Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

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son altamente hidrosolubles. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país.Síndrome ictérico . 2) Reducción en la captación hepática. La 433 . la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. Una vez dentro del hepatocito. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno.Dr.). Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). 3) Alteración en la conjugación. Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. antes llamadas ligandinas. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. clofibrato y rifampicina. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). biopsias. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. Luego se procede con análisis de laboratorio. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. intra o extrahepático. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. en colestasis intrahepática recurrente benigna. escleras y membranas mucosas. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. un tetrapirrol incoloro. Rotor. estudios de imágenes (radiológicos. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. ecográficos. etc. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. Esto se conoce como circulación enterohepática. mono o diglucoronato de bilirrubina. gammagráficos. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. En el hepatocito ocurre la conjugación. 4) Reducción en la excreción hepática. Esto en neonatos puede causar kernícterus. retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. percutáneos. Dubin-Johnson. 5) Alteración en el flujo biliar. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. tomográficos. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. muchas veces asociado a coluria y acolia. Estos productos.

Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. trimetroprimsulfametoxazol. 2. La isoniacida. antiinflamatorios no esteroideos. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. C o D. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. sepsis. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.Tópicos Selectos en Medicina Interna .GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. ginecomastia. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. historia de transfusiones sanguíneas. hipoxia. insuficiencia renal. en el Perú los que usan cocaína por inhalación. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. trabajadores en unidades de diálisis. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. Esta será amarilla en hemólisis. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. sala de operaciones o personal hospitalario en general. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. hepatitis viral es frecuente en niños. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. pancreatitis aguda o pseudoquiste). Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. transfusiones sanguíneas. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. laboratorios. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. consumo de mariscos. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. pacientes en hemodiálisis. leptospirosis en niños y jóvenes. absceso. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. por procedimientos prolongados. B. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. estolato de eritromicina. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . La edad del paciente es importante. Preguntar por medicamentos.

elevación de la deshidrogenasa láctica. hepatitis alcohólica. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. insuficiencia tricuspídea. insuficiencia cardiaca congestiva. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. síndrome de Budd-Chiari. reducción en la haptoglobina. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. pericarditis constrictiva. colangitis. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. absceso hepático o después de una biopsia hepática. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. esteatosis hepática. En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. reticulocitosis. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. hemólisis.Síndrome ictérico . En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Ascitis es común en cirrosis. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. 435 .Dr. leptospirosis y hepatitis fulminante. equinocitos (burr cells) y crenocitos. por la información que da el paciente y al examinarlo. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. insuficiencia cardiaca congestiva. toxicidad del alcohol en la médula ósea. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. mixedema. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. en malnutrición severa. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares.. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. tuberculosis y carcinomatosis entre otros.. pequeño en necrosis masiva del hígado. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. hiperesplenismo.

c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. no así de cálculos del colédoco.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. colestásica y en tumores hepáticos. determinada por la dilatación de los conductos biliares. Citomegalovirus. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. En colestasis. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. no usar radiación ni agentes de contraste. B. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. granulomatosa.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. hipercolesterolemia. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. La calidad del estudio depende del operador. C y delta así como de Epstein-barr virus.

Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. etc. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. Se pueden 437 . Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. El costo es mayor que con los métodos anteriores. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos.Síndrome ictérico . hemocromatosis. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. enfermedades de depósito. se inyecta contraste. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. bajo fluoroscopia. Fernando Calmet Bruhn porta. esteatosis. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. similar a la con CPER. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. de diámetro. y dar contraste endovenoso. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. etc. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. hemangiomas. hiperplasia focal nodular. esteatosis focal) o difusas (cirrosis.Dr. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. Las desventajas son el mayor costo. Normalmente los conductos no se ven en tomografía.). quistes.). La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%.

