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Concepto de Sueroterapia

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CONCEPTO DE SUEROTERAPIA - FLUIDOTERAPIA Sueroterapia: Tratamiento consistente en la administración de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Fluidoterapia: Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la composición normal de los fluidos corporales. Suero: Nombre genérico de determinadas soluciones de electrolitos empleadas en terapéutica para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Objetivo de la Sueroterapia-Fluidoterapia: Recuperación y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado. Indicaciones principales Depleción - Hipernatremia de de Depleción Depleción la Sueroterapia-Fluidoterapia: Hipovolemia fluído extracelular acuosa salina este documento: Centímetro cúbico Decilitro Gramo Hidrógeno Potasio Kilocaloría Kilogramo Litro Miliequivalente Mililitro Milimol Miliosmol Sodio

Abreviaturas utilizadas en - cm = - cc = Centímetro - dL = - gr = -H= -K= - Kcal = - kg = -L= - mEq = - mL = - mmol = - mOsm = - Na = - pH = Concentración de iones hidrógeno

VOLUMEN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES En el individuo adulto, el líquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal. El líquido corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: 1) El Líquido Intracelular, que corresponde a dos tercios del líquido corporal total. 2) El Líquido Extracelular, que representa el tercio restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial, plasmático y transcelular. Composición iónica La composición iónica de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa. Ningún compartimento es completamente homogéneo, y también varían los diversos tipos celulares que los componen. La diferencia en la composición de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de las barreras de permeabilidad y los mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, presentes en las membranas celulares. Entre los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la ósmosis es el principal factor que determina la distribución de los líquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los fluídos orgánicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos de un compartimento.

Un organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentración se trata de restablecer el equilibrio osmótico mediante la redistribución del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusión en el intracelular. Composición del Líquido Intracelular

Potasio: 156 Magnesio: 26 Sodio: 10 Fosfato: 95 Proteínas: 16 Sulfatos: 20 Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas.

mEq/L. mEq/L. mEq/L. mEq/L. gr/dL. mEq/L.

Composición del Líquido Extracelular

Sodio: Concentración media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ). Potasio: Concentración media de 4 mEq/L ( 3,5-5,0 mEq/L ). Calcio: Concentración media de 5 mEq/L ( 3,5-5,5 mEq/L ). Magnesio: Concentración media de 2 mEq/L ( 1,5-2,5 mEq/L ). Hidrógeno: Concentración media de 4 x 10-5 mEq/L. Cloro: Concentración media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ). Bicarbonato: Concentración media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L ). Proteínas: 6-8 gr/dL. En cantidades menores, se hallan los iones sulfato, fosfatos y diversos ácidos orgánicos. Entre estos últimos, figuran los ácidos láctico, pirúvico, cítrico y otros procedentes del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos, así como de diferentes aminoácidos. En condiciones normales, la concentración de los ácidos orgánicos es muy baja, inferior a 1 mEq/L, excepto para el ácido láctico.

PAUTA DE SUEROTERAPIA - FLUIDOTERAPIA Pauta de Sueroterapia-Fluidoterapia: Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electrolítico que requiere y si necesita aporte calórico. Volumen: Para calcular el volumen es preciso conocer las pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogástrica, pérdidas insensibles...) y las entradas (alimentación oral, medicación intravenosa, nutrición parenteral, hemoterapia...). Las pérdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora. En un paciente febril se incrementan las pérdidas en un 20% por cada grado centígrado por encima de la temperatura correcta. Para poder realizar estos cálculos se utiliza el balance hídrico (sumando las entradas y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente. Aporte electrolítico: El cálculo del aporte electrolítico se puede determinar mediante la medición de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicación de los valores de sodio y

potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las pérdidas de sodio y potasio en 24 horas. El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos. Si se producen pérdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500 mililitros) deben incluirse en el cálculo del volumen y del aporte electrolítico. Aporte calórico: Para realizar el cálculo del aporte calórico puede utilizarse la siguiente fórmula: Requerimientos calóricos no protéicos

