REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA"El patrono dar cuenta a la respectiva Inspectora del Trabajo dentro de los cuatro (4) das

continuos de ocurrido el accidente o MINISTERIO DEL TRABAJO diagnosticada la enfermedad." OFICINA DE ESTADSTICA E INFORMTICA Artculo 565 de la L.O.T.

FICHA PARA LA DECLARACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

I.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO
1. NOMBRES Y APELLIDOS: 2. CDULA DE IDENTIDAD: 5. EDAD: 3. SEXO: a) MASCULINO 6. NACIONALIDAD: a) VENEZOLANO 4. FECHA DE NACIMIENTO : b) FEMENINO DERECHO

8. ESTADO CIVIL: a) CASADO b) SOLTERO c) VIUDO d) DIVORCIADO

b) EXTRANJERO 7. ZURDO 9. CATEGORA DE OCUPACIN: a) EMPLEADO 11. OFICIO U OCUPACIN: 12.1. GRADO O

e) OTRO

b) OBREROc) OTRO

10. SUELDO O SALARIO: 12. NIVEL EDUCATIVO: RAMA a) ANALFABETA b) PRIMARIA d) TECNICA e) SUPERIOR 14. HORARIO DE TRABAJO: 16. DIRECCIN DE HABITACIN:

c) SECUNDARIA 15. NMERO ACCIDENTE: DE

13. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA: AOS__________ MESES________

HORAS TRABAJADAS EL DA QUE OCURRIO EL

a) ESTADO: c) PARROQUIA: d) LOCALIDAD:

b) MUNICIPIO: e) TELFONO:

II.- DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA

1. NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA: INVERSIONESIG2010 CA. 2. NMERO DE LA EMPRESA: 4. NMERO DEL N.I.T: 6. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: 7. DIRECCIN DE LA EMPRESA: a) ESTADO: d) LOCALIDAD: b) MUNICIPIO e) TELFONO: c) PARROQUIA: f) FAX: 3. NMERO DEL R.I.F: 5. NMERO DEL I.V.S.S.:

III.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO

1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: 2. NMERO DEL ESTABLECIMIENTO: 4. TOTAL DE TRABAJADORES: 6. DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO: 5. NMERO DEL I.V.S.S.: . 3. ACTIVIDAD ECONMICA:

a) ESTADO: d) LOCALIDAD:

b) MUNICIPIO: e) TELFONO:

c) PARROQUIA: f) FAX:

IV.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

1. LUGAR Y DIRECCIN DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: 2. FECHA: 4. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE. CMO OCURRI?. 3. HORA:

5. PARTE DEL CUERPO LESIONADA: 6. NATURALEZA DE LA LESIN: 7. MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO: a) OFICINA d) CONSTRUCCIN 8. PROCESO DE TRABAJO: 9. ACTIVIDAD QUE REALIZABA: 10. TIPO DE ACCIDENTE: 11. AGENTE MATERIAL: 13. DURACIN DE LA INCAPACIDAD LABORAL (DAS) : 15. NOMBRE DEL TESTIGO: 16. NOMBRE DEL TESTIGO: 17. INSTITUTO U HOSPITAL DONDE FUE ATENDIDO: FECHA DE DECLARACIN ANTE LA INSPECTORIA: NOMBRE DEL PATRONO: FIRMA: a) I.V.S.S. 12. TRATAMIENTO: a) QUIRURGICO b) NO QUIRURGICO b) NO MORTAL b) TALLER O FABRICA e) OTRO c) CARRETERA

14. EXTENSIN DEL ACCIDENTE: a) MORTAL 15.1. C.I: 16.1. C.I: b) CENTRO PRIVADO c) OTRO

NOMBRE DEL FUNCIONARIO: FIRMA:

FIRMA DEL ACCIDENTADO: