Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA

CAPÍTULO 34

Síndrome ictérico
Dr. Fernando Calmet Bruhn

DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras. En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme.

En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo, hígado y médula ósea. El 10-20% restante, proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina, citocromo P-450, catalasas, peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. La bilirrubina, un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. Independiente de la fuente, la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. Este complejo no es filtrado por el glomérulo, por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los

432

escleras y membranas mucosas. Una vez dentro del hepatocito. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. son altamente hidrosolubles. muchas veces asociado a coluria y acolia. Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. percutáneos. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. Estos productos. retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. un tetrapirrol incoloro. 2) Reducción en la captación hepática. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. Luego se procede con análisis de laboratorio. etc. antes llamadas ligandinas. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). Esto en neonatos puede causar kernícterus. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. 4) Reducción en la excreción hepática. mono o diglucoronato de bilirrubina. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). 5) Alteración en el flujo biliar.). ecográficos. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. gammagráficos. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. 3) Alteración en la conjugación. biopsias. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). en colestasis intrahepática recurrente benigna. la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas.Dr. intra o extrahepático. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina.Síndrome ictérico . La 433 . El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. Rotor. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. clofibrato y rifampicina. estudios de imágenes (radiológicos. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. Esto se conoce como circulación enterohepática. tomográficos. Dubin-Johnson. En el hepatocito ocurre la conjugación. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert.

En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. insuficiencia renal. laboratorios. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. leptospirosis en niños y jóvenes. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . estolato de eritromicina. ginecomastia. sepsis. Preguntar por medicamentos. La isoniacida. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. antiinflamatorios no esteroideos. trabajadores en unidades de diálisis. pancreatitis aguda o pseudoquiste). naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. Esta será amarilla en hemólisis. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. hipoxia. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. C o D. hepatitis viral es frecuente en niños. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. B. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). sala de operaciones o personal hospitalario en general. consumo de mariscos. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. por procedimientos prolongados. transfusiones sanguíneas. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. historia de transfusiones sanguíneas. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. pacientes en hemodiálisis. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. absceso. 2. La edad del paciente es importante. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. trimetroprimsulfametoxazol. en el Perú los que usan cocaína por inhalación.

Ascitis es común en cirrosis. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis.Dr. hepatitis alcohólica. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta.Síndrome ictérico . reducción en la haptoglobina. reticulocitosis. síndrome de Budd-Chiari. por la información que da el paciente y al examinarlo. mixedema. hiperesplenismo. insuficiencia tricuspídea. equinocitos (burr cells) y crenocitos. hemólisis. pericarditis constrictiva. absceso hepático o después de una biopsia hepática. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. toxicidad del alcohol en la médula ósea. colangitis. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. en malnutrición severa. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. insuficiencia cardiaca congestiva. leptospirosis y hepatitis fulminante. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. esteatosis hepática. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. tuberculosis y carcinomatosis entre otros. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso.. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis. insuficiencia cardiaca congestiva. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. 435 . Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. pequeño en necrosis masiva del hígado. elevación de la deshidrogenasa láctica. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL.. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis.

a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. C y delta así como de Epstein-barr virus. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. Citomegalovirus. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. La calidad del estudio depende del operador.Tópicos Selectos en Medicina Interna . La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. B. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. hipercolesterolemia. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. determinada por la dilatación de los conductos biliares. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. colestásica y en tumores hepáticos. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. no así de cálculos del colédoco. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. no usar radiación ni agentes de contraste. En colestasis. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. granulomatosa.

También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. hemangiomas. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño. quistes.). Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma.). y dar contraste endovenoso. hemocromatosis. Se pueden 437 . La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta.Dr. etc. se inyecta contraste. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. similar a la con CPER. Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. Fernando Calmet Bruhn porta. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. etc. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos.Síndrome ictérico . Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas. enfermedades de depósito. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. esteatosis. Las desventajas son el mayor costo. El costo es mayor que con los métodos anteriores. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. bajo fluoroscopia. hiperplasia focal nodular. de diámetro. Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%.

Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. dilatación de estenosis. extracción de cálculos del colédoco. en general están en el orden de 0. sepsis. enfermedad de Wilson. El éxito depende de la experiencia del endoscopista.5% de los casos con una mortalidad de 0. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 .1-0. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. hepatitis autoinmune. deficiencia de alfa 1 antitripsina. neumotórax. hepatitis alcohólica. fuga biliar. perforación. cirrosis biliar primaria. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles. La mortalidad es de 0. granulomatosis hepática y neoplasias.Tópicos Selectos en Medicina Interna . La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento.1%. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. colangitis y pancreatitis. se considera obstrucción del conducto cístico. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. no ha entrado a la vesícula.2%. esteatohepatitis no alcohólica. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%. reacción vasovagal. se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares.20. fístula arteriovenosa y reacción al contraste.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. Esta es realizada por laparoscopía. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. hemocromatosis.9%. Es particularmente útil en hepatitis viral. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática. hígado graso del embarazo.

Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. Clasificación de ictericia I. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 .Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. Obstrucción biliar extrahepática 1. anemia a células falciformes. deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. Atresia biliar en infantes 7. Hiperbilirrubinemia indirecta A.Cirrosis . Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa.Síndrome ictérico . Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. novobiocina II. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. Quiste del colédoco 6. Colangitis esclerosante 5. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco.Alteración en la excreción intrahepática 1. porfiria eritropoiética. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. c. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2. páncreas o ampolla de Vater 3. y como tienen un hígado sano. pregnanediol. 3.Enfermedad hepática alcohólica . Cáncer de la vía biliar. Hiperbilirrubinemia directa A. 1. Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). Coledocolitiasis 2. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1.Sobreproducción 1. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. estos son hemólisis. hepatitis alcohólica. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. eritropoyesis inefectiva. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Compresiones extrínsecas: neoplasias. En los pacientes con hemólisis. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina. Drogas: rifampicina C. las enzimas hepáticas estarán normales. pancreatitis indirecta o directa.Hepatitis . ácido fólico y fierro. Estenosis benigna del conducto biliar 4. Reabsorción de hematomas B.Dr. probenecid.

Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. 2. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina.Tópicos Selectos en Medicina Interna . ayuno. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. El síndrome de Gilbert. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. colestasis intrahepática recurrente benigna. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. El tipo II. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. Las pruebas hepáticas son normales. consumo de alcohol. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. es algo más común que el tipo I. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal. La administración de fenobarbital la normaliza. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. menores que en tipo I. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. El síndrome de Dubin-Johnson. ictericia colestásica del embarazo. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. . En el laboratorio hay bilirrubinuria. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. El trasplante hepático es una solución. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido. Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. El síndrome de Crigler-Najjar. La bilirrubina se eleva durante el estrés. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. hasta 25 mg/dL. el más común de estos. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. síndrome de Rotor. uso de anticonceptivos orales o embarazo.

Echo y Coxsackie. Hay bilirrubinuria. raro con ictericia y resuelve después del parto.Síndrome ictérico . Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. transaminasas y fosfatasa alcalina. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. Algunos episodios pueden durar meses. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. B. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. cimetidina. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. sulindaco. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. sales de oro. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. clorpromazina. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. Estos pacientes también presentan . C. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. alcohol. C y Delta. esteroides anabólicos. anticonceptivos orales. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza.Dr. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. fenitoína y propiltiouracilo. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. raro. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. prurito y malestar. proclorperazina. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. causado por episodios recurrentes de ictericia. tolbutamida. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. Las causas son múltiples. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. imipramina. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. estolato de eritromicina. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. nitrofurantoína. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático.

El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. Usualmente hay fiebre. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . sudoración nocturna y pérdida de peso. E y K. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. Las causas se dividen entre malignas y benignas. sífilis. erupción cutánea y eosinofilia. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. la CPER o la CPT. Los pacientes presentan con fatiga. cáncer medular de tiroides. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. fármacos. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. transfusiones sanguíneas. fiebre. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. colangitis esclerosante. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. los alcohólicos. D. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. nutrición parenteral y sepsis. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares.Tópicos Selectos en Medicina Interna . brucelosis. La ictericia posoperatoria es todo un reto. cáncer de cabeza de páncreas. lamivudina o adefovir. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. deben dejar de tomar. Las causas malignas son colangiocarcinoma. en hepatitis B se usa interferón. sarcoma renal. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. linfoma a células T. prurito y en estadios avanzados. hongos. lepra. estenosis benigna del conducto biliar. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. así como prevenir la osteoporosis con calcio. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT. quiste del colédoco. Tienen elevación de la IgM. extracción de cálculos del colédoco. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. con ictericia. Puede haber colestasis en pacientes sépticos. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. hipernefroma.

Gastroenterol 2002. Liang TJ. Hepatol 2000. Gastroenterol Clin North Am. Reyes H. Lee WM.123:1367. Semin Liver Dis 1994.14:321. ácido ursodeoxicólico (1315 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. natural history. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Berk PD. 9. et al Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease.58:643. 6. dos veces al día). Baron TH. 2000. 8. treatment and prevention of hepatitis C.32:792.Dr. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreaticobiliary malignancy. Pathogenesis. et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. Hepatitis B virus infection. et al. Niyer C: Bilirrubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias. 10. Borlak J. 11. 7. 4. N Eng J Med.339:1217. Lee WM. Fernando Calmet Bruhn cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. fenobarbital (120 mg. 1997. N Engl J Med 1995. et al. Ann Intern Med. Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s syndrome) in healthy subjects.21:905. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests.132:296. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. 3. 1992.Síndrome ictérico . diarios). Romagnuolo J.337:1733. 5. Green RM. Gastrointest Endosc 2003. N Engl J Med. 443 .333:1118. Therapeutic ERCP: state of the art. Trauner M. Chuttani T. Molecular pathogenesis of cholestasis.139:547. 1998. Ann Intern Med 2003. 2.13:539. 30 minutos antes de alimentos). Drug induced hepatotoxicity.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful