Revista Rehabilitacion Julio 12

EDITORIAL Incorporacin del Boletn Rehabilitacin Integral a LILACS.
ARTCULOS ORIGINALES Vivienda social accesible: un nuevo desafo para Chile. Evaluacin de calidad de vida en amputados transfemorales con anclaje protsico osteointegrado. Experiencia en el entrenamiento de marcha con terapia robotizada Lokomat en pacientes con patologas neurolgicas del Instituto Teletn Santiago-Chile. 2008-2009. ESTUDIO DE CASOS Evaluacin de satisfaccin frente al uso del programa de tele rehabilitacin Rehabitic para terapia fsica en nios con parlisis cerebral del Instituto Teletn Santiago. Estudio de 3 casos. ARTCULO ESPECIAL Tcnica y protocolo de osteointegracin: aplicacin en pacientes amputados. CRNICA Congresos y eventos. Instrucciones a los autores.
Volumen 7 / Nmero 1 / Julio 2012

Indexado en Literatura Latinoamericana y del Caribe de Informacin de Ciencias de la Salud (LILACS)
PORTADILLA
Rehabilitacin integral, es la publicacin oficial de los Institutos de Rehabilitacin Infantil Teletn-Chile desde el ao 2006. Publica artculos originales sobre temas de inters en rehabilitacin infanto-juvenil y de adultos, casos clnicos, notas tcnicas, actualidades y artculos de inters para la especialidad. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en http://www.teleton.cl/revista/. Se encuentra registrada en Centro Internacional de ISSN.
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COMIT EJECUTIVO DE EDICIN

Editora
Dra. Karin Rotter P. Prof. Adjunta Universidad de Chile. Direccin de Investigacin y Desarrollo Teletn-Chile Prof. Fresia Sols F. Prof. Asociada Universidad de Chile. Direccin de Investigacin y Desarrollo Teletn-Chile
Coeditora
Asistente Edicin
Pamela San Martn P. Ingeniero Estadstico Direccin de Investigacin y Desarrollo Teletn-Chile
COMIT EDITORIAL
Ciencias sociales
Raquel Calvarro Teletn-Santiago
Fonoaudiologa
Cristin Gana Teletn-Santiago
Odontopediatra
Livia Barrionuevo Teletn-Santiago
Educacin
Elsa Garlick Teletn-Valparaso
Kinesiologa
Enfermera Fisiatra
Roxana Boke Teletn-Santiago Jos Luis Bacco Teletn-Valparaso Lorena Berna Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda-Santiago M Antonieta Blanco Teletn-Santiago Jacqueline Dote Hospital del Trabajador Santiago Susana Lillo Clnica Las Condes Carlo Paolinelli Hospital Clnico Universidad de Chile
Vernica Aliaga Escuela Kinesiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Marcelo Cano Escuela Kinesiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Esteban Flores Teletn-Valparaso David Lara Teletn-Antofagasta
Ortopedia infantil
Carlos Saavedra Hospital San Borja-Arriarn
Psicologa
Mariana Searle Teletn-Valparaso Ana Mara Bacigalupo Escuela de Psicologa, Universidad de Valparaso
Salud pblica
Patricia Huber Teletn-Arica
Metodologa
Fresia Sols Teletn-Chile
Ins Salas Teletn Santiago
Neumologa infantil
Francisco Prado Departamento Pediatra, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Terapia ocupacional
M Ins Rodrguez Teletn-Santiago
Urologa
Neurologa infantil
Fernando Novoa Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga
Humberto Chiang Clnica Las Condes Ricardo Yez Teletn-Concepcin
Contenido
Rehabil. integral 2012; 7 (1): 4
EDITORIAL Incorporacin del Boletn Rehabilitacin Integral a LILACS. Karin Rotter P., Fresia Sols F. ............................................................................................................................
ARTCULOS ORIGINALES Vivienda social accesible: un nuevo desafo para Chile. Daniel Prado V., Aldo Orrigoni D., Paula Nahuelhual C., Valeria Zamora P. ................................................... Evaluacin de calidad de vida en amputados transfemorales con anclaje protsico osteointegrado. Pilar Arismendi N., Jessica Castillo C., Fresia Sols F., Pamela San Martn P. ................................................. Experiencia en el entrenamiento de marcha con terapia robotizada Lokomat en pacientes con patologas neurolgicas del Instituto Teletn Santiago-Chile. 2008-2009. Pamela Molina U., Alejandra Sotomayor O., Claudia Zamudio C., Cristin Ugalde B., Rodrigo Valenzuela F. ..........................................................................................................................................
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ESTUDIO DE CASOS Evaluacin de satisfaccin frente al uso del programa de telerehabilitacin Rehabitic para terapia fsica en nios con parlisis cerebral del Instituto Teletn Santiago. Estudio de 3 casos. Pedro Caro U., Carolina Siqus S., Rodrigo Cubillos B., Daniela Garca P. .....................................................
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ARTCULO ESPECIAL Tcnica y protocolo de osteointegracin: aplicacin en pacientes amputados. Jessica Castillo C., Pilar Arismendi N. ................................................................................................................
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CRNICA Congresos y eventos ............................................................................................................................................ Instrucciones a los autores .................................................................................................................................
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Rehabil. integral 2012; 7 (1): 5
Contents
EDITORIAL Incorporation of the Integral Rehabilitation Bulletin to LILACS. Karin Rotter P., Fresia Sols F. ............................................................................................................................
ORIGINAL ARTICLES Accessible social homes: a new challenge for Chile. Daniel Prado V., Aldo Orrigoni D., Paula Nahuelhual C., Valeria Zamora P. ................................................... Quality of life evaluation for trans-femoral amputees with osseointegrated prosthetic anchors. Pilar Arismendi N., Jessica Castillo C., Fresia Sols F., Pamela San Martn P. ................................................. Experience in gait training with Lokomat robotic therapy in patients with neurological disorders of the Instituto Teletn Santiago, Chile. 2008-2009. Pamela Molina U., Alejandra Sotomayor O., Claudia Zamudio C., Cristin Ugalde B., Rodrigo Valenzuela F. ..........................................................................................................................................
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CASES Satisfaction levels with the use of the Rehabitic telerehabilitation physical therapy program for children with cerebral palsy from Santiagos Teleton Institute: a study of three cases. Pedro Caro U., Carolina Siqus S., Rodrigo Cubillos B., Daniela Garca P. .....................................................
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SPECIAL ARTICLE Osseointegration protocol and technique: application with amputee patients. Jessica Castillo C., Pilar Arismendi N. ................................................................................................................
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CHRONICLE Events ................................................................................................................................................................... Instructions to the authors ................................................................................................................................. 46 49
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Editorial
Incorporacin del Boletn Rehabilitacin Integral a LILACS

Actualmente se considera que el acceso adecuado y actualizado a la informacin cientfico tcnica es esencial para el desarrollo econmico y social, en especial para apoyar los procesos de toma de decisin en la planificacin, formulacin y aplicacin de polticas pblicas, para apoyar el desarrollo y la prctica profesional, para innovar en el campo tecnolgico o mejorar la calidad de vida de la poblacin. El resultado de la investigacin cientfica es comunicado y validado principalmente a travs de la publicacin de artculos inditos o de diversas modalidades de comunicacin en revistas cientficas. Ese proceso es similar para los pases desarrollados o en vas de desarrollo. Sin embargo, las revistas cientficas de los pases en desarrollo enfrentan graves barreras de distribucin y diseminacin, lo que limita el acceso y el uso de la informacin cientfica generada localmente1. Esta situacin se ha logrado revertir al menos parcialmente gracias a la labor del Centro Latinoamericano y del Caribe de Informacin en Ciencias de la Salud (originado por la Biblioteca Regional de Medicina-BIREME), cuyo objetivo es contribuir al desarrollo de la salud de las poblaciones de la Regin de las Amricas mediante la promocin de la cooperacin entre los pases, la democratizacin del acceso a la informacin cientfico-tcnica, la legislacin y el intercambio de conocimientos y evidencias cientficas en pro del mejoramiento continuo de los sistemas de salud, educacin e investigacin2. Una de las labores ms relevantes en esta materia ha sido desarrollar LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) a partir de 19823. LILACS es el ms importante y amplio ndice de la literatura cientfica y tcnica en salud de Amrica Latina y del Caribe. Desde hace 26 aos contribuye al aumento de la visibilidad, del acceso y de la calidad de la informacin en la Regin. Al 16 de mayo de 2012 tiene indizada 850 revistas y 206.297 textos completos4, a los cuales es posible acceder libremente por internet. Para que una revista cientfica llegue a ser indizada en esta base de datos latinoamericana, debe pasar por un proceso de seleccin realizado por el Comit de seleccin nacional del pas de origen y debe cumplir con una serie de requisitos. De stos, el mrito cientfico es el principal factor para seleccionar un nuevo ttulo para indizacin. Para evaluar el mrito cientfico se consideran los siguientes factores relacionados con la calidad: validez, importancia, originalidad del tema, contribucin para el rea temtica de que se trate y estructura del trabajo cientfico. Debe adems contar con arbitraje por pares, consejo editorial, regularidad en la publicacin, mantener el texto completo de cada artculo en acceso abierto, entre otros criterios. Para cautelar que las revistas indizadas mantengan el nivel cientfico, son evaluadas cada una por lo menos una vez al ao, controlando que cumplan permanentemente con los requisitos. Cuando esto no ocurre, corren el riesgo de ser eliminadas de LILACS. Tenemos el agrado y la gran satisfaccin de informarles que el Boletn Rehabilitacin Integral ha sido aprobado por el Comit Nacional, con sede en la Universidad de Chile para ser indizado en LILACS a contar del presente nmero. Esto es un enorme respaldo a la lnea editorial y al Comit editorial.
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EDITORIAL
Adems significa que los artculos publicados en ste, de ahora en adelante, estarn a disposicin de millones de usuarios, principalmente latinoamericanos, pero tambin a nivel global (mundial) para cualquiera que busque artculos de calidad en espaol, al ingresar a la base de datos LILACS5 o SCIELO - Scientific Electronic Library Online (Biblioteca Cientfica Electrnica en Lnea)1. Mediante estas dos modalidades se proporciona una forma eficiente de asegurar la visibilidad y el acceso universal a la literatura cientfica de los pases en desarrollo y particularmente de Amrica Latina y el Caribe, contribuyendo a la superacin del fenmeno conocido como ciencia perdida2. Les recordamos que el Boletn Rehabilitacin Integral, tiene como misin publicar trabajos cientficos originales nacionales o extranjeros en el rea de la rehabilitacin integral, preferentemente infantil y juvenil, sin remitirse exclusivamente a esos grupos etarios, y de difundir otros documentos en beneficio de la actualizacin y progreso de este campo. Contando ya con la aprobacin para ser indizado en LILACS, los invitamos una vez ms a enviar sus artculos a Rehabilitacin Integral, donde tendrn la oportunidad de ser difundidos ms all de sus fronteras territoriales. Karin Rotter P. Editora Fresia Sols F. Coeditora
Referencias bibliogrficas
1. http://www.scielo.org/php/level.php?lang=es& component=44&item=1 [Consultado el 19 de mayo de 2012]. http://new.paho.org/bireme/index.php?option=com_co ntent&view=article&id=37&Itemid=55&lang=es . [Consultado el 19 de mayo de 2012]. 3. http://metodologia.lilacs.bvsalud.org/php/level.php?la ng=es&component=17&item=17 [Consultado el 19 de mayo de 2012]. http://decs.bvs.br; [Consultado el 19 de mayo de 2012] http://lilacs.bvsalud.org/es/ [Consultado el 19 de mayo de 2012].
2.
4. 5.
Artculo Original
Vivienda social accesible: un nuevo desafo para Chile

DANIEL PRADO V1, ALDO ORRIGONI D1, PAULA NAHUELHUAL C1, VALERIA ZAMORA P1.
Programa Chile Accesible, Teletn Chile.
ABSTRACT
Recibido: 17 de abril de 2012 Aceptado: 11 de mayo de 2012 Correspondencia a: Paula Nahuelhual E-mail: chileaccesible@ teleton.cl
Accessible social homes: a new challenge for Chile

