Equipos de Drenaje Torcico

NDICE DE TEMAS
Anatoma y fisiologa del trax en relacin al drenaje torcico Mecanismo de la respiracin Situaciones que requieren drenaje torcico Fundamentos de los equipos de drenaje torcico (sistema de 3 botellas) Equipos de drenaje torcico desechables

CAVIDAD TORCICA
Espacio definido por:
Esternn anterior Vrtebras torcicas posteriores Costillas laterales Diafragma inferior

Pared torcica: compuesta por las costillas, el esternn, las vrtebras torcicas entrelazadas con los msculos intercostales
El diafragma es el suelo de la cavidad torcica

CAVIDAD TORCICA
Pulmn derecho Pulmn izquierdo Mediastino
Corazn Aorta y grandes vasos Esfago Trquea Timo

Ciclo respiratorio: INSPIRACIN

El cerebro enva seales al nervio frnico El nervio frnico estimula al diafragma (msculo) a contraerse Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, aumentando el espacio de la cavidad torcica (retenga esta idea en la cabeza para cuando veamos la fsica)

 Cmo entra el aire a los pulmones?

Fsica de los gases
Si se entienden los principios del flujo de gases, se comprende mejor el drenaje torcico Cuando la presin cambia, el aire se mueve

Fsica de los gases

El aire est compuesto de molculas de gas Las molculas de gas contenidas en un recipiente cerrado colisionan contra sus paredes y crean una fuerza La Presin es el valor de la fuerza creada por las molculas de gas al moverse y colisionar

Fsica de los gases: Ley de Boyle

Si la temperatura es constante, la presin es inversamente proporcional al volumen Ley de Boyle: si la temperatura es constante (P)*(V) = constante (P): es la presin del gas (V): es el volumen que ocupa el gas

Fsica de los gases: Ley de Boyle

Si la temperatura no es constante...... Ley general de los gases (Boyle general) (P)*(V) = (n)*(R )*(T) (P): es la presin del gas (V): es el volumen que ocupa el gas (n): nmero de moles (mide cantidad molculas) (R): constante fsica (T): temperatura del gas

Fsica de los gases: Ley de Boyle

Si la temperatura es constante, la presin es inversamente proporcional al volumen

Fsica de los gases: Ley de Boyle

Cuando el volumen del recipiente aumenta, la presin disminuye Cuando el volumen del recipiente disminuye, la presin aumenta Como ejemplo, si intentamos meter dentro de un coche tanta gente como sea posible, los que quepan estarn mucho mas apretados dentro de un WW Mini que, los mismos, dentro de una furgoneta.

Fsica de los gases

Si dos zonas a diferente presin se comunican, el gas se mover desde la zona de mayor presin hacia la zona de menor presin

En la atmsfera, este movimiento es la causa del viento cuando un sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones

Fsica de los gases

Otro ejemplo Globo hinchado = ALTA PRESIN Atmsfera = BAJA PRESIN Al explotar el baln, el aire sale de una zona de alta presin dentro del baln hacia otra de baja presin que es la atmsfera

Respiracin: INSPIRACIN
Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, y aumenta el volumen de la cavidad torcica. Cuando el volumen aumenta, la presin disminuye El aire se mueve desde la zona de mayor presin (atmsfera) a la de menor presin (pulmones) La presin dentro de los pulmones se llama presin intrapulmonar

Respiracin: ESPIRACIN
La espiracin ocurre cuando el estmulo al nervio frnico para El diafragma se relaja y sube hacia arriba de la cavidad Esto reduce el volumen de la cavidad torcica Cuando el volumen disminuye, presin intrapulmonar aumenta El aire fluye hacia afuera de los pulmones buscando la presin atmosfrica menor

