Está en la página 1de 78

http://clasesurologiacordoba.blogspot.com.

es

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Tumores de prstata

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ADENOMA DE

PROSTATA (HBP)

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. 2. 3. Afecta a varones por encima de 40 aos. El 80% de los varones mayores de 50 aos lo presenta en necropsia. El 95% de los varones mayores de 80 aos.

4.

Edad media de presentacin: 65 aos.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

> 80 7579 7074 6569 6064 5559 5054 4549 4044 3539 3034 2529 2024 1519 1014 59 04

2025 1995

Edad (aos)

Clases de urologa. Facultad de Medicina


1. 2. 3. Brote inicial: estroma de submucosa uretral Brotes glandulares penetran en el ndulo de estroma. Origen en la prstata craneal.

4.

Favorecido por hormonas en su desarrollo (dihidrotestosterona).

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Uretra

Zona de transicin

Zona perifrica

Zona central

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Origen zonal de la HBP


Uretra Zona de transicin

Zona perifrica

Zona central

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. 2. 3. 4. Dos lbulos laterales y un lbulo medio. Los lbulos laterales se unen detrs de la uretra. El lbulo medio impronta el cuello vesical. El adenoma periuretral crece rechazando la

glndula normal y formando un plano de clivaje con ella. 2. MICROSCOPICO:

1.
2. 3.

Tejido glandular con acinos dilatados por secrecin.


Estroma fibroso sin fibras elsticas. Fibras musculares lisas entremezcladas.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

FISIOPATOLOGIA
Sintomatologa derivada de su obstruccin en uretra y cuello vesical (NO RELACIN CON EL TAMAO)

Clases de urologa. Facultad de Medicina


1. FASE I: Prostatismo congestivo: - Hipertona del msculo detrusor, hipertrofia del mismo con ausencia de residuo por mayor presin muscular que vence el obstculo de salida uretral. - Trabeculacin de la pared vesical: celdas y columnas. - Presencia de hernias de mucosa en pared: infeccin. - Polaquiuria e imperiosidad miccional.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

1.

FASE II: DESCOMPENSACION DE LA FUNCIN VESICAL.

- Aparicin de residuo (infecciones).


- Retencin crnica o RAO. - Aumento de las hernias y divertculos vesicales.

Clases de urologa. Facultad de Medicina


1. FASE III: Claudicacin vesical: - Adelgazamiento de la pared vesical.

- Acta como reservorio: no tiene capacidad contrctil.


- Reflujo VU con ureterohidronefrosis. - Miccin por rebosamiento. Globo vesical.

- Insuficiencia renal, alteraciones metablicas.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

CLINICA
1. FORMA OBSTRUCTIVA:

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Retraso o dificultad en inicio de miccin.


Disminucin de la fuerza del calibre del chorro miccional. Nicturia (polaquiuria nocturna). Dificultad en toda la miccin con chorro entrecortado y goteo terminal. Polaquiuria diurna. Miccin imperiosa. Retencin completa.

8.
9. 2. 3.

Miccin por rebosamiento.


Insuficiencia renal: Anorexia, adelgazamiento, vmitos, etc.

FORMA HEMATURICA: Iniciales y luego totales. FORMA INFECCIOSA: Cistitis, orquioepididimitis, litiasis.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

1.

SINTOMAS OBSTRUCTIVOS: 1. Retardo/vacilacin en el comienzo de la miccin.

2.
3. 4. 5. 6. 2. 1.

Disminucin en el calibre y fuerza del chorro miccional.


Chorro entrecortado. Goteo posmiccional. Sensacin de vaciado incompleto. Retencin de orina. Disuria.

SINTOMAS IRRITATIVOS (vejigas inestables):

2.
3. 4.

Polaquiuria.
Urgencia miccional. Dolor suprapbico.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

VALORACION DE LOS SINTOMAS International Prostate Symptom Score I.P.S.S. 6 PREGUNTAS DE SINTOMAS

1 PREGUNTA DE CALIDAD DE VIDA

Puntuacin IPSS

Gravedad de los sntomas

Descripcin de los sntomas

07

Leves

Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo

819

Moderados

Molestos, reduccin del volumen residual pero sin complicaciones


Complicaciones de la obstruccin

20

Graves

Clases de urologa. Facultad de Medicina

DIAGNOSTICO
1. TACTO RECTAL:

1.
2.

Aumento de volumen con superficie lisa, sin ndulos, bien delimitada, de consistencia firme y regular, homognea, sin durezas y mvil.
NO RELACIN TAMAO-CLNICA.