Introduction: Since 2004, Teletons Volunteer Corp through their Program Abre is working to eliminate architectural barriers in the homes of rehabilitation services users. Most of these homes are obtained by the families through State financial aid. This on site work has shown low levels of accessibility, thus a full and autonomous use of the home is restricted. Objective: To establish design criteria for social homes from the Solidary Fund 1 (FSV1), regarding unnoticed accessibility characteristics. Method: Sample gathering was obtained with the collaboration of the Housing and Town Planning Ministry (MINVU). Regions with greatest concentration of granted subsidies from FSV1 during the year 2011 were selected. Based on 15 counterproposals, the concept of unnoticed accessibility was implemented in the homes. Design criteria complied with current FSV1 regulations. Results: The design process resulted in 15 cases of social homes with different degrees of accessibility. Discussion: The objective of this study allowed the accomplishment of accessibility solutions for social homes from FSV1, with marginal built surface increase. As a secon gain, they allowed for the design of construction plants, which improve housing conditions for families, throughout their entire life cycle independent of health conditions. Conclusions: Accessible social home proposals were implemented with marginal increase. Key words: Social home, physical accessibility, housing subsidy, accessible Chile. RESUMEN Introduccin: Desde el ao 2004 el programa Abre del Voluntariado Teletn trabaja a travs de la eliminacin de barreras arquitectnicas en las viviendas de familias usuarias de Teletn, que en su mayora acceden a viviendas sociales obtenidas mediante subsidios estatales. Esta realidad en terreno ha permitido visualizar los bajos niveles de accesibilidad que estas viviendas poseen, dificultando el acceso, uso pleno y autnomo de los recintos. Objetivo: Establecer criterios de diseo que permitan que las viviendas sociales del fondo solidario 1 (FSV1) posean caractersticas de accesibilidad desapercibida. Material y Mtodo: La recopilacin de la muestra de tipos de vivienda social se realiz en colaboracin con el Ministerio de Vivienda y Urbanismo (MINVU), trabajando con las Regiones
VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFO PARA CHILE
de mayor concentracin de subsidios del FSV1 asignados durante el ao 2011. Se desarrollaron 15 contrapropuestas en las cuales se implement el concepto de accesibilidad desapercibida. Los criterios de diseo se enmarcaron en el reglamento actual del FSV1. Resultados: El proceso de diseo culmin con la obtencin de 15 casos de viviendas sociales con distintos grados de accesibilidad. Discusin: Desde los objetivos propuestos en este estudio, se ha podido brindar soluciones de accesibilidad para las viviendas sociales del FSV1, sin que ello implicase un aumento considerable de la superficie construida. De igual manera, se han podido disear plantas de edificacin que permiten mejorar las condiciones de habitabilidad, independiente de la condicin de salud del grupo familiar en todo su ciclo de vida. Conclusiones: Las propuestas de vivienda social accesible se lograron con un aumento marginal de superficie. Palabras clave: Vivienda social, accesibilidad fsica, subsidio habitacional, Chile accesible.
Introduccin La accesibilidad fsica es una condicin que permite que todas las personas sin importar su grado de funcionalidad, puedan llegar a todos los lugares que requieran o deseen. Es ms, la Convencin Internacional Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad la considera fundamental para el ejercicio de los derechos y para llevar una vida independiente en la comunidad1. Es por ello, que el ao 2010, el Estado de Chile se compromete a impulsar y aplicar medidas de accin positiva para la eliminacin de barreras arquitectnicas y promover la accesibilidad universal2. Es en este marco que el Voluntariado Teletn implementa el ao 2004 el Programa Abre, el cual tiene por objetivo derribar barreras tanto fsicas como sociales en los usuarios de Teletn3. Para ste se realiza un trabajo con voluntarios, los cuales asisten a los domicilios de los usuarios de Teletn y realizan, en conjunto con la familia, una evaluacin domiciliaria, para determinar las necesidades de adecuaciones en el domicilio que sean factibles de realizar. Este trabajo es supervisado por responsables tcnicos (profesionales de Teletn), quienes con base en la evaluacin de accesibilidad, contexto social y patologa del usuario determinan la adecuacin a realizar. Dicha experiencia ha sido sistematizada y replicada en todas las regiones del pas, logrando con esto un mejoramiento sistemtico de la accesibilidad fsica y social de un nmero importante de usuarios de Teletn y
sus familias que en general habitan viviendas sociales. Estimamos que entre los aos 2004 y 2011, 2.264 familias han sido beneficiadas con este programa. Como definicin bsica, la vivienda social es una vivienda econmica de carcter definitivo, cuyo valor de tasacin no es superior a 400 unidades de fomento, salvo que se trate de condominios de viviendas sociales en cuyo caso podr considerarse un incremento de dicho valor hasta en un 30%, es decir, 520 unidades de fomento4. La realidad en terreno nos indica que no poseer criterios de accesibilidad, limita la independencia de una persona para poder acceder a los distintos recintos de la propia u otra vivienda; de igual manera, dificulta la realizacin de las diferentes actividades de la vida diaria, incluso afectando la calidad de vida familiar debido a la posible demanda de asistencia que una persona en situacin de discapacidad necesite. Por otro lado, consideramos que la adecuacin en las viviendas es una medida posterior, paliativa y que mejora parcialmente la accesibilidad del domicilio de los usuarios de Teletn. Una solucin ms radical y posiblemente de menor costo, sera el mejoramiento arquitectnico previo a la construccin. Es importante sealar que el propsito es obtener viviendas de uso universal y permanente en el tiempo. Esto comprendido desde dos aspectos: el primero dice relacin a que no sera necesario presentar una discapacidad para ser usuario de estos modelos de vivienda. Por el contrario, podran ser habitadas por personas sin situacin de discapacidad.
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La segunda, y tal vez la ms importante, tiene que ver con disminuir la posible condicin de obsolescencia fsica, desde el punto de vista funcional, que los espacios pudieran adquirir en el tiempo, puesto que la vivienda estara habilitada, desde un principio, para ser utilizada sin dificultad por una familia a lo largo de todo su ciclo de vida, independientemente de la condicin de salud que pudiera desarrollar un integrante; incluso, en la etapa posterior de la tercera y cuarta edad, el uso ms confortable estara garantizado, lo que hara preferible este tipo de viviendas dentro del mercado. Para el presente estudio se trabaj con ciertas consideraciones de diseo que, si bien no son todas las posibles, pueden calificarse como las ms importantes para promover la instauracin de condiciones de accesibilidad en la poltica habitacional de viviendas sociales FSV1. Se quiere demostrar que la accesibilidad considerada como una variable ms de diseo, desde el origen del proyecto, es posible de incorporar en la vivienda social, por lo tanto, se define como objetivo general, establecer criterios de diseo que permitan que las viviendas sociales del fondo solidario 1 (FSV1) posean caractersticas de accesibilidad desapercibida. Pues bien, si al final del estudio se pudiera desprender una propuesta de modificacin o mejoramiento de la normativa actual, sera una ganancia secundaria de la investigacin. Material y Mtodo a) Definicin del universo en estudio El Fondo Solidario de Vivienda 1 (FSV1), es un programa habitacional estatal que entrega un subsidio para la adquisicin o construccin de una vivienda, preferentemente orientado al primer quintil de vulnerabilidad. El programa cuenta con un reglamento (D.S. N 174)5 el cual establece las condiciones mnimas que debe cumplir la vivienda. Cabe destacar que durante el ao 2011, sobre los montos asignados y pagados por el total de los subsidios habitacionales entregados por el Estado, el 55% corresponde al FSV1, superando las 26 millones de unidades de fomento de inversin, lo que equivale a la construccin de ms de 50 mil viviendas (particularmente en
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este caso, ms de 23 mil subsidios corresponden al proceso de reconstruccin)6. La primera fase del estudio consisti en recopilar una muestra amplia de casos construidos o que se estuvieran construyendo. Este proceso fue realizado con la colaboracin del Ministerio de la Vivienda y Urbanismo (MINVU-Divisin Tcnica de Estudio y Fomento Habitacional y sus Departamentos Tcnicos Regionales). Con el fin de obtener una muestra representativa del estado de situacin de este tipo de vivienda social, se decidi trabajar con las Regiones de mayor concentracin de subsidios FSV1 asignados en el programa habitacional del ao 2011. Las Regiones fueron: Coquimbo, Valparaso, Biobo, Araucana, De Los Lagos y Regin Metropolitana, con expectativa de obtener al menos 36 casos para el anlisis. La muestra tuvo por segundo requerimiento ser arquitectnicamente diversa, es decir, proyectos situados en diferentes ubicaciones geogrficas dentro de una misma Regin, estar organizados con distintos sistemas de agrupacin o tipologas de conjunto (casa aislada, pareada, continua, de uno y dos pisos y departamento) y en la medida de lo posible, con variados sistemas de organizacin interna de la vivienda, de manera de lograr validez tcnica en relacin a la diversidad de casos. Finalmente, el nmero de casos recibidos fue slo de veintisis conjuntos. De ese universo, se obtuvieron catorce conjuntos de casas aisladas, diez conjuntos de casas pareadas, un conjunto de casa de alto y un conjunto de departamentos con ncleo de escalera, quedando no considerados otros modelos de agrupacin como son la casa bloque, el departamento en torre y el departamento corredor, entre otros. En cuanto a la unidad de vivienda propiamente tal, doce casos fueron de dos pisos y catorce, desarrollados en un nivel. b) Criterios para seleccionar la muestra Considerando la menor cantidad de casos obtenidos, fue necesario disminuir los criterios de seleccin a slo uno, el cual estaba basado en la existencia de al menos un dormitorio y un bao en primer nivel, tanto en la primera etapa construida como en el proyecto de ampliacin. Para el anlisis no se consider la orientacin solar ni las posibles variables medioamRehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16
bientales, ms que las que estaban presentes en el propio diseo original. Sin embargo, s se consider respetar el emplazamiento dentro del lote, para mantener el cumplimiento de las condiciones urbansticas del proyecto. Los casos seleccionados para el estudio finalmente fueron quince, por lo tanto, fueron quince contrapropuestas a desarrollar. c) Mtodo Como principio conceptual, vale hacer la distincin que este trabajo no se fundamenta en el concepto de eliminacin de barreras arquitectnicas, sino en el de accesibilidad desapercibida (entendindola como aquella que se aleja de todo carcter ortopdico y posterior; por el contrario, no se percibe ni es notada por los usuarios). Lo medular del trabajo proyectual, fue obtener quince casos de vivienda social accesible y no quince casos de viviendas adaptadas. En eso radic la dificultad del estudio, sobre todo considerando las restricciones que contiene disear una vivienda social en trminos de superficie (que en el promedio de los casos estuvo en el rango de 39 m2 para viviendas sin ampliacin y 54 m2 para los casos que s la consideraban), en que la solucin tuviera el mismo programa arquitectnico existente originalmente y en derribar la correlacin entre accesibilidad, mayor superficie construida y alto costo de implementacin. Las decisiones de diseo fueron libres para la modificacin de la vivienda y estuvo orientado al descubrimiento de posibles soluciones innovadoras, pero con los mismos elementos constructivos disponibles y sin pasar por alto el reglamento del FSV1. Sin embargo, fueron restringidas para no desviar la discusin en aspectos no relacionados con la vivienda social, en implementar soluciones de bajo costo, sin dificultad de construccin y de alto valor tcnico en cuanto al cumplimiento de las variables universalmente conocidas sobre accesibilidad. Para lograr desarrollar el conjunto de contrapropuestas, fue necesario definir primeramente los alcances de diseo tendientes a lograr el mayor grado de accesibilidad fsica posible. Las restricciones para eso, aun cuando parte del estudio fue la consideracin de costos, no estuvieron fundadas en un asunto presupuestario, sino por el contrario, en proporcionar soluciones armnicas dentro del carcter individual de cada
vivienda y en consideracin con las caractersticas naturales de la tipologa del conjunto y sistemas de organizacin existentes. En ese sentido, hubo suficiente claridad que las intervenciones deban ser estructurales, orientadas a generar soluciones eficientes y posiblemente a obtener nuevos patrones de diseo. El ejercicio proyectual estuvo focalizado, principalmente, en entregar soluciones para el usuario de silla de ruedas y no para aquellos casos de discapacidad originados en aspectos sensoriales. Teniendo en cuenta que ambas condiciones de salud tienen el mismo grado de importancia, los casos sensoriales se consideraron con menor incidencia estructural en la construccin, aunque, probablemente, con mucha mayor relevancia en aquellas decisiones vinculadas a la definicin de terminaciones, aspectos que en esta oportunidad no fueron considerados en el estudio. La metodologa bsica de trabajo estuvo condicionada en asumir como criterio general de diseo lo siguiente: No modificar el programa existente ni la capacidad de uso lograda por los diseos originales, resolviendo las contrapropuestas con los mismos requerimientos establecidos. Aumentar la superficie construida lo estrictamente necesario. Modificar el permetro existente de la vivienda lo estrictamente necesario y solamente si, a travs de ello, se lograra simplificar la morfologa de la planta o se lograra un significativo aporte en accesibilidad. Plantear el trabajo en el mismo rigor de un encargo original, cosa de ir ms all de una modificacin puntual para lograr la eliminacin de una barrera especfica en el diseo del modelo, es decir, se adopt con libertad de modificar las propuestas en estudio, desde una mirada global, siempre y cuando se cumpliera con las condiciones establecidas en los tres puntos anteriores. Dentro de las decisiones de diseo ms importantes adoptadas en el estudio, destacan las siguientes: Proporcionar condiciones adecuadas de acceso a la vivienda. Esto es, anular el efecto perjudicial que produce el desnivel constructivo existente entre el exterior y el interior
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de la vivienda, proporcionando un paso libre de puerta (vano) adecuado para el ingreso de cualquier usuario, considerando el uso de silla de ruedas o de otros apoyos tcnicos. Aumentar el ancho de todos los vanos de puertas de la vivienda, de manera de garantizar el acceso no slo al interior, sino a todos los recintos, independiente del grado de accesibilidad que se lograra establecer en cada uno de ellos en particular. Establecer un ancho libre de circulacin en los pasillos al interior de las viviendas de 90 cm como mnimo, aun considerando que una posible solucin sera su eliminacin. Mejorar las condiciones de habitabilidad del recinto del bao, volvindolo practicable para un usuario en silla de ruedas, aumentando la superficie til del recinto, redistribuyendo los artefactos a la posicin ms adecuada y estableciendo el barrido de la puerta hacia el exterior o su reemplazo por una de accin corredera. Mejorar las condiciones de habitabilidad de la cocina, considerado en ello no slo garantizar un ancho adecuado sino, tambin, la interaccin del usuario con el resto de los integrantes de la familia. Garantizar al menos un dormitorio completamente accesible, es decir, con soporte suficiente para realizar cualquier tipo de actividad de manera autnoma. Ajustar las dimensiones existentes de los recintos de la vivienda segn el mnimo exigido en el reglamento, lo que entregara una posible oferta de metros cuadrados disponibles para ser utilizados en otras necesidades de accesibilidad.
Resultados Con respecto al acceso de las viviendas la principal accin fue incorporar rampas en los accesos principal y secundario de las viviendas. Cabe sealar que tan importante como la incorporacin de la rampa, fue proponer disminuir el nivel de piso terminado al menor valor posible, de manera de lograr rampas de pendiente adecuada (menos de 12% de pendiente) y de tramos no superior a 150 cm. El mayor desnivel entre el piso interior y el terreno natural encontrado fue
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de 30 cm, siendo 20 cm el valor ms frecuente y el menos comn de 15 cm. Dentro de las propuestas, en algunos casos se logr reducir esa altura a 12,5 cm, aunque en la mayora de ellos se trabaj con 15 cm de desnivel promedio, con lo cual se obtuvo una rampa de 150 cm largo y 10% de pendiente. Se aument el ancho de todos los vanos de puertas a 87 90 cm, obteniendo un paso libre de 80 83 cm. En general el rango de ancho de vanos en las viviendas se encontraba entre 60 y 80 cm, dependiendo del recinto en el cual estaba emplazado. En el caso de las viviendas que s estaban habilitadas para personas con discapacidad, se encontraron anchos de vanos adecuados incluso mayores a los establecidos por este estudio (Figuras 1 y 2). Las circulaciones se plantearon de ancho libre igual a 90 cm sin distincin, aunque en algunos casos prevaleci su eliminacin. La mayora de los casos que presentaban pasillos en el interior (13 casos) estaban bajo los 90 cm de ancho libre, siendo la moda los 75 cm, dos casos presentaban dimensiones mayores de 89 y 118 cm. La habitabilidad de los baos se logr considerando incorporar como rea libre una circunferencia de dimetro igual a 130 cm, veinte centmetros menos de lo que est universalmente recomendado. Esta decisin se fundament en la restringida cantidad de metros cuadrados disponibles y teniendo en cuenta la necesidad de ofrecer una alternativa de solucin proporcionada a la realidad de la vivienda social, sin obtener espacios sobredimensionados en relacin al resto de la vivienda. Una manera de lograr lo anterior, fue mediante la incorporacin de la lavadora como un artefacto que debiera estar situado en este recinto, lo que entregaba, obligatoriamente, ms superficie de piso para la maniobrabilidad de la silla de ruedas. Como propuesta de solucin tambin fue importante situar el inodoro adyacente a un muro, para proveer fijacin a la barra de sujecin. En trminos generales, se podra decir que ampliando la superficie de este recinto en aproximadamente 1 a 1,5 m2, se obtendra un bao accesible para usuario de silla de ruedas. El rango de superficie utilizada estuvo entre los 3,5 a 4,8 m2, salvo un caso que se resolvi en 6,98 m2, valor considerado extremadamente alto
Figura 1. Caso N 3, vivienda original de la Regin de Coquimbo, Comuna de los Vilos, (40,62 m2).
Figura 2. Contrapropuesta para el caso N 3, (43,36 m2).
para el resto de la vivienda. En la gran mayora de los casos, se utiliz el modelo de cocina abierta, por lo tanto, en los casos que presentaban originalmente cocina cerrada (que fueron slo tres unidades), junto con la eliminacin de un tabique y una puerta, sta pas a ser parte de los espacios comunes de la vivienda, con lo cual las condiciones de habitabilidad accesible fueron bastante ms eficientes. En el 50% de los casos la cocina fue ajustada en su superficie original til, reducindola entre 0,2 y 0,94 m2. Por el contrario, las cocinas que fueron necesarias ampliar, no crecieron ms all de 0,6 m2 (Tabla 1). En todos los casos se logr establecer al menos un dormitorio completamente accesible. La solucin en la mayora de ellos fue encontrada en otra disposicin del mobiliario a la presentada y, tambin, en aumentar la superficie del recinto. En los modelos se logr desarrollar tres tipos de dormitorios segn su grado de accesibilidad. El primero, denominado clase A, es aquel completamente accesible, es decir, permite el desarrollo de actividades en su interior plenamente. El segundo, clase B, es aquel
que permite la accesibilidad pero condicionada, es decir, sera necesario adaptar la disposicin del mobiliario, lo que se consider posible de realizar por parte del futuro usuario. El tercer grupo, clase C, considera aquellos dormitorios que no son accesibles, ya sea por su ubicacin desfavorable dentro de la vivienda o porque no fueron considerados en las modificaciones a proponer, caso de los recintos ubicados en el segundo nivel (Figuras 3 y 4). El proceso de diseo culmin con la obtencin de 15 casos de viviendas sociales accesibles. Considerando que la accesibilidad va ms all de la aplicacin de soluciones tipo, que la vivienda FSV1 tiene una serie de restricciones y que los innumerables beneficios que ofrecera construir este tipo de soluciones habitacionales no son menores, podemos decir que: El conjunto de contrapropuestas desarrolladas presentan distintos grados de accesibilidad. Las soluciones son mltiples y variadas y no cabe clasificarlas dentro de un slo parmetro de medicin. Bajo los parmetros de diseo utilizados y segn las plantas de contrapropuestas
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Figura 3. Caso N 8, vivienda original de dos pisos de la Regin de Los Lagos, Comuna de Puerto Varas (65,13 m2).
Figura 4. Contrapropuesta para el caso N 8 (64,55 m2).
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Tabla 1. Comparativo de superficies de baos, cocinas y totales Caso n Original 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4,47 2,42 2,54 4,14 2,86 5,40 2,32 2,32 2,42 2,74 3,31 2,31 2,22 2,80 2,80 Superficies Bao (m2) Propuesta 3,46 3,88 3,87 4,64 4,06 6,98 3,51 3,71 3,55 4,35 3,75 3,39 3,70 3,99 4,81 (-1,01) 1,46 1,33 0,50 1,20 1,58 1,19 1,39 1,13 1,61 0,44 1,08 1,48 1,19 2,01 Original 4,48 4,42 4,04 5,01 4,16 4,41 4,09 4,09 4,29 4,88 2,99 4,86 4,22 4,05 5,76 Cocina (m2) Propuesta 3,86 4,17 3,83 5,09 4,36 4,42 3,15 4,18 4,49 4,66 2,99 5,45 3,54 3,80 4,86 (-0,62) (-0,25) (-0,21) 0,08 0,20 0,01 (-0,94) 0,09 0,20 (-0,22) 0,00 0,59 (-0,68) (-0,25) (-0,90) Original 39,56 42,10 40,62 48,06 55,40 52,02 37,80 65,13 38,34 55,35 42,59 55,67 38,10 37,32 55,47 Total (m2) Propuesta 42,35 44,48 43,36 48,27 58,13 52,51 38,70 64,55 39,92 56,22 44,83 55,91 39,80 40,87 55,47 2,79 2,38 2,74 0,21 2,73 0,49 0,90 (-0,58) 1,58 0,87 2,24 0,24 1,70 3,55 0,00
obtenidas, se desprende que en promedio la vivienda social FSV1 requerira contar con una superficie adicional construida entre 1 y 1,5 m2 para ser accesible, necesidad que tendi a disminuir cuando los modelos originales se acercaban o sobrepasaban los 50 m2 de superficie proyectada. La morfologa de las propuestas siempre tuvo tendencia a ser simplificada con respecto al modelo original, tanto a la organizacin interna de los recintos como en la forma volumtrica. La simpleza de la solucin encuentra accesibilidad ms fcilmente. El recinto ms complejo de resolver, el bao, absorbe la mayor cantidad de metros cuadrados de aumento de superficie necesaria para la vivienda. La mejor manera de rentabilizar esa superficie es incorporando la lavadora en su interior, una de las recomendaciones ms simples que se podra realizar a corto plazo dentro de la normativa. Se concluye que la cocina sera ms funcional y tendra mejores condiciones de accesibilidad siendo un recinto abierto. Todos los vanos de puertas y pasillos, pueden
tener anchos adecuados dentro de los parmetros de metros cuadrados determinados como mnimo en el reglamento, asegurando el acceso al recinto y la libre circulacin en el interior de la vivienda. Para efectos de facilitar el estudio, los accesos a las viviendas fueron solucionados con rampas. Sin embargo, se consideran otras soluciones, tales como modificar el nivel de suelo natural en ese punto, incluso, disminuyendo el nivel interior de piso terminado, dependiendo de la zona geogrfica de ubicacin. Discusin Desde los objetivos establecidos en este estudio, se ha podido dar repuesta y realizar propuestas de diseo que validan nuestro supuesto inicial, que dicen relacin con poder brindar soluciones de accesibilidad para las viviendas sociales del FSV1, comprobando que el aumento de superficie necesario es marginal y el hecho fundamental est en que el Estado debe propiciar su aumento progresivamente en
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D. PRADO V. et al.
los nuevos proyectos, valor que esencialmente incidira favorablemente en la primera etapa o en los proyectos sin ampliacin. En trminos concretos, la informacin recopilada estuvo bajo las expectativas generadas originalmente. Desde el punto de vista arquitectnico, ciertos modelos de agrupacin y de viviendas quedaron fuera del anlisis y de la posible elaboracin de contrapropuestas, simplemente porque no fueron parte del universo de la muestra. Este aspecto se puede llegar a constituir en una debilidad del estudio, toda vez que otras interesantes soluciones habitacionales no pudieron ser abordadas; por lo tanto, cabe sealar que la validacin tcnica del estudio queda delimitada a la tipologa de los proyectos obtenidos. Otros modelos de agrupacin debieran ser considerados para otra investigacin complementaria. Por otro lado, parece relevante insistir que la modificacin de la normativa, debiera estar orientada a generar proyectos de vivienda social de uso y acceso universal, para lograr que en el transcurso del tiempo, los subsidios especiales para personas con discapacidad, sean orientados especficamente a la adquisicin de ayudas tcnicas y no a la modificacin estructural de las viviendas. Las consideraciones y propuestas de diseo que se han obtenido en este trabajo, nos dan pie para la realizacin de un futuro estudio comparativo sobre costos de construccin entre las viviendas originales y las contrapropuestas, en el entendido que adecuar una vivienda ya construida siempre tendr un costo adicional, por lo tanto, validar la hiptesis que no es ms caro, o que tiene un costo marginal, aplicar criterios de accesibilidad en las viviendas sociales del FSV1.
Este estudio quiere constituirse en un aporte para la generacin de polticas pblicas sobre esta materia (cuadro normativo para viviendas sociales FSV1), ya que es un anlisis independiente, que se fundamenta desde la experiencia del trabajo en terreno por ms de 6 aos en todas las Regiones de Chile donde est presente Teletn, a travs del Programa Abre. Por ello consideramos una bsqueda de soluciones ms efectivas y permanentes, que si estn establecidas desde el diseo, son mucho ms eficientes en mltiples aspectos, principalmente con los que dicen relacin con lograr una mayor y ms constante autonoma e independencia dentro de la vivienda, pero para ello, el Estado debe proveer polticas pblicas y un reglamento acordes con los compromisos asumidos al ratificar la Convencin1; no puede ser al azar o a la buena voluntad de quienes construyen o se adjudican estos proyectos de vivienda social. Referencias bibliogrficas
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3. 4. 5.
6.
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Artculo Original
Evaluacin de calidad de vida en amputados transfemorales con anclaje protsico osteointegrado

