Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

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tomográficos. un tetrapirrol incoloro. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL.). intra o extrahepático. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. etc. 4) Reducción en la excreción hepática. muchas veces asociado a coluria y acolia. gammagráficos. estudios de imágenes (radiológicos. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. Rotor. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. mono o diglucoronato de bilirrubina. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. 2) Reducción en la captación hepática. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. Una vez dentro del hepatocito. antes llamadas ligandinas. 3) Alteración en la conjugación. La 433 . La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. son altamente hidrosolubles. Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. clofibrato y rifampicina. retorna al hígado y es reexcretado con la bilis.Síndrome ictérico . 5) Alteración en el flujo biliar. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). biopsias. percutáneos. Luego se procede con análisis de laboratorio. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. ecográficos. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. Dubin-Johnson. escleras y membranas mucosas. Esto se conoce como circulación enterohepática. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. En el hepatocito ocurre la conjugación. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. en colestasis intrahepática recurrente benigna. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Estos productos. Esto en neonatos puede causar kernícterus.Dr.

hipoxia. estolato de eritromicina. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. sepsis. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. pancreatitis aguda o pseudoquiste). Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. leptospirosis en niños y jóvenes. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). La edad del paciente es importante. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. ginecomastia. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis.Tópicos Selectos en Medicina Interna . sala de operaciones o personal hospitalario en general. insuficiencia renal. Esta será amarilla en hemólisis. Preguntar por medicamentos. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. C o D. laboratorios. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. trimetroprimsulfametoxazol. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . 2. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. La isoniacida. trabajadores en unidades de diálisis. antiinflamatorios no esteroideos. en el Perú los que usan cocaína por inhalación. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. B. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. pacientes en hemodiálisis. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. consumo de mariscos.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. absceso. por procedimientos prolongados. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. hepatitis viral es frecuente en niños. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. historia de transfusiones sanguíneas. transfusiones sanguíneas. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial.

amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. síndrome de Budd-Chiari. esteatosis hepática. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. por la información que da el paciente y al examinarlo. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. en malnutrición severa. insuficiencia cardiaca congestiva. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. 435 .. absceso hepático o después de una biopsia hepática. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. pericarditis constrictiva.. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. insuficiencia cardiaca congestiva. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. pequeño en necrosis masiva del hígado. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave.Síndrome ictérico . En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. toxicidad del alcohol en la médula ósea. hepatitis alcohólica. reducción en la haptoglobina. elevación de la deshidrogenasa láctica. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. Ascitis es común en cirrosis. leptospirosis y hepatitis fulminante. equinocitos (burr cells) y crenocitos. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. reticulocitosis. colangitis. insuficiencia tricuspídea. hiperesplenismo. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. hemólisis. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta.Dr. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. mixedema. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. tuberculosis y carcinomatosis entre otros. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar.

no usar radiación ni agentes de contraste. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. En colestasis. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. Citomegalovirus. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. no así de cálculos del colédoco. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . La calidad del estudio depende del operador. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. colestásica y en tumores hepáticos. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. determinada por la dilatación de los conductos biliares. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. granulomatosa. hipercolesterolemia. C y delta así como de Epstein-barr virus.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. B. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm.Tópicos Selectos en Medicina Interna . de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP).

tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. hiperplasia focal nodular. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. Las desventajas son el mayor costo. El costo es mayor que con los métodos anteriores. y dar contraste endovenoso. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. quistes. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. bajo fluoroscopia. enfermedades de depósito. de diámetro. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. similar a la con CPER. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM).Síndrome ictérico . Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. esteatosis. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. etc. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm.Dr. Se pueden 437 . Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. etc. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. se inyecta contraste. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%. Fernando Calmet Bruhn porta.). c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. hemangiomas. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. hemocromatosis. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño.). Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos.

Es particularmente útil en hepatitis viral. hepatitis alcohólica.9%. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. cirrosis biliar primaria. extracción de cálculos del colédoco. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. dilatación de estenosis.5% de los casos con una mortalidad de 0. reacción vasovagal. hemocromatosis. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. no ha entrado a la vesícula. neumotórax. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. perforación.1-0. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. hepatitis autoinmune. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. La mortalidad es de 0. hígado graso del embarazo.2%. deficiencia de alfa 1 antitripsina. se considera obstrucción del conducto cístico. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . Esta es realizada por laparoscopía. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. colangitis y pancreatitis. esteatohepatitis no alcohólica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%.20. sepsis.1%. fuga biliar. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. en general están en el orden de 0. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. enfermedad de Wilson. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. granulomatosis hepática y neoplasias. fístula arteriovenosa y reacción al contraste.

Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. eritropoyesis inefectiva. pregnanediol. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. 1. En los pacientes con hemólisis. estos son hemólisis. Colangitis esclerosante 5. anemia a células falciformes. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina.Síndrome ictérico . Atresia biliar en infantes 7. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes.Cirrosis . Reabsorción de hematomas B. Estenosis benigna del conducto biliar 4. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2. ácido fólico y fierro. 3. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. y como tienen un hígado sano. probenecid.Sobreproducción 1. porfiria eritropoiética. Obstrucción biliar extrahepática 1. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). las enzimas hepáticas estarán normales. reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. páncreas o ampolla de Vater 3. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol. Clasificación de ictericia I. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. pancreatitis indirecta o directa. Coledocolitiasis 2. hepatitis alcohólica. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 . c.Enfermedad hepática alcohólica . Cáncer de la vía biliar. Hiperbilirrubinemia indirecta A. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa. novobiocina II. Quiste del colédoco 6.Alteración en la excreción intrahepática 1. Drogas: rifampicina C.Hepatitis . Compresiones extrínsecas: neoplasias.Dr. Hiperbilirrubinemia directa A.

El síndrome de Dubin-Johnson. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. ayuno. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. El síndrome de Gilbert. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal. el más común de estos. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. . mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. colestasis intrahepática recurrente benigna. hasta 25 mg/dL. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. El trasplante hepático es una solución. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. El síndrome de Crigler-Najjar. 2. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. uso de anticonceptivos orales o embarazo. consumo de alcohol. menores que en tipo I. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. es algo más común que el tipo I. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. La bilirrubina se eleva durante el estrés. La administración de fenobarbital la normaliza. ictericia colestásica del embarazo. En el laboratorio hay bilirrubinuria. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. Las pruebas hepáticas son normales. síndrome de Rotor. El tipo II.Tópicos Selectos en Medicina Interna .GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido.

Síndrome ictérico . Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. raro. raro con ictericia y resuelve después del parto. C y Delta. causado por episodios recurrentes de ictericia. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. Estos pacientes también presentan .Dr. Las causas son múltiples. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. anticonceptivos orales. transaminasas y fosfatasa alcalina. C. estolato de eritromicina. alcohol. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. tolbutamida. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. sales de oro. Algunos episodios pueden durar meses. clorpromazina. sulindaco. prurito y malestar. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. B. esteroides anabólicos. proclorperazina. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. Echo y Coxsackie. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. fenitoína y propiltiouracilo. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Hay bilirrubinuria. imipramina. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. nitrofurantoína. cimetidina. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos.

prurito y en estadios avanzados. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. erupción cutánea y eosinofilia. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. sífilis. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. deben dejar de tomar. estenosis benigna del conducto biliar. Usualmente hay fiebre. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. colangitis esclerosante. Puede haber colestasis en pacientes sépticos. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. extracción de cálculos del colédoco.Tópicos Selectos en Medicina Interna . la CPER o la CPT. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. quiste del colédoco. nutrición parenteral y sepsis. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. hipernefroma. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). lepra. cáncer medular de tiroides. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. lamivudina o adefovir. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo. los alcohólicos. La ictericia posoperatoria es todo un reto. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. linfoma a células T. así como prevenir la osteoporosis con calcio. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). hongos. fiebre. sudoración nocturna y pérdida de peso. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . Los pacientes presentan con fatiga.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. Tienen elevación de la IgM. transfusiones sanguíneas. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. Las causas malignas son colangiocarcinoma. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. sarcoma renal. E y K. con ictericia. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. en hepatitis B se usa interferón. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. Las causas se dividen entre malignas y benignas. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. fármacos. brucelosis. cáncer de cabeza de páncreas. D. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis.

3.Dr. Niyer C: Bilirrubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias. Gastrointest Endosc 2003. Trauner M. 2. 30 minutos antes de alimentos). 4.13:539. Semin Liver Dis 1994. et al. Molecular pathogenesis of cholestasis. Hepatol 2000. 2000. Reyes H. Gastroenterol Clin North Am.123:1367. Berk PD.32:792. dos veces al día). 9. 8. 1992. Drug induced hepatotoxicity. fenobarbital (120 mg. Therapeutic ERCP: state of the art. Green RM. diarios). 443 . Pathogenesis. N Eng J Med.14:321.Síndrome ictérico . et al. Fernando Calmet Bruhn cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. Lee WM. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreaticobiliary malignancy. ácido ursodeoxicólico (1315 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. natural history.339:1217. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Ann Intern Med. 5. 1998. et al. Baron TH. 1997. Lee WM. Gastroenterol 2002. et al Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. 10.337:1733. Ann Intern Med 2003. treatment and prevention of hepatitis C. Borlak J. 6.139:547. Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s syndrome) in healthy subjects. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. 11. 7.21:905.132:296.58:643. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1995. Chuttani T.333:1118. Liang TJ. N Engl J Med. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. Romagnuolo J.