Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

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en colestasis intrahepática recurrente benigna. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. estudios de imágenes (radiológicos. muchas veces asociado a coluria y acolia. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). mono o diglucoronato de bilirrubina. tomográficos.Síndrome ictérico . retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. 2) Reducción en la captación hepática. escleras y membranas mucosas. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. intra o extrahepático. un tetrapirrol incoloro. Luego se procede con análisis de laboratorio. ecográficos. la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). son altamente hidrosolubles. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. gammagráficos. 3) Alteración en la conjugación. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. 5) Alteración en el flujo biliar. Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. percutáneos.Dr. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. clofibrato y rifampicina. antes llamadas ligandinas. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. Dubin-Johnson. Una vez dentro del hepatocito. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). Esto en neonatos puede causar kernícterus. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. biopsias. etc. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central.). Estos productos. resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. 4) Reducción en la excreción hepática. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. Esto se conoce como circulación enterohepática. En el hepatocito ocurre la conjugación. Rotor. La 433 .

hipoxia. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. La isoniacida. en el Perú los que usan cocaína por inhalación. antiinflamatorios no esteroideos. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. B. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. historia de transfusiones sanguíneas. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. C o D. 2. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. ginecomastia. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. Esta será amarilla en hemólisis. laboratorios. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. Preguntar por medicamentos. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. La edad del paciente es importante. hepatitis viral es frecuente en niños. transfusiones sanguíneas. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. pacientes en hemodiálisis. sepsis. absceso. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . pancreatitis aguda o pseudoquiste). El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. insuficiencia renal. por procedimientos prolongados. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. trimetroprimsulfametoxazol. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. estolato de eritromicina. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. sala de operaciones o personal hospitalario en general. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. consumo de mariscos. leptospirosis en niños y jóvenes. trabajadores en unidades de diálisis. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen.

En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. hiperesplenismo. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. equinocitos (burr cells) y crenocitos. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. tuberculosis y carcinomatosis entre otros. Ascitis es común en cirrosis. hemólisis. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. pequeño en necrosis masiva del hígado. reticulocitosis. colangitis. por la información que da el paciente y al examinarlo. leptospirosis y hepatitis fulminante. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL.. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. síndrome de Budd-Chiari. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. 435 . y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. absceso hepático o después de una biopsia hepática. pericarditis constrictiva. mixedema. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. insuficiencia cardiaca congestiva.. toxicidad del alcohol en la médula ósea. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. insuficiencia tricuspídea. esteatosis hepática.Dr. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL.Síndrome ictérico . En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. elevación de la deshidrogenasa láctica. reducción en la haptoglobina. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. hepatitis alcohólica. en malnutrición severa. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. insuficiencia cardiaca congestiva. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL.

prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). determinada por la dilatación de los conductos biliares. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. granulomatosa. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. Citomegalovirus. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. La calidad del estudio depende del operador. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. colestásica y en tumores hepáticos. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. En colestasis. 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. C y delta así como de Epstein-barr virus. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis.Tópicos Selectos en Medicina Interna . no usar radiación ni agentes de contraste. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. no así de cálculos del colédoco. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. B. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. hipercolesterolemia.

La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. y dar contraste endovenoso. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. hemocromatosis. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos. Las desventajas son el mayor costo. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. enfermedades de depósito. etc. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%.). La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. similar a la con CPER. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. etc. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. quistes. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. El costo es mayor que con los métodos anteriores. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva.Síndrome ictérico . esteatosis. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. Se pueden 437 . Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. hemangiomas.).Dr. hiperplasia focal nodular. se inyecta contraste. bajo fluoroscopia. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. Fernando Calmet Bruhn porta. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. de diámetro.

Es particularmente útil en hepatitis viral. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. no ha entrado a la vesícula. Esta es realizada por laparoscopía. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado.9%. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. La mortalidad es de 0. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. fístula arteriovenosa y reacción al contraste. esteatohepatitis no alcohólica. neumotórax. hepatitis alcohólica. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%. fuga biliar. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados.20. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. cirrosis biliar primaria. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. sepsis. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. reacción vasovagal. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER.1-0. en general están en el orden de 0. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. dilatación de estenosis. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. perforación.1%. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. deficiencia de alfa 1 antitripsina. hepatitis autoinmune. colangitis y pancreatitis. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. se considera obstrucción del conducto cístico. enfermedad de Wilson. granulomatosis hepática y neoplasias.2%.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. hemocromatosis. hígado graso del embarazo. extracción de cálculos del colédoco.5% de los casos con una mortalidad de 0.

