UNIVERSIDAD DE LOS ANDES - VENEZUELA. Joel Quiroz Vjar.

EXPLORACIN FSICA DE CABEZA, CARA Y CUELLO EXPLORACIN FSICA DE CABEZA Y CARA

La exploracin de cabeza y cara, se realiza por medio de las cuatro tcnicas de exploracin fsica ya estudiadas: Inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin, pero dando especial atencin la inspeccin y a la palpacin.

EQUIPO REQUERIDO
Cinta mtrica. Estetoscopio.

INSPECCIN
Durante la inspeccin de cabeza y cara se debe tomar en cuenta una serie de aspectos que se sealan a continuacin: POSICIN DE LA CABEZA: En condiciones habituales, sta debe mantenerse erguida y quieta. La inclinacin de la cabeza hacia un lado se relaciona con prdida de la visin o audicin unilateral, en aras de favorecer un ojo. Los movimientos de balanceo o sacudida en el plano horizontal se asocian a temblor, mientras que los movimientos en el plano vertical (de asentimiento) se asocian a insuficiencia artica, especialmente si los movimientos son sincrnicos con el pulso. La cabeza debe estar derecha e inmvil (normal). Si se aprecia temblor de la cabeza, es anormal. Ejemplos de diagnstico diferencial: temblor del Parkinson o insuficiencia artica importante (Signo de Musset*). *Signo de Musset: Sacudidas de la cabeza, rtmicas con los latidos cardiacos, en los pacientes afectos de insuficiencia artica (Alfred de Musset experiment por primera vez este signo sobre s mismo). Se observa igualmente en el aneurisma del cayado de la aorta y en el bocio exoftlmico. Tambin se observa en pacientes con volumen sistlico grande (Sx de corazn hipercintico) e incluso en pacientes con derrame pleural masivo izquierdo. Una variante del signo de Musset ocurre en la regurgitacin tricuspdea, en que la inclinacin de la cabeza tiende a ser ms lateral, como resultado de la columna de sangre regurgitante que asciende por la vena cava superior. TAMAO: Es necesario valorar el tamao del crneo y clasificarlo en normal, microcefalia y macrocefalia.

FORMA: Se debe evaluar este aspecto en relacin con los rasgos de la cara tales como los prpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y boca; se debe hacer dicha valoracin tanto en reposo, en movimiento y en los gestos expresivos. Es importante recalcar que las caractersticas de la cara varan en funcin de la raza, sexo y constitucin corporal. Se debe prestar atencin a los cambios de forma de la cabeza o manifestaciones inusuales tales como inflamacin, edema, tosquedad de facciones, prominencias oculares. SIMETRA: Al igual que la forma, debe analizarse con respecto a prpados, cejas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y boca, tanto en reposo como en movimiento y en expresin. Es comn cierto grado de asimetra, pero si se presenta se debe valorar si afecta todos los rasgos de la cara o slo algunos como la frente, la porcin inferior de la cara o la boca, ya que esto permite diferenciar parlisis del facial (toda la hemicara), paresia del mismo (hemicara inferior) o bien lesin perifrica del V par (afectacin de la boca). De igual modo, a nivel de cabeza se debe valorar la simetra, denotando en caso de cualquier alteracin cul es la causa que la produce. INTEGRIDAD: Se debe evaluar y decir si se encuentra indemne o presenta lesiones, en cuyo caso se debe describir cada una de ellas bajo caractersticas como tamao, forma, color, elevacin o depresin, textura, presencia de exudados y, de ser as, percatar color, olor, cantidad y consistencia de dicha secrecin. CUERO CABELLUDO: Alopecia, tumores, arrugas, caspa. TICS: se deben valorar los tics, es decir las contracciones musculares espasmdicas de cabeza, cara y cuello, lo cual puede estar relacionado con compresin o alteraciones degenerativas de los nervios faciales, aunque tambin pueden ser psicgenos. FACIES CARACTERSTICAS: Se debe integrar las caractersticas faciales a una facie.

FACIES
El trmino latino facies significa cara y se refiere a rasgos faciales peculiares e inusuales, que suelen ser patognomnicos de una enfermedad dada. El mdico observador puede reconocer con prontitud estos rasgos y elaborar el diagnstico simplemente con ver al paciente. FACIES ANMICA: Consiste en la prdida del color rosado normal, con palidez generalizada que puede comprometer hasta los labios. Para que el cambio se haga evidente, se requiere un descenso significativo de la hemoglobina (menos de 9 a 10 g/dL).

FACIES CIANTICA: Paciente presenta coloracin azulada ms notable en las mejillas, la nariz, los lbulos de las orejas y los labios. Se presenta cuando la hemoglobina reducida supera los 5 g/dL.

FACIES ICTRICA: Paciente presenta coloracin amarilla de la cara y las conjuntivas bulbares por aumento de la bilirrubina plasmtica. La totalidad del color vara en relacin con el mecanismo de la ictericia. Amarillo claro limn Ictericia hemoltica. Rub Ictericia hepatocelular. Verdnico Ictericia obstructiva.

FACIES URMICA: Paciente presenta coloracin plida amarillenta, con algn grado de abotagamiento debido a la anemia y el edema palpebral, debido a retencin de cromgenos urinarios. Adems de estos cambios de coloracin, el paciente presenta escarcha urmica, condicin en que la urea y sus derivados son secretados a travs de la piel por medio del sudor, el cual se evapora y deja las porciones slidas de la urea en una especia de escarcha; por este motivo, estos pacientes requieren baos con mayor frecuencia. Se observa en pacientes con insuficiencia renal crnica.

FACIES EDEMATOSA: El edema de la cara se hace muy prominente en los parpados debido a la laxitud de su tejido celular subcutneo. Es muy caracterstica de la glomerulonefritis difusa aguda y del sndrome nefrtico.

FACIES MITRAL: Es una facies ciantica con marcado predominio en las mejillas, eritrocianticas con los surcos nasogenianos plidos. La facies mitral es caracterstica de pacientes con estenosis mitral y se caracteriza por mejillas rosadas y levemente cianticas. Esta forma de cianosis afecta principalmente a partes perifricas del cuerpo (es decir, se trata de acrocianosis), como la punta de la nariz, mejillas, manos y pies. Se debe a la desaturacin de la sangre perifrica resultante del gasto cardaco bajo de carcter fijo. Cuando ocurren insuficiencia del miocardio derecho y regurgitacin tricuspdea en pacientes con estenosis mitral como resultado de hipertensin pulmonar que data de antiguo, el color general de la piel se vuelve cetrino y, en muchos casos, francamente ictrico. Ello contrasta con la cianosis persistente en las mejillas.

FACIES MONGOLOIDE: La cara se redondea con epicanto en el ngulo interno de los ojos, hipertelorismo, orejas pequeas y de baja implantacin, nariz en silla de montar, macroglosia relativa, labios grandes, microcefalia. Caracterstica de pacientes con sndrome de Down.

FACIES HIPOTIROIDEA: La cara es redondeada, tumefacta, opaca, con los prpados hinchados y achinados por edema. Presentan piel seca, mirada triste de porcino y voz arrastrada. Cabello opaco, seco y quebradizo.

FACIES HIPERTIROIDEA: Cara adelgazada, con los relieves seos marcados y exoftalma bilateral, con la hendidura palpebral muy separada, mirada fija y brillante, expresin de susto o sorpresa con rigidez, intensos cambios vasomotores de la piel de la cara.

FACIES CUSHINGOIDEA: Cara redondeada o de luna llena (abotagada y con papada), con rubicundez de los pmulos, vista de frente se ocultan las orejas, cuello de toro, piel delgada con estras cutneas, puede estar acompaada de hirsutismo.

FACIES ACROMEGLICA: Los rasgos se agrandan por crecimiento seo y de los tejidos blandos. La frente presenta arcos superciliares marcados, nariz ancha, labios engrosados, mandbula aumentada con tendencia al prognatismo, arcos cigomticos prominentes, gran desarrollo de la lengua, cejas pobladas y unidas por la parte interna. Da una impresin general de tosquedad.

FACIES PARKINSONIANA: Presenta disminucin en la motilidad facial con escasa expresividad y mirada fija (hipomimia). La cara se hace grasosa y brillante (cara de pomada), el habla es dbil y farfullante, falta de parpadeo y boca entreabierta con sialorrea.

FACIES LPICA: Presenta una erupcin eritemato-ppuloescamosa que abarca los pmulos y la nariz, en forma de alas de mariposa. Se acenta con exposicin al sol.

FACIES MIASTNICA: Presenta ptosis palpebral bilateral, inclinando la cabeza hacia atrs para ver mejor. Los ojos se muestran inmviles, con expresin somnolienta y la mmica disminuye, comisuras labiales cadas. La debilidad de los msculos faciales provoca falta de expresividad de la cara y aspecto aptico. Caracterstica de pacientes con miastenia gravis.

FACIES CAQUCTICA: Aparece con la desnutricin extrema y neoplasias. La disminucin del panculo adiposo hace resaltar los relieves seos (arcos cigomticos, rbitas, regiones temporales) y los rasgos se afilan. Paciente presenta palidez, cara triste y cansada, con un tinte pardo-grisceo.

