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SEMINARIO PROCEDIMIENTOS

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GRUPO 03: CÓRDOVA LINARES, Renzo Alejandro COTRADO ACERO, Jesús Jorge CHÁVEZ LUZA, Diana Stefany CHINO CHAMBILLA

, Bruce Fredy CHIRI ZEGARRA, Thanery Zarina

• Los distintos análisis de laboratorio nos dan información muy valiosa acerca del estado de los niños gravemente enfermos, ayudándonos en el diagnóstico y a la hora de administrar tratamientos. • En pediatría contamos con diferentes técnicas para obtener muestras sanguíneas:
– Punciones Venosas. – Punciones Capilares. – A través de Catéteres Centrales.

Si bien su uso ha disminuido con el desarrollo de métodos poco invasivos, como el monitoreo transcutáneo de la PaO2 , en ocasiones se requiere de la punción de la arteria radial para medir este parámetro.

La punción arterial es un procedimiento destinado fundamentalmente a la extracción de sangre arterial, en especial para determinar la presión parcial de oxígeno PaO2 y el recambio sanguíneo parcial.

Para tomar muestras de exámenes.

Canalizar un vaso arterial

Para monitorizar parámetros relacionados con la presión arterial.

• Para determinar los gases de sangre arterial. • Para estudio de laboratorio, cuando no es posible obtener muestra de sangre venosa o capilar. • Para ciertos estudios especiales, tales como la determinación de amonio. • Para la extracción de sangre en el recambio sanguíneo parcial, en neonatos con policitemia sistémica, conocida como el aumento de glóbulos rojos en la médula ósea roja, lo que ocasiona trastornos en el intercambio gaseoso del niño.

A. Radial A. Temporal Superior A. Tibial Posterior

A. Humeral

• • • • • • • • • • •

Bandeja o riñón estéril. Tórulas de algodón estéril alcohol puro al 70%. Material para hemostasia: gasa estéril y tela adhesiva cortada para el efecto. Jeringas: de 1 ml para muestra de gases en sangre arterial (GSA), heparinizada y rotulada con nombre, servicio, sala, cama, FiO2 y temperatura del RN de 5 ml para otros exámenes solicitados si los hubiere. Venoflex Nº 23-25 (Nº 19 en el recambio sanguíneo parcial). Tapón para sellar jeringa de GSA. Hielo para mantener y transportar muestra de GSA. Guantes de procedimiento. Frascos para exámenes adicionales rotulados. Bolsa para desechos.

• Prueba que permite, evaluar el suministro sanguíneo de las arterias colaterales de la arteria radial. • Pasos:
– Hacer que el paciente cierre el puño mientras se ocluyen las arterias radial y cubital. – Hacer que el paciente abra su mano. – Dejar de comprimir la arteria cubital. – El color debe volver a la mano del paciente en 15 segundos. – En caso contrario elija otro sitio para realizar la punción arterial.

• Lavado clínico de manos, recolectar material y verificar su esterilidad, preparar riñón con técnica aséptica y trasladar a unidad del RN (ayudante). • Lavado clínico de manos, inmovilizar al paciente, colocación de guantes de procedimiento. • Elegir el sitio de punción mediante palpación del pulso arterial humeral o radial (radial derecha es pre ductal y tiene > contenido de O2). • Asepsia de piel y puncionar sitio en ángulo de 45º sin ligar (si hay indicación de otros exámenes de sangre, es recomendable tomarlos en el mismo procedimiento previo a la extracción de la muestra para GSA) • Retirar Venoflex, realizar hemostasia (5-10 minutos), eliminar tórula. • Cubrir sitio de punción con gasa estéril y tela adhesiva precortada. • Eliminar aire de muestra de GSA, tapar jeringa y dejar sobre hielo (si se tomaron exámenes adicionales, llenar los frascos correspondientes). • Eliminar material - Retirar guantes y desechar. • Lavado clínico de manos - Registrar el procedimiento.

"La muestra para GSA debe quedar sin burbujas de aire, con tapón y mantenida en hielo previo y durante el traslado".

• Punción de la Arteria Radial:
Puncionar en 45º con bisel hacia arriba.

• En

prematuros

pequeños:

Puncionar entre 15º y 25º con el bisel hacia abajo.

• Punción de la Arteria Pedia Dorsal:
Puncionar entre 15º y 25º con bisel hacia arriba.

• Punción de la Arteria Posterior: Puncionar en 45º.

Tibial

CONTRAINDICACIONES Alteración de la coagulación, Trombocitopenia. Compromiso de la circulación en extremidades, Shock.
Arteria inapropiada, que sea fácil de colapsarse. Infección en el área de punción.

COMPLICACIONES Sangrado excesivo y hematoma. Desmayo o sensación de mareo.
Lesión nerviosa.

Infección.

Evitar puncionar zonas enrojecidas con presencia de hematomas, quemaduras o piel alterada. Procurar mover la aguja o catéter lo menos posible.

De esta manera evitaremos un riesgo infección y dolor excesivo.
así evitaremos lesiones en los tejidos y extravasación de la arteria por el catéter o aguja.

Efectuar la inserción y manipulación con las máximas medidas de asepsia. Presionar durante 5 minutos la zona de punción, posterior al procedimiento. Observar la aparición de posibles complicaciones en el paciente.

Para evitar la transmisión de microorganismos.

Para evitar sangrado o la formación de hematomas posterior a la punción.

Es muy importante detectar posibles complicaciones en el paciente para actuar a tiempo.

• • • • •

Punción venosa. Exceso de heparina en la jeringa de extracción. Burbujas en la muestra. Muestra en contacto con el aire. Tiempo mayor a 15 minutos entre la extracción y el análisis. • Muestra expuesta al calor. • No mezclar lo suficiente la muestra.

• Consiste en recoger muestras sanguíneas para el análisis de la sangre en el laboratorio.
• Conocer los elementos normales de la sangre. • Determinar la presencia de tóxicos y otras sustancias en la sangre. • Vigilar y controlar el equilibrio ácido-base en la gasometría venosa. • Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriológicos.

• • • • • • • •

Cuero cabelludo: Venas superficiales del cráneo. Cuello: Yugular externa. Axila: Vena axilar. Fosa antecubital: Vena basílica, cefálica y mediana. Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana. Mano: Venas dorsales de la mano. Tobillo: Safena interna y externa. Pie: Venas dorsales del pie.

• • • • • • • • • • • •

Guantes desechables/ Guantes estériles. Palomillas con sistema de vacío números 21, 23, 25. Campana o adaptador para extracción por vacío tipo Vacutainer®. Tubos de vacío para analítica. Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio). Jeringa para gasometría o heparinizada. Torundas de algodón /Gasas estériles. Alcohol de 70º / Clorhexidina Acuosa 2%. Compresor. Rasuradora (cuero cabelludo). Apósito. Etiquetas identificativas.

• Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo. • Colocar compresor por encima del sitio de punción, para producir ingurgitación de la vena. • Seleccionar el vaso mediante el tacto, así determinaremos la profundidad, calibre, elasticidad, etc. También se puede localizar la vena por inspección (color azulado). Abrir y cerrar el puño, en niños mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores. • Desinfectar el punto de punción con torundas impregnadas de alcohol de 70º. • Pinchar la piel y posteriormente la vena en dirección contraria al flujo sanguíneo, con un ángulo entre 15º y 30º respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba. • Sacar la aguja y aplicar presión suave hasta lograr hemostasia. • Colocar apósito en el sitio de punción.

• • • • • •

Sangrado excesivo por el punto de punción. Formación de hematomas. Infecciones por pérdida de integridad de la piel. Punciones múltiples para localizar las venas. Laceración de arteria o nervio adyacente. Trombosis o embolia en punción de grandes vasos. • Desmayo o sensación de mareo.

• Aunque la canalización venosa central se reserva para la administración de líquidos y medicación, puede ser utilizada en niños con cuidados críticos en los que estén indicadas extracciones múltiples y repetidas de sangre, siempre y cuando no dispongan de una vía arterial canalizada. • Consiste en la obtención de muestras sanguíneas, a través de catéteres venosos centrales, para análisis de sangre cuando se prevén frecuentes determinaciones en niños en estado crítico.

PUNCION
 La punción lumbar (PL) es la

LUMBAR

técnica invasiva, no quirúrgica, que con mayor frecuencia se realiza en Pediatría.
 El examen del líquido

cefalorraquídeo (LCR), se realiza con el propósito de obtener información que es relevante para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades específicas.

INDICACIONES
INDICACIONES DIAGNÓSTICAS  Meningitis infecciosa.  Encefalitis viral aguda.  Otras infecciones.  Convulsiones febriles.  Hemorragia subaracnoidea.  Síndrome de Guillain-Barré y otras polineuropatías inflamatorias agudas.  Esclerosis múltiple.  Procesos neoplásicos.  Encefalopatías metabólicas.  Encefalopatías degenerativas por “virus lentos”.  Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).  Pseudotumor cerebri.  Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

MATERIAL NECESARIO
   

       

Lidocaína al 1%. (10 mg/ml) Aguja de 25 ga para anestesia local. Jeringas de 3 y 5 ml. Agujas espinales de 20 a 22 ga y de 1 ½ pulgadas para neonatos, lactantes y niños pequeños, y de 2 ½ pulgadas para niños grandes y adolescentes. Gasas estériles. Guantes estériles. Bata estéril. Gorro y cubre bocas. Campos estériles. Vaso para antiséptico. 3 a 4 tubos estériles. Manómetro con llave de 3 vías

TÉCNICA
 LOCALIZACIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN

Espacio intervertebral L3-L4

 REALIZACIÓN DE ASEPCIA Y ANTISEPCIA

Solución de Yodo Povidone Forma circular –área de 10-15cm

Pacientes mayores de 1 año
 ADMISNISTRACIÓN DE ANESTESIA

Anestesia local con lidocaína simple al 1% con una dosis máxima de 4-5 mg/kg

 INTRODUCCIÓN DE

LA AGUJA  Avanzar aguja dentro del espacio deseado  Asegurar que el estilete se encuentre colocado dentro de la aguja  La aguja la sostiene en el centro de su dedo índice y pulgar. Introduce la aguja con el bisel hacia arriba

 Con la aguja

perpendicular al plano vertical, avanza a través de la piel hacia las estructuras profundas hasta encontrar resistencia  Penetra a la dura madre en ese momento se siente un «pop» la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo, se retira el estilete.

Pacientes mayores de 2 años
 Colocar llave de tres vías

sobre aguja y conectar a manómetro, para posteriormente abrir la llave e iniciar la medición de la presión  Con paciente en decúbito lateral normal del LCR es de 50 a 200 mm de H2O.  Tomar la presión final al terminar el procedimiento

 Cantidad limite de

LCR a recolectar en el prematuro o en el RN es de 2 ml. Mientras que en los niños mayores pueden recolectase LCR en forma segura de 3 a 6 ml.  Una vez recolectado el LCR, se coloca el nuevo estilete y retira la aguja.