Respiracin
Recuerde, la respiracin es un proceso inconsciente (en condiciones normales) Los pulmones tienden a contraerse; por tanto, la espiracin retorna los pulmones a su posicin y tamao natural No obstante, en caso de distress(sobreesfuerzo) respiratorio, en particular si hay obstruccin de la va area, la espiracin puede incrementar el trabajo respiratorio al intentar los msculos abdominales forzar a sacar el aire de los pulmones hacia afuera

Anatoma pleural
Los pulmones estn rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes:
Pleura parietal: junto a la pared torcica Pleura visceral: cubre el pulmn (a veces se la llama pleura pulmonar)

Anatoma pleural
Pleura Visceral

Normalmente, las dos membranas estn separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricante

Pleura Parietal

Pulmn

Este fluido reduce la friccin, permitiendo que la pleura se deslice fcilmente Cantidad fluido pleural normal: durante la respiracin aprox. 25mL por pulmn

Msculo intercostal

Costilla

Fisiologa pleural
El rea entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a l como espacio potencial) Normalmente, el vaco (presin negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmn expandirse y contraerse Durante la inspiracin, la presin intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosfrica) Durante la espiracin, la presin intrapleural es de aprox. -4cmH20

Presiones
La presin intra-pulmonar (la presin en el pulmn) aumenta y disminuye con la respiracin La presin al final de la espiracin se iguala a la presin atmosfrica (por definicin = 0 cmH2O sirve de patrn comparativo con otras presiones) La presin intra-pleural tambin flucta con la respiracin ~ 4 cmH2O menos que la presin intra-pulmonar La diferencia de presin de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torcica.

Cuando el sistema de presiones se rompe...

Presin intra-pleural: -8cmH20

Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presin de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmn junto a la pared torcica desaparece y el pulmn tiende a colapsar

Presin intra-pulmonar: -4cmH20

Situaciones que requieren drenaje torcico

Pleura Visceral Espacio Pleural

Neumotrax: si hay aire en el espacio pleural

Pleura Parietal

Situaciones que requieren drenaje torcico

Hemotrax: si hay sangre en el espacio pleural

Situaciones que requieren drenaje torcico

Derrame pleural: si hay trasudado o exudado en el espacio pleural

Situaciones que requieren drenaje NEUMTORAX

Neumotrax
Ocurre cuando hay una abertura en la superficie del pulmn o de la va area, en la pared torcica o en ambas La abertura permite al aire entrar en el espacio pleural entre las dos pleuras, crendose un espacio de facto

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTRAX ABIERTO

Neumotrax abierto
Abertura en la pared torcica (con o sin puncin del pulmn) Permite al aire atmosfrico entrar dentro del espacio pleural Trauma penetrante: apualamiento, disparo de arma,.... Ciruga

Photo courtesy trauma.org

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTRAX CERRADO

Neumotrax cerrado
La pared torcica est intacta La rotura del pulmn y la pleural visceral (o va area) permite al aire entrar dentro del espacio pleural

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTRAX ABIERTO

Un neumotrax abierto tambin se le conoce como herida torcica de escape (sucking chest wound, original ingls) Con los cambios de presin en el trax que normalmente ocurren durante el ciclo respiratorio, el aire entra y sale del trax a travs de la abertura en la pared torcica El aspecto es malo y suena peor, pero cuando se abre la herida, acta como vlvula de escape del aire a presin atrapado dentro

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTRAX CERRADO

En un neumotrax cerrado, el paciente que est respirando de forma espontnea puede alcanzar un equilibrio de presiones a lo largo del pulmn colapsado El paciente tendr sntomas pero su vida no corre peligro

Situaciones que requieren drenaje: NEUMOTRAX A TENSIN

Un neumotrax a tensin puede matar La pared torcica est intacta El aire entra en el espacio pleural desde el pulmn o la va area y no tiene camino de salida por donde escapar No existe la abertura a la atmsfera para escapar como en el neumotrax abierto Mayor peligro todava si el paciente est recibiendo ventilacin por presin positiva en la que el aire es forzado a entrar en el trax a presin

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTRAX A TENSIN

El neumotrax a tensin ocurre cuando un neumotrax cerrado genera presin positiva en el espacio pleural que continua creciendo Esta presin es entonces transmitida al mediastino (corazn y grandes vasos)

Situaciones que requieren drenaje DESVIACIN MEDIASTINO

La desviacin del mediastino ocurre cuando la presin llega a ser tan alta que empuja al corazn y los grandes vasos hacia el lado no afectado del trax Estas estructuras estn comprimidas por la presin externa y no pueden expandirse para realizar su funcin de bombeo de la sangre

Mediastinal shift

Situaciones que requieren drenaje DESVIACIN MEDIASTINO La desviacin del mediastino puede conducir rpidamente al colapso cardiovascular Las venas cavas y el lado derecho del corazn no pueden realizar el retorno venoso Sin retorno venoso, no hay respuesta cardiaca No respuesta cardiaca = muerte

Situaciones que requieren drenaje NEUMOTRAX A TENSIN

Las maniobras de CPR (Reanimacin CardioPulmonar) no sern tiles el corazn an no recibe retorno venoso El nico tratamiento para salvar la vida del paciente es pinchar con una aguja que permita escapar al aire, y luego, poner un tubo torcico
Photos courtesy trauma.org

Situaciones que requieren drenaje HEMOTRAX

Hemotrax: ocurre despus de la ciruga torcica y en muchas heridas traumticas Como con el neumotrax, la presin negativa entre las dos pleuras se rompe y el pulmn colapsar en mayor o menor medida, dependiendo de la cantidad de sangre El riesgo de desviacin del mediastino es insignificante ya que la cantidad de sangre para provocar esa situacin supondra que el paciente est en peligro de muerte por hemorragia interna

Situaciones que requieren drenaje HEMOTRAX

El hemotrax se ve mejor en una radiografa de trax en bipedestacin
Ver el nivel lquido

Cualquier acumulacin de lquido que oculte el ngulo costo-frnico en una radiografa torcica AP y/o L en bipedestacin es suficiente para requerir drenaje
Photos courtesy trauma.org

Situaciones que requieren drenaje DERRAME PLEURAL

Derrame pleural: si hay cualquier fluido en el espacio pleural
Trasudado: lquido claro que se acumula en el espacio pleural cuando se dan desviaciones de fluidos de otras partes del cuerpo como en el caso de malnutricin, fallo renal o heptico, insuficiencia cardiaca congestiva,... Exudado: lquido turbio con clulas y protenas que se acumulan en la pleura como consecuencia de sufrir ciertos tipos de cncer o enfermedades como tuberculosis y neumona

Tratamiento en estas situaciones

1. Retirar el aire y lquido tan pronto sea posible 2. Prevenir que el aire/ lquido ya drenado no pueda volver al espacio pleural 3. Re-establecer la presin negativa en el espacio pleural hasta la re-expansin del pulmn

Retirar aire & lquido

Mediante Toracotoma se crea una abertura en la pared torcica a travs de la cual colocamos un tubo torcico (tambin llamado catter torcico), el cual permitir al aire & lquido salir del trax

Retirar aire & lquido

Una pinza disecciona por encima de la costilla para evitar los nervios y vasos que pasan por debajo La pinza abre y separa los msculos

Pequea incisin El dedo es usado para explorar el espacio y evitar usar instrumental punzante

La pinza coge el tubo torcico y sirve de gua

Retirar aire & lquido

Elegir el sitio Suturar el tubo al trax Explorar con el dedo

Colocar el tubo con la pinza

Photos courtesy trauma.org

Retirar aire & lquido con un tubo torcico

Tubos o catteres torcicos
Diferentes calibres Desde nios a adultos Pequeos para aire, grandes para lquidos Diferentes configuraciones Curvados o rectos Tipos de plstico PVC Silicona Lubricados/ sin lubricar Heparin Menor friccin