FACIES DEPRESIVA: La mirada es vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fcil. Se observan pliegues marcados en la frente y signo del omega melanclico (repliegue de la piel del entrecejo semejante a la letra griega omega y que se lleg a considerar como caracterstico de la melancola)

FACIES ANTONINA: La atrofia muscular da a la cara un aspecto emaciado, plido, inmvil, con falta de oclusin de los dientes y eversin de los prpados, ojos fijos, secos y vagos. Caracterstica de pacientes con lepra nerviosa. FACIES LEONINA: Se tipifica por rebordes prominentes y surcos en frente y mejillas. Tambin llamada leontiasis, se debe aspecto leonino de los pacientes afectados. Caracterstica de pacientes con lepra lepromatosa.

FACIES MARFILEA O DE FAUNO: Se singulariza por nariz corta y respingada, ojos muy espaciados, mejillas regordetas, boca ancha y abierta, voz ronca y grave, y personalidad amistosa. Suele relacionarse con la hipocalcemia, estenosis artica supravalvular y retraso mental.

FACIES DE QUERUBN: Es la cara aniada caracterstica del querubismo, una displasia fibrosa familiar del maxilar inferior caracterizada por el agrandamiento de este hueso en la niez y su regresin en la edad adulta. Tambin ocurre en algunas formas de glucogenosis.

FACIES DE CORVISART: Es caracterstica de pacientes con regurgitacin artica o insuficiencia cardaca. Es una cara hinchada, purprea y ciantica, con prpados hinchados y ojos brillantes. La describi originalmente el mdico francs Jean Nicols Corvisart, uno de los maestros Laennec y el principal defensor del uso de la percusin en el diagnstico junto al lecho del paciente. FACIES HIPOCRTICA: Es una expresin tensa e impresionante, con los ojos hundidos, nariz afilada, mejillas y sienes hundidas, labios secos y agrietados, boca abierta, orejas fras y retradas, y piel de color gris plomo. La descubri originalmente Hipcrates y suele observarse en la muerte inminente como resultado de enfermedades graves y prolongadas.

FACIES DE FUMADOR: Es una entidad cada vez ms familiar, dada la prevalencia de esta adiccin. Los fumadores tienden a verse mucho ms viejos de lo correspondiente a su edad. Poseen rasgos faciales toscos y piel arrugada, griscea y atrfica. Comparar fotografas de fumadores y no fumadores puede ser una forma adecuada de desalentar el tabaquismo en adolescentes (ante todo, en mujeres) incluso mejor que citar las estadsticas de cncer ms recientes.

FACIES ADENOIDEA: El paciente presenta cara alargada, con la boca abierta y aspecto de tonto en nios con hipertrofia adenoidea. Suele acompaarse de nariz y fosas nasales angostas. La boca siempre est abierta como resultado de la congestin respiratoria superior, la cual obliga a que el paciente respire por la boca. La facies adenoidea tambin es caracterstica de las alergias recurrentes de vas respiratorias superiores. Sus rasgos diagnsticos incluyen: 1) Lneas de Dennie, que son pliegues horizontales bajo ambos prpados inferiores (descritos originalmente por el mdico estadounidense Charles Dennie). 2) Pliegue nasal horizontal, situado justo arriba de la punta de la nariz, que resulta de limpiarse repetidas veces hacia arriba las secreciones nasales. 3) Sombras alrgicas, que son sombras bilaterales bajo los ojos, producidas por la congestin venosa crnica. Dicho sea de paso, la limpieza ascendente de las secreciones nasales con la palma o dorso de la mano es tan frecuente en estos sujetos que suele denominarse saludo alrgico. La facies de nios con alergias respiratorias superiores o adenoides hipertrficas es tan caracterstica que el mdico astuto usualmente elabora el diagnstico con slo ver al paciente.

FACIES BOVINA: Paciente con cara similar a la de una vaca, presente en el sndrome de Greig, se caracteriza por hipertelorismo ocular (separacin excesiva entre los ojos) a causa de agrandamiento del esfenoides. Suele acompaarse de otras deformidades congnitas, como la osteognesis imperfecta, deformidad de Sprengel (elevacin congnita de los omoplatos) y retraso mental.

FACIES ARTICA: Presente en pacientes con regurgitacin/insuficiencia artica. Se singulariza por su complexin plida, cetrina (amarillo-verdosa). Color plido, de suave tinte amarillento, con las arterias temporales y cartidas animadas de amplios latidos y las mejillas con una ligera coloracin rosada, intermitente y sincrnica con el pulso. Estos pacientes presentan el signo de Musset. FACIES DE SABUESO: Estos pacientes presentan cutis laxo y se caracteriza por la piel facial laxa que cuelga en pliegues (como un sabueso). El cutis laxo o dermatocalasia es una enfermedad congnita que se caracteriza por degeneracin de fibras elsticas y causa que la piel excesiva cuelgue en pliegues. Tambin puede haber anomalas vasculares, adems de enfisema pulmonar y divertculos del tubo digestivo o vejiga.

FACIES HURLERIANA O DE GRGOLA: Es el aspecto tosco y semejante a grgola de la cara en los pacientes con mucopolisacaridosis y mucolipidosis. El sndrome de Hurler se debe a deficiencia de -L-Iduronidasa. El resultado es la acumulacin de un material intracelular anormal, con anormalidades graves del desarrollo de los cartlagos y huesos. Los pacientes con Sx de Hurler presentan enanismo, cifosis, deformidad de extremidades, limitacin de los movimientos articulares (anquilosis), manos en forma de pala, opacidad corneal, macroglosia, hepatoesplenomegalia, retraso mental y facies hurleriana o de grgola.

FACIES DE POTTER: Es caracterstica de agenesia renal bilateral (enfermedad de Potter, lgicamente incompatible con la vida) y otras malformaciones renales graves. Se tipifica por hipertelorismo ocular con epicanto prominente, orejas de posicin baja, barbilla retrada y aplanamiento de la nariz.

FACIES ESCAFOIDEA: Es una malformacin facial cncava. Se caracteriza por frente protuberante, nariz y maxilar superior hundidos, y barbilla prominente.

FACIES DE HUTCHINSON: Es una expresin facial peculiar, de prpados cados y ojos inmviles en la oftalmopleja.

FACIES MIOPTICA: Se puede observar en personas con diversas miopatas congnitas y se parece en varias formas a la facies miastnica. Sus caractersticas son labios protruidos, parpados cados y relajamiento general de los msculos faciales por debilidad muscular.

FACIES DE GRAVES: Se relaciona con la Enfermedad de Graves y se caracteriza por exoftalmos y retraso palpebral. La expresin suele ser de ansiedad.

FACIES TETNICA: Se tipifica clsicamente por la risa sardnica, en la que la boca est abierta con los labios densos en sentido transverso, lo cual semeja la expresin del Guasn, el personaje de Batman.

FACIES MIXEDEMATOSA: Es una regordeta de color cetrino (no debido a ictericia sino a acumulacin de caroteno), con piel rugosa y reseca, cabello grueso y ojos saltones. Es usual que falte la porcin lateral de las cejas.

FACIES FEBRIL: Se caracteriza por rubicundez difusa, especialmente de las mejillas, habitualmente con ojos brillante, ligeramente sudorosa.

FACIES CRETNICA: Hay nariz pequea, frente aplanada y arrugada, hipertelorismo, ojos oblicuos, labios gruesos y entreabiertos. FACIES DEL SNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER: Producida por parlisis del simptico cervical, se caracteriza por disminucin de la hendidura palpebral (enoftalmos) del lado paralizado, congestin de la conjuntiva y miosis por predominio de la accin del motor ocular comn y ptosis palpebral. En ocasiones, es posible encontrar heterocroma del iris.

FACIES EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: Rostro inmvil, con la mejilla del lado paralizado agitada por los movimientos respiratorios. FACIES EN LA PARLISIS FACIAL PERIFRICA: Hay hemiatrofia facial, con prdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviacin del ojo y de la comisura labial hacia arriba. Debe diferenciarse de la facies que se observa en la parlisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente, excepto en el caso de la lesin bilateral del nervio facial de origen central.

FACIES MEDIASTNICA: Cara abotagada y ciantica, ingurgitacin de las venas del cuello y de la cabeza. Se presenta por obstruccin de la vena cava superior.

FACIES POR ANGINA DE PECHO: Es plida, refleja ansiedad, angustia, terror.

FACIES POR INFARTO DEL MIOCARDIO: Piel con tinte gris plomizo (como ceniza), se observa una expresin de terror similar a la anterior.

FACIES POR CARDIOPATA CONGNITA: Cianosis, labios color rojo negruzco, conjuntiva ocular inyectada, epicanto y orejas puntiagudas.

