Poder simple

En......(ingresar ciudad) de Chile, a ....(da)..de .

(mes). de . (Ao) .....
Don (doa) .
C.I. N ......................................
Con domicilio en .....................................................................
Comuna de .............................................................................
De la ciudad de
Viene a conferir poder a:
Don (doa) .
C.I. N ......................................
Con domicilio en .....................................................................
Comuna de .............................................................................
De la ciudad de
Para los siguientes efectos:

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Firma del Mandante