ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PREVALENCIA DE BRONQUIOLITIS EN LACTANTES MENORES DE 6 MESES DE EDAD, SIN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, EN EL HOSPITAL DE APOYO SANTA MARA DEL SOCORRO DE ICA, DURANTE LOS MESES DE ABRIL A SETIEMBRE DEL 2012

SCHIAFFINO PACHECO, VITTORIO ISMAEL

LIMA PERU 2012

PROTOCOLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIN 1.- TITULO Prevalencia de Bronquiolitis en Lactantes menores de 6 meses de edad, sin Lactancia Materna Exclusiva, en el Hospital De Apoyo Santa Mara del Socorro de Ica, durante los meses de Abril a Setiembre del 2012

2.- RESUMEN El objetivo de esta investigacin es conocer la prevalencia de bronquiolitis en lactantes que no han recibido lactancia materna exclusiva, a su vez demostrar la importancia de la lactancia materna como defensa y prevencin de enfermedades respiratorias en la primera etapa de vida.

Se realizara un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo de corte transversal retrospectivo, donde se evaluar mediante una encuesta a las madres de los lactantes con sndrome obstructivo bronquial agudo, hospitalizados en el servicio de pediatra del Hospital De Apoyo Santa Mara Del Socorro de Ica, durante el semestre Abril Setiembre del ao 2012, que estn dentro del rango de los 6 meses de vida.

Los resultados servirn para dar a conocer a las autoridades y mdicos asistentes del hospital, a los internos y a la poblacin en general sobre la importancia de la lactancia materna como prevencin de enfermedades respiratorias.

Palabras Claves: Bronquiolitis, lactancia materna.

3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La bronquiolitis es un sndrome obstructivo bronquial agudo que afecta a nios menores de 6 meses, en un porcentaje de pacientes la enfermedad se autolimita, y en otros es recidivante. Se observ en los lactantes hospitalizados que la alimentacin que reciban no era leche materna exclusiva. Muchas madres, por diferentes razones, daban lactancia artificial o mixta. Est descrito que la leche materna sirve de proteccin para infecciones o procesos respiratorio en recin nacidos.

Por lo que este trabajo y trata de responder la siguiente pregunta:

Cul es la prevalencia de nios menores de 6 meses, sin lactancia materna exclusiva, que padecen de bronquiolitis, en el Hospital De Apoyo Santa Mara del Socorro de Ica, durante los meses de Abril a Setiembre del 2012?

4.- JUSTIFICACIN Y USO DE LOS RESULTADOS Es importante este estudio debido a que no existen informes en nuestra realidad inmediata, dentro del Hospital de Apoyo Santa Mara del Socorro en Ica, sobre el porcentaje o la incidencia de casos de bronquiolitis en lactantes que no hayan tenido alimentacin exclusiva de leche materna, teniendo en cuenta la importancia de la casustica dentro de la institucin, ya que esta enfermedad ocupa alrededor del 52% de las hospitalizaciones en el servicio de Pediatra.

A pesar de que hay datos en algunas revistas y las reas de obstetricia y pediatra incentivan a la lactancia materna exclusiva como medio de proteccin a la salud del recin nacido, no hay una concientizacin adecuada, teniendo como consideracin de que la mayora de madres dentro de esta realidad no son mayores de los 20 aos de edad, por lo que factores familiares o educativos, seran impedimento para una lactancia materna exclusiva en estos pacientes.

Esta informacin es necesaria para implementar mecanismos o promociones, dentro del sistema de salud, que incentive y potencie una educacin en cuanto a una adecuada alimentacin en recin nacidos y as disminuir la incidencia de enfermedades respiratorias agudas, para, a su vez, disminuir los riesgos potenciales a largo plazo en la salud de los pacientes.

Este estudio ser til, tambin, para vislumbrar las posibles causas en las madres que influyen en la decisin de no dar una lactancia materna exclusiva, intentando compensar la alimentacin con suplementos nutricionales alternativos.

5.- FUNDAMENTO TERICO 5.1 Los Bronquios 5.1.1 Anatoma El bronquio es uno de dos conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca la trquea a la altura de la IV vrtebra torcica, y que entran en el

parnquima pulmonar, conduciendo el aire desde la trquea a los bronquiolos y estos a los alvolos. Se encuentran en la parte mediana del pulmn. En nuestros pulmones tenemos alrededor de 750.000.000. Es importante destacar que la trquea lleva el aire a los bronquios, de ah a los bronquiolos y por ltimo a los alveolos pulmonares, y regresa en forma de dixido de carbono (CO2) por la misma va. Este ciclo se contina sucesivamente para conformar el proceso total de la respiracin. No poseen cartlagos, la pared es slo musculatura lisa. Los bronquios son la entrada a los pulmones, cada bronquio se dirige asimtricamente hacia el lado derecho e izquierdo formando los bronquios respectivos de cada lado. Se dividen en dos, el derecho y el izquierdo.

El bronquio derecho es ms corto (2-3 cm) y ancho, discurre ms verticalmente y pasa directamente al hilio del pulmn, su nmero de cartlagos es de 6-8. Se divide progresivamente en tres ramas de menor calibre (superior, medio e inferior)

El bronquio izquierdo ms largo (3-5 cm), el cual a su vez es ms

horizontal. Su nmero de cartlago es de 9-12. Se divide en 2 ramas (superior e inferior).

Estos son tubos con ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre) y dimetro decreciente, cuya pared est formada por cartlagos y capas musculares, elsticas y de mucosa. Al disminuir el dimetro pierden los cartlagos, adelgazando las capas muscular y elstica. Separa el aire inhalado a los pulmones para ser utilizado. Las ramas bronquiales se dividen de forma constante para formar las races de rbol traqueo bronquial, como componentes de la raz de cada pulmn. Cada bronquio lobar se divide en mltiples BRONQUIOS SECUNDARIOS. (Bronquios terciarios) que suplen a los segmentos broncopulmonares.

