin Familiar.
Conformada por los padres del de la examinadoa, el padre, el
Sr. ............................................................................................................... (....)
y la madre, su esposoa la Sra. ................................................(....), y sus
hijos: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..........

Dinmica Familiar:
Dinmica
familiar
disfuncional
conflictiva ..............................................................................................................
...............................................................................................................................
.................
Enfermedades:
No refiere mayores datos sobre enfermedades
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................
Accidentes:
No refiere mayores datos sobre accidentes
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................
Historia Educacional y Laboral:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Antecedentes:
.........................................................................................................................
...............................................................................................................................

.........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......

.........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......
VI.

PROBLEMA ACTUAL.
El padre La madre los padres esposoa del de la examinadoa
refieren:.................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

VII.

RESULTADOS:
1.rea Intelectual.
No se pudo evaluar completamente por presentar l la examinadoa,
problemas en su comprensin y expresin verbal.
El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en
la categora diagnstica de Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo
Promedio Normal Brillante Superior, con resultados parciales, en la Escala
Verbal, un C.I. de ..... y en la Escala Ejecutiva un C.I. de .....,
correspondindoles en ambos casos las categoras diagnsticas de
Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante
Superior, respectivamente.

Evidencia un C.I. Potencial de ......., que loa ubica en la categora diagnstica


de ................................, con una Edad Mental de ..... aos, ..... meses y .....
das, que con respecto a su Edad Cronolgica de ..... aos, ..... meses y .....
das, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... aos, ..... meses
y ..... das.
No Se aprecia interferencia emocional, durante el desarrollo de la prueba. No
Evidencia ..... % de ndice de posible evidente deterioro mental.
En el anlisis del dispersigrama, se observan puntuaciones altas
en ......................................................................................................................
.....................................................................................,
puntuaciones
promedio
en ......................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................;
as
como
puntuaciones
bajas
en..............................................................................................................
(WPPSI-Verbal):
Asimilacin de experiencias, Comprensin y fluidez verbal, Clculo y
razonamiento numricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Interpretacin
de situaciones sociales, Atencin concentrada.
(WPPSI Ejecutiva):
Facilidad para el aprendizaje, Percepcin de detalles, Concepcin de
modelos espaciales, Habilidad perceptivo-visual y motora, Reproduccin de
modelos abstractos.
(WISC-R - Verbal):
Memoria remota, Comprensin y adaptacin a situaciones sociales,
Razonamiento y clculo numricos, Pensamiento abstracto y asociativo,
Comprensin y fluidez verbal.
(WISC-R-Escala Ejecutiva):
Memoria y agudeza visuales, Captacin de secuencias causales,
Coordinacin visomotora, Orientacin y estructuracin espacial, Rapidez
motora.
(WAIS Verbal):
Memoria remota, Comprensin y adaptacin a situaciones sociales,
Razonamiento y clculo numricos, Pensamiento abstracto y asociativo,
Atencin concentrada, Comprensin y fluidez verbal.
(WAIS Ejecutiva):
Rapidez motora, Memoria y agudeza visuales, Relaciones espaciales,
Captacin de secuencias causales, Orientacin y estructuracin espacial.
El examinado obtiene actualmente un C.I. Total de ...., que lo ubica en la
categora diagnstica de ..............................................., con una Edad
Mental de ... aos y ... meses, que con respecto a su Edad Cronolgica de ...
aos y ... meses, presenta un retraso maduracional de ... aos y ... meses.
Segn la Escala de Inteligencia Stanford Binet, sus logros son los
siguientes:

a.-) Comprensin General: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando
reconocer partes del cuerpo, obedecer ordenes sencillas e identificar
imgenes.
b.-) Habilidad Visomotora: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando
colocar de manera correcta, las piezas del tablero de formas
geomtricas, construir la torre de bloques, insertar cuentas, realizar el
puente de cubos, copiar un circulo, dibujar un lnea vertical, clasificar
botones, completar la figura de un hombre, doblar el papel, copiar un
tringulo, un cuadrado y recorrer un laberintos.
c.-) Memoria y Concentracin: Obtiene una Edad Mental de ... aos,
logrando repetir dos dgitos, nombrar objetos de memoria y comprender
ordenes complejas.
d.-) Vocabulario y Fluidez Verbal: Obtiene una Edad Mental de ... aos,
logrando un vocabulario de imgenes de hasta ... aciertos , logrando
combinar palabras, nombrar objetos, describir grabados, establecer
analogas y realizar definiciones.
e.-) Juicio y Razonamiento: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando
identificar objetos por su uso, comparar tamaos, armar rompecabezas
de dos piezas, discriminar figuras de animales, establecer semejanzas y
diferencias, discriminar formas, realizar comparaciones estticas y
completar figuras incompletas.
2.rea Neuropsicolgica:
2.1. Atencin y Concentracin: Procesos conservados disminuidos
deficitarios para mantener y organizar su actividad psquica.
Atencin selectiva ..... ,Atencin dividida ....., Atencin sostenida ......
conservadas disminuidas.
2.2. Lenguaje:
Expresivo: Bajo Adecuado Alto tono de voz, lenguaje poco no claro
(hipofona) y no fluente (bradilalia), no presenta iniciativa en el
dilogo, con sin dificultad para construir oraciones, as como para
articularlas (disartria, tartamudeo, tartajeo)
Automtico: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para
reproducir verbalmente series de palabras en orden directo e
inverso, presentando dificultades en su capacidad para reproducir
verbalmente series de palabras en orden inverso.
Repetitivo: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para
conservar y reproducir inmediatamente series de palabras, frases
simples y oraciones.
Comprensivo: No Entiende y no ejecuta consignas simples, y
complejas, presentando dificultades para entender y ejecutar
consignas complejas.
Denominativo: Adecuada disminuida deficitaria capacidad para
nombrar objetos o especimenes de conocimiento directo o indirecto.
Lectura: No Reconoce y no pronuncia sin dificultad letras, slabas,
palabras, frases y oraciones.
Escritura: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para
realizar escritos al dictado, as como ms no espontneamente, no
presentando dificultades en la trascripcin.
Clculo: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para
operar matemticamente los datos en forma mental y escrita.
2.3. Gnosia / Percepcin:

Visual: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y

discriminacin slo de objetos y figuras familiares, formas geomtricas, colores,


grafemas y morfemas, figuras mezcladas y camufladas; realiza la descripcin analtica
y ms no sinttica, de un grfico o escena.
Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente percepcin auditiva, no
identifica y/o discrimina los sonidos y no localiza su fuente de origen, as como no es
capaz de reproducir adecuadamente sonidos onomatopyicos o mecnicos.
Tctil: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y
discriminacin de formas, tamaos y texturas, puntos de estimulacin; as como
reconocimiento de grafismos en zonas de su esquema corporal.
2.4. Somatognosia: No Localiza sin con dificultad, segmentos finos y
gruesos, de su esquema corporal.
2.5. Lateralidad: No Discrimina con sin dificultad derecha izquierda y
presenta dominancia manual, ocular y podal derecha izquierda (no
evidencia historia familiar de zurdera y/o dominancia contrariada)

