Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Proceso de enfermera

Gonzlez Herrera Lourdes

(pon tus datos coco)

Valoracin de enfermera Ana Lilia de 17aos, en unin libre con primaria terminada se dedica al hogar, con talla de 1.58 cm, peso 65kg, Gpo O+. Fecha de RN 02-10-12 peso: 2800gr, talla 51cm. Antecedentes heredofamiliares, con diabetes su papa, abuelos maternos y paternos con obesidad. Antecedentes personales patolgicos Interrogados y negados Antecedentes en anteriores embarazos. Interrogado y negado. Solo una ciruga en brazo derecho a los 9 aos. Niega cocimientos sobre el trabajo de parto y preparacin para la lactancia. Menarca a los 12 aos, regular de 28 das. IVSA a los 16 aos sin proteccin, pareja sexual 1. Nmero de consultas prenatales 5. Embarazo actual, Curso con normalidad sin complicaciones. Antecedentes personales no patolgicos. Cuenta con todos los servicios, su Vivienda es rentada construida de tabique, con 4 habitaciones con iluminacin y ventilacin viven 5 personas . Convivencia con 2 perros. Su Bao y cambio de ropa interior es diario, higiene bucal 2 veces al da, lavado de manos cada vez que come. Duerme 10hrs se siente descansada, camina en su tiempo libre 2-3 veces al da. Come 3 veces en casa con su familia, verduras Una vez por semana leche Diario leguminosas No consume tortillas Diario y azcar diario fruta Diario pastas Diario aceite vegetal Diario sal 4 veces por semana. Lquidos 1 litro de agua simple al da

Eliminacin intestinal 1 vez al da, color marrn duras con problema de estreimiento eliminacin vesical 6-7 al da amarilla claro. Entorno social. su papa no vive con ellos vive su padrastro. Sus Relaciones sexuales en ocasiones son satisfactorias. Su embarazo no fue planeado, al principio se sinti deprimida pero despus lo acepto. Recibi dosis de ttano a los 5-6 meses. A la exploracin fsica. S. La Sra. Ana Lilia se encuentra en puerperio fisiolgico de 8 horas de evolucin, refiere sentirse fatigada con sueo por el parto, dolor en la regin perianal y clicos fuerte, niega datos de urosepsis. Evacuacin (-), miccin (+), refiere salida transvaginal moderado y deambulacin O. Ana Lilia se encuentra en la cama 27 en posicin semifowler, consciente y orientada en las 3 esferas. Con buena implantacin de cabello, sin alteraciones. Facie quejumbrosa Simetra de ojos pupilas isocricas reactivas, narinas permeables, boca con piezas dentales completas, halitosis, lengua seborreica, encas rosadas, mucosas semihidratadas. Cuello sin ganglios inflamados, auscultacin carotidea, presin venosa yugular y rea tiroidea normales sin dolor al movimiento. Trax. Simtrico, normo lineo con movimientos respiratorios normales. Sin ruidos pulmonares agregados, latidos cardiacos rtmicos. Mamas gestantes simtricas, turgentes con areola hiperpigmentada, pezn semifornado con secrecin de calostro. Abdomen, presencia de estras en el rea, depresible sin dolor a la palpacin con ruidos peristlticos presentes e Involucin uterina a nivel de cicatriz umbilical. Genitales, presencia de sangrado transvaginal moderado de loquios he mticos, episiorrafia media lateral derecha en regin perianal con planos afrontados sin datos de infeccin aparente. Miembro superior derecho con venoclisis funcional, miembros inferiores sin edema y varice A . Mujer de 17 aos. G1, puerperio fisiolgico de 8hrs de evolucin. Dx. Puerperio fisiolgico inmediato de 8 hrs de evolucin. Objetivo. Controlar y vigilar el puerperio inmediato de la paciente Intervenciones de Fundamentacin Evaluacin