 Colocar un vendaje

comprensivo sobre el sitio de la punción y mantener al paciente en reposo (posición prona 34 hs)

 se deberá vigilar la vía aérea, sobre todo si se trata de un recién nacido o

Posición

lactante. Por esta razón se recomienda que en estos pacientes se realice el procedimiento es posición sentando y en los pacientes de mayor edad en decúbito lateral.  Una vez elegida la posición, se debe administrar oxígeno al paciente a razón de 3 a 5 litros por minuto. Es importante monitorizar al paciente con un oxímetro de pulso durante el procedimiento, para evaluar su oxigenación, en especial en los pacientes críticamente enfermos.

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

CONTRAINDICACIONES
Absolutas • Pacientes con signos y síntomas de hipertensión intracraneana severa, (presencia de papiledema, disminución de los pulsos venosos en fondo de ojo), datos de focalización, o de deterioro rostro caudal o bien de una TAC de cráneo con desviación de la línea media. • Pacientes con coagulopatía severa con evidencia de sangrado activo. • Infecciones de los tejidos blandos sobre la región donde se realizará la punción Lumbar
Relativas • Pacientes con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria. En el momento que estás alteraciones se encuentren controladas, se podrá realizar el procedimiento. • Pacientes con alteraciones de la coagulación que pueda responder al manejo con hemoderivados, posterior a lo cual se pueda realizar el procedimiento.

COMPLICACIONES
 Cefalea.
 Dolor lumbar.  Dolor radicular.

 Infección (empiema epidural, meningitis secundaria).
 Tumor epidermoide intraespinal.  Hemorragia subdural y epidural espinal.  Herniación cerebral.

VIA INTRAOSEA

Resumen
Indicaciones Contraindicaciones Técnicas de colocación

Posibles complicaciones Inserción manual
Inserción asistida

Indicaciones

Utilizar en cualquier niño enfermo cuando el acceso vascular periférico no se pueden obtener rápidamente. Esto incluye a los bebés o niños en.

- Choque - Insuficiencia respiratoria - Paro respiratorio o cardíaco

Contraindicaciones
Fractura
Intento anterior Equipo inhabilitado Infección de la piel Enfermedad subyacente del hueso
Osteogénesis imperfecta Osteopenia Osteopetrosis

Anatomía
Tibia Proximal Tibia Distal Humero Proximal Fémur Distal Espina iliaca anterior Esternón Radio distal

Equipo ó Materiales

Confirmación de la colocación
La aguja está de pie solo
Aspiración de medula ósea Ausencia de hinchazón local

Análisis de Muestra de Sangre Intraósea
Pruebas de glucosa de cabecera Hemocultivo Determinación del grupo sanguíneo Los niveles de fármacos (drogas) Concentración de electrolitos pH, PaCO2 ( presión parcial de dióxido de carbono)

Análisis de Muestra de Sangre Intraóseo

Recuento sanguíneo completo Cualquier análisis de laboratorio después de más de 5 minutos de resucitación, si las medicaciones o fluidos antes han sido infundidos

Procedimiento
Solución salina
Lidocaína pre tratamiento Infusión rápida Jeringas

Bolsas de la presión
Bomba de infusión

Epidemiología
 La patología pleural supone del 2-4% de la

hospitalización pediátrica, generalmente consecuencia de otras enfermedades, como neumonías bacterianas.  Con la antibioticoterápia han disminuido estas afecciones (tuberculosas y neumocócicas).  La prevalencia de neumotórax ha variado poco y continúa predominando en el recién nacido con sólo 1% de los casos  En los últimos 10 años se ha incrementado el número de derrames pleurales por Haemophylus influenzae tipo b

 El buen conocimiento de la indicación del

procedimiento y de los cuidados que se deben dar al enfermo en quien se ha realizado una toracocentesis o instauración de drenaje pleural, conduce a excelentes resultados, reduciendo al mínimo el número de complicaciones

Introducción
 En condiciones fisiológicas la cavidad pleural

mantiene una presión hidrostática (-) en relación a la presión atmosférica con una media de – 5 cm H2O (6cm en la inspiración y -2 cm en la espiración).  La presión intrapleural puede hacerse (+) con la Tos o con las maniobras de Vasalva.

TORACOCENTESIS
Derrame Pleural

Toracocentesis
Exudado
Procedimientos adicionales

trasudado

TORACOCENTESIS
CONTRAINDICACIONES:
 Diátesis hemorrágica  Anticuagulantes (agentes trombolíticos)

 Pioderma, herpes zoster
 Paciente no colaborador

TORACOCENTESIS
EXUDADO (Criterios de Light)
 Proteína pleural / proteína en suero > 0.5

 DHL pleural / DHL suero > 0.6
 DHL pleural > 2/3 del limite superior normal de DHL

serico

TORACOCENTESIS
 Es el procedimiento mediante el cual se realiza la

extracción del liquido que se encuentra anormalmente coleccionado en la cavidad pleural.
 TIPOS:

T. Diagnostica T. Terapéutica (evacuatoria)

TORACOCENTESIS: PROCEDIMIENTO
1.
  

Ubicar de manera clara el lugar de la colección:
Hallazgos clínicos Radiografía de tórax (F y L) Ecografía torácica “En cavidad libre” “Tabicado”

TORACOCENTESIS: PROCEDIMIENTO
 Premedicación: con atropina 0,02 mg/kg SC, 30 minutos

antes de comenzar el procedimiento (siempre que su condición lo haga posible), sedación y analgesia:  Midazolam 0,1 mg IM o EV.  Morfina 0,1 mg/kg IM-EV-SC.  Inmovilización en posición supina (para lactantes), sentado (para niños mayores). Si la situación clínica lo permite, idealmente en posición sentado, cuidando de no restringir con la inmovilización el trabajo de los músculos respiratorios y provocar hipoventilación peligrosa.

 Localizar y marcar el punto elegido, en caso de derrames pleurales, por el nivel de la matidez a la percusión o con ayuda de radiografía de tórax, en posición erecta.
 Aseo de la pared torácica; pincelar con povidona yodada. Técnica estéril de procedimiento quirúrgico, para operador, ayudante y campos.  Anestesia local (con lidocaína 1%), para infiltrar piel, celular subcutáneo y pleura.

 Se realiza la punción, utilizando aguja gruesa (l8 G para lactantes y 16 G para niños mayores). Para recién nacidos se puede utilizar, en caso de neumotórax que requiera descompresión rápida, una aguja mariposa o "intracath".  La punción se efectúa, entonces, en el 2° o 3° espacio intcrcostal en la línea clavicular media, o entre el 5° y 7º espacio intercostal, en la línea axilar media o anterior, y este mismo lugar, para los casos de derrame pleural

 Si se intenta el drenaje con fines terapéuticos, se retirará la mayor cantidad de líquido pleural, interponiendo entre aguja (catéter) y jeringa, una llave de tres pasos.
 Si el líquido es purulento, fluye con facilidad y alcanza a más de 10 mL en lactantes y 15 mL en niños mayores, será necesario realizar toracotomía mínima y drenaje pleural bajo agua o con aspiración, según corresponda.

ASPECTO DEL LIQUIDO PLEURAL
PURULENTO TURBIO CON GERMENES LECHOSO AMARILLO CETRINO SANGUINOLENTO EMPIEMA EMPIEMA QUILOTORAX TUBERCULOSIS TRAUMATICO, NEOPLASIA

LABORATORIO DEL LIQUIDO PLEURAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Citoquímico BK: directo y cultivo ADA Colesterol, amilasa, bilirrubinas Lisosimas pH, pCO2 Estudios inmunológicos: complemento, complejos inmunes, FR, células LE.

EXUDADO:
 Inflamatorio: Infección (TB, neumonía) TEP (infarto) Enfermedades del tejido conectivo (LES, AR) Por enfermedad subdiafragmática (pancreatitis, abceso subfrenico)  Maligno

TRASUDADO
 Presión hidrostática aumentada:

ICC
 Presión Oncotica plasmática

disminuida: cirrosis y síndrome nefrótico, hipoalbuminemia (desnutrición y otros)

COMPLICACIONES DE TERACOCENTESIS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Contaminación del liquido pleural con sangre Hemotórax Neumotórax Contaminación bacteriana del espacio pleural Fracaso en la obtención del liquido pleural Hipoxemia Infeccion Fracturas

COMPLICACIONES DE TERACOCENTESIS
1. 2.

3.
4. 5.

6.
7.

Edema pulmonar unilateral Reflejo vaso – vagal Dolor en lugar de la punción Reacción adversa al anastésico local Reacción dérmica al desinfectante Punción accidental de hígado o bazo Posible siembra de células tumorales

SONDAJE
Un sondaje consiste en la introducción de una sonda, que es un tubo hueco, por una cavidad o conducto para explorar cavidades, extraer o introducir sustancias. Existen variedad de sondas adaptadas a diversos fines. Se realizan de diversos materiales: goma, silicona, látex…

Sondaje Nasgastrico

Sondaje Naso/Orogastrico
- Administración de alimentación enteral.

- Administración de medicación. - Realizar lavados gástricos. - Aspiración de contenido gástrico.

SNG: En caso de fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la cara y taponamiento nasal; en casos de tabique desviado o alteración nasal: SOG. Tener precaución en niños sometidos a Qx. esofágica o gástrica.

Sondaje Naso/Orogastrico

Materiales
 Sonda Nasogástrica  Guantes estériles  Sonda Nasogástrica Gasas   Lubricante hidrosoluble  Linterna  Depresor lingual  Jeringa de 50cc  Estetoscopio  Esparadrapo hipoalergénico o material  Existen de polivinilo, silicona, o poliuretano. específico de fijación para sonda  Las de polivinilo son gruesas y rígidas, muy útiles para  Bolsa de drenaje succión.  Aspirador  Las de silicona y poliuretano son mas finas y elásticas,  Cánula de Guedel en las inserciones orales que preferibles para la colocación de sondas a niños requieran mayor tiempo inserciones orales  Pinzas de Maguill en de uso de las mismas.  Tiras reactivas para determinar pH  Vaso con agua

¡¡ Procedimiento !!

SNG
Preparar al Niño: explicar, inspeccionar fosas nasales, palpar abdomen, liberar zona. Colocar en posicion Fowler. Preparar material: lavado de manos y guantes, elegir sonda, determinar longitud, preparar esparadrapo, enrrollar sonda en mano, lubricarla. Preparar jeringa y estetoscopio. Tecnica: Introducir sonda por el suelo del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Vencer resistencia rotando la sonda. Flexionar la cabeza del paciente, pedirle que trague saliva o sorbos de agua y avanzar la sonda con cada trago del paciente. Comprobacion y fijacion de la sonda a la mejilla y al hombro. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Retirar Sonda: Guantes. Posicion Fowler. Pinzar la sonda. Quitar esparadrapo. Retirar la sonda suavemente. Efectuar la higiene de las zonas afectadas.

SOG
Preparar al nino: explicar. Inspeccionar cavidad bucal, palpar abdomen, liberar via. Colocar en posicion.

Preparar material: lavado de manos y guantes, elegir sonda, determinar longitud, preparar esparadrapo, enrrollar sonda en mano, lubricarla. Preparar jeringa y estetoscopio.

Tecnica: Introducir la sonda por la cavidad oral, insertándola suavemente y con movimientos rotatorios, fijar la cabeza inclinada hacia atrás y continuar la insercion hasta llegar a la longitud determinada. Comprobacion y fijacion de la sonda a la mejilla y al hombro. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Retirar sonda: Guantes. Posicion Fowler. Pinzar la sonda. Quitar esparadrapo. Retirar la sonda suavemente. Efectuar la higiene de las zonas afectadas.

Calibre de Sonda

Complicaciones
– – – – – – – – – – – – Erosión de la mucosa nasal, de la mucosa faríngea y/o gástrica. Hemorragia nasal, faríngea o gástrica Neumonía por aspiración de contenido gástrico. Obstrucción laringotraqueal Traumatismo o perforación esofágica y gástrica. Hiperventilación por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes. Bradicardia por estimulación de los reflejos vagales. Obstrucción de la sonda. Erosión esofágica. Esofagitis por reflujo. Ulceras por presión. Nauseas en exceso.

Sondaje Vesic

Sondaje Vesical
- Obtener muestras de orina estéril.

Consiste en la introducción de un catéter urinario o sonda en el interior de la vejiga a través de la uretra.

- Evacuar la orina. - Mantener limpia la zona en caso de incontinencia urinaria. - Preparar al paciente en caso de Qx. - Efectuar irrigaciones vesicales - Conocer la diuresis horaria en estados de shock…

- Lesion uretral - Lesion vesical - Hematoma perineal o escrotal - Fractura de pelvis - Desplazamiento prostatico

 Sondas  En ausencia de sonda uretral de estos calibres se pueden usar sondas de alimentación. Cuando es preciso dejar un sondaje permanente se utilizan sondas Foley con balón para facilitar su fijación.  Sistemas de drenaje -Abiertos -Cerrados  Otros materiales Edad del Paciente Diámetro de sonda vesical -Material de limpieza Neonatos #5 French -Gasas estériles Lactantes hasta 2 -Solución antiséptica #8 French -Lubricante urológico años -Jeringa de 10 cc Niños de 2 a 7 -Suero fisiológico #10 French años -Frasco estéril o batea estéril -Paño estéril Niños mayores #12 French -Pinzas de Kocher -Cinta adhesiva -Guantes desechables -Guantes estériles

Mater

Procedimiento
Preparación del enfermo Preparación del material Desarrollo de la técnica

a. Introducción de la sonda hasta que drene la orina (si vaciarconecta antes la la b. Si se pretende obtener una muestra de orina, o bien no se la vejiga, se pinza sonda alse retira.de drenaje, situar el extremo piramidal sobre el frasco estéril sonda y sistema o batea para sonda un poco más desde el punto en que comienza a salir la orina. c. Avanzar la recoger orina). En el niño: Con la mano libre distal inyectando suero fisiológico por d. Con la jeringa cargada llenar el balónsostener el pene con una inclinación el de 60/90 hacia las piernas, retirar el prepucio y traccionar suavemente para conducto correspondiente. enderezarun poco la Introducir la sonda una resistencia, locm y después situar e. Retirar la uretra. sonda hasta notar lentamente unos cual indica que el balón el pene en posiciónunión uretrovesical. se encuentra en la horizontal, para seguir avanzando hasta que el extremo distal llegue a la vejiga y drene la orina. No la sonda al sistema de drenaje. f. Si no se ha hecho previamente, conectar olvidar poner el prepucio en su sitio. la sonda con cinta adhesiva al muslo del paciente, de tal modo que no g. Fijar En la quede tirante. niña: Con la mano libre separar los labios y desplazar hacia abajo el introito vaginal.tubo de drenaje permiteel meato urinario (si se h. Asegurarse de que el Introducir la sonda por los movimientos del enfermo y introduce enacodaduras, y de que la bolsa setener un punto debajo del nivel de la no presenta la vagina dejarla colocada para encuentra por de referencia y usar otra sonda). Avanzar la sonda unos cm hasta que drene la orina. vejiga.

Procedimiento

Sondas: Permanente o no.
• Las sondas vesicales no permanentes son de goma con una sola luz. Por ejemplo, la sonda de Nelaton no lleva incorporado balón de seguridad y se utiliza para la extracción de orina (recogida de muestras, descompresión de la vejiga o bien para inyectar sustancias). Un tipo de sonda no permanente, es la sonda Beguille, utilizada para hombres normalmente y que en su parte distal presenta una acodadura que hace que la sonda entre mejor en casos de estenosis uretral; en cambio la sonda vesical femenina como su nombre indica se utiliza en mujeres y no presenta una acodadura en su parte distal.

• Trauma uretral o vesical • Cateterización vesical

Sondaje Rectal

Sondaje Rectal
Es una técnica que consiste en la introducción de un catéter rectal a través del esfínter anal hasta el recto. - Administracion de enemas - Administracion de medicacion - Aliviar distension abdominal - Reducir temperatura corporal

- Como metodo diagnostico

En pacientes recién intervenidos del recto, por riesgo de perforación intestinal, así como en pacientes con inestabilidad cardiaca por riesgo de estimulación vagal.

