Huize Eyckerheyde vzw 1 INTAKE VRAGENLIJST

INTAKE VRAGENLIJST

Deze vragenlijsten hebben tot doel een aantal gegevens te verzamelen op :

 administratief,
 sociaal,
 pedagogisch
 medisch-verpleegkundig vlak
om ons zo goed mogelijk voor te bereiden op het onthaal en verblijf van

PERSOONLIJKE GEGEVENS
PERSONALIA

 Naam
 Voornamen
 Roepnaam
 Geboortedatum
 Adres

 Telefoon van ouders en/of wettelijk vertegenwoordiger

VOEG EEN UITREKSEL UIT HET BEVOLKINGSREGISTER TOE

VOEG EEN COPY VAN DE IDENTITEITSKAART TOE

VOORGESCHIEDENIS

 Welke voorzieningen bezocht betrokkene en waar liep hij/zij school

Van tot :
Van tot :
Van tot :
Van tot :
Van tot :
Van tot :
Van tot :
Van tot :

1 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 2 INTAKE VRAGENLIJST

SOCIALE VRAGENLIJST
SOCIAAL – ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

 Vlaams Fonds
Is er reeds een erkenning door het Vlaams Fonds ? Ja/Nee
Zo nee ! Gebeurde de aanvraag reeds Ja/Nee
Indien ja ! Wanneer ?

Zo ja ! Welk is het aansluitingsnummer bij het Vlaams Fonds ?

Welke is de beslissing van het VFSIPH ?

VOEG EEN COPY VAN DE BESLISSING BIJ ! ! !

 Kinderbijslag
Naam kinderbijslagkas
Adres

Aansluitingsnummer
COPY VAN HET LAATSTE STROOKJE BIJVOEGEN AUB

 Mutualiteit
Naam van de mutualiteit
Adres

Aansluitingsnummer gerechtigde
betrokkene
VOEG EEN COPY VAN HET VOORBLAD VAN HET BOEKJE BIJ

 Tegemoetkoming
VOEG EEN COPY VAN HET LAATSTE BESLUIT TOE
(Bundel toegestuurd door het MINISTERIE VAN SOCIALE VOORZORG)
Zwarte Lieve - Vrouwstraat
Brussel
VOEG (eventueel) HET ALGEMEEN ATTEST TOE
(attest met vermelding van het percentage van handicap)

 Beschermingsstatuut
- Is betrokkene verlengd minderjarig verklaard ? Ja / Nee
- Is er een statuut van voorlopig bewindvoerder ingesteld ? Ja / Nee
- Is er een ander beschermingsstatuut van toepassing ? Ja / Nee
Zo ja welk ?
- Is er een procedure gestart ? Ja / Nee
Zo ja welke ? En wanneer ?

VOEG EEN COPY VAN DE BESLISSING TOE

 Andere persoonlijke inkomsten

Zijn er andere persoonlijke inkomsten Ja / Nee
Zo ja welke ?

2 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 3 INTAKE VRAGENLIJST

SOCIALE VOORDELEN

 geniet u van een vervoerssubsidie voor bewoners ja / nee

van de provincie antwerpen ?
 geniet u vrijstelling kijk- en luistergeld ? ja / nee
 geniet u een sociaal telefoontarief ? ja / nee
 geniet u sociaal tarief voor gas en electriciteit ? ja / nee
 vrijstelling verkeersbelasting op auto ja / nee
 vrijstelling btw op verkoopprijs van auto’s ja / nee
 vrijstelling inschrijvingstaks op tweedehandswagens ja / nee
 parkeerkaart ja / nee
 verminderd tarief voor openbaar vervoer ja / nee
 geniet u van een terugbetaling van pampers ja / nee
bij het vfsiph (voor de thuisdagen)
 geniet u van terugbetalingen door andere organisaties ja / nee
voor pampers, reizen, medicatie
zo ja ! welke ?

 andere voordelen naar gelang gemeente

provincie
etc. ja / nee
Welke ?

