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CERTIFICACIN DE REMUNERACIONES

NRO. DE CONTRATO NRO. DE SINIESTRO 0 0 2 7 - 2


a ser integrado por Consolidar ART

DATOS DEL EMPLEADOR


RAZON SOCIAL C.U.I.T.

C.B.U. ALTA MODIFICACIN NOMBRE DEL CONTACTO D.D.N. TELEFONO DE CONTACTO CORREO ELECTRONICO DEL CONTACTO

COD. OBRA SOCIAL

DATOS DEL TRABAJADOR


APELLIDOS Y NOMBRES C.U.I.L.
D.N.I.

FECHA DE NACIMIENTO -

L.C.

L.E.

C.I.

NRO.

C.I. EXPEDIDA POR

FECHA DE ACCIDENTE

MODALIDAD DE COBRO DEL TRABAJADOR


SISTEMA DE REPARTO

MENSUAL

QUINCENAL AFJP

OTROS

INFORMACIN PREVISIONAL OTROS

SISTEMA DE CAPITALIZACIN

CAJA PROVINCIAL

% PACTO FISCAL

FECHA DE INGRESO A LA EMP

IMPORTE

DETALLE DE REMUNERACIONES PERCIBIDAS


AO MES DIA
TIPO DE REMUNERACIN

IMPORTE

AO

MES

DIA

TIPO DE REMUNERACIN

SUBTOTAL INGRESO BASE DIARIO INGRESO BASE MENSUAL

TOTAL

TOTAL AGUINALDOS

$ CONTRIBUCIONES PATRONALES
%

para uso interno de Consolidar ART

DETALLE DE RETENCIONES
CONCEPTOS JUBILACIN OBRA SOCIAL INST.NAC.DE JUBILACIONES Y PENSIONES (Ley 19032) % DE AJUSTE DE SUBSIDIOS FAMILIARES OTROS (a especificar): %

CONCEPTOS (neteado porcentaje de Pacto Fiscal) JUBILACIN OBRA SOCIAL FONDO NACIONAL DE EMPLEO INST.NAC.DE JUBILACIONES Y PENSIONES (Ley 19032) % DE AJUSTE DE SUBSIDIOS FAMILIARES OTROS (a especificar):

INFORMACIN SOBRE ASIGNACIONES FAMILIARES


DESDE (mes-ao) HASTA (mes-ao)

POR CONYUGE CANTIDAD POR HIJO CANTIDAD POR ESCOLARIDAD PRIMARIA CANTIDAD POR ESCOLARIDAD SECUNDARIA POR FAMILIA NUMEROSA

POR PRENATAL POR FAMILIARES A CARGO POR HIJO INVALIDO OTROS

GRUPO FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRES VINCULO

FECHA DE NACIMIENTO

TIPO Y NRO. DE DOCUMENTO

INFORMACION RELACIONADA CON EL PAGO DEL REINTEGRO


TRANSFERENCIA ELECTRONICA C.B.U. N BANCO TIPO DE CUENTA CAJA DE AHORROS CUENTA CORRIENTE TITULAR TITULAR 2 OTRO NRO SUCURSAL COD. BANCO NRO. DE CUENTA C.U.I.T. N -

Se deber adjuntar a la presente, copia de la cartula del resumen bancario que confirme los datos de su cuenta detallados precedentemente Si el Titular de la cuenta donde se acreditarn los pagos no se correspondiera con la Razn Social del contrato que vincula a la Empresa Cliente con Consolidar ART, se deber adjuntar a la presente una orden expresa detallando los datos del titular y los de su cuenta. Dicha nota deber estar firmada por el apoderado de la Empresa Cliente.

FIRMA DEL APODERADO


Declaro bajo juramento que los datos consignados en este certificado son fiel reflejo de la realidad APELLIDOS Y NOMBRES DEL APODERADO
D.N.I.

L.C.

L.E.

C.I.

NRO.

CARGO

LUGAR Y FECHA

FIRMA Y SELLO DEL APODERADO