FICHA DE INSCRIPCION

II SIMPOSIUM INTERNACIONAL DE PLANEAMIENTO DE MINA SIPLAMIN 2012 Lima, 15 al 17 de Noviembre 2012

Participante Nombres: Nacionalidad: Empresa: Direccin: Ciudad: Telfono: Datos para la credencial Nombre: Apellido: Empresa: Cdigo Postal: Correo electrnico: Apellidos: DNI / C.E./Pasaporte: Cargo: Rubro: Distrito: Pas:

Inscripcin (Precios en Soles Incluyen I.G.V)

Categora

Hasta 10 Nov. 2012

Total

Estudiantes Pre-grado (1) Docentes Universitarios (2) Profesionales, Empresa y pblico en general

S/. S/. S/:

160 390 760

TOTAL S/.

Facturacin Razn Social: Direccin: Persona a contactar: Nombre y Apellido: Telf: E-mail:
Las anulaciones recibidas hasta el 15 de noviembre del 2012 tendrn una penalidad del 25% por gastos administrativos. Posterior a esta fecha no habr reembolso. IMPORTANTE Los Gastos por servicios bancarios debern ser asumidos por el participante y empresa. Favor adjuntar copia del depsito o transferencia, indicando la cifra y nombre del participante y/o empresa. La organizacin SIPLAMIN 2012 no se responsabiliza por depsitos no indicados.

RUC:

Anexo:

Cel:

ESTE FORMULARIO NO SERA PROCESADO SI NO LLEGA ACOMPAADO DE LOS DOCUMENTOS DE PAGO SOLICITADOS, DEBIDAMENTE IDENTIFICADOS SIPLAMIN 2012 / Av. Tpac Amaru 210, Rmac, Lima 25 -Per / Telfonos.: (511) 7248468 ; 381-3829 Anexo 583 / RPC: 997534860 E-mail: informes@siplamin.com.pe

Formas de Pago Transferencia bancaria Depsito en cuenta corriente Tarjeta de crdito Visa American Express

Cuenta de Ahorro en Soles: 19324210394042 Cdigo de Cuenta Interbancario: 002-193-124210394042-12

(1) El Estudiante debe ser de PreGrado y se necesita adjuntar Carnet Universitario vigente o Constancia de Estudio. (2) El Docente debe presentar carta de Universidad donde dicta.

ESTE FORMULARIO NO SERA PROCESADO SI NO LLEGA ACOMPAADO DE LOS DOCUMENTOS DE PAGO SOLICITADOS, DEBIDAMENTE IDENTIFICADOS SIPLAMIN 2012 / Av. Tpac Amaru 210, Rmac, Lima 25 -Per / Telfonos.: (511) 7248468 ; 381-3829 Anexo 583 / RPC: 997534860 E-mail: informes@siplamin.com.pe