TECHNISCHE HULPMIDDELEN

 Welk is de hernieuwingsdatum voor:

rolwagen
orthopedische schoenen
lig- of zitschaal
-
-

KAMPEN, VRIJE TIJD, VERENIGINGEN

 Bij welke verenigingen is betrokkene aangesloten:

Gaat betrokkene mee op kampen ja / nee

Zo ja ! Met welke organisaties:

3 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 4 INTAKE VRAGENLIJST

FAMILIALE GEGEVENS
Gezinssamenstelling : naam en voornaam geboortedatum beroep adres en telefoon

Vader ...........................................................................................................................................………………………………
.............................................................................................................................................. ……………………………
Moeder .............................................................................................................................................. ……………………………
.............................................................................................................................................. ……………………………
Grootouders 1.................................................................................................................................….......... ………………………….
2............................................................................................................................................ ……………………………
3............................................................................................................................................ ……………………………
4............................................................................................................................................ ……………………………
Broers en zussen .............................................................................................................................................. ……………………………
gehuwd met ..............................................................................................................................................……………………………
kinderen ...........................................................................................................................................………………………………
..............................................................................................................................................……………………………
............................................................................................................................................……………………………..
............................................................................................................................................……………………………..
gehuwd met ............................................................................................................................................……………………………..
kinderen ..............................................................................................................................................……………………………
............................................................................................................................................……………………………..
............................................................................................................................................………………………..……
............................................................................................................................................……………………………..
gehuwd met ............................................................................................................................................…..………………………….
kinderen ..............................................................................................................................................…………………………….
..............................................................................................................................................…………………………….
..............................................................................................................................................…………………………….
..............................................................................................................................................…………………………….
gehuwd met . .........................................................................................................................................………………………………..
kinderen ..............................................................................................................................................…………………………….
............................................................................................................................................………………………………
..............................................................................................................................................……………………………..
..............................................................................................................................................……………………………..
vrienden en verwanten verwantschap
..............................................................................................................................................……………………………..
..............................................................................................................................................……………………………..
..............................................................................................................................................……………………………..
..............................................................................................................................................……………………………..

4 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 5 INTAKE VRAGENLIJST

KEUZE IN VERBAND MET WAS, KLEDIJ, INCONTINENTIEMATERIAAL

Hierbij vraag ik, ondergetekende, ……………………………………………(naam en voornaam),

optredend voor …………………………………(naam en voornaam bewoner) in de hoedanigheid van
………………………………... dat de persoonlijke was

 volledig gewassen wordt in het tehuis

 niet gewassen wordt door het tehuis (enkel bij gebrek aan
voldoende kledij wordt een extra was gedaan in het tehuis)

Datum, Handtekening,

Hierbij vraag ik, ondergetekende, ……………………………………………(naam en voornaam),

optredend voor …………………………………(naam en voornaam bewoner) in de hoedanigheid van
………………………………... dat de kledij

 wordt aangekocht door het tehuis

 niet wordt aangekocht door het tehuis

Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de voorgestelde regeling in verband met de

aankoopregeling voor kleding zoals voorgesteld in de onthaalbrochure waarvan ik een
exemplaar heb ontvangen.

Datum, Handtekening,

Hierbij vraag ik, ondergetekende, ……………………………………………(naam en voornaam),

optredend voor …………………………………(naam en voornaam bewoner) in de hoedanigheid van
………………………………... dat het incontinentiemateriaal

 wordt aangekocht door het tehuis

 niet wordt aangekocht door het tehuis. Ik sta ervoor in dat er
steeds voldoende voorraad in het tehuis aanwezig is.

Datum, Handtekening

5 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 6 INTAKE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST
AARD VAN DE HANDICAP OF AANDOENING

 aard van de aandoening of handicap:

mentaal:

motorisch:

 is de handicap aangeboren / verworven

 oorzaak van de handicap:

BEHANDELEND GENEESHEER / HUISARTS

 naam van de behandelend geneesheer

 te bereiken op volgend adres: -
-
- Tel.:
 naam van de geneesheer in de huidige voorziening
 te bereiken op volgend adres : -
-
- Tel.:
 naam van de huisarts
 te bereiken op volgend adres : -
-
- Tel.:
 Bemerkingen:

ZIEKTEN OF AANDOENINGEN

 Huidaandoeningen: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Hart / longproblemen: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Epilepsie: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Suikerziekte: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Gehoorproblemen: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Gezichtsproblemen: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Nierkwaal: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:

6 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 7 INTAKE VRAGENLIJST

 Spijsverteringsstoornissen: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Schildklierproblemen: Ja / Nee
Zo ja omschrijf:
Behandeling:
 Incontinentie:
Overdag Ja / Nee voor urine / stoelgang
’s nachts Ja / Nee voor urine / stoelgang
gebruik van incontinentie materiaal: Ja / Nee
Zo ja welke?
Hoeveel per dag?
Komt smeergedrag voor nooit / zelden / vaak

DOORGEMAAKTE ZIEKTEN EN OPERATIES

 Belangrijke doorgemaakte ziekten: -

-
-
 Doorgemaakte kinderziekten:
 kinkhoest
 mazelen
 windpokken
 dikoor
 astma
 rode hond
 geelzucht
 kinderverlamming
 hersenvliesontsteking
 stuipen
 maag- darmontsteking
 acuut gewrichtsreuma
 Operatieve ingrepen: : -
-
-

INENTINGEN EN VACCINATIES

 Tegen klem (tetanus) Ja / Nee datum laatste inenting:

 Tegen hepatitis B Ja / Nee datum laatste inenting:
(geelzucht)

TUBERCULOSE

 Wanneer was de laatste datum van de huidproef datum:

Resultaat: positief / negatief
reactie / geen reactie
 Gebeurde er reeds een Rx-opname van de longen voor TBC? Ja / Nee

7 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 8 INTAKE VRAGENLIJST

HUIDIGE GEZONDHEIDSTOESTAND

 Algemene gezondheidstoestand (omschrijf)

 Gewicht:
 Lengte:
 Bloedgroep:
 Bloeddruk:
 Is er een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen
-
-
-
-
medicatie -
-
-
zon -
 Menstruatie regelmatig / onregelmatig / niet
normaal / overvloedig

 Welke medicatie en inspuitingen worden er op dit moment gebruikt?

naam hoeveelheid Wijze van toedienen tijdstip

 Welke zalven en lotions worden gebruikt

naam gebruik tijdstip

 Speciaal dieet of aandachtspunten bij de voeding

(soort dieet, zout, zoet, vet, hoeveelheid)
(gesneden, gemixt, sondevoeding)

 Tandhygiëne
Toestand van het gebit

Verzorging: dagelijkse verzorging hoe

controle bij de tandarts frequentie :

hoe :

8 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 9 INTAKE VRAGENLIJST

 Welke behandelingen worden momenteel gegeven?

Kinesitherapie: aantal sessies per week

Logopedie:
Ergotherapie:
Pedicure:

 Technische hulpmiddelen

Gebruik van rolwagen Ja / Nee

Gebruik van zitschaal Ja / Nee
Gebruik van ligschaal Ja / Nee
Gebruik van orthopedische schoenen Ja / Nee
Gebruik van zitkussen Ja / Nee
Gebruik van aangepaste matras Ja / Nee
Andere

Beschrijving van de hulpmiddelen

9 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 10 INTAKE VRAGENLIJST

PEDAGOGISCHE VRAGENLIJST
SOCIALE REDZAAMHEID

 Eten en drinken
- Is er voorkeur voor bepaalde voeding of drank?

- Is er afkeer voor bepaalde voeding of drank?

- Zijn er specifieke etenswaren of dranken die moeten vermeden worden?

- Eet hij/zij te weinig / voldoende / te veel?

te vlug / gewoon / te traag?

- Eetsituatie:  krijgt sondevoeding

 krijgt gemixte voeding
 wordt eten gegeven, kiest niet zelf
 wordt eten gegeven, kiest zelf
 bedient zichzelf, maar krijgt hulp bij smeren en snijden
 bedient zichzelf, heeft geen hulp van begeleiding nodig

- Gebruikt hij/zij mes / vork / lepel

- Gebruikt hij/zji speciaal eetgerei? Ja / Nee

Drinkgerei? Ja / Nee
Zo ja welk?
- Gebruikt hij/zij een slabber tijdens de maaltijden? Ja / Nee
- Hoe neemt hij of zij medicatie in?

 Persoonlijke verzorging

Wassen:

Zet een kruisje bij het vakje dat van toepassing is:

ZELFSTANDIG MET TOEZICHT MET HULP

Handen en gezicht
wassen
Zich wassen aan lavabo
Zich wassen in bad
Wordt gewassen in bed  
Haar kammen
Haar wassen
Tanden poetsen

10 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 11 INTAKE VRAGENLIJST

- Hoeveel keer per week gaat hij / zij in bad?

- Kent hij / zij het verschil tussen koud en warm water? Ja / Nee
- Kent hij / zij de volgorde van het wasgebeuren? Ja / Nee
- Eventuele aanvullingen / opmerkingen (plezier, medewerking, steun nemen,
vereiste hulp).