2.

LABORATORIO: 1. 2. 3. 4. Hemograma: Anemia en insuficiencia renal. Leucocitosis: Si infeccin sobreaadida. Bioqumica: Uremia, PSA normal. Sedimento de orina: Si ITU.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

RADIOLOGIA SIMPLE

Clases de urologa. Facultad de Medicina

UIV

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ECOGRAFIA

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

FLUJOMETRIA URODINAMICA

10-15 ml/sg

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Volumen residual postmiccional (VRP)


Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de la vejiga que se obtienen mediante ecografa transabdominal Mtodo sencillo, exacto y no invasor Grandes volmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar disfuncin vesical y predicen una respuesta menos favorable al tratamiento

AxBxC/2

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Arquitectura del Proceso HBP/Ca Prstata

Lmites de Entrada

Historia Clnica compatible con sedimento normal IPSS > 8 con sedimento normal Tacto rectal anmalo PSA > 3 (solo pedir en pacientes sintomticos <70 aos >40 con antecedentes familiares directos de CAP

Clases de urologa. Facultad de Medicina Objetivos del tratamiento: recomendaciones de la Asociacin Europea de Urologa (EAU)

El objetivo del tratamiento es:


1. 2. 3. Mejorar los sntomas del tracto urinario inferior (STUI) Mejorar la calidad de vida Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tratamiento expectante
Alfa-bloqueantes Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARIs) Tratamiento de combinacin Fitoterapia Tcnicas mnimamente invasivas Ciruga

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Tratamiento expectante
Recomendada en los casos leves (S = 0 - 7) como nico tratamiento, pero es una opcin posible en cualquier caso Deben recomendarse medidas generales como: evitar el exceso de lquidos y frutas, sobre todo en la cena, que no debe ser copiosa, el abuso de colas o cafs, regular el ritmo intestinal, orinar antes de entrar al cine, de salir de casa, etc. y evitar frmacos que puedan aumentar la obstruccin (ya comentados). Hacer revisin peridica (probablemente anual) con IPSS, tacto rectal y valorar analtica (orina y creatinina). Si progresa la clnica (S y/o L) debe replantearse el tratamiento. No se ha demostrado que se pueda poner en peligro el bienestar o la vida de estos pacientes si no tienen fallo renal, aunque Los resultados pueden ser: el 40 % mejora, el 40 % se mantienen igual y el 20 % se empeoran.

Clases de urologa. Facultad de Medicina


Fitoterapia
Consiste en la utilizacin de extractos de origen vegetal para el tratamiento de la HBP. Su mecanismo de accin es desconocido, aunque se han propuesto varios: inhibicin de 5-alfarreductasa, disminucin del nmero de receptores de hormonas esteroides, efectos antiinflamatorios y descenso del nivel de globulina transportadora de hormonas sexuales. La ms conocida y estudiada es la Serenoa repens. Tambin es muy utilizado el Pygeum africanum. Ambas plantas presentan muy buena tolerancia.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Existen 2 componentes en la obstruccin :


Dinmico. Mediado por receptores alfa-1 que aumentan el tono de la cpsula prosttica, del cuello vesical y de la propia hiperplasia. El 70 % son receptores alfa-1-a, hasta ahora no observados en ninguna otra parte del cuerpo.
Mecnico. Por compresin del cuello vesical y de la uretra. La 5alfarreductasa tiene un papel importante en el aumento del tamao prosttico.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Los alfa-bloqueantes mejoran los sntomas y el flujo urinario, pero no reducen el volumen prosttico Los varones que tienen un volumen prosttico >40 mL pueden tener una mayor tasa de fallo teraputico En general la tolerabilidad es buena Los alfa-bloqueantes no reducen el riesgo global a largo plazo de RAO ni de ciruga Los alfa-bloqueantes son una opcin teraputica aceptable para los pacientes que tienen STUI moderados/graves y un volumen prosttico<40 mL Los efectos adversos de los alfa bloqueantes incluyen: Mareo, Astenia e Hipotensin postural