El alveolo pulmonar.- es la unidad bsica estructural del intercambio de gases en el pulmn. Nuevos alvolos continan desarrollndose hasta aproximadamente los 8 aos, y por entonces existirn 300 millones de alvolos aproximadamente.

5.1.2 Histologa Los bronquios estn internamente recubiertos por epitelio cilndrico pseudoestratificado y ciliado. Los cilios tienen una longitud de 5 a 7 m habiendo unos 200 por cada clula ciliada. Los cilios mueven sustancias invasoras de manera sincronizada y se mueven a una velocidad de entre 1000 a 1500 veces por minuto desplazando de 1-2

mm/min, (recorren un campo de ftbol en menos de un segundos y 97.000 km por min.).

Un bronquiolo tiene la siguiente estructura: Una mucosa con epitelio simple cilndrico ciliado en las primeras porciones y que se va transformando en epitelio cbico ciliado o no (en las ltimas ramificaciones).

Segn su calibre se diferencian: Bronquiolos primarios.- Su pared consta de una mucosa, con un epitelio cilndrico ciliado con pocas clulas caliciformes, la lmina propia tiene abundantes fibras elsticas y acmulos linfoides y fibras musculares lisas. Bronquiolos secundarios.- La mucosa consta de: un epitelio cilndrico ciliado ms bajo. Algunas clulas no tienen cilios, lmina propia, fibras musculares lisas. Bronquiolos terciarios o terminales.- Estos constan de: Un epitelio cbico en el que se alternan clulas ciliadas y no ciliadas, fibras musculares lisas externamente y reducidas de calibre.

5.1.3 Inervacin de los Bronquios y Bronquiolos Los bronquios estn irrigados por las arterias bronquiales. El drenaje venoso se realiza por las venas bronquiales. Sus vasos linfticos drenan en ganglios adyacentes (broncopulmonares y traqueobronquiales).

Las paredes de los bronquiolos primarios, secundarios y terciarios o terminales estn inervadas por el sistema nervioso autnomo. Hay abundantes receptores muscarnicos.

5.2 BRONQUIOLITIS 5.2.1 Definicin y Etiologa La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vas areas inferiores (bronquiolos) caracterizada por presentar un cuadro de dificultad respiratoria como consecuencia de un proceso catarral de vas areas superiores en un nio menor de dos aos. Entre el 50-70%, de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses/aos posteriores, siendo la causa ms frecuente el

Virus Sincitial Respiratorio principalmente el A y el B. La gravedad de la infeccin parece estar ms relacionada con el del grupo A. Otros virus que pueden causar la bronquiolitis y entre ellos se encuentran: Adenovirus tipo 3, 7 y 21, Influenza tipo A y tipo B, Metaneumovirus, Parainfluenza tipo 1 y 3 y el Rinovirus. El Virus Sincitial Respiratorio es un virus de RNA con 2 protenas glicadas de superficie (G y E). La protena G es muy importante para la unin fsica del virus a la clula y la protena F es la responsable de la fusin de las partculas virales a las clulas dianas y de la fusin de las clulas infectadas con las vecinas formando el tpico sincitio. El mecanismo de transmisin en esta enfermedad es de una persona infectada a otra sana a travs del contacto directo con las secreciones nasales o de gotitas

aerotransportadas. Aunque el VSR generalmente slo causa sntomas leves en un adulto, puede provocar una enfermedad severa en un nio. Los nuevos estudios e investigaciones han dado cuenta de que la mayor prevalencia de infecciones respiratorias en nios menores del ao son los Rinovirus y los Adenovirus, dejando al VSR slo como causante del 3 5% de stas infecciones.

5.2.2 FISIOPATOLOGA DE LA BRONQUIOLITIS VIRAL Alrededor del 50% de los nios hospitalizados con Virus Sincitial Respiratorio presentan episodios subsecuentes de sibilancias, con reclutamiento de linfocitos TH-2, eosinfilos y la liberacin de mediadores solubles tales como histamina, quininas y leucotrienos, las sibilancias intensas se han correlacionado con niveles altos de anticuerpos de la clase IgE y la liberacin de clulas y mediadores de la inflamacin que, suelen afectar tambin las vas neurales con hiperreactividad bronquial, tan caracterstica de la bronquiolitis viral y del asma alrgica. La respuesta inflamatoria de la bronquiolitis viral se caracteriza por: necrosis y desprendimiento del epitelio que reviste los bronquiolos pequeos; edema, secrecin de moco aumentada y obstruccin de las vas areas terminales.

EL SISTEMA NEUROINMUNE DEL APARATO RESPIRATORIO

El aparato respiratorio es la puerta de entrada de muchos agentes potencialmente patgenos: polvo casero, virus y bacterias, humo del tabaco, granos de polen, caros, esporas de hongos y otras partculas vinculadas con el aire inhalado. La

primera lnea de defensa es la cubierta del epitelio mucociliar que suele retener y eliminar las partculas ms grandes. Los antgenos virales pueden inducir la sntesis de inmunoglobulinas sricas circulantes: mientras en la primo infeccin se forma la macro globulina (IgM), en la reinfeccin se sintetiza principalmente la IgG, Los bronquiolos respiratorios se dividen en conductos y terminan en los sacos alveolares. Dentro de los alvolos hay gran cantidad de macrfagos capaces de ingerir y procesar los polvos y los microorganismos neumopatgenos.

La Inervacin de las Vas Respiratorias tiene tres componentes principales:

a. La activacin del sistema vago-parasimptico, contrae el msculo liso y produce broncoconstriccin. Las fibras vgales inervan las glndulas mucobronquiales, incrementando la

secrecin de moco, mientras que los receptores del msculo liso son colinrgicos y cuyo neurotransmisor especfico es la acetilcolina (Acol), estos receptores son ms densos en las vas respiratorias centrales y su activacin produce incremento en los niveles del guanosinmonofosfato cclico (cGMP) reaccin que puede ser bloqueada por la atropina. b. Los msculos lisos poseen receptores beta-adrenrgicos estimulados por adrenalina adenilciclasa y otras catecolaminas circulantes, la neuroestimulacin activa la y se incrementa la concentracin intracelular del

adenosinmonofosfato cclico (cAMP) que relaja el msculo bronquial, estos receptores son ms abundantes en las vas respiratorias perifricas.

c. El tercer componente del control nervioso es el sistema inhibidor noadrenrgico, estas fibras nerviosas estn junto al tronco del vago, pero cuando son estimuladas se libera el pptido intestinal vasoactivos (VIP) que tambin relaja el msculo bronquial al estimular la enzima adenilciclasa, el pptido histidinaisoleucina (PHI). En la respuesta inmune pulmonar participan tambin los linfocitos T, macrfagos alveolares, los mastocitos y basfilos, los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos y los eosinfilos

De qu manera los Virus causan Sibilancias? La sibilancias se ha definido como la presencia de estertores pulmonares de tonalidad aguda propios de la bronquiolitis y del asma. Estas son el resultado de la afeccin de las vas respiratorias inferiores asociada a una obstruccin parcial de los bronquios y bronquiolos.

A) Hiperreactividad de las Vas Respiratorias Casi todas las infecciones virales respiratorias pueden inducir un estado de hiperreactividad bronquial en individuos normales. Las hiperreaccin bronquial podran ser resultado del dao viral directo al epitelio de las vas respiratorias mediante mecanismos que incluyen: el aumento de la permeabilidad al antgeno, cambios en la osmolaridad del lquido de recubrimiento epitelial y prdida de supuestos factores relajantes derivados del epitelio. El dao epitelial debido a los virus conduce a la sensibilizacin de fibras nerviosas sensitivas colinrgicas. La

reparacin del epitelio daado podra explicar la recuperacin de la reactividad normal en las vas respiratorias despus de seis semanas.

B) La Funcin Pulmonar disminuida Algunos estudios han mostrado alteraciones de la funcin pulmonar en lactantes hospitalizados que padecan bronquiolitis aguda, as como en lactantes y nios con VSR aguda. Estas alteraciones incluyeron, aumento en la resistencia inspiratoria y espiratoria y un incremento de los volmenes de gases torcicos. Algunos de estos cambios persistieron por ms de un ao en lactantes con bronquiolitis, pero la funcin pulmonar result normal despus de un mes en lactantes con IVRS simple. La funcin adrenrgica alterada podra ser parcialmente responsable de los cambios en la funcin pulmonar inducida por virus. El dao viral al epitelio de las vas respiratorias puede ocasionar bronco constriccin, al modificarse el metabolismo de la sustancia P, un neuropptido que contribuye a regular el tono broncomotor (revisin por Stark y Busse).

C) La inflamacin de las Vas Respiratorias La liberacin de mediadores qumicos bronco espsticos e inflamatorios en las vas respiratorias durante una infeccin viral puede dar lugar al estrechamiento de las vas areas. Como ocurre con la contraccin del msculo liso bronquial, el estrechamiento se debe a una combinacin de congestin vascular, infiltracin celular de las paredes de las vas respiratorias, edema de mucosa y submucosa, adems se considera que

diversas clulas inflamatorias se encuentran implicadas en este proceso, mediante mensajeros qumicos liberados por clulas daadas por los virus.

Clulas de la Respuesta Inflamatoria Los mastocitos podran ser cruciales en este proceso, ya que liberan tanto histamina como leucotrienos (LT), que se incrementan en las secreciones respiratorias del lactante con sibilancias de origen viral. Los neutrfilos tienen una participacin central en la inflamacin viral de estas vas, ya que se han encontrado cantidades notablemente aumentadas de neutrfilos en muestras de biopsias nasales de sujetos con IVRS por rinovirus. Los Eosinfilos liberan una gran cantidad de mediadores como (LT) C y el factor activador de plaquetas. La infiltracin eosinoflica es una caracterstica

notable en la bronquiolitis y tambin podra participar en las sibilancias de origen viral. Los macrfagos, abundan en las vas respiratorias y se piensa que los macrfagos alveolares constituyen la primera lnea de defensa contra infecciones tanto virales como bacterianas. La infeccin de macrfagos alveolares por VSR conduce al incremento de la secrecin del factor de necrosis tumoral-alfa (TNF), as como de interleucinas IL-6 e IL8. Se ha encontrado que los linfocitos T, tambin desempean un papel importante en esta patogenia. Han sido identificados dos tipos de clulas T cooperadoras (Th). Las clulas Th1 que secretan IL- 2, interfern gamma y linfotoxina, mientras que las clulas Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-10. Mediadores de la Inflamacin

 La ciclooxigenasa del cido araquidnico tales como las prostaglandinas y al tromboxano. Las prostaglandinas D y F son bronco constrictores potentes. Se ha comprobado tambin que los complejos de anticuerpos contra VSR causan aumento en la liberacin de tromboxano, otro broncoconstrictor, por neutrfilos. Por otro lado, la prostaglandina E, parece tener un efecto inhibidor y podra proteger a las vas respiratorias de la broncoconstriccin. Se sugiere que el dao viral del epitelio puede dar como resultado la prdida de estas prostaglandinas protectoras. El factor activador de plaquetas (FAP), liberado por los macrfagos, eosinfilos y neutrfilos, puede inducir una respuesta inflamatoria sostenida en las vas respiratorias, estimulando la produccin de moco, alterando la depuracin mucociliar y estimulando la permeabilidad microvascular pulmonar. Quininas. Son pptidos vasoactivos potentes que pueden causar broncoconstriccin segn ciertos estudios con rinovirus, provocando la liberacin de estas quininas que seran responsables de sntomas de tos y sibilancias, con aumento de la hiperreactividad bronquial. Las Citosinas son protenas sealizadoras estructurales, secretadas por clulas efectoras especficas e influyen en las respuestas inflamatoria e inmune, principalmente debido a su influencia en la actividad de eosinfilos y en la sntesis de IgE. Entre las principales incluyen a la IL-2, IL-6, IL-8 e IL-11. Adems de otras dos citosinas, como son las siguientes: - Factor de Necrosis Tumoral-. Los virus son capaces de aumentar la produccin del TNF, trabajos recientes han mostrado un aumento

significativo en las concentraciones nasales de TNF en lactantes durante episodios agudos de sibilancias relacionados con infecciones de vas respiratorias. - El Interfern.- Aumenta la liberacin de histamina mediada por IgE despus de la exposicin a diversos virus respiratorios. Ha sido probado que el VSR es muy sensible tanto al interfern alfa como al gamma, los cuales inhiben su proliferacin.

5.2.3 EPIDEMIOLOGA En USA ms de 91.000 nios son ingresados anualmente por infeccin de vas bajas y se producen unas 4.500 muertes. Suele aparecer en epidemias, principalmente en nios menores de 18 meses de edad, con incidencia mxima en lactantes menores de 6 meses. Afecta al 10 % de los lactantes durante una epidemia, de los que un 15-20 % requerirn ingreso hospitalario. Es la causa ms frecuente de ingreso en nios menores de 1 ao. La mortalidad de los nios hospitalizados se estima que es de 1-2 %. Existe un ligero predominio en los varones respecto a las nias (1,5:1). El VSR tiene un claro predominio estacional, de noviembre a marzo y afecta a ms de dos tercios de lactantes en el primer ao de vida y a ms del 95% a los 2 aos de edad; desarrollan enfermedad de vas bajas aproximadamente un 30 % de ellos, un 1% precisan ingreso hospitalario y algo menos del 0,1% fallecen.

Las epidemias de VSR originan incrementos importantes de hospitalizacin por afectacin respiratoria de vas bajas, incluyendo bronquiolitis, bronquitis y neumonas.

5.2.4 FACTORES DE RIESGO. 1. Del Husped La capacidad de respuesta antiviral define la susceptibilidad a una infeccin viral sintomtica y es una de las variables que determinan la predisposicin a la presencia de sibilancias. Diversos factores tanto endgenos como exgenos, colocan a ciertos lactantes en mayor riesgo de desarrollar sibilancias de origen viral. Edad y Sexo. Las sibilancias de origen viral son ms comunes en lactantes teniendo una incidencia mxima en los 6 primeros meses de vida predominando en nios por encima de las nias pues proporcionalmente las hembras tienen mayores vas areas. Las sibilancias graves no son comunes antes de los dos meses de edad y existe una disminucin pronunciada de la incidencia alrededor de los dos aos. Esto se debe principalmente al tamao de las vas respiratorias. Las sibilancias debidas a VSR, Parainfluenza 1 y 3 y adenovirus son mucho ms frecuentes en el sexo masculino. Esto puede estar relacionado con diferencias en la funcin pulmonar y con el dimetro relativo de las vas respiratorias. Existe riesgo de enfermedad severa en prematuros. Factores Socioeconmicos. El riesgo de padecer enfermedad grave por VSR es mucho mayor en lactantes de familias de bajos recursos, y la causa ms

probable se relaciona con condiciones de vida en hacinamiento y con familias numerosas. La presencia de hermanos mayores aumenta el riesgo de bronquiolitis, en la mayora de los casos, por la introduccin de virus al hogar que el hermano mayor ha contrado en la guardera o escuela. Tabaquismo Pasivo. La exposicin al humo del cigarro incrementa cuatro veces el riesgo de sufrir bronquiolitis y tres veces el riesgo de contraer cualquier enfermedad de las vas respiratorias inferiores. Estudios preliminares han sugerido que ocurren alteraciones en los pulmones durante el desarrollo del feto debido a que las madres fuman durante el embarazo, lo que da como resultado una disminucin de la funcin pulmonar al momento del nacimiento y una reactividad alterada de las vas respiratorias en las primeras 10 semanas de vida. Alimentacin con Leche Materna. sta parece conferir un cierto grado de proteccin contra enfermedades en las vas respiratorias inferiores con sibilancias, y en particular por VSR, se ha detectado en el calostro una actividad neutralizante contra VSR que se debe, en gran medida, a la presencia de IgA secretada la cual al impregnarse en las vas respiratorias superiores impiden la adhesin del VSR. La respuesta linfoproliferativa especfica al VSR puede ser suprimida en infantes alimentados al seno materno, lo cual podra explicar por qu stos son afectados con menor gravedad. A su vez, esta proteccin puede deberse al interfern alfa del suero que se le ha encontrado ms frecuentemente y en mayores concentraciones en los infantes alimentados con seno materno, asociado a la supresin de la respuesta linfoproliferativa al VSR.

 Factores Pulmonares. La importancia de la funcin pulmonar en lnea de base, como factor de riesgo para sibilancias, fue mostrada en un estudio que midi la funcin pulmonar en lactantes antes de que hubieran contrado cualquier enfermedad de vas respiratorias inferiores. Los lactantes con permeabilidad disminuida de las vas respiratorias tuvieron un riesgo tres a seis veces mayor de padecer sibilancias en el primer ao de vida. Tal parece que las vas respiratorias ms estrechas o ms pequeas podran tener mayor probabilidad de obstruirse cuando estn infectadas, lo que conducira a sibilancias e hiperinflacin. Prematuridad.-El dao pulmonar temprano tambin aumenta el riesgo de padecer enfermedad de vas respiratorias inferiores y sibilancias. Los lactantes prematuros tienen mayor riesgo de padecer sibilancias, en particular si requirieron ventilacin mecnica, y los lactantes con displasia broncopulmonar tambin llamada enfermedad pulmonar crnica (EPC), estn en riesgo grave de desarrollar bronquiolitis que ponga en peligro su vida.

2.- Del Virus: Se transmite por contacto con fmites contaminados o persona a persona (gotas gruesas), pero no por aerosolizacin de pequeas partculas; el contacto se har a travs de la conjuntiva o va nasal pero no por la mucosa oral. Existen dos subtipos del virus, denominados A y B, que suelen coexistir aunque predominando uno sobre otro. El VSR presenta un patrn estacional relativamente constante con epidemias que duran de 3 a 5 meses. Estas epidemias ocurren

caractersticamente desde fines de otoo, abarcando los meses invernales, hasta el inicio de la primavera.

3. Factores de Riesgo Generales para adquirir Bronquiolitis poca epidmica (Noviembre Marzo) Durante invierno y comienzo primavera. Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses) especialmente Varones. Lactancia artificial. Vivienda desfavorable Hacinamiento Medio urbano Patologa respiratoria neonatal Nios Susceptibles de tener una Bronquiolitis Grave Menores de 6 meses. Antecedentes de prematuridad. Con malformaciones congnitas o trastornos neurolgicos. Displasia broncopulmonar, crnicos. Cardipatas. Inmunodeficiencias. Fibrosis qustica u otros procesos pulmonares

Alteraciones en la Respuesta Inmune contra el Virus: La falta de regulacin inmune podra conducir a un aumento de infecciones, pero no est claro si los lactantes con sibilancias son ms susceptibles de contraer resfriados o si los resfriados son simplemente ms manifiestos en estos nios,

debido a sntomas adicionales de tos y sibilancias, sin embargo, es probable que operen ambos factores. No obstante, otro estudio mostr que los nios asmticos con rinovirus tienen una incidencia ms alta de sntomas que nios sin est condicin. Si la defensa est alterada, el virus podra causar ms dao, y esto es cierto en particular en estados inmunodeficientes.

Inmunidad Celular La inmunidad celular (IC) mediada por clulas principalmente linfocitos T, es

importante en la defensa antiviral, pero existen pruebas de que tambin podra contribuir al proceso patolgico por ello surgen 2 efectos: - Efecto Protector de la IC.- Los nios con IC alterada muestran una excrecin prolongada de VSR (de 40 a 112 das), comparada con la media comn de siete das. Estos nios tambin desarrollan neumona por VSR a una edad en la que ms bien es infrecuente (mayores de tres aos). La actividad fue dependiente de la edad, y la respuesta se encontr en 65% de los pacientes con 6 a 24 meses de edad, pero en slo 35 a 38% de quienes tenan cinco meses de edad o menos. - Efecto Patolgico de la IC.- Los estudios sobre la relacin entre la respuesta celular contra el VSR y la edad no han producido hallazgos consistentes. Estudios de Chiba y colaboradores, encontraron una importante respuesta de IC en 78% de los lactantes menores de seis meses, comparados con un 46% de quienes eran mayores a esa edad. Tambin se ha mostrado que los lactantes que

desarrollaron una IC especfica del VSR en unos cuantos das de infeccin

tuvieron una enfermedad clnica caracterizada por bronco espasmo, mientras que la IC se desarroll ms gradualmente en quienes presentaron una enfermedad de vas respiratorias superiores o neumona. La IC contribuye a la defensa del hospedero contra el VSR al mismo tiempo que estimula el proceso patolgico.

Inmunidad Humoral El sistema inmune humoral desempea un papel importante contra los virus respiratorios, lo cual se confirma mediante el efecto benfico en la incidencia y gravedad de la bronquiolitis por VSR en nios que reciben inmunoglobulina en forma profilctica contra VSR. Efecto de la Edad. humoral, ya que La edad tiene un efecto importante en la inmunidad

lactantes menores de seis a ocho meses presentan una

respuesta insuficiente de anticuerpos contra la infeccin por VSR, comparados con lactantes mayores, y con frecuencia existe un defecto para desarrollar una respuesta de IgA secretora protectora o una respuesta de IgG neutralizante. Se piensa que esta mala respuesta de anticuerpos se debe a la inmadurez del sistema inmune. Anticuerpos Maternos. La presencia de anticuerpos maternos adquiridos pasivamente en el suero de los lactantes ms pequeos podra tener un efecto inmunosupresor en el desarrollo de la respuesta inmune propia del lactante, aunque la respuesta contra la glucoprotena G del VSR es la que se ve afectada principalmente por anticuerpos maternos.

Se ha propuesto hipotticamente que debido a la falta de IgA secretora especfica durante el reto inicial del VSR, la IgG materna podra difundirse hacia la luz de las vas respiratorias del lactante y formar complejos inmunes. Existen pruebas de que los anticuerpos maternos tienen un papel protector importantes. La infeccin por VSR es ms comn antes de los seis meses de edad, cuando las titulaciones de estos anticuerpos son ms altas.

Inmunidad de las Mucosas Las infecciones virales respiratorias comunes tienen acceso al hospedero a travs de las vas respiratorias y, algunas logran progresar en sentido distal hacia el parnquima del pulmn. Es por esta razn que la inmunidad de las mucosas desempea un papel tan importante en la lucha contra este virus, puesto que constituye la primera lnea de defensa del hospedero. Produccin local de IgA.- La IgA es la inmunoglobulina predominante en las secreciones respiratorias, donde se encuentra en su forma dimrica, conocida como IgA secretora (IgA). Las concentraciones nasales de IgA pueden determinar la susceptibilidad a infecciones respiratorias. Se ha mostrado que los lactantes que presentan una mejor respuesta nasal de IgA no especfica tienen menos infecciones respiratorias. Produccin local de IgE. Welliver y sus colegas relacionaron a la IgE con la patogenia de las sibilancias de origen viral. Encontraron titulaciones significativamente mayores de IgE especfica contra VSR en secreciones nasofarngeas de pacientes con sibilancias, en comparacin con los que tenan infeccin por VSR sin sibilancias.

5.2.5 CLNICA Los sntomas pueden incluir: Aleteo nasal. Congestin Fiebre Tos (ms severa a medida que el trastorno avanza) Cambios en los patrones de respiracin (el nio puede respirar rpido o con dificultad; es posible que escuche sibilancias o un sonido agudo) Disminucin del apetito (bebs no comen lo suficiente) Irritabilidad, vmitos. Retraccin intercostal. La infeccin produce inflamacin y obstruccin de las pequeas vas areas as como una enfermedad reactiva de las mismas. El periodo de incubacin dura de 4 a 5 das, luego el virus se replica en nasofaringe y se disemina a vas inferiores. Aproximadamente un tercio de pacientes tienen sntomas de vas bajas, que se presentan 1-3 das despus de aparecer los sntomas de vas altas; aparecen tos, febrcula y luego dificultad respiratoria progresiva con aparicin de sibilantes. Por lo regular la mayora de las veces es moderada y tiene resolucin en una a dos semanas (7 a 14 das); sin embargo, algunos pacientes muestran curso grave y presentan complicaciones tales como: neumona, bronconeumona, hipoxia,

deshidratacin, neumotrax e insuficiencia cardiaca congestiva. Un pequeo porcentaje de los casos presenta insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio.

5.2.6 CLASIFICACIN DE GRAVEDAD Para su valoracin existen diferentes escalas, entre las que se encuentran las de Wood-Downes (y su modificacin por Ferres) o el ndice de valoracin del distress respiratorio (RDAI).

Bronquiolitis Leve Sibilancias. Respiracin rpida (30 de 50 por minuto) Todava capaz de beber.

Bronquiolitis Moderada Sibilancias. Respiracin muy rpida (50 - 60 por minuto) Depresin o excitacin y Signos de deshidratacin.

Bronquiolitis Grave Sibilancias. Respiracin rpida de > de 60 por minuto y superficial. Cianosis que no mejora con oxgeno terapia. Incapacidad de beber.

 Depresin marcada o excitacin. Signos de deshidratacin.

5.2.7 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: Apnea (cuando deja de respirar pausadamente) Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratacin por va oral. Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria. Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letrgico, irritabilidad). Hipoxemia, saturacin de oxgeno < 95% respirando aire ambiente o pO2 < 75 mmHg o cianosis. Ingestin pobre Deshidratacin Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolucin de la enfermedad y que imposibilite la hidratacin por va oral. Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas Padres no confiables en el cuidado del menor.

5.2.8 CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI DE PEDIATRA: Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mnima entrada de aire). Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min. Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 %. PCO2 > 65 mmHg. pH 7,20 de origen respiratorio o mixto. Bradicardia Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

5.2.9 CRITERIOS DE ALTA:

Lactantes menores de seis meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 espiraciones por minuto, se encuentren bien hidratados y no presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90). Pacientes menores de 6 meses de edad podran ser enviados a su casa con una ligera elevacin en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratacin sean adecuados. Siempre que vaya a ser egresado un paciente con bronquiolitis debe considerarse la distancia entre el domicilio y el hospital, as como las dificultades de acceso al mismo; tambin se dan instrucciones al familiar acerca de los signos

de alarma que debe vigilar y se insiste en llevar de nuevo al paciente a urgencias si el cuadro clnico empeora.

Antecedentes: Se sabe que un hay un gran nmero de lactantes de 0 a 6 meses de edad que sufren de procesos respiratorios agudos. Muchas de las enfermedades o problemas durante este periodo de vida estn relacionados a factores congnitos, ambientales y nutricionales. La lactancia materna se ha visto envuelta en el desarrollo del sistema inmune del recin nacido al extremo de servir como proteccin contra enfermedades respiratorias, digestivas y muchos estudios alrededor del mundo respaldan esta aseveracin.

Ejemplo de esto es el artculo Efectos de la lactancia materna en la morbilidad por infeccin respiratoria realizado por los investigadores Csar J.A., Victora C.G. y Barros F.C.; en Pelotas, al sur de Brasil.

As mismo El impacto de la lactancia materna en pacientes con enfermedades respiratorias y enfermedades diarreicas en la infancia realizado por Perera B.J.C., Ganesan S., Jayarasa J. y Ranaweera S., en Sri Lanka; donde se concluy que los lactantes amamantados en forma exclusiva durante 4 meses o ms sufrieron significativamente menos infecciones respiratorias que los lactantes amamantados en forma exclusiva durante 3 meses o menos. Los lactantes que nunca fueron amamantados tuvieron el mayor riesgo de ser ingresados por infeccin respiratoria aguda. Asi mismo el estudio realizado en Estados Unidos publicado: Breastfeeding reduces the risk of respiratory illness in infants, realizado por Cushing A.H., Samet J.M., Lambert W.E., Skipper B.J., Hunt W.C., Young S.A., et al ; donde

concluyeron que tras ajustar en funcin de posibles factores de confusin, se asoci a la lactancia materna completa con una reduccin del riesgo de la enfermedad de las vas areas inferiores. La duracin mediana de todas las enfermedades respiratorias fue de cinco das para lactantes alimentados con lactancia materna completa y de seis das para lactantes no amamantados o lactantes amamantados en forma parcial. Los autores concluyeron que una menor incidencia de las infecciones de las vas areas inferiores y una duracin ms reducida de todas las enfermedades respiratorias sugieren que la lactancia materna reduce la gravedad de ese tipo de infecciones durante los primeros 6 meses de vida.