Retirar aire & lquido despus de la ciruga torcica

Al final de la ciruga, el cirujano hace una abertura en la pared torcica a travs de la cual coloca el tubo torcico en el interior del espacio pleural

Prevenir que el aire & lquido ya drenado vuelvan al espacio pleural El tubo torcico se conecta a una equipo de drenaje
Permita al aire & lquido salir del trax Contiene una vlvula unidireccional que evita que el aire & lquido drenado retorne al trax Diseado para que, situado por debajo del nivel del trax del paciente, ya funcione como drenaje por gravedad

Prevenir que el aire & lquido ya drenado vuelvan al espacio pleural Cmo funciona un sistema de drenaje ?

Es una cuestin de botellas y pajitas

Prevenir que el aire & lquido ya drenado vuelvan al espacio pleural

Concepto/ sistema bsico
Tubo abierto a la atmsfera para airear Tubo de paciente

Una pajita conectada al tubo torcico del paciente se coloca 2cm por debajo del nivel de lquido (sello bajo agua)
Al igual que ocurre con una pajita dentro de una bebida, se puede soplar aire a travs de la pajita pero no se puede aspirar aire; se aspira el lquido

Prevenir que el aire & lquido ya drenado vuelvan al espacio pleural

Este sistema funciona si slo se drena aire del espacio pleural Si tambin se drena lquido, se sumar al que ya existe de manera que aumentar su nivel y, por tanto, la profundidad de la pajita (> 2cm) Al aumentar la profundidad de la pajita, cada vez costar mas esfuerzo empujar el aire para que pase a travs de la pajita (mayor nivel de agua) y puede resultar que el aire permanezca en el trax.

Prevenir que el aire & lquido ya drenado vuelvan al espacio pleural

Lquido drenado

Prevenir que el aire & lquido ya drenado vuelvan al espacio pleural

Tubo abierto a la atmsfera para airear

Tubo de paciente

2cm lquido

Lquido drenado

Para drenar, se aade una segunda botella La primera botella recolecta el drenaje La segunda botella es el sello bajo agua Con esta botella extra para drenaje, el sello bajo agua se mantiene estable en 2 cm

Prevenir que el aire & lquido ya drenado vuelvan al espacio pleural El sistema de dos botellas es la clave para los equipos de drenaje:
Una botella para recoger el drenado Una vlvula unidireccional que evita que el aire o el lquido puedan volver al trax

Restaurar la presin negativa en el espacio pleural

Aos atrs, se daba por sentado que siempre haba que aplicar succin para sacar el aire y lquido del espacio pleural y expandir el pulmn hasta la pared torcica (pleura parietal) No obstante, estudios recientes advierten que, en algunos casos, la succin puede prolongar las fugas areas del pulmn debido a la propia aspiracin de aire a travs de la abertura que, de otro modo, se cerrara por si misma Si se requiere succin, hay que aadir una tercera botella

Restaurar la presin negativa en el espacio pleural

Tubo a la fuente de vaco Tubo abierto a la atmsfera para airear Tubo de paciente

Tubo (pajita) por debajo de 20 cmH2O Suction control 2cm fluid water seal Collection bottle

Lquido drenado

Restaurar la presin negativa en el espacio pleural El tubo (pajita) sumergido en la botella de control de succin (tpicamente a 20cm H20) limita la cantidad de presin negativa que se pueda aplicar al espacio pleural, en este caso habitual, a 20 cm H20 El tubo sumergido esta abierto (atmsfera) Si la fuente de vaco aumenta, empieza un burbujeo en esta botella, lo que significa que aire a presin atmosfrica est entrando para limitar el nivel de succin

Restaurar la presin negativa en el espacio pleural

La altura de la columna de agua en la botella de succin determina el valor de la presin negativa que se aplica al trax, no la lectura del manmetro

Restaurar la presin negativa en el espacio pleural

Se ha convenido que -20cmH2O es la succin adecuada, si bien no hay estudios cientficos que as lo sustenten Presiones negativas mayores pueden incrementar el caudal de salida del drenaje del trax, pero tambin pueden producir dao a los tejidos

Cmo funciona un sistema de drenaje torcico?

