Guia D'intervenció Clínica en El Consum de Tabac en Pacients Amb Trastorn Mental (WWW - Camfic.cat)

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental
TABAC
!
El Grup de Treball de Tabac i Salut Mental de la Xarxa Catalana dHospitals sense Fum sha esforat per assegurar que tota la informaci continguda a la guia sajusta a levidncia cientfica disponible fins al moment de la seva publicaci. Aquesta guia s una ajuda per a la presa de decisions en latenci sanitria i no substitueix el judici clnic del personal sanitari
Els continguts daquesta obra estan subjectes a una llicncia de ReconeixementNo comercial-Sense obres derivades 3.0 de Creative Commons. Sen permet la reproducci, distribuci i comunicaci pblica sempre que no sen faci un s comercial i se citi la font i el document original. La llicncia completa es pot consultar a: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.ca Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Edita: Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Direcci General de Salut Pblica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Institut Catal dOncologia. Autors: Grup de treball de Tabac i Salut Mental de la Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Primera edici: Barcelona, gener de 2012. Assessorament i correcci lingstica: Secci de Planificaci Lingstica del Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Assessorament editorial: Publicacions, imatge i difusi corporativa del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Disseny grfic: MOTIVE disseny+comunicaci S.L.
Aquesta guia est disponible per a la impressi i la cpia lliure a Internet: http://xchsf.com/pdf/guia_intervencio_cat.pdf Cita suggerida: Ballb M, Gual A, coordinadors. Guia dintervenci clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental. Barcelona: Xarxa Catalana dHospitals sense Fum, Institut Catal dOncologia, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, 2012.
Grup de Treball de Tabac i Salut Mental Xarxa Catalana dHospitals sense Fum
TABAC
ndex
Autoria i collaboracions Presentaci Introducci Aspectes generals de la intervenci 1. Avaluaci de la conducta tabquica 2. Sensibilitzaci, reducci i cessaci tabquica 3. Abordatge psicolgic 4. Abordatge farmacolgic 5. Ajust daltres frmacs davant la cessaci del consum de tabac Abordatges segons les patologies 1. Trastorns psictics 2. Trastorns de lestat dnim 3. Trastorns dansietat 4. Trastorns per consum de substncies 5. Trastorn per dficit datenci/hiperactivitat 6. Trastorns de la personalitat i altres trastorns Conclusions generals Glossari
6 8 10 13 13 17 22 28 35 39 39 47 54 60 67 72 75 76
ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA
Annexos Annex 1 Criteris DSM-IV TR i CIM-10 per a la sndrome dabstinncia del tabac Annex 2 Histria clnica de tabaquisme Annex 3 Autoregistre del consum de cigarretes Annex 4 Test de Fagerstrm per valorar la dependncia tabquica Annex 5 ndex de dependncia del tabac Annex 6 Test de Richmond per valorar la motivaci per deixar de fumar Annex 7 Test de Glover-Nilsson per valorar la dependncia psicolgica i conductual del tabac Annex 8 Questionnaire on Smoking Urges per valorar el deler de fumar Annex 9 Qestionari Minnesota Nicotine Withdrawal Scale adaptat per valorar la sndrome dabstinncia de la nicotina Annex 10 Interaccions farmacolgiques Annex 11 Diagrama dintervenci en el consum de tabac en unitats dingrs psiquitric Annex 12 Diagrama dintervenci en el consum de tabac en consultes ambulatries de psiquiatria Annex 13 Materials dautoajuda per deixar de fumar Bibliografia
82 83 84 86 87 88 89 90 91 92 97 98 99 100
Autoria i collaboracions
Coordinadors
Montse Ballb i Gibernau. Psicloga. Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Institut Catal dOncologia. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Antoni Gual Sol. Psiquiatre. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.
Autors
Montse Ballb i Gibernau. Psicloga. Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Institut Catal dOncologia. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Eugeni Bruguera i Cortada. Psiquiatre. Hospital Universitari de la Vall dHebron. Barcelona. Margarita Cano Vega. Psicloga. Hospital de Matar. Consorci Sanitari del Maresme. M. Teresa Delgado Almeda. Infermera. CASM Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Teresa Fernndez Gran. Psiquiatra. Hospital de Matar. Consorci Hospitalari del Maresme. Francina Fonseca Casals. Psiquiatra. Parc de Salut Mar. Barcelona. Imma Grau Joaquim. Psiquiatra. Hospital Psiquitric Universitari Institut Pere Mata. Reus. Rosa Hernndez Ribas. Psiquiatra. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Concepci Mart Castell. Infermera. Hospital de Mollet. Slvia Mondon i Vehils. Psiquiatra. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Gemma Nieva Rif. Psicloga. Hospital Universitari de la Vall dHebron. Barcelona. M. Antnia Raich Soriguera. Psicloga. Althaia. Xarxa Assistencial de Manresa. Teresa Sarmiento Luque. Psicloga. Hospital de Mollet. Joan Vias Amat. Psicleg. Hospital Mtua de Terrassa.
Collaboradors
Dolors Agull Hernndez. Infermera. Collegi Oficial dInfermeria de Barcelona. Joan Colom Farran. Metge. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Conxi Domnguez Suri. Infermera. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Isabel Feria Raposo. Infermera. CASM Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Esteve Fernndez Muoz. Metge. Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Institut Catal dOncologia. Teodor Marcos Bars. Psicleg. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Isabel de Mara de Gaztaondo. Psicloga. Consorci Sanitari de Terrassa. M. Cristina Pinet Ogu. Psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Esteve Salt Cerezuela. Metge. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Maite Sanz Osorio. Infermera. Consorci Sanitari de Terrassa. Susana Subir lvarez. Psiquiatra. Fundaci Sociosanitria de Barcelona . Francesc Bleda Garcia. Infermer. Consorci Hospitalari de Vic. Margarita de Castro-Palomino Serra. Infermera. Institut dAssistncia Sanitria. Salt. Montserrat Contel Guillamon. Psicloga. Hospital Sant Joan de Du. Serveis de Salut Mental. Sant Boi de Llobregat. Jordi Pagerols Hernndez. Psiquiatre. Centres Assistencials Emili Mira i Lpez. Parc de Salut Mar. Santa Coloma de Gramenet. Anna Pla i Snchez. Infermera i psicloga. Institut dAssistncia Sanitria. Salt. Araceli Valverde Trillo. Metgessa. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
PRESENTACI
El control del tabaquisme s un dels objectius principals de la salut pblica. Els darrers anys sha observat una evoluci en la sensibilitzaci i les actuacions dirigides al control del consum daquesta substncia. No obstant aix, histricament el maneig del consum de tabac en la poblaci de pacients amb trastorns mentals molts cops ha quedat ignorat i sha vist envoltat de mites i falses creences. La tendncia actual en les estratgies sanitries de salut mental cap a la desestigmatitzaci i la normalitzaci daquests pacients fa necessari no deixar de banda labordatge daquesta qesti. Actualment, la Llei espanyola 42/2010, de mesures sanitries enfront del tabaquisme, prohibeix fumar als centres sanitaris. Al mateix temps, per, encara permet als serveis psiquitrics de mitjana i llarga estada habilitar zones perqu els pacients puguin fumar, cosa que comporta, encara avui, que hi hagi ambients contaminats amb fum de tabac, fet que perjudica tant els pacients com els treballadors. Aquest fet no sempre facilita que es pugui intervenir en el consum dels pacients fumadors. La Xarxa Catalana dHospitals sense Fum (XCHsF) treballa per controlar el tabaquisme als hospitals. Amb lobjectiu dadrear-se duna manera especfica i consensuada a lmbit de la salut mental, la XCHsF va impulsar lany 2009 el Grup de Treball de Tabac i Salut Mental. En el si daquest grup es va editar la guia Tabac i salut mental: guia de bona prctica hospitalriaa, en la qual es recullen principis i recomanacions per a un bon control del tabaquisme en aquests centres quant a aspectes com el control dels espais, la intervenci sobre el consum o la formaci dels professionals, entre daltres. La fita de tenir uns serveis de salut mental totalment sense fum es veur culminada amb xit si els professionals de la salut mental se senten suficientment formats per abordar els diferents reptes que suposa el maneig del consum de tabac dels pacients.
a Podeu descarregar el document a lenlla segent: <http://www.xchsf.com/pdf/Guia_Catala. pdf>.
