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Protocolo VNI. UCIP Hospital Materno Infantil Carlos Haya.

Mlaga

VENTILACIN NO INVASIVA EN UCIP VENTILACIN NO INVASIVA EN UCIP


INTRODUCCIN

Por ventilacin no invasiva (VNI) entendemos la tcnica de ventilacin sin necesidad de introducir elementos extraos en el organismo como tubo endotraqueal, mascarilla larngea, cnula de traqueotoma o marcapasos diafragmtico. Existen 2 tipos de VNI, las que aplican presin positiva sobre la va area y las que generan entrada de aire a travs de presin negativa sobre el trax y/o abdomen (pulmn de acero, poncho, coraza torcica, cama oscilante). Estas ltimas apenas se utilizan actualmente, y por tanto hablar de VNI es hablar de VNI de presin positiva. La VNI ha demostrado su validez como tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y crnica (IRC). Son muchos los mecanismos por los que la VNI estabiliza la situacin del paciente en insuficiencia respiratoria: incrementa el volumen minuto, abre zonas atelectasiadas, mantiene la permeabilidad de la va area, moviliza la caja torcica mejorando la distensiblidad, permite el descanso de msculos inspiratorios, etc. El desarrollo exponencial de la VNI en los ltimos aos se debe a una mejora del nivel de conocimientos tericos, de las bases fisiopatolgicas, de los conocimientos tcnicos (mejores respiradores e interfases), de los aspectos organizativos, con programas de formacin especficos y de control de calidad y por ltimo por criterios de gestin clnica en busca de la mejor relacin coste-beneficio en el tratamiento del paciente con IRA
INDICACIONES

La utilizacin de la VNI es cada vez ms frecuente, en gran parte, por buscar reducir las complicaciones de la ventilacin invasiva (VI), reducir la estancia hospitalaria y morbilidad asociada y mejorar la comodidad del paciente. Un elemento clave para el xito de la VNI es una adecuada seleccin de los pacientes. Una de las principales crticas de la VNI es el empeoramiento de algunos pacientes por intentar una VNI sin xito retrasando el inicio de la VI. Las indicaciones de la VNI cada vez estn ms definidas y estn basadas en los criterios de insuficiencia respiratoria (IRA) en nios. A nivel prctico se suelen clasificar en base a criterios fisiopatolgicos en dos grupos: Insuficiencia respiratoria tipo I. Se caracteriza por un desequilibrio entre ventilacin y la perfusin sin hipoventilacin alveolar. Su primera manifestacin es la hipoxemia sin aumento de la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2). Se puede presentar con condensaciones en la radiografa de trax. Insuficiencia respiratoria tipo II. La caracterstica fundamental es la hipoventilacin alveolar. Se define por la presencia de hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) con gradiente alveolo-arterial de oxgeno (A-a O2) normal. Puede presentar tambin hipoxemia como consecuencia de la hipoventilacin. En la radiografa de trax no se apreciarn condensaciones excluyendo las atelectasias. Algunas patologas pueden clasificarse dentro de los dos tipos de IRA en funcin de las caractersticas predominantes en el cuadro clnico. El ejemplo tpico es la bronquiolitis.

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CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones de VNI dependen en gran medida de la experiencia del centro donde se realiza la VNI. Lo que para algunos grupos que se inician es una contraindicacin absoluta, para otros con mucha ms experiencia pasa a ser relativa. Actualmente las que se consideran absolutas son las sealadas en negrita. Como norma general, si el paciente est muy grave, no es candidato a VNI.