6.- OBJETIVOS

Objetivos generales: Determinar cual es la prevalencia de pacientes menores de 6 meses de vida, sin lactancia materna exclusiva, que presentan bronquiolitis en el Hospital de Apoyo Santa Mara del Socorro de Ica.

Objetivos especficos: Determinar los factores que intervienen en la ausencia de lactancia materna en estos pacientes. Determinar cual es la relacin en la edad de la madre con la decisin de no brindar lactancia materna exclusiva. Determinar el nivel educativo de las madres que no brindan lactancia materna exclusiva Establecer la relacin entre ausencia de lactancia materna exclusiva y la incidencia de sndromes obstructivos bronquiales agudos . 7. METODOLOGA : Operacionalizacin de variables Variables Edad del paciente Edad de la Madre Conceptualizacin Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales Indicador Escala Categoras Rango de 0 a 6 meses Rango dado por el universo de investigacin Femenino Masculino

N de meses que posee Ordinal N de aos Ordinal que posee Nominal

Sexo del paciente

Condicin orgnica Gnero que que distingue al macho posee de la hembra en los seres humanos, los animales y las plantas.

Nivel educativo de la Se refiere al grado de Grado de Nominal madre educacin obtenido, conocimient especificado por el o acadmico nivel acadmico

Superior Secundaria Primaria Sin estudios

Dependencia econmica de madre

Se refiere al Status la familiar, dentro de la sociedad, tomando en consideracin Actividad Laboral de Se refiere a ocupacin la madre dentro de la sociedad. Problemas intrafamiliares

Estatus Intervalo social al que pertenece

Ocupacin nominal en un trabajo o estudios Vivencias y Problemas nominal ocurrencias producto intrafamiliar de la convivencia es familiar.

Alta Media alta Media baja Baja Si trabaja No trabaja Tiene problemas No tiene problemas

TIPO DE INVESTIGACION: Descriptivo: De acuerdo a la comparacin de poblaciones, por que la informacin tomada no ha sido modificada, solamente analizada y descrita, trabajando con un solo grupo de estudio. Transversal: De acuerdo con la evolucin del fenmeno estudiado, debido a que en el estudio se realizara la recoleccin de datos en una sola oportunidad. Observacional: De acuerdo a la inferencia del investigador en el estudio, ya que solo se recolectar datos obtenidos en las encuestas. El estudio de la investigacin es del tipo descriptivo exploratorio, porque busca demostrar la viabilidad de la hiptesis. UNIVERSO El Universo estar representado por todos los pacientes de ambos sexos, entre 0 a 6 meses de vida, hospitalizados en el servicio de Pediatra del Hospital de Apoyo Santa Mara del Socorro de Ica, en el semestre de Abril a Setiembre del 2012.

MUESTRA

El tamao de la muestra ser de 100 pacientes, pertenecientes al Universo antes descrito. CRITERIOS DE EXCLUSIN INCLUSION Criterios de Exclusin: Pacientes lactantes mayores de 6 meses de vida. Pacientes hospitalizados fuera del semestre de Abril Setiembre 2012.

Criterios de Inclusin:

Pacientes lactantes dentro de los primeros 6 meses de vida. Pacientes de ambos sexos. Pacientes hospitalizados en el Hospital de Apoyo Santa Mara del Socorro de Ica dentro del semestre Abril Setiembre del 2012.

RECOLECCIN DE DATOS El material a utilizar como medio de recoleccin de datos ser una encuesta validada que comprende de 4 bloques de preguntas en donde se indaga por los factores asociados ms importantes en el desarrollo de la investigacin, se a considerado un puntaje equivalente para todos los bloques de preguntas. El tiempo estimado para la resolucin de la encuesta es de 10 minutos, ya que las probables respuestas estn en las alternativas propuestas. Cada una de estas preguntas tienen un determinado puntaje, una vez contestada la encuesta, se obtendr una puntuacin acumulada, la cual va a ser traducida en cual es el factor que influye en la ausencia de lactancia materna exclusiva en los pacientes, dicho factor o factores luego sern calificado o medidos; dependiendo de la puntuacin alcanzada. Cada pregunta puede ser contestada correctamente

eligiendo entre las alternativas propuestas, cada una de las cuales tiene un puntaje equivalente. En el caso de que el encuestado no conteste una pregunta, la misma obtendr el calificativo de 0 (cero). De acuerdo al puntaje alcanzado luego de resuelta la encuesta, se considerar que los bloques que contengan segn la variable de estudio. Para garantizar la calidad de los datos obtenidos, se procedi a colocar dentro de las preguntas de la encuesta preguntas que pudieran confirmar que lo que la persona encuestada contesto es lo que realmente sabe, es decir se le propone un contra pregunta para confirmar que lo que contesto es realmente cierto y no false datos en la encuesta. Este procedimiento es necesario para estar seguros de que los datos obtenidos son fidedignos y que puedan servirnos a la hora de discutir los resultados obtenidos y hacer conclusiones sobre este trabajo de investigacin.

8.1 METODOS Y MODELOS DE ANALISIS DE LOS DATOS SEGN TIPO DE VARIABLES

Los datos obtenidos como resultado de la aplicacin de la encuesta a los sujetos que comprenden la muestra sern presentados en cuadros de datos, donde se mostraran los datos numricos y porcentuales ya que se trata de un estudio de tipo descriptivo; adems se tomaran los datos de los cuadros para llevarlos a grficos estadsticos, y as facilitar el anlisis de los resultados. De acuerdo a los resultados que se esperaban obtener, mencionados en los objetivos del trabajo, tenemos: Cuadro n 1: Relacin de meses de edad y sexo

EDAD <01 01 02 03 04 05 06

Relacin de meses de edad y sexo Varones mujeres total N % N % N

Cuadro n 2: relacin entre factores influyen en la lactancia materna exclusiva.