Material
• Sonda rectal: es un tubo flexible o semirrígido, hueco con un orificio distal grande y un único orificio proximal. Su diámetro externo varía desde los 6 milímetros (mm.) hasta los 36, y su longitud desde los 10 centímetros (cm.) hasta los 50.
– Sonda rectal de látex o caucho natural – Sonda rectal de silicona – Sonda rectal con balón o doble balón distal

• • • • • • •

Lubricante hidrosoluble Material recolector: cuña, bolsa de drenaje Esparadrapo (opcional) Guantes desechables Un hule o protector para la cama Gasas Material para la higiene

Procedimiento
11.1. Preparar al paciente y el material. Pedir al paciente que respire profundamente con la boca para relajar el esfínter anal 2. Procurar intimidad 12. Introducir la sonda con suavidad en dirección al ombligo (esta dirección sigue el 3. trayectoLevantar la cama a un nivel apropiado y bajar la barandilla anatómico del intestino grueso) cuando el paciente está exhalando. Parar si 4. se quejaLavarse las manos de dolor o si se siente resistencia 13.5. Proteger la durante un períodouna tiempo de 20 minutos, sobrepasar este Dejar la sonda cama o cuna con de sábana travesera o hule para evitar tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal mancharla 14.6. es necesario fijar la en posición de Sims izquierda o lateral izquierda,muslo Si Colocar al paciente sonda con esparadrapo a la cara interna del ya izquierdo, con ello se lado izquierdode la sondala salida de los gases y en caso de que sobre el evita la salida se facilita 15. Disponer el permite que la solución se desplace porde la sonda: la cuña por si se enema material recolector en el extremo distal gravedad hacia dentro, a expulsa través decontenido fecal o bien una bolsa de drenaje si lo que retención es algo de la curvatura natural de rectosigmoides, mejorando la se desea mantener un circuito Los niños conocer la también puedenocolocarse en decúbito de la misma. cerrado y pequeños cantidad de gas contenido expulsado 16. Retirar la sonda y limpiar el área rectal supino . 17. Quitarse los guantes invirtiéndolos y desechándolos para evitar la propagación 7. Ponerse los guantes de microorganismos, y lavarse las manos 18.8. Descubrir el área anal confortable Dejar al paciente en posición 19.9. Lubricar entre 5 paciente la señal de de o llamada desde la punta para Colocar al alcance del y 10 centímetros luz la sonda disminuir la resistencia al paso de la sonda por y esfínteres anales 20. Valorar la tolerancia del paciente al procedimientolos la efectividad de este a lo largo deSeparar los glúteos para ver el ano … 10. 20 – 30 minutos.

Complicaciones
• Deterioro de la integridad tisular • Perforación intestinal, para lo cual es importante no introducir la sonda demasiado profunda ni forzar su entrada • Ansiedad • La presencia de hemorroides externas puede dificultar la entrada de la sonda a través del esfínter, para facilitar su entrada se pide al paciente que realice el esfuerzo de defecar en el momento de introducción de la sonda para abrir el esfínter externo, y las respiraciones lentas y profundas ayudan a relajar el esfínter

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Consiste en introducir un tubo a través de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la tráquea. • Asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno • Disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar • Permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa) • Facilita la aspiración de secreciones.

Los recién nacidos y lactantes tienen la cabeza más grande, su cuello es más corto y la lengua es más grande en proporción con una boca pequeña.
La cara es más ancha y aplanada (dificultará el ajuste de una mascarilla facial). Los orificios y conductos nasales son más estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstrucción. La epiglotis es más alta, anterior, flexible, grande y con forma de U; se proyecta hacia atrás con un ángulo de 45º (a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis.)

La laringe es estrecha, corta, alta y anterior. La tráquea, es corta, cartílagos son depresibles, con una estrechez máxima a nivel del cartílago cricoides en < 8 años. (Pubertad, adultez: zona más estrecha a nivel de las cuerdas vocales).

Las cuerdas vocales son más sensibles, y responden inmediatamente a los estímulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis.
Los RN prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras. Los músc. respiratorios más débiles, cartílagos más blandos y alveolos inmaduros.

Consecuencias clínicas de las diferencias anatómicas:

El tamaño del tubo y la longitud que se va a introducir están relacionadas con la edad de gestación y el peso del niño.

Para la intubación traqueal del infante es necesario conocer el diámetro interno del tubo endotraqueal, el cual puede ser calculado por la siguiente formula:

El laringoscopio debe ser de pala recta (del n° 0 para prematuros y del 1 para niños a término).

La intubación se realizará preferiblemente por vía oral.

La correcta posición del tubo se confirma observ. el desplazamiento del tórax, por auscult., o por la mejoría de la frec. cardíaca, el color y el tono muscular; monitorización CO2 exhalado.

Debe intubarse a un RN en cualquiera de las sgtes circunstancias:
 Cuando la ventilación con bolsa y mascarilla es inefectiva o si la necesidad de ventilación con presión positiva va a ser prolongada.  Si requiere aspiración traqueal.  Diagnóstico prenatal de hernia diafragmática congénita (estaría contraindicada la ventilación con bolsa o mascarilla)  En caso de masaje cardiaco.  Si se precisa administrar medicación por vía endotraqueal.

Materiales:
 fuente de oxígeno con caudalímetro  mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado (AmbúR).  goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable  cánula orofaringea (GuedelR) del tamaño adecuado  aparato de aspiración o vacío con manómetro de presión  sondas de aspiración del tamaño adecuado  goma de conexión entre las sondas de aspiración y el sistema de vacío  guantes estériles y no estériles  mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas)  palas de laringoscopio del tamaño adecuado: rectas y curvas  Lubricante

 tubo endotraqueal con o sin balón del tamaño adecuado  dos tubos endotraqueales más: uno de un número mayor y otro menor al anterior  fiador, estilete o guía: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubación cuando ésta se prevee difícil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la vía respiratoria.  pinzas de Magill, que servirán para guiar el tubo en la intubación nasotraqueal  esparadrapo, venda o sistema fijador  parches protectores de piel  medicación de intubación : si es posible, tenerla cargada y preparada previamente.