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MODALIDADES DE VNI

Se pueden clasificar segn el mecanismo de accin y el generador de flujo de la siguiente forma: Presin positiva continua en la va area (CPAP) Se mantiene una presin positiva continua durante todo el ciclo respiratorio permitiendo la respiracin espontnea del paciente sin proporcionar soporte a la misma. Se puede aplicar a travs de cualquier interfase. Se puede realizar con distintos sistemas y respiradores: - Sistemas de CPAP. Consta de una fuente de flujo de aire y oxgeno con un mezclador. No se monitoriza el volumen y para medir la presin es necesario colocar un manmetro. - Respiradores de VI de flujo continuo (neonatales). Mantienen la CPAP con un flujo continuo en la va area y la vlvula de PEEP. - Respiradores de VI de flujo discontinuo (peditricos). Consiguen una presin continua mediante la vlvula de PEEP, pero no mantienen un flujo continuo en la va area (el paciente tiene que disparar el trigger para que se abra la vlvula y obtener aire) - Respiradores de VNI especficos. Mantienen la presin con un flujo continuo en la va area Doble nivel de presin (BIPAP) con respirador de VNI El flujo continuo es generado por una turbina que administra dos niveles de presin (IPAP durante la inspiracin y EPAP durante la espiracin. En funcin de quin desencadene las respiraciones se puede programar en modo S (espontneo; el paciente determina la frecuencia respiratoria (FR) y la duracin de la inspiracin), modo T (timed-programada: el respirador administra el nmero de respiraciones programadas independientemente de lo que haga el paciente) o modo S/T (espontnea-programada; si el paciente no hace un nmero de respiraciones mnimo, el aparato administra las respiraciones con un tiempo inspiratorio definido). Modalidades de VNI con respiradores de VI Estn disponibles todas las modalidades que disponga el respirador, pero las ms usadas para VNI son las modalidades de PRESION (compensan mejor las fugas, se toleran mejor y el flujo decelerante produce una mejor distribucin del aire). Las dos modalidades ms usadas son presin de soporte y presin control, sta ltima al estar limitado el tiempo inspiratorio, evita el problema de fallo de ciclado por la existencia de fugas que ocurre a veces en la presin de soporte. Ventilacin asistida proporcional Modalidad nueva de asistencia parcial. El respirador proporciona un flujo y una presin de soportes variables, ajustados al esfuerzo inspiratorio del paciente. Hay poca experiencia en pediatra

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MATERIAL NECESARIO

En VNI se requieren adems de los recursos humanos (mdicos, enfermeros y auxiliares entrenados en esta tcnica), una serie de recursos materiales, entre los que destacamos: Sistema generador de flujo (respirador de VI, respirador de VNI, etc.) Interfase. Es el elemento que permite la adaptacin entre la tubuladura del respirador y el paciente. Existen muchos tipos y modelos, y es un elemento clave en el xito de la VNI. Sistemas de fijacin. Tubuladuras y sistemas asociados. Interfases. Excepto en el perodo neonatal y en lactante de bajo peso, las interfases ms utilizadas son las mascarillas, fundamentalmente, nasales y buconasales. En el perodo neonatal se siguen utilizando las cnulas nasales (mono o binasal). Las mascarillas pueden ser nasales, buconasales y facial total. El elemento clave al elegir una mascarilla es identificar cual es el puerto exhalatorio, es decir, por donde, elimina el paciente el CO2. En funcin de si la mascarilla disponga o no de puerto exhalatorio, se habla de mascarillas vented o no vented. Hay que tener en cuenta que cuando usamos un respirador convencional de VI con 2 ramas, una inspiratoria y otra espiratoria, la exhalacin se produce por la rama espiratoria, por lo que la mascarilla no debe tener puerto exhalatorio, es decir, debe ser no vented. No ocurre as con los respiradores de VNI con una sola tubuladura. En ese caso debemos identificar si la tubuladura, incluye un orificio espiratorio, como es el caso de la BiPAP Vision, y por tanto la mascarilla a usar ser tambin, non vented. Si fuera otro respirador de VNI con tubuladura sin orificio espiratorio (respiradores de VNI domiciliarios), la mascarilla obligatoriamente debe ser vented. Mascarillas nasales y buconasales Como norma general, las mascarillas nasales son ms cmodas para el paciente, menos claustrofbicas, mejor toleradas en pacientes crnicos, con menos espacio muerto, y permite la comunicacin del paciente, la alimentacin oral, la capacidad de expectoracin y tienen menos riesgo en caso de vmitos. Por el contrario, en casos de insuficiencia aguda moderada, en el que el paciente abre la boca en busca de ms aire, sobretodo en menores de 6 aos, las fugas que se producen por la boca son inadmisibles. En estos casos, es necesario el uso de mascarillas buconasales, que tienen un mejor sellado y minimizan las fugas. Las desventajas de las m. buconasales son todas las ventajas referidas anteriormente para las nasales. Las mascarillas suelen estar construidos con materiales blandos, flexibles y con la superficie de adaptacin facial lisa y acolchada, con el objeto de buscar una mejor tolerancia. La silicona suele ser el componente principal de la misma. El gel de silicona tiene la ventaja de ser moldeable y permite un mejor acoplamiento al paciente. La fijacin de la mascarilla debe de minimizar las fugas, por lo que las mascarillas deben adaptarse a la anatoma facial, sin ocluir los ojos, y en caso de buconasales, sellar desde la raz nasal hasta el mentn. Algunas mascarillas tienen conectores para lneas de presin, tomas de O2 etc., que en caso de que no se usen, deben estar cerrados. Otra caracterstica de las mascarillas buconasales, es que algunas disponen de una vlvula antiasfixia, que en el caso de que falle el generador de flujo, permite al paciente, tomar aire del exterior. A veces esta vlvula, si la EPAP es insuficiente, puede estar abriendo y cerrndose, ocasionando un ruido discontinuo, que se soluciona, aumentando la EPAP. Mascarilla facial total y Casco o Helmet. Slo disponible para adultos. La ventaja de estas dos ltimas, es que permiten, en casos de ulceras por presin cambiar los puntos de apoyos y continuar con la VNI. Hay comercializados Las mascarillas que disponemos actualmente en la unidad estn en el anexo final.