FACIES RUBICUNDA: La facies rosada y an rubicunda es habitual en el nio, a causa de su piel fina con transparencia de la red capilar. Tambin es normal en la emocin y en las personas expuestas al calor o la intemperie por vasodilatacin de la red capilar. Una causa importante de facies rosada o rubicunda, tambin por vasodilatacin capilar, son los procesos febriles en general, hay dos importantes; facies neumnica, algo ciantica y con disnea, coloracin rosada ciantica a manera de mancha, ms acentuada en una de las mejillas, correspondiente al lado del pulmn enfermo por vasodilatacin refleja simptica. La escarlatina produce eritema rosado difuso, con un punteado rojizo, que slo respeta los surcos nasogenianos, dando a la cara una facies escarlatinosa. En la poliglobulia se ve un tinte ciantico, congestin conjuntival e intensa coloracin roja difusa de toda la boca, lengua, paladar y fauces. Las eritrodermias producen color rojo en toda la piel, en general por causas alrgicas, fsicas, qumicas e infecciosas y por la exposicin intempestiva al sol, en los primeros das de playa o de campo.

El alcoholismo crnico origina una facies rubicunda eritrsica, por vasodilatacin de la red subcapilar; cuando es de larga data, coexiste con pequeas telangiectasias en las mejillas, lbulo de la nariz y orejas. FACIES PANCRETICA: Hay contracciones de la musculatura facial, palidez ciantica de las mejillas y enoftalmos. FACIES ULCEROSA: Mejillas hundidas, frente arrugada, mirada brillante, temblor palpebral y midriasis. FACIES CIRRTICA: Conjuntivas ictricas, rubor y telangiectasias en la frente, pmulos y dorso de la nariz. FACIES ADDISONIANA: Color de la piel sepia, a veces casi negro bronceado, que se extiende a la mucosa bucal y orificios naturales como recto y vagina.

FACIES VIRILIZANTE: En la mujer hay vello en las patillas, labio superior, mentn, a veces se puede constituir una barba de varn; se encuentra en tumores corticosuprarrenales y en el ovario.

FACIES DOLOROSA: Rasgos desencajados, mirada vaga por hipotona en caso de dolor profundo o contractura muscular facial, sudoracin, ceo fruncido, expresin de angustia y midriasis.

FACIES PREAGNICA: Facies descompuesta, inanimada, con mirada inmvil y velada en los moribundos.

FACIES DE DUENDE: Pacientes con mandbula hipoplsica, boca grande, labios gruesos, nariz gruesa y ancha con la punta elevada, frente amplia, ojos grandes y estrabismo convergente, los dientes muestran separacin marcada con reduccin en el tamao e hipoplasia generalizada de la mayor parte de ellos. Caracterstica del Sx de Williams

Signo de Graefe: Defecto de sincronismo entre los movimientos de elevacin y de descenso del prpado superior y los movimientos semejantes del globo ocular. Se observa en el bocio exoftlmico. Ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba hacia abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente dicho ni un exoftalmos, pero que refleja una tendencia del prpado superior a estar discretamente retrado. CAUSAS DE DOLOR FACIAL: -Arteritis de la temporal. -Fractura facial. -Sinusitis. -Neuralgia del Trigmino. -Alteraciones de la ATM. -Caries y abscesos dentales. -Neuralgia posherptica (Herpes zster). -Fibrosis qustica. -Glaucoma. -Esclerosis mltiple (desmielinizacin).

-Carotidinia. -Dolor facial idioptico o atpico. -Melanoma. -Sialolitiasis. -Parotiditis. -Adenoiditis. -Carcinoma mioepitelial. -Rinitis atrfica. -Celulitis orbitaria. -Mucormicosis. -Neurofibromatosis II. -Zigomicosis rinocerebral. -Exposicin crnica a plomo, mercurio, arsnico, talio. (Qumicos que causan dolor facial/neuropatas). CAUSAS DE CRANEOTABES: -Raquitismo. -Osteognesis imperfecta. -Marasmo. -Sfilis. -Talasemias. -Deficiencia prenatal de vitamina D. -Cistinosis. -Hipervitaminosis A.

INSPECCIN EN POBLACIONES ESPECIALES

Mida el permetro ceflico del nio y comprelo con el tamao esperado para su edad en una grfica de crecimiento. Observe la cabeza del nio desde todos los ngulos para estudiar la simetra de su forma, anotando cualquier tipo de prominencia o hinchazn. Inspeccione el cuero cabelludo en busca de costras y escamas, venas dilatadas, exceso de pelo o una lnea poco usual de insercin del cabello. Se debe palpar firmemente el cuero cabelludo por detrs y encima de los odos para detectar craneotabes, en cuyo caso se denota una sensacin de castaeteo (similar a una pelota de ping pong). Es posible reconocer a un especialista en pediatra por el primer movimiento que hace al explorar a un lactante. Su mano se dirige casi instintivamente a palpar la fontanela. Inspeccione la cara en relacin con la distribucin de los rasgos, la simetra, la parlisis y el color y la textura de la piel. La posicin del recin nacido en el tero puede haber causado cierto grado de asimetra facial. Inspeccione el cuello del lactante en cuanto a su simetra, tamao y forma.

PALPACIN
Se debe realizar la palpacin del crneo mediante movimientos rotatorios suaves, avanzando sistemticamente desde la frente hacia el occipucio. Se deben valorar los siguientes aspectos: SIMETRA DEL CRNEO. RELIEVES: Los huesos craneales deben ser indistinguibles, ya que las suturas dejan de ser palpables a partir de los 6 meses de edad, sin embargo, es posible percibir la elevacin de la sutura sagital. No se debe presentar depresiones o indentaciones, pues pueden ser indicios de fracturas. CUERO CABELLUDO o TEXTURA: ste debe ser totalmente liso. Buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, ndulos, quistes sebceos, etc., mencionando su localizacin y tamao (lo ms aproximado posible y en mm. o cm.). El tamao es importante describirlo en masas, quistes, ndulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolucin. En general, los procesos malignos son de crecimiento rpido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento. SENSIBILIDAD: Valorar la presencia de zonas hiperalgsicas. MOVILIDAD: El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el crneo. PELO: Se debe valorar los aspectos ya vistos en la exploracin de pelo, tales como color, distribucin, cantidad, textura, grosor, implantacin e higiene. El cabello debe ser suave, de distribucin simtrica y no presentar puntas rotas o abiertas. ste se debe explorar desplazando sistemticamente el pelo hacia los lados, desde la regin frontal hasta la occipital, buscando alteraciones de cualquier tipo (lesiones, pediculosis, micosis, etc.). Recordar la alopecia tpica del hombre de ubicacin bitemporal o en la coronilla.

o o o

ARTERIAS TEMPORALES: Se deben palpar estas arterias y observar el curso de las mismas, buscando engrosamientos, dureza o sensibilidad al tacto que pueda ser asociado a una posible arteritis de la temporal. SENSIBILIDAD: Se evala al explorar la integridad del V par craneal. Este aspecto corresponde a otro tema, sin embargo como la prctica clnica va ms all de la esquematizacin didctica se explica en forma breve a continuacin: o TRIGMINO (V PAR): Se realiza valorando el componente motor y sensitivo del mismo; el componente motor se hace al palpar los msculos masticadores mientras el paciente ejerce presin en los maxilares, valorando en este momento su tono, el cual debe ser simtrica y carente de fasciculaciones. En cuanto a la parte sensitiva se hace en una primera intencin una pruebe de tacto discriminativo para lo cual se le solicita la paciente cerrar los ojos y a continuacin se toca bilateralmente la piel del cuero

cabelludo, mejilla y barbilla (tres ramas del trigmino), mediante el extremo filoso de una esptula partida y el extremo romo de la misma, pidiendo al paciente que identifique si la sensacin es de pinchazo o de toque. A continuacin con un algodn o pincel se tocan las tres reas ya descritas, dicindole al paciente que indique cuando siente el estmulo. Se debe explorar tambin la sensibilidad de la mucosa bucal para lo cual se emplea un aplicador de madera. La discriminacin sensitiva debera ser simtrica en ambas hemicaras. En caso de que la sensibilidad est afectada se debe ir a una segunda fase donde se emplean tubos de ensayo con agua fra y caliente, procediendo a explorar las zonas ya descritas, ante lo cual el paciente debe indicar si siente el estmulo fro o caliente. Importancia: La comprobacin de puntos dolorosos sensibles a la presin, que podran corresponder a lesiones inflamatorias o malignas de cualquiera de los planos subyacentes neuralgias de cualquiera de los pares craneales. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR: Para palparla, se debe ubicar los dedos inmediatamente por delante del trago de cada pabelln auricular, a continuacin se le pide al paciente que abra la boca y se desliza la punta de los dedos en la articulacin, palpando suavemente el espacio articular. El or o palpar un chasquido en las articulaciones temporomandibulares no es infrecuente (tambin se lograr escuchar los sonidos correspondientes al colocar la campana del estetoscopio sobre la ATM en movimiento), pero el dolor, la crepitacin, el bloqueo o un ruido seco puede ser indicativo de disfuncin. Posteriormente, el examinador se coloca frente al paciente y pone las yemas de sus dedos ndices detrs de los tragos en cada conducto auditivo externo. Se tira hacia adelante mientras el paciente abre la boca. La crepitacin o los chasquidos se sienten en las artritis de la ATM (puede hallarse hipersensible si la artritis reumatoide es la causa). Adicionalmente se puede valorar la amplitud de los movimientos al solicitar la mxima apertura de la boca, existiendo un espacio de 3 6 cm entre los dientes superiores e inferiores, se solicita tambin el movimiento lateral de la mandbula pudiendo hacerlo en un rango de 1 -2 cm a cada lado; finalmente se solicita la protrusin y retraccin de la mandbula, los cuales debe realizar sin alteracin. CAUSAS DE DOLOR DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR: -Visitas al odontlogo. -Besos bruscos. -Osteoartritis. -Bruxismo. -Fracturas. -Dislocacin de ATM. -Problemas de oclusin mandibular. -Gota. -Desgastes y contactos dentales prematuros. -Cadas, golpes. -Sinovitis. -Capsulitis. -Artritis psorisica. -Artritis reumatoide. -Artrosis.