Elección y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable:

Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del niño y la aparición de secreciones, y de reborde acolchado. El tamaño de la mascarilla debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del niño, sin tapar los ojos y cubriendo la nariz y boca, y borde inf. sobre surco mentoniano.

El tamaño es importante, ya que el volumen de aire que envían al niño debe ser adecuado a su capacidad pulmonar. Un volumen excesivo prodría causar barotrauma, y un volumen pequeño no conseguiría una oxigenación adecuada.
EDAD R.N. y Prematur < 6 o meses Redonda Redond Modelo a prematur Modelo o RN

Mascarilla Facial

6-12 meses 1-2 años 2-5 años 5-8 años Triangular o redonda Triangular Modelo Modelo niños lactante

>8años

Triangular Modelo adulto pequeño

Bolsa Autoinflable 250 ml

500 ml

1600-2000 ml

Elección de la cánula orofaringea: La cánula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo así que obstruya la vía aérea. La cánula adecuada será aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la encía en lactantes) hasta el ángulo mandibular.
R.N. y 6 6-12 1-2 años 2-5 años 5-8 años >8años Prematuro < meses meses 0 1 2 3 4 4-5

EDAD

Cánula Orofarin 0 gea

No debe usarse en niños conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso.

En niños mayores se introduce igual que en adultos, con la concavidad hacia arriba, hasta tocar el paladar blando, y seguidamente se rota 180º y se desliza tras la lengua.

En niños pequeños y lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, haciéndola coincidir con el paladar, y deslizándola hasta el final de la lengua.

Elección de la Pala de Laringoscopio:

Pueden ser rectas o curvas y de diferente medida. Las rectas se utilizan en lactantes pequeños y prematuros, ya que por sus características anatómicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis.
R.N. y 6 6-12 1-2 2-5 EDAD Prematuro < meses meses años años Pala recta Pala recta o Pala curva Laringos curva copio Nº 0 Nº 1 Nº 1-2 Nº 2

5-8 >8años años

Nº 2-3

Elección del Tubo Endotraqueal

Existen distintos modelos de tubos: • Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimétrica para facilitar la colocación • Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimétrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis.

Para saber cuántos centímetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes fórmulas: • Lactantes: Centímetros(cms) a introducir = nº tubo x 3 • >2 años: Centímetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2)
EDAD Y/O PESO

Nº Tubo Cms a introducir por Endotraqueal boca 2-2,5 3 3,5
9-10 3,5-4 4 4-4,5 4 +(edad / 4)(años) 12 13-14 14-16 16-18 18-22

<1kg 1-2 kg 2-3 kg >3kg R.N y < 6 meses
6-12 meses 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años

6,5-7 7-8 8-9 10-12
Nº tubo x 3

MEDICACION: Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar la existencia de una catéter venoso permeable Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administración, estos serían: 1º Atropina 2º Anestesia-sedación-analgesia 3º Relajación

1º) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la vía aérea. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.

2º) ANESTESIA-SEDACIÓN-ANALGESIA: se utilizan los fármacos anestésicos y sedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidad que produce esta técnica. Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los fármacos anestésicos y sedantes encontramos: • Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansiolítico e hipnótico) • Barbitúricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipnótico) • Anestésicos como la ketamina (con distinto efecto analgésico, sedante o hipnótico según la dosis)

Se utilizan con más frecuencia: la ketamina y el fentanilo:  Ketamina: se emplea en técnicas de inducción rápida y cuando hay hipotensión, hipovolemia o broncoespasmo  Fentanilo: usado en situación de normotensión, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar
SITUACIÓN DEL NIÑO Normotensión Normovolemia Hipotensión Hipovolemia Fallo cardiaco Status asmático SEDANTE DE ELECCIÓN Tiopental Midazolam Diazepam Etomidato Ketamina Ketamina Propofol Tiopental Propofol Lidocaína + Tiopental o Etomidato

Status epiléptico
Hipertensión intracraneal

3º) RELAJANTE MUSCULAR: Relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilación mecánica o manual con bolsa autoinflable. Hay dos grupos de relajantes musculares:  Despolarizantes: succinilcolina  No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio
RELAJANTES MUSCULARES Succinilcolina CONTRAINDICACIONES

Vecuronio Rocuronio Atracurio

Hiperpotasemia Politraumatismo Quemaduras Hipertensión intracraneal Lesión globo ocular Denervación anatómica o funcional (lesión medular, atrofia espinal...) Déficit de colinesterasa Vía aérea difícil Imposibilidad de ventilar con mascarilla (contraindicaciones relativas)

FÁRMACO ATROPINA

INDICACIONES Si no contraindicación

DOSIS TIEMPO DURACIÓN (mg/kg) INICIO(min) (min) hay 0,010,5 30-90 0,02(minima0,1 y máxima )

EFECTOS SECUNDARIOS Taquicardia Midriasis Visión borrosa Sequedad boca Hipotensión a dosis altas Nauseas / vómitos Apnea Hipotensión Bradicardia Supresión adrenal Mioclonias Hipotensión Disminución cardiaco

MIDAZOLAM

PROPOFOL

ETOMIDATO TIOPENTAL

KETAMINA

Hipovolemia Hipotensión Fallo cardiaco Broncoespasmo Hipertensión pulmonar Status epiléptico Inestabilidad hemodinámica Inducción rápida Status epiléptico Hipertensión intracraneal Inducción rápida Hipotensión Broncoespasmo
Fallo cardiaco Hipertensión pulmonar