Fruit del treball de consens del Grup de Treball i la necessitat denfortir la formaci dels professionals en la intervenci sobre el consum de tabac en aquesta poblaci de pacients, la XCHsF, juntament amb la Subdirecci General de Promoci de la Salut del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, han impulsat lelaboraci daquesta guia dintervenci clnica. Aquesta guia va dirigida a tots aquells professionals sanitaris que treballen en institucions de salut mental i addiccions i que segueixen les directrius del Pla director de salut mental i addiccions. La guia no presenta abordatges especfics o tractaments especials per a aquesta poblaci, sin que ofereix pautes i orientacions en labordatge teraputic habitual i cientficament acceptat per al tractament del tabaquisme en la poblaci general, tenint en compte, per, aspectes i variables diferenciadors en aquests pacients, que comporten una complexitat dintervenci afegida. Aquest document neix de lesfor de tots els autors i collaboradors. Aix mateix, agram la collaboraci de la Subdirecci General de Drogodependncies. Esperem que aquesta guia impulsi lajuda per deixar de fumar en aquesta poblaci i, en conseqncia, millori la seva qualitat de vida.
Xarxa Catalana dHospitals sense Fum
Introducci
En els pacients amb trastorn mental

La prevalena de consum de tabac s ms elevada que en la poblaci general. Sobserva una dependncia ms elevada del tabac que en la poblaci general. Les taxes de mortalitat i morbiditat per malalties causades o agreujades habitualment pel tabac sn altes. La motivaci per deixar de fumar s similar a la de la poblaci general. s possible que les intervencions hagin de ser ms intensives i que es prolonguin durant ms temps. Les intervencions per deixar de fumar en els serveis de salut mental han demostrat que sn factibles.
El tabac s el primer factor de risc prevenible de mortalitat i morbiditat i el primer factor atribuble de crrega de malaltia1. Actualment, a Catalunya la taxa de fumadors se situa en un 29,4%2, amb tendncia a disminuir. Aquesta prevalena s ms alta en poblacions especfiques com la dels individus amb malalties mentals3, en qu la prevalena de fumadors pot arribar fins al 80%. Sha trobat que com ms greu s el trastorn mental, ms elevada s la prevalena de consum. Els trastorns mentals amb una prevalena ms elevada de consum de tabac sn lesquizofrnia, les addiccions i els trastorns de lestat dnim, especialment el trastorn bipolar4-6. Les explicacions possibles per a aquesta prevalena ms elevada sn diverses. Per entendre la dependncia del tabac daquests pacients shan de tenir en compte factors neurobiolgics, gentics, psicolgics i socials. Una hiptesi descrita mpliament s, per
10
exemple, la de lautomedicaci, a fi dalleugerir els smptomes negatius7, especialment en el cas de lesquizofrnia. Altres factors que caracteritzen aquests pacients i que shan de tenir en compte sn un nivell socioeconmic ms baix i un grau ms elevat de marginaci social, ambds relacionats amb una prevalena de consum de tabac i una dependncia ms elevades8, fets que safegeixen a la complexitat per gestionar el consum de tabac en aquests pacients. A banda del factor de prevalena, en la poblaci amb trastorns mentals tamb sobserva una dependncia del tabac ms elevada que en la poblaci general3. Ambds aspectes tenen com a conseqncia una alta taxa de mortalitat per malalties relacionades habitualment amb el tabac. Ms especficament, les persones amb trastorn mental greu moren uns 25-30 anys abans que la poblaci general, majoritriament per malalties causades o agreujades habitualment pel tabac9. Pel que fa a la intervenci en el consum de tabac daquests pacients, se nhan descrit taxes de cessaci ms baixes que en la poblaci general, ms recaigudes3 i de ms durada. Sobserven, a ms, quadres de sndrome dabstinncia nicotnica ms intensos i perllongats10. Per tot aix, la intervenci en aquests pacients requereix abordatges ms intensius i especialitzats, adaptats a les seves particularitats clniques. A banda daquestes particularitats, la intervenci i la decisi teraputica sn ms complexes en aquests pacients perqu depenen de diversos factors, com ara el tipus de diagnstic psiquitric, la motivaci per deixar de fumar, la selecci del millor moment per deixar-ho, el tipus dabordatge en funci de lestat de la malaltia, el dispositiu clnic en el qual es troben els pacients o lafectaci de la farmacocintica de determinades medicacions psiquitriques quan sabandona el consum de tabac11. Aquests i altres aspectes determinen tamb lobjectiu de la intervenci, com la sensibilitzaci i la motivaci, la cessaci o la reducci temporal del consum.
11
INTRODUCCI
Atesa la magnitud de limpacte del consum de tabac sobre la salut i leconomia daquesta poblaci de pacients, es fa necessari intervenir dins dun pla teraputic datenci global a la salut dels pacients. A les unitats i els serveis de salut mental i addiccions shauria doferir tractament per a la dependncia tabquica, ja que aquestes intervencions han demostrat que sn factibles i eficaces dins del context daquests serveis12. Independentment del repte teraputic que pugui suposar, no podem negar laccs daquests pacients a lajuda per deixar de fumar quan sha demostrat que els individus amb trastorn mental manifesten estar-hi interessats13 i que poden aconseguir-ho14.
12
Aspectes generals de la intervenci
1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA

Abans dintervenir en el consum de tabac dels pacients, cal valorar els aspectes segents mitjanant una entrevista o amb instruments especfics: Dades sociodemogrfiques Histria mdica i psicopatolgica Histria de tabaquisme Grau de motivaci i autoeficcia Hbits de la vida diria i entorn social Alguns dels instruments, escales o mesures que es poden utilitzar sn: els autoregistres, el test de Fagerstrm, el test de Richmond, el Questionnaire on Smoking Urges, la Minessota Nicotine Withdrawal Scale, lescala dautoeficcia, el test de Glover-Nilsson, la cooximetria i la cotinina.
Lavaluaci de la conducta tabquica s essencial en el procs teraputic i imprescindible per aplicar el tractament adequat. Entrevista inicial. Cal recollir informaci bsica de la histria clnica: dades personals, antecedents mdics, tractaments farmacolgics, consum daltres txics (incls caf i alcohol), estat psicopatolgic actual, histria i caracterstiques del consum de tabac, hbits de la vida diria i caracterstiques de lentorn familiar, laboral i social (vegeu lannex 2, pg. 83).
13
ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA
Els instruments, les escales i les mesures per avaluar el consum dels pacients que es poden utilitzar sn els segents: Autoregistres. Els pacients registren de manera sistemtica el seu consum de cigarretes (vegeu lannex 3, pg. 84). En aquests registres, els pacients anoten en el mateix moment cada cigarreta que fumen durant el dia. Complementriament, es pot registrar per a cada cigarreta la situaci en la qual sha fumat, el motiu que ha portat a fumar-la (per exemple, per avorriment, nervis, com a premi, etc.) o el grau de desig puntuat de 0 a 10. Els autoregistres augmenten el grau de conscincia o coneixement dels pacients sobre la seva conducta. Amb lautoregistre molts cops saconsegueix una reducci del consum. s per aix que cal considerar-lo no noms com a instrument davaluaci, sin com a estratgia dintervenci. Lestat cognitiu dels pacients condicionar la complexitat de lautoregistre, que caldr adaptar a cada cas. Test de Fagerstrm15. Mesura el grau de dependncia de la nicotina a travs duna escala unidimensional de sis tems amb una puntuaci de 0 a 10 (vegeu lannex 4, pg. 86). Aquest instrument mesura principalment la dependncia fsica de la substncia. Sha de respondre dacord amb la conducta habitual, ats que determinades circumstncies poden afectar-ne el resultat (per exemple, lingrs hospitalari)16. ndex de dependncia de la nicotina. Es tracta duna versi abreujada del test de Fagerstrm (vegeu lannex 5, pg. 87). s una manera ms rpida davaluar la dependncia de la nicotina17,18. Test de Richmond19. Mesura el grau de motivaci per deixar de fumar a travs duna escala unidimensional de sis tems amb una puntuaci de 0 a 10 (vegeu lannex 6, pg. 88). Permet situar els pacients en els estadis de canvi de Prochaska i DiClemente, fet que permet determinar el tipus dintervenci que cal dur a terme en cada pacient (intervenci motivacional o sensibilitzaci, fixar un dia D, etc.). Test de Glover-Nilsson20. Permet valorar quin s fan els fumadors del tabac, per exemple: gestual, compulsiu, per compensaci emocional, etc. (vegeu lannex 7, pg. 89). Questionnaire on Smoking Urges (QSU)21. Qestionari autoadministrat de deu tems que avalua el craving o deler pel tabac. Hi ha una versi traduda i validada en castell22 (vegeu lannex 8, pg. 90). Sutilitza sobretot en recerca. Permet ajustar el tractament farmacolgic o adoptar noves estratgies psicolgiques. Minnesota Nicotine Withdrawal Scale23-25. Escala que avalua la sndrome dabstinncia nicotnica a travs de la valoraci de la gravetat (vegeu lannex 9, pg. 91). s aconsellable fer una mesura basal i avaluar els smptomes fins a unes 4-8 setmanes desprs de deixar de fumar. Permet ajustar el tractament farmacolgic o adoptar noves estratgies psicolgiques.
