Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

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biopsias. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. La 433 . muchas veces asociado a coluria y acolia. escleras y membranas mucosas. gammagráficos. antes llamadas ligandinas. Estos productos. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel.Síndrome ictérico . Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina.Dr. etc. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. intra o extrahepático. son altamente hidrosolubles. Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. clofibrato y rifampicina. 4) Reducción en la excreción hepática. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. percutáneos. 5) Alteración en el flujo biliar. la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. 3) Alteración en la conjugación. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. En el hepatocito ocurre la conjugación. estudios de imágenes (radiológicos. tomográficos.). mono o diglucoronato de bilirrubina. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. ecográficos. en colestasis intrahepática recurrente benigna. Rotor. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. Una vez dentro del hepatocito. 2) Reducción en la captación hepática. Esto se conoce como circulación enterohepática. resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. Esto en neonatos puede causar kernícterus. Luego se procede con análisis de laboratorio. Dubin-Johnson. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. un tetrapirrol incoloro.

Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. hipoxia. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. pacientes en hemodiálisis. laboratorios. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. sala de operaciones o personal hospitalario en general. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. 2. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. sepsis. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . B. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. consumo de mariscos. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. antiinflamatorios no esteroideos. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. Preguntar por medicamentos. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. estolato de eritromicina. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. C o D. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. por procedimientos prolongados.Tópicos Selectos en Medicina Interna . en el Perú los que usan cocaína por inhalación. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. Esta será amarilla en hemólisis. absceso.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. pancreatitis aguda o pseudoquiste). insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. ginecomastia. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. transfusiones sanguíneas. trimetroprimsulfametoxazol. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. La isoniacida. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. hepatitis viral es frecuente en niños. La edad del paciente es importante. insuficiencia renal. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. trabajadores en unidades de diálisis. leptospirosis en niños y jóvenes. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. historia de transfusiones sanguíneas.

Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. elevación de la deshidrogenasa láctica. toxicidad del alcohol en la médula ósea. síndrome de Budd-Chiari. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. tuberculosis y carcinomatosis entre otros. pericarditis constrictiva. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. insuficiencia tricuspídea. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica.. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. colangitis. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. por la información que da el paciente y al examinarlo. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. reducción en la haptoglobina. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis.Síndrome ictérico . 435 . Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. en malnutrición severa. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. absceso hepático o después de una biopsia hepática. esteatosis hepática. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. pequeño en necrosis masiva del hígado. insuficiencia cardiaca congestiva. mixedema. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. hemólisis. reticulocitosis. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea.Dr. insuficiencia cardiaca congestiva. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. equinocitos (burr cells) y crenocitos. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. hepatitis alcohólica. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. leptospirosis y hepatitis fulminante.. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. Ascitis es común en cirrosis. hiperesplenismo.

B. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. granulomatosa. colestásica y en tumores hepáticos. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. C y delta así como de Epstein-barr virus.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). no usar radiación ni agentes de contraste. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. determinada por la dilatación de los conductos biliares. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva.Tópicos Selectos en Medicina Interna . La calidad del estudio depende del operador. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. no así de cálculos del colédoco. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. hipercolesterolemia. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. En colestasis. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. Citomegalovirus. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria.

Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. hemocromatosis. El costo es mayor que con los métodos anteriores. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. Fernando Calmet Bruhn porta. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. bajo fluoroscopia. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva.). Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. similar a la con CPER. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. enfermedades de depósito. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. etc. y dar contraste endovenoso. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. de diámetro. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. se inyecta contraste. esteatosis. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta.). c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos.Síndrome ictérico .Dr. quistes. También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. etc. hiperplasia focal nodular. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. Se pueden 437 . La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. Las desventajas son el mayor costo. hemangiomas.

Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . colocación de stents de plástico o metálicos expansibles. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. perforación. extracción de cálculos del colédoco. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. sepsis. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. fuga biliar. cirrosis biliar primaria. colangitis y pancreatitis. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. hepatitis autoinmune. Esta es realizada por laparoscopía. fístula arteriovenosa y reacción al contraste.5% de los casos con una mortalidad de 0. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. enfermedad de Wilson.1%. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%. se considera obstrucción del conducto cístico. reacción vasovagal. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar.1-0. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. deficiencia de alfa 1 antitripsina.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar.9%. hemocromatosis. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. esteatohepatitis no alcohólica. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados. hepatitis alcohólica. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. dilatación de estenosis. La mortalidad es de 0. granulomatosis hepática y neoplasias. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Es particularmente útil en hepatitis viral. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. neumotórax. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia.2%. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. no ha entrado a la vesícula. en general están en el orden de 0. hígado graso del embarazo. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar.20. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado.

y como tienen un hígado sano. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. Quiste del colédoco 6. novobiocina II. c. Atresia biliar en infantes 7. Hiperbilirrubinemia indirecta A.Síndrome ictérico . Hiperbilirrubinemia directa A. Coledocolitiasis 2.Enfermedad hepática alcohólica . Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina.Alteración en la excreción intrahepática 1. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. Estenosis benigna del conducto biliar 4. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). probenecid. hepatitis alcohólica. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol. Compresiones extrínsecas: neoplasias. Reabsorción de hematomas B.Sobreproducción 1. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. Drogas: rifampicina C.Hepatitis . eritropoyesis inefectiva.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. Clasificación de ictericia I. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. anemia a células falciformes. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. Cáncer de la vía biliar. 3. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. estos son hemólisis. las enzimas hepáticas estarán normales. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. porfiria eritropoiética. 1. ácido fólico y fierro.Cirrosis . Obstrucción biliar extrahepática 1. Colangitis esclerosante 5. pregnanediol. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco.Dr. páncreas o ampolla de Vater 3. reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. En los pacientes con hemólisis. pancreatitis indirecta o directa. Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 .

Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. consumo de alcohol. La administración de fenobarbital la normaliza. El trasplante hepático es una solución. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. ictericia colestásica del embarazo. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. La bilirrubina se eleva durante el estrés. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. ayuno.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. el más común de estos. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. El síndrome de Dubin-Johnson. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. colestasis intrahepática recurrente benigna. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. hasta 25 mg/dL. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. síndrome de Rotor. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. menores que en tipo I. Las pruebas hepáticas son normales. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. El síndrome de Crigler-Najjar. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. . En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. El síndrome de Gilbert. 2. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I.Tópicos Selectos en Medicina Interna . es algo más común que el tipo I. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. En el laboratorio hay bilirrubinuria. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. El tipo II. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. uso de anticonceptivos orales o embarazo. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal.

en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. raro. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. alcohol.Síndrome ictérico . El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. Algunos episodios pueden durar meses. nitrofurantoína. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. prurito y malestar. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. Echo y Coxsackie. Las causas son múltiples. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. proclorperazina. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. cimetidina. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. Hay bilirrubinuria.Dr. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. clorpromazina. raro con ictericia y resuelve después del parto. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. sales de oro. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. imipramina. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. C y Delta. C. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. tolbutamida. causado por episodios recurrentes de ictericia. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. estolato de eritromicina. transaminasas y fosfatasa alcalina. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. Estos pacientes también presentan . Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. fenitoína y propiltiouracilo. sulindaco. esteroides anabólicos. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. B. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. anticonceptivos orales.

Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Las causas se dividen entre malignas y benignas. nutrición parenteral y sepsis. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. Las causas malignas son colangiocarcinoma. brucelosis. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. hongos.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. lamivudina o adefovir. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. Tienen elevación de la IgM. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. extracción de cálculos del colédoco. los alcohólicos. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. Usualmente hay fiebre. sífilis. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. la CPER o la CPT. lepra. Los pacientes presentan con fatiga. cáncer de cabeza de páncreas. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). erupción cutánea y eosinofilia. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. deben dejar de tomar. fármacos. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. fiebre. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. estenosis benigna del conducto biliar. colangitis esclerosante. La ictericia posoperatoria es todo un reto. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. prurito y en estadios avanzados. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. sarcoma renal. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. D. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. así como prevenir la osteoporosis con calcio. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. transfusiones sanguíneas. en hepatitis B se usa interferón. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. E y K. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. quiste del colédoco. cáncer medular de tiroides. sudoración nocturna y pérdida de peso. hipernefroma. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . Puede haber colestasis en pacientes sépticos. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. con ictericia. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. linfoma a células T. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo.

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