Scheren

- Scheert zichzelf Ja / Nee

- Gebruikt scheermachine Ja / Nee
Scheerkwast Ja / Nee

Zindelijkheid

- Gebruikt toilet niet / overdag / ’s nachts

Indien toiletgebruik:
- gaat uit zichzelf naar toilet: Ja / Nee
- gebruikt toiletpapier: Ja / Nee
- vervangt zelf maandverband: Ja / Nee
- aanpassingen voor het toilet:
gordel Ja / Nee
armsteunen Ja / Nee
tiltoestel Ja / Nee
andere

Indien pampergebruik
Welke pamper wordt gebruikt:

Op welke uren wordt er verschoond:

11 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 12 INTAKE VRAGENLIJST

Kleding

- Aan- en uitkleden:
Zet een kruisje bij het vakje dat van toepassing is.

ZELFSTANDIG MET TOEZICHT MET HULP

Aankleden (in volgorde)
Uitkleden
Schoenen aandoen en
veters strikken
Ritsen en knopen sluiten
Ondergoed verwisselen

- Heeft hij / zij besef van minder en meer warme kledij? Ja / Nee
- Kan hij / zij zelf kleren kiezen en combineren? Ja / Nee
- Zijn er zaken die een speciale zorg vereisen? Ja / Nee
Zo ja, welke?

- Voorkomen:
Is hij / zij graag mooi gekleed? Ja / Nee
Houdt hij / zij van een mooi kapsel? Ja / Nee
Houdt hij / zij van juwelen, kleuren, geurtjes? Ja / Nee

 Slaapgewoonten

Hij / zij  slaapt rustig  heeft nachtmerries

 slaapt moeilijk in  heeft weinig slaap nodig
 is bang om te gaan slapen  heeft veel slaap nodig
 droomt luidop  loopt rond
Hij / zij slaapt graag met meer op een kamer Ja / Nee
Wordt hij / zij gewekt voor toilet of pamper? Ja / Nee
Gewoonten:

12 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 13 INTAKE VRAGENLIJST

MOBILITEIT

Zet een kruisje in het vakje dat van toepassing is.

binnenshuis buitenshuis
Maakt geen gebruik van enig
hulpmiddel
Maakt gebruik van looprek of
kruk
Maakt gebruik van rolstoel
- bestuurt zelf
- bestuurt niet zelf
Maakt gebruik van
elektrische rolstoel
Stapt of rijdt graag
Moet aangemoedigd worden
om te stappen of te rijden

- kent de directe omgeving goed en kan zich Ja / Nee

daar goed in oriënteren
- gaat niet verder dan de vertrouwde omgeving Ja / Nee
- vertoont wegloopgedrag Ja / Nee

Voor rolwagengebruikers alleen

- kan kort steun nemen op de benen Ja / Nee

- kan kort stappen mits ondersteuning Ja / Nee

13 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 14 INTAKE VRAGENLIJST

SOCIAAL CONTACT

- Beschrijving van het te verwachten gedrag tegenover andere gasten:

 verlegen
 hulpbereid
 jaloers
 open
 gesloten
 uitdagend
 dominerend
 anders, namelijk

- Beschrijving van het te verwachten gedrag tegenover het personeel:

 verlegen
 hulpbereid
 jaloers
 open
 gesloten
 uitdagend
 dominerend
 anders, namelijk
 aanhankelijk
 afstandelijk
 anders, namelijk

- Beschrijving van het te verwachten gedrag tegenover vreemden

- Hoe is het contact met de familie?

- Kent hij / zij het verschil tussen een jongen en een meisje?

- Is hij / zij hierin geïnteresseerd?

COMMUNICATIEVE VAARDIGHEDEN

Begrijpt gesproken taal Ja / Nee

Begrijpt eenvoudige opdracht en voert die uit Ja / Nee

Gebruikt gesproken taal Ja / Nee

Indien ja:  enkele woorden
 twee woord zin
 eenvoudige zinnen
 Gewoon

Is verstaanbaar voor  bekenden

 onbekenden

14 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 15 INTAKE VRAGENLIJST

Indien ja:

Maakt zich duidelijk met

 klanken
 wijzen
 tonen
 communicatie bord
Welk?
 gebaren (smog?)
 andere
Zijn er in het verleden pogingen ondernomen om een alternatief
communicatiemiddel aan te leren? Ja / Nee