PILAR ARISMENDI N1, JESSICA CASTILLO C2, FRESIA SOLS F3, PAMELA SAN MARTN P3.
ABSTRACT
Quality of life evaluation for transfemoral amputees with osseointegrated prosthetic anchors
Objective: To determine the changes in health-related quality of life (HRQOL) in the osseointegrated transfemoral amputee patients treated in the Hospital del Trabajador of Santiago (HTS) during 2009-2010. Patients and Methods: Quasiexperimental design study with a unique cohort. The study included 10 transfemoral amputee patients who were beneficiaries of the 16,744 Law and treated in the HTS. They had undergone osseointegration treatment between August 2009 and March 2010 and they had completed the rehabilitation process and protocol described in OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees). HRQOL was asessed using the SF-36 questionnaire before and after surgery. Results: All patients were men with a mean age at the time of amputation of 35 years. 9 of 10 subjects had unilateral amputation (4 right and 5 left) and one had a bilateral amputation. Trauma was the cause of amputation in all patients. 6 of 10 suffered traffic accidents and 3 of 10 had other associated injuries. Their age at the time of the first surgery was 42 8 years. Regarding HRQOL, there was a statistically significant difference in the 8 dimensions of the SF-36 questionnaire and in the physical component summary measure between pre and post surgery in relationship to the perceived quality of life (p < 0.05). Conclusions: This is the first study of osseointegration patients in Chile with encouraging results in relation to the improvement in HRQOL for patients who use osseointegraded prosthesis. Key words: Osseointegration, transfemoral amputees, quality of life, SF-36. RESUMEN Objetivo: Determinar cambios en la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) de los pacientes amputados transfemorales osteointegrados tratados en el Hospital del Trabajador de Santiago (HTS) durante 2009-2010. Pacientes y Mtodo: Estudio de diseo cuasi experimental de cohorte nica. Se incluyeron 10 pacientes amputados transfemorales beneficiarios de la Ley 16.744 y atendidos en el HTS, que fueron sometidos a la tcnica de osteointegracin entre agosto de 2009
Residente Medicina Fsica y Rehabilitacin, Universidad de Chile. 2 Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital del Trabajador de Santiago. 3 Direccin de Investigacin y Desarrollo Teletn Chile.
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Recibido: 24 de abril de 2012 Aceptado: 26 de junio de 2012 Correspondencia a: Pilar Arismendi N. E-mail: marismendi@med. uchile.cl
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P. ARISMENDI N. et al.
y marzo de 2010 y quienes completaron el proceso de rehabilitacin y seguimiento descrito en el protocolo OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees). La CVRS se evalu mediante encuesta SF-36 pre y post ciruga. Resultados: Todos los pacientes son hombres; edad promedio al momento de la amputacin de 35 aos. 9/10 sujetos tenan amputacin unilateral (4 derechos y 5 izquierdos) y uno bilateral. La causa de amputacin fue traumtica en todos los pacientes; de ellos 6/10, sufrieron lesiones de trayecto (traumas de trnsito y atropello) y 3/10 presentaban otras lesiones asociadas. Edad al momento de la primera ciruga de 42 8 aos. Respecto a CVRS, se registr diferencia estadsticamente significativa en las 8 dimensiones de la encuesta SF-36 y en componente sumario fsico entre el pre y post operatorio (p < 0,05). Conclusiones: Este estudio es el primero que se realiza en pacientes osteointegrados en Chile, donde los resultados son alentadores en relacin a la mejora en CVRS de los pacientes usuarios de prtesis osteointegradas. Palabras clave: Osteointegracin, amputados transfemorales, calidad de vida, SF-36.
Introduccin Luego de una amputacin transfemoral (ATF) la calidad de vida est altamente relacionada con la habilidad de usar una prtesis1. Esto cobra mayor relevancia en aquellos pacientes ATF, en que la amputacin no se debe a una causa vascular o secundaria a diabetes mellitus, donde la expectativa de vida es distinta2-4. Este grupo corresponde principalmente a pacientes relativamente jvenes cuya amputacin es secundaria a un trauma y que en los beneficiarios de la Asociacin Chilena de Seguridad y atendidos en el Hospital del Trabajador est relacionada a un trauma laboral. Estos individuos, segn los estudios, presentan una expectativa de vida similar a la poblacin general5,6. El uso de dispositivos protsicos actuales no est exento de complicaciones, especialmente relacionados con la cavidad protsica o socket7. En relacin a estas se describen mltiples complicaciones asociadas a su uso tales como: dolor tanto del mun como de la extremidad contralateral, heridas e infecciones frecuentes por roce, sudoracin, cambios en el volumen del mun y problemas estticos8-10. Los pacientes que padecen dichas complicaciones a repeticin se beneficiaran de un procedimiento distinto llamado osteointegracin11,12. Esta tcnica consiste en la fijacin directa de un implante de titanio al mun seo13 donde
se forma tejido seo alrededor del implante sin una interfase de tejido fibroso14. Descrita en Suecia en 1952, sus primeras aplicaciones fueron en el mbito de las prtesis dentales, para posteriormente, ser aplicada en pacientes amputados en la dcada de los 9015. Desde entonces, tanto la tcnica quirrgica como los protocolos de rehabilitacin y el diseo de los implantes, se han ido perfeccionando, hasta consolidarse en lo que es hoy el protocolo OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees). Este establece que a travs de 2 cirugas, se colocan 2 implantes de titanio, uno anclado directamente a la cavidad endomedular del hueso largo del mun (fixture) y un segundo que atraviesa la piel del mun y que es donde finalmente se ancla la prtesis (abutment). Ambas cirugas estn separadas por al menos 6 meses, tiempo en que se estima que el fixture se osteointegra al hueso receptor. Posterior a la segunda ciruga, se efecta un estricto protocolo de rehabilitacin, cuya duracin es de aproximadamente 6 meses, en los cuales el paciente es sometido a cargas progresivas sobre el implante. La seleccin de los pacientes es muy importante en la aplicacin de la tcnica, ya que est diseada especficamente para personas con amputaciones secundarias a traumas y tumores. Para los pacientes con amputaciones transfemorales, el protocolo OPRA establece tambin el seguimiento que se debe realizar en
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CALIDAD DE VIDA EN AMPUTADOS TRANSFEMORALES CON ANCLAJE PROTSICO OSTEOINTEGRADO
los controles posteriores considerando estudio radiolgico, registro de complicaciones, rango de movimiento de cadera, anlisis de marcha y medicin de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Este protocolo considera el uso de la encuesta SF-3616, uno de los instrumentos de CVRS ms utilizado y validado. Fue desarrollado a principios de los aos 90, en EE.UU., para su uso en el estudio de los resultados mdicos. Es una escala genrica que genera un perfil del estado de salud que es aplicable tanto a los pacientes como a la poblacin general, siendo til para evaluar la CVRS en poblacin general como en subgrupos especficos, comparar la carga de diversas enfermedades, detectar los beneficios en la salud producidos por diferentes tratamientos y valorar el estado de salud de pacientes individuales. Sus buenas propiedades psicomtricas, que han sido evaluadas en ms de 400 artculos y la multitud de estudios realizados que permiten la comparacin de resultados, lo convierte en uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la CVRS17. Entonces, Por qu evaluar la calidad de vida? Permite la incorporacin de medidas de la percepcin del estado de salud de los individuos en actividades de la vida cotidiana. Es objeto de creciente inters por parte de investigadores de polticas y gestin de los sistemas de salud. Es importante para quienes toman decisiones en salud, disponer de informacin acerca de la auto-percepcin de la salud de los usuarios. Se plantea como objetivo principal determinar cambios en la CVRS de los pacientes ATF osteointegrados tratados en el Hospital del Trabajador durante el perodo 2009-2010 y como objetivo secundario, realizar el perfil epidemiolgico de los pacientes amputados transfemorales tratados con osteointegracin. Pacientes y Mtodos El presente estudio corresponde a un diseo cuasi experimental de cohorte nica. Se incluyeron 10 pacientes amputados transfemorales beneficiarios de la Ley 16.744 y atendidos en el
Hospital del Trabajador de Santiago, que fueron sometidos a la primera ciruga (S1) entre agosto de 2009 y marzo de 2010 y quienes completaron el proceso de rehabilitacin y seguimiento descrito en el protocolo OPRA. A los pacientes se les explic el propsito del estudio, la confidencialidad de los datos y se obtuvo el consentimiento previo para ser encuestados. Se realiz revisin de ficha clnica con recoleccin de las siguientes variables: Demogrficas: gnero, edad al momento de la lesin, ocupacin, si trabajaba al momento de la primera ciruga (S1), si trabaja actualmente. Clnicas: causa del trauma, lateralidad de la amputacin, si utilizaba prtesis previo a la ciruga, horas de uso de prtesis diaria, edad al momento de la ciruga S1, tiempo transcurrido entre la lesin y la ciruga S1, horas de uso actual de prtesis osteointegrada. Se utiliz el instrumento de evaluacin de calidad de vida SF-36 v2, validada para Chile*, el cual fue autoaplicado, previo a S1 y aprox 2 aos post. El cuestionario est compuesto por 36 preguntas que valoran los estados positivos y negativos de la salud. Los 36 tems del instrumento se agrupan en las siguientes 8 dimensiones: Funcin fsica: representa el grado en que la salud limita las actividades fsicas, tales como el autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos y los esfuerzos moderados e intensos (10 tems). Rol fsico: representa el grado en que la salud fsica interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, incluyen rendimiento menor que el deseado, limitacin en el tipo de actividades realizadas o dificultad en la realizacin de actividades (4 tems). Dolor corporal: intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, tanto fuera de casa como en el hogar (2 tems). Salud general: valoracin personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar (5 tems).
*Licencia QM014057 de OptumInsight Life Sciences, Inc.
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Vitalidad: sentimiento de energa y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento (4 tems). Funcin social: grado en que los problemas emocionales y fsicos interfieren en las actividades sociales normales (3 tems). Rol emocional: grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias (3 tems). Salud mental: salud mental general, incluyendo depresin, ansiedad, control de la conducta o bienestar general (5 tems). Cada dimensin tiene un puntaje entre 0 (lo peor) y 100 (lo mejor). Los puntajes obtenidos, se utilizan para construir las medidas sumarias o de resumen de salud fsica (PCS) y mental (MCS). La encuesta SF-36 puede ser respondida en un perodo que oscila entre 5 y 10 min, o demorar ms segn sea realizado en forma personal por encuestador, autoaplicada o por va telefnica. Los tems y dimensiones del cuestionario proporcionan puntuaciones que son directamente proporcionales al estado de salud, cuantos mayores sean, mejor estado de salud. Los tems no respondidos no se consideran. Una vez recolectados los datos, se vaciaron en planilla Excel y se procesaronn mediante programa estadstico SPSS versin 17.0. Para el SF-36, se realiz una descripcin por dimensiones y se obtuvo las medidas sumario fsico y mental. Se calcul medidas de resumen para el conjunto de pacientes y se aplic prueba no paramtrica de Wilcoxon, con p < 0,05. Resultados Todos los pacientes eran hombres. La edad promedio al momento de la amputacin fue de 35 7 aos. La edad a la primera ciruga fue de 42 8 aos. 9/10 pacientes tenan amputacin unilateral (4 derechos y 5 izquierdos) y 1 bilateral. La causa de amputacin fue traumtica en todos los pacientes; 6/10 sujetos sufrieron lesiones de trayecto (lesiones de trnsito y atropello) y 3/10 presentaban otras lesiones asociadas. Todos utilizaban prtesis previa a S1, donde 4/10 hombres las usaban por 6 horas diarias. En 6/10 pacientes el tiempo transcurrido entre
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el trauma y el S1 fue entre 1 a 5 aos. Al momento de ser incluidos en el protocolo 4/10 de los pacientes trabajaban.
Tabla 1. Caractersticas demogrficas y clnicas de pacientes ATF osteointegrados Caracterstica Gnero Masculino Edad al trauma (aos) 20 - 30 31 - 40 41 y ms Edad S1 (aos) 20 - 30 31 - 40 41 y ms Tiempo entre trauma y ciruga S1 (aos) 1a5 6 a 10 11 y ms Ocupacin al momento del trauma Chofer Enfierrador Maestro elctrico Obrero agrcola Operario alimentos Operario construccin Operario minero Operario pesquera Personal trainner Recolector de basura Trabajaba al momento de ciruga S1 S No Trabaja actualmente (2 aos post S1) S No Causa del trauma Laboral De trayecto Trauma laboral Aplastamiento extremidad Atrapamiento extremidad Gran quemado Uso de prtesis pre y post intervencin S Uso de prtesis diaria (h) pre intervencin 2 (continuas) 6 (intermitente) 6 a 8 (intermitente) 8 (intermitente) Uso actual de prtesis diaria (h) 6 (intermitente) 12 (continuas) Lado amputado Derecho Izquierdo Bilateral Otras lesiones S No n 10 2 5 3 1 2 7 6 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 6 7 3 4 6 1 2 1 10 1 1 4 4 1 9 4 5 1 3 7
CALIDAD DE VIDA EN AMPUTADOS TRANSFEMORALES CON ANCLAJE PROTSICO OSTEOINTEGRADO