14
Autoeficcia. s important avaluar lautoeficcia de deixar de fumar amb una escala analgica-visual26. Lautoeficcia s un factor de pronstic de lintent de deixar de fumar, tot i que no tant del seu xit27. Quan es detecta una autoeficcia baixa s aconsellable aplicar tcniques cognitivoconductuals. Estadis de canvi. Els estadis de canvi de Prochaska i DiClemente28 representen una dimensi temporal i cclica de la conducta tabquica. El canvi en la conducta tabquica s un procs que avana a travs duna srie detapes: Precontemplaci. Els pacients encara no es plantegen el canvi. No consideren que fumar sigui un problema. Lobjectiu s prendren conscincia mitjanant estratgies de sensibilitzaci i motivaci. Contemplaci. Els pacients reconeixen preocupacions o lexistncia de problemes relacionats amb lacci de fumar i comencen a considerar la possibilitat de deixarho en els sis mesos segents. Lobjectiu s explorar les preocupacions i promoure la discrepncia interna. Preparaci. Els pacients decideixen deixar de fumar en el decurs dun mes. Lobjectiu se centra en oferir informaci, consell i donar opcions teraputiques. Acci. Els pacients han deixat de fumar. Lobjectiu s enfortir el comproms i lautoeficcia cap al canvi. Manteniment. Els pacients fa almenys sis mesos que no fumen. Sha de donar suport i buscar altres fonts de plaer que substitueixin el consum de tabac anterior. Lobjectiu s la prevenci de recaigudes. Consolidaci. Els pacients es mantenen estables en el canvi desprs de deixar de fumar. Recaiguda. Cal avaluar i analitzar la recaiguda. Sha de reforar qualsevol disposici al canvi que ajudi els pacients a entrar de nou en el procs i a tractar el sentiment de desesperana i de culpa. Cal evitar la crtica i la desmoralitzaci, augmentar lautoestima i renovar el comproms.
Mesures fisiolgiques de validaci del consum: Monxid de carboni expirat. La cooximetria permet conixer la quantitat de monxid de carboni (CO) en laire expirat. Es fa amb un cooxmetre que mesura el CO en parts per mili (ppm) en laire expirat. s sensible al consum de les ltimes dotze hores com a mxim. Les puntuacions superiors a 6 indiquen que nhi ha hagut consum29,30. El fet de ser una mesura immediata fa que sigui til com a refor positiu per als pacients quan redueixen significativament el consum de tabac o deixen de fumar-ne. s la mesura fisiolgica ms senzilla, econmica i fcil de dur a terme.
15
Nivells de cotinina. La cotinina s el metablit principal de la nicotina. Els seus nivells es poden detectar en fluids corporals com la sang, lorina o la saliva. Es tracta duna mesura ms estable, detecta exposicions al tabac de fins a 11 o 20 hores i t una sensibilitat i especificitat elevades. Els valors de la prova depenen de les caracterstiques fisiolgiques dels pacients31. Sha descrit el punt de tall de 15 ng/ml (85 nmol/l) en la saliva i la sang i de 50 ng/ml (283 nmol/l) en lorina per discriminar el consum de tabac32,33. Aquest tipus de mesura, a causa del seu cost econmic i de la quantitat de temps necessari per extreuren el resultat, es reserva habitualment per a estudis cientfics. Pot ser til per avaluar interaccions farmacolgiques de la nicotina.
16
2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

La intervenci en el consum de tabac es pot iniciar amb tres tipus dabordatges diferents: sensibilitzaci, reducci o cessaci. Laplicaci duna intervenci o una altra dependr en primer lloc de lestat psicopatolgic i, posteriorment, de la motivaci i la preparaci per al canvi dels pacients. Sensibilitzaci: en pacients que no es plantegen deixar de fumar es recomana fer intervencions de caire motivacional. Reducci: en pacients que no es plantegen deixar de fumar es pot proposar una reducci del consum amb lobjectiu daugmentar en el futur la motivaci per deixar-ho. En pacients que volen deixar de fumar, la reducci pot constituir el pas previ per aconseguir-ho. Sempre es treballa la cessaci com a objectiu final i la reducci progressiva ha darribar com a mnim al 50% del consum. Cessaci: lobjectiu final de les intervencions en el consum de tabac s deixar de fumar. La cessaci pot estar precedida duna intervenci per reduir el consum de tabac i es pot dur a terme de forma complementria amb intervencions motivacionals.
El tractament del tabaquisme en pacients que pateixen malalties psiquitriques, en general, es basa en les mateixes intervencions que sn tils en la poblaci general; les diferncies no sn qualitatives, sin quantitatives. s convenient intensificar i perllongar les intervencions, posar en prctica tcniques psicoeducatives i cognitivoconductuals i tamb fer servir algun tractament farmacolgic que ajudi a controlar o reduir laparici de recaigudes en el consum de tabac o en la simptomatologia psiquitrica de base. Una pregunta que queda a laire s quin s el millor moment per iniciar el tractament de cessaci, tot i que es creu que el millor moment s quan la malaltia psiquitrica est estabilitzada. En els pacients amb trastorn mental, la presncia ms freqent destats dnim depressius o la mateixa anhedonia augmenten lefecte de les diverses substncies psicoactives. Al mateix temps, les grans limitacions cognitives, afectives o de relaci que aquests pacients poden patir dificulten el desenvolupament de mecanismes dafrontament alternatius al consum propi. En els pacients psiquitrics greus, la probabilitat duna dependncia tabquica alta s encara ms gran, ja que hi ha una relaci directament proporcional entre la intensitat de la clnica psiquitrica i la gravetat de la dependncia tabquica.
17
SENSIBILITZACI La motivaci per deixar de fumar es pot representar en una lnia. En un extrem se situen els pacients que volen deixar de fumar i en laltre els que no tenen cap inters o motivaci per fer-ho. Entre els que volen deixar de fumar, pot haver-hi fumadors que ho hagin intentat diverses vegades de manera seriosa, que hagin rebut ajuda i que, malgrat aix, hagin fracassat. Entre els que no estan interessats a deixar de fumar, hi pot haver un bon nombre de fumadors que estigui interessat a reduir de manera significativa el nombre de cigarretes diries fumades i que podria aconseguir-ho fcilment. Cal identificar lestadi de canvi i adequar la intervenci motivacional. Per tot aix, el missatge i la sensibilitzaci (promoure un espai de reflexi sobre el consum independentment del motiu de consulta), no noms han danar dirigits al grup de fumadors que volen deixar de fumar, sin a tots els fumadors en general. La intervenci motivacional promou en els pacients un desig de canvi des duna situaci de consum i dependncia a una situaci de no-consum i autocontrol. Sentn la motivaci com la probabilitat que una persona comenci i continu adherint-se a una determinada estratgia de canvi i, per tant, a un tractament, promovent i mantenint un canvi positiu del comportament. Els principis bsics de labordatge motivacional se centren en els punts segents: Expressar empatia: sha de mostrar acceptaci i tenir una escolta reflexiva. Establir un bon vincle teraputic. Desenvolupar les discrepncies: cal percebre les discrepncies entre la situaci actual i les metes i els valors ms importants per als pacients. Eliminar les resistncies: els terapeutes han de desenvolupar objectius que no sallunyin dels objectius dels pacients. Donar suport a lautoeficcia: sha de creure en la possibilitat de canvi sense crear falses expectatives. Hi ha diverses tcniques o estratgies de sensibilitzaci i motivaci per deixar de fumar (vegeu lapartat Abordatge psicolgic, pg. 22): Lentrevista motivacional34. La intervenci breu motivacional (les 5 R).