0,1-0,3

<2

20-30

2-3

0,5

5-10

0,3 3-5

<0,1 0,5

5 5-10

gasto

1-2

0,5

5-10

FENTANILO

1-5 mcg/kg 5-25mcg/kg

3-5

30-60

Hipertensión Bradicardia Alucinaciones Aumento secreciones Bradicardia Hipotensión Tórax rígido Vómitos Hipotensión Arritmias Convulsiones Hiperpotasemia Hipernatremia maligna Fasciculaciones Taquicardia Liberación de histamina Liberación histamina No-liberación histamina

LIDOCAINA

Hipertensión intracraneal Inducción rápida Vía aérea difícil Inducción rápida Inducción clásica Insuficiencia renal Insuficiencia hepática

1

3-5

30-60

SUCCINILCOLINA

1-2

0,5

4-6

ROCURONIO VECURONIO ATRACURIO

1 0,1-0,3 0,1

<1 1-2 2

30-40 30-60 30

TECNICA:
1. Ponga al infante en una superficie dura, cubierta con paños tibios, manteniendo la cabeza en el centro, en una posición neutra. Si se coloca una almohadilla plana debajo de su cabeza, la columna cervical presenta una ligera anteflexión, a la vez que su cabeza está sobredistendida al nivel de la articulación atlantooccipital; esta posición, denominada por Magill posición de olfateo, acorta la distancia entre la entrada de la laringe y la arcada dentaria.

2.Antes de la intub. ventile varias veces con una bolsa máscara. 3.Articular la espátula recta en el laringoscopio e insertar esta en la boca con la mano izquierda, sosteniendo los labios aparte con los dedos de la mano derecha. 4.Guíar la espátula encima de la superficie de la lengua, mientras la empuja hacia la izquierda, avance la espátula hasta que la úvula se visualice y continúe hasta que la epiglotis sea visualizada. 5.La punta de la espátula se adelanta alzando la epiglotis suavemente. 6.Utilizar la espátula para alzar la lengua hacia adelante y ver la laringe.

7.Mediante la aspiración succione la pared posterior de la faringe. 8.Aplique presión intermitente a la tráquea con su quinto dedo para llevar las cuerdas vocales a la vista, asegurando que la tráquea permanezca central. 9.Sostenga el tubo endotraqueal con su mano derecha e introdúzcalo del lado derecho de la boca hacia la laringe. 10.Inserte el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales e introdúzcalo con la mano derecha hasta la marca establecida

11.Sostenga el tubo endotraqueal firmemente y con delicadeza quite el laringoscopio. 12.Ventile varias veces a una velocidad de aproximadamente 30 respiraciones por minuto, observando la expansión pulmonar y chequeando la frecuencia del pulso y la coloración. 13.Ausculte el pecho para los sonidos de la respiración y verifique si la entrada de aire es igual para ambos campos pulmonares. 14.Asegure el tubo endotraqueal y verifique la posición del tubo de nuevo. 15.Se continúa la ventilación hasta que el bebé respire espontáneamente. 16.Quite cualquier secreción mediante la aspiración del tubo endotraqueal. 17.Una vez que el bebé esté normalmente respirando y tenga buena coloración, frecuencia del pulso normal, buen tono muscular, que le permitan respirar espontáneamente a través del tubo endotraqueal, remueva este durante la inspiración. 18.Si la ventilación tiene que ser continuada, fije el tubo endotraqueal para la transportación.

Durante el proceder de la intubación se afrontas varios problemas que deben tenerse en cuenta:
1.La intubación no debe tomar más de 30 s. Si no hay éxito dentro de este tiempo se debe retirar el tubo endotraqueal y ventilar al bebé con una bolsa y máscara antes de intentar la intubación de nuevo. 2.Si la frecuencia cardíaca es < 60 latidos/min, se debe administrar compresiones cardíacas seguidas por ventilación. 3.Si el tórax no se expande lo suficiente, los sonidos de la respiración están reducidos y hay distensión abdominal después de la intubación, el tubo endotraqueal probablemente está en el esófago, se debe de retirar el tubo endotraqueal y después de ventilar al niño intentar de nuevo la intubación. 4.Si los sonidos de respiración y movimientos del pecho no son simétricos, el tubo traqueal probablemente está en el bronquio principal derecho, se debe de retirar el tubo endotraqueal muy lento. 5.Si la condición del niño no mejora y el movimiento del tórax permanece inadecuado se debe de aumentar la presión de inflación.

1.Trauma a nivel de los labios y dientes o encías, mucosa bucal y faríngea. 2.Perforación de la tráquea. 3.Dislocación de la mandíbula y aritenoides. 4.Epistaxis, trauma a la pared faríngea o dislocación del tejido aritenoides. 5.Obstrucción del tubo endotraqueal. 6.Trauma laríngeo y broncoespasmo.

7.Pesión indirecta: roturas alveolares y subsiguiente neumotórax a tensión. 8.Intubación incorrecta: intubación esofágica, intubación selectiva (por lo general bronquio principal derecho). 9.La estenosis traqueal. 10.Complicaciones cardiovasculares: arritmias e hipertensión. 11.Durante la extubación: espasmo laríngeo. 12.Regurgitación e inhalación. 13.Lesiones tardías: faringitis, laringitis, edema de las cuerdas vocales o edema subglótico, ulceraciones y necrosis por compresión de las cuerdas vocales, granuloma de las cuerdas vocales y atelectasias.

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