enfermera. -Valoracin de constantes vitales. La constante valoracin de los signos vitales es de suma debido a que puede haber disminucin de la temperatura corporal, disminucin de la tensin arterial por posible hipovolemia o dificultad respiratoria. Se necesita conocer la involucin uterina por causa de la oxitocina y ver si esta acomodndose en el tiempo adecuado. La verificacin del tamao del tero puede indicarnos si se encuentra en contracciones o si presenta inflamacin. El edema de la vulva impide a algunas mujeres la miccin despus del parto. El acumulo de orina y la consiguiente replecin de la vejiga, puede desplazar al tero, impidiendo su correcta contraccin, aumentando as el riesgo de hemorragia. La valoracin de esta zona es importante debido a que se tiene que comprobar que no hayan sangrados, que no haya signos de edematizacin en los msculos La paciente al ingresar a recuperacin se le mantiene bajo vigilancia de enfermera y medica las primeras horas para evitar que haya algn problema tanto con ella como con el beb. Se cambian los apsitos y el paal para poder ver cuntos loquios son los que esta desechando. Por otro lado, se mantiene observando para comprobar que no haya riesgo de shock hipovolmico o hipotermia.

-Palpacin de fondo uterino a fin de comprobar la contraccin de mismo.

-Control de la miccin.

-Valoracin de perin y la episiotoma.

-Asegurar el descanso de la mujer.

perineales, no se presenten signos de infeccin, que no hayan suturas libres o que se abra la episiorrafia. El proceso de trabajo de parto hace que las mujeres pierdan mucha energa y fuerza por lo que el descanso es de suma importancia y adems evita que tengan problemas emocionales. El apego del neonato con la madre hace que se libere mas oxitocina y con esto se obliteren los vasos uterinos y se involucione ms rpido. Reafirma el vnculo madre-hijo. Nos mantiene informados si hay presencia an de hemorragia interna y con esto actuar para recobrar el volumen sanguneo. Se verifican si son abundantes o escasos para un mayor control.

-Favorecer la lactancia materna.

-Valoracin de los loquios en cuanto a cantidad, color y presencia de cogulos.

-Fomentar la deambulacin.

Su deambulacin promueve la fortaleza de los msculos del piso pelviano, asi como evitar la flebitis y la atrofia muscular de las piernas. Promueve la motilidad intestinal.

Bibliografa de intervenciones fundamentadas

Engbretson, L. L. (2002). Cuidados de la mujer en el puerperio . En Enfermera Ginecologica, Maternal y Neonatal (2a ed., pgs. 877-928). Albany, Nueva York: Delmar. Bonilla-Musoles, F., & Pellicer, A. (2007). Obstetricia, reproduccin y ginecologas bsicas (1a ed., pgs. 544-552). Madrid, Espaa: Editorial Panamericana.

Dx. Fatiga r/c trabajo de parto m/p sueo. Objetivo. Facilitar los ciclos de sueo/vigilia del paciente intervenciones -Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn y cama) para favorecer el sueo fundamentacin Los factores del medio que rodean a la paciente pueden ser estresantes innecesarios para ella y su beb por lo que el minimizarlos lo ms posible ayuda a que pueda descansar, disminuyendo la sensacin de frio y acomodando la cama. Las intervenciones por parte de enfermera u otro personal del hospital deben ser lo ms esenciales para no perturbar su descanso. Evaluacin. El descanso no puede optimizarse al 100 por ciento debido a que hay indicaciones en la que se tiene que interrumpir el descanso de la seora Ana Lilia y aunque se realice rpidamente el procedimiento, el sueo se ha interrumpido por lo que se intenta manejar el esquema de indicaciones medicas cuando ella se encuentra despierta. No tiene problemas de comodidad porque se le apoya con cobertores o almohada.

- Agrupar las actividades para minimizar el nmero de despertares; permitir ciclos de sueo de al menos 90 minutos.

- Controlar la ingesta de Las bebidas irritantes y alimentos con alimentacin y bebidas a los picantes pueden provocar la hora de irse a la cama malestar estomacal, inflamacin o gases por lo que impiden la

conciliacin de sueo.