18
REDUCCI Sentn per reducci del consum de tabac la disminuci del nombre de cigarretes diries fumades mantinguda durant un cert temps. s important que es validi bioqumicament amb una reducci significativa dels nivells de CO en laire expirat. La reducci del consum del tabac com a pas previ a la cessaci completa s una de les estratgies recomanades pels experts35-37. De la definici de reducci, sen poden destacar els aspectes segents: Els criteris de mxims i mnims en la reducci de cigarretes fumades per dia no queden clars. No obstant aix, alguns autors manifesten que la reducci ha de ser com a mnim del 50% del nombre de cigarretes fumades diriament. La majoria dels estudis i assajos clnics duts a terme per determinar leficcia de la reducci com a pas previ a la cessaci posen de manifest que els subjectes que redueixen el nombre de cigarretes al 50% augmenten les possibilitats de deixar de fumar al cap dun any de seguiment, en comparaci amb aquells que no ho fan35,37. No hi ha consens sobre la durada mnima del procs de reducci o el manteniment daquesta reducci. Alguns estudis han demostrat que els subjectes que mantenen la reducci a la meitat durant un mnim de quatre mesos, augmenten les possibilitats de deixar de fumar al cap dun any de seguiment, en comparaci amb els que no ho fan35,37. Hi ha controvrsia en relaci amb la reducci significativa dels nivells de CO en laire expirat. En la majoria dels estudis se nhan exigit reduccions significatives, encara que no tan potents com les requerides en el nombre de cigarretes fumades al dia. s ben conegut que la reducci del consum est lligada amb una disminuci dels nivells de CO, per tamb s cert que sen produeix una certa compensaci quan es fan pipades ms intenses, de manera que no queda quantificada clarament quina ha de ser la reducci dels nivells de CO en laire expirat. Hi ha pocs estudis que comparin leficcia dels mtodes de cessaci brusca amb la dels mtodes de reducci gradual. El model de cessaci brusca per als fumadors es va establir fa temps, quan hi havia una poblaci de fumadors diferent de lactual, probablement menys dependent, i quan encara no es coneixia b la naturalesa addictiva de la nicotina. Una de les raons per oferir la cessaci brusca com a mtode nic dabandonament del tabac podria ser la utilitzaci de terpies substitutives amb nicotina (TSN)38,39. En alguns estudis sha observat un increment de leficcia de labandonament definitiu del consum de tabac quan prviament sha utilitzat una TSN40. Aquest tipus de tractament produeix una reducci prvia a labandonament definitiu del consum de tabac. No obstant aix, en un estudi amb poblaci general es van obtenir taxes de cessaci tabquica similars en els pacients que deixaven de fumar amb terpia cognitivoconductual (TCC) ms TSN, en comparaci amb TCC ms una reducci progressiva fins a la cessaci sense TSN41.
19
Hi ha diverses raons que expliquen que labandonament gradual sigui una opci molt utilitzada. En primer lloc, la TSN pot incrementar les taxes dabstinncia si sutilitza abans de la cessaci i ha mostrat eficcia per ajudar en un procs especfic de reducci42,43. En segon lloc, amb alguns medicaments com la vareniclina i el bupropi, el tractament comena abans de deixar de fumar, juntament amb una reducci progressiva del consum de cigarretes, i la introducci de la medicaci acostuma a anar seguida tamb duna reducci prvia. Shan descrit dues estratgies conductuals tils per reduir el consum de cigarretes44: Reducci jerrquica45. Consisteix a deixar de fumar les cigarretes ms prescindibles, s a dir, les que sn ms fcils deliminar. Desprs de portar un registre durant una setmana en qu es qualifiquen les cigarretes segons la urgncia, es calcula la mitjana del nombre de cigarretes que es consumen. Durant la setmana segent, es redueix un 25% el consum de cigarretes sobre la mitjana i seliminen les cigarretes que es van qualificar com a menys urgents. Durant la setmana posterior, sen redueix al 50% el consum mitj inicial i seliminen tamb les cigarretes que es van qualificar com a menys urgents. lncrement temporal entre cigarretes. Consisteix a anar augmentant el temps entre cigarretes46. Durant la primera setmana es porta un registre de consum igual que en el procediment anterior, en qu sanota tamb lhora de llevar-se i lhora danar a dormir. Es divideix el temps (en minuts) que sest despert pel consum mitj de cigarretes. Daquesta manera, sobtenen els minuts aproximats entre cigarretes (interval entre cigarretes). Durant la segona setmana linterval entre cigarretes sincrementa en un 25% i la tercera setmana sincrementa en un 50%. El problema principal de la reducci de la dosi de nicotina s que cap quantitat de cigarretes fumades per dia ha demostrat ser segura. Per aix es considera que hi ha una reducci real de danys si la disminuci del consum s un pas que faciliti la cessaci posterior o si sadministra nicotina per altres vies diferents a la inhalaci (amb TSN).
20
CESSACI Per intervenir en la cessaci s necessari que el tabaquisme sabordi com una addicci. Aix implica: Ser conscient que s un procs crnic del qual en formen part les recaigudes. Valorar la importncia que tenen els diversos estmuls (interns i externs). Reconixer el valor adaptatiu possible que per a cada persona fumadora t la seva conducta. Adonar-se de les eines de qu disposen els pacients per aconseguir el canvi de conducta. Podem dir que el consell sanitari de cessaci tabquica s efica en aquests pacients47, fins i tot en els institucionalitzats, que poden respondre a intervencions senzilles. Tot i aix, com a norma, generalment conv considerar lalta dependncia del tabac i utilitzar tots els recursos que sempren en la poblaci amb dependncia elevada. Les taxes de cessaci augmenten a mesura que augmenta el temps dintervenci sobre els pacients. s important fer una avaluaci contnua i acurada de la sndrome dabstinncia de la nicotina, ja que els smptomes es poden confondre amb els smptomes del mateix trastorn mental. Els smptomes sinicien entre 2 i 12 hores desprs de la cessaci, arriben al punt lgid a les 24-48 hores i poden durar entre dues i quatre setmanes aproximadament. Els smptomes de la sndrome dabstinncia consisteixen en ganes de fumar, ansietat, irritabilitat, cansament, mal de cap, depressi, insomni, somnolncia, augment de la gana, restrenyiment i dificultat de concentraci. En els pacients amb trastorns mentals, molts cops amb alta dependncia del tabac, la utilitzaci combinada del tractament farmacolgic i psicolgic s clau en lxit del procs. Encara que en la majoria dels casos la cessaci sol ser segura i ben tolerada, shan de tenir en compte algunes consideracions especfiques: Sha de vigilar el trastorn psiquitric basal. Conv valorar les interaccions farmacolgiques possibles. Poden ser necessaris tractaments ms intensius i seguiments ms perllongats. Cal una avaluaci i un seguiment ms propers dels pacients. La cessaci tabquica s un procs que pot comportar diversos intents abans daconseguir labstinncia continuada, en el qual es passa per fases daven i de retrocs dins de lesquema evolutiu dels estadis de canvi proposat per Prochaska i DiClemente28 (vegeu la pg. 15). Sha constatat que aquesta dificultat s ms gran en el cas dels pacients psiquitrics, que presenten taxes de cessaci3 ms baixes per que, amb el tractament adequat, poden aconseguir deixar de fumar14.
21
ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 3. ABORDATGE PSICOLGIC
3. ABORDATGE PSICOLGIC
Els pacients amb trastorns mentals necessiten intervencions ms especialitzades per deixar de fumar, en les quals s essencial el tractament psicolgic, conjuntament amb el tractament farmacolgic. No hi ha un tractament psicolgic especfic per a aquesta poblaci per s que es recomana que sigui ms intensiu i que sadapti a la capacitat cognitiva dels pacients. Les intervencions psicolgiques se centren en: Motivar: durant tot el procs, si b la intervenci que cal fer en cada estadi de canvi s diferent. Psicoeducar: comprendre els mecanismes de laddicci. Desenvolupar estratgies dafrontament: tant conductuals (canvi dhbits) com cognitives (desmitificar idees errnies). Prevenir recaigudes: detectar i afrontar situacions de risc. Hi ha diverses modalitats dintervenci de diferent intensitat, per exemple, la intervenci breu (les 5 A) o la terpia multicomponent.
Per als pacients amb trastorns mentals s recomanable combinar el tractament psicolgic i farmacolgic. Dins dels tractaments psicolgics, labordatge cognitivoconductual48 i labordatge motivacional49 han demostrat la seva eficcia cientfica. A linici, s important fer una avaluaci de la conducta tabquica de cada pacient50, que permetr dissenyar lestratgia dintervenci. Les intervencions han dincorporar els aspectes segents: Motivaci: labordatge ha de ser diferent en funci de lestadi de canvi en qu es trobin els pacients segons el model de Prochaska i DiClemente (vegeu la pg. 15). Lobjectiu sempre s arribar i estabilitzar-se en la fase de finalitzaci o manteniment de la cessaci. Psicoeducaci: cal que els pacients spiguen que el consum de tabac s una addicci i quins sn els seus mecanismes de funcionament. Desenvolupar estratgies dafrontament: cal facilitar laprenentatge dhabilitats que permetin als pacients aprendre a viure sense tabac.
22
Detecci de situacions de risc: cal ajudar els pacients a identificar les circumstncies, els estats interns o les activitats que desencadenen o precipiten els desitjos de consumir i que poden donar lloc a una caiguda. Seguiment teraputic freqent per part dels professionals: algunes de les tcniques cognitivoconductuals deficcia demostrada sn les segents: Tcniques dautocontrol: controlar els estmuls externs (amb autoregistres, eliminaci de situacions en qu habitualment es fuma, creaci dambients sense fum) i interns (amb tcniques de relaxaci o estratgies cognitives i conductuals de distracci). Tcniques dafrontament/entrenament en habilitats: entrenar-se per identificar estmuls o situacions que portin a fumar, establir conductes alternatives, aprendre a rebutjar les cigarretes o entrenar-se amb tcniques per disminuir el refor positiu. Reestructuraci cognitiva: modificar mites i falses creences sobre el tabac. Entrenament en soluci de problemes: resoldre situacions estressants que sovint safronten fumant. Dins del mateix abordatge cognitivoconductual s important lentrenament en estratgies de prevenci de recaigudes: La recaiguda s part del procs dabandonament del tabac. s important prevenir i abordar les recaigudes possibles. El model de prevenci de recaigudes de Marlatt i Gordon51 s el ms reconegut i utilitzat. Per prevenir recaigudes cal que els pacients identifiquin i previnguin situacions de risc de fumar i elaborin respostes per enfrontar-shi tamb mitjanant la utilitzaci de la reestructuraci cognitiva. En cas de recaiguda cal prendre una postura no culpabilitzadora, reforar els esforos fets durant el procs. Cal recordar que moltes vegades sn necessaris ms intents fins a deixar de fumar definitivament de cara a evitar sentiments de fracs i baixa autoeficcia que portin a descartar-ne un intent futur. s necessari avaluar qu ha funcionat i qu ha fallat en el tractament o el procs per afrontar intents futurs.
Com a programes o intervencions dissenyats per abordar la cessaci tabquica podem trobar: Materials dautoajuda Els materials dautoajuda sn aquells que donen informaci i consells per promoure i ajudar a deixar de fumar de manera autnoma. Aquests materials habitualment sn fullets, llibres o vdeos (vegeu lannex 13, pg. 99, amb enllaos a diferents materials disponibles a Internet). El seu s per si sol no ha demostrat ser gaire efectiu52, especialment en poblacions complexes com la de les persones amb trastorns mentals, per es pot utilitzar com a complement daltres intervencions que han demostrat ser efectives.
23
Lentrevista motivacional Lentrevista motivacional34 es desenvolupa a travs dun dileg obert i de no confrontaci. Es tracta dun estil dassistncia directa, centrada en els pacients, que pretn provocar un canvi de comportament (en aquest cas, deixar de fumar) i ajuda a explorar i resoldre ambivalncies. Lentrevista motivacional comporta els punts bsics segents: s apropiada per a fumadors ambivalents. Es basa en preguntes obertes i escolta activa. La responsabilitat de resoldre els problemes s compartida. Sindaguen preocupacions relacionades amb el consum del tabac (els pros i els contres). I segueix diverses estratgies: Donar informaci i aconsellar. Eliminar obstacles per a la intervenci i el canvi. Proporcionar diverses opcions perqu els pacients trin. Disminuir els factors que fan desitjable lacci de fumar. Promoure lempatia. Oferir un feedback continu. Aclarir objectius (realistes i acceptats pels pacients). Ajudar de forma activa.
La intervenci breu motivacional (les 5 R) La intervenci breu motivacional es coneix amb lacrnim 5 R i t una durada duns 5-10 minuts. Es tracta dun abordatge basat en els principis de lentrevista motivacional i desenvolupa la intervenci en cinc passos breus: Rellevncia. Ajudar els pacients a identificar per quines raons personals pot ser rellevant deixar de fumar. Riscos. Ajudar a identificar quines conseqncies negatives t el consum de tabac. Recompenses. Ajudar a identificar beneficis potencials de deixar de fumar. Resistncies. Ajudar que els pacients identifiquin quines sn les barreres per deixar de fumar, que sovint poden incloure la por als smptomes dabstinncia, al fracs, a guanyar pes, a afrontar situacions socials, etc. Repetici. Repetir la intervenci a cada visita clnica que fan els pacients.
24
La intervenci breu (les 5 A) La intervenci breu consta de cinc passos per a un abordatge breu i sistemtic per deixar de fumar. La durada s duns 5-10 minuts: Analitzar i anotar: Preguntar sobre el consum de tabac i registrar la resposta a la histria clnica. Aconsellar: Aconsellar a tots els pacients fumadors que deixin de fumar. El consell ha de ser ferm i personalitzat. Avaluar: Valorar la disposici dels pacients per deixar de fumar. Ajudar: Donar suport, ajuda psicolgica i farmacolgica quan escaigui. Acordar el seguiment. Establir un seguiment per continuar amb el procs de deixar de fumar.
La terpia multicomponent Incorpora diversos elements de models terics essencialment conductuals, per tamb psicosocials i cognitius53, que poden estar associats a una terpia farmacolgica de primera lnia per deixar de fumar. Les fases dels programes multicomponents sn54: Preparaci per deixar de fumar. Abandonament del tabac. Manteniment de labstinncia.
Les caracterstiques principals daquests tractaments sn55: Programes intensius (sessions mltiples, de llarga durada, amb intervenci de diversos professionals). Avaluaci i assistncia personalitzada. Suport social durant el tractament. Entrenament en habilitats i resoluci de problemes. Prevenci de recaigudes i seguiment.
Shan descrit alguns exemples de programes multicomponent. A continuaci, es descriuen molt breument els objectius principals que cal assolir en les diferents sessions dun programa multicomponent. Aquest programa es pot aplicar tant en format individual com de grup i s important assignar tasques per dur a terme entre sessions50:
25
En totes les sessions es treballen els aspectes segents: revisi de les tasques proposades a la sessi anterior, treball de la motivaci i lautoeficcia, i acord de noves tasques per a la sessi segent.
Fase de preparaci Sessi 1 (primera setmana)

Revisar els autoregistres. Treballar ladherncia al tractament. Dur a terme una psicoeducaci sobre el tabac i laddicci. Iniciar estratgies senzilles de canvi dhbits: per exemple, deixar de fumar en situacions determinades (descondicionament destmuls). Potenciar el comproms social per deixar de fumar (difusi del comproms).
Sessi 2 (segona setmana)

Analitzar antecedents i conseqncies de la conducta tabquica: trobar patrons regulars de consum. Introduir tcniques de control destmuls. Analitzar limpacte del procs en lentorn social.
Sessi 3 (tercera setmana)

Analitzar les raons per fumar: avantatges i inconvenients. Utilitzar la tcnica de la reestructuraci cognitiva per abordar les creences errnies respecte als avantatges de fumar. Abordar creences errnies sobre el procs de cessaci.
Sessi 4 (quarta setmana)

Planificar el procs dabandonament (dia D en una setmana aproximadament). Valorar la introducci dun tractament farmacolgic. Abordar pors i treballar estratgies dafrontament del dia D i de la cessaci tabquica. Analitzar la distinci entre la caiguda i la recaiguda. Entrenar-se en el reconeixement de temptacions de fumar, detectar-les i afrontar-les.
Fase dabandonament Sessions 5-6 (cinquena i sisena setmanes)

Prevenci de recaigudes. Si els pacients no han deixat de fumar, es repeteix la planificaci de labandonament, saborden les dificultats associades i sacorda una altra sessi.
26
Desprs de les sessions descrites s important fer un seguiment del procs en qu sutilitzin tcniques de prevenci de recaigudes, entre daltres. Lestructura de les sessions que es recomana per al seguiment s la segent (visites quinzenals durant dos mesos): Revisar el compliment de labstinncia. Analitzar la sndrome dabstinncia. Afrontar el craving. Valorar el grau daplicaci i leficcia de les estratgies treballades en les sessions. Revisar el tractament farmacolgic.
Fase de manteniment de labstinncia (sessions mensuals fins a lany del dia D)

Mantenir la motivaci. Prevenir les recaigudes.
27
ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 4. ABORDATGE FARMACOLGIC
4. ABORDATGE FARMACOLGIC
Els tractaments de primera lnia per abordar el consum del tabac en pacients amb trastorns mentals sn la TSN, el bupropi i la vareniclina, els mateixos que per a la poblaci general. La TSN (pegats, xiclets i comprimits) ha demostrat que s segura i efica en pacients amb trastorns mentals. Presenta algunes contraindicacions relatives a situacions mdiques determinades o durant lembars. El bupropi s un antidepressiu ben tolerat amb algunes contraindicacions en certes situacions mdiques o durant lembars. Respecte als trastorns mentals, est contraindicat en casos danorxia o bulmia (o antecedents), trastorn bipolar, dependncia de lalcohol (o en el tractament de deshabituaci de lalcohol o benzodiazepines) i en el tractament amb frmacs que disminueixen el llindar convulsiu (per exemple, els antidepressius o els antipsictics). La vareniclina s un frmac agonista parcial dels receptors nicotnics. No sen coneixen contraindicacions, excepte durant lembars i la lactncia, i cal utilitzar-lo amb precauci en casos dinsuficincia renal i malaltia cardiovascular. No es disposa destudis que avalun lefectivitat i la seguretat daquest frmac en aquests pacients i, per tant, cal mantenir-ne un seguiment proper. Lalta dependncia del tabac dels pacients amb trastorn mental pot fer aconsellable el tractament farmacolgic perllongat o a altes dosis i poden ser necessaris tractaments combinats.
Actualment, hi ha tres frmacs de primera lnia per al tractament del consum de tabac, que sn: la TSN, el bupropi i la vareniclina. Tots ells estan aprovats per la Direcci General de Farmcia del Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat. Daltra banda, la clonidina i la nortriptilina es consideren frmacs de segona lnia.
TERPIA SUBSTITUTIVA AMB NICOTINA (TSN) La TSN ha estat el primer suport farmacolgic per al tractament del tabaquisme. Ha demostrat que s efica, ja que augmenta la probabilitat dassolir percentatges dabstinncia fins a un 70%56. Les formes de presentaci de la TSN sn diverses: xiclets, comprimits, pegats transdrmics, esprais nasals i inhaladors. La base terica del tractament, en tots els casos, s la substituci de la nicotina inhalada a travs del fum del tabac per nicotina administrada a travs duna altra via, a fi de controlar laparici dels smptomes dabstinncia i fer una reducci progressiva de la nicotina administrada. Les diferncies entre els diversos tipus de substituts de la nicotina es troben en la via dadministraci, la durada i la rapidesa dacci.
28
Aquests frmacs no presenten contraindicacions, per es recomana utilitzar-los amb precauci i se nha de valorar ls segons el criteri mdic. En tot cas, cal personalitzarne el tractament i fer-ne una valoraci de risc-benefici en els casos segents: infart agut de miocardi recent, hipertensi greu, angina inestable, artmia cardaca greu, embars i dones en perode de lactncia. Els efectes adversos ms habituals sn: alteracions gastrointestinals (nusees, flatulncies, epigastrlgies), cardiovasculars (artmies, hipertensi), cefalees, mareig i alteracions del son. Leficcia dels substituts de nicotina est demostrada en totes les seves formes. Les pautes de TSN orals o TSN inhalades sn igual deficaces tant si es plantegen en dosis fixes com a demanda56. En general, per a la cessaci tabquica, es recomana combinar pegats per aconseguir una alliberaci de nicotina constant amb TSN oral per controlar el craving puntual56. Per reduir de manera progressiva el nombre de cigarretes fumades per dia es recomana utilitzar una TSN oral. Els pacients amb malalties psiquitriques poden tenir ms dificultats per a la cessaci a causa de la seva malaltia de base. En aquests pacients es recomana utilitzar dosis altes de nicotina, perllongar la durada del tractament ms enll de 14 setmanes i, en alguns casos, aplicar un programa previ de reducci57,58.
Pegats de nicotina Sinicia el tractament amb el pegat de dosificaci que equivalgui al nombre de cigarretes fumades per dia (figura 2). Atesa lalta dependncia del tabac dels pacients amb trastorns mentals probablement sigui preferible iniciar el tractament amb dosis altes. Posteriorment, en intervals de 4 a 6 setmanes, es redueix la dosi del pegat fins a completar el procs de deixar de fumar. Al mercat hi ha pegats de 24 i 16 hores, amb dosis i eficcia equivalents56. Cal collocar el pegat en una zona de pell seca i sense pl, com lavantbra, el maluc o lespatlla i variar diriament la zona on es colloca el pegat a fi devitar irritacions cutnies. Lavantatge daquesta via dutilitzaci s lestabilitat dels nivells de nicotina en el decurs del dia, linconvenient s la lentitud a lhora de percebren els efectes; per tant, en pacients molt dependents s recomanable combinar els pegats amb TSN oral, defectes ms rpids.
Xiclets Al mercat hi ha presentacions de xiclets de 4 i 2 mg. Per a pacients amb alta dependncia s preferible ls de xiclets de 4 mg (per exemple, fumadors amb puntuaci de 7 o superior en el test de Fagerstrm o fumadors de ms de 25 cigarretes al dia). Es pot utilitzar a demanda en moments de craving o amb una pauta fixa. A dosis fixes, es reco-
29
mana utilitzar entre 9 i 15 peces al dia, aproximadament una cada 1-2 hores, durant un perode al voltant de dues setmanes, que caldr reavaluar per a les setmanes segents (habitualment fins a tres mesos amb opci dallargar el tractament). Cal valorar, en funci del cas, fer una pauta de reducci gradual en finalitzar el consum de xiclets. El xiclet sha de mastegar lentament fins que es noti gust de pebre. En aquest moment cal deixar de mastegar el xiclet per permetre labsorci de la nicotina i tornar a repetir el procs durant uns trenta minuts, o fins que en desaparegui el gust (figura 1). Les begudes cides (per exemple, caf, sucs, refrescs) interfereixen en labsorci de la nicotina; aix que cal evitar prendre res, llevat daigua, durant els quinze minuts previs i durant el procs de mastegar el xiclet. Els inconvenients principals de ls daquests substituts sn les molsties locals i els efectes directes de la medicaci (irritaci de la mucosa oral, problemes amb les prtesis dentals o problemes mandibulars). Daltra banda, els pacients poden tendir a infrautilitzar-los, sobretot quan no es prenen segons una pauta establerta i no es controlen degudament els smptomes dabstinncia59.
Comprimits Els comprimits es comercialitzen en dosis d1 i 2 mg, que equivalen als xiclets de 2 i 4 mg. La manera dutilitzar-los, els avantatges i els inconvenients sn similars als dels xiclets, excepte pel que fa a la contraindicaci en prtesis dentals i els problemes mandibulars. Es pot utilitzar a demanda en moments de craving o amb una pauta establerta. A dosis fixes, sutilitza un comprimit cada 1-2 hores, amb un mxim de 20 comprimits al dia (segons el grau de dependncia dels pacients), i sen redueix la dosi a poc a poc durant les setmanes segents (8-12 setmanes). La durada del tractament sha dadaptar a levoluci dels pacients.
Figura 1. Consell ds dels xiclets i comprimits de nicotina Mastegar el xiclet / llepar el comprimit
30
Quan el sabor es fa fort deixar de mastegar /llepar
Quan el sabor disminueixi tornar a mastegar /llepar
Repetir el cicle uns 30 minuts aproximadament
Inhaladors i esprais de nicotina Aquesta forma de presentaci de la TSN no es comercialitza actualment a lEstat espanyol. La caracterstica principal dels esprais i inhaladors s la seva rapidesa dacci, ja que als 10-15 minuts ja han assolit nivells plasmtics. Sen recomana una dosi cada hora, amb un mxim de 40 dosis al dia durant dotze setmanes i ls duna pauta decreixent durant les sis setmanes posteriors. Cal tenir en compte que lalliberament de nicotina es redueix a temperatures baixes. La seva absorci tamb est influenciada per canvis en el pH de la mucosa bucal. Els efectes adversos principals estan relacionats amb la via dadministraci i consisteixen en irritaci farngia (40%), tos (32%) i rinitis (23%); aquests smptomes solen ser lleus i desapareixen quan es finalitza el tractament.