-Tumores seos: Sarcomas, metstasis, osteomas. -Hiperlaxitud articular general o localizada. -Anomalas evolutivas: Alteracin de cndilo. -Acromegalia. -Procesos infecciosos: Parotiditis. -Estrs severo. -Sx de Costen o Sx Temporomandibular (STM). -Diabetes. -Espondilitis anquilosante. CAUSAS DE LIMITACIN DE APERTURA MANDIBULAR: -Esclerodermia. -Trismo (local). -Ttanos (generalizada). -Artritis de la ATM. -Rabia. -Clera. -Contractura miofibrtica. -Anquilosis de la ATM. -Fiebre reumtica. -Tumores de ATM: Granuloma eosinfilo. -Triquinosis. -Intoxicacin por estricnina (alcaloide presente en la nuez vmica). -Intoxicacin por derivados de la fenotiacina. -Tercer molar impactado. -Otitis externa maligna. -Linfadenitis. -Neuralgia del Trigmino. -Esclerodermia. -Dermatomiositis. -Tifoidea. -Septicemia. -Encefalitis. -Epilepsia (transitoria). -Catalepsia. -Crisis conversiva. -Fingimiento. CAUSAS DE LIMITACIN DE OCLUSIN MANDIBULAR: -Luxacin de ATM. -Desplazamiento agudo del disco articular, close-lock o trabamiento en cierre: El desplazamiento del disco sin reduccin se describe como una alteracin o mal alineamiento de la relacin estructural condilo-disco que se produce durante el movimiento mandibular. Por lo tanto el disco no se reduce o es "permanentemente" desplazado y no mejora su relacin con el condilo durante los movimientos mandibulares. Esta condicin algunas veces se conoce como "close lock" o "trabamiento en cierre".Cuando es agudo se caracteriza por una repentina y marcada limitacin de la apertura bucal por fijacin o apiamiento del disco luego que ha sufrido una deformacin, o adhesin o distrofia.

-Atrofia multisistmica (AMS). -Parlisis bilateral del Trigmino (dipleja masticatoria). CAUSAS DE TUMEFACCIN DE MEJILLA: -Hipertrofia del masetero. -Sinusitis. -Parotiditis. -Mucocele. -Sx. De Melkersson-Rosenthal: Es un trastorno neurolgico raro caracterizado por parlisis facial recurrente, hinchazn de la cara y los labios (en el labio superior), y el desarrollo de los pliegues y surcos en la lengua SENOS PARANASALES: Palpar en busca de sensibilidad sinusal. Slo los senos frontales y maxilares son accesibles a la exploracin clnica. Presionar sobre los senos frontales desde debajo de las prominencias seas de los ojos, sin ejercer presin sobre los ojos. Posteriormente presionar los senos maxilares. Para completar la exploracin, se puede emplear la transiluminacin de los senos paranasales. Es anormal encontrar aumento de la sensibilidad al presionar los senos.

PERCUSIN
La percusin no se hace sistemticamente, pero por ejemplo, si se sospecha que un paciente tiene sinusitis, la percusin sobre los senos paranasales puede evocar el dolor. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamacin superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusin, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamacin. En casos especiales como en la hidrocefalia, la percusin se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el hiperparatiroidismo se escucha como "meln de agua" (baja tonalidad lejana, diferente del chasquido de alta tonalidad obtenido del crneo de individuos sanos), por el cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea. Signo de McEwen o de olla en cascada: Caracterstico de pacientes con hidrocefalia, fracturas de crneo (percutiendo el dimetro transversal del crneo) o distasis de suturas (fractura a lo largo de la lnea de una sutura). Para buscar este signo, el paciente acerca su odo directamente sobre la regin temporal de un lado y percute con el pulpejo del dedo ndice sobre la regin temporal del otro lado. Si existe distasis de suturas y fontanelas debido a hipertensin endocraneal, se puede percibir el sonido anormal definido como olla cascada, que tiene una tonalidad diferente a la del ruido de un crneo normal. En el neonato, que normalmente tiene las suturas y fontanelas abiertas, este signo puede tener escaso valor. Signo del sol poniente: Observado tambin en pacientes hidrocfalos. Consiste en la desviacin de los globos oculares hacia abajo, debido a compresin del mesencfalo por el III ventrculo dilatado.

AUSCULTACIN
Al igual que la percusin, tampoco se realiza sistemticamente, pero si se sospecha de una anomala vascular de cerebro, se deben escuchar soplos sobre el crneo en ambas sienes y por encima de los ojos. Para esto, se coloca la campana del estetoscopio sobre la regin temporal, los ojos y debajo del occipucio, significando la presencia de un soplo un alteracin vascular. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del crneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fstulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresin de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobre todo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el crneo. A veces se escuchan soplos que son sincrnicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo, se debe palpar el pulso para ver si son sincrnicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria cartida ipsilateral o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo). o SOPLO ORBITARIO: En la auscultacin de la rbita, en caso de fstula arteriovenosa, se escucha un soplo. Suele coexistir exoftalmos y gran congestin de las venas (al transmitirse a stas la presin arterial).

EXPLORACIN FSICA DE CUELLO

TRINGULOS DEL CUELLO Inicialmente, el cuello se divide en 2 principales tringulos: Tringulos anterior y posterior, los cuales presentan subdivisiones a su vez.

1. TRINGULO ANTERIOR
LMITES: -Borde anterior del ECM. -Borde inferior de la mandbula. -Lnea media del cuello PRESENTA 4 SUBTRINGULOS: Digstrico o submandibular, submentoniano o suprahioideo, carotdeo y muscular.

A. TRINGULO DIGSTRICO O SUBMANDIBULAR: LMITES: -Borde inferior de la mandbula. -Vientres anterior y posterior del digstrico. CONTENIDO: -Glndula submaxilar. -Nervio hipogloso (pc XII). -Arteria y vena facial.

B. TRINGULO SUBMENTONIANO O SUPRAHIOIDEO: LMITES: -Lnea media anterior del cuello. -Vientre anterior del digstrico. -Cuerpo del hueso Hioides. CONTENIDO: -Ganglios linfticos.

C. TRINGULO CAROTDEO: LMITES: -Borde anterior del ECM. -Vientre posterior del digstrico. -Vientre superior del omohioideo. CONTENIDO: -Paquete vasculonervioso del cuello.

D. TRINGULO MUSCULAR: LMITES: -Borde anterior del ECM. -Lnea media anterior. -Vientre superior del omohioideo. CONTENIDO: -Glndula tiroides. -Glndula paratiroides.

2. TRINGULO POSTERIOR
LMITES: -Borde posterior del ECM. -Borde superior de la clavcula. -Borde anterior del Trapecio. PRESENTA 2 supraclavicular. SUBTRINGULOS: Occipital y

A. TRINGULO OCCIPITAL: LMITES: -Borde posterior del ECM. -Borde anterior del Trapecio. -Vientre inferior del omohioideo. CONTENIDO: -Nervio Accesorio (pc XI). -Arteria occipital.

B. TRINGULO SUPRACLAVICULAR: LMITES: -Borde posterior del ECM. -Borde superior de la clavcula. -Vientre inferior del omohioideo. CONTENIDO: -Vena yugular externa. -Arteria supraclavicular. -Arteria subclavia.

CAUSAS DE RIGIDEZ DE CUELLO: -Meningitis bacteriana (El cuello se conserva rgido en dorsiflexin ligera o extrema a causa del dolor y espasmo muscular. La irritacin menngea se observa mendiante el signo de Brudzinski.*). -Infecciones virales. -Abscesos cerebelosos. -Ttanos. -Encefalitis herptica. -Hemorragia subaracnoidea. -Rotura de quistes/tumores o abscesos. -Sx. neurolptico maligno. -Hipertermia maligna. -Vacunas: Hepatitis B. -Parotiditis. -Frmacos: Cotrimoxazol, Isoniazida, Penicilina, AINE, Inmunoglobulinas (dosis altas). -Meningitis tuberculosa. -Meningitis criptoccica. -Infecciones fngicas. -Mucormicosis. -Aspergilosis. -Candidiasis. -Parasitosis: Cisticercosis, toxoplasmosis, triquinosis. -Borreliosis. -Brucelosis. -Sx. o enfermedad de Behet. -Sarcoidosis. -LES. -Tumoraciones: Carcinomatosis menngea, tumores de fosa posterior, tumor de ECM. -Hernia discal.