Factores que influyen en la lactancia materna exclusiva <18 Edad de la Madre No estudios Nivel Educativo de la madre Baja Dependencia Econmica de la madre No trabaja Actividad Laboral de la madre No tiene problemas Problemas Intrafamiliares 8.- PLAN DE ANLISIS DE LOS RESULTADOS Tiene problemas Si trabaja Media Baja Media Alta Alta Primaria Secundaria Superior 18 - 25 25 35 >35

Segn los siguientes objetivos: Determinar el porcentaje de pacientes hospitalizados por bronquiolitis que no recibieron lactancia materna exclusiva, en el Hospital de Apoyo Santa Mara del Socorro de Ica. o Se utilizaran graficas y cuadros estadsticos. Determinar el porcentaje de cada variable independiente que influya en la decisin de no brindar lactancia materna exclusiva en los pacientes hospitalizados con bronquiolitis. o Se utilizaran graficas y cuadros estadsticos. Identificar aquellas variables, no evaluadas, que comprometan

significativamente el aumento en la incidencia de sndromes obstructivos bronquiales agudos en pacientes sin lactancia materna exclusiva . o Para poder realizar este punto utilizaremos como instrumento, Encuestas dirigida con respuestas para completar; cuyos resultados se expresaran en grficos estadsticos. o Programas a utilizarse para anlisis de datos Los programas a utilizarse para la recoleccin, anlisis y tabulacin final de los datos fueron los siguientes : Excel Word Power Point

9. BIBLIOGRAFA Raisler J, Alexander C, OCampo P. Breast-feeding and infant illness: A doseresponse relationship? Am J Public Health. 1999;89:2530. Cushing AH, Samet JM, Lambert WE, Skipper BJ, Hunt WC, Young SA, et al. Breastfeeding reduces the risk of respiratory illness in infants. Am J Epidemiol 1998;147:86370 Silfverdal SA, Bodin L, Olcn P. Protective effect of breastfeeding: An ecologic study of Haemophilus influenzae (HI) meningitis and breastfeeding in a Swedish population. Int J Epidem 1999;28:1526. Perera BJC, Ganesan S, Jayarasa J, Ranaweera S. The impact of breastfeeding practices on respiratory and diarrhoeal disease in infancy: A study from Sri Lanka. J Trop Pediatr 1999;45:1158. Bello O, Sehabiague G, Benitez P. Sndrome bronquial obstructivo del lactante. Manejo ambulatorio: Experiencia en la unidad de terapia inhalatoria del Departamento de emergencia peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Archivo de pediatra en Uruguay, 2001 2007.

10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES NUMERO DE SEMANAS Actividades Plan de trabajo Revisin bibliogrfica Elaboracin de la Encuesta Recoleccin de la informacin Tabulacin de datos Preparacin del informe Publicacin y presentacin 11. PRESUPUESTO RECURSOS HUMANOS Horas de Investigacin (S/ 5.00 la hora) Tres investigadores (Tres horas por 10 das) S / 450.00 Digitacin e impresin .S./ 30.00 1 X X X X X X X X X X X X X 2 3 4 5 6

RECURSOS MATERIALES Copias de encuestas (100 copias) .... Otros S./20.00 S./10.00

...

TOTAL

.. S./510.00

12. ANEXOS a) Encuesta validada

Encuesta La siguiente encuesta tiene como finalidad conocer los motivos por el cual no se brinda lactancia materna exclusiva en nios dentro del rango de 0 a 6 meses de vida. Para obtener datos ptimos, marque con sinceridad su respuesta. Edad ______ meses Edad de la Madre: _______ 1. Problemas Intrafamiliares: Tiene usted problemas en su entorno familiar? A veces ( ) Nunca ( ) Sexo: M ( ) F ( )

Siempre ( )

Relacin con su pareja? Conviven ( ) Casada ( )

No tiene ( )

Cuntos hijos tienen? 2( ) 3 ( ) ms de 3 ( )

1( )

El actual beb naci de un embarazo deseado?

( ) Si ( ) No

2. Dependencia Econmica: Cmo calificaras tu nivel econmico familiar?

( ) Alto (> 5000 S/.) ( ) Media alta (5000 3000 S/.) ( ) Media baja (3000 1000 S/.) ( ) Baja (< 1000 S/.) Tu presupuesto diario es:

( ) Suficiente para cubrir tus gastos ( ) Tienes problemas para cubrir tus gastos ( ) No puedes cubrir tus gastos

Esto influye en la alimentacin de tus hijos? No ( )

Si ( )

Cmo influye: ______________________

3. Actividad Laboral: Cul es su ocupacin actual? Estudia ( ) Ama de Casa ( )

Trabaja ( )

Su ocupacin le permite amamantar a su beb cada 4 horas? A veces ( ) Nunca ( )

Siempre ( )

4. Nivel Educativo:

Cul es su grado de instruccin? ( ) Secundaria ( ) Superior

( ) No tiene ( ) Primaria Completa ( )

Incompleta ( )

Tiene conocimientos sobre una adecuada tcnica de lactancia materna?

( ) Si. ( ) No, pero estoy aprendiendo ( ) No me hace falta, no puedo dar lactancia materna Porqu _____________________________

Conoce sobre los beneficios de la lactancia materna en los recin nacidos?:

( ) Si ( ) No

Cada cunto tiempo le da de lactar a su beb?

( ) Cada 4 horas. ( ) Siempre que tiene hambre. ( ) Cuando no estoy trabajando/estudiando

Le da slo leche materna?

( ) Si.

( ) Mezclo con leche maternizada. ( ) Le doy frmula/leche maternizada o leche Gloria.