Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

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la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. 5) Alteración en el flujo biliar. Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. escleras y membranas mucosas. antes llamadas ligandinas. 3) Alteración en la conjugación. ecográficos.Dr. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. Esto se conoce como circulación enterohepática. un tetrapirrol incoloro. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. tomográficos. Dubin-Johnson. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). estudios de imágenes (radiológicos. 2) Reducción en la captación hepática. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. La 433 . El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. gammagráficos. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. muchas veces asociado a coluria y acolia. En el hepatocito ocurre la conjugación. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. etc. Rotor. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. intra o extrahepático.). percutáneos. Estos productos. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. 4) Reducción en la excreción hepática.Síndrome ictérico . en colestasis intrahepática recurrente benigna. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. mono o diglucoronato de bilirrubina. Una vez dentro del hepatocito. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. biopsias. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. Esto en neonatos puede causar kernícterus. Luego se procede con análisis de laboratorio. clofibrato y rifampicina. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. son altamente hidrosolubles. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital.

2. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. trimetroprimsulfametoxazol. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. Esta será amarilla en hemólisis. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. transfusiones sanguíneas. absceso. consumo de mariscos. Preguntar por medicamentos. insuficiencia renal. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. pacientes en hemodiálisis. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. ginecomastia. hepatitis viral es frecuente en niños. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. La isoniacida. sala de operaciones o personal hospitalario en general. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. La edad del paciente es importante. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. pancreatitis aguda o pseudoquiste). Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. C o D. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. leptospirosis en niños y jóvenes. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. hipoxia. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. antiinflamatorios no esteroideos. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. historia de transfusiones sanguíneas. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. trabajadores en unidades de diálisis. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. B. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . estolato de eritromicina. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. por procedimientos prolongados. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. laboratorios. en el Perú los que usan cocaína por inhalación.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. sepsis.

tuberculosis y carcinomatosis entre otros. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. colangitis. Ascitis es común en cirrosis. equinocitos (burr cells) y crenocitos. hemólisis. reticulocitosis. insuficiencia cardiaca congestiva. mixedema. esteatosis hepática. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. síndrome de Budd-Chiari. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. hiperesplenismo. toxicidad del alcohol en la médula ósea. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. pequeño en necrosis masiva del hígado. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. reducción en la haptoglobina. elevación de la deshidrogenasa láctica. 435 . Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. por la información que da el paciente y al examinarlo. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. insuficiencia cardiaca congestiva. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. leptospirosis y hepatitis fulminante.Dr. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma.. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. hepatitis alcohólica. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. insuficiencia tricuspídea.Síndrome ictérico . b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. absceso hepático o después de una biopsia hepática. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). pericarditis constrictiva. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes.. en malnutrición severa. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis.

Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. La calidad del estudio depende del operador. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. B. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. En colestasis. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. granulomatosa. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. no así de cálculos del colédoco. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. colestásica y en tumores hepáticos. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. C y delta así como de Epstein-barr virus. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. determinada por la dilatación de los conductos biliares. no usar radiación ni agentes de contraste. Citomegalovirus. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. hipercolesterolemia. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP).

También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. El costo es mayor que con los métodos anteriores. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. similar a la con CPER. etc. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. esteatosis. Las desventajas son el mayor costo. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. enfermedades de depósito. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. hemocromatosis. Fernando Calmet Bruhn porta. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. hemangiomas. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos. hiperplasia focal nodular. y dar contraste endovenoso. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. se inyecta contraste. etc. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. de diámetro. quistes. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. bajo fluoroscopia.Síndrome ictérico . También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas.Dr. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. Se pueden 437 .).).

Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. perforación. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. sepsis. esteatohepatitis no alcohólica. Esta es realizada por laparoscopía. hígado graso del embarazo. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados. se considera obstrucción del conducto cístico. extracción de cálculos del colédoco. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. La mortalidad es de 0. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles.20. en general están en el orden de 0. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. hepatitis alcohólica. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. fístula arteriovenosa y reacción al contraste. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar.Tópicos Selectos en Medicina Interna . dilatación de estenosis.2%. hepatitis autoinmune. hemocromatosis. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. fuga biliar. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. cirrosis biliar primaria. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar.5% de los casos con una mortalidad de 0. enfermedad de Wilson. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. granulomatosis hepática y neoplasias. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER.1-0.1%. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . no ha entrado a la vesícula. colangitis y pancreatitis. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. Es particularmente útil en hepatitis viral. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. neumotórax. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. deficiencia de alfa 1 antitripsina.9%. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. reacción vasovagal. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado.

la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. c. eritropoyesis inefectiva. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. 3. En los pacientes con hemólisis. probenecid. pancreatitis indirecta o directa. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). novobiocina II. Atresia biliar en infantes 7. y como tienen un hígado sano. 1. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. Hiperbilirrubinemia directa A. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. Obstrucción biliar extrahepática 1.Hepatitis . Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. páncreas o ampolla de Vater 3. Estenosis benigna del conducto biliar 4. estos son hemólisis. Coledocolitiasis 2.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B.Enfermedad hepática alcohólica . Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2.Sobreproducción 1. reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.Alteración en la excreción intrahepática 1. Drogas: rifampicina C. Colangitis esclerosante 5. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol. Compresiones extrínsecas: neoplasias. Quiste del colédoco 6. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. las enzimas hepáticas estarán normales. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. Reabsorción de hematomas B. Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) .Cirrosis . Cáncer de la vía biliar. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 . Hiperbilirrubinemia indirecta A. porfiria eritropoiética. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. ácido fólico y fierro. Clasificación de ictericia I. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. hepatitis alcohólica.Dr. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. anemia a células falciformes. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. pregnanediol. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2.Síndrome ictérico . La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2.

El tipo II. 2. ictericia colestásica del embarazo. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. síndrome de Rotor. La administración de fenobarbital la normaliza. La bilirrubina se eleva durante el estrés.Tópicos Selectos en Medicina Interna . El trasplante hepático es una solución. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. El síndrome de Crigler-Najjar. hasta 25 mg/dL. ayuno. El síndrome de Gilbert. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. colestasis intrahepática recurrente benigna. uso de anticonceptivos orales o embarazo. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal. En el laboratorio hay bilirrubinuria. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. El síndrome de Dubin-Johnson. menores que en tipo I. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. . pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. Las pruebas hepáticas son normales. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. el más común de estos. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. consumo de alcohol. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. es algo más común que el tipo I. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia.

fenitoína y propiltiouracilo. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. anticonceptivos orales.Síndrome ictérico . proclorperazina. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. sales de oro. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. clorpromazina. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. sulindaco. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. Algunos episodios pueden durar meses. B. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. nitrofurantoína. estolato de eritromicina.Dr. Echo y Coxsackie. causado por episodios recurrentes de ictericia. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. C y Delta. esteroides anabólicos. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. raro con ictericia y resuelve después del parto. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. prurito y malestar. raro. transaminasas y fosfatasa alcalina. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. cimetidina. Las causas son múltiples. imipramina. tolbutamida. Hay bilirrubinuria. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. Estos pacientes también presentan . La estetohepatitis no alcohólica en obesos. alcohol. C.

Las causas se dividen entre malignas y benignas. Tienen elevación de la IgM. con ictericia. estenosis benigna del conducto biliar. así como prevenir la osteoporosis con calcio. linfoma a células T. la CPER o la CPT. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. sudoración nocturna y pérdida de peso. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . deben dejar de tomar. lamivudina o adefovir. los alcohólicos. brucelosis. sarcoma renal. erupción cutánea y eosinofilia. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. fiebre. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. D. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). fármacos. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). extracción de cálculos del colédoco. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. en hepatitis B se usa interferón. hipernefroma. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. hongos. Usualmente hay fiebre. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. transfusiones sanguíneas. colangitis esclerosante. lepra. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo. La ictericia posoperatoria es todo un reto. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Puede haber colestasis en pacientes sépticos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . cáncer de cabeza de páncreas. sífilis. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. cáncer medular de tiroides. nutrición parenteral y sepsis. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. prurito y en estadios avanzados. Las causas malignas son colangiocarcinoma. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. quiste del colédoco. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. E y K. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. Los pacientes presentan con fatiga. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar.

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