RIGIDEZ CERVICAL CONGNITA: Tortcolis congnita (lesin del ECM durante el parto o hematomas). RIGIDEZ CERVICAL ADQUIRIDA: Infecciones agudas, rigidez traumtica aguda, trastornos degenerativos, neoplasias. TORTCOLIS: La cabeza est inclina hacia un lado a causa del acortamiento del msculo ECM de ese mismo lado, donde a menudo es ms prominente que el contralateral y el dolor se intensifica al intentar enderezar la cabeza, se debe percatar si la cabeza esternal de uno de los msculos se pone ms tensa que en el otro. Se puede presentar una tortcolis prolongada, donde hay asimetra de crneo y cara. Se debe hacer diagnstico diferencial con torticolis ocular. *Signo de Brudzinski: Es la respuesta rgida de la nuca cuando se intenta su flexin, es decir, al aproximar el mentn hacia el tronco y tiene gran importancia en el diagnstico de una meningitis. El reflejo de Brudzinski se refiere a la flexin involuntaria de una de las rodillas cuando la opuesta es flexionada por el examinador, o bien, la extensin pasiva de una de las extremidades inferiores por el examinador producir la extensin refleja e involuntaria de la contralateral. *Signo de Kernig: El signo de Kernig es la respuesta rgida de la nuca cuando se intenta la flexin de la cadera, es decir, al aproximar el tronco hacia las rodillas y tiene gran importancia en el diagnstico de la meningitis o de una hemorragia subaracnoideo. El signo de Kernig se obtiene tambin cuando el paciente tiene sus rodillas flexionadas al mximo, es decir, a nivel del pecho y el examinador intenta extender una de las extremidades por el taln. El ejercicio resulta tan doloroso para el sujeto que se resiste de tal manera que mantiene las rodillas flexionadas. Otra versin del mismo signo se trata de levantar uno de los miembros inferiores por medio del taln del pie. Al elevar as la pierna, llegar cierta altura en la que el paciente no puede mantener extendida su pierna y la flexiona bruscamente a nivel de la rodilla. CAUSAS DE TORTCOLIS: -Movimientos bruscos del cuello. -Lesin traumtica (latigazo). -Dormir en una posicin incmoda. -Ansiedad. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL: -Absceso retrofarnge. -Cncer de laringe. -Artritis. -Hemorragia subaracnoidea. -Mononucleosis infecciosa. -Cncer de tiroides. -Mielopata autoinmune. -Enfermedad discal degenerativa.

-Lesiones musculares del cuello al nacer. -Secundaria a una hernia discal a nivel cervical. -Infeccin bacteriana o viral.

-Intoxicacin por Helio. -Fracturas. -Artritis reumatoide. -Carcinoma nasofarngeo. -Espondilitis anquilosante. -Tortcolis. -Fiebre del Nilo Occidental. -Fibromialgia.

-Espondilolisis cervical: Condicin en la cual cambios seos dentro de la columna cervical causan compresin de la mdula espinal con dolor asociado del cuello; usualmente se ve en pacientes mayores a 40 aos de edad. -Cordoma: Los cordomas son tumores raros que surgen de remanentes de la notocorda embrionaria a lo largo del eje neural en sitios de desarrollo activo.Estos sitios son los extremos del eje neural y los cuerpos vertebrales. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR LA DEGLUCIN: Son debidos a procesos inflamatorios y neoplasias. Ejemplos: faringitis, laringitis, amigdalitis, neoplasia amigdalina, larngea, tiroiditis supurativa aguda, tumor del cuerpo carotdeo. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR LA MASTICACIN: Debido a procesos inflamatorios de mandbula y partida Ejm: fractura maxilar inferior, parotiditis viral, periodontitis, osteomielitis. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR MOVIMIENTOS DE LA CABEZA: Torticolis, mialgias, calambres, traumatismos, meningitis. DOLOR CERVICAL INCREMENTADO POR MOVIMIENTOS DEL HOMBRO: Sndrome del escaleno, sndrome costoclavicular. DOLOR CERVICAL NO INCREMENTADO POR LOS MOVIMIENTOS: Afecciones cutneas, aneurisma, herpes zoster, hernias y neoplasias.

INSPECCIN
Se debe realizar la inspeccin del cuello en su posicin anatmica habitual (columna cervical recta con la cabeza erguida y alineada), en hiperextensin ligera y durante la deglucin. Al realizar la inspeccin se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: SIMETRA: Se debe observar la simetra de los Esternocleidomastoideos y los trapecios as como tambin la alineacin de la trquea. Se debe valorar tambin la referencia de los tringulos cervicales. Cualquier asimetra detectada debe ser digna de atencin. EXISTENCIA DE MASAS, BANDAS Y PLIEGUES CUTNEOS: Se debe prestar atencin a la presencia de estos o en general de cualquier engrosamiento, as como tambin de longitudes anormalmente cortas del cuello. Es importante sealar que la presencia de bandas, exceso cutneo posterior y el cuello, anormalmente se asocian a alteraciones cromosmicas. Tambin vale tener en cuenta que la porcin transversa del msculo omohioideo que cruza el tringulo posterior, puede confundirse con una masa. Finalmente como criterio diagnstico, es bueno recordar que una masa ubicada en la base del cuello y que se asciende durante la deglucin, puede sugerir una hipertrofia tiroidea. DISTENSIN DE VENAS YUGULARES Y PROMINENCIA DE LAS CARTIDAS: Se debe realizar la observacin de estos vasos para determinar las prominencias carotdeas o la existencia de un trayecto tortuoso. Por su parte, las venas yugulares deben ser observadas para vigilar posibles distensiones, bien sean permanentes o si hay ingurgitamiento venoso. Se debe colocar al paciente en la posicin acostada, donde es normal la ingurgitacin yugular, y luego sentarlo para evidenciar la presencia de las pulsaciones yugulares.

MOVILIDAD: Para valorar el rango de movilidad del cuello, se debe solicitar al paciente que realice los siguientes movimientos: o Doblar la cabeza hacia adelante, es decir llevar la mandbula hacia el pecho, esperando una flexin de 45. o Doblar la cabeza hacia atrs, se espera una hiperextensin de 45. o Doblar la cabeza hacia cada lado, es decir llevar la oreja hacia los hombros, se debe espera una flexin lateral de 40. o Girar la cabeza hacia cada lado, es decir llevar el mentn hacia el hombro, se espera una rotacin de 70. Estos movimientos deben ser suaves, indoloros y no causar mareos ni vrtigo. La fuerza muscular del trapecio y el ECM se explora cuando se realizan estos movimientos, pues se le solicita al paciente mantener la posicin mientras se aplica una fuerza contraria.

PALPACIN
La posibilidad de palpacin e identificacin de estructuras lgicamente vara con el hbito corporal de cada individuo. En la palpacin del cuello se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: TRQUEA: Para palpar la trquea se debe colocar un pulgar a cada lado de la trquea en la porcin inferior del cuello. Se debe comparar los espacios que quedan entre ella y el ECM de cada lado; espacios desiguales indican desplazamiento de la trquea de la lnea media y pueden deberse a la existencia de una masa o proceso patolgico en el trax. Los anillos traqueales ubicados en la porcin inferior del cuello deben ser ntidos e insensibles al tacto. Por otro lado con el cuello del paciente en extensin se deben valorar los tirones traqueales, para lo cual se coloca el ndice y el pulgar de una mano a cada lado de la trquea por debajo del istmo de la tiroides, si se percata una sensacin de tirn descendente, simultnea al pulso, constituye una prueba de tirn traqueal, lo que sugiere la existencia de aneurisma artico. Se debe tambin detectar la presencia de pulsaciones que son de carcter patolgico.

HUESO HIOIDES Y CARTLAGOS LARNGEOS: Se debe identificar el hioides y los cartlagos tiroides y cricoides, los cuales deben tener una superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. *Criqueo larngeo: Al desplazar lateralmente el cartlago cricoides, debe escucharse un chasquido. Si no est presente, puede ser indicio de cncer de laringe.

GANGLIOS LINFTICOS: En condiciones habituales, el tamao de los ganglios linfticos del cuello no permite que sean palpables ni visibles, pues son muy pequeos. Cuando se palpan o son visibles, son ganglios linfticos patolgicos, en los cuales se debe detallar: o Nmero. o Tamao. o Distribucin (aislados o confluentes, sta ltima especialmente sucede en el Linfoma de Hodgkin). o Movilidad (mviles o adheridos a la piel o planos profundos, estos ltimos son motivo de preocupacin). o Consistencia (blandos, duros o de consistencia renitente consistencia que tienen los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localizacin de lquido-). o Localizacin en los diferentes tringulos. o Sensibilidad (dolor a la palpacin). o Otro aspecto importante al conseguir algn ganglio inflamado es realizar la inspeccin de las zonas que drenan a dicho ganglio en busca de un proceso infeccioso. Es importante, en la palpacin de los ganglios, realizarla con bastante suavidad, aumentando la fuerza gradualmente, pues una presin excesiva puede desplazar los ganglios antes de notar la presencia. Es posible el confundir ganglios linfticos con quistes o vasos. Para diferenciar los vasos pues se puede auscultar y al no escuchar ruidos pues se descarta que sea un vaso. En cuanto a los quistes, se procede a realizar la transiluminacin, la cual es positiva para los quistes y negativa para los ganglios. La exploracin requiere de un mtodo sistemtico, se debe solicitar al paciente que incline hacia delante la cabeza, con lo cual se relaja los tejidos y mejora la accesibilidad a la palpacin. Se debe realizar el examen empezando por los ganglios de la cabeza y luego los del cuello, siguiendo el presente orden: CABEZA Y CARA: 1. Ganglios cervicales: En la base del crneo. 2. Ganglios retroauriculares: Superficiales, sobre la apfisis mastoides. 3. Ganglios preauriculares: Situados inmediatamente por delante del pabelln auricular. 4. Ganglios parotdeos y retrofarngeos del ngulo mandibular. 5. Ganglios submaxilares: Situados a medio camino entre el ngulo y el vrtice mandibular. 6. Ganglios submentonianos: En la lnea media y por detrs del vrtice. CUELLO: 1. Ganglios cervicales superficiales: A lo largo del msculo ECM. 2. Ganglios cervicales posteriores: A lo largo del borde anterior del Trapecio; se realiza palpando por medio de los pulpejos del segundo, tercer, cuarto dedo, deslizndolos por el borde anterior del trapecio y luego, con un movimiento circular, se dirige hacia la superficie posterior del ECM. 3. Ganglios cervicales profundos: Por debajo del ECM (en estos se debe hacer suavemente, pues enrgicamente resultan difcil de palpar). 4. Regiones supraclaviculares: Especialmente en el ngulo formado por la clavcula y el ECM, es decir la zona de los Ganglios de Virchow; la palpacin se hace en el tringulo escaleno,

para lo cual se solicita al paciente relajar la musculatura de las extremidades superiores, de manera que la clavcula descienda; con la mano libre del explorador se hace flexionar la cabeza, relajando los tejidos de la porcin anterior del cuello, mientras tanto el ndice de la otra mano se introduce a manera de gancho por encima de la clavcula y lateral al ECM.

CAUSAS DE LINFADENOPATA CERVICAL AGUDA: - LINFADENITIS LOCALIZADA: A menudo las infecciones de cuero cabelludo, cara, boca, dientes, faringe u odo producen linfadenitis localizada del cuello, en el grupo particular de ganglios que drenen la regin afectada .Se incluye en las lesiones localizadas el chancro sifiltico de la cara con su linfadenitis regional. La adenopata cervical es tambin frecuente en caso de eritema nodoso, aunque las lesiones subcutneas estn limitadas casi siempre a las piernas. - LINFADENITIS GENERALIZADA: A menudo el descubrimiento de linfadenitis cervical da por resultado bsqueda de ganglios aumentados de tamao en otras partes del cuerpo para ver si hay distribucin generalizada causadas por: sfilis, rubeola (sarampin alemn), mononucleosis infecciosa, furunculosis generalizada, mordeduras mltiples de piojos, enfermedad del suero, alergia a frmacos (del tipo de la enfermedad del suero) en especial la penicilina, enfermedad por araazo de gato, tripanosomiasis africana (enfermedad del sueo),kala-azar y tifo de las malezas. Rara vez estn afectados los ganglios posauricales, salvo en caso de sfilis secundaria y rubeola. La tumefacon de los ganglios cervicales posteriores (signo de Winterbottom) es diagnosticada de tripanosomiasis africana. CAUSAS DE LINFADENOPATA CERVICAL CRNICA LOCALIZADA: - ENFERMEDAD DE HODGKIN: Los ganglios linfticos pueden aumentar con rapidez de tamao durante una a tres semanas, o con lentitud durante unos cuantos meses; el grado de tumefaccin es mucho mayor que en caso de adenitis aguda. Los ganglios no son dolorosos, y tienen consistencia de caucho y estn definidos; no supuran. Aunque la enfermedad puede afectar a cualquier ganglio linftico del cuerpo, a menudo slo sta afectado un solo grupo durante tiempo prolongado, ms a menudo en el cuello.

- TUBERCULOSIS (ESCRFULA): Por lo general la enfermedad es causada por la cepa bovina del bacilo tuberculoso,aunque se ha implicado el problema tambin en ocaciones a cepas humanas.Esta enfermedad tiene predileccin por los ganglios linfticos cervicales.Estos ganglios son de gran tamao, mltiples y no dolorosos. De manera clsica deben estar apiados entre s, pero a menudo es difcil determinarlo por palpacin. Con frecuencia los ganglios supuran y forman trayectos sinusales indolentes. Tambin es frecuente la retraccin cicatrizal y extensa del cuello. El diagnstico debe comprobarse mediante biopsia y cultivo. El examen bacteriolgico debe establecer si la cepa de los bacilos tuberculosos es bovina o humana. - GOMAS: Los granulomas sifilticos terciarios tienden afectar a un solo grupo de ganglios. Estos son grandes, no dolorosos, definidos y no supurativos. Suelen ser positivas las pruebas serolgicas para la sfilis, pero esto no comprueba una causa sifiltica porque la enfermedad puede coincidir con alguna otra causa de afeccin ganglionar. De manera clsica, los gomas experimentan regresin con rapidez o por completo en unas cuantas semanas tras la administracin oral de yoduros. Pueden haber casos en los que es conveniente efectuar esta prueba teraputica. - ACTINOMYCES BOVIS: y producir gran aumento de tamao. Los ganglios son proclives a supurar, y a formar senos con una tonalidad de color rojo brillante. El pus contiene grnulos de azufre de 1 a 2 mm de dimetro, y la amplificacin con lupa demuestra que son hongos. Ha sido eficaz el tratamiento prolongado con penicilina. - METSTASIS CARCINOMATOSAS: Los ganglios suelen ser duros como piedras, no dolorosos y no supurativos. Predomina en estos casos el carcinoma epidermoide. En la afeccin de los ganglios linfticos yugulares anteriores se encuentran lesiones malignas primarias en las partes altas de las vas aerodigestivas, con inclusin de senos maxilares, cavidad bucal, lengua, amgdalas, hipofaringe y laringe. En la regin submentoniana se producen metstasis de neoplasias primarias del labio inferior, la parte anterior de la lengua y el suelo de la boca. En el tringulo posterior sitios frecuentes de origen son nasofaringe y cuero cabelludo. La exploracin cuidadosa de las zonas sospechosas y del resto de las vas aerodigestivas superiores es esencial para garantizar que la biopsia que se tome es del tumor primario ms que de las metstasis cervicales. - GANGLIO DE VIRCHOW (GANGLIO CENTINELA, GANGLIO SEAL, GANGLIO DE TROISIER): Este signo fsico clsico consiste en aumento de tamao de un solo ganglio linftico, por lo general del grupo supraclavicular izquierdo, por lo general pos detrs de la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo izquierdo. Con frecuencia es tan profundo en el cuello que escapa al descubrimiento casual. La bsqueda para identificarlo requiere que el tronco del paciente se encuentre erguido y que el explorador este colocado este frente a l; explora con los dedos la regin por detrs de la cabeza muscular. El ganglio puede manifestarse al grado de que se palpe con claridad al efectuar el paciente la maniobra de Vasalva. El ganglio es sitio metstasis carcinomatosa proveniente de una lesin primaria en la parte alta del abdomen. Cuando se encuentra un carcinoma primario en el abdomen, la demostracin del ganglio centinela es prueba de metstasis a distancia.

REGLAS MNEMOTCNICAS INTERNACIONALES PARA DETERMINAR LAS CARACTERSTICAS DE UN NDULO O GANGLIO LINFTICO: - TCNICA 9S: -Tamao (Size). -Forma (Shape). -Caractersticas de la Superficie. -Localizacin (Site). -Sntomas. -Consistencia (Spread). -Capacidad de vaciado y llenado (Squeezability). -Diseminacin (Spread). -Sensaciones. - TCNICA PALS: P: Localizacin primaria. A: Ganglios asociados. L: Hgado (Liver). S: Bazo (Spleen). CAUSAS DE LINFADENOPATA CERVICAL: - INFECCIONES VIRALES: -Mononucleosis infecciosa. -Citomegalovirus. -Infeccin por VIH. -Sx. o Enfermedad de Kawasaki: Es una enfermedad multisistmica, idioptica, caracterizada por vasculitis que afecta a vasos de pequeo y mediano calibre, especialmente a arterias coronarias provocando clsicamente aneurismas en estas, adems, suele asociarse a algn sndrome mucocutneo. La enfermedad aguda presenta fiebre, eritema, erosin conjuntival, oral, edemas en miembros, eritema en plantas y manos, erupciones cutneas e hiperplasia de los ganglios linfticos cervicales y ocasionalmente inflamacin cardaca y de las articulaciones mayores. -Rubeola. -Gingivoestomatitis herptica. -Herpangina: Enfermedad viral que consiste en lceras y llagas (lesiones) dentro de la boca, dolor de garganta y fiebre. -Sarampin. - INFECCIONES BACTERIANAS: -Adenopata inflamatoria aguda: Infecciones por Staphylococcus aureus y Streptococcus -hemolticos. -Tuberculosis. -Enfermedad por araazo de gato (EAG): Es una enfermedad infecciosa rara producida por una bacteria del gnero Bartonella (principalmente Bartonella henselae), de curso benigno y generalmente de curacin espontnea.

