BAB I Pendahuluan Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak dinegara berkembang.

terdapat banyak penyebab diare akut pada anak.Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus,bakteri atau parasit,akan tetapi penyakit lain jiga dapat menyebabkan diare akut,termasuk sindroma malabsorpsi.Diare karena virus umumnya bersifat self limiting,sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadi dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolic karena kehilangan basa. Di Indonesia penyekit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi disektor kesehatan oleh karena rata-rata sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di RS ditempati oleh bayi atau anak dengan penyakit diare, selain itu juga dipelayanan kesehatan primer,diare masih menempati urutan kedua dalam urutan 10 penyakit terbanyak di populasi. Diare juga berhubunganya dengan kejadiaan kurang gizi.Setiap episod diare dapat menyebabkan kekurangan asupan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan,sehingga apabila episodnya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.

BAB II

Diare Akut II.1 Definisi Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,disertai perubahankonsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender dan darah yang berlangsung kurang dari 1 minggu.Untuk bayi yang minum ASI eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya(normalnya 3-4x per hari). II.2 Epidemiologi Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak terutama usia dibawah 5 tahun.Di dunia,sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di Negara berkembang.Di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak 42% dibandingkan pneumonia 24%,umur 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2%. II.3 Etiologi Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus,bakteri dan parasit.Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflammatory dan inflammatory. Golongan Bakteri : 1.Aeromonas 5.Salmonella 2.Bacillus cereus 6.shigella 3.E.coli 7.Staphylococcus aureus 4.Clostridium perfringens 8.Vibrio Cholera Golongan Virus : 1.Astrovirus 2.Calcivirus 3.Enteric adenovirus 4.Coronavirus Golongan Parasit : 1.Balantidium coli 2.Blastocystis homonis 3.Cryptosporidium parvum 4.Entamoeba histolytica Penyebab diare non-infeksi :

5.Rotavirus 6.Norwalk virus 7.Herpes simplex virus 8.Cytomegalovirus

5.Giardia lamblia 6.Isospora belli 7.Strongyloides stercoralis 8.Trichuris trichiura

1.Kesulitan makan 2.Defek Anatomis 3.Malabsorpsi 4.Endokrinopati 5.Keracunan makanan 6.Neoplasma 7.Lain-lain : alergi susu sapi,defisiensi imun,gangguan motilitas usus. II.4 Patogenesis Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan diare pada manusia secara selektif meninfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus.Biopsi usus halus menunjukan berbagai tingkat penumpukan villus dan infiltrasi sel bundar pada lamina propia.Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak berkorelasi dengan keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare.Mukosa lambung tidak terkena walaupun biasanya digunakan istilah gastroenteritis,walaupun pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi virus Norwalk. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium diusus halus dan menyerang villus di usus halus.Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu.Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru,berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya belum baik.Villus mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik.Selanjutnya ,cairan dan makanan yang tidak diserap akan meningkatkan tekanan koloid osmotic usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehinggan cairan beserta makanan yang tidak diserap terdorong keluar usus melalui anus,menimbulkan diare osmotic dari penyerapan air dan nutrient yang tidak sempurna. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP,dan Ca dependen.Patogenesis dengan virus prinsip hamper sama namun bedanya bakteri dapat menebud sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk kedalam serabut saraf otak sehingga dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. II.5 Manifestasi Klinis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila ada komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologik.Gejala gastrointestinal bisa berupa diare,kram perut dan muntah.Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,klorida,dan bikarbonat.Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan

kehilangan air juga meningkat bila ada panas.Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi,asidosis metabolic,dan hipokalemia.

Bila terdapat panas mungkin karena proses peradangan atau akibat dehidrasi.Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare.Nyeri perut yang hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah sertta rectum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas.

II.6 Diagnosis 1.Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan : lama diare,frekuensi,volume,konsistensi tinja,warna,bau,ada/tidak lender dan darah.Bila muntah : volume dan frekuensinya.Kencing : biasa ,bekurang atau jarang.makanan dan minuman yang diberikan selama diare.Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti : batuk,pilek,otitis media,campak.Tindakan yang telah dilakukan dan riwayat imunisasi. 2.Pemeriksaan FIsik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : BB,suhu tubuh,frekuensi denyut jantung dan nafas serta tekanan darah.Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran,rasa haus dan turgor abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubun-ubun besar cekung atau tidak,ada atau tidak air mata,bibir,mukosa mulut dan lidah kering atau basah. Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolic.Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi.pemeriksaan ekstremitas untuk periksa perfusi dan capillary refill. Tabel 1. Penilaian Derajat Dehidrasi WHO 1995 Pemeriksaan A B C Keadaan Umum Baik, sadar Gelisah, rewel* Lesu, tidak sadar* Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering Air mata Ada Tidak ada Tidak ada Mulut dan lidah Basah Kering Kering Rasa Haus Minum biasa Haus, minum Malas minum/tidak banyak* bisa minum* Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat* Kembali sangat lambat* Derajat dehidrasi TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI BERAT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG Bila ada satu tanda* Bila ada satu tanda* ditambah 1 tanda ditambah 1 tanda lain lain Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C Dehidrasi juga dapat diklasifikasikan sesuai dengan defisit cairan: Kehilangan Berat Badan (%) Bayi Anak besar Dehidrasi Ringan 5% (50 ml/kg) 3% (30 ml/kg) Dehidrasi sedang 5-10% (50-100 ml/kg) 6% (60 ml/kg) Dehidrasi Berat 10-15% (100-150 ml/kg) 9% (90 ml/kg)

