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BIOQUÍMICA DE LA CARIES DENTAL Y LOS MICROORGANISMOS CARIOGENICOS (2)

BIOQUÍMICA DE LA CARIES DENTAL Y LOS MICROORGANISMOS CARIOGENICOS (2)

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MICROBIOLOGIA Y PARASTOLOGIA ESTOMATOLOGIA

FILIAL “CAJAMARCA” FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA TEMA: MECANISMO DE PRODUCCION DE ACIDOS POR LOS MICROORGANISMOS CARIOGENICOS

ALUMNA

: MARIN GARCIA TEODELINDA

CAJAMARCA JUNIO, 2012

ii.-RESUMEN

MARIN GARCIA TEODELINDA

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MICROBIOLOGIA Y PARASTOLOGIA ESTOMATOLOGIA

La manifestación de la caries dental está mediada por mecanismos complejos que son iniciados por factores, entre los que se incluyen genéticos, conductuales, ambientales y microbianos. En el caso de los factores microbianos, la presencia de bacterias es fundamental para el inicio y progresión de las lesiones de caries, sin bacterias no hay lesión. De hecho se trata de una enfermedad infecciosa polimicrobiana donde cada especie bacteriana individual puede contribuir colectivamente a la cariogenicidad total de la biocomunidad de la placa dental (biopelícula dental) asociada a caries. Por ello, es importante entender el rol que juegan especies bacterianas específicas en la progresión de la caries dental. La caries dental constituye actualmente la enfermedad más frecuente en el ser humano y una de las enfermedades de salud más extendida entre la población de todas las edades, de presentación crónica y transmisible de naturaleza infecciosa y de etiología multifactorial, donde los microorganismos organizados en una biopelícula de placa bacteriana supragingival, denominada Placa Dental, constituyen un factor determinante en el desarrollo de la lesión de caries, y esta representa el signo tardío de la enfermedad. La etapa inicial de la lesión se aprecia clínicamente como una mancha blanca, y a medida que progresa se desarrolla una cavidad con la dentina expuesta al medio bucal. En cada etapa de progresión de la lesión predominan especies microbianas, como resultado de una sucesión de microrganismos. En casos de sujetos sanos libres de caries se ha podido observar el predominio de microrganismos distintos a aquellos asociados con la enfermedad, tal como Streptococcus sanguinis. Sin embargo, en sujetos afectados por la caries dental los estreptococos pertenecientes al grupo mutans han sido los preponderantes durante el inicio y progresión de la lesión, especialmente Streptococcus mutans, mientras que Lactobacillus y Bifidobacterium predominan en las etapas avanzadas de la lesión. Aunque se ha observado en los últimos años que en los países desarrollados se ha producido un claro descenso, no sucede lo mismo en los menos desarrollados, esto hace que esta enfermedad sea objeto de estudio de numerosos investigadores con el propósito de lograr su prevención y tratamiento.

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En el siguiente trabajo, realizamos una revisión bibliográfica con el objetivo de profundizar en los conocimientos teóricos acerca de la caries dental, útiles para nuestra formación profesional, describiendo los factores y mecanismos de producción que propician la aparición de esta patología, incidiendo sobre los microorganismos implicados en la formación de la misma(cariogénicos), por otro lado revisaremos de manera sucinta, los mecanismos de acción de los fluoruros, los edulcorantes, los agentes antibacterianos y el ozono.

INDICE
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Introducción. Factores involucrados en el proceso de la caries dental. Mecanismos que describen la formación de la caries dental. Teoría de acidofilia de Miller Teoría de la proteólisis-quelación de Schatz y Martín. Microorganismos Bucales Asociados A Caries Dental. Factores de virulencia. Streptococcus. Lactobacilos. Actinomices. Bifidobacterium Prevotella. Veillonella. Uso de los fluoruros en el tratamiento de la caries dental. Mecanismo de acción de los fluoruros. Efectos de los fluoruros. Utilización de los edulcorantes. Conclusiones

5 6 11 11 13 14 14 15 17 18 19 20 20 23 23 23 24 27

1.- INTRODUCCIÓN
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La caries dental es un proceso o enfermedad infecciosas dinámica crónica de mayor prevalecía en el hombre, que ocurre en la estructura dentaria en contacto con los depósitos microbianos, produciendo la destrucción localizada de los tejidos duros del diente, producidos por el desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de placa circundante, dando como resultado una pérdida de mineral de la superficie dental. Se clasifica como una enfermedad transmisible e irreversible; todavía es considerada como un problema de salud púbica en muchas partes del mundo, debido a que afecta la calidad de vida de los individuos que la padecen (Infirri 1980). Para el inicio y progresión de la lesión de caries es esencial que las especies bacterianas involucradas tengan la habilidad de producir ácido (acidogénicas) y tolerar un medio de pH bajo (acidúricas). Además, debe considerarse también la virulencia particular de especies capaces de producir polímeros de sacarosa, y otras especies que aprovechan esta matriz de polímeros para su adherencia y colonización. A través de, este mecanismo estas últimas especies estarían involucradas en el inicio de la lesión de caries dental. La placa dental asociada a caries dental contiene altas proporciones de bacterias acidogénicas y acidúricas en comparación con la placa dental asociada a sujetos libres de caries dental. Estudios realizados desde 1890, utilizando métodos de cultivo microbiológicos convencionales, demostraron que Streptococos mutans y Lactobacillus estaban asociados a caries dental. Gracias a los estudios recientes, que han empleado métodos moleculares de identificación bacteriana, entre los que se destacan la Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP), se ha revelado que las especies bacterianas implicadas en el desarrollo de la caries dental son más complejas y variadas que la simple presencia exclusiva de S.mutans y Lactobacillus (Davey ME, Otoole.Microbiol biofilms: from ecology to molecular genéticos. MicrobiolMolBiol Rev. 2000).

2.-DESARRROLLO
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Factores involucrados en el proceso de la caries dental:
La caries dental es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe interacción de tres factores principales: el huésped (higiene bucal, la saliva y los dientes), la microflora (infecciones bacterianas) y el sustrato (dieta cariogénica). Además de estos factores, deberá tenerse en cuenta uno más, el tiempo. Para que se forme una caries es necesario que las condiciones de cada factor sean favorables; es decir, un huésped susceptible, una flora oral cariogénica y un sustrato apropiado que deberá estar presente durante un período determinado de tiempo. Factores relacionados con el huésped: Con respecto al huésped, es necesario analizar las propiedades de la saliva y la resistencia del diente a la acción bacteriana. Saliva. La saliva es una solución supersaturada en calcio y fosfato que contiene flúor, proteínas, entre enzimas, y agentes de buffer, gran inmunoglobulinas otros glicoproteínas,

elementos

importancia para evitar la formación de las caries. El flúor está presente en muy bajas concentraciones en la saliva, pero desempeña un importante papel en la remineralización, ya que al combinarse con los cristales del esmalte, forma el fluorapatita, que es mucho más resistente al ataque ácido. La saliva es esencial en el balance ácido-base de la placa. Las bacterias acido génicas de la placa dental metabolizan rápidamente a los carbohidratos y obtienen ácido como producto final. El pH decrece rápidamente en los primeros minutos

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después de la ingestión de carbohidratos para incrementarse gradualmente; se plantea que en 30 minutos debe retornar a sus niveles. Para que esto se produzca actúa el sistema buffer de la saliva, que incluye bicarbonato, fosfatos y proteínas. El pH salival depende de las concentraciones de bicarbonato; el incremento en la concentración de bicarbonato resulta un incremento del pH. Niveles muy bajos del flujo salival hacen que el pH disminuya por debajo de 5-3, sin embargo, aumenta a 7-8 si se acrecienta gradualmente el flujo salival (Duque de Estrada y cols. 2006). Es conocido también que las macromoléculas salivales están comprometidas con la funciones de formación de la película salival. Al estudiar las funciones de las proteínas salivales ricas en prolina, se ha demostrado que estas interaccionan con la superficie del diente, y forman parte de una capa de proteínas que se deposita sobre el mismo, denominada película adquirida. Esta está involucrada en procesos importantes como la protección de la superficie dentaria, su remineralización y la colonización bacteriana, entre otras (Duque de Estrada y cols. 2006). En la saliva además de proteínas, se han aislado péptidos con actividad antimicrobiana, como por ejemplo, las betas defensivas. Se considera que además de la defensa de la superficie de la cavidad bucal, pudieran inhibir la formación de la placa dental bacteriana y, por lo tanto, el desarrollo de la caries dental (Duque de Estrada y cols. 2006).

Microflora.

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Del inmenso número de bacterias que se encuentra en la cavidad bucal, los microorganismos pertenecientes al género estreptococo (Streptococcus mutans y Streptococcus mitis). Para comprender la acción de las bacterias en la génesis de la caries dental, es necesario estudiar los mecanismos por los cuales estos microorganismos colonizan el diente y son capaces producir daño (virulencia). En cada etapa de progresión de la lesión predominan especies microbianas, como resultado de una sucesión de microorganismos. Lactobacilos y Bifidobacterium predominan en las etapas avanzadas de la lesión.

Colonización bacteriana.

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Colonización bacteriana

Colonia en la película dental

El paso más importante para que se produzca la caries, es la adhesión inicial de la bacteria a la superficie del diente. Esta adhesión está mediada por la interacción entre una proteína del microorganismo y algunas de la saliva que son adsorbidas por el esmalte dental. Para la colonización bacteriana, es imprescindible la formación previa de una fina película de proteínas salivales sobre la superficie del diente: la ya mencionada película adquirida. La interacción se produce en cierta medida a través de cargas electrostáticas. La carga eléctrica de las proteínas se relaciona con la presencia de grupos ionizables en sus aminoácidos constituyentes (Duque de Estrada y cols. 2006). Estudios recientes señalan que la unión de las bacterias a la película adquirida y entre sí, no puede ser explicada solamente por uniones electrostáticas, sino que se ha evidenciado la acción de moléculas de naturaleza proteica en la superficie de las bacterias, denominadas adhesinas, que se unen a las proteínas salivales las cuales actúan como receptores y facilitan la adherencia bacteriana. Esto es posible por el fenómeno de reconocimiento molecular. Se dice que mientras mayor es la capacidad de adherencia del microorganismo, mayor es la experiencia de caries. Sustrato cariogénico.

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Generalmente son cultivados de lesiones de caries

Proceso eruptivo entre los 24 y los 30 meses de edad.

Dentro de los factores que favorecen el desarrollo de la caries dental,es el consumo excesivo de azúcares simples. Numerosos estudios han demostrado la asociación entre caries y carbohidratos refinos o azúcares, especialmente, la sacarosa o azúcar común. Los azúcares consumidos con la dieta constituyen el sustrato de la microflora bucal y dan inicio al proceso de cariogénesis. La sacarosa, formada por dos monosacáridos simples: la fructosa y la glucosa; se considera el más cariogénico, no sólo porque su metabolismo produce ácidos, sino porque el Estreptococo Mutans lo utiliza para producir glucano, polisacárido extracelular, que le permite a la bacteria adherirse firmemente al diente, inhibiendo las propiedades de difusión de la placa.

Mecanismos que describen la formación de la caries dental. Varias teorías tratan de explicar la formación de la caries dental, exponemos dos de las más conocidas. Teoría acidófila de Miller

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Esta teoría comprende los hechos principales siguientes: 1. En la cavidad oral existen bacterias capaces de producir ácidos, especialmente el láctico, mediante la vía glucolítica anaerobia, a partir de los azúcares. 2. El esmalte está compuesto, en su mayor parte, por sales de calcio, las cuales pueden disolverse por la acción de los ácidos orgánicos. 3. La formación de ácido en la placa dental se puede observar directamente en la boca, después de ingerir glúcidos. 4. Por la acción de estos ácidos, el pH desciende por debajo de 5,5 (pH crítico), en zonas limitadas de la superficie del esmalte y se inicia la descalcificación (Cardellá y col. 1999). Efecto de los bajos valores del pH Como se expone en esta teoría, en la cavidad oral existen bacterias capaces de producir ácidos, que liberan gran cantidad de H+, lo cual hace descender el pH por debajo del pH crítico, en zonas limitadas de la superficie del esmalte y se inicia la descalcificación (Cardellá y col. 1999). ¿Cómo los bajos valores de pH provocan la desmineralización del esmalte y la dentina? Todos los tejidos contienen minerales, tejidos blandos y duros, cuya diferencia está en cantidad y clase de minerales, y disposición espacial (Salgado 2005). En los tejidos duros como el esmalte la mineralización es mayor de 98%. Forma modelos cristalinos que se caracterizan en apatita. Hidroxiapatita [Ca+2]10[PO4-3]6 [OH-]2 8 Las altas concentraciones de iones H+ provocan la solubilización de la hidroxiapatita y la desmineralización. Solubilización en medio ácido [Ca +2]10 [PO4-3] 6 [OH -]2 + H+ 6 PO 4 H - + H2O + 10 Ca+2
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[Ca +2]10 [PO4-3] 6 [OH -]2 + H+ 6 PO 4 H -2 + H2O + 10 Ca+2 8 Habría entonces preguntarse: ¿No es posible la remineralizaciòn del diente cuando los valores de pH son muy bajos? La formación y disolución de cada sólido cristalino depende del equilibrio de dos fuerzas. En el caso de la Hidroxiapatita, tal equilibrio es función de la concentración de iones, Calcio, Fosfato e Hidroxilo en el líquido circulante. La actividad iónica en Equilibrio (cuando no se reforma ni se redisuelve Hidroxiapatita) es una constante resultado de las concentraciones de Calcio, Fosfato y OH que se representa en el Kps (producto de solubilidad) (Salgado 2005). En la condición de neutralidad, las especies iónicas predominantes en la solución son los fosfatos primarios y secundarios. La forma terciaria sólo existe en cantidades muy reducidas. A un pH de 7,16 el 50% será H 2 PO4- y el 50% H PO4-2 (Salgado 2005). Se muestran las ecuaciones El hecho de que los cristales del hueso y el diente se compongan de fosfatos terciarios (HPO4-3) indica una gran afinidad del Calcio por ese ión (Salgado 2005). A medida que consume el fosfato terciario en la formación de Hidroxiapatita, los niveles se recuperan por disociación del fosfato secundario. En soluciones de bajo pH casi todos los fosfatos se encuentran en la forma de ácido fosfórico debido a la alta concentración de protones. Por tanto, en condiciones de bajos valores de pH, las concentraciones del fosfato secundario en la solución son muy bajas. A un pH de 2,16 solo 50 % del total de fosfato es H2 PO4 (fosfato primario), especie química precursora del H PO4-2 (fosfato secundario) (Salgado 2005). Con esto queda claro por qué en bajos valores de pH los niveles de iones HPO 43

en solución son casi cero, falta un factor del producto iónico HPO4-3, y como la
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concentración de OH- es muy reducida, el bajo pH causa disolución de la Hidroxiapatita (Salgado 2005). Críticas a la Teoría acidófila de Miller. 1. Cuando los ácidos disuelven el diente, provocan sólo erosión, que no es lo mismo que caries. 2. Se ha demostrado que el esmalte hipocalcificado es más resistente a las caries que el normal. 3. Experimentalmente pueden producirse caries, en condiciones de hipoacidez bucal (Cardellá 1999). Teoría de la proteólisis-quelación de Schatz y Martín. Atribuye la caries dental a 2 reacciones interrelacionadas, que ocurren simultáneamente: • Destrucción microbiana de la matriz orgánica del diente mayormente proteínica. • Disolución de los cristales de apatita por la acción de los agentes de quelación orgánicos (ácidos, aminoácidos, aminas, péptidos y glúcidos), algunos de los cuales se originan como producto de la descomposición de la matriz, otros están presentes en los alimentos, la saliva y en la costra que puede recubrir los dientes o sarro dentario (Cardellá 1999).

Críticas a esta teoría Se pone en duda la existencia de la acción proteolítica, pues se considera que al ser la proteína del esmalte una escleroproteína del grupo de las queratinas, estas son muy resistentes a la acción de las enzimas proteolíticas (cardellá 1999).
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MICROORGANISMOS BUCALES ASOCIADOS A CARIES DENTAL A medida que la lesión de caries progresa, se da una transición de bacterias anaerobias facultativas Gram-positivas, que predominan en la etapas iniciales de la lesión, a bacterias anerobias estrictas Gram-positivas y Gram-negativas que predominan en lesiones de caries avanzadas. Los factores que determinan esta sucesión microbiana son desconocidos. Factores de virulencia.

Los factores de virulencia dependen del lugar y la etapa de invasión En el caso del Estreptococo mutans. Factores de virulencia más involucrados en la producción de caries son:

Acidogenicidad El estreptococo puede fermentar los azúcares de la dieta para originar principalmente ácido láctico como producto final del metabolismo. Esto hace que baje el pH y se desmineralice el esmalte dental. Aciduricidad.
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Es la capacidad de producir ácido en un medio con pH bajo. Acidofilicidad. El Estreptococo mutans puede resistir la acidez del medio bombeando protones (H +) fuera de la célula. Síntesis de glucinios y fructanos. Por medio de enzimas como glucosil y fructosiltransferasas (GTF y FTF), se producen los polímeros glucano y fructano, a partir de la sacarosa. Los glucanos insolubles pueden ayudar a la bacteria a adherirse al diente y ser usados como reserva de nutrientes (Duque de Estrada y cols. 2006). Las glucosiltransferasas catalizan la hidrólisis de dos moléculas de sacarosa en sus monosacáridos constituyentes: la alfa-D-glucosa y la beta-D-fructuosa. Las moléculas de glucosa resultantes, son polimerizadas por enlaces alfa (1-6), alfa (1-4) o alfa (1-3) y forman los glucanos extracelulares bacterianos y se liberan dos moléculas de fructuosa. De acuerdo con las características de solubilidad de su producto, las glucosiltransferasas se clasifican en: GTF-S, las que sintetizan el dextrano, un glucano que posee predominantemente uniones lineales alfa (1-6), es soluble en agua y de aspecto globular, GTF-I, sintetiza un glucano insoluble y fibrilar con predominio de uniones alfa (1-3) y la GTF-SI, sintetiza ambos tipos de glucanos .

El Estreptococo mutans secreta los tres tipos de glucosiltransferasas. Al producto de la GTF-I y la GTF-SI, con predominio alfa (1-3), se le denomina mutano. Su insolubilidad en agua, viscosidad y aspecto fibrilar, lo involucra en los fenómenos de adherencia, agregación y acumulación bacteriana en la placa dental (Duque de Estrada y cols. 2006). De esta manera la capacidad de producir mutano, está involucrada en el poder cariogénico del Estreptococo mutans.
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Producción de dextranasa. Las bacterias tienen la posibilidad de sintetizar y liberar enzimas glucanohidrolasas, como la dextranasa y la mutanasa. Estas se disponen en la superficie de las células bacterianas en contacto con el glucano, lo hidrolizan y facilitan así el paso de los productos de la hidrólisis hacia el interior de la misma (Duque de Estrada y cols. 2006). Por tanto, los glucanos extracelulares pueden ser utilizados por las bacterias como fuente de energía. Además de movilizar reservas de energía, esta enzima puede regular la actividad de las glucosiltranferasas removiendo productos finales de glucano. Streptococcus. Son cocos Gram positivos, dispuestos en cadenas cortas de 4 a 6 cocos o largas, los cuales miden de 0,5 a 0,8 μm de diámetro, anaerobios facultativos, comprenden parte de la flora microbiana residente de la cavidad bucal y vías respiratorias altas, pero también son patógenos oportunistas en enfermedades humanas como la caries dental y la endocarditis infecciosa, entre otras. En la cavidad bucal se han aislado Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus sanguinis (Streptococcus sanguis), Streptococcus cristatus, Streptococcus oralis, Streptococcus mitis, Streptococcus constellatus, Streptococcus gordonii, Streptococcus anginosus y Streptococcus oligofermentans. Entre los factores de patogenicidad presentes en Streptococcus mutans, se destacan:
a) poder acidógeno, acidófilo y acidúrico. b) síntesis de polisacáridos extracelulares de tipo glucanos insolubles y solubles,

y frútanos. síntesis de polisacáridos intracelulares. capacidad adhesiva por las proteínas salivales, que posibilitan su adhesión a superficies duras en

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ausencia de glucanos, y capacidad agregativa y coagregativa a través de mutanos, glucosiltransferasas y proteínas receptoras de glucanos y
c) producción de bacteriocinas con actividad sobre otros microrganismos.

Lactobacilos Son bacilos Gram-positivos, anaerobios facultativos, acidógenos y acidúricos, pH cercanos a 5 favorecen su crecimiento, así como el inicio de su actividad proteolítica. Algunas cepas sintetizan polisacáridos intra y extracelulares a partir de la sacarosa, pero se adhieren muy poco a superficies lisas, por lo que deben utilizar otros mecanismos para colonizar las superficies dentarias. Entre estos mecanismos podemos mencionar la unión física por atrapamiento en superficies retentivas, tales como: fosas y fisuras oclusales o caries cavitada, coagregación con otras especies bacterianas, constituyendo la biopelícula dental. Hasta mediados de 1940 se consideró a Lactobacillus como el principal agente microbiano causante de la caries dental, luego por el estudio de Hemmens y col., en 1946, quedó demostrado que Lactobacillus colonizaba sobre las lesiones ya formadas, y no predominaba en la placa dental durante las primeras etapas de formación de la lesión, por lo que desde entonces se considera a esta especie bacteriana como un oportunista secundario, que está implicado en la progresión de la lesión de caries y que prevalece en las etapas avanzadas de la misma(Van Houte 1994). De acuerdo a la actividad metabólica sobre los hidratos de carbono, Lactobacillus es clasificado en Grupo I, II y III. Entre el Grupo I se encuentran L.delbrueckii y L.salivarus y son homofermentativos; en el Grupo II, que son heterofermentativos facultativos, se encuentran L.casei, y L.plantarum y en el Grupo III son heterofermentativos estrictos, donde se encuentra L.fermentum y L.oris. En presencia de gluconato se comportan como heterofermentativos estrictos, produciendo acetato, etanol, formato, lactato y CO2. En presencia de glucosa, se comportan como homofermentativos produciendo lactato sin CO2, pero como
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producen la enzima piruvato-formato liasa, pueden producir acetato, etanol y formato, pero sin CO2. Entre las especies de Lactobacillus aisladas en lesiones de caries dentinaria se distinguen: L.casei, L.paracasei, L.rhamnosus, L.gasseri, L.ultunensis. L.salivarius, L.crispatus, L.fermentum, L.panis, L.nagelli, L.delbrueckii y L.gallinarum Actinomyces. Son bacilos filamentosos Gram positivos, anaerobios y heterofermentativos. Son inmóviles y su tamaño varía entre 1 y 4 m aproximadamente. Producen una mezcla de ácidos orgánicos, como productos finales, tales como: succínico, láctico o acético. Entre los factores que determinan su virulencia se considera la presencia de fimbrias, que contribuyen con fenómenos de adhesión, agregación y congregación y la producción de enzimas proteolíticas como la neuraminidasa, esta última es de gran importancia cuando las lesiones de caries progresan a dentina profunda (Cisar y cols. 1989). Actinomyces se encuentra entre los primeros colonizadores de la cavidad bucal en niños ya que ellos estas expuestos a todo tipo de bacteria que puede aislarse en la cavidad oral. Schupbach y col., en 1996, estudiaron los microorganismos presentes en lesiones de caries radicular con diferentes grados de severidad. El diseño experimental del estudio permitió observar la correlación de los estados histopatológicamente distinguibles con poblaciones microbianas específicas. Los resultados del estudio demostraron una proporción significativamente mayor de A.naeslundii en lesiones iniciales que en lesiones avanzadas, además destacaron que S.mutans predominó en lesiones avanzadas, y que el contaje de Lactobacillus fue muy bajo en estas mismas lesiones. Bifidobacterium Son bacilos anaeróbicos, Gram-positivos, inmóviles, con frecuencia se agrupan en formaciones ramificadas, están presentes generalmente en el tracto gastrointestinal sano de humanos y animales.
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En 1996, Crociani y col., describieron dos nuevas especies de Bifidobacterium: Bifidobacterium inopinatum y Bifidobacterium denticolens, ambas aisladas de caries dental. Estas dos especies fueron recientemente, reclasificadas de acuerdo a un análisis de la secuencia génica de la proteína de choque térmico 60, basándose en el segmento 16S del ARN ribosomal, en dos nuevos géneros llamados: Scardoviainopinata (B. inopinatum) y Parascardoviadenticolens (B.denticolens). En un estudio reciente publicado en 2006, Modesto y col., analizaron la prevalencia y las especies predominantes pertenecientes al Género Bifidobacterium en caries dental y placa dental humana tomada de superficies dentales libres de caries. Las tres especies aisladas fueron B.dentium, S. inopinata (B.inopinatum) y P. denticolens (B.denticolens), las cuales estuvieron presentes en 13 de 19, y 11 de 15, muestras de caries dental y placa dental, respectivamente. S.inopinata fue la especie más frecuentemente aislada de caries dental, mientras que B.dentium fue la más numerosa en placa dental, mientras que, la prevalencia de P.denticolens fue similar en ambos hábitats. En este estudio queda en evidencia que este Género forma parte de la microflora residente de la cavidad bucal. Existen pocos estudios que asocian a Bifidobacterium con alguna etapa específica de la progresión de la lesión de caries.. Bifidobacterium fue el patógeno presente mayoritariamente en lesiones de caries avanzada en este estudio, lo que sugiere la asociación positiva de Bifidobacterium con la progresión de caries dental. Sin embargo, Bifidobacterium puede jugar un doble papel, en la enfermedad y en la salud, el primero como promotor del proceso cariogénico, al producir ácido láctico, y el segundo en la reducción de la formación de la matriz extracelular de la biopelícula dental por la capacidad de sintetizar de la enzima gluconasa, la cual tiene actividad específica en la hidrólisis del glucán. Prevotella Se trata de bacilos anaerobios estrictos, Gram-negativos, no esporulados, inmóviles, con marcada actividad proteolítica y de hemolisina. En 1990, algunas especies de Bacteroides fueron reclasificadas dando origen al Género Prevotella. Las especies más comunes encontrados en cavidad bucal son

