Historia Clnica Sexual

Sexualidad Humana
Jesus enrique Dominguez Villegas

............ Edad: Genero: Edo. Civil: Telfono: Religin: Hijos: Escolaridad: E-Mail: Ocupacin:

Domicilio: ......... Motivo de la Consulta

rea Medico Quirrgico

A. Heredo-Familiares:

A. Patolgicos:

A. Gineco - obsttricos:

A. Traumticos:

A. Quirrgicos:

A. Transfucionales:

.... Padecimiento Actual

Exploracin Fsica

.... rea Familiar

Figuras Parenterales:

Caractersticas Afectivas:

Relaciones Intrafamiliares
Padre / Madre:

Madre / Padre:

Consultante / Padre:

Consultante / Madre:

Hermanos / Hermanos:

Consultante / Hermanos:

Ambiente Familiar

Desarrollo Psicosexual
Infancia:

Adolescencia:

Juventud:

Madurez:

Vejez:

........
Identidad:

Relaciones Interpersonales:

Capacidad Intelectual:

Sexualidad:

Eventos Importantes:

............ Desempeo Sexual Actual

* CARACTERISTICAD DE LA RSH POR FASES

Percepcin del Deseo o del ESE:

Excitacin:

El Orgasmo:

Preferencia Sexual:

Manifestaciones Sexuales:

Posiciones:

Tabes:

Disfuncin:

Masturbacin:

Relaciones extramaritales:

Fantasas:

Educacin sexual:

Nivel de lenguaje del cliente:

Investigacin de la Pareja
* RELACIONES MAS SIGNIFICATIVAS: Como se conocieron?:

Que le atrajo? :

Inicio del Enamoramiento:

Inicio de las Relaciones Sexuales:

Termino de las relaciones Sexuales:

Dinmica de la Pareja:

Dominio:

Dependencia:
8

Afectividad:

Intelectualidad:

Duracin c/u:

Caractersticas:

.... Relacin Actual

Decisin de Formarla:

Motivos:

Condiciones:

Evolucin:

Pormenores de la Relacin Sexual :

Acuerdos con la Relacin a Embarazos:

Evolucin del Embarazo:

.............................. Percepcin de la Pareja

Nivel Fsico:

Nivel Afectivo:

Nivel Intelectual:

Que me Gusta:

Que no me Gusta:

....

10

Nivel de Depencia o Independencia

Cosas Propias:

Cosas Impropias:

Posesividad:

Celos:

Luchas de Poder:

Decisiones:

............
Empata:

Respeto:

Resentimiento:

11

Rechazo:

Comunicacin:

.
Expectativas del Cliente

Resumen

Conclusiones

12