Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

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mono o diglucoronato de bilirrubina. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. Dubin-Johnson.Dr. la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. Estos productos. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. Luego se procede con análisis de laboratorio. En el hepatocito ocurre la conjugación. un tetrapirrol incoloro. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. muchas veces asociado a coluria y acolia. antes llamadas ligandinas. ecográficos. 4) Reducción en la excreción hepática. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. gammagráficos. resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. 2) Reducción en la captación hepática. en colestasis intrahepática recurrente benigna. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. tomográficos.). Esto se conoce como circulación enterohepática. intra o extrahepático.Síndrome ictérico . Esto en neonatos puede causar kernícterus. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. biopsias. etc. Rotor. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. clofibrato y rifampicina. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. escleras y membranas mucosas. 5) Alteración en el flujo biliar. Una vez dentro del hepatocito. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. estudios de imágenes (radiológicos. La 433 . Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. son altamente hidrosolubles. percutáneos. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. 3) Alteración en la conjugación. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito.

usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. hepatitis viral es frecuente en niños. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. C o D. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. absceso. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. en el Perú los que usan cocaína por inhalación. por procedimientos prolongados. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). La isoniacida. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. ginecomastia. laboratorios. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. pancreatitis aguda o pseudoquiste). B. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . antiinflamatorios no esteroideos. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. trabajadores en unidades de diálisis. Esta será amarilla en hemólisis. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. trimetroprimsulfametoxazol. Preguntar por medicamentos. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. La edad del paciente es importante. transfusiones sanguíneas. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. historia de transfusiones sanguíneas. insuficiencia renal. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. sepsis. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. consumo de mariscos. pacientes en hemodiálisis. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. estolato de eritromicina. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. sala de operaciones o personal hospitalario en general. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. 2.Tópicos Selectos en Medicina Interna . El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. hipoxia. leptospirosis en niños y jóvenes.

La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. elevación de la deshidrogenasa láctica. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). equinocitos (burr cells) y crenocitos. absceso hepático o después de una biopsia hepática. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. colangitis. pericarditis constrictiva. tuberculosis y carcinomatosis entre otros.Síndrome ictérico . reducción en la haptoglobina. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. insuficiencia tricuspídea. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. leptospirosis y hepatitis fulminante.. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. insuficiencia cardiaca congestiva. toxicidad del alcohol en la médula ósea. por la información que da el paciente y al examinarlo. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. síndrome de Budd-Chiari. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. pequeño en necrosis masiva del hígado. hiperesplenismo. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. esteatosis hepática. hemólisis. hepatitis alcohólica. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. mixedema. 435 .. En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta.Dr. Ascitis es común en cirrosis. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. insuficiencia cardiaca congestiva. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. reticulocitosis. en malnutrición severa.

prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. no usar radiación ni agentes de contraste. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis.Tópicos Selectos en Medicina Interna . determinada por la dilatación de los conductos biliares. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. C y delta así como de Epstein-barr virus. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. La calidad del estudio depende del operador. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). no así de cálculos del colédoco. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. Citomegalovirus. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. En colestasis. hipercolesterolemia. granulomatosa. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. B. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. colestásica y en tumores hepáticos. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune.

Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas.Síndrome ictérico . Las desventajas son el mayor costo. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. El costo es mayor que con los métodos anteriores. etc. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. Fernando Calmet Bruhn porta. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. enfermedades de depósito.). arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. y dar contraste endovenoso. esteatosis. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. hemangiomas. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. bajo fluoroscopia. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. similar a la con CPER. etc. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. hiperplasia focal nodular. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar.). La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta.Dr. quistes. se inyecta contraste. de diámetro. hemocromatosis. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. Se pueden 437 . d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad.

Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. fístula arteriovenosa y reacción al contraste. hígado graso del embarazo. fuga biliar. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. hepatitis alcohólica. colangitis y pancreatitis. granulomatosis hepática y neoplasias.2%. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. hemocromatosis. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. sepsis. esteatohepatitis no alcohólica. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. deficiencia de alfa 1 antitripsina. La mortalidad es de 0. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. perforación.Tópicos Selectos en Medicina Interna . colocación de stents de plástico o metálicos expansibles. se considera obstrucción del conducto cístico. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma.1-0. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar.5% de los casos con una mortalidad de 0. cirrosis biliar primaria. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. extracción de cálculos del colédoco. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0.20. hepatitis autoinmune. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. reacción vasovagal. no ha entrado a la vesícula. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. dilatación de estenosis. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. en general están en el orden de 0. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia.9%. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. Es particularmente útil en hepatitis viral. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. neumotórax.1%. Esta es realizada por laparoscopía. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. enfermedad de Wilson.