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Prevotellamelaninogénica,

Prevotella

oralis,

Prevotella

intermedia,

Prevotella

buccae, Prevotella nigrescens, Prevotella denticola y Prevotella loeschii. La presencia de Prevotella está asociada a enfermedad periodontal, e infecciones endodónticas, pero en el caso de caries dental no está claro el papel que juegan en la progresión de la lesión. Los microorganismos Gram negativos constituyeron el menor porcentaje de la microbiota presente tanto en lesiones iniciales como en lesiones avanzadas de caries radicular, entre las bacterias Gram negativas presentes se encontraron Prevotella, Selenomonas y Bacteroides. La presencia de Prevotella en lesiones de caries dentinaria ha sido estudiada con más detalle a partir de la década de los 90, utilizando técnicas moleculares de identificación bacteriana. Nadkarni y col.,en 2004, a través de RCP a tiempo real, demostraron que las lesiones de caries avanzada en dentina conforman un hábitat favorable para el crecimiento de especies de Prevotella no cultivables, pudiendo en algunas lesiones dominar la comunidad polimicrobiana presente en las mismas. Veillonella Son diplococos Gram negativos, anaerobios estrictos, inmóviles que conforman parte de la flora residente en cavidad bucal y vías respiratorias altas. La colonización primaria de Veillonella es independiente de la presencia de dientes erupcionados. A pesar de que Veillonella ofrece una pobre adherencia directa a los tejidos del hospedero de la cavidad bucal, su presencia en grandes cantidades en placa dental subgingival, placa dental supragingival y sobre superficies mucosas bucales, se debe a mecanismos de coagregación interbacteriana. La importancia de su presencia en los ecosistemas bucales está relacionada con el mantenimiento de la homeostasis y la capacidad que posean de neutralizar los ácidos producidos por los microorganismos cariogénicos. Veillonella no metaboliza los hidratos de carbono, pero si metaboliza el ácido láctico producido por otras bacterias para formar ácido propiónico y ácido acético, ambos ácidos son más débiles que el ácido láctico.

