GRMD - DISTRITAL

FORMULARIO UNICO PARA EL CONTROL DE TRABAJADORES DE TERCEROS QUE LABORAN PARA CODELCO NORTE DENTRO DE SUS RECINTOS.
INFORMACION MES I.- DATOS DE LA EMPRESA COLABORADORA - SUBCONTRATOS - PROVEEDOR

octubre (Tarje lo que no corresponda) RUT

AO

2012

Nombre Empresa Colaboradora Coordinador EECC / Proveedor Nombre Experto en Prevencin: Nombre Sernageomin

GEODATOS

88.152.200-4

Mario Julio Gomez

Correo:

mjulio@geodatos.cl

Telfono

84294870

Jorge Muoz Miranda SNS

Correo: OH-T-914

jmunoz@geodatos.cl MUTUALIDAD

Telfono

88192702

Mutual de Seguridad C.CH.C.

II DATOS DEL CONTRATO - ORDEN DE COMPRA

N del Contrato- O/C:

Nombre Contrato/OC

Fecha Inicio:

Fecha Trmino:

Tiene Prrroga? Nueva fecha trmino Nueva fecha trmino

Tiene Subcontratos? Lugar Geogrfico de la Faena: Nombre Administrador de Codelco: Gerencia Administradora:

SI

(Tarje lo que no corresponda)

Telfono

18

III CANTIDAD DE TRABAJADORES DE : COLABORADOR - SUBCONTRATISTA - PROVEEDOR MOVIMIENTO DE PERSONAL DEL MES DOTACIN Inicio Mes MUJERES HOMBRES TOTAL Ingreso Mes Retiros Mes Fin Mes HH TRABAJADAS TOTAL

IV INFORME ESTADISTICO MENSUAL DE ACCIDENTES CLASIFICACION ACCIDENTE NOMBRE COMPLETO FECHA DIAGNOSTICO
DIAS PERD. O ARRASTRE

V. OBSERVACIONES GENERALES

Nombre y Firma Coordinador E.C.

Nombre y Firma Adm. Contrato Codelco

Timbre con fecha Recepcin