hemocromatosis. cirrosis biliar primaria. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. en general están en el orden de 0. fístula arteriovenosa y reacción al contraste. deficiencia de alfa 1 antitripsina.5% de los casos con una mortalidad de 0. neumotórax. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%.1-0. Es particularmente útil en hepatitis viral. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. enfermedad de Wilson. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles.9%. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. granulomatosis hepática y neoplasias. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. se considera obstrucción del conducto cístico. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. dilatación de estenosis.1%. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. La mortalidad es de 0. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. hepatitis alcohólica. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. esteatohepatitis no alcohólica. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados. perforación. sepsis. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. Esta es realizada por laparoscopía. reacción vasovagal. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. colangitis y pancreatitis. hepatitis autoinmune. extracción de cálculos del colédoco. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno.2%. fuga biliar. no ha entrado a la vesícula.20. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . hígado graso del embarazo. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%.Tópicos Selectos en Medicina Interna . lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar.

pancreatitis indirecta o directa.Enfermedad hepática alcohólica . Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. pregnanediol. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . Clasificación de ictericia I. las enzimas hepáticas estarán normales. Obstrucción biliar extrahepática 1. Hiperbilirrubinemia indirecta A. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1).Síndrome ictérico . Hiperbilirrubinemia directa A. Colangitis esclerosante 5. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Atresia biliar en infantes 7. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. ácido fólico y fierro. Compresiones extrínsecas: neoplasias. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2.Dr. eritropoyesis inefectiva.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa. Reabsorción de hematomas B. y como tienen un hígado sano. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. páncreas o ampolla de Vater 3. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. Coledocolitiasis 2. Quiste del colédoco 6.Cirrosis . Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol.Alteración en la excreción intrahepática 1. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. porfiria eritropoiética. 3. 1. estos son hemólisis. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.Sobreproducción 1. anemia a células falciformes. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 . Estenosis benigna del conducto biliar 4. Drogas: rifampicina C. c. probenecid. novobiocina II. hepatitis alcohólica. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis.Hepatitis . Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. Cáncer de la vía biliar. reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. En los pacientes con hemólisis. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina.

Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. La bilirrubina se eleva durante el estrés. La administración de fenobarbital la normaliza. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. En el laboratorio hay bilirrubinuria.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. El síndrome de Crigler-Najjar. colestasis intrahepática recurrente benigna. El síndrome de Gilbert. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. es algo más común que el tipo I. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. ictericia colestásica del embarazo. El tipo II. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. . hasta 25 mg/dL. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. El trasplante hepático es una solución. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. menores que en tipo I. consumo de alcohol. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. 2. el más común de estos. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. El síndrome de Dubin-Johnson.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. síndrome de Rotor. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepáticas son normales. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. uso de anticonceptivos orales o embarazo. ayuno. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos.

Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. sales de oro. anticonceptivos orales. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. C y Delta. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. C. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. proclorperazina. causado por episodios recurrentes de ictericia.Dr. fenitoína y propiltiouracilo. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático.Síndrome ictérico . exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. esteroides anabólicos. Las causas son múltiples. tolbutamida. alcohol. estolato de eritromicina. Hay bilirrubinuria. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. transaminasas y fosfatasa alcalina. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. raro. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. Algunos episodios pueden durar meses. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. B. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. Echo y Coxsackie. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. cimetidina. prurito y malestar. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. Estos pacientes también presentan . imipramina. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. raro con ictericia y resuelve después del parto. clorpromazina. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. nitrofurantoína. sulindaco. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus.

parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. en hepatitis B se usa interferón. hongos. E y K. La ictericia posoperatoria es todo un reto. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. fiebre. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. Tienen elevación de la IgM. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. Las causas se dividen entre malignas y benignas. erupción cutánea y eosinofilia. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. colangitis esclerosante. D. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. Las causas malignas son colangiocarcinoma. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo. sarcoma renal. Puede haber colestasis en pacientes sépticos. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. cáncer medular de tiroides. quiste del colédoco. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. nutrición parenteral y sepsis. fármacos. sífilis. los alcohólicos. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. brucelosis. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). con ictericia. extracción de cálculos del colédoco. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. prurito y en estadios avanzados. Los pacientes presentan con fatiga. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . deben dejar de tomar. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. sudoración nocturna y pérdida de peso. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. así como prevenir la osteoporosis con calcio. hipernefroma.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. lamivudina o adefovir. lepra. transfusiones sanguíneas. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. cáncer de cabeza de páncreas. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. linfoma a células T. estenosis benigna del conducto biliar. Usualmente hay fiebre. la CPER o la CPT. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin.

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