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Microorganismos bucales asociados a sujetos con caries dental y sujetos sanos libres de caries dental. Aas y col., determinaron la microflora humana de la cavidad bucal sana a través de técnicas moleculares de identificación bacteriana. Estimaron que el 60 % de los microorganismos presentes en cavidad bucal no son cultivables. Entre los microorganismos reportados en la totalidad de los sitios analizados (dorso de lengua, áreas laterales de lengua, epitelio bucal, paladar duro, paladar blando, placa dental supragingival, placa dental subgingival, vestíbulo anterior maxilar y amígdalas) se encontraron S.mitis, Veillonella y Gamella. S.mitis fue la especie predominante en todos los sitios analizados (tejidos duros y tejidos blandos) y en todos los sujetos del estudio, por lo que se sugiere su asociación con sujetos sanos sin caries, pero al mismo tiempo esta fuertemente asociada con endocarditis infecciosa, especialmente, en pacientes con válvulas protésicas. Además la flora bacteriana comúnmente asociada con caries dental y lesiones de caries avanzadas en dentina, representadas por S.mutans, Lactobacillus y Bifidobacterium, no se detectó en la placa dental supragingival y subgingival de estos sujetos sanos. Becker y col., compararon las bacterias encontradas en placa dental de 30 sujetos con caries y 30 sujetos sanos, a través de métodos de identificación molecular (RCP), con el objetivo de identificar especies no cultivables y especies no asociadas anteriormente con caries dental. Las muestras de placa dental de los sujetos con caries fueron recolectadas de esmalte sano y de lesiones en varias etapas de progresión (mancha blanca, lesiones cavitadas no profundas y dentina cariada profunda). Para determinar la asociación de especies bacterianas con la severidad de las lesiones de caries, las muestras obtenidas de esmalte sano fueron comparadas con aquellas obtenidas de lesiones progresivamente profundas. Se observaron diferencias significativas en nueve microorganismos. S.sanguinis fue asociada a sujetos sanos y en orden decreciente asociado a caries: A.gerencseriae, Bifidobacterium, S. mutans, Veillonella, S.salivarius, S.constellatus, S.parasanguinis y L.fermentum. Especies de Actinomyces, en particular A. gerencseriae jugaron un papel relevante en el inicio de caries, mientras que Bifidobacterium fue el patógeno reportado mayoritariamente en caries avanzada.
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Corby y col., en 2005, estudiaron por RCP por transcriptasa reversa, las especies bacterianas asociadas con caries dental y con salud dental en un grupo de 204 individuos gemelos, en edades comprendidas entre 1,5 y 7 años de edad. Se analizaron un total de 448 muestras de placa dental, 118 recolectadas de sujetos libres de caries y 330 recolectadas de sujetos con caries. Se diseñaron dos modelos de estudio, en el primer modelo se compararon las bacterias encontradas en la placa dental de sujetos con caries en esmalte intacto sano y en lesiones con diferentes grados de severidad (lesión de mancha blanca, lesión cavitada en esmalte y lesión cavitada en dentina), con bacterias encontradas en la placa dental de sujetos libres de caries. En este estudio de Corby y col., se encontraron altos contajes de S.mutans en el 90% de los sujetos con caries, mientras que en los sujetos libres de caries esta especie constituyó una de las especies menos numerosas. En el caso de Lactobacillus se encontró con alta frecuencia en sujetos con caries y en un solo sujeto sin caries. En 1970, Carlsson y col., estuvieron entre los primeros en describir las características taxonómicas de S. sanguinis en cavidad bucal y observaron que, coloniza en boca una vez ocurrida la erupción dentaria en niños, y que esta colonización precede la colonización de S.mutans. Posteriormente, Caufield y col., en 1993, señalaron que la colonización de S. sanguinis en cavidad bucal ocurre alrededor de los 9 meses de edad, y la colonización de S.mutans ocurre aproximadamente a los 26 meses de edad. También señalaron que la colonización de ambas especies en boca depende de la presencia de dientes. Uso de los fluoruros en el tratamiento de la caries dental Durante años, el uso de fluoruros en la prevención de la caries se ha basado, principalmente, en que su consumo durante el período de formación de los dientes es importante para incrementar el contenido de fluoruros en el esmalte y de este modo incrementar la resistencia del esmalte al ataque de la caries (Balda y cols. 1999; Duque de Estrada 2006). Mecanismo de acción de los fluoruros
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En las distintas investigaciones que se han realizado para dilucidar el mecanismo de acción de los fluoruros, se ha comprobado que cuando el fosfato y el calcio de la hidroxiapatita del esmalte y la dentina se exponen a la acción de las soluciones de flúor, se descomponen en fluoruro de calcio y fosfato de sodio: El fluoruro de calcio precipita como un polvo fino sobre la superficie del esmalte y los demás productos se disuelven, pero como el CaF 2, no se retiene por completo, una parte de este compuesto puede ser removido por la saliva y participar en una segunda reacción (Balda y cols. 1999; Duque de Estrada 2006). Las soluciones diluidas de flúor trasforman la hidroxiapatita en fluorapatita (Balda y cols. 1999; Duque de Estrada 2006): Efectos de los fluoruros
1. Uno de los efectos anti caries del flúor, se basa en la producción de cambios en

la carga superficial del diente, que impide la formación de la película adquirida y, por lo tanto, la adherencia de los microorganismos al diente. 2. Los fluoruros disminuyen la solubilidad del esmalte a los ácidos por su presencia en el mismo o en la fase acuosa. Potencia la precipitación de Ca y PO4 (presentes en saliva) en el esmalte, para reemplazar las sales solubles de manganeso y carbonato perdidas, como consecuencias de la desmineralización inducida por las bacterias de la placa, este proceso ocurre en la remineralización de lesiones incipientes de caries. Los fluoruros en aplicaciones tópicas (enjuagues, dentífricos, geles), desde la saliva o desde la placa dental, pueden interactuar con los tejidos duros del diente suprimiendo la desmineralización y promoviendo la remineralización. Se considera que la función protectora más importante que ejercen los fluoruros es su capacidad para alterar las condiciones de saturación en los líquidos bucales (placa, saliva) que rodean la superficie de diente; así, podemos esperar que una alta concentración de fluoruros en la fase acuosa, contrarreste la disolución del esmalte y promueva la remineralización (Balda y cols. 1999; Duque de Estrada 2006). 3. En concentraciones reducidas, efecto antibacteriano.
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• Inhibe la glucosiltransferasa, impidiendo la formación de polisacáridos extracelulares a partir de la glucosa; se reduce de este modo la adhesión bacteriana. • Inhibe la formación de polisacáridos intracelulares al impedir el