ALFABLOQUEANTES

Alfuzosina

Alfetim 2,5 mg 60 comp Alfetim 2,5 mg 90 comp Alfetim Retard 5 mg 60 comp Benestan 2,5 mg 60 comp Benestan 2,5 mg 90 comp Benestan Retard 5 mg 60 comp Dalfaz 2,5 mg 60 comp Dalfaz 2,5 mg 90 comp Carduran 2 mg 28 comp Carduran 4 mg 28 comp Progandol 2 mg 28 comp Progandol 4 mg 28 comp Minipres 1mg 60 comp Minipres 2mg 60 comp Minipres 5mg 30 comp Omnic 0,4 mg 30 cps Urolosin 0,4 mg 30 cps Deflox 2 mg 15 comp Deflox 5 mg 30 comp Magnurol 2 mg 15 comp Magnurol 5 mg 30 comp Urorec, Sylodix 8 mg

Doxazosina

Prazosina

Tamsulosina Terazosina

Silodosina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Dos 5ARIs:
Finasterida inhibe la 5AR de tipo II Dutasterida inhibe la 5AR de tipo I y II

5ARTipo I Testosterona 5ARTipo II DHT

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

TRATAMIENTO nico curativo: CIRUGIA

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Ciruga (segn tamao TR y problemas asociados).

INDICACIONES RELATIVAS: SINTOMAS.


INDICACIONES ABSOLUTAS: - HEMATURIA. - INSUFICIENCIA RENAL. - INFECCIONES DE REPETICION. - RAOs REPETIDAS. - FLUJO MENOR DE 10 ml/sg. - LITIASIS VESICAL.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

PROSTATAS PEQUEAS SIN LOBULO MEDIO: CERVICO-PROSTATOTOMIA.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

PROSTATAS MEDIANAS CON/SIN LOBULO MEDIO: RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA

(RTUP).

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

PROSTATAS GRANDES CON/SIN LOBULO MEDIO: CIRUGIA ABIERTA CLASICA

Clases de urologa. Facultad de Medicina

CANCER DE PROSTATA

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. 2. 3. Neoplasia maligna ms frecuente de la glndula prosttica (3 en total). Aumento de incidencia con la edad (15%-50%); (40%-80 aos). Diferencia entre carcinoma latente silencioso- carcinoma establecido clnico.

4.

Factores que influyen en su desarrollo.


1. 2. 3. 4. 5. Genticos: Factores de histocompatibilidad, mas en raza negra. Hormonales: Con andrgenos. Ambientales: cadmio, fertilizantes, pintura e imprenta. Infeccioso: No relacin con enfermedades venreas. Otros: actividad sexual, prostatitis, litiasis prosttica.

Clases de urologa. Facultad de Medicina


1.- Cancer primitivo: -a: intraprostatico: - Glandulares: . Microacinares. . Macroacinares. . Mixtos . Varios - Canaliculares: . Endometroide . Microacinoide . Periuretral . Urotelioide -b: paraprostatico: - Utriculo: - Vesicula seminal: - Uretra prostatica: . Urotelial . Mucinoso . Pagetoide . Escamoso - Conductos eyaculadores: 2.- Cancer secundario: -Periprostatico: . Vejiga . Recto . Glandula de Cowper - Extraprostatico: . Pulmon - Esofago

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. 2. 3. 90% ADENOCARCINOMA. SLIDO, BLANCO-AMARILLENTO, CON NODULOS. AFECTA PARTE O TODA LA GLANDULA.

4.
2.

INVADE ESTRUCTURAS ANEXAS: VEJIGA, URETRA, VESICULAS SEMINALES.

MICROSCOPICO: 1. 2. 3. ANAPLASIA CELULAR: Variaciones en el tamao de la clula y ncleo, hipercromatismo nuclear, nucleolos prominentes. Invasin del estroma. Alteraciones estructurales: Acinos grandes (BD), microacinares (ID), anaplsicos.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

CLINICA
1. 2. 3. 4. Pacientes asintomticos con hallazgo incidental (10%) versus pacientes con sndrome neoplsico severo extendido (40%). Sntomas miccionales (semejantes al adenoma). Hematuria secundaria a infeccin o litiasis. Metstasis: dolores seos, cuadros neurolgicos, linfedemas de MMII, manifestaciones de CID.

2.

TACTO RECTAL: 1. 2. 3. 4. ABSOLUTAMENTE NORMAL. PRESENCIA DE NODULOS O UN SOLO NODULO. PETREA, MAL DELIMITADA Y SIN MOVILIDAD. HACER DGTO DFAL: PROSTATITIS CRONICA, LITIASIS PROSTATICA, TUBERCULOSIS.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

LABORATORIO
1. INESPECIFICAS:

Elevacin de VSG.
Leucocitosis o leucopenia. Anemia. Alteraciones del perfil heptico. Paraneoplasicos. Insuficiencia renal.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

LABORATORIO
1. ANTIGENOS ESPECIFICO PROSTATICO (PSA).

