2012- Ao de Homenaje al Doctor D.

MANUEL BELGRANO

DIRECCIN NACIONAL DE LOS REGISTROS NACIONALES DE LA PROPIEDAD DEL AUTOMOTOR Y DE CRDITOS PRENDARIOS

ANEXO I - Anverso-

DECLARACIN JURADA SOBRE LA CONDICIN DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE

( L E Y N 2 5 2 4 6 y M o d i f . - R E S OL U C I O N E S d e l a U. I . F . N 1 1 / 1 1 , 5 2 / 1 2 y 1 2 7 / 1 2 )

En cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de Informacin Financiera (UIF), el Sr / Sra (1), (2) ... por la presente DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresin de la verdad y que SI / NO (1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la "Nmina de Personas Expuestas Polticamente aprobada por la UIF que se encuentra al dorso de la presente y a la que ha dado lectura.En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo... Adems asumo el compromiso de informar cualquier modificacin que se produzca a este respecto, dentro de los treinta ( 30 ) das de ocurrida, mediante la presentacin de una nueva declaracin jurada.Documento: Tipo (3) N.... Pas y Autoridad de Emisin: ... Carcter invocado (4) . CUIT / CUIL / CDI (1) N . - ... . Lugar y fecha..

. Firma Certifico que la firma que antecede ha sido puesta en mi presencia. Lugar .Fecha.......... dede 20...

Firma y Sello del Certificante

Observaciones:.... . ...............
(1) Tachar lo que no corresponda (2) Integrar con el nombre y apellido del usuario /cliente, en el caso de Personas Fsicas, aun cuando en su representacin firme un apoderado (3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos Para extranjeros DNI extranjeros, carn Internacional, Pasaporte, Certificado Provisorio, Documento de Identidad del respectivo pas, segn corresponda. (4) Indicar Titular, Representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaracin.Nota. Esta declaracin deber ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servir corno constancia de recepcin de la presente declaracin para el Cliente / Usuario. Esta declaracin podr ser integrada en los legajos o cualquier otro formulario que utilicen habitualmente los Sujetos Obligados para vincularse con sus clientes/usuarios.-

 2012- Ao de Homenaje al Doctor D. MANUEL BELGRANO

DIRECCIN NACIONAL DE LOS REGISTROS NACIONALES DE LA PROPIEDAD DEL AUTOMOTOR Y DE CRDITOS PRENDARIOS

ANEXO I - Reverso-