Figura 2. Criteris orientatius per iniciar una TSN

Nombre cig./dia Temps des de que els pacients es lleven fins a la 1a cig. del dia > 60 minuts TSN recomanada
14
- Valorar dispensaci de xiclets o comprimits. - Opci pegat petit: 7 mg (24 h) / Altres equivalents.
De 15 a 19
De 30 a 60 minuts
- Pegat mitj: 14 mg (24 h) / 10 mg (16 h) / Altres equivalents. - Opci de complementar amb xiclets o comprimits.
20
< 30 minuts
- Pegat gran: 21 mg (24 h) / 15 mg (16 h) / Altres equivalents. - Opci de complementar amb xiclets o comprimits.
31
BUPROPI El bupropi s un antidepressiu amb caracterstiques estimulants. No es coneix amb exactitud el seu mecanisme dacci respecte a la cessaci del tabac. Sembla que actua sobre els mecanismes de recompensa amb una acci similar a la de la nicotina per amb menys intensitat, disminueix la clnica de labstinncia60.El bupropi es comercialitza en comprimits de 150 mg i 300 mg. La pauta de tractament sinicia una o dues setmanes abans de comenar la cessaci tabquica amb un inici esglaonat fins a assolir dosis de 300 mg/dia repartides en dues preses de 150 mg (figura 3). Es recomana un interval de 8 hores entre les dues preses, al mat i a la tarda, amb la precauci que la segona sigui a les primeres hores de la tarda, a fi de minimitzar els efectes sobre el son. El bupropi s un frmac ben tolerat. Els efectes secundaris ms habituals sn problemes per dormir, boca seca, cefalees, nusees i reaccions dermatolgiques. El bupropi el metabolitzen els citocroms 2D6 i 2B6 i, per tant, cal anar amb compte quan sutilitza amb medicaments que es metabolitzen a travs dels mateixos citocroms. Molts antidepressius, eutimitzants i antipsictics, especialment els atpics, els inhibeixen o indueixen en major o menor grau, per tant en alguns casos caldr ajustar les dosis. El bupropi presenta contraindicacions especfiques: en persones amb risc de patir crisis convulsives a causa dantecedents depilpsia, tumor cerebral o traumatisme cranial, en casos dhipersensibilitat al frmac, embars, antecedents danorxia o bulmia, trastorn bipolar, cirrosi heptica greu, en pacients amb dependncia de lalcohol o en tractament de deshabituaci de lalcohol o benzodiazepines, i finalment en pacients en tractament amb frmacs que disminueixen el llindar convulsiu (antidepressius, antipsictics, teofillina, tramadol, corticoides sistmics, antipaldics, quinolones, amantadina, levodopa, antihistamnics sedatius). El risc de convulsions s dosidependent i a dosis teraputiques s del 0,1%. Hi pot haver un augment possible dels nivells de bupropi per valproat, carbamazepina i cimetidina. Es recomana utilitzar dosis de 150 mg/dia en cas dinsuficincia heptica o renal, diabetis ben controlada, en persones grans o en pacients amb pes inferior a 45 kg.
Figura 3. Esquema de la introducci del tractament amb bupropi

Primera setmana Dia 1 150 mg Dia 2 150 mg Dia 3 150 mg Dia 4 150 mg Dia 5 150 mg Dia 6 150 mg Dia 7 300 mg
Segona setmana (sescull un dia per deixar de fumar) Dia 8 300 mg Dia 9 300 mg Dia 10 300 mg Dia 11 300 mg Dia 12 300 mg Dia 13 300 mg Dia 14 300 mg
32
VARENICLINA La vareniclina actua com a agonista parcial selectiu dels receptors nicotnics. Per la seva acci agonista t la capacitat destimular els receptors nicotnics i, per tant, de controlar el craving i la sndrome dabstinncia. Per la seva acci antagonista pot bloquejar els efectes de la nicotina sobre el receptor de manera que, si els pacients fumen, no experimenten satisfacci i es trenca el circuit de la recompensa. La dosi de vareniclina recomanada s de 2 mg/dia repartits en dues preses amb un interval de dotze hores i amb un inici esglaonat de la dosi una o dues setmanes abans de la cessaci (figura 4). La durada recomanada del tractament s de 12 setmanes, independentment del tipus dinterrupci del frmac, ja sigui brusca o gradual. Tot i aix, hi ha estudis de tractaments perllongats fins a 24 setmanes, que mostren ms eficcia en pacients amb dependncia alta. La poblaci de pacients amb trastorns mentals pot ser tributria dun tractament de llarga durada i de retirada gradual de la dosi com a estratgia de finalitzaci. Els efectes adversos ms habituals sn les nusees, que acostumen a desaparixer durant els primers dies de tractament, les flatulncies i les alteracions del son (malsons o somnis molt vvids), encara que linsomni o els malsons tamb es poden atribuir a la sndrome dabstinncia de la nicotina i apareixen amb menys freqncia que amb el bupropi. Per millorar els efectes secundaris nocturns es pot recomanar als pacients que prenguin la segona dosi unes hores abans danar a dormir. No es coneixen contraindicacions per a ls daquest frmac, excepte la hipersensibilitat als seus components, lembars i la lactncia. Els pacients amb insuficincia renal han de prendre precaucions i reduir la dosi a la meitat. Malgrat el perfil de seguretat daquest frmac, cal tenir present que fins ara tots els estudis shan fet en poblaci sana; s per aix que es fa necessari fer estudis en poblaci amb malalties orgniques i psiquitriques per establir-ne igualment leficcia i la seguretat. Cal tenir en compte que, en relaci amb aquest frmac, la Food and Drug Administration (FDA) dels EUA va advertir sobre la possibilitat que es produeixin canvis de comportament, hostilitat, estat dnim depressiu i pensaments sucides61. Daltra banda, una metanlisi recent va plantejar efectes adversos possibles sobre el risc cardiovascular associat amb la vareniclina62, tot i que un altre estudi dissenyat per avaluar aquest risc va concloure que la vareniclina es tolerava b i no incrementava el risc cardiovascular ni la mortalitat63,64. Aix doncs, encara que hi ha estudis de casos que han donat suport a ls de vareniclina en pacients amb trastorns mentals, cal mantenir la cautela i fer un seguiment proper daquests pacients65.
33
Figura 4. Esquema de la introducci del tractament amb vareniclina

Primera setmana Dia 1 0,5 mg 1/dia Dia 2 0,5 mg 1/dia Dia 3 0,5 mg 1/dia Dia 4 0,5 mg 2/dia Dia 5 0,5 mg 2/dia Dia 6 0,5 mg 2/dia Dia 7 0,5 mg 2/dia
Segona setmana (sescull un dia per deixar de fumar) Dia 8 1 mg 2/dia Dia 9 1 mg 2/dia Dia 10 1 mg 2/dia Dia 11 1 mg 2/dia Dia 12 1 mg 2/dia Dia 13 1 mg 2/dia Dia 14 1 mg 2/dia
34
ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 5. AJUST DALTRES FRMACS
5. AJUST DALTRES FRMACS DAVANT LA CESSACI DEL CONSUM DE TABAC

Davant la cessaci tabquica, es poden presentar interaccions farmacocintiques i farmacodinmiques amb frmacs antipsictics, la cafena i altres frmacs. Es produeixen interaccions farmacocintiques amb alguns frmacs que tenen una traducci clnica. A vegades, en deixar de fumar, cal ajustar a la baixa les dosis dalguns medicaments. Els psicofrmacs que presenten ms interacci davant la cessaci tabquica sn lolanzapina i la clozapina. En casos dinteracci, es recomana reduir diriament un 10% la dosi dels psicofrmacs que tenen com a substrat el CYP1A2 fins a 4 dies desprs de deixar de fumar, sempre que la malaltia de base estigui controlada. Cal observar-ne la clnica, prioritzar-la sempre i actuar-hi en conseqncia. Els nivells sanguinis comencen a variar entre el segon i el quart dia i, en general, fins a les 2-4 setmanes. A vegades cal determinar els nivells sanguinis de la medicaci.