Zo ja? Waar
Welke en met welk resultaat

Maakt zijn / haar gevoelens duidelijk door

 het te zeggen

 bepaald gedrag te stellen:

 bepaalde zegswijzen te gebruiken:

 bepaalde gebaren te gebruiken:

Maakt zijn / haar wensen duidelijk door:

 het te zeggen

 bepaald gedrag te stellen:

 bepaalde zegswijzen te gebruiken:

 bepaalde gebaren te gebruiken:

Kan lezen Ja / Nee

Kan schrijven Ja / Nee

15 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 16 INTAKE VRAGENLIJST

SPELACTIVITEITEN EN ARBEIDSGERICHTE TAKEN

 Ontspanning en activiteiten

Houdt hij / zij van

Actief
Erbij zijn
deelnemen
 snoezelen
 knuffelen
 muziek maken
 muziek beluisteren
 zingen
 dansen
 sport
 zwemmen
 wandelen
 fietsen : tweewieler / driewieler
 in de tuin werken
 in boekjes kijken
 tekenen en kleuren
 puzzelen
 timmeren
 TV kijken
 gezelschapsspelen (welke?)
 arbeidsgerichte activiteiten
 naaien
 breien
 koken
 andere, namelijk:

Neemt hij / zij deel aan activiteiten buitenshuis?

 familiebezoeken
 winkelen
 kerk
 film
 café
 dansgelegenheid
 verenigingen (welke?)

 kamp of verlof (welke?)

 Huishoudelijke taken

Is hij / zij nauw betrokken bij huishoudelijke activiteiten

(meekijken, meehelpen, zelf doen,…)?

Helpt hij / zij mee aan huishoudelijke taken Ja / Nee

Zo ja, welke?
Doet hij / zij dit  spontaan
 op vraag

16 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 17 INTAKE VRAGENLIJST

SPECIFIEKE VAARDIGHEDEN

Kan hij of zij zich oriënteren in de ruimte? Ja / Nee

Kent de indeling van het eigen huis en tuin Ja / Nee
Kent de weg in de school of in de buurt Ja / Nee
Voelt zich onveilig in een niet vertrouwde buurt Ja / Nee

Kan hij of zij zich oriënteren in de tijd? Ja / Nee

Kan hij of zij de klok lezen? Ja / Nee
Kent de dagen van de week Ja / Nee
Kent de indeling van de week Ja / Nee
Kent de indeling van de dag Ja / Nee
Voelt aan welke dag het is door het gebeuren Ja / Nee

Kan hij of zij omgaan met geld? Ja / Nee

Geheugen
Weet hij of zij nog de gebeurtenissen van een dag voordien? Ja / Nee
Kan hij of zij een samengestelde opdracht uitvoeren.
(Bv. Op een andere plaats 2 dingen halen) Ja / Nee

Kan hij of zij zich concentreren op een activiteit (hoelang)?

GEDRAG EN HOUDING

Hij of zij is  meestal goed gehumeurd

 wisselende stemmingen
 minder goed gehumeurd

Hij of zij is meestal  stil

 opgewekt
 uitbundig
 geremd/angstig
 afwezig
 andere

Wat pleziert hem / haar het meest?

Wat maakt hem / haar prikkelbaar?

Wat irriteert hem / haar?

Zijn er dingen waar hij of zij bang voor is?

Zijn er bepaalde plaatsen of houdingen die hij of zij als onaangenaam ervaart?

Zijn er bijzondere gedragingen die moeten vermeld worden (verzamelwoede, weglopen,

enz…)?

Is hij of zij erg op eigen spulletjes gesteld?

17 / 18
Huize Eyckerheyde vzw 18 INTAKE VRAGENLIJST

HUIDIG DAGVERLOOP

Hoe verloopt een doordeweekse dag voor de kandidaat-bewoner.

Hoe verlopen de weekends

VERWACHTINGEN TEN AANZIEN VAN EYCKERHEYDE

 De opname

Hoe ziet u zelf de dag van de opname. Hoe kunnen wij dit zo vlot mogelijk laten verlopen
voor de kandidaat-bewoner ?

 Het verblijf

Welke zijn voor u de belangrijkste elementen voor de begeleiding van de

kandidaatbewoner.

In de leefgroep : de sfeer

de verzorging

de begleiding
In de activiteiten :

In de therapieën :

18 / 18