Tabla 2. Percepcin de calidad de vida relativa a salud medida con SF-36 Dimensin Funcin fsica Rol fsico Dolor corporal Salud general Vitalidad Funcin social Rol emocional Salud mental Componente fsico Componente mental Pre Operatorio Mediana R.I. 35,53 35,83 42,24 57,94 54,09 44,81 37,02 48,25 38,24 49,10 15,79 6,73 8,47 10,11 9,65 6,27 24,37 13,73 8,23 16,98 Post Operatorio Mediana R.I. 50,84 48,17 49,10 62,70 58,54 49,82 49,21 53,48 50,22 53,71 8,61 10,10 8,87 7,49 9,65 10,03 20,89 6,55 6,51 9,30 Test de wilcoxon Z p -2,666 -2,825 -2,670 -2,677 -2,316 -2,555 -2,032 -2,439 -2,599 -1,886 0,008* 0,005* 0,008* 0,007* 0,021* 0,011* 0,042* 0,015* 0,009* 0,059
R.I.: Rango intercuartlico. *Significancia estadstica.
Figura 1. SF-36 Componente salud fsico pre y post operatorio.
Figura 2. SF-36 Componente salud mental pre y post operatorio.
Posterior al proceso de rehabilitacin 7/10 sujetos trabajan y 9/10 presentan un tiempo de uso de prtesis de 12 horas al da (Tabla 1). Respecto a la CVRS, se observ que los valores de la mediana aumentan al completar el protocolo OPRA, diferencias que resultaron estadsticamente significativa en las ocho dimensiones de la encuesta SF-36, principalmente en las dimensiones relativas al componente fsico, lo que se refleja en la medida sumaria correspondiente (p < 0,009). El componente sumario mental, no present diferencias significativas antes y despus de la intervencin OPRA (Tabla 2 y Figuras 1 y 2).
Discusin Los pacientes estudiados corresponden a una poblacin masculina, adultos, laboralmente activos en calidad de obreros coincidiendo con la descripcin realizada en estudios en el HTS5,18. Esta situacin es similar a la evaluada en literatura internacional, donde los ATF de causa traumtica son principalmente pacientes de sexo masculino y ms frecuentemente menores de 40 aos19. El reintegro laboral se describe entre un 52% a un 89% en amputados transfemorales usuarios de prtesis convencionales19. Respecto
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a los pacientes osteointegrados, se describe que la reduccin de problemas en relacin al uso de prtesis ayuda a mantener la capacidad de trabajo de los pacientes, aunque no se da a conocer en qu porcentaje16. Es importante mencionar que tanto en estudios de pacientes ATF usuarios de prtesis con socket y osteointegrados, existe una relacin inversa entre edad y reintegro laboral16. Respecto al grupo estudiado, se encontr que 7/10 hombres se encontraban trabajando actualmente. En relacin al uso actual de prtesis 9/10 de los pacientes usa su prtesis por 12 h; este valor es similar al encontrado en el estudio de Hagberg 2008, que llegan 13 h al da en pacientes jvenes16. Para la CVRS medida con el SF-36, internacionalmente se toma como promedio de la poblacin general 50 puntos para ambos componentes fsico y mental. Los resultados obtenidos en los pacientes en el preoperatorio resultaron por debajo de los 50 puntos excepto en las dimensiones de salud general y vitalidad. Esta situacin se entiende en el contexto de que los pacientes que han sido osteointegrados presentaban graves y frecuentes complicaciones en relacin al mun y al uso de prtesis convencionales. En comparacin con los datos del estudio sueco en 17 pacientes, las diferencias significativas slo se encontraron en las dimensiones de funcin fsica, rol fsico, dolor corporal y componente fsico16. En relacin al componente mental, en el grupo estudiado, existe una mejora del puntaje al comparar el resultado pre con el post operatorio, sin embargo, este no tiene una diferencia significativa lo cual es similar a lo encontrado en otros estudios de CVRS evaluados con SF-3618,19, donde se describe adems que este componente puede estar alterado por situaciones distintas a la condicin de amputacin. Conclusiones La poblacin estudiada comparte caractersticas similares a las encontradas para pacientes ATF, tanto a nivel nacional como lo descrito en la literatura internacional. La CVRS en el componente fsico, mostr una mejora significativa al comparar el estado
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preoperatorio con el postoperatorio. El componente mental, en tanto, no mejor significativamente. Se debe considerar como limitaciones de este estudio el nmero de pacientes y el perodo de seguimiento que es relativamente corto, sin embargo, este trabajo es el primero que se realiza en pacientes osteointegrados en Chile, donde los resultados son alentadores en relacin a la mejora en la CVRS de los pacientes usuarios de prtesis osteointegradas. Referencias bibliogrficas
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Artculo Original
Experiencia en el entrenamiento de marcha con terapia robotizada Lokomat en pacientes con patologas neurolgicas del Instituto Teletn Santiago-Chile. 2008-2009
PAMELA MOLINA U1, ALEJANDRA SOTOMAYOR O1, CLAUDIA ZAMUDIO C2, CRISTIN UGALDE B2, RODRIGO VALENZUELA F3.
Unidad mdica, Instituto Teletn Santiago, Chile. 2 Unidad de kinesiologa, Instituto Teletn Santiago, Chile. 3 Unidad de kinesiologa, Instituto Teletn Valparaso, Chile.
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ABSTRACT
Experience in gait training with Lokomat robotic therapy in patients with neurological disorders of the Instituto Teletn Santiago, Chile. 2008-2009
Introduction: The Lokomat robotic therapy is proposed as a new alternative for the rehabilitation of gait in patients with neurological disorders of central origin. Objective: To describe the effect of the Lokomat in speed, gait pattern, postural stability, third party assistance, and the need of technical aids for gait in a group of patients with neurological disorders in the Institute Teletn Santiago between April 2008 and June 2009. Patients and Methods: 77 medical records of patients in the Lokomat program were selected. These included patients with cerebral palsy (CP), stroke (CVA), traumatic brain injury (TBI) and ataxic syndrome. The patients had an average age of 16.2 years (range 4.65 to 25.98 years). Results are evaluated pre and post training measuring gait speed (10 meters test), gait pattern (visual scale of Edinburgh), postural stability and transfers (timed up and go test), third party assistance (functional ambulation categories - FAC) and gait functionality (functional mobility scale- FMS). The Wilcoxon test was applied to measure changes before and after with p < 0.05. Results: Significant changes were observed in all tests in the group of subjects with CP (p < 0.001) after orthopedic surgery and in speed and gait pattern in CP patients after onabotulinumtoxin A infiltration. In patients with TBI and stroke changes in gait pattern and functional tests were evident (p < 0.05). In ataxic subjects improvement in postural stability and transfers were recorded (p < 0.01). Conclusions: The Lokomat robotic orthosis is a useful tool in improving gait related parameters in the neurological diseases analyzed, especially in CP patients after orthopedic surgery. Key words: Lokomat, cerebral palsy, traumatic brain injury, stroke, ataxia.
Recibido: 4 de mayo de 2010 Aceptado: 20 de junio de 2012 Correspondencia a: Pamela Molina U. E-mail: pamolina@teleton.cl
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TERAPIA ROBOTIZADA LOKOMAT EN PACIENTES CON PATOLOGAS NEUROLGICAS
RESUMEN Introduccin: La terapia robotizada con Lokomat se plantea como una nueva alternativa para la rehabilitacin de la marcha en pacientes con patologas neurolgicas de origen central. Objetivo: Describir el efecto del Lokomat en velocidad, patrn de marcha, estabilidad postural, asistencia por terceros, necesidad de ayudas tcnicas en la marcha en un grupo de pacientes portadores de patologas neurolgicas del Instituto Teletn de Santiago, entre abril-2008 y junio-2009. Pacientes y Mtodos: Se seleccionan 77 fichas mdicas de pacientes del programa Lokomat, portadores de parlisis cerebral (PC), accidente vascular enceflico (AVE), traumatismo encfalo craneano (TEC) y sndrome atxico, con edad media de 16,2 aos (rango 4,65-25,98 aos). Se evalan resultados pre y post entrenamiento en velocidad de marcha (test de 10 metros), patrn de marcha (escala visual de Edimburgo), estabilidad postural y transferencias (test timed up and go), asistencia de terceros (categora funcional de la marcha) y funcionalidad en la marcha (escala de marcha o movilidad funcional). Se aplica test de Wilcoxon para medir los cambios antes-despus con p < 0,05. Resultados: Se observaron cambios significativos en todas las pruebas en el grupo de sujetos con PC post ciruga ortopdica (p < 0,001) y en velocidad y patrn de marcha en el grupo post infiltracin con onabotulinumtoxinA. En pacientes con TEC y AVE se evidenciaron cambios en el patrn de marcha y en los test funcionales (p < 0,05). En sujetos atxicos se registr mejora en estabilidad postural y transferencias (p < 0,01). Conclusiones: La rtesis robtica Lokomat es una herramienta til en la mejora de parmetros vinculados a la marcha en las patologas neurolgicas analizadas, especialmente en el grupo de PC post ciruga ortopdica, donde todos los test registraron mejoras significativas. Palabras clave: Lokomat, parlisis cerebral, accidente vascular enceflico, traumatismo encfalo craneano, ataxia.
Introduccin Un nmero importante de las patologas neurolgicas presentan alteraciones en el mbito motor que inciden negativamente en la marcha, o van a incapacitar totalmente al paciente para caminar1. En los ltimos aos se ha profundizado en el desarrollo de tecnologas y herramientas para la rehabilitacin de la marcha2-5. El entrenamiento de marcha en Instituto Teletn de Santiago se realizaba de manera kinsica convencional y/o a travs de un sistema de soporte parcial de peso corporal, combinado con el uso de una cinta rodante, pero requera de la asistencia de dos terapeutas para la movilizacin de las extremidades inferiores, tarea extenuante y muy variable. El Lokomat se desarroll en el centro de lesionados medulares de Balgrist University
Hospital, Zrich en Suiza, publicndose una primera experiencia el ao 20016. Permite un entrenamiento instrumental automatizado de la marcha y se define como una rtesis robtica compuesta por un ajuste de cadera y dos rtesis de marcha. Cada una de las rtesis de marcha incorpora un mecanismo de cadera y de rodilla7. El Lokomat funciona en combinacin con un sistema de body weight support y una cinta rodante. El control del Lokomat se realiza por medio de un ordenador que regula a travs de un software los parmetros de entrenamiento7. El Lokomat presenta ventajas comparado con el entrenamiento de marcha en treadmill con asistencia manual ya que permite un entrenamiento intensivo y de mayor duracin, genera un patrn de marcha reproducible, cercano al patrn de marcha normal en el plano sagital, reduce la sobrecarga fsica del terapeuta y re25
P. MOLINA U. et al.
quiere de un solo operador para realizar la tarea, lo que aumenta la eficiencia del entrenamiento. El entrenamiento de marcha con el Lokomat produce efectos en el patrn de marcha, fuerza muscular, velocidad, simetra, estabilidad, equilibrio, carga de peso sobre las extremidades inferiores, verticalizacin axial y plvica, estabilidad y desempeo postural, disociacin de tronco y extremidades, espasticidad y en el desempeo en las actividades de la vida diaria7. Se postula que los efectos del Lokomat son producidos por la activacin que genera en la mdula espinal. A este nivel se ubican los centros generadores de patrones automticos de movimiento (GPC), conformaciones neurales que se encargan de producir patrones rtmicos de movimientos, como la marcha. El reentrenamiento de marcha genera pre activacin o facilitacin en esta red neural a travs de input sensitivos como la carga de peso y el estiramiento muscular del psoas y trceps sural. El estmulo constante y repetitivo tiene un efecto considerable sobre estos circuitos6-8. Adems existen algunas experiencias en que se han observado cambios en la actividad cerebral en zonas motoras primarias y cerebelosas1,9. Existen publicaciones10 que demuestran que el entrenamiento relacionado a tarea especfica, entrega mayores beneficios en el resultado funcional, comparado con las terapias tradicionales en los pacientes que han sufrido lesin del sistema nervioso central, evidencia que fundamenta el uso de esta tecnologa en el tratamiento de estos pacientes. El Lokomat se encuentra disponible en el Instituto desde el ao 2008 y hasta la fecha se han entrenado pacientes con variados diagnsticos dentro de los que destacan la parlisis cerebral (PC), sndromes atxicos, lesiones medulares incompletas, hemiparesia o tetraparesia espstica secuela de accidente vascular enceflico (AVE) o traumatismo encfalo craneano (TEC). Considerando la escasa literatura sobre entrenamiento robtico en nios y jvenes con patologas neurolgicas, se plantea como objetivo de este trabajo, describir el efecto del Lokomat en velocidad, patrn de marcha, estabilidad postural, asistencia por terceros y necesidad de ayudas tcnicas en un grupo de
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pacientes portadores de PC, AVE, TEC y sndrome atxico del Instituto Teletn de Santiago, en el perodo comprendido entre abril de 2008 y junio de 2009. Pacientes y Mtodos Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisa base de datos de los pacientes ingresados a entrenamiento con Lokomat entre abril de 2008 y junio de 2009. Se seleccionaron 77 pacientes que cumplieron con los siguientes requisitos: portadores de PC con nivel basal I a III del Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa (GMFCS), post infiltracin con onabotulinumtoxinA o post operados de ciruga ortopdica de un nivel o multinivel; sndromes atxicos causados por tumores enceflicos o TEC y hemiparesia o tetraparesia espstica secuela de AVE o TEC, con primer ciclo de Lokomat cumplido y datos completos en pauta especfica incluida en ficha clnica. Cada sujeto fue sometido a una evaluacin inicial, 10 sesiones de entrenamiento en Lokomat de 30 min cada una, en ritmo diario de lunes a viernes y a una evaluacin final. Las variables medidas inmediatamente antes y despus del programa de entrenamiento fueron las siguientes: 1) patrn de marcha con la escala visual de marcha de Edimburgo11, que se obtiene del vdeo de marcha del paciente en plano frontal y sagital, en el que se analizan 17 caractersticas claves para cada extremidad inferior, con puntajes entre 0 y 2, siendo el valor cero el parmetro normal y 1 a 2 cuanto ms se aleja de la normalidad; 2) velocidad de marcha con la aplicacin del test de marcha de 10 metros (m/seg)12; 3) estabilidad postural evaluada con el test timed up and go13, que mide el tiempo necesario en segundos para realizar la actividad de ponerse de pie desde una silla, caminar 3 metros y regresar a la posicin sentado. Se registra slo en 48 pacientes (21 PC post ciruga ortopdica, 5 pacientes con PC post infiltrados con onabotulinumtoxinA, 10 pacientes con AVE o TEC y 12 con sndrome atxico) ya que en el ao 2008 an no se realizaba esta medicin; 4) Nivel de asistencia por terceros en la marcha con la categora funcional de deambulacin-FAC14 que tiene un puntaje de 0 a
5, siendo 0 el paciente no ambulatorio y 5 el que es completamente independiente; 5) Necesidad de ayudas tcnicas para la marcha con la escala de capacidad de marcha-FMS15 que entrega un puntaje de 1 a 6 para distancias de 5, 50 y 500 metros, siendo el puntaje 1 para los pacientes que se desplazan en silla de ruedas y el 6 para el que logra desplazamiento independiente en toda superficie. Se confecciona base de datos en planilla Excel y los datos se procesan mediante programa SPSS versin 17.0. Se calculan medidas de resumen y la variacin de los puntajes antesdespus de cada test aplicado, que se obtiene a travs de test de Wilcoxon, basado en rangos con aproximacin a la normal y, con una probabilidad de error debida al azar p < 0,05. Resultados Cuarenta y siete fueron hombres y 30 mujeres con una edad promedio de 16,6 aos (rango 4,65-25,98). La distribucin por diagnstico fue la siguiente: PC post operados de ciruga
ortopdica (n = 42), PC post infiltracin con onabotulinumtoxinA (n = 8), sndromes atxicos causados por tumores cerebrales o TEC (n = 14) y hemiparesia o tetraparesia espstica secuela de AVE o TEC (n = 13). Pacientes con parlisis cerebral post operados con ciruga ortopdica De los 42 pacientes, 28 fueron hombres (66,7%), con una media de edad de 15,35 aos (rango, 7,57-24,54). Veinte correspondieron a post operados con ciruga multinivel. Todos los valores de los test aplicados mejoraron despus del entrenamiento con Lokomat. La prueba de Wilcoxon, resulta significativa para todas las variables estudiadas (p < 0,005) (Tabla 1). Resultados de las pruebas antes y despus del entrenamiento con Lokomat en pacientes con PC infiltrados con onabotulinumtoxinA De los 8 pacientes con PC infiltrados con toxina botulnica tipo A, 5 fueron hombres, con una media de edad de 12,14 aos (rango: 5,70-
Tabla 1. Resultados de las pruebas antes y despus del entrenamiento con Lokomat en pacientes con PC post operados con ciruga ortopdica Test Test de marcha de 10 m (seg) Antes Despus Velocidad (m/seg) Antes Despus Test timed up and go (seg)*** Antes Despus Escala visual de marcha de Edimburgo Antes Despus Test FAC Antes Despus FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post Mnimo Mximo Md; AI* Valor Z de Wilcoxon Valor p**
7,7 8,0 0,08 0,17 6 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
123,9 58,00 1,30 1,28 62 67 16,5 16 5 5 6 6 6 6 6 6
17,3 (11,9) 13,8 (7,0) 0,58 (0,30) 0,72 (0,31) 13,2 (17) 10,8 (12) 8,0 5,0 2 4 4 4,5 3 4 1,5 3 (6,5) (5,0) (3) (2) (2) (2) (2) (3) (3) (4)
-4,45
< 0,0001
-4,077
< 0,0001
-2,83
0,005
-5,23
< 0,0001
-3,45
0,001
-3,63 -3,65 -3,32
< 0,001 < 0,001 0,001
*Md = Mediana; AI = amplitud intercuartlica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo. ***Aplicado a 21 casos.
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P. MOLINA U. et al.
Tabla 2. Resultados de las pruebas antes y despus del entrenamiento con Lokomat en pacientes con PC infiltrados con onabotulinumtoxinA Test Test de marcha de 10 m (seg) Antes Despus Velocidad (m/seg) Antes Despus Test timed up and go (seg)*** Antes Despus Escala visual de marcha de Edimburgo Antes Despus Test FAC Antes Despus FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post Mnimo Mximo Md; AI* Valor Z de Wilcoxon Valor p
12,97 10,00 0,27 0,37 12 9 5,5 4,5 1 1 2 2 1 1 1 1
36,75 27,00 0,77 0,95 27 20 19,5 13,5 5 5 6 6 6 6 6 6
15,81 (12,35) 15,14 (7) 0,64 (0,33) 0,66 (0,26) 13,57 (8) 12,35 (7) 8 6,2 3 3 4 4 2,5 2,5 1 1 (3,6) (3,8) (2) (2) (3) (3) (3) (3) (3) (3)
-2,52
0,012**
-2,52
0,012**
-1,48
0,138
-2,37 0,00
0,018** 1,00
0,00 0,00 0,00
1,00 1,00 1,00
*Md = Mediana; AI = amplitud intercuartlica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo; ***Aplicado a 5 casos.
17,12). Slo los cambios en el test de marcha de 10 m y la escala visual de Edimburgo para ambas extremidades resultaron significativos (Tabla 2). Pacientes con accidente cerebro vascular y traumatismo encfalo craneano Los pacientes con AVE y TEC fueron 9 hombres (64,3%) y 5 mujeres (35,7%), con una media de edad de 16,87 aos (rango, 9,04-24,81). La escala de Edimburgo mostr cambios significativos, lo que expresa modificaciones en el patrn motor, as como tambin las escalas funcionales de marcha (FAC y FMS). La velocidad de marcha y la estabilidad, no mostraron variaciones significativas despus del entrenamiento con Lokomat (Tabla 3). Pacientes con sndrome atxico Los pacientes con sndrome atxico fueron 5 hombres (38,5%) y 8 mujeres (61,5%), con una media de edad de 16,02 aos (rango, 4,6525,98). En el grupo de jvenes atxicos slo se
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registr diferencia significativa en el test timed up and go, que valora estabilidad postural (p < 0,010). No se consider la escala de Edimburgo ya que el patrn de marcha en estos pacientes es muy variable y la escala no est validada para este tipo de compromiso motor (Tabla 4). Discusin El objetivo primario de este estudio fue evidenciar los efectos de la terapia robtica con Lokomat en la marcha de pacientes con patologa neurolgica de origen central. Se observaron hallazgos significativos en los 4 grupos de pacientes. En el grupo de jvenes con PC post operados, los cambios fueron significativos en todos los parmetros evaluados (velocidad, patrn de marcha, estabilidad y test funcionales) y en los pacientes post infiltracin, se observaron cambios significativos en la velocidad y el patrn de marcha. Se debe considerar que la muestra en el segundo grupo fue pequea y