3.Laboratorium Dilakukan jika penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-seba lain. Darah : darah lengkap,serum elektrolit,AGD,glukosa darah,kultur dan tes kepekaan terhadap antimikroba. Urine : urine lengkap,kultur dan test kepekaan terhadap antimikroba. Tinja : Makroskopik (warna, konsistensi, darah, lendir) Mikrokopik (leukosit, kista, telur cacing, ) II.7 Terapi Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah sakit maupun sedang dirawat jalan,yaitu: 1.Rehidrasi dengan menggunakan oralit 2.Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut 3.ASi dan makanan tetap diberikan 4.Antibiotik selektif 5.Nasehat kepada orang tua. Rehidrasi dengan oralit baru : o Beri ibu 2 bungkus orali baru o Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persedian 24 jam. o Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar,dengan ketentuan sebagai berikut : o -untuk anak < 2 tahun : 50-100ml tiap BAB o -untuk anak 2 tahun atau lebih : 100-200ml tiap BAB o Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa,maka sisa larutan harus dibuang. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut. o Anak < 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet)per hari o Anak > 6 bulan : 20 mg( 1 tablet) per hari ASI dan makanan tetap diteruskan. Sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Antibiotik jangan diberikan. Kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan.

Nasihat pada ibu atau pengasuh. Kembali segera jika demam,tinja berdarah,berulang,makan atau minum sedikit,sangat haus,diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari. Pertimbangan terapi dalam merawat diare dan dehidrasi : 1.Terapi cairan dan elektrolit 2.Terapi diit 3.Terapi non spesifik dengan anti diare 4.Terapi spesifik dengan antimikroba. 1.Pengobatan diare dehidrasi ringan sedang (plan b) : Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama adalah 75 cc/kgBB. Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir. Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah: o Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat (misalnya 1 sendok setiap 2 3 menit) o Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air matang atau ASI. Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau. Makanan tetap diberikan (continue feeding). Apabila oleh karena suatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per-oral, oralit dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam penderita dievaluasi apakah membaik dan dehidrasi teratasi. Bila sudah, dapat dilanjutkan penanganan diare tanpa dehidrasi. Bila penderita memburuk menjadi dehidrasi berat, berikan terapi dehidrasi parenteral.

2.Pengobatan diare dehidrasi berat (plan c)

BAB III Diare Persisten III.1Definisi Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri). (WHO CDD, 1988) Di lingkungan masyarakat gastrohepatologi anak di Indonesia digunakan pengertian bahwa ada dua jenis diare yang berlangsung 14 hari, yaitu diare persisten yang mempunyai dasar etiologi infeksi, serta diare kronis yang mempunyai dasar etiologi non-infeksi. III.2 Etiologi Sesuai dengan batasan bahwa diare persisten adalah diare akut yangmenetap dengan sendirinya etiologi diare persisten sama dengan diare akut. Darisegi klinis, etiologi diare persisten dapat dikelompokkan sebagai berikut (Sunoto et al,1990): 1.Kuman penyebab khusus Diare dengan permulaan yang akut sebagian besar disebabkan oleh infeksienterik yang spesifik atau oleh pemaparan enterotoksin. Diare yang demikian ini biasanya berlangsung kurang dari 7 hari. Namun sebagian kecil kasus mengalami diare yang berkepanjangan.Faktor virulensi dari enteropatogen dapat mempengaruhi kejadian diare persisten (Sudarmoet al,2004). Dalam menimbulkan diare persisten,enteropatogen dapat melakukan operasinya melalui beberapa jalan: a.Infeksi persisten oleh enteropatogen awal b.Reinfeksi dengan enteropatogen lain c.Sensitisasi oleh antigen makanan/ minuman yang disebabkan olehkerusakan mukosa usus yang ditimbulkan oleh infeksi awalgastrointestinal akut. Enteropatogen yang ditemukan pada diare persisten dapat dibagi dalam 2 kelompok besar:

o Kelompok yang dijumpai dengan frekuensi yang sama antara diare akutdan persisten adalah Shigella, Nontyphoid Salmonella, Campylobacter jejuni, Enterotoxigenic E. Coli (ETEC), Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, dan Clostridium lamblia. o Kelompok yang lebih sering dijumpai pada diare persisten adalah Enteroadherent E. Coli, Cryptosporidium, dan Enteropathogenic E.Coli (EPEC ). 2.Faktor-faktor penjamu (host ) Faktor-faktor penjamu (host ) yang berperan antara lain: (a) Usia bayi kurang dari 4 bulan.; (b) Diare pada anak yang malnutrisi, berlangsung lebih lama dankelihatannya lebih sering menjadi persisten; (c) Tidak mendapatkan ASI. 3.Faktor-faktor lain Penanganan diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang tidak rasional dan pemuasaan penderita. III.3 Patogenesis Alur perjalanan diare akut menjadi diare persisten Diare infeksius Malnutrisi sejak awal Defisiensi imun Malnutrisi mikronutrien Diare berkepanjangan pengobatan diare tidak optimal infeksi dan diare yang berulang

Diare persisten dn enteropati

III.4 Manifestasi klinis (komplikasi) o Diare cair dibandingkan dengan diare disentri form o Malnutrisi o Demam,penurunan nafsu makan,gejala flu o Mual muntah adanya lender dalam tinja. o Gejala lain yang tidak khas sesuaipenyakit yang mendasarinya III.5 Diagnosis 1.Anamnesis Anamnesis harus dapat menggali secara jelas perjalanan penyakit diare,antara lain:berapa lama diare sudah berlangsung dan frekuansi BAB.selain itu anamnesis juga bertujuan untuk mengetahui factor-faktor risiko penyebab diare,antara lain : riwayat pemberian makanan atau susu,ada tidaknya darah dalam tinja anak,riwayat pemberian obat dan adanya penyakit sistemik. 2.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada diare persisten harus mencangkup perhatian khsusus pada penilaian statu dehidrasi,status gizi,dan status perkembangan anak. 3.Pemeriksaan Laboratorium pada diare persisten kita harus mencari faktor penyebab ini dengan aktif. Langkah diagnosis yang dapat dilakukan adalah: o Mempelajari perjalanan penyakit dengan harapan dapat mengarahkan kita pada diagnosis etiologik (pendekatan diagnostik). o Melakukan pemeriksaan makroskopik feses, yang diamati adalahkemungkinan terdapatnya darah pada feses. o Melakukan pemeriksaan mikroskopik feses. Temuan trofozoit atau kistaAmoeba atau Giardia mendukung diagnosis Giardiasis. Atau, ditemukannya lekosit dalam jumlah yang banyak (10/LPB ) atau makrofag mendukung diagnosis Shigella atau bakteri invasif lain. Infestasi cacing tertentu, missal Strongyloides atau Trichiuris diperkirakan dapat menimbulkan diare.

o Melakukan pemeriksaan darah tepi, adanya leukositosis mendukung infeksi bakteri invasif, khususnya Shigellosis, sedangkan jika terjadi eosinofiliamendukung adanya infestasi parasit. o Biakan feses dan kepekaan, dimintakan biakan untuk kuman enterik patogenantara lain Shigella , Sallmonella , Campylobacter, Yersinia dan coli patogen. Yang diamati adalah bakteri penyebab spesifik dan kepekaan terhadap antibiotic o pH tinja < 5 atau ada substansi yang mereduksi pada pemeriksaan tinja,membantu mengarahkan kemungkinan intoleransi laktosa.

III.7 Terapi Diare persisten (diare >14 hari disertai malnutrisi) Diagnosis,resusitasi dan stabilisasi awal o Intravena atau rehidrasi oral o Atasi gangguan elektrolit o Pelacakan dan pengobatab infeksi sistemik

ASI diteruskan Mengurangi asupan laktosa dengan: Diet susu sereal(bahan dasar beras) atau mengganti susu dengan yogurt suplemen mikronutrien(zink,Vit.A,folat) Sembuh Pemantauan pertumbuhan Diare berlanjut atau berulang BB tidak naik Pelacakan ulang sebab infeksi,terapi diet sekunder,ayam dan diet elemental,diare berlanjut dan diare berlanjut dan dehidrasi

Pelacakan ulang untuk menyingkirkan diare intractable pada bayi & hiperalimentasi intravena

DAFTAR PUSTAKA Behrman ,Richard.Nelson esensi pediatric.2010 Subagyo, Bambang dan Nurtjahjo Budi Santoso. Diare Akut dalam Buku Ajar GastroenteroHepatologi. Jilid I. UKK-Gastroentero-Hepatologi IDAI. Hlm. 87-110. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. WHO. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia.