Palntilla No.

1 HISTORIA DE INGRESO A UCI Fecha y hora de ingreso a Urgencias: Fecha y hora de ingreso a UCI: No de Historia: Datos de Identificacion: Nombre: Edad: Identificacion: Contacto: (Tel, Cel, ect:) Motivo de Ingreso a UCI: Describa aqu las razones por que el paciente debera estar en UCI Ejemplo: Ventilacion Mecanica Invasiva Diagnostico: SDRA o Neumonia Severa Monitoreo electrocardiografico continuo IAM, SCA, FA, Monitoreo Hemodinamico,VMA, Choque cardiogenico Enfermedad Actual: Resumen de los principales datos en secuencia que llevaron al paciente a tener criterios: Ejemplo: Dolor torccico de caractersticas tpicas 2h de evolucin>se le realiza ekg que muestra isquemia >Se realizan Troponinas >Se considera IAM sin ST.. >Se decide traslado a UCI por alto riesgo de complicacionesmuertearritmias. O la razn prospectiva por la que el paciente no debe estar en otro servicio si no en la unidad. Antecedentes Personales Patologicos: Familiares: Hospitalarios: Farmacologicos: Alergicos: Traumaticos: Transfusionales: Gineco-obstetricos: Toxicos: Revision por sistemas:

Signos Vitales al Ingreso en UCI SV: TAS: 123, TAD: 89, FC: 86 (Sinusal en Monitor), FR:17, SatO2:99% T: 36.4 C Paciente alerta Examen Fisico: Similar en ocasiones a la de urgencias Analisis: las conclusiones: Enfermedad actual +datos positivos de antecedentes personales y el examen fisico relacionados con el problema actual.

Diagnosticos y problemas ( Sindromes potencialmente fatales que trata la UCI) Ejemplo: Choque de cualquier etiologa Sindrome coronarios o cardiovasculares y complicaciones Paciente con sndrome de hipertensin endocraneana Paciente con insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica o tenga alto riesgo de requerirla Trastorno Acido base o hidroelectroliticos severos Quirurgico de alto riesgo POP, Trauma.. Plan Generales Monitoreo electrocardiografico y hemodinamico continuo VMA Especificas LEV SSN 500cc mas 5cc de katrol.. Amiodarona.

****HISTORIA DE INGRESO A UCI*** Fecha y hora de ingreso a UCI: // : Motivo de Ingreso a UCI: Monitorizacion continua electrocardiografica y hemodinamica Enfermedad Actual: . Se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos para monitorizacin electrocardiografica y hemodinmica continua por alto riesgo de complicaciones y muerte sbita. Antecedentes Personales Patologicos: Ninguno Familiares: Ninguno Quirurgicos : Ninguno Hospitalarios: Ninguno Farmacologicos: No Alergicos: Ninguno conocido Traumaticos:No refiere Transfusionales: No refiere GO: No aplica Toxicos: No refiere Signos Vitales al Ingreso en UCI SV: TAS: 123, TAD: 89, PAM: FC: 86 (Sinusal en Monitor), FR:17, SatO2:99% T: 36.4 C Examen Fisico: Paciente , orientado en tres esferas, estado general, afebril al tacto. CCC: Simetrica sin deformidades, Pupilas PINRAL +, cuello mvil sin ingurgitacin yugular, CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, Pulmones: Ruidos respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen: Sin masas palpables sin distencin, peristalisis presente, GU: normoconfigurado, Extremidades: Pulsos presente sin edema, llenado capilar <3segundos SNC: Sin dficit aparente Dignosticos Plan Monitorizacion electrocardiografica hemodinmica continua

Cabecera 30 grados VMA LEV Analgesia Sedacion Proteccion gstrica Profilaxis antitrombotica Glucometrias c h

****EVOLUCION UCI **** Diagnosticos s/ SV: TAS: 123-134, TAD: 73-89, FC: 67-86, FR: 13-17, SatO2:96-99% T: 36.4-36.9 C CCC: normal, CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, Pulmones: Ruidos respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen: sin distencin, peristalisis presente, GU: Diuresis presente, Extremidades: Pulsos presente sin edema, SNC: Sin dficit. Analisis/Plan: Paciente evoluciona . Se decide continuar igual manejo instaurado. Continua en la unidad de cuidados intensivos.

****EVOLUCION UCI **** Diagnosticos

Paciente inconciente bajo sedacion continua con, soporte ventilatorio mecanico invasivo y soporte vasopresor con SV: TAS: 123-134, TAD: 73-89, FC: 67-86, FR: 13-17, SatO2:96-99% T: 36.4-36.9 C CCC: Pupilas PINRAL 2mm, tubo endotraqueal permeable sin secreciones, CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, sincronico con el ventilador, Pulmones: Ruidos respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen: sin distencin, peristalisis presente, GU: Diuresis presente GU: cc/kg/h en 6 horas, Extremidades: Pulsos presente sin edema, llenado capilar <3segundos SNC: RAMSAY 4

Analisis/Plan: Paciente evoluciona . Se decide continuar igual manejo instaurado. Continua en la unidad de cuidados intensivos.

EVOLUCION UCI TARDE Diagnosticos Paciente inconciente bajo soporte ventilatorio mecanico invasivo SV: TAS: 123-134, TAD: 73-89, FC: 67-86, FR: 13-17, SatO2:96-99% T: 36.4-36.9 C CCC: Pupilas PINRAL 2mm, tubo endotraqueal permeable sin secreciones, CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, sincronico con el ventilador, Pulmones: Ruidos cardiacos y respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen: sin distencin, peristalisis presente, GU: Diuresis presente GU: 1.7cc/kg/h en 6 horas, Extremidades: Pulsos presente sin edema, llenado capilar <3segundos SNC: RAMSAY 4 Analisis/Plan:

INTERCONSULTA MODELO Paciente de 60 anos de edad presenta de forma progresiva en los ultimos 3 dias un cuadro de cefalea, disuria y fiebre no cuantificada. Entre sus antecedentes destaca DMtipo2 con mala aderencia al tratamiento en los ltimos 5 anos con Metformina 2500mg vod y glibencamida 5mg vod. En la exploracin clnica no presenta datos significativos, salvo un leve dolor a la palpacin profunda en fosa iliaca izquierda con puno percusin positiva. El hemograma muestra 15.600 leucocitos, con formula normal. La bioqumica elemental es normal exepto la glucosa con 480mg/dl. La radiografia de torax no presenta alteraciones significativas. Se realiza parcial de orina que muestra abundante leucocitos, bacterias y nitritos. Se diagnostica IVU complicadas y

DMtipo2 descompenzacion simple por lo que se considera: 1. Hospitalizar en sala general, 2. Dieta hipoglucida 3. Iniciar antibioticoterapia empirica con Aztreonam, 4. esquema mvil de insulina, 5. Tomar cultivos correspondiente, 6. Ecografia renal y de vas urinarias. Evolucion UCI Analisis/Plan: Paciente en malas condiciones generales con VMA y doble soporte vasopresor a dosis tope el cual persiste con datos de hipoperfusion perifrica, oligoanuria, mal llenado capilar e hipotermia. Se recibe hemograma que muestra hb de 6,4 y aumento de leucocitos con formula diferencial normal. Se considera llevar a balance negativo con furosemida 20mg iv c8 horas y dejar dipirona 2gr IV por razn necesaria. Analisis/Plan: Paciente con evolucin estacionaria con persistencia de cifras de presin arteriales elevadas a pesar de infusin de nitropusiato. Se decide optimizar dosis a 0.3 ug/kg/min e iniciar losartan 50mg vo c 12 horas.

COLOCACION DE CVC Previa asepsia, antisepsia e infiltracion con lidocaina al 2%. Se procede a puncional region en ocasin, Se obtiene retorno venosos con buen flujo, se inserta guia metalica y posteriormente cateter. Se fija con seda 3-0. Paciente tolera procedimiento. Se ordena radiografia de torax.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL Previa premedicacion anestesica con midazolam, fentanyl, se procede a insercion de tubo No. 7.5 sin problemas, se infla neumotaponador, se comprueba posicionamiento. Paciente tolera procedimiento. Se ordena radiografia de torax.