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Sistemas de fijacin El concepto fundamental es que los sistemas de sujecin deben favorecer un adecuado sellado de la interfase, evitando fugas excesivas, pero al mismo tiempo, hay que intentar no provocar lesiones por presin, por apretar demasiado la interfase. Hay que tener en cuenta, que las fugas, son caractersticas de la VNI, y que en pequea cuanta, son perfectamente tolerables y compensables, sobretodo por respiradores especficos de VNI. No son tolerables fugas altas, en el que el respirador para compensar debe administrar flujos altos, con la consiguiente desadaptacin del paciente. Como norma, hay que prevenir las lesiones por presin, y adems de comprobar peridicamente que no est apretada en exceso la mascarilla (debe poder pasar al menos un dedo entre al arns y la cara), debemos de utilizar de forma sistemtica desde el inicio apsitos especiales, tipo hidrocoloides. Entre los diversos sistemas de fijacin destacamos los gorros y las cinchas. El primero ms fcil y rpido de colocar, pero es menos transpirable. Las ltimas precisan de un entrenamiento para el ajuste adecuado, pero son ms toleradas. A los nios mayores, se les debe explicar previamente la tcnica y permitir que sea el mismo el que se adapte la mascarilla y posteriormente se coloque la sujecin. Tubuladuras y sistemas asociados. Circuito Son tubuladuras flexibles, de baja resistencia al flujo, lisa en su interior, anticolapsables y normalmente de un solo uso. Dependiendo del sistema de VNI elegido diferenciamos: - Respiradores de VI. Se usan las mimas tubuladuras que se usan en VI, es decir, de dos ramas. - Respiradores de VNI. Usan una sola rama. - BiPAP Vision. Tiene una tubuladura especfica, que incluye el orificio espiratorio. En el montaje hay que evitar que el orificio espiratorio est dirigido hacia la cara del paciente para evitar molestias. - Otros respiradores. No tienen orificio exhalatorio (usar mascarillas vented) Lneas de presin Habitualmente incluida en el montaje del circuito. La lnea de presin se conecta por un lado a la salida de presin del respirador y por el otro al conector de la misma tubuladura o en el conector de presin que incluyen algunas mascarillas. Filtros - F. antibacteriano. Se coloca a la salida del flujo de la mquina. Sern de baja resistencia. - F. aire. Est colocado en la parte de atrs del aparato. Debe ser cambiado peridicamente. Dispositivos espiratorios, vlvulas y conectores Vlvulas espiratorias. Cuando se usan circuitos de una sola rama, el riesgo de reinhalacin es alto, sobretodo si la EPAP es baja. En caso de que queramos minimizar la reinhalacin, se pueden usar vlvulas antireinhalacin, tipo Plateau, que constan de un disco mvil, en continua circulacin, que permite mayor paso de aire exhalado. Conectores de oxgeno. En caso de respiradores de VNI que no incluyan FIO2. En ese caso la administracin de O2 se debe realizar mediante tomas de O2 en conectores en el circuito (preferible) o en conectores de la mascarilla (peor opcin pues genera turbulencias y disconfort en el paciente).

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Humidificadores y nebulizadores Humidificadores. Son imprescindibles niveles ptimos de humedad y temperatura para mantener un buen funcionamiento del epitelio respiratorio, evitando complicaciones infecciosas y obstrucciones de las vas respiratorias por sequedad y acumulo de secreciones. Son recomendables si la VNI se prolonga ms de 24-48 horas. No se recomiendan los sistemas de humidificacin pasiva (nariz artificial o intercambiador de calor-humedad), porque adems de no ser tan efectivos (las fugas no pasan por la nariz), generan una resistencia al flujo y pueden inducir una falta de respuesta en el trigger inspiratorio. Se recomiendan los sistemas de humidificacin activa con mecanismo de autocontrol que consiguen grados de humedad relativa de entre 33% (sistemas sin gua elctrica) y el 100% (con gua elctrica). Las desventajas son el coste mayor, mayor mantenimiento y que tambin pueden interferir con el funcionamiento de los sistemas de trigger y los volmenes entregados por el respirador. El largo total de la tubuladura no debe superior los 4 metros de longitud. Nebulizadores. Se realiza insertando el sistema de nebulizacin que dispone de conexin en T, entre el circuito y la mascarilla, siempre detrs del orificio espiratorio (o vlvula de Plateau). Pueden ser sistemas de nebulizacin por ultrasonidos, o ms frecuentemente sistemas neumticos o tipo Jet.

METODOLOGIA DE LA VNI EN PATOLOGIA AGUDA

1. Indicaciones y contraindicaciones. El primer paso en la programacin de una VNI es saber si est indicada o por el contrario existen criterios de exclusin. El criterio de inicio de VNI puede establecerse igual que para la VI por criterios gasomtricos (pCO2 y/o pO2) y por la valoracin clnica, objetivada mediante escalas de dificultad respiratoria. Aunque no est validado en pediatra, el ndice SatO2/FiO2 podra ser una alternativa interesante para ayudarnos a clasificar a los pacientes. 2. Clasificacin de la IRA. Es til intentar encuadrar a nuestro paciente en un tipo de insuficiencia respiratoria, tipo I o tipo II. 3. Seleccin del material 3.1. Interfases. En nios mayores se podra intentar una mascarilla nasal por ser mejor toleradas, pero en casos de disnea importante, con respiracin bucal, y sobretodo en nios pequeos, es aconsejable la buconasal. En lactantes podemos usar mascarillas nasales medianas como buconasal. Otra opcin en nios mayores sera la mascarilla facial total. 3.2. Respirador. Como primera opcin BiPAP Vision. Como segunda opcin respiradores de invasiva con mdulo de VNI (Evita 4, Evita XL). 4. Programacin 4.1.1. IRA tipo I (Objetivo oxigenacin)

4.1.1.1. BiPAP Vision Modalidad de inicio: CPAP: 4-8 cm H2O y FIO2: 0.5-1 Si no mejora: Modalidad S/T. IPAP 8 / EPAP 5 / FR 10 rpm inferior a la espontnea del paciente. Rampa: 0,05-0,1 seg Incremento IPAP 2 cm H2O cada 3-5 min Objetivo: IPAP 10-20 / EPAP: 6-10 / VC 8-10 ml/Kg

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4.1.1.2. Respirador Convencional Modalidad: De inicio CPAP. Si no mejora, Presin soporte o Presin control (Evita 4 con su opcin de VNI incluye control de tiempo inspiratorio en la
modalidad de PS, y por lo tanto soluciona el problema de esta modalidad que debido a las fugas no se produjera el ciclado por cada de flujo)

Parmetros: Inicial CPAP: EPAP: PEEP: 4-8. Si no mejora: PS 4 sobre PEEP / PEEP 5 / Rampa 0.05-0.1 seg / Incremento PS: 2 cmH2O cada 3-5 min, Objetivo: PS: 10-15 / PEEP: 6-10 / VC 8-10 ml/kg 4.1.2. IRA tipo II (Objetivo ventilacin y oxigenacin) 4.1.2.1. BiPAP Vision Modalidad S/T: IPAP: 8 / EPAP: 4 / FR: 2-5 rpm por debajo de la del paciente. FIO2: para SatO2 > 93% (no suele ser necesaria FIO2>5).Rampa 0.2-0.4 seg Incremento IPAP: 2 cmH2O cada 3-5 min Objetivo: IPAP 10-20 / EPAP 4-6 / VC: 8-10 ml/kg 4.1.2.2. Respirador Convencional Modalidad: PS: Parmetros inicial: PS 4 sobre PEEP / PEEP 4 / FR: 2-5 rpm por debajo de la del paciente. FIO2: para SatO2 > 93% (no suele ser necesaria FIO2>5) Rampa 0.2-0.4 seg Incremento PS: 2 cmH2O cada 3-5 min Objetivo: PS 10-15 / EPAP 4-6 / VC: 8-10 ml/kg Como norma general, se tolera mejor la modalidad CPAP que la ST, por eso se suele iniciar en la IRA tipo I con CPAP, o si acaso con una IPAP o PS bajas, que sean bien toleradas. Nunca debemos empezar de golpe con los parmetros que pensamos van a ser necesarios. Hay que ir incrementndolos poco a poco, viendo como se va adaptando el paciente a la VNI. Si la primera hora es de oro, los primeros minutos de la VNI son de platino, y son momentos claves para el xito de la VNI. 5. Conexin del paciente Seguiremos siempre la misma pauta. Una vez comprobado la disponibilidad de todo el material necesario, prepararemos al paciente, ponindole en una posicin adecuada (semincorporada), y cuidaremos la zona de contacto con hidratacin y con la colocacin de un apsito hidrocoloide. Obviamente el paciente estar adecuadamente monitorizado, pulsioximetra, EKG, TA no invasiva, y si es posible, medicin de CO2 transcutnea. Frecuentemente se solicitar un EAB previo al inicio de la VNI para valorar respuesta gasomtrica. En cuanto a la colocacin, recordar si se trata de un paciente mayor de explicarle todo el procedimiento para intentar conseguir su colaboracin. Primero pondremos el arns o el gorro, seguidamente, y si el paciente es mayorcito, que lo haga el mismo, se colocar la interfase. Posteriormente conectar el ventilador. Y por ltimo ajustar las cintas. 6. Control de la eficacia Una vez iniciada la VNI comprobaremos inicialmente el grado de la tolerancia de la misma del paciente. En los primeros minutos, sobretodo los ms pequeos, suelen resistirse a la tcnica, pero si todo funciona bien, mejorar poco a poco, y no la rechazar. A veces es til una dosis baja de sedacin. Posteriormente comprobaremos la eficacia de la tcnica, con la mejora en constantes, FC, FR, trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria), auscultacin, SatO2, pCO2, etc. El grado de confort y de adaptacin es fundamental.

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Los criterios de fallo de VNI incluyen los siguientes: deterioro del estado del paciente, deterioro del nivel de consciencia, falta de mejora en los controles gasomtricos, fallo en aliviar los sntomas, aparicin de complicaciones (neumotrax, retencin de secreciones, erosiones cutneas), deseo de retirada por parte del paciente.

7. Comprobar efectos secundarios y complicaciones. Al mismo tiempo que estamos comprobando la eficacia, comprobaremos que no haya problemas tcnicos, existencia de efectos secundarios o problemas de desadaptacin. Es necesario exploraciones frecuentes, y sobretodo en los primeros minutos y horas. Los cuidados de enfermera son claves para el xito de la VNI. Debe de controlar la existencia de dolor y agitacin. Vigilar la existencia de fugas, distensin abdominal, vmitos, expectoracin etc. Tiene un papel fundamental en la educacin y colaboracin del paciente para realizar esfuerzos respiratorios eficaces, tos eficaz, etc., adems de la realizacin de curas, aspiracin de secreciones, hidratacin, prevencin de escaras y en la nutricin. Control de posibles efectos secundarios: conjuntivitis, escaras, distensin abdominal, otitis, neumotrax. 8. Retirada de la VNI La retirada de la VNI no ha sido estudiada de forma sistematizada. En la mayor parte de trabajos se recomienda mantenerla el mximo de horas posible durante las primeras 24 horas del tratamiento y empezar a valorar perodos de descanso (para comidas, fisioterapia, administracin de frmacos, bao, etc.) en funcin de criterios clnicos. Algunos autores sugieren para adultos una frecuencia respiratoria inferior a 24 rpm, frecuencia cardiaca < 110/min, saturacin Hb > 90% con FiO2 < 4 l/min y pH> 7,35.

COMPLICACIONES DE LA VNI

La VNI es en general una tcnica segura y bien tolerada, si est correctamente indicada y se tienen en cuanto a los aspectos bsicos de la metodologa. La existencia de complicaciones graves (neumona espirativa, neumotrax, hipotensin arterial sistmica) son poco frecuentes (<1%) y limitadas a casos con presiones altas. Las complicaciones leves si son ms frecuentes y aumentan con la duracin de la tcnica. Podemos clasificarlas en 5 grupos: 1. Relacionadas con la interfase Fugas. Primera causa de intolerancia a la interfase y fracaso de la VNI. Es fundamental disponer de varios modelos de mascarillas y poder cambiarlas buscando la que mejor se ajuste al paciente para minimizar estas fugas. Conjuntivitis, dolor en senos paranasales y otalgia son consecuencias de estas fugas y el incremento de flujo para compensarlas. Dermatitis irritativa. En zonas de apoyo. Tratamiento con esteroides tpicos. Necrosis cutnea en el puente nasal. Prevencin con apsitos. Alternancia de mascarillas con distintos puntos de apoyo Hipercapnia. Si la mascarilla tiene mucho espacio muerto. Cambiar por mascarillas con menos espacio muerto. EPAP hasta 8. Usar vlvulas espiratorias. Hipoplasia maxilar. En uso domiciliario prolongado 2. Relacionadas con el mecanismo de fijacin Desconexin accidental. En caso de soportes importantes podra dar lugar a desreclutamiento y reaparicin de hipoxemia. Trombosis vena axilar y Lesin isqumica basilar. Por la presin de las cintas.Raras.

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3. Relacionadas con la presin en la va rea Distensin gstrica. Frecuente si IPAP >25 aunque en pacientes neuromusculares por la debilidad del diafragma puede aparecer con IPAP < 20. El riesgo asociado de vmito hace que sea una complicacin grave. Controversias en el uso de SNG. Aspiracin alimentaria. En los pacientes que mantienen una ingesta oral o por sonda nasogstrica existe el riesgo de vmitos y aspiracin alimentaria, sobre todo en aquellos portadores de interfase facial. El uso de sedacin para adaptar al paciente puede aumentar el riesgo, por lo que debern tomarse precauciones, como suspender temporalmente la nutricin enteral o minimizar el riesgo colocando una sonda transpilrica. Neumotrax Hiperinsuflacin pulmonar. Efectos hemodinmicos: precarga e hipotensin arterial Bloqueo inspiratorio: Este fenmeno est relacionado con la presencia de un reflejo gltico de cierre de las cuerdas vocales cuando existe hipocapnia debido a una excesiva presin. El aumento de resistencias en la va area suele condicionar la aparicin de fugas y desincrona en el paciente. Es de vital importancia sospecharlo, pues el tratamiento adecuado es la disminucin de los valores de IPAP. 4. Relacionadas con la humidificacin Alteracin de la mucosa nasal. Sequedad oral y nasal, rinitis, epistaxis.. Obstruccin de va area por tapones de moco 5. Relacionadas con la indicacin Llegar tarde a la VI por una mala indicacin de la VNI. En adultos se ha observado una mayor mortalidad entre los pacientes en fallo respiratorio agudo que realizan una prueba de VNI y luego deben ser intubados, en comparacin a aquellos que reciben inicialmente ventilacin convencional. Tambin en adultos, se observa una tasa mayor de infartos en pacientes que reciben VNI, para tratamiento de un edema agudo de pulmn cardiognico frente a aquellos que slo reciben soporte de CPAP.
PROBLEMAS TECNICOS EN VNI

1.1. Respirador de VI. Estos respiradores no estn diseados para trabajar con muchas fugas y su capacidad de compensacin es menor que los respiradores de VNI. Entre los problemas que podemos encontrarnos destacamos: - Desincronizacin. Puede ser debido a su vez a varios factores: - Problemas de trigger. - Por defecto. El esfuerzo del paciente no desencadena una embolada. Hay que intentar poner el trigger lo ms sensible posible, evitando el autodisparo. En caso de que exista autoPEEP, adems del tratamiento con broncodilatadores para disminuir las resistencias areas, es necesario subir la EPAP para que el paciente pueda disparar el trigger. - Por exceso. La existencia de fugas generan cadas de flujo, que el respirador interpreta como esfuerzo del paciente y se produce el autociclado. Habra que disminuir la sensibilidad del trigger. - Problemas con el flujo. Si el respirador no es capaz de administrar un flujo suficiente, el paciente se desadaptar. La calidad del generador de flujo determina la capacidad de presurizacin. La onda de presin debe mantenerse constante durante toda la inspiracin, con una morfologa de onda cuadrada limpia, sin oscilaciones en la meseta, con ascensos y descensos sin improntas ni rebotes. Hay que disminuir las fugas, aumentar la IPAP, variar la rampa o pendiente y disminuir la demanda ventilatoria (fiebre, ansiedad, dolor, etc.)

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- Problemas con el ciclado. A su vez puede ser por: - Ciclado precoz (la inspiracin del paciente dura ms que la insuflacin del respirador). Hay que subir la IPAP y acomodar el patrn ventilatorio. Aumentar Ti. - Ciclado tardo (existen espiraciones activas, contraccin prensa abdominal). Variar el trigger espiratorio si es posible. Acortar el Ti. Evitar fugas y disminuir las resistencias al flujo. - Alarma de volumen espiratorio. Si hay muchas fugas, el retorno de gas por la rama espiratoria ser mnimo, por lo cual los valores de alarma deben ser ajustados al mnimo, o incluso anulados. Si no se puede anular, se podra aadir un flujo de gas externo en la rama espiratoria, para engaar al respirador. 1.2. Respirador especfico de VNI A pesar de reducir los problemas asociados a las fugas y tener una mejor compensacin de las mismas, todava existen problemas tcnicos (ver el apartado previo) - Desincronizacin. - Exceso de flujo para compensar las fugas secundarias a un mal ajuste o tamao inadecuado de la interfase. - Incapacidad del respirador de detectar los esfuerzos inspiratorios. Sobretodo en lactantes. En estos casos es mejor utilizar modalidades controladas (S/T) adecuando la FR pautada a la que est realizando el paciente. - Inadecuada rampa inspiratoria. Si es demasiado corta (0.05 seg.) puede molestarle el elevado flujo inicial, si es demasiado larga (0.4 seg.) puede referir sensacin de falta de aire o lentitud del trigger inspiratorio. - Oxigenoterapia. Algunos respiradores de VNI domiciliarios no disponen de mezclador de oxgeno ni vlvula de entrada de oxgeno. Hay que administrarlo en la tubuladura o en algunos de los orificios de la interfase. La mezcla puede llegar como mximo a una FiO2 de 0.5. La colocacin de una pieza en T de oxgeno a nivel proximal minimiza las turbulencias pero la mezcla ser menos rica en oxgeno; por el contrario, la colocacin cerca de la interfase nos ofrecer una FiO2 mayor. Otros respiradores permiten la administracin de O2 a travs de una vlvula y permiten conocer la FIO2 mediante una tabla de datos, pudiendo llegar sta hasta 0.8. - Hipercapnia. Un problema de los respiradores con una sola tubuladura es que se facilita la reinhalacin de CO2, sobretodo en pacientes muy taquipneicos. Es necesaria una EPAP mnima de 4 y a veces superior, para forzar la salida del aire exhalado. Otra opcin es colocar una vlvula espiratoria, tipo plateau. Algunos autores recomiendan aadir un flujo de O2 (4-6 lpm) en la interfase para disminuir la reinhalacin. Otra opcin sera cambiar la interfase a una con menor espacio muerto. Todas estas opciones deben considerarse teniendo en cuenta que se ha optimizado el volumen corriente administrado mediante la IPAP suficiente.

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MODO DE EMPLEO DEL BiPAP VISION

El respirador BiPAP Vision es el nico respirador de VNI especfico de cuidados intensivos. Posee una pantalla con posibilidad de visualizar 3 curvas al mismo tiempo, adems de monitorizar variables de presin, flujo, volmenes (corriente, de fugas), frecuencia respiratoria entre otros. Tiene varias modalidades de ventilacin: CPAP, BIPAP (S, T y S/T) y PAV. En su parte trasera encontramos la manguera de toma de O2, el cable de alimentacin elctrica (no tiene batera), y el botn de encendido. No hay manguera de toma de aire. El aire lo toma directamente del ambiente, tras pasar por un filtro de aire. En la parte delantera: Puerto para la conexin de de la tubuladura especfica de este respirador (lleva un orificio espiratorio al final). Poner un filtro antibacteriano de baja resistencia. Puerto de presin. Donde se conecta la lnea de presin. Botones de silenciar y resetear alarmas. Botn de control de ajustes. Realiza la modificacin de los distintos parmetros. Teclas de seleccin. A ambos lados de la pantalla existen teclas, que cambian de funcin segn la pantalla en la que nos encontremos. Al lado de cada tecla, en la pantalla, nos indicar para que sirve en ese momento esa tecla. Para cambiar cualquier parmetro, hay que tocar la tecla correspondiente, modificar el valor con el botn de control y despus confirmar tocando de nuevo la tecla. Teclas de funcin (cambia las distintas pantallas) 1. Tecla de MONITORIZACION. Al pulsar se pone la pantalla de monitorizacin. En ella tenemos informacin actual de curvas y valores medidos. 2. Tecla de PARAMETROS. Abre la pantalla de cambios de parmetros. En ella podremos seleccionar los distintos parmetros y modificarlos. Es una pantalla muy interesante, porque adems de ver los valores seleccionados que hemos fijado, se ven los valores que est midiendo en ese momento. Si alguno parpadea es porque se ha alcanzado algn lmite de alarma. 3. Tecla de MODO. Permite cambiar entre las 3 modalidades: CPAP, BIPAP, PAV. 4. Tecla de ALARMAS. Permite ajustar las distintas alarmas y algunos ajustes del respirador. Tecla de congelar la imagen. Tecla de cambio de visualizacin: Curvas / Grficos de barra Parmetros y alarmas disponibles IPAP (4-40 cm H2O) Alarma Presin alta / Presin baja / EPAP (4-20 cm H2O ) Alarma retardo baja presin /Al. desconexin Frecuencia respiratoria (4-40 rpm) Alarma de FR alta/FR baja/Apnea Tiempo inspiratorio (0.5-3 seg) Alarma Volumen minuto bajo Rampa inspiratoria (0.05-0.4 seg) FiO2 (0.21-1) Trigger: ES AUTOMATICO tanto el inspiratorio como el espiratorio En los valores medidos tenemos: presin inspiratoria y espiratoria, volumen tidal, volumen minuto, frecuencia respiratoria, volumen de fugas (no debe ser superior al triple del VM del paciente), % respiraciones espontneas, relacin tiempo inspiratorio/tiempo total. En la pantalla de Alarmas hay una tecla Capta flujo base. Al pulsar el respirador realiza una autocalibrado y comprueba de nuevo las fugas por el orificio espiratorio y por consiguiente estima el volumen de fugas. Es necesario realizarlo de forma peridica. Otras opciones: brillo y contraste de la pantalla, pantalla da-noche, cambio a grafico de barras en vez de curvas, tecla de ayuda y el standby. Est ltima es muy til cuando queremos hacer una desconexin temporal del paciente.

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MODO DE EMPLEO DEL RESPIRADOR BIPAP VISION

Panel Frontal
Indicador encencido

Silenciar alarma Resetear alarma Ventilador inopera Comprobar ventil

Teclas

Descripcin de teclas

Puerto lnea presin


Cambiar alarmas Cambiar modo Modificar parmetros Monitorizacin Congelar pantalla

Conexin tubuladura
Grficos Botn de control de ajustes

Encendido y calibracin
1. Conectar tubuladura especfica. Encender el aparato 2. Presionar la tecla test del orifico espiratorio y seguir las instrucciones de pantall 3. Cuando aparezca el mensaje Test completado presionar la tecla de monitorizacin

Parmetros de ventilacin, modalidades y alarmas


1. Para modificar parmetros de la modalidad actual
b Seleccionar el parmetro deseado c. Ajustar con botn de control. para confirmar

2 . Para cambiar modalidad


b Seleccionar modo deseado c. Confirmar activar nueva modalidad

Usar siempre tubuladura especfica del respirador. En caso de necesidad de humidificacin usar sistema correspondiente. Realizar peridicamente calibraciones con la tecla Capta flujo base.

3. Para cambiar alarmas o ajustes


b Seleccionar tecla apropiada. Ajustar con botn de control. para confirmar

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Protocolo VNI. UCIP Hospital Materno Infantil Carlos Haya. Mlaga

METODOLOGIA DE LA VNI EN PATOLOGIA AGUDA

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Protocolo VNI. UCIP Hospital Materno Infantil Carlos Haya. Mlaga

MODO DE EMPLEO DEL RESPIRADOR EVITA CON MODULO DE VNI

Los respiradores EVITA 4 y EVITA XL disponen de la opcin de VNI. Para usarla, en la pantalla de inicio, seleccionaremos la opcin MASCARA en vez de lo habitual que es TUBO. Al confirmar, la pantalla cambia del color azul (VI) al color verde (VNI) y el smbolo del tubo se cambia por la cara de un paciente con una mascarilla.

El funcionamiento del respirador es igual que cuando se usa para VI. Como ya hemos comentado las modalidades que usaremos sern Presin de Soporte y BIPAP. Hay que tener en cuenta que en VNI, la opcin de PS dispone del control de tiempo inspiratorio para evitar que fugas altas impidan el ciclado. Es necesario ajustar al Ti al normal del paciente o algo menos. Ver metodologa, complicaciones y problemas en el texto.
INTERFASES DISPONIBLES EN NUESTRA UNIDAD Mascarilla Tamao Edad Vented Reutilizabl e No No No Imagen

MASCARILLAS NASALES Contour de luxe Petit (P) Contour de luxe Contour de luxe
Small (S)
Medium (M)

1-3 3-6 6 - 12

No No No

MASCARILLAS BUCONASALES Small (S) 3-6 Confort full Medium (M) 6-12 Confort full

No No

Si Si

BIBLIOGRAFIA

1. Medina A, Pons M, Esquinas A. Ventilacin no invasiva em pediatra. Grupo Respiratorio de la SECIP. Ed Ergn. Madrid. 2004 2. Garca Teresa MA, Jimnez Garca, R, Alonso Ojembarrena A, Abad Prez, E. Ventilacin no invasiva. En Lopez Herce J, Calvo C, Baltodano A, Rodriguez A, Lorente M. Manual de cuidados intensivos peditricos. 3 ed. Ed. Madrid 2009. 810-7 3. Herrera M. Iniciacin a la ventilacin mecnica no invasiva. ED.Fundacin IAVANTE. Mlaga. 4. Esquinas A. Tratado de ventilacin mecnica no invasiva. Ed. GRUPO Aula Mdica. Madrid 2006 5. Garca J, Goldman L, Belda J. Ventilacin no invasiva en el paciente quirrgico peditrico.Ed. Aymon Solutions Spain. Madrid.2008 Dr. Jos Manuel Gonzlez Gmez Marzo 2009

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