La presin espiratoria positiva del paciente ayuda a la salida de aire y lquido fuera del trax, empujndolo (p.e., al toser) La gravedad ayuda a la salida del lquido drenado en la medida que el sistema est por debajo el nivel del trax: mas diferencia de altura, mayor drenaje La succin puede mejorar la velocidad a que el aire y el lquido salen del trax

De botellas a un equipo compacto

El sistema de botellas ha funcionado durante aos, pero es demasiados voluminoso para estar al lado de la cama ya que son 16 piezas y 17 conexiones, amn de difcil de poner en funcionamiento sin perder la esterilidad de todas las partes En 1967 apareci el primer equipo integrado fabricado en material plstico El equipo hace todo lo que hacan las botellas, y mucho ms

De botellas a equipo
Tubo del paciente

A la succin

Tubo del paciente

Botella de Control Succin

Botella de Botella de Sello de Agua Recoleccin

Cmara Control Succin

Cmara Sello Agua

Cmara Recolectora

Del diseo al producto

Al lado de la cama
Mantener el equipo por debajo del trax para el drenaje por gravedad Esto provocar un gradiente de presin, con mayor presin relativa en el trax Recuerde, los fluidos (aire & lquido) se mueven desde una zona de alta presin hacia otra zona de menor presin Mismo principio que se aplica al elevar una botella IV para aumentar el caudal de infusin

Monitorizar la presin intra-torcica

La cmara de sello bajo agua y la cmara de control de succin permiten monitorizar la presin intra-torcica Drenaje por gravedad sin succin: el nivel de agua en la cmara de sello bajo agua = presin intratorcica (la cmara es un manmetro calibrado) Drenaje con succin: el nivel de agua en la cmara de control de succin + nivel de agua en la cmara sello de agua = presin intra-torcica
Un aumento lento y gradual del nivel de agua significa mayor presin negativa en el espacio pleural y sntoma de curacin Objetivo: volver a los -8cmH20

Monitorizar las fugas pleurales

El sello bajo agua es como una ventana dentro del espacio pleural No solamente para la presin Si existe aire saliendo del trax, su burbujeo se ver El monitor de fugas areas (1-5) es una gua para valorar las fugas a lo largo del tiempo, viendo si van a mejor o a peor

Montaje del equipo

Seguir las instrucciones del fabricante para aadir agua hasta el nivel de 2cm en la cmara de sello bajo agua, y hasta el nivel de 20cm en la cmara de control de succin(excepto si otro nivel es ordenado por el facultativo) Conectar el tubo a paciente al tubo torcico Conectar el drenaje al vaco, y suave y lentamente, incrementar el vaco hasta que aparezca burbujeo en la cmara de control de succin

Montaje del equipo

No vamos a hervir pasta!!! Un burbujeo vigoroso es ruidoso y molesta a la mayora de pacientes Tambin puede causar evaporacin rpida del agua de la cmara, y, por tanto, el nivel de succin ser menor Burbujeo excesivo no es clnicamente necesario en el 98% de los pacientes ms no significa mejor Si es excesivo, ir cerrando el manmetro hasta que las burbujas desaparezcan; entonces volver a subirlo hasta que reaparezcan: esa es la posicin

Drenajes torcicos
Cmara de Recoleccin
Los lquidos caen directamente dentro de la cmara, calibrada en ml, con zona para anotar tiempo y nivel

Sello bajo Agua

Vlvula uni-direccional, diseo de tubo en U, puede monitorizar las fugas de aire y los cambios en la presin intra-torcica

Cmara de Control de Succin

Tubo en U, donde el tramo mas estrecho da a la atmsfera y el mas largo al reservorio de lquido, de modo que el sistema queda regulado, con un fcil control de la presin negativa

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