Tabla 3. Resultados de las pruebas antes y despus del entrenamiento con Lokomat en pacientes con accidente cerebro vascular y traumatismo encfalo craneano Test Test de marcha de 10 m (seg) Antes Despus Velocidad (m/seg) Antes Despus Test timed up and go (seg)*** Antes (seg) Despus (seg) Escala visual de marcha de Edimburgo Antes Despus Test FAC Antes Despus FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post Mnimo Mximo Md; AI* ValorZ de Wilcoxon Valor p
8,30 8,64 0,17 0,18 5 6 3 1,5 1 1 1 2 1 1 1 1
60,0 55,0 1,20 1,16 72 48 12 8,5 4 5 6 6 6 6 5 6
15,54 (12,9) 14,6 (8,6) 0,64 (0,54) 0,68 (0,37) 13,43 (18) 11,1 (10) 5,25 (4,38) 3,75 (2,50) 4 4 5 5 5 5 5 5 (2) (1) (3) (1) (4) (2) (4) (2)
-1,50
0,133
-1,013
0,311
-1,580
0,114
-3,30
0,001**
-2,333
0,020**
-2,232 -2,585 -2,232
0,026** 0,010** 0,026**
*Md= Mediana; AI= amplitud intercuartlica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo, ***Aplicado a 10 pacientes.
Tabla 4. Resultados de las pruebas antes y despus del entrenamiento con Lokomat en jvenes con sndrome atxico Test Test de marcha de 10 m (seg) Antes Despus Velocidad (m/seg) Antes Despus Test timed up and go (seg) Antes (seg) Despus (seg) Test FAC Antes Despus FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post Mnimo Mximo Md; AI* Valor Z de Wilcoxon Valor p
10,65 9,78 0,17 0,35 7 6 0 2 1 1 1 1 1 1
59,96 28,76 0,94 1,02 99 55 5 5 5 5 5 5 5 5
14,85 (12,89) 14,9 (6,27) 0,67 0,67 14,5 11,7 2 2 4 4 2 2 2 2 (0,45) (0,30) (14) (9) (1) (0) (3) (3) (4) (4) (3) (3)
-1,572
0,116
-1,433
0,152
-2,589
0,010**
-1,633
0,102
-1,633 -1,342 0,00
0,102 0,180 1,00
*Md = Mediana; AI = amplitud intercuartlica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo.
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P. MOLINA U. et al.
que esto podra influir en que el resto de los test no hayan mostrado cambios significativos. En los dos grupos hubo una intervencin previa a la terapia robtica, por lo que los resultados deben ser valorados con cautela ya que dicha intervencin incide por s misma en los efectos. Ms an, se debe considerar que los pacientes post operados se encuentran en etapa evolutiva por lo que los grandes cambios observados, estadsticos y clnicos, podran deberse a esa situacin. En nuestra prctica diaria, la impresin clnica es que la terapia robtica aporta un beneficio adicional a los tratamientos, lo que no est reflejado en el reporte actual y debera ser corroborado en estudios de mayor valor metodolgico. En la literatura hay estudios con grado de recomendacin C del Centre for Evidence-Based Medicine16 de que el uso del Lokomat por s solo genera ganancias en los pacientes peditricos portadores de parlisis cerebral. Borggraefe17 evidenci mejora en velocidad, resistencia y funcin motora gruesa en el reporte del caso de un nio de 6 aos portador de diplejia espstica con GMFCS III y otros estudios con series de casos han reportado resultados similares18-20. En nuestra casustica la medicin de cambios en el patrn de marcha y en necesidad de ayudas tcnicas para la marcha es un aspecto que no haban descrito otros autores. No hay publicaciones con grupos de pacientes post ciruga ortopdica en los que se ha utilizado el Lokomat en el tratamiento post operatorio, lo que otorga un valor agregado a nuestro reporte. En la categora funcional de deambulacin y en la escala de capacidad de marcha se observan puntajes = 1, lo que corresponde a marcha con asistencia de terceros y desplazamiento en silla de ruedas respectivamente. Los pacientes que cumplieron con los requisitos de inclusin, tenan un nivel basal I a III del GMFCS, pero los que presentaron dichos valores se encontraban en etapa postoperatoria de cirugas ortopdicas y por este motivo mostraron un menor desempeo funcional que el basal. A la luz de estos resultados, el Lokomat se presenta como un aporte de gran utilidad para el manejo de los pacientes con parlisis cerebral ambulantes, en especial, si ha habido una intervencin teraputica asociada.
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En el grupo con hemiparesia o tetraparesia secundarias a AVE y TEC se observ mejora significativa en el patrn de marcha y funcin global. Schwartz21, public en un estudio randomizado controlado en pacientes con accidente vascular enceflico, diferencias significativas en la FAC al comparar un grupo que utiliz la rtesis robtica asociada a kinesiologa tradicional con otro que recibi slo kinesioterapia. El hecho que la velocidad medida con el test de los 10 metros no haya mejorado en forma significativa, se debe a que las velocidades previas al entrenamiento ya eran satisfactorias y cercanas al rango normal. Lo mismo sucedi en el caso de la estabilidad al evaluar los tiempos de ejecucin del timed up and go. En este grupo se debe considerar que el nmero de pacientes fue reducido, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela. En los pacientes atxicos se registr mejora significativa slo en la estabilidad lateral de tronco y las transferencias, lo que implica ganancias funcionales en los traslados y disminucin del riesgo de cadas. Esto genera gran satisfaccin y beneficios en la marcha de este tipo de pacientes. No existen publicaciones cientficas en relacin al uso de esta tecnologa en pacientes atxicos, siendo este otro punto relevante del estudio. Los resultados obtenidos, adems de datos en la literatura que muestran efectos significativos con el uso de soporte parcial de peso en cinta rodante en este tipo de pacientes, apoyan la utilidad de esta terapia22-24. Se debe considerar que este es un estudio retrospectivo, con un grupo de pacientes heterogneos, por tanto, es necesario que se desarrollen investigaciones de mejor nivel de evidencia que entreguen datos slidos para la toma de decisiones teraputicas en la prctica clnica. Se concluye por tanto, que la rtesis robtica Lokomat, sera una herramienta til en la mejora de parmetros vinculados a la marcha en las patologas neurolgicas analizadas. Agradecimientos Sinceros agradecimientos a la seora Fresia Sols F., metodloga del Instituto Teletn de Santiago por su valiosa colaboracin.
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Estudio de Casos
Evaluacin de satisfaccin frente al uso del programa de telerehabilitacin Rehabitic para terapia fsica en nios con parlisis cerebral del Instituto Teletn Santiago. Estudio de 3 casos
PEDRO CARO U1, CAROLINA SIQUS S1, RODRIGO CUBILLOS B2, DANIELA GARCA P3.
Unidad de kinesiologa, Teletn Santiago. 2 Unidad de tecnologa asistiva, Teletn Santiago. 3 Direccin de investigacin y desarrollo, Teletn Chile.
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ABSTRACT
Recibido: 27 de febrero de 2012 Aceptado: 21 de junio de 2012 Correspondencia a: Daniela Garca Palomer E-mail: dgarcia@teleton.cl
Satisfaction levels with the use of the Rehabitic telerehabilitation physical therapy program for children with cerebral palsy from Santiagos Teleton Institute: a study of three cases
Introduction: Telemedicine (TM) is the use of telecommunication to provide clinical care, while eliminating distance barriers between professionals and patients. Telerehabilitation (TR) is the use of TM in rehabilitation. Objective: To describe the level of satisfaction among professionals and patients who utilized the Rehabitic Program, and to evaluate changes in clinical parameters and quality of exercise performance. Method: A descriptive case study, in which three patients aged from 10 to 18 years, with cerebral palsy type spastic hemiparesis (GMFCS type I or II), from Santiagos Teletn Institute were selected. The Rehabitic Program was applied for 10 sessions during 40 minutes each. Pre and post measurements were taken for: muscular strength (MRC Scale); muscular tone (Ashworths Modified Scale); joint range of motion (Goniometer); quality of exercise performance (Video comparison with Rehabitic); and satisfaction degree (Survey). Results: Patients and professionals expressed wide acceptance for the use of TR. Patients 1 and 2, showed changes in hip adduction strength, and patient 1 also showed changes in knee flexor and extensors tone. Quality of exercise performance varied in each case. Highest consistency on adequate exercise performance was achieved for 4 out of 10 sessions. Conclusion: Professionals and patients showed high acceptance of the use of Rehabitic software in rehabilitation, as it is described in the scientific literature. However, this tool requires programmatic and technical adjustments to be implemented with children. Since it was a case study, no conclusions were drawn on clinical parameters. Key words: Telemedicine, telerehabilitation, physical therapy, cerebral palsy, hemiparesis.
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SATISFACCIN FRENTE AL USO DEL PROGRAMA DE TELE-REHABILITACIN REHABITIC
RESUMEN Introduccin: La telemedicina (TM) es el uso de las telecomunicaciones para acercar los servicios de salud a los pacientes cuando hay una distancia fsica entre el profesional y el paciente. La telerehabilitacin (TR) es el uso de TM en los servicios de rehabilitacin. Objetivo: Describir grado de satisfaccin de profesionales y pacientes que utilizaron programa Rehabitic , cambios en algunos parmetros clnicos y calidad de ejecucin de los ejercicios. Metodologa: Estudio descriptivo de casos, seleccionando 3 pacientes con parlisis cerebral tipo hemiparesia espstica, de 10 a 18 aos, GMFCS tipo I o II del Instituto Teletn de Santiago. Se aplica programa Rehabitic durante 10 sesiones de 40 min; se mide antes y despus fuerza muscular (escala MRC), tono muscular (Escala Ashworth modificada) y rangos articulares con gonimetro, calidad de ejecucin de los ejercicios comparando Rehabitic con vdeo y, grado de satisfaccin mediante encuesta. Resultados: Pacientes y profesionales expresaron alta aceptacin en el uso de TR. Dos pacientes presentaron cambios en fuerza de abduccin de cadera y uno en tono de extensores y flexores de rodilla. La calidad de ejecucin fue variable para cada caso; la concordancia mxima de buena ejecucin de los ejercicios fue de 4/10 sesiones. Conclusin: Profesionales y pacientes evidencian satisfaccin con el uso del software Rehabitic en el proceso de rehabilitacin; no obstante, esta herramienta requiere de ajustes programticos y tcnicos para ser implementada en nios. No se puede concluir respecto de cambios en los parmetros clnicos por tratarse de un estudio de casos. Palabras clave: Telemedicina, telerehabilitacin, terapia fsica, parlisis cerebral, hemiparesia.
Introduccin La telemedicina (TM) se define como el uso de telecomunicaciones para acercar los servicios de salud a los pacientes cuando hay una distancia fsica entre el profesional y el paciente1. El trmino tele-rehabilitacin (TR) implica el uso de TM para consultar, asistir, monitorizar, prevenir, intervenir, supervisar y educar en cualquier rea que involucre la rehabilitacin2. En la TR pueden participar diferentes profesionales de la salud, siendo aplicada en poblacin geritrica, poblacin infantil con discapacidad, operados de artroplasta total de rodilla o con otras complicaciones ortopdicas, pacientes con accidente cerebro vascular (ACV), dao medular y manejo de lceras por presin3-9. Los tipos de administracin han sido mltiples, desde terapia fsica, ocupacional, robtica, fonoaudiolgica, cognitiva, neuropsicolgica, evaluaciones de disfagia, enfermera y fisitricas4,5,10,11.
En pacientes con parlisis cerebral (PC), se requiere de mltiples y variadas intervenciones a largo plazo para lograr mejor pronstico12. Es por esto que se instruye a los pacientes y sus cuidadores, a que se mantengan realizando pautas especficas de ejercicios en forma regular en su hogar. Lamentablemente son pocos los pacientes que se mantienen adheridos a este tipo de ejercicios y es muy difcil evaluar el cumplimiento adecuado de las indicaciones. Considerando los hallazgos descritos en la literatura, el uso de TR pasa a ser una alternativa muy atractiva para mejorar la adherencia a los ejercicios desde el hogar y poder supervisar en forma efectiva la realizacin de las terapias. La empresa Telefnica S.A. trajo a Chile un programa de TR elaborado en Espaa llamado Rehabitic, diseado para que adultos operados de artroplasta de rodilla o cadera, pudiesen hacer ejercicios desde su casa. Este fue facilitado temporalmente para ser probado en pacientes del Instituto Teletn Santiago (ITS). Como se
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espera que a futuro se pueda implementar el uso de TR en el ITS, es importante evaluar en forma exploratoria la factibilidad y ventajas de uso de un programa de TR en nios. Por lo tanto, el objetivo del estudio es describir el grado de satisfaccin de profesionales y pacientes que utilizaron el programa Rehabitic y, en forma secundaria los cambios en las caractersticas clnicas del paciente y la calidad de ejecucin de los ejercicios. Metodologa Diseo del estudio Estudio descriptivo de 3 casos utilizando el registro electrnico de datos del ITS. Los criterios de inclusin fueron: pacientes que ya estuvieran ingresados a diez sesiones de terapia ocupacional, entre 10 y 18 aos, con diagnstico de PC tipo hemiparesia espstica, Gross Motor Function Classification System (GMFCS) I o II, con asistencia activa a controles, mostrar motivacin del nio y sus padres para participar en el estudio y tener el consentimiento informado firmado por el tutor legal del paciente. Como criterios de exclusin se establecieron: tener un compromiso cognitivo moderado o severo, hidrocefalia no controlada, compromiso distnico importante, GMFCS III, IV o V, dficit atencional severo, trastornos conductuales severos, ausencia de red social de apoyo, alteracin visual que impida que el paciente utilice el programa Rehabitic y dficit mayores a 20 en los rangos articulares de cadera y rodilla. Intervencin Se establecieron diez sesiones de 40 min, en las cuales se debieron realizar 6 tipos de ejercicios para mejorar fuerza muscular, seleccionados por el kinesilogo a partir de los veinte ejercicios enfocados a cadera y rodilla que contiene el programa Rehabitic, organizados en 3 series de 10 repeticiones para los 3 pacientes. En las dos primeras sesiones el kinesilogo ense la adecuada ejecucin de los ejercicios y uso del programa, prestando apoyo en la solucin de eventuales problemas en las restantes. El programa asigna un porcentaje con respecto a la calidad de ejecucin de ejercicios, siendo a mayor porcentaje mejor la ejecucin.
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Para efectos prcticos, se convirti este resultado porcentual en un resultado ordinal, con el propsito de comparar con el registro de vdeo de cada paciente. En forma arbitraria se determin que de 0 a 40% corresponda a una ejecucin deficiente del ejercicio; de 41 a 70% regular ejecucin y de 71 a 100% a una buena ejecucin. Una vez seleccionado el programa de ejercicios, el paciente deba colocarse dos sensores diseados especialmente para el software. El primer sensor en el muslo, y el segundo en la pierna de la extremidad inferior comprometida. La seal de los sensores es captada por el computador y el programa captura cmo el paciente hace los ejercicios. Por otra parte, el paciente recibe una retroalimentacin inmediata de cmo hace los ejercicios a travs de un avatar y un rostro sonriente o triste, de acuerdo al desempeo. La satisfaccin del paciente y del profesional, se midi a travs de encuestas autoadministradas basadas en escala Likert, diseadas especialmente para este estudio. Las caractersticas clnicas estudiadas antes y despus de la intervencin son: fuerza muscular basal de las extremidades inferiores medida con escala del Medical Research Council13, el tono muscular por medio de la escala de Ashworth modificada14, los rangos articulares con el uso de un gonimetro. Se llev un registro de vdeo de cada sesin para cada paciente. A travs de una pauta observacional se midieron los tiempos que demoraron el paciente y el profesional en instalar y utilizar el programa Rehabitic. Tambin se analiz la ejecucin de los ejercicios en cada sesin tomando en cuenta: postura, velocidad, tiempos de descanso estipulados, concentracin en el ejercicio, realizacin de la terapia de acuerdo a la pauta entregada por el kinesilogo durante el entrenamiento y uso adecuado de los materiales extras de cada ejercicio. Basado en las variables anteriores, la ejecucin de ejercicios de cada sesin se catalog en buena, regular o mala. Por ltimo, se consignaron todas las complicaciones que se presentaron durante el uso del programa. En esta etapa inicial, no fue posible que cada paciente se llevara los equipos a su hogar porque no se contaba con la tecnologa necesaria. Es por esto que se implement una sala en el ITS habilitada especialmente para el proyecto.
Resultados En Tabla 1 se presentan las caractersticas generales de los pacientes usuarios de Rehabitic. En cuanto a las caractersticas clnicas evaluadas, la fuerza de la musculatura de miembro inferior en los 3 casos fluctu entre M4 y M5. El tono muscular presente en el rango 0 y 1+ y el rango de movimiento se encontr normal previo y posterior a la aplicacin del entrenamiento. Al finalizar las sesiones, los casos 1 y 2 presentaron
aumento de la fuerza de abductores de cadera en un punto en la escala de evaluacin y la paciente del caso 1 present disminucin del tono muscular de extensores y flexores de rodilla. En tanto, la paciente del caso 3 no presenta variacin respecto de la medicin inicial en ninguno de los parmetros evaluados. El paciente del caso 2 se ausenta a una sesin por compromiso acadmico, por tanto, realiza 9 sesiones. Los principales problemas tcnicos del software Rehabitic se refieren a falta de reconocimiento de sensores, desfase entre la ejecucin
Tabla 1. Caractersticas generales de los pacientes usuarios de Rehabitic Paciente 1 Gnero Edad Diagnstico GMFCS rtesis Femenino 12 aos PC Hemiparesia espstica derecha Tipo I No requiere Paciente 2 Masculino 17 aos PC Hemiparesia espstica derecha Tipo II Palmeta y OTP* derecha Paciente 3 Femenino 11 aos PC Hemiparesia espstica derecha Tipo I OTP* derecha
* OTP: ortesis tobillo pie. Tabla 2. Descripcin de los problemas detectados al usar el programa Rehabitic Paciente 1 No reconocimiento de los sensores por parte del software Desfase entre la ejecucin del paciente y la respuesta del avatar Falla de hardware que no permite ejecutar el programa Tiempo utilizado en corregir fallas Asistencia de familiar durante las sesiones 3/10 sesiones 1/10 sesiones Prdida de una sesin completa 22% del tiempo total de entrenamiento No requiri de apoyos Paciente 2 7/9 sesiones 1/9 sesiones No 15% del tiempo total de entrenamiento Requiri apoyo para colocacin de sensores y utilizacin del programa Paciente 3 9/10 sesiones 2/10 sesiones No 24% del tiempo total de entrenamiento Requiri asistencia para acceder al programa Rehabitic, colocacin de los sensores y correccin constante de la ejecucin de los ejercicios Mantiene regularidad de 30 minutos de tiempo promedio 37% del tiempo total
Variaciones en la duracin de la sesin
Disminuy la duracin de la sesin, alcanzando un mnimo de 14 minutos 32% del tiempo total
Duracin fluctuante, llegando a un tiempo mnimo de 25 min 46,6% del tiempo total
Soporte de kinesilogo
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del paciente y la respuesta del avatar y falla del hardware, impidiendo la ejecucin del programa (Tabla 2). Al analizar la calidad de ejecucin del ejercicio se detect que el programa Rehabitic no registr varias sesiones de los pacientes del caso 1 y 2. Para el caso 3, los resultados del anlisis observacional a partir del vdeo de cada sesin y los entregados por programa Rehabitic, muestran concordancia mxima de buena ejecucin de los ejercicios en 4/10 sesiones. En Tabla 3 se detalla el resto de las observaciones. En la encuesta de satisfaccin realizada una vez finalizada la terapia con el programa Rehabitic, la paciente Caso 1 opina estar muy de acuerdo o de acuerdo con la aplicacin de esta terapia mediante programa computacional, con la excepcin del aburrimiento manifiesto por los ejercicios seleccionados, lo que requiri de un cambio de rutina y el cansancio presentado en comparacin con realizar los ejercicios en su casa. No obstante, seal que le gustara en el futuro volver a realizar este tipo de terapia. En el caso 2, las respuestas del paciente fluctan en las categoras ms positivas, con excepcin del aburrimiento por los ejercicios seleccionados, lo que indujo a un cambio de rutina y el dolor o molestias presentadas en comparacin con realizar los ejercicios en su casa. En el caso 3, se registra satisfaccin en el uso del programa en todos los tems, con excepcin
del tiempo de duracin de las sesiones (Tabla 4). Ambos kinesilogos concuerdan en que el software es fcil de usar y de ensear a los pacientes, que los sensores no ofrecen dificultad de colocacin, que acceder a la base de datos es sencillo, y que les parecera til usar este tipo de programas para supervisar los ejercicios del hogar. Dentro de los aspectos negativos que ambos destacan se encuentra lo difcil que fue modificar los datos del paciente en el software, que no les pareci til la retroalimentacin virtual que reciba el paciente, ni tampoco el programa de ejecucin de ejercicios, y que el programa no les pareca apropiado para un nio. (Tabla 5). Discusin Esta prueba exploratoria tiene gran significado, pues constituye la primera incursin en la TR realizada por el ITS. Para esta primera experiencia con TR decidimos centrar nuestro estudio en la satisfaccin del paciente y del profesional que utilizara el programa Rehabitic diseado para adultos. Huber et al (2010)15, tambin incluy en sus variables la satisfaccin de los pacientes adolescentes con PC que participaron del estudio14. Cada dos semanas los pacientes deban responder un cuestionario de nueve preguntas creado para el estudio para
Tabla 3. Calidad de ejecucin del ejercicio registrada en el vdeo y en el programa Rehabitic de cada sesin por paciente n sesin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Caso 1 Rehabitic NE NE NE NE NE Buena Buena Buena Buena NE Caso 2 Rehabitic NE NE NE NE Regular NE NE Buena NE Caso 3 Rehabitic NE Buena Buena Buena Buena Regular Buena Buena Buena Buena
Vdeo Buena NE Regular Mala Regular Regular Mala Buena Buena Buena
Vdeo Buena Buena Buena Buena Buena Buena Buena Mala Buena
Vdeo Buena Mala Mala Buena Buena Regular Buena Buena NE Mala
NE: No evaluado por falla tcnica.
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Tabla 4. Resultados de la encuesta de satisfaccin de los pacientes con el uso de terapia con programa computacional Preguntas Me motiva realizar este tipo de terapias con programas de computacin Me gustara volver a hacer este tipo de ejercicios con programa de computacin Si contara con los equipos hara este tipo de terapias desde mi casa Me cost cumplir con la terapia porque fue aburrido No fue difcil aprender a colocarme los sensores y a usar el computador Colocar los sensores y la preparacin del equipo es rpido de hacer Fui capaz de colocarme los sensores y usar el programa de computador sin ayuda de nadie Creo que este tipo de terapias con computador me ayud a mejorar la fuerza de los msculos de mis piernas Creo que este tipo de terapias con computador me ayud a mejorar la elongacin y coordinacin de los msculos de mis piernas Siento que este tipo de terapias con computador me ayud en mi rehabilitacin Me parece que con este tipo de terapias con computador sera ms fcil hacer ejercicios slo desde mi casa El programa, los grficos y el personaje me parecieron entretenidos y fciles de seguir El programa, los grficos y el personaje me incentivaron a terminar todos los ejercicios y cumplir con las metas puestas Con este tipo de terapia con computador qued menos cansado que al hacer ejercicios slo en mi casa Con este tipo de terapia con computador qued menos adolorido o con molestias que al hacer ejercicios en mi casa Creo que el tiempo de duracin de cada sesin es el apropiado MA: Muy en acuerdo, A: De acuerdo, I: Indiferente, DA: En desacuerdo, MDA: Muy en desacuerdo. Tabla 5. Resultados de la encuesta de satisfaccin realizada a los profesionales que utilizaron el programa Rehabitic Preguntas Es fcil aprender a usar el software Es sencillo ensearle al paciente el uso del software Es fcil la colocacin de los sensores Es fcil modificar la informacin del paciente en el software Es fcil acceder a la base de datos La retroalimentacin virtual al paciente funciona apropiadamente Siento que utilic el tiempo apropiado para dar soporte al paciente Al presentarse problemas tcnicos de funcionamiento del software, fui capaz de resolverlos Es adecuado el programa para la ejecucin de los ejercicios Es adecuado el programa para la utilizacin por un nio Considero que el programa ser til en la supervisin de los ejercicios indicados para el hogar Este programa no requiere de mayor tiempo del presupuestado para la realizacin de la terapia en la sala del proyecto Profesional 1 A A A DA A DA A A DA DA A A Profesional 2 A A A MDA A DA A A DA MDA A A Caso 1 A MA A A A A MA MA MA A MA MA A DA A MA Caso 2 MA MA A MA MA MA MA A A MA MA A MA A DA MA Caso 3 MA MA MA MA A MA A MA MA MA A MA A A A DA
MA: Muy en acuerdo, A: De acuerdo, I: Indiferente, DA: En desacuerdo, MDA: Muy en desacuerdo. Encuesta de satisfaccin a profesionales
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evaluar el sistema, con una puntuacin de 1 a 7. La nota promedio que los pacientes otorgaron al programa fue de 5,6 siendo necesario cambiar continuamente los juegos para que se mantuvieran motivados. Es interesante confirmar la importancia del cambio y el componente ldico para mantener motivados a los pacientes en edad peditrica. En nuestro estudio tambin hubo que cambiar la rutina a los tres participantes durante la sexta sesin, pues expresaron aburrimiento. Por otra parte, en la revisin sistemtica sobre el uso de TR en adultos secuelados de ACV realizada por Johansson et al (2011), hay una seccin dedicada a la satisfaccin y aceptacin por parte de usuarios7. Encontraron seis artculos y todos muestran resultados concordantes con una buena aceptacin y satisfaccin por los usuarios y terapeutas. En un estudio publicado en junio de 2011 se midi la satisfaccin de adultos mayores que recibieron TR posterior a una artroplasta total de rodilla16. Adems se midi la percepcin de los profesionales de salud con un cuestionario subjetivo creado para el estudio. No se encontraron diferencias significativas en el nivel de satisfaccin entre el grupo con TR y el grupo control, y se encontr una alta satisfaccin en los profesionales que intervinieron. Al comparar estos resultados con los obtenidos en nuestro estudio, destaca que en nuestros pacientes y profesionales tambin hubo una gran aceptacin al uso de TR y una importante percepcin de utilidad frente a la rehabilitacin. Las reas en que nuestros profesionales estuvieron disconformes tienen directa relacin con el funcionamiento del software Rehabitic. Es importante mencionar lo contradictorio que puede resultar la buena aceptacin de este programa de telerehabilitacin expresada en la encuesta, contrastada con las expresiones de aburrimiento verbales y corporales, manifestadas tambin al realizar rpidamente los ejercicios programados, disminuyendo el tiempo efectivo de la sesin. En cuanto al software Rehabitic, este permite un fcil acceso para el paciente, la plataforma es sencilla, y no se limita a ensear la ejecucin de cada ejercicio, sino que se apoya a travs de un avatar que permite una retroalimentacin. Existe una regulacin de
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los ejercicios con los parmetros de nmero de serie y repeticiones, y enva informacin al profesional encargado. El programa an requiere de varias modificaciones para su aplicacin en poblacin infanto juvenil, especialmente en agregar un componente ms ldico que, como ya mencionamos, es fundamental al trabajar con nios. Tambin se debe perfeccionar el funcionamiento del software para disminuir el porcentaje de fallas tcnicas, especialmente en lo que concierne a la captacin de los sensores y almacenamiento de datos. En nuestro estudio se perdi un 20% del tiempo en promedio, para solucionar fallas tcnicas. Sin embargo, hay que considerar que el kinesilogo estuvo siempre a disposicin del paciente para solucionar los posibles problemas, por lo que si el paciente estuviese en su casa probablemente aumentara el tiempo perdido. Tampoco estn considerados los tiempos de pausa entre repeticiones ni entre series, posibilitando que el paciente realice los ejercicios de manera acelerada, pudiendo llegar a ser perjudicial desde el punto de vista fsico. Lo anterior se ejemplifica claramente al observar los tiempos que el paciente destin a cada sesin. La sesin fue programada inicialmente para 40 min, considerando descansos entre cada ejercicio, pero los pacientes no realizaron las pausas y se apresuraron en la ejecucin de los ejercicios, por lo que los tiempos empleados fueron disminuyendo paulatinamente con el transcurso del ingreso al programa. Por otra parte, lamentablemente no existe una buena correlacin entre la informacin de rendimiento entregado por Rehabitic y la evaluacin hecha por los profesionales, por lo que se debe replantear las variables consideradas por el programa como importantes. Como este estudio es una descripcin de casos, no permite hacer un anlisis estadstico formal para obtener resultados de mayor validez. Tambin nos parece que es necesario evaluar en mayor profundidad el impacto que puede tener este tipo de terapias en el nivel funcional de los pacientes con PC. Para esto se requiere de un estudio randomizado con grupo control y muestra de tamao significativo, en el cual se pueda seguir a los pacientes por un perodo ms prolongado. Otra limitacin importante es que, aunque se intent recrear un ambiente
propicio para la TR en el ITS, la ventaja principal de la TM radica en que se puede realizar a distancia, lo que no se cumpli en este estudio. Para finalizar amerita recalcar que despus de esta experiencia, nos parece que la TR es una herramienta novedosa que debe seguir siendo estudiada, especialmente en la poblacin infanto juvenil con discapacidad. Conclusiones Profesionales y pacientes evidencian satisfaccin con la facilidad de uso del software Rehabitic en el proceso de rehabilitacin; no obstante, esta herramienta requiere de ajustes programticos y tcnicos para ser implementada en nios. No se puede concluir respecto de cambios en los parmetros clnicos por tratarse de un estudio de casos. Agradecimientos A los kinesilogos Sres. Rodrigo Valenzuela, Cristin Ugalde y Dr. Ral Smith del ITS, por su importante aporte en la elaboracin del protocolo de este estudio. A la Sra. Fresia Sols metodloga del ITS, por su valioso aporte en la metodologa, elaboracin de las escalas de satisfaccin y revisin del escrito final. A Telefnica Chile S.A. por la prestacin temporal de software Rehabitic y los equipos. Referencias bibliogrficas
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Artculo Especial
Tcnica y protocolo de osteointegracin: aplicacin en pacientes amputados

JESSICA CASTILLO C, PILAR ARISMENDI N.
1 Servicio de rehabilitacin. Hospital del Trabajador de Santiago. 2 Residente medicina fsica y rehabilitacin, Universidad de Chile.
ABSTRACT
Osseointegration protocol and technique: application with amputee patients

Although there are great advances in prosthetic devices for people with major amputations, these devices still have a negative impact on quality of life. Poor functional results are associated to conventional socket use, especially for patients with short stumps, multiple scars or grafted stumps, or patients who carry proximal amputations. An alternative solution is the use of an osseointegrated anchoring device for prosthesis fixation, which definitely eliminates the problems associated with the use of the conventional socket. This device improves functionality for those patients who are severely limited for the use of a prosthetic device. This method was developed in Sweden, during the 50s, and was based on studies done by Dr. Per-Ingvar Brnemark, who developed dental implants, and who later on, with Dr. Rickard Brnemark, achieve the application of the technique in patients with major amputations, operating their first case in 1990. This method has undergone continuous improvement, until what is nowadays known as the OPRA Protocol (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees), developed in Gothemburg, Sweden. Currently, this technique is successfully being applied in Sweden, Spain, England, France, Australia, and since the year 2009, in America, at the Hospital del Trabajador in Santiago, Chile. This articles objective is to review the techniques main characteristics and the application of the osseointegration protocol to amputee patients. Key words: Osseointegration, osseointegrated anchoring, prosthetic rehabilitation. RESUMEN A pesar de los grandes avances en los dispositivos protsicos, para personas con amputaciones mayores, estos an tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, presentando pobres resultados funcionales, en relacin al uso del socket convencional, especialmente en pacientes con muones muy cortos, con cicatrices mltiples o muones injertados o portadoras de amputaciones muy proximales. Una alternativa de solucin, es el uso de un anclaje osteointegrado para la sujecin de la prtesis, que elimina definitivamente los problemas derivados
Recibido: 24 de abril de 2012 Aceptado: 25 de junio de 2012 Correspondencia a: Jessica Castillo C. E-mail: javisami@gmail.com
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TCNICA Y PROTOCOLO DE OSTEOINTEGRACIN: APLICACIN EN PACIENTES AMPUTADOS
al uso del socket convencional, mejorando la funcionalidad en individuos que por las condiciones mencionadas anteriormente, se ven tremendamente limitados en el uso de un dispositivo protsico. Este mtodo surge en Suecia en la dcada del 50 y, se basa en los estudios realizados por el Dr. Per-Ingvar Brnemark, quien logra el desarrollo de los implantes dentales y posteriormente, en conjunto con el Dr. Rickard Brnemark, consiguen la aplicacin de la tcnica en pacientes con amputaciones mayores, siendo el primer caso operado en el ao 1990. Desde entonces, este mtodo para personas amputadas se ha ido perfeccionando, hasta lo que es hoy el protocolo OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees), desarrollado en Gotemburgo, Suecia. Actualmente, esta tcnica se aplica satisfactoriamente en Suecia, Espaa, Inglaterra, Francia, Australia y desde el ao 2009, en Amrica, en el Hospital del Trabajador de Santiago, Chile. El objetivo de este artculo es revisar las caractersticas ms importantes de la tcnica y del protocolo de la aplicacin de la osteointegracin en pacientes amputados. Palabras clave: Osteointegracin, anclaje osteointegrado, rehabilitacin protsica.
Introduccin La calidad de vida en los pacientes amputados mayores, usuarios de cavidades y prtesis convencionales, ha sido una preocupacin constante para los mdicos rehabilitadores, quienes a menudo, vemos pobres resultados funcionales1,2. Esto, especialmente en aquellos individuos con muones de mala calidad, en trminos de presentar severos problemas vasculares, de la piel o por su corta longitud3-5. Una alternativa de tratamiento que soluciona los problemas mencionados, es el uso de la osteointegracin6,7, de manera que la prtesis queda anclada directamente al hueso, prescindiendo definitivamente de la cavidad protsica. El trmino osteointegracin se puede definir como el anclaje directo de un implante a un hueso, lo que se obtiene a travs de la formacin de tejido seo alrededor de aquel, sin la formacin de tejido fibroso en la interfase hueso-implante, de manera de lograr una unin estable y prcticamente inseparable. El mtodo de osteointegracin, fue descrito inicialmente por Per-Ingvar Brnemark, de la Universidad de Lun en Suecia en 1952, quien utiliz implante de titanio para estudiar el fenmeno de osteointegracin en los huesos de conejos. En 1960, se realiza el primer implante en hueso humano. En los aos sesenta, se practican implantacin protsica de piezas dentales
y faciales. Hacia el 1990, Rickard Brnemark realiza la primera ciruga de osteointegracin en una paciente amputada transfemoral bilateral8. Dados los buenos resultados suecos, actualmente la tcnica ha sido incorporada en centros europeos, en Australia y como hito pionero en Amrica, en el Hospital del Trabajador de Santiago, desde el ao 2009. La seleccin de los pacientes, que son tratados con el mtodo de osteointegracin, se realiza segn lo que establece la investigacin clnica denominada OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees) y de acuerdo a este protocolo los pacientes son tratados con dos intervenciones quirrgicas seguidas de rehabilitacin, con un perodo de tratamiento total de aproximadamente 12 meses9. En la primera ciruga, denominada S1, un implante de titanio puro, el fixture, se inserta en el hueso residual del mun y es dejado sin carga por un perodo de 6 meses. En este perodo, el paciente puede usar su dispositivo protsico convencional, ya que en general, el mun sufre pocas modificaciones. En la segunda ciruga o S2, una barra o vstago de titanio, el abutment, se inserta en extremo distal del fixture, quedando el abutment atravesando la piel. Lo ms importante de esta ciruga es la plasta de la piel y el colgajo, debiendo cuidarse extremadamente su vitalidad, con una adecuada perfusin, dado que
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J. CASTILLO C. et al.
uno de los riesgos post operatorios es la necrosis del colgajo de la base del mun a travs del cual penetra el vstago la piel10,11. En el Hospital del Trabajador de Santiago, se ha incorporado al protocolo post operatorio, la asistencia a cmara hiperbrica desde el primer da post cirugas, para favorecer la osteointegracin del implante en la primera ciruga y la vitalidad del colgajo en la segunda (Figuras 1 y 2). Luego de la segunda ciruga, los pacientes inician un proceso de rehabilitacin por cerca de 6 meses, donde se trabaja gradualmente la aplicacin de las cargas y el uso de dispositivos protsicos, en la primera etapa con la denominada prtesis de entrenamiento y finalmente, con la prtesis definitiva (Figuras 3 y 4). La carga directa sobre el fixture se inicia aproximadamente al tercer mes post segunda
ciruga, agregndose progresivamente ejercicios de mayor complejidad, hasta llegar al uso pleno de la prtesis definitiva. El proceso de rehabilitacin tiene una duracin de entre 6 a 12 meses dependiendo de la tolerancia a la carga y la presencia de dolor y de la capacidad de cada individuo, siendo en general ms prolongada en pacientes con muones muy cortos12. Ventajas del sistema13 Provee una fijacin estable de la prtesis al mun, por lo que no hay necesidad de elementos de suspensin. No se utilizan interfases entre el mun y la prtesis No se producen molestias o heridas por roce en la piel del mun por el uso de una cavidad.
Figura 1. Radiografa que muestra el sistema de implantes osteointegrados en amputado transfemoral.
Figura 2. Vista del abutment post S2 en paciente con amputacin transfemoral y transhumeral.
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TCNICA Y PROTOCOLO DE OSTEOINTEGRACIN: APLICACIN EN PACIENTES AMPUTADOS
Al estar el implante fijado directamente al hueso, se produce un fenmeno llamado de osteopercepcin secundario a que las fuerzas y presiones que se producen a travs de los dispositivos terminales de las prtesis, el pie protsico por ejemplo, se transmiten directamente al hueso. Esto les permite distinguir el tipo de terreno que se pisa y la posicin del pie, entre otras sensaciones14-16. Desventajas Las complicaciones infecciosas, la mayora superficiales, pueden ser graves si son profundas y podran llevar a retiro del implante, pero con baja tasa de incidencia. Proceso en general ms largo que el entrenamiento protsico clsico, que implica un gran compromiso del paciente. Costo econmico inicial elevado, sin embargo, los estudios demuestran que a largo plazo, es prcticamente equivalente al uso de prtesis convencional. No puede ser aplicada a pacientes con amputaciones secundarias a causas vasculares o a diabetes mellitus. Actualmente, las principales indicaciones de la tcnica de osteointegracin son: Muones sensibles y dolorosos. Ulceraciones a repeticin en las zonas de contacto con el encaje. Cambios frecuentes de volumen del mun. Piel del mun de mala calidad que no tolera presiones. Muones cortos. Muones con mltiples injertos y cicatrices. Muones con problemas vasculares. Intolerancia a las cavidades convencionales.
Figura 4. Uso de prtesis definitiva.
Figura 3. Uso de prtesis corta.
La adaptacin de la prtesis no se ve afectada por cambios de tamao del mun, por lo que no es necesario realizar cambios como si se usa un socket. La prtesis se puede instalar y sacar con mayor facilidad que una convencional. Los rangos de cadera y la sedestacin mejoran en relacin a la prtesis con cavidad convencional.
En general, no hay lmite de tiempo desde que se ha sufrido la amputacin y el perodo en que se ha usado prtesis tradicional, hasta que se opta por la osteointegracin. Los requisitos principales en la seleccin de los candidatos a esta tcnica son: Edad: menor de 70 aos. Peso: menor a 100 kg. Madurez esqueltica completa (mayores de 18 aos). No ser fumador.
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J. CASTILLO C. et al.
No estar bajo tratamiento de quimioterapia o con inmunosupresores. No ser portador de diabetes. Todos los pacientes adems deben estar informados cabalmente sobre la tcnica, beneficios y posibles complicaciones y tener un alto compromiso y responsabilidad para cumplir con los protocolos de evaluacin, cirugas, rehabilitacin y seguimiento. Una vez que se ha hecho la seleccin, se procede a una evaluacin multidisciplinaria, que incluye: mdico de rehabilitacin, traumatlogo, siquiatra, nutricionista, mdico internista y cirujano mxilo facial y se efecta un completo screening a travs de imgenes, para determinar las caractersticas del hueso del mun, para una apropiada seleccin del tamao del implante y planificacin de las cirugas. Los pacientes adems son sometidos a pruebas funcionales y cuestionarios de calidad de vida previo a las cirugas y posteriormente durante los controles de seguimiento. Experiencia en Chile La incorporacin de esta tcnica en Chile, constituye un hito en la rehabilitacin en el continente americano, ya que es el nico pas que ha logrado aplicar con xito la tcnica sueca. No exenta de muchos esfuerzos, que han demandado la capacitacin de los profesionales a cargo del programa y el desarrollo de los protocolos quirrgicos y de rehabilitacin, desde el ao 2009 a la fecha, nuestra casustica consta de 20 pacientes con amputaciones transfemorales y 5 con lesiones a nivel transhumeral, todos en distintas fases del entrenamiento. Esta cifra es la segunda en el grupo mundial que desarrolla la tcnica, superada obviamente slo por el equipo sueco, quienes tienen a su haber ms de 200 pacientes operados en la actualidad. En la literatura internacional17, se muestra que esta tcnica permite al paciente mayor capacidad de la marcha, en cuanto a distancias caminadas, menor requerimiento de dispositivos de apoyo de la marcha, ausencia de lesiones de la piel, osteopercepcin, reinsercin laboral, social y mejora en su calidad de vida. Actualmente se cuenta con la evaluacin de las repercusiones en
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la calidad de vida en salud de los 10 primeros pacientes dados de alta en forma definitiva del HTS, evaluados con el cuestionario SF- 36, el cual demuestra mejoras significativas en todas sus dimensiones; esta experiencia se presenta en un artculo complementario en este mismo boletn. Discusin Si bien los dispositivos protsicos han tenido un desarrollo notable y vertiginoso en las ltimas dcadas, sobre todo posterior a la Segunda Guerra Mundial, en la actualidad los mdicos rehabilitadores todava nos vemos enfrentado a serios problemas de adaptacin a las prtesis convencionales que presenta un nmero importante de pacientes. Por otra parte, estos dispositivos tampoco nos permiten resolver adecuadamente las alteraciones biomecnicas que observamos en especial en amputaciones proximales. De este modo, la aplicacin de los anclajes osteointegrados est indicada sobre todo en pacientes con amputaciones de segmentos muy proximales, con muones de poca longitud, dolorosos, con piel de mala calidad, ya sea por injertos y/o cicatrices, con lesiones e infecciones recurrentes, con poca tolerancia a la presin y/o por las zonas de contacto con la cavidad protsica. Se suman adems los problemas derivados de los cambios frecuentes de volumen del mun y personas con amputaciones bilaterales o ms segmentos. El desarrollo de un protocolo que da las directrices en cuanto a seleccin de pacientes, tcnica quirrgica y protocolos de rehabilitacin, ha permitido reproducir la tcnica sueca exitosamente, convirtindose el anclaje osteointegrado en una alternativa de primera lnea para aquellos pacientes amputados de origen traumtico y/o tumoral. Referencias bibliogrficas
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Crnica
Eventos 2012-2013 14 Congreso Mundial de la Asociacin Internacional para el Estudio Cientfico de la Discapacidad. 09 a 14 de Julio de 2012. Lugar: Halifax, Nva. Escocia, Canad. Web: http://www.iassid.org Informaciones: admin@iassid.org XI Congreso Internacional ORITEL. III Congreso Teletn-Chile. 18 a 21 de Julio de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.congreso2012.teleton.cl Seminario Internacional: Aplicacin Clnica e Investigacin en Potenciales Auditivos. 03 a 04 de Agosto de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl Curso Deglucin Atpica y su Relevancia en el Trastorno de Motricidad Orofacial. 11 de Agosto de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl Curso: Aproximacin Neuropsicolgica a los Trastornos Especficos del Desarrollo en la Etapa Escolar. 13 de Agosto a 16 de Diciembre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl XXV Congreso de la Asociacin Mdica Latino Americana de Rehabilitacin. AMLAR 2012. 14 a 18 de Agosto de 2012. Lugar: Punta Cana, Repblica Dominicana. Web: http://www.amlar2012.org Informaciones: amlar2012@gmail.com Conferencia del Deporte en Discapacidad 23 a 25 de Agosto de 2012. Lugar: Coventry, Reino Unido. Web: http://wwwm.coventry.ac.uk/researchnet/CPRS/Pages/Contactus.aspx Informaciones: cprsinfo.bes@coventry.ac.uk 14 Congreso Mundial de Dolor. 27 a 31 de Agosto de 2012. Lugar: Miln, Italia. Web: http://www.iasp-pain.org Informaciones: iasp2012@mci-group.com Reunin Anual de Profesionales de la Academia de Columna Vertebral y Lesin Medular. 03 a 05 de Septiembre de 2012. Lugar: Nevada, Estados Unidos. Web: http://www.academyscipro.org/Public/ Conference.aspx Informaciones: atapscatt@firmic.com 17 Reunin Anual de la Sociedad Internacional de Estimulacin Elctrica Funcional. 09 a 12 de Septiembre de 2012. Lugar: Alberta, Canad. Web: http://www.ifess2012.com Informaciones: info@ifess2012.com 9 Conferencia Internacional de Discapacidad, Realidad Virtual y Tecnologas Asociadas. 10 a 12 de Septiembre de 2012. Lugar: Laval, Francia. Web: http://www.icdvrat.reading.ac.uk/ Informaciones: p.m.sharkey@reading.ac.uk 15 Congreso de la Liga de Asociaciones de Reumatologa del Asia Pacfico (APLAR 2012). 10 a 14 de Septiembre de 2012. Lugar: Mar Muerto, Jordania. Web: http://www.aplar2012.com Informaciones: secretariat@aplar2012.com 66 Reunin anual de la Academia de Parlisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM). 12 a 15 de Septiembre de 2012. Lugar: Toronto, Canad. Web: http://www.aacpdm.org Informaciones: info@aacpdm.org Curso: Desarrollo e Intervencin de Destrezas de Alimentacin en el Nio. 27 a 29 de Septiembre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl
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CRNICA
32 Congreso Mundial de Medicina del Deporte. 27 a 30 de Septiembre de 2012. Lugar: Roma, Italia. Web: http://www.fimsroma2012.org Informaciones: fims2012.info@aimgroup.eu XXX Congreso de la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia. 03 a 06 de Octubre de 2012. Lugar: Puerto Varas, Chile. Web: http://www.sopnia.cl Informaciones: sopnia@tie.cl 1 Congreso Iberoamericano de la Voz Profesional y Clnica Vocal. 04 a 06 de Octubre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl; congresovoz@gmail.com XIX Congreso Brasileo de Fisioterapia. 09 a 12 de Octubre de 2012. Lugar: Florianpolis, Brasil. Web: http://www.clafk.net; www.jz.com.br Informaciones: fisioterapia2011@jz.com.br Conferencia Anual-Congreso Americano de Rehabilitacin. ACRM-ASNR 2012. 09 a 13 de Octubre de 2012. Lugar: Vancouver, Canad. Web: http://www.acrm.org Informaciones: meetings@acrm.org XXI Congreso Argentino de Medicina Fsica y Rehabilitacin. XV Jornadas del Cono Sur. 10 a 12 de Octubre de 2012. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.samfyr.org/congreso2012 Informaciones: congreso2012@samfyr.org: samfyr@fibertel.com.ar 2 Simposio Internacional de Neurorehabilitacin. 18 a 19 de Octubre de 2012. Lugar: Valencia, Espaa. Web: http://www.neurorehabilitationvalencia.es Informaciones: symposium@fivan.org
14 Conferencia Internacional de Computacin y Accesibilidad. 22 a 24 de Octubre de 2012. Lugar: Colorado, Estados Unidos. Web: http://www.sigaccess.org/assets12/ Informaciones: gc-assets12@acm.org Conferencia de Tecnologas Interactivas y Juegos: Educacin, Salud y discapacidad 2012. 23 a 24 de Octubre de 2012. Lugar: Nottingham, Reino Unido. Web: http://itag.gamecity.org Informaciones: Karen.krelle@ntu.ac.uk IV Congreso de la Federacin Espaola de Asociaciones de Rehabilitacin Psicosocial (FEARP). 25 a 27 de Octubre de 2012. Lugar: Zaragoza, Espaa. Web: http://www.congresofearp.com Informaciones: info.fearp@evento.es Curso de Aplicacin e Interpretacin del Test para evaluar procesos de simplificacin fonolgica, versin revisada, Teprosif-R. 27 de Octubre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl Seminario Internacional: Actualizacin de Procesamiento Auditivo Central. 09 a 10 de Noviembre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl Conferencia Internacional de Neurorehabilitacin. 14 a 16 de Noviembre de 2012. Lugar: Toledo, Espaa. Web: http://www.icnr2012.org Informaciones: info@icnr2012.org XVI Congreso Latinoamericano de Pediatra, ALAPE 2012. 14 a 18 de Noviembre de 2012. Lugar: Cartagena de Indias, Colombia. Web: http://www.congresosalape.com Informaciones: info@congresosalape.com
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Asamblea Anual y Exhibicin Tcnica de la Academia Americana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. 17 a 20 de Noviembre de 2012. Lugar: Orlando, Estados Unidos. Web: http://www.aapmr.org Informaciones: info@aapmr.org XLVIII Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatologa. I Jornadas de Medicina del Deporte. IV Congreso Chileno-Argentino de Ciruga de Mano. 21 a 24 de Noviembre de 2012. Lugar: Via del Mar, Chile. Web: gttp://www.schot.cl Informaciones: schot@schot.cl 52 Congreso Chileno de Pediatra. 26 a 30 de Noviembre de 2012. Lugar: Punta Arenas, Chile. Web: http://www.congresopediatria.cl Informaciones: secretaria@sochipe.cl 33 SICOT y 17 PAOA Conferencia Mundial de Ortopedia. 27 a 30 de Noviembre de 2012. Lugar: Dubi, Emiratos rabes Unidos. Web: http://www.sicot.org Informaciones: congress@sicot.org 5 Conferencia Anual de Tecnologa Asistiva. 06 a 07 de Diciembre de 2012. Lugar: Wisconsin, Estados Unidos. Web: http://www.atacrosslifespan.org Informaciones: info@atacrosslifespan.org
Conferencia de la Asociacin de Industrias de Tecnologa Asistiva. 30 de Enero a 02 de Febrero de 2013. Lugar: Orlando, Estados Unidos. Web: http://www.atia.org Informaciones: info@atia.org 29 Simposio Internacional de Sedestacin. 05 a 09 de Marzo de 2013. Lugar: Nashville, Estados Unidos. Web: http://www.isst.pitt.edu Informaciones: rms35@pitt.edu; szczepan@ pitt.edu Simposio Internacional de Neurorehabilitacin (INRS) 2013. 07 a 08 de Marzo de 2013. Lugar: Valencia, Espaa. 7 Conferencia Anual de Rehabilitacin de Lesiones Cerebrales 22 a 23 de Marzo de 2013. Lugar: California, Estados Unidos. Web: http://www.scripps.org/health-education_continuing-medical-education-cme_annual-courses_rehabilitation Informaciones: twohy.meredith@scrippshealth.org 7 Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. 16 a 20 de Junio de 2013. Lugar: Beijing, China. Web: http://www.isprm2012.org Informaciones: secretariat@isprm2013.org
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TTULO V: de las Instrucciones a los Autores

Los trabajos enviados al boletn Rehabilitacin Integral, debern ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo y naturaleza del boletn y los Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomdicas, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traduccin al castellano de una versin previa en www.wame.org. 1. El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas las pginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho, empezando por la pgina del ttulo. Debe entregarse en Alameda 4620, Estacin Central, Santiago, dos ejemplares idnticos de todo el texto, con las referencias, tablas y figuras, acompaados por una copia idntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 lneas; con tamao de letra 12 times new roman y justificado a izquierda. Las Figuras que muestren imgenes (radiografas, histologa, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotogrfica (ver adems 3.10). Los manuscritos procedentes de otros pases (fuera de Chile) pueden enviarse por correo electrnico a: dide@teleton.cl Al pie de la pgina del ttulo debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introduccin hasta el trmino de la Discusin (se excluyen para el recuento, la pgina de ttulo, el resumen, los agradecimientos, las referencias, tablas y figuras). Se solicita que los Artculos de investigacin no sobrepasen 2.500 palabras. Los Temas de actualidad y los Especiales pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los Casos Clnicos no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregrseles hasta 2 Tablas y Figuras y no ms de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregrseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Los artculos originales deben dividirse en secciones tituladas Introduccin, Material o Pacientes y Mtodo, Resultados y Discusin. Otros tipos de artculos, como los Casos Clnicos y Artculos de Revisin, pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los Editores. El ordenamiento de cada trabajo ser el siguiente: Pgina del ttulo La primera pgina del manuscrito debe contener: 1) El ttulo del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicacin; 2) El o los autores, identificndolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros ndices internacionales. Al trmino de cada nombre de autor debe identificarse con nmero en superndice, 3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneci dicho autor durante la ejecucin del trabajo; 4) Nombre y direccin del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluir su nmero de fax y correo electrnico; 5) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigacin (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organizacin que la proporcion tuvo o no tuvo influencia en el diseo del estudio; en la recoleccin, anlisis o interpretacin de los datos; en la preparacin, revisin o aprobacin del manuscrito (ver actualizacin de los Requisitos Uniformes en www.icmje.org). Seale con letras minsculas en superndices el ttulo profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de una determinada escuela universitaria. Al pie de la pgina del ttulo coloque el recuento computacional de palabras, segn explicitado previamente en 1. Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas pginas: Resumen La segunda pgina debe contener un resumen, de no ms de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigacin, el material y mtodos empleados, los resultados principales y las conclusiones ms importantes. Se recomienda utilizar el modelo de resumen estructurado. No emplee abreviaturas no estandarizadas. Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traduccin del resumen al ingls, con la respectiva traduccin del ttulo del trabajo. El Boletn har dicha traduccin para quienes no estn en condiciones de proporcionarla. Los Editores podrn modificar la redaccin del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiar su difusin internacional, pero solicitarn su aprobacin a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 palabras clave, las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/. Introduccin Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propsito. Cuando sea pertinente, haga explcita la hiptesis cuya validez pretendi analizar. No describa extensamente el tema y cite slo las referencias bibliogrficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.
2.
3. 3.1.
3.2.
3.3.
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3.4.
Materiales (o pacientes) y mtodo Se indicar el diseo del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las caractersticas de la serie estudiada, las variables de inters (primarias y secundarias), los criterios de seleccin seguidos y las tcnicas empleadas, proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta informacin. Al hacer referencia a frmacos o productos qumicos, debern indicarse el nombre genrico, la dosificacin y la va de administracin. En cuanto a los aparatos, se obviarn los nombres de las entidades suministradoras, describindose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o mtodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliogrfica correspondiente y evitar su descripcin detallada. En el caso de ensayos clnicos con distribucin aleatoria, se debe detallar el mtodo usado para la aleatorizacin y si la asignacin aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los mtodos estadsticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comit de tica de la institucin correspondiente y con los principios de la declaracin de Helsinski. As mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorizacin de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se sealar si se siguieron las normas establecidas sobre investigacin animal Resultados Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medicin de error o incertidumbre (como los intervalos de confianza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lgica y concordante en el texto, apoyndose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentacin de los resultados con su discusin. Discusin Se trata de una discusin de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisin del tema en general. Discuta nicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en Resultados. Haga explcitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparndolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliogrficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destac en la Introduccin. Evite formular conclusiones que no estn respaldadas por sus hallazgos, as como apoyarse en otros trabajos an no terminados. Plantee nuevas hiptesis cuando le parezca adecuado, pero califquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones. Agradecimientos Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mencin de personas o instituciones a quienes los lectores podran atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones. Referencias Limite las referencias (citas bibliogrficas) a un mximo de 40. Prefiera las que correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus . Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas mediante numerales arbigos, colocados en superndice al final de la frase o prrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas nicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto. Los resmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias slo cuando fueron publicados en revistas de circulacin comn. Si se publicaron en Libros de Resmenes, pueden citarse en el texto (entre parntesis), al final del prrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que estn aceptados por una revista pero an en trmite de publicacin; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuacin del nombre abreviado de la revista la expresin (en prensa). Los trabajos enviados a publicacin pero todava no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre parntesis) como observaciones no publicadas o sometidas a publicacin, pero no deben listarse entre las referencias. Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente:
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
a)
Para artculos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en maysculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o ms, incluya los seis primeros y agregue et al. Limite la puntuacin a comas que separen los autores entre s. Sigue el ttulo completo del artculo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareci, abreviado segn el estilo usado por el Index Medicus: ao de publicacin; volumen de la revista: pgina inicial y final del artculo.
50
Ejemplo: Barrionuevo L, Sols F. Anomalas dent maxilares y factores asociados en nios con parlisis cerebral. Rev. chil. pediatr. 2008; 79: 272-280. b) Para captulos en libros. Autor del captulo, ttulo del captulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayscula, ttulo del libro, edicin si la hubiere, pas, editorial, ao de publicacin, paginacin del captulo. Ejemplo: Mena M. Sndrome de parlisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitacin. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006. p 14-19. Para libros. Autor(es) personal o institucional, ttulo de la publicacin, nmero de la edicin, lugar de publicacin, editorial, ao de publicacin, paginacin. Ejemplo: Spiegel L, Murray R. Teora y problemas de probabilidad y estadstica. Madrid, Mc Graw Hill.1988.372 p. Para artculos en formato electrnico. Citar autores, ttulo del artculo y revista de origen tal como para su publicacin en papel, indicando a continuacin el sitio electrnico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Md Chile 2003; 131: 473-482. Disponible en: www.scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008]. Para otros tipos de publicaciones, atngase a los ejemplos dados en los Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomdicas. Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 lneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asgneles un ttulo que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Ttulo de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con lneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los ttulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por lneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agrguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estndar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mencin en el texto del trabajo.
c)
d)
3.9.
3.10. Figuras Denomine Figura a toda ilustracin que no sea Tabla (Ejs: grficos, radiografas, electrocardiogramas, ecografas, etc.). Presente cada Figura en hoja aparte con su ttulo y nota al pi cuando corresponda. Los grficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, nmeros, flechas o smbolos deben verse claros y ntidos y deben tener un tamao suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamao en la publicacin. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografas de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato. La publicacin de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es fijado por los Impresores y deber ser financiado por los autores. 3.11. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los ttulos y leyendas de las imgenes enviadas como fotos en una pgina separada, para ser compuestas por la imprenta. Identifique y explique todo smbolo, flecha, nmero o letra que haya empleado para sealar alguna parte de las ilustraciones. En la reproduccin de preparaciones microscpicas, los smbolos, flechas o letras empleadas, deben tener un tamao y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; adems, explicite la ampliacin y los mtodos de tincin empleados. 3.12. Unidades de medidas Use unidades correspondientes al sistema mtrico decimal. Las abreviaturas o smbolos deben ajustarse a la nomenclatura internacional. 3.13. Separatas Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletn, despus de recibir la comunicacin oficial de aceptacin del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor. 3.14. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaracin de responsabilidad de autora Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artculo de investigacin, caso clnico, artculo de revisin, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identificacin y firmas de todos los autores. Cuando la revisin editorial exija una nueva versin del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores podrn pedir que los autores renueven la Declaracin de Responsabilidad de Autora para indicar su acuerdo con la versin que se publicar.
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Gua de Exigencias para los Manuscritos

(EXTRACTADAS DE LAS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES) DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PGINA DE DECLARACIN DE AUTORA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO. 1. 2. 3.
Este trabajo (o partes importantes de l) es indito y no se enviar a otras revistas mientras se espera la decisin de los editores de esta Revista. El texto est escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamao carta, enumeradas. Respeta el lmite mximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los Artculos de Investigacin; 1.500 palabras para los Casos Clnicos; 3.000 palabras para los Artculos de Revisin, 1.000 palabras para Cartas al Editor. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al ingls. Las referencias (citas bibliogrficas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletn y se eligieron segn se recomienda en las Instrucciones a los Autores. Incluye como referencias slo material publicado en revistas de circulacin amplia, o en libros. Los resmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones cientficas pueden incluirse como citas bibliogrficas nicamente cuando estn publicados en revistas de circulacin amplia. Si este estudio comprometi a seres humanos o animales de experimentacin, en Material y Mtodos se deja explcito que se cumplieron las normas ticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institucin o el comit de tica que aprob su protocolo. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las Instrucciones a los Autores, y se entrega 2 copias de todo el material, incluso de las fotografas. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamao de letra que resultar despus de la necesaria reduccin en imprenta . Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorizacin escrita de sus autores o de los dueos de derechos de publicacin, segn corresponda. Las fotografas de pacientes y las Figuras (radiografas, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas. Se indican nmeros telefnicos, de fax y el correo electrnico del autor que mantendr contacto con el Boletn.
4 5. 6.
7.
8. 9.
10. 11. 12.
_______________________________________________________________ Nombre y firma del autor que mantendr contacto con la revista
Telfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________
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Declaracin de la Responsabilidad de Autora

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta pgina. TTULO DEL MANUSCRITO _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
DECLARACIN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y anlisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna "Cdigos de participacin" anoto personalmente todas las letras de cdigos que designan/identifican mi participacin en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente: a b c d e f Concepcin y diseo del trabajo Aporte en elaboracin de marco terico Recoleccin/obtencin de resultados Anlisis e interpretacin de datos Redaccin del manuscrito Revisin crtica del manuscrito g h i j k l Aprobacin de su versin final Aporte de pacientes o material de estudio Obtencin de financiamiento Asesora estadstica Asesora tcnica o administrativa Otras contribuciones (definir)
Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, ser declarado en este documento y/o explicado en la pgina del ttulo, al identificar las fuentes de financiamiento. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Envo de manuscritos Los trabajos deben enviarse directamente a: Rehabilitacin Integral Alameda 4620, 3 piso, Estacin Central Santiago-Chile E-mail: dide@teleton.cl CDIGOS DE PARTICIPACIN _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
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EDITORIAL Incorporacin del Boletn Rehabilitacin Integral a LILACS.

Volumen 7 / Nmero 1 / Julio 2012

$ 20 000 $ 15 000 $ 12 000

212 6384 - (09) 225 1534 E-mail: mcristina@editorialiku.cl

Prohibida su reproduccin total o parcial sin autorizacin del editor.

ISSN: 0718-7157 (versin impresa) ISSN: 0718-7947 (versin en lnea)

COMIT EJECUTIVO DE EDICIN

Pamela San Martn P. Ingeniero Estadstico Direccin de Investigacin y Desarrollo Teletn-Chile

Elsa Garlick Teletn-Valparaso

Carlos Saavedra Hospital San Borja-Arriarn

Ins Salas Teletn Santiago

Fernando Novoa Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Humberto Chiang Clnica Las Condes Ricardo Yez Teletn-Concepcin

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 4

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 5

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 6-7

Incorporacin del Boletn Rehabilitacin Integral a LILACS

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 6-7

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

Vivienda social accesible: un nuevo desafo para Chile

Programa Chile Accesible, Teletn Chile.

Accessible social homes: a new challenge for Chile

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFO PARA CHILE

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFO PARA CHILE

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFO PARA CHILE

Figura 2. Contrapropuesta para el caso N 3, (43,36 m2).

Figura 4. Contrapropuesta para el caso N 8 (64,55 m2).

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFO PARA CHILE

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

Evaluacin de calidad de vida en amputados transfemorales con anclaje protsico osteointegrado

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

CALIDAD DE VIDA EN AMPUTADOS TRANSFEMORALES CON ANCLAJE PROTSICO OSTEOINTEGRADO

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

CALIDAD DE VIDA EN AMPUTADOS TRANSFEMORALES CON ANCLAJE PROTSICO OSTEOINTEGRADO

R.I.: Rango intercuartlico. *Significancia estadstica.

Figura 1. SF-36 Componente salud fsico pre y post operatorio.

Figura 2. SF-36 Componente salud mental pre y post operatorio.

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 24-31

TERAPIA ROBOTIZADA LOKOMAT EN PACIENTES CON PATOLOGAS NEUROLGICAS

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 24-31

TERAPIA ROBOTIZADA LOKOMAT EN PACIENTES CON PATOLOGAS NEUROLGICAS

7,7 8,0 0,08 0,17 6 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

123,9 58,00 1,30 1,28 62 67 16,5 16 5 5 6 6 6 6 6 6

-3,63 -3,65 -3,32

< 0,001 < 0,001 0,001

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 24-31

12,97 10,00 0,27 0,37 12 9 5,5 4,5 1 1 2 2 1 1 1 1

36,75 27,00 0,77 0,95 27 20 19,5 13,5 5 5 6 6 6 6 6 6

0,00 0,00 0,00

1,00 1,00 1,00

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 24-31

TERAPIA ROBOTIZADA LOKOMAT EN PACIENTES CON PATOLOGAS NEUROLGICAS

8,30 8,64 0,17 0,18 5 6 3 1,5 1 1 1 2 1 1 1 1

60,0 55,0 1,20 1,16 72 48 12 8,5 4 5 6 6 6 6 5 6

-2,232 -2,585 -2,232

0,026** 0,010** 0,026**

10,65 9,78 0,17 0,35 7 6 0 2 1 1 1 1 1 1

59,96 28,76 0,94 1,02 99 55 5 5 5 5 5 5 5 5

0,026 0,010 0,026**

Telfonos: Fax: E-mail: ________________