almacenamiento de carbohidratos (limita el metabolismo bacteriano entre las comidas). 4. En concentraciones elevadas, efecto antibacteriano (Balda y cols. 1999; Duque de Estrada 2006). • Bactericida para algunos microorganismos bucales como el Estreptococos mutans. Es importante destacar, que sea cual fuere el modo de aplicación de fluoruros a emplear para individuos y poblaciones es preciso tener presente que los fluoruros pueden interferir en la enfermedad desde su inicio, y evitar la formación de lesiones clínicamente visibles o, en caso de lesiones iniciales, revertir el proceso carioso mediante la remineralización, así como reducir la velocidad de progresión de los síntomas. Utilización de los edulcorantes En los últimos años se ha incrementado el empleo de edulcorantes como sustitutos del azúcar en la dieta humana. Las investigaciones se han centrado principalmente en los polialcoholes (sorbitol, manitol, maltitol y xilitol); almidones hidrolizados (lycasin); proteínas (monellina); sintéticos químicos (sacarina, ciclamatos y aspartamos). A diferencia de los azúcares, todos estos son pobremente metabolizados por las bacterias bucales, o bien metabolizados por vías que no conducen a la formación ácida. Incluso algunos de ellos reducen el metabolismo bacteriano y, como consecuencia, el desarrollo de la placa sobre los tejidos bucales (Duque de Estrada y cols. 2006). El Xilitol es considerado un polialcohol con poder edulcorante y perfil de sabor similares a los de la sacarosa, y poco metabolizado por los microorganismos bucales. Su acción consiste en inhibir la desmineralización, mediar en la
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remineralización, estimular el flujo gingival, disminuir los efectos del Estreptococo mutans y estabilizar la caries. Los microorganismos presentes en la cavidad bucal incluido el Estreptococo mutans, no tienen enzimas que les permitan utilizar el Xilitol como fuente de energía y, por lo tanto, no pueden producir ácidos a partir de este como ocurre con la sacarosa. Por ello, el pH de la placa dental bacteriana no desciende, sino por el contrario se eleva, asociado también a la estimulación del flujo salival que provoca el Xilitol. Por lo que se inhibe la desmineralización de la superficie dentaria y se estimula su remineralización. Todo esto conduce a una disminución del riesgo de caries dental. Uso de agentes antibacterianos El uso de los antibacterianos está ampliamente documentado; se utilizan en el tratamiento preventivo de la caries dental. La Clorhexidina es un antimicrobiano catiónico de amplio espectro. Su acción está dada por la reducción de la formación de la película adquirida y la adhesión microbiana a la superficie dental, por tanto previene la transmisión de microorganismos cariogénicos (Duque de Estrada 2006). El uso del ozono en el tratamiento de la caries dental La importancia que tiene básicamente el uso del ozono en las caries está fundamentado en su acción bactericida, pero también otras acciones como la antinflamatoria ayudan a predisponer a los tejidos expuestos a él, a remineralizar rápidamente, no dando tiempo a las bacterias a recolonizarse (Bazzano y cols. 2007). La remineralización mostrada después de la aplicación de ozono se debe a que este es el más poderoso oxidante natural que nos indica que tiene la habilidad de remover proteínas de las lesiones de caries y permite que los iones de fosfato y de calcio se difundan dentro de la lesión, ese fenómeno resultante es la remineralización de la caries (Bazzano y cols. 2007).

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3.-CONCLUSIONES
La caries dental es un proceso patológico complejo de origen infeccioso y transmisible que afecta a las estructuras dentarias y se caracteriza por un desequilibrio bioquímico; que puede conducir a cavitación y alteraciones del complejo dentino-pulpar. Es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe interacción durante un período de tiempo de tres factores principales: un huésped susceptible, una flora oral cariogénica y un sustrato apropiado. Los componentes de la saliva previenen la desmineralización del esmalte, tienen un importante papel en la remineralización y son esenciales en el balance
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ácido-base de la placa. Las macromoléculas salivales están comprometidas con la funciones de formación de la película adquirida. Así también se han aislado en la saliva, péptidos y proteínas con actividad antimicrobiana. Los microorganismos involucrados en la producción de las caries dentales sintetizan enzimas, las cuales catalizan la formación de glucanos extracelulares bacterianos los que además de facilitar la adhesión de las bacterias pueden ser utilizados por estas, como fuente de energía. Existen varias teorías que tratan de explicar la formación de la caries dental, entre ellas se encuentran: la Acidófila de Miller y la Teoría de la proteólisisquelación de Schatz y Martín. Los fluoruros disminuyen la solubilidad del esmalte a los ácidos, participan en la remineralización de lesiones incipientes, además en concentraciones reducidas actúan inhibiendo la formación de polisacáridos extracelulares, y en concentraciones elevadas tienen efecto bactericida. Los edulcorantes inhiben la desmineralización, median en la remineralización, y estimulan el flujo gingival. Los antibacterianos de amplio espectro previenen la transmisión de microorganismos cariogénicos. La utilización del ozono en el tratamiento de la caries está hoy bien documentada, no invasivo. dada sus propiedades bactericidas, antinflamatorias y de remineralización de los tejidos dentarios, constituye una opción para el tratamiento

4.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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