-Favorecer una posicin El buen descanso ms cmoda para que reparador debe empezar descanse en la cama, debido a que ah es donde se reposa el cuerpo, los pacientes refieren menos molestias cuando han descansado cmodamente. Bibliografias de intervenciones fundamentadas Dx. Dolor r/c episiorrafia m/p facias de dolor, expresin verbal de dolor Objetivo. intervenciones - Proporcionar a la persona un alivio ptimo del dolor con analgsicos preinscritos. fundamentacin Generalmente despus de la ciruga los mdicos dejan preinscritos los medicamentos que el paciente deber tomar para evitar el dolor. Esto nos servir de ayuda, por si el paciente presenta alguna reaccin ante determinado medicamento. Debemos tomar en cuenta la FC y la FR porque son las que se alteran rpidamente. Algunas posiciones ayudan a que el dolor disminuya. El cambio de posicin puede evitar que haya lceras por presin e incomodidad. Evaluacin. Generalmente el analgsico preinscrito es de mucha ayuda para aliviar el dolor que sienten los pacientes. En esta ocasin, el frmaco logro hacer efecto, sobre el paciente. El cambio de posicin no fue necesario porque ella, a pesar de las molestias puede movilizarse por su cuenta. Cuando se le proporcionan almohadas para apoyar sus piernas refiere sentirse cmoda y sin dolor.

-Valorar los signos vitales antes de administrar la medicacin.

-Ayudar a la paciente a moverse a determinada posicin en la que se sienta ms cmoda & le ayude a disminuir el

dolor. El mdico puede modificar la dosis o el medicamento para que tenga una accin ms efectiva.

-En caso de que el dolor sea persistente comentarlo con el mdico.

Bibliografa de las intervenciones fundamentadas Rosales Barrera, Susana y Eva Reyes Gmez. Fundamentos de enfermera. Mxico. Manual Moderno, 1991. pgs 213-463. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 3 Ed. Harcourt. Madrid. 2001. Pgs. 321-335. Dx. Lactancia materna ineficaz r/c dficit de conocimiento. Objetivo. Proporcionar apoyo e informacin correcta y entendible a la nueva madre intervenciones Fundamentacin Evaluacin

-Ensear posiciones para Las posiciones de poder amamantar al alimentacin al recin neonato. nacido tienen como objetivo proporcionarle alimento suficiente para el recin nacido as como comodidad de la madre para alimentarlo y no sienta que es doloroso o molesto para su espalda -Fomentar el cambio de o cintura. ambas mamas

La madre primeriza es muy susceptible a lo que el medio presiona sobre ella. El papel de madre que realiza en estos momentos es muy difcil para ella ya que la informacin es tal que solo la confunde y hace que no pueda confiar en ella. La intervencin por parte de enfermera para El cambio de mamas que alimente al beb por para alimentar al recin su cuenta es crucial ya nacido fomenta a que no que le proporciona

se carguen en tiempos diferentes y con esto evita que se desarrolle mastitis por sobreproduccin de leche -Apoyando los intentos de materna. la madre para darle de comer a su hijo mediante Los ejemplos de cmo amamantar y la difusin ejemplos e informacin. de ayuda que pueda aclarar sus dudad hace que la madre se sienta responsable y segura de poder alimentar a su hijo con ms seguridad y Promover el apego del confianza en ella misma. recin nacido con la madre al menos 2 horas Se reafirma el vnculo para que pueda iniciar la madre-hijo, haciendo que ella tome ms el rol de alimentacin materna madre que ahora desempea. Fisiolgicamente ayuda a que pueda liberar ms oxitocina y prolactina, las cuales son hormonas que promueven la involucin uterina y la produccin de leche por medio del estimulo de succin del recin nacido hacia la madre. Bibliografa de las intervenciones fundamentadas

informacin til y necesaria para alimentar a su beb y confe mucho ms en ella. El apoyo proporcionado por enfermera hace que Ana Lilia pueda confiar que puede desempearse como una buena madre y se pueda encargar de su beb.

Hernndez Aguilar, M.T., Aguayo Maldonado, J. (2005). La lactancia materna. Cmo promover y apoyar la lactancia en la prctica peditrica. Recomendaciones del Comit de Lactancia de la AEP. (pgs.340-56). Sikorski, J., Renfrew, M.J., Pindoria, S., Wade, A. (2005). Apoyo para la lactancia materna (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 4. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http: //www.update-software.com.