Aproximado: 25 Kcal/kg/día Por sexo: - Hombres: 66,67 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) - (6,8 x edad) - Mujeres: 66,51 + (9,6 x peso (kg)) + (1,85 x talla (cm)) - (4,7 x edad) Se multiplicará el resultado por el factor más Actividad: Encamado No encamado Enfermedad: - Fiebre x 1,1 x cada aumento de un grado Inanición Cirugía Sepsis Politrauma Quemados: menor de 50% 50%-70% - mayor de 70% x 2 adecuado x x a cada caso: 1,2 1,3

centígrado de temperatura. x 0,9 x 1,2 x 1,3 x 1,5 x x 1,7 1,8

SOLUCIONES DE TERAPIA INTRAVENOSA (Composición y propiedades) Principales soluciones de terapia intravenosa

Soluciones Cristaloides o Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) o Soluciones Salinas Hipertónicas o Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) o Soluciones Glucosadas Hipertónicas o Soluciones Glucosalinas o Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato o Soluciones Alcalinizantes o Soluciones Acidificantes Soluciones Coloidales o Albúmina o Fracciones Proteicas de Plasma Humano o Soluciones Coloidales Artificiales

1. SOLUCIONES CRISTALOIDES

Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma. Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución. Las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluído extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar. Las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. Consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. Sólo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda prácticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas (hipernatremia), otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. 1.1. Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) Composición Suero Fisiológico al 0,9%

pH: Osmolaridad: Sodio: Cloro: 154 mEq/L

308 154

5,5 mOsm/L mEq/L

La solución salina al 0.9% también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30% del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados. 1.2. Soluciones Salinas Hipertónicas Composición Suero Fisiológico al 3%

pH: Osmolaridad: Sodio: Cloro: 342 mEq/L

684 342

5,5 mOsm/L mEq/L

Su mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular (compartimento vascular). Así pues, el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Una vez infundida la solución hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos

compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual. 1.3. Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) Composición del Suero Glucosado al 5%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Calorías: 200 Kcal/L

278 5

4 mOsm/L gr/100mL

Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas (por sudación o por falta de ingestión de líquidos) y como agente aportador de energía. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la célula. En condiciones normales, los osmoreceptores sensibles al descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5% proporciona, además, aporte calórico. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo protéico, y actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio). 1.4. Soluciones Glucosadas Hipertónicas Las soluciones de glucosa hipertónicas, al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula. Composición Suero Glucosado al 10%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Calorías: 400 Kcal/L

555 10

4 mOsm/L gr/100mL

Composición Suero Glucosado al 20%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Calorías: 800 Kcal/L

1100 20

4 mOsm/L gr/100mL

Composición Suero Glucosado al 30%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Calorías: 1200 Kcal/L

1655 30

4 mOsm/L gr/100mL

Composición Suero Glucosado al 50%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Calorías: 2000 Kcal/L

2775 50

4 mOsm/L gr/100mL

Composición Suero Glucosado al 70%

pH: Osmolaridad: Glucosa: Calorías: 2800 Kcal/L 1.5. Soluciones Glucosalinas

3890 70

4 mOsm/L gr/100mL

Las soluciones glucosalinas son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos con aporte de glucosa. Composición Suero Glucosalino (Glucosa 3,3% + NaCl 0,3%)

Osmolaridad: Sodio: Cloro: Glucosa: Calorías: 132 Kcal/L

270 51 51 3,3

mOsm/L mEq/L mEq/L gr/100mL

Composición Suero Glucosalino (Glucosa 5% + NaCl 0,9%)

Osmolaridad: Sodio: Cloro: Glucosa: Calorías: 200 Kcal/L

560 154 154 5

mOsm/L mEq/L mEq/L gr/100mL

1.6. Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato Composición Ringer Lactato

pH: Osmolaridad: Sodio: Potasio: Cloro:

272 130 4 109

6 mOsm/L mEq/L mEq/L mEq/L

Calcio: Lactato: 28 mmol/l

0.75

mEq/L

La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los tejidos ante cualquier agresión. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato contiene menos cloro que el suero fisiológico, causando menos posibilidad de causar acidosis. Es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solución fisiológica normal. La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock. 1.7. Soluciones alcalinizantes Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón. Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4% ), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4% ) con osmolaridad semejante a la del plasma. Composición Bicarbonato 1 Molar

Bicarbonato: Sodio: 1000 mEq/L

1000

mEq/L

Composición Bicarbonato 1/6 Molar

Bicarbonato: Sodio: 166 mEq/L

166

mEq/L

Otra solución isotónica correctora de la acidosis es el Lactato sódico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sódico y así actuaría como tamponador, pero como esta transformación previa implica un metabolismo hepático, se contraindica su infusión en pacientes con insuficiencia hepática así como en la situación de hiperlactasemia. 1.8. Soluciones acidificantes El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica. El ión amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+, y su constante de disociación es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99% del amoníaco total. La acción acidificante depende de la conversión de los iones amonio en urea por el hígado, con generación de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio están contraindicadas en la insuficiencia hepática. Además, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rápida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares. 2. SOLUCIONES COLOIDALES Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.