Medico por RIA.


Inicio de uso en 1980. Utilidad en el diagnstico precoz. Aproximacin al estadio de la enfermedad. Seguimiento tras tratamiento. Elevacin falsa: RAO, sondaje, cistoscopia, ITU, masaje prosttico. VALORES:

0-3 NORMAL.
4-10: NECESIDAD DE BIOPSIA. > 10: ALTA POSIBILIDAD DE CARCINOMA,

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo. 40 - 49 aos : 0 - 2.5 50 - 59 aos : 0 - 3.5 60 - 69 aos : 0 - 4.5 70 - 79 aos : 0 - 6.5

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo.

DENSIDAD: Masa (PSA)/Volumen de prstata (cc)

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo. Monitoriza el cambio de PSA en el tiempo. > 0.75 ng/ml/ao: sugestivo de CP. Cada 24 meses en tres ocasiones.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Elevacin de PSA > 3 ng. PSA especfico por edad. Densidad de PSA. Velocidad de PSA. PSA libre y complejo. El PSA libre detecta no cncer. PSA libre/complejo > 30%

OJO en < 20%.


Ms til en PSA 4-10 ng/ml.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. 2. 3. 4. RX ABDOMEN: Imgenes osteoblsticas de vrtebras y pelvis. UIV: Obstruccin de cuello vesical. Impronta irregular y asimtrica. CUMS: Rigidez del cuello vesical y uretra prosttica. ECOGRAFIA: TRANSRECTAL: EXTENSION LOCAL. NO ESPECIFICIDAD. BIOPSIA DIRIGIDA Y CONTROL TRAS TRATAMIENTO.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. 2. 3. 4. TAC: ESTADIAJE. GAMMAGRAFIA OSEA. RNM. LINFOGRAFIA.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

SOSPECHA CLINICO-ANALITICA BIOPSIA PROSTATICA

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
GRADACION HISTOLOGICA GLEASON
1. 2. 3. Basada en diferenciacin glandular. Numeracin del mas diferenciado a mas indiferenciado. Se toman dos valores mas frecuentes y se seuman. Corresponden:

2-4: BD 5-7: MD 8-10: ID

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ESTADIAJE

Clases de urologa. Facultad de Medicina

TNM
T1a T1b T1c: PSA elevado. T2a: Un lbulo y menor de 2 cm. T2b: > 2 cm en un solo lbulo. T2c: Ambos lbulos. T3a: Perforacin capsular. T3b: Penetracin capsular. T3c: Seminales. T4a: Cuello vesical. T4b: rganos vecinos. N: GL positivos. M: metas a distancia.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

TRATAMIENTO

Clases de urologa. Facultad de Medicina

1. ESTADIO T1A: VIGILANCIA 2. ESTADIO T1B O B (T1B-T2)

1. PROSTATECTOMIA RADICAL
2. RADIOTERAPIA EXTERNA. 3. BRAQUITERAPIA.

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

PRR MYERS 1983 GIBBONS 1989 PAULSON 1990 MIDDLETON 1990 PARTIN 1993 MEDIA TOTAL

SLE 79% 73% 72% 51% 67% 68.4%

SLE 56% 40% 42% 55% 57% 50%

RADIOTERAPIA PEREZ 1988 HANKS 1987 SAGERMAN 1989 BAGSHAW 1990 ZAGARS 1993

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Clases de urologa. Facultad de Medicina

DISCUTIDO

!!

Clases de urologa. Facultad de Medicina

ESTADIO T4 (T3-T4-N+-M+)

Clases de urologa. Facultad de Medicina

Terapia de privacin de andrgenos o terapia supresora: - Orquiectomia. - Analogos de LH (LHRH): castracion quimica. - leuprolide - goserelina - triptorelina - histrelina EFECTO FLARE UP - Antiandrogenos: - Flutamida - Bicalutamida - Nilutamida - Acetato ce ciproterona - Ketoconazol - Mas recientes: ABIRATERONA

Clases de urologa. Facultad de Medicina

LH-RH

hipotalamico

LH

TESTOSTERONA

QUIMIOTERAPIA ???
Docetaxel (Taxotere). Cabazitaxel (Jevtana). Mitoxantrona (Novantrone). Estramustina (Emcyt). Doxorrubicina (Adriamicina). Etopsido (VP-16). Vinblastina (Velban). Paclitaxel (Taxol). Carboplatin (Paraplatin). Vinorelbina (Navelbine).