-Tularemia o Fiebre de los conejos: Es una enfermedad infecciosa potencialmente grave causada por la bacteria Francisella tularensis. Es endmica en Norteamrica, Europa y Asia. Siendo los huspedes reservorios roedores y conejos diversos, y vectores frecuentes las garrapatas y ciertas moscas hematfagas. -Carbunco (Bacillus anthracis). -Mieloidosis (Burkholderia pseudomallei). -Pasteurelosis (Pasteurella multocida). -Sfilis primaria orofarngea (Treponema pallidum). -Brucelosis (Brucella spp). -Fiebre espirilar (Spirillum minus). -Actinomicosis cervicofacial (Actinomyces spp). - PARASITOSIS: -Toxoplasmosis. -Leishmaniasis visceral. - TUMORES SLIDOS Y HEMATOLGICOS: -Enfermedad de Hodgkin. -Linfoma no Hodgkin. -Leucemia linftica crnica B. -Enfermedad (macroglobulinemia) de Waldestrom: Es un cncer de los linfocitos B, asociado con sobreproduccin de protenas IgM. -Leucocis (leucemias) agudas. -Metstasis cervicales: Carcinomas epidermoides de la esfera ORL. - OTRAS: -Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (EKF): Tambin conocida como linfadenitis histioctica necrosante, es un sndrome enigmtico, benigno y autolimitado, que se caracteriza por la presencia de adenopatas cervicales (habitualmente dolo-rosas), acompaadas de fiebre y sudacin nocturna. -Enfermedades sistmicas: LES, Artritis reumatoide, Vasculitis. -Medicamentos: Carbamazepina, Hidantonas, Rifampicina, Penicila y Captopril. -Sarcoidosis. -Enfermedad de Rosai-Dorfman: tambin conocida como Histiocitosis sinusoidal es una rara patologa beingna de causa desconocida que se caracteriza por la sobreproduccin de histiocitos, los cuales se acumulan en los ganglios linfticos a travs de todo el cuerpo. Las linfoadenopatas del cuello son el lugar ms caracterstico para la acumulacin de histiocitos, aunque la acumulacin tambin puede ser extraganglionar. La piel, el tracto respiratorio alto y las cavidades sinusales son los lugares extraganglionares que con mayor frecuencia se ven afectados. Los sntomas de la enfermedad pueden variar segn el lugar que se vea comprometido. -Enfermedad de Letterer-Siwe: se caracteriza por la proliferacin de histiocitos de la piel, hgado, bazo, ganglios linfticos y a veces huesos y pulmones. Los pacientes se encuentran a menudo emaciados, tienen crecimiento notorio del bazo e hgado, lesiones cutneas mculopapulares e infecciones recurrentes. Es comn la pancitopenia y la mdula puede estar reemplazada por histiocitos. Es muy comn en nios menores de tres aos de edad pero ocurre en nios mayores de esa edad, usualmente con un pronstico ms halageo.

AUSCULTACIN
Al igual que en cabeza y cuello, la auscultacin no es algo sistemtico. En este caso se encuentra indicada si la tiroides se encuentra aumentada de tamao, entonces se procede a auscultar con la campana del estetoscopio los tonos vasculares. De igual modo si se est en un estado de aumento del metabolismo, se debe auscultar en bsqueda de un soplo que refleje el aumento de flujo de la glndula. SOPLOS CERVICALES VENOSOS: -Se escucha en el extremo medial de la clavcula y en el borde anterior del ECM. -Normalmente sin significado clnico. -Se confunde con un soplo carotdeo, el ductus arterioso persistente y la regurgitacin artica. -Pueden ser causa de: Anemia. Embarazo. Tirotoxicosis. Malformaciones arteriovenosas intracraneales.

SOPLOS CERVICALES CAROTDEOS: -Cuando se ausculte sobre los vasos carotdeos, pida al paciente que aguante la respiracin durante unos pocos latidos cardacos para que los ruidos respiratorios no interfieran con la auscultacin. -Se auscultan en el extremo lateral de la clavcula y en el borde posterior del ECM. -Pueden ser de varios tipos: Soplos transmitidos resultantes de una estenosis de la vlvula artica, rotura de cuerdas tendinosas de la vlvula mitral o regurgitacin artica grave. Puede escucharse con la eyeccin ventricular vigorosa. Se produce en la enfermedad obstructiva de las arterias cervicales. -La obstruccin moderada produce un ruido corto, no excesivamente intenso, pero localizado; una obstruccin mayor alarga la duracin y eleva el tono. La obstruccin total o virtual elimina el soplo. CAUSAS DE SOPLO CERVICAL: -Estenosis artica: Soplo carotdeo por irradiacin hacia los vasos del cuello del soplo sistlico de eyeccin). -Aneurisma de la cartida. -Estenosis de la cartida. -Hipertrofia tiroidea (hipertiroidismo). -ECV. -Obstruccin de las cartidas. -Obstruccin de las subclavias. -Tortuosidad de las cartidas.

EXPLORACIN FSICA DE G. TIROIDES

La tiroides es una glndula endocrina, situada en cuello, por debajo del cartlago cricoides, la nuez de Adn, con forma de mariposa, con dos lbulos, uno a cada lado, unida por una zona central que se llama istmo, como lo que une las pennsulas a los continentes. A veces, sobre el istmo, hay una prolongacin superior que constituye el lbulo piramidal. La tiroides suele ser tener una cierta relacin con la talla. En personas altas, en chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede tener 60 mm de dimetro longitudinal. El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que tengan el cuello muy delgado. La situacin del tiroides y sobre todo las estructuras que lo rodean tienen importancia en caso de intervencin. En primer lugar hay que considerar que incluidas en el tiroides, en su cara posterior, estn unas pequeas glndulas que participan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides. Hay cuatro paratiroides, dos en cada lado, y el cirujano cuando hace una hemitiroidectoma o una tiroidectoma total tiende a respetarlas. Junto al tiroides pasa el nervio recurrente larngeo que inerva las cuerdas vocales. Si en una intervencin se secciona este nervio el paciente puede quedar con una ronquera permanente. La glndula est compuesta de folculos esfricos que absorben selectivamente el yodo (ms exactamente iones de yodo, I-) del torrente sanguneo y lo concentran para la produccin de las hormonas tiroideas. Los folculos se componen de una capa nica de clulas epiteliales tiroideas, las cuales secretan Tiroxina y Triyodotironina. Dentro de los folculos se encuentra un coloide rico en protenas llamado tiroglobulina. ste sirve de almacenamiento de los materiales para la produccin de hormonas tiroideas, y en menor lugar para la reserva de las hormonas mismas. El espacio entre los folculos tiroideos son llenados por otros tipos de clulas tiroideas, clulas parafoliculares o clulas C, las cuales secretan calcitonina. TENER EN CUENTA: -Percepcin de la temperatura. -Inflamacin del cuello. -Dolor al tacto.

-Alteraciones en la estabilidad emocional. -Taquicardia. -Palpitaciones.

INSPECCIN
1. Se solicita al paciente colocar el cuello en hiperextensin, de modo que la piel quede lo ms tirante posible. 2. Se procede a observar la presencia de cualquier asimetra. 3. A continuacin, se ofrece un sorbo de agua al paciente y se solicita que se coloque de nuevo en hiperextensin, posterior a lo cual se le pide que trague el agua, mediante esta tcnica se puede poner de evidencia una tiroides aumentada de tamao, valorando tambin en esta situacin si es simtrica o asimtrica. 4. Finalmente es importante realizar la inspeccin lateral del tiroides, que pone de manifiesto ciertas hipertrofias no perceptibles de otra forma.

PALPACIN
CONDICIONES GENERALES: -Sentar al paciente con buena iluminacin. -Tacto delicado y suave. -Detectar el tamao, configuracin, consistencia, sensibilidad al tacto y presencia de ndulos. -Palpar el istmo, el cuerpo glandular y los dos lbulos laterales. -Fisiolgicamente no produce dolor.

TCNICA DE QUERVAIN: Pararse detrs del paciente. Pedir al paciente que flexione ligeramente el cuello. Rodear el cuello con ambas manos. Pulgares descansando sobre la nuca. Los 4 dedos restantes hacia los lbulos. Mueva los dedos hacia arriba y hacia abajo sobre los anillos traqueales mientras palpa cualquier tejido. Pida al paciente que degluta. Cambiar la inclinacin de la cabeza del paciente. Palpe los polos inferiores de ambos lbulos y pdale que degluta. Palpe la superficie anterior de cada lbulo lateral a travs del ECM con la cabeza inclinada.