2.6. Memoria:
Visual: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente
capacidad mnsica visual inmediata y ms no a corto plazo.
Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente
capacidad mnsica auditiva inmediata y ms no a corto plazo, para
evocar estmulos simples (palabras) y complejos (nmeros)
Con sin presencia de parafasias fonmicas semnticas, siendo su
estrategia de almacenamiento, la primaca rescencia, con presencia
de falsos reconocimientos de carcter fonmico y semntico;
presentando adecuada disminuida deficitaria ausente capacidad
para el aprendizaje asociativo.
De Trabajo: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas
mnsicas que se consolidaron durante una prctica continua, no
logrndose expresar eficazmente en la actualidad.
Implcita (Memoria Semntica): Conservadas Disminuidas
Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin
terica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general)
Explcita (Memoria Episdica): Conservadas Disminuidas
Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin y
evocacin voluntaria y espontnea de experiencias vividas, propias,
personales.
Procedimental: Conservadas Disminuidas Ausentes las
huellas mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin
ordenada y planificada, de secuencias motoras de accin,
especficas para una tarea.
Espacial: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas
mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin, de zonas
geogrficas previamente conocidas, as como sus sistemas de
coordenadas referenciales.
2.7. Orientacin Temporo Espacial:
No Se encuentra orientadoa en tiempo, espacio y persona.
2.8. Praxia / Coordinacin Motora:

Ideomotora: No Realiza gestos simples a nivel simblico y ni a

nivel imitativo y as como no presenta adecuada capacidad para


realizar acciones simples a la orden.
Ideatoria: No Realiza la secuencia de una serie de gestos
simples, necesarios para la ejecucin de una accin compleja, no
presentando dificultades en su capacidad para planificar actividades
y/o acciones para conseguir un objetivo complejo.
Constructiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria
Ausente actividad constructiva, no slo es capaz de reproducir
adecuadamente figuras simples tridimensionales y complejas
tridimensionales, as como ms no presentando dificultades para
reproducir figuras de complejidad creciente; no presentando
adecuada representacin de planos y/o localizaciones geogrficas
conocidas, a peticin, as como inadecuada performance en la
resolucin de laberintos.
De la Marcha: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria
Ausente coordinacin en miembros superiores e inferiores para la
locomocin.
Del Vestir: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente
estructuracin de la secuencia del vestir.
Bucofacial: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente
capacidad para la realizacin de gestos (soplar, silbar, fruncir el
ceo)

Gruesa: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente

coordinacin en segmentos mayores de su esquema corporal, para


la adopcin de posturas (sedentacin, bipedestacin o equilibrio
esttico), y actividades como locomocin (equilibrio dinmico),
correr, saltar en uno o dos pies; as como acciones de tipo
manipulativas de objetos grandes.
Fina: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente
destreza manual, para realizar actos motores de nivel complejo
(atarse los pasadores de los zapatos, enhebrar el hilo en una aguja,
deslizar barajas de una mano a otra, cortar con tijeras), trazos de
figuras y/o grafismos, as como representaciones del movimiento en
el espacio.
Viso Motora: Evidencia un nivel de maduracin,
correspondiente a una Edad Maduracional de ..... aos, ..... meses y
..... das, que con respecto a su Edad Cronolgica de ..... aos, .....
meses y ..... das, presenta un retraso adelanto maduracional de .....
aos, ..... meses y ..... das.
3.

rea de Personalidad / Socio Emocional:


El
La
examinadoa
se
presenta
como
una
persona......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

VIII.

IX.

INDICADORES DIAGNSTICOS:
C.I. Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante
Superior.
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
CONCLUSIN DIAGNSTICA.
El La examinadoa en el momento actual, se desempea con un funcionamiento
intelectual de nivel Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal
Brillante Superior.
Los indicadores diagnsticos no sugieren probable compromiso
neuropsicolgico en reas.....................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

F......... ....................................................................
X.

RECOMENDACIONES:
Control Neurolgico.
Orientacin Psicolgica Individual.
Terapia Psicolgica Individual.
Orientacin Psicolgica Familiar.
Terapia Psicolgica Familiar.
Terapia de Modificacin de Conducta.
Apoyo Psico-Pedaggico.
Terapia Ocupacional.
Rehabilitacin Neuropsicolgica.
nterconsulta a Psiquiatra.
Control Neuropsicolgico dentro de seis meses.
Control Neuropsicolgico dentro de doce meses.
Lima, ..................... del 2003.
_____________________________
Int. Nps. Edward Mendoza Tafur