Dx. Estreimiento r/c poca ingesta de lquidos m/p heces duras. Objetivo. Que la paciente tome 2 litros de agua en el transcurso de 4 hrs. intervenciones Fomentar la ingesta de lquidos. Fundamentacin Intentar que los pacientes aumenten la ingesta de lquidos, especialmente agua, ya que favorece un bolo fecal ms blando. El uso de hidratacin parenteral no est justificado en caso de estreimiento.(1) Debe estimularse forma acorde a posibilidades paciente, ya que incrementa peristaltismo.(2) de las del ello el Evaluacin El consumo de agua en la paciente Ana Lilia ha mejorado, incluso dice que es mayor que en su embarazo y menciona que lo convertir en un hbito cotidiano. Sus dietas son ricas en verduras (dentro del hospital) lo que ha mejorado considerablemente su digestin y sus evacuaciones son menos duras y ms suaves. Se le ha ayudado con laxantes (Sinosidos) para poder evacuar fcilmente.

Fomentar la deambulacin.

-Dar tcnica de masaje abdominal para favorecer la evacuacin.

Dieta rica en fibra.

Los masajes del abdomen son uno de los mtodos ms efectivos que no slo sirven para aliviar el estreimiento, tambin ayudan a fortalecer los msculos de su tracto digestivo para que se elimine adecuadamente la materia fecal acumulada. (3) La fibra es la parte de los alimentos vegetales que no se digiere en el aparato digestivo, ya que tiene la funcin de aumentar el volumen y el contenido de agua de las heces.(4)

Bibliografa de las intervenciones fundamentadas

Cordero M. Revista cientfica de enfermera. Protocolo sobre el estreimiento en unidad de cuidados paliativos. Pgs. 8,9,11. (1,2,4). Honner, J. Terapia naturales para todos. Rev. Esencial N 5, pgs 48-52. (3)

Dx. Conocimientos deficientes sobre mtodos anticonceptivos r/c uso indebido de los mtodos anticonceptivos Objetivo. Informar con precisin las caractersticas de los mtodos anticonceptivos que existen en el mercado y que pueden ser usados por el paciente intervenciones -Evaluar la capacidad y la motivacin de la paciente y su compaero para utilizar la anticoncepcin regular y correctamente. -Determinar el conocimiento de la paciente sobre la anticoncepcin y planes de seleccin de algn mtodo anticonceptivo. -Explicar las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos oportunos. -Explicar la accesibilidad a los anticonceptivos y la forma de obtenerlos. -Reforzar a la paciente e implicarla al sistema de Fundamentacin El desconocimiento y/o la falta de acceso a mtodos anticonceptivos son algunas de las causas de embarazos no deseados. El tema de la anticoncepcin debe ser con claridad y transparencia pues es una realidad que la poblacin en especial los y las adolescentes necesita ser informada sobre los mtodos adecuados para proteger su salud sexual y para tomar decisiones en materia reproductiva, decisiones relacionadas con el proyecto de vida de la persona, el nmero de hijos que quiere tener, el momento de tenerlos y el espacio entre uno y Evaluacin La seora Ana Lilia solo conoca el condn pero al preguntarle cmo se usa, su informacin estaba errnea, sin embargo, se le explico y se le aclararon las dudas que tuvo en ese momento. Por lo que queda que puede disfrutar su vida sexual con mayor responsabilidad. Aclara que dar a conocer a su pareja que deben cuidarse ms porque ya no quiere por el momento ms hijos y que si no quisiera aceptar, buscara apoyo.

apoyo durante el proceso otro. de toma decisiones. Pueden llevarse mtodos y -Clarificar la mala anticonceptivos cmo informacin sobre el uso explicarse funcionan, su efectividad, de anticonceptivos. ventajas y desventajas y forma de uso. Esto podra -Informar ampliamente hacer que hubiera mayor sobre los riesgos de conocimiento sobre los salud al que se expone la mtodos anticonceptivos paciente con un nuevo y adecuarlo a las embarazo no deseado. necesidades del paciente. Bibliografas de intervenciones fundamentadas
Aguilar Jos, Mayen Beatriz, La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a Conquistar, Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas/ Pathfinder Internacional / Shering Mexicana, Mxico 2001. Finger, William R. La educacin Sexual ayuda a preparar a los jvenes. Network en espaol: 2000, Vol. 20, No. 3.