TCNICA DE LAHEY: Pararse delante del paciente. Pedir al paciente que extienda ligeramente el cuello. Colocar los dedos de la mano detrs del cuello. Coloque el pulgar en la base del cartlago cricoides. Y empuje con suavidad hacia afuera de la lnea media Con lo que el lbulo opuesto se hace ms accesible al pulgar opuesto. La tcnica se completa con la deglucin.

TCNICA DE CRILE: Pararse delante del paciente. Pedir al paciente que extienda ligeramente el cuello. Colocar las manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior. El pulgar de cada mano, palpa el lbulo tiroideo del lado opuesto. Primero se palpa el lbulo derecho, luego el lbulo izquierdo.

ALTERACIONES DE LA GLNDULA TIROIDES:

SISTEMA O ESTRUCTURA AFECTADOS CONSTITUCIONAL: TEMPERATURA PREFERIDA PESO ESTADO EMOCIONAL PELO PIEL UAS OJOS CUELLO CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL MENSTRUACIN NEUROMUSCULAR HIPERTIROIDISMO Clima fro Prdida Nerviosismo, irritabilidad, hiperactividad. Fino cada del cabello; incapaz de conservar una onda permanente. Clida, fina, hiperpigmentacin en puntos de depresin Delgadas y con tendencia a romperse; pueden mostrar oniclisis. Proptosis unilateral o bilateral, retraccin palpebral, diplopa. Bocio, cambio en la talla del cuello, dolor en tiroides. Taquicardia, arritmia, palpitaciones. Aumento de la movilidad intestinal; diarrea infrecuente. Flujo menstrual escaso, amenorrea. Debilidad creciente, sobre todo de los msculos proximales. HIPOTIROIDISMO Clima clido Aumento Letrgico, desinteresado. spera con romperse.

complaciente, tendencia a

spera escamosa, seca. Gruesas. Hinchazn en la periorbitaria. Ausencia de bocio. No se observan cambios. Estreimiento. Menorragia. Letargia, pero conservando la fuerza muscular. regin

-HIPERTIROIDISMO: (tirotoxicosis) Es una situacin en la que se produce una cantidad excesiva de hormonas tiroideas, generalmente debido a que glndula funciona ms de lo debido, en cuyo caso el nivel de TSH en sangre est muy bajo y el metabolismo se eleva hasta un 80% por encima de lo normal. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular txico y los adenomas txicos. -HIPOTIROIDISMO: Estado que se caracteriza por el descenso de la actividad de la actividad de la glndula tiroides, el dficit de yodo sigue siendo la causa ms frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En reas en las que hay suficiente yodo, la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrgenas (tratamiento del hipertiroidismo) son ms frecuentes, tambin se puede deber a descenso de la TSH o de la TRH. -TIROIDITIS: Inflamacin de la glndula tiroides, que puede ocurrir tras un embarazo, menarquia, menopausia o una enfermedad vrica, ocasiona trastornos en el almacenamiento, producindose escape de hormonas y dura slo unas semanas. -MIXEDEMA: Es el hipotiroidismo que comienza en la edad adulta y se acompaa de una reduccin de la actividad metablica produce mixedema. El depsito de glucosaminoglucanos en todos los sistemas orgnicos da lugar al tpico edema mucoide de los rasgos faciales. -ENFERMEDAD DE GRAVES: Se cree que es de origen inmunitario. Es ms frecuente en mujeres durante las dcadas tercera y cuarta de la vida. Son afectados numerosos sistemas y la enfermedad se caracteriza frecuentemente por un aumento difuso de la tiroides, hipertiroidismo y alteraciones patolgicas oftalmolgicas, dermatolgicas constitucionales, menstruales y musculoesquelticas. El embrazo puede hacer difcil el diagnostico de hipertiroidismo. La presencia del bocio puede no ser especfica. La presencia de la prdida de peso, taquicardia acentuada, signos oculares y soplos sobre el tiroides son sugestivas. La confirmacin del diagnstico se realiza por la determinacin de las concentraciones sanguneas de T4 y T3 libres. -ENFERMEDAD DE HASHIMOTO: Es un proceso patolgico autoinmunitario crnico que puede dar origen a sintomatologa de hipertiroidismo o hipotiroidismo dependiendo del tiempo de evolucin de la enfermedad. Afecta preferentemente a nios y mujeres de 30-50 aos de edad. En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltracin linfoctica marcada de la glndula tiroides con formacin de centros germinales, atrofia de folculos tiroideos acompaada de metaplasia oxfila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrfica, la fibrosis es mucho ms extensa, la infiltracin linfoctica es menos pronunciada y los folculos tiroideos faltan casi por completo. La tiroiditis atrfica probablemente represente el estadio final de la tiroiditis de Hashimoto, en vez de un trastorno distinto. -BOCIO: Enfermedad endmica por dficit de sales yodadas en la dieta, que produce crecimiento patolgico de la glndula tiroides, generalmente con un patrn qustico y multinodular. Tipos: BOCIO DIFUSO PEQUEO: Se da en ambos lbulos tiroideos y el istmo de la glndula que se encuentran ligeramente aumentados, sin llegar al doble de lo normal. Son lisos y relativamente suaves, por lo general el lbulo derecho es un poco ms grande. Puede ocurrir asimetra por ausencia del istmo o de un lbulo. Puede darse por hiperplasia fisiolgica durante la menstruacin, pubertad en la mujer hasta los 20 aos o durante el embarazo. Hiperfuncin, en

personas menores de 40 aos que experimentan tirotoxicosis. Hipofuncin, deficiencia de yodo o exceso de frmacos. GRAN BOCIO DIFUSO: Tamao mayor al doble de lo normal. Todas las partes son lisas y firmes. Se puede presentar en su superficie ligeras irregularidades o protuberancias, pero no hay ndulos. Se denomina tambin bocio coloide o endmico (se puede presentar en zonas que no es endmico), se puede dar por los casos anteriormente nombrados, excepto la hiperplasia fisiolgica. BOCIO MULTINODULAR: La glndula puede ser pequea o grande. El aspecto de importancia es la presencia de dos o ms ndulos definidos en el parnquima. Se da en personas mayores de 30 aos. La consistencia de los ndulos puede variar. Los ndulos son adenomas tiroideos. Se puede presentar en: eutiroideos, tirotoxicosis (donde son llamados ndulos calientes), tiroiditis subaguda (a menudo se ven ndulos y pueden ser hipersensibles, se presenta dolor al deglutir y se refiere hacia el odo). Tiroiditis crnica (no hay hipersensibilidad), en carcinomas (suelen ser bastantes duros). Se demuestran por Centellografa. BOCIO RETROESTERNAL: Tambin llamado subesternal, intratorcico o sumergido. Cuando no se puede palpar a nivel del cuello de manera definitiva el borde inferior del bocio, se debe considerar de extensin retroesternal, que ocurre ms a menudo cuando el cuello es corto y el bocio adenomatoso. En la palpacin, durante la deglucin, es donde se confirma. Pero rara vez ese bocio es totalmente retroesternal y sube al aumentar la presin intratorcica, como sucede al toser, donde este bocio es llamado sumergido o hundido, rara vez se ve la matidez detrs del manubrio del esternn. Se suele ubicar en el estrecho torcico superior, por lo que suele producir tos, dilatacin de las venas de la parte superior del trax por presin sobre la vena yugular interna, disnea en la noche por compresin del bocio en la trquea, disnea mientras el paciente est despierto cuando inclina su cabeza hacia un lado y ronquera debido a la presin del bocio sobre el nervio larngeo recurrente.

*Signo de Maran: Tambin conocido como mancha roja tiroidea. En la enfermedad de Basedow, es un eritema provocado por una excitacin mecnica, ligera, de la regin anterior del cuello y localizada en el rea de proyeccin cutnea de la glndula tiroides. La friccin de la regin tiroidea en los hipertiroideos, con un objeto obtuso, provoca un enrojecimiento persistente.

LESIONES A NIVEL DE CUELLO

EN CUANTO A SU VOLUMEN Y MORFOLOGA -Cuello muy corto o inexistente. -Cuello muy largo. -Lipomas. -Lipomatosis simtrica benigna Enfermedad de Mandelung. -Masa cervical en la lnea media: *Quiste dermoide. *Absceso tuberculoso. *Masa pulstil en la horquilla supraesternal. *Papada. -Masas cervicales laterales: *Linfadenitis localizada. *Linfadenitis generalizada. *Linfadenopata cervical localizada subaguda (carcinoma metastsico). *Linfadenitis cervical localizada crnica: Enfermedad de Hodgkin, tuberculosis (escrfula), linfadenitis de Kikuchi, actinomicosis. *Quiste o fstula branquial. *Higroma qustico. *Divertculo de Zenker (bolsa farngea). *Tumor del cuerpo carotdeo (glomus). *Laringocele. EN CUANTO A SU POSICIN -Cuello rgido: Tortcolis. -Escoliosis. EN CUANTO A SU PIEL -Paquidermoperiostosis u osteoartropata hipertrfica. -Collar de Stokes. -Tromboflebitis sptica de la vena yugular interna (Sx de Lemierre).