Quiste del colédoco 6. Obstrucción biliar extrahepática 1. Compresiones extrínsecas: neoplasias. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. Clasificación de ictericia I. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. estos son hemólisis. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. En los pacientes con hemólisis. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. 1. Hiperbilirrubinemia indirecta A. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. hepatitis alcohólica.Dr. Colangitis esclerosante 5. Coledocolitiasis 2. Atresia biliar en infantes 7. Hiperbilirrubinemia directa A. anemia a células falciformes. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. porfiria eritropoiética. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2.Hepatitis . Estenosis benigna del conducto biliar 4. y como tienen un hígado sano. Cáncer de la vía biliar. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. eritropoyesis inefectiva. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2.Enfermedad hepática alcohólica . Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1.Alteración en la excreción intrahepática 1.Sobreproducción 1. Reabsorción de hematomas B. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 . ácido fólico y fierro. las enzimas hepáticas estarán normales. 3. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. pancreatitis indirecta o directa.Síndrome ictérico . reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico.Cirrosis . novobiocina II. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Drogas: rifampicina C. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. probenecid. c. pregnanediol. páncreas o ampolla de Vater 3. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa.

El síndrome de Crigler-Najjar. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. consumo de alcohol. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. El tipo II. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. 2. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. ictericia colestásica del embarazo. La bilirrubina se eleva durante el estrés. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. ayuno. uso de anticonceptivos orales o embarazo. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal. síndrome de Rotor. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. El trasplante hepático es una solución. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. La administración de fenobarbital la normaliza. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. En el laboratorio hay bilirrubinuria. menores que en tipo I. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).Tópicos Selectos en Medicina Interna . es algo más común que el tipo I. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. El síndrome de Gilbert. el más común de estos. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. Las pruebas hepáticas son normales. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. . El síndrome de Dubin-Johnson. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. hasta 25 mg/dL. colestasis intrahepática recurrente benigna.

C. alcohol. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. estolato de eritromicina. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. sales de oro. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. Las causas son múltiples.Síndrome ictérico . anticonceptivos orales. B. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. causado por episodios recurrentes de ictericia. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. Hay bilirrubinuria. raro con ictericia y resuelve después del parto. imipramina. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. transaminasas y fosfatasa alcalina. prurito y malestar. sulindaco. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. nitrofurantoína. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. C y Delta.Dr. proclorperazina. fenitoína y propiltiouracilo. tolbutamida. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Echo y Coxsackie. cimetidina. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. Algunos episodios pueden durar meses. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. raro. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. Estos pacientes también presentan . esteroides anabólicos. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. clorpromazina. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson.

prurito y en estadios avanzados.Tópicos Selectos en Medicina Interna . la CPER o la CPT.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. sudoración nocturna y pérdida de peso. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. cáncer medular de tiroides. deben dejar de tomar. con ictericia. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. lepra. hongos. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. sífilis. linfoma a células T. transfusiones sanguíneas. quiste del colédoco. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. sarcoma renal. hipernefroma. estenosis benigna del conducto biliar. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. extracción de cálculos del colédoco. fiebre. fármacos. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Tienen elevación de la IgM. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. colangitis esclerosante. los alcohólicos. erupción cutánea y eosinofilia. Los pacientes presentan con fatiga. cáncer de cabeza de páncreas. D. en hepatitis B se usa interferón. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. Usualmente hay fiebre. E y K. La ictericia posoperatoria es todo un reto. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. así como prevenir la osteoporosis con calcio. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. brucelosis. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . Puede haber colestasis en pacientes sépticos. lamivudina o adefovir. Las causas se dividen entre malignas y benignas. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). Las causas malignas son colangiocarcinoma. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. nutrición parenteral y sepsis. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis.

Ann Intern Med 2003. Trauner M. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. et al. Lee WM. Fernando Calmet Bruhn cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. Borlak J. N Engl J Med.339:1217. 5. Chuttani T. Drug induced hepatotoxicity. Therapeutic ERCP: state of the art.14:321.21:905.Síndrome ictérico . 2. 1997. ácido ursodeoxicólico (1315 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg.337:1733. 7. 11. Pathogenesis. 30 minutos antes de alimentos).139:547. Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s syndrome) in healthy subjects. Semin Liver Dis 1994. Baron TH. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 2000. et al. Hepatitis B virus infection. dos veces al día). Lee WM. Hepatol 2000. natural history. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy.32:792. Romagnuolo J. 10. Gastroenterol Clin North Am. 1992.123:1367. 443 . N Engl J Med 1995. 6. Gastrointest Endosc 2003.13:539. et al Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Molecular pathogenesis of cholestasis.132:296. N Eng J Med. 9.58:643. 1998.333:1118. 4. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreaticobiliary malignancy. Reyes H. Niyer C: Bilirrubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias. Ann Intern Med. Berk PD. Liang TJ. Green RM. 3.Dr. 8. treatment and prevention of hepatitis C. Gastroenterol 2002. diarios). fenobarbital (120 mg. et al.

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