2.1. Albúmina La albúmina se prepara mediante la precipitación con alcohol de plasma humano, y posteriormente es sometida a pasteurización durante 10 horas a 60 grados centígrados para la inactivación viral. Es el derivado plasmático más seguro desde el punto de vista de la transmisión de enfermedades infecciosas conocidas. La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La concentración sérica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albúmina viene determinada tanto por su cantidad como por la pérdida de volumen plasmático que se haya producido. Un gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albúmina al 25% incrementan el volumen plasmático una media de más o menos 465 ± 47 mL. La albúmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90% de la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un período de tiempo entre 7 a 10 días. Un 75% de la albúmina comienza a desaparecer del plasma en 2 días. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riñones y sistema fagocítico mononuclear. Los preparados tienen generalmente una concentración del 5% (isooncóticos) o del 20% (hiperoncóticos), con un pH de 6.9. Principales indicaciones: Hipovolemia (cuando existe contraindicación de coloides y cristaloides), Hipoalbuminemia (si albúmina inferior a 20g/l,en periodos cortos). Ritmo de infusión: Velocidad individualizada. Recomendación: Albúmina 20%: 1-2 mL por minuto. - Albúmina 5%: 5 mL por minuto. 2.2. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtienen por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener al menos 83% de albúmina y no más de un 1% de gglobulina, el resto estará formado por a y b-globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5% en suero fisiológico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Presentan propiedades similares a la albúmina y la principal ventaja de esta solución consiste en su fácil manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas. 2.3. Soluciones Coloidales Artificiales - Dextranos: Polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. - Hidroxietil-almidón (HEA): Almidón sintético preparado a partir de la amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa. - Pentaalmidón: Preparado con formulación semejante al hetaalmidón, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un número molecular medio de 120.000 daltons, por lo que también puede ser llamado hetaalmidón de bajo peso molecular. - Derivados de la gelatina: Polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno.

SISTEMAS DE INFUSIÓN Existen dos tipos básicos de sistemas de infusión de líquidos intravenosos: el sistema abierto y el sistema cerrado. El sistema abierto está formado por contenedores de vidrio o plástico semirrígido. Una vez conectado a un acceso vascular permite la entrada de aire a través de una ventana de salida externa. El sistema cerrado consta de un envase colapsable que una vez conectado al acceso vascular no requiere, ni permite, una ventana de salida externa y en el que el aire que penetra al interior del envase es parte del sistema.

SISTEMA DE PERFUSIÓN El sistema (o equipo) de perfusión es el dispositivo que conecta el frasco de la solución a perfundir con el catéter. Partes de los equipos de perfusión: - Punzón superior: permite perforar el tapón de salida del frasco de la solución. Conserva su esterilidad con una capucha protectora. - Toma de aire: permite que vaya entrando aire en el frasco para favorecer la fluidez de la perfusión sin que pase al resto del sistema. Incorpora un filtro para impedir la entrada de gérmenes. - Cámara de goteo: es un recipiente transparente en el cual va cayendo la solución gota a gota, permitiendo así calcular la velocidad de la perfusión contando el número de gotas que caen por minuto. Las cámaras de goteo con microgotero permiten ajustar con mayor precisión el ritmo de perfusión. - Tubo distal: se inicia en la cámara de goteo y finaliza en una conexión para el dispositivo de punción. - Llave o pinza reguladora: se encuentra en el tubo distal o alargadera y permite regular el ritmo de perfusión de la solución. - Puerto de inyección: presente en algunos sistemas de perfusión. A través de ellos se puede inyectar medicación sin desconectar el sistema, favoreciendo la asepsia.

CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN EN SUEROTERAPIA 1 mL = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas Número de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusión en minutos Número de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc x 60 microgotas / tiempo de perfusión en minutos

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