La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12.Síndrome ictérico . pregnanediol. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2.Alteración en la excreción intrahepática 1. Clasificación de ictericia I. Colangitis esclerosante 5. c. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Hiperbilirrubinemia indirecta A. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 . estos son hemólisis. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis.Enfermedad hepática alcohólica . hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. novobiocina II. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Reabsorción de hematomas B.Sobreproducción 1. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1.Hepatitis . Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. Hiperbilirrubinemia directa A. porfiria eritropoiética. 3. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. Estenosis benigna del conducto biliar 4. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). Drogas: rifampicina C. las enzimas hepáticas estarán normales. Obstrucción biliar extrahepática 1. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.Dr. Coledocolitiasis 2. ácido fólico y fierro. Cáncer de la vía biliar. En los pacientes con hemólisis. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. Atresia biliar en infantes 7.Cirrosis . Quiste del colédoco 6. y como tienen un hígado sano. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2. anemia a células falciformes. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol. reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. pancreatitis indirecta o directa. Compresiones extrínsecas: neoplasias. eritropoyesis inefectiva. páncreas o ampolla de Vater 3. Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. probenecid. 1. hepatitis alcohólica.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B.

del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. El trasplante hepático es una solución. ayuno. Las pruebas hepáticas son normales. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. uso de anticonceptivos orales o embarazo. El síndrome de Dubin-Johnson. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. . El tipo II. En el laboratorio hay bilirrubinuria. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. El síndrome de Crigler-Najjar. La administración de fenobarbital la normaliza. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. El síndrome de Gilbert. consumo de alcohol. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. La bilirrubina se eleva durante el estrés. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. hasta 25 mg/dL. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. ictericia colestásica del embarazo. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. colestasis intrahepática recurrente benigna. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. es algo más común que el tipo I. el más común de estos. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. síndrome de Rotor. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). 2.Tópicos Selectos en Medicina Interna . menores que en tipo I. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL.

proclorperazina. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. esteroides anabólicos. transaminasas y fosfatasa alcalina. fenitoína y propiltiouracilo. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. estolato de eritromicina. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. raro. sales de oro. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. sulindaco. C. imipramina. Algunos episodios pueden durar meses. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. Echo y Coxsackie. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. clorpromazina. La estetohepatitis no alcohólica en obesos.Dr. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. Estos pacientes también presentan . B. nitrofurantoína. alcohol. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. Las causas son múltiples. prurito y malestar. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Hay bilirrubinuria.Síndrome ictérico . tolbutamida. anticonceptivos orales. causado por episodios recurrentes de ictericia. C y Delta. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. raro con ictericia y resuelve después del parto. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. cimetidina. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson.

así como prevenir la osteoporosis con calcio. cáncer de cabeza de páncreas. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. D. Las causas se dividen entre malignas y benignas. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. lepra. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. la CPER o la CPT. hipernefroma. brucelosis. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares.Tópicos Selectos en Medicina Interna . pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. erupción cutánea y eosinofilia. nutrición parenteral y sepsis.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. sífilis. cáncer medular de tiroides. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. colangitis esclerosante. transfusiones sanguíneas. los alcohólicos. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. sarcoma renal. fármacos. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. en hepatitis B se usa interferón. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. extracción de cálculos del colédoco. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. hongos. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. deben dejar de tomar. linfoma a células T. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. Los pacientes presentan con fatiga. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. sudoración nocturna y pérdida de peso. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. Puede haber colestasis en pacientes sépticos. prurito y en estadios avanzados. con ictericia. quiste del colédoco. Usualmente hay fiebre. lamivudina o adefovir. E y K. La ictericia posoperatoria es todo un reto. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. Tienen elevación de la IgM. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). Las causas malignas son colangiocarcinoma. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). fiebre. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. estenosis benigna del conducto biliar. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo.

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