Consideracions generals Fumar est associat a diverses interaccions farmacolgiques. Aquestes interaccions es poden produir per via de mecanismes farmacocintics i farmacodinmics. Les restriccions hospitalries en el consum de tabac i cafena poden produir interaccions amb els frmacs que prenen els pacients i traduir-se en una srie de smptomes. Per tant, a vegades, quan sabandona el consum de tabac, cal ajustar les dosis de frmacs a la baixa (vegeu lannex 10, pg. 92). De les substncies que cont la cigarreta, sobretot tenen rellevncia els hidrocarburs aromtics policclics (HAP), que sn producte de la combusti incompleta i que indueixen la metabolitzaci principalment mitjanant lisoenzim 1A2 del citocrom heptic P450 i, en grau menor, lUDP-glucuroniltransferasa (UGT). Per tant, no s la nicotina la que causa interaccions farmacocintiques. Daquesta manera, quan els pacients passen de fumar cigarretes a utilitzar TSN (pegats, xiclets o comprimits) es produeixen canvis en el metabolisme dels frmacs de manera similar que si haguessin deixat de fumar sense TSN. Daltra banda, les interaccions farmacodinmiques pel consum de tabac es deuen principalment a la nicotina, per lactivaci del sistema nervis simptic. Lacetona, la piridina, el benz, els metalls pesants i el CO tamb poden interaccionar amb els enzims heptics, per els seus efectes sn menys importants. Aquest fenomen tamb es pot observar en els fumadors de marihuana.
35
La vida mitjana de lactivitat del CYP1A2 desprs de la cessaci tabquica s de 38,6 hores. Diversos autors recomanen reduir diriament un 10% la dosi dels frmacs que tenen com a substrat el CYP1A2 fins a quatre dies desprs de deixar de fumar66.
ANTIPSICTICS Lamplada del marge teraputic determina la traducci clnica lligada als canvis dels nivells plasmtics associada al consum de tabac i/o cafena. Dins de lmplia oferta actual de frmacs antipsictics, si relacionem els nivells plasmtics del frmac amb els nivells de tabac i cafena, hi ha diferncies significatives entre ells. Hi ha frmacs amb una interacci nulla o mnima amb el tabac o la cafena com, per exemple, la risperidona, laripiprazol, la ziprasidona o la quetiapina. Pel que fa a lhaloperidol, se nhan observat concentracions sriques ms baixes en els fumadors amb poca traducci clnica. Cal observar la clnica i, si es considera necessari, determinar-ne els nivells plasmtics, tot i que no calgui fer-ho de manera sistemtica. Els frmacs amb ms interacci sn lolanzapina i la clozapina. Lolanzapina i la clozapina es veuen influenciades pel tabac (i la cafena), per la intervenci del P450 (CYP1A2) i lUGT en la seva metabolitzaci. En la metabolitzaci de la clozapina intervenen tamb, en menor grau, el CYP2C19 i el CYP3A467,68. En la metabolitzaci de lolanzapina interv tamb el CYP2D6 en menor grau. Farmacolgicament sembla que els efectes inductors del tabac i els efectes inhibidors de la cafena sn similars per a lolanzapina i la clozapina.
Clozapina La clozapina, comparada amb lolanzapina, t un marge teraputic ms estret. Els canvis plasmtics de la clozapina poden associar-se amb toxicitat, sedaci greu, crisis convulsives i hipotensi greu. En un estudi es va observar que els pacients no fumadors presentaven nivells sanguinis 3,2 vegades ms elevats de clozapina que els fumadors67. Quan els pacients deixen de fumar (si fumen ms dun paquet al dia), cal: Determinar-ne els nivells plasmtics i observar-ne la clnica. Aplicar el factor de correcci de disminuci d1,5 fins a 2-4 setmanes69. Disminuir 100 mg/dia fins a lestabilitzaci.
Pel que fa a la cafena, si els pacients en deixen de prendre, es pot aplicar el factor de correcci de disminuci de 0,6, tot i que no es disposa destudis que ho corroborin.
36
En un estudi es van observar concentracions sangunies de clozapina significativament ms baixes noms en els fumadors homes (67% ms baixes), mentre que els nivells no diferien entre les dones fumadores i no fumadores70. Aquesta manca de diferncia podria estar relacionada amb una activitat general inferior del CYP1A2 en les dones71. En un futur proper, el millor coneixement de les variables gentiques del CYP1A2 podr ajudar a individualitzar les dosis de clozapina.
Olanzapina Els estudis indiquen diferncies significatives entre els fumadors i els no fumadors en les concentracions plasmtiques (un 12% ms baixes en els fumadors) i el nivell daclariment plasmtic (fins a un 98% ms elevades en els fumadors)72, 73. Malgrat aix, pel seu ample marge teraputic, habitualment no hi ha canvis clnicament rellevants quan es redueixen o desapareixen els efectes del tabac i la cafena.
ALTRES FRMACS El consum de tabac incrementa leliminaci de diazepam fins a tres vegades. Els pacients que deixen de fumar mentre estan en tractament amb diazepam shan de monitorar per detectar un increment possible dels nivells plasmtics daquest frmac i, per tant, dels seus efectes. Daltra banda, no sha observat que la concentraci plasmtica daltres benzodiazepines es vegi afectada per labstinncia de tabac. La fluvoxamina inhibeix tamb lactivitat del CYP1A2; els fumadors presenten un increment de fins al 25% en el metabolisme de la fluvoxamina en comparaci amb els no fumadors i, tot i que no se nhan descrit efectes desprs de labstinncia del tabac, es recomana valorar lincrement de la somnolncia74,75. Pel que fa als antidepressius tricclics, hi ha interaccions possibles, amb disminuci dels nivells srics per sense rellevncia clnica establerta.
CAFENA La cafena, metabolitzada al 99% pel CYP1A2, pot augmentar la inducci de la metabolitzaci dels antipsictics. De fet, actua de manera inversa al tabac. No obstant aix, en diferents estudis sha observat que, en els fumadors, la cafena incrementa els nivells de clozapina i olanzapina, probablement per un efecte dinhibici competitiva pel CYP1A269. Noms grans quantitats de cafena (a partir de tres tasses de caf al dia) poden tenir significaci clnica en la interacci amb la clozapina.
37
Tamb shan de tenir en compte les interaccions possibles entre el tabac, la cafena i el liti. La cafena estimula lexcreci del liti. Quan els pacients cessen el consum de tabac per mantenen el consum de caf, augmenten els nivells de cafena amb un increment potencial de leliminaci de liti i, en conseqncia, tenen un risc ms elevat de reducci de les litmies. En aquest cas cal monitorar-ho. Si els pacients cessen alhora el consum de tabac i de caf, en queda compensat mtuament lefecte.
38
Abordatges segons les patologies
1. TRASTORNS PSICTICS
La cessaci tabquica est indicada especialment en aquests malalts, ja que deixar de fumar t conseqncies positives en relaci amb els frmacs antipsictics, atesa la interacci farmacocintica que tenen amb el consum de tabac, fet que permet reduir-ne les dosis. Cal que la malaltia psiquitrica estigui compensada quan els pacients es plantegin iniciar la cessaci tabquica. Les caracterstiques psicofisiolgiques i socials poden dificultar lxit de la cessaci en aquests pacients; s per aix que cal utilitzar totes les estratgies deficcia demostrada: tractament farmacolgic i psicolgic combinat. Tant la TSN com el bupropi com, possiblement, la vareniclina estan indicats en aquests pacients i no presenten interaccions rellevants amb els tractaments antipsictics. En aquests malalts cal treballar la prevenci de recaigudes a llarg termini amb una cura especial. En general, se naconsella un seguiment ms intensiu i perllongat.
INTRODUCCI Les psicosis sn un grup de trastorns que es caracteritzen fonamentalment per la prdua de judici de la realitat i laparici dalteracions de la percepci, el pensament, lafectivitat i la conducta. Presenten un curs recurrent i una tendncia a la cronicitat en diversos graus.
39
ABORDATGES SEGONS LES PATOLOGIES. 1. TRASTORNS PSICTICS
Dins dels trastorns psictics, la classificaci del Manual diagnstic i estadstic dels trastorns mentals (DSM-IV TR) inclou diferents trastorns com lesquizofrnia, el trastorn esquizofreniforme, esquizoafectiu, delirant, psictic breu, psictic compartit, psictic causat per una malaltia mdica, psictic indut per substncies i psictic no especificat. Daquest tipus de trastorns, el ms freqent s lesquizofrnia que, independentment de races i cultures, afecta el 0,5-1% de la poblaci general. A Espanya es calcula que hi ha prop de 400.000 persones amb esquizofrnia. s ms freqent en les poblacions urbanes76 i en les classes socials menys afavorides77. Afecta tant les dones com els homes i sol aparixer de mitjana entre els 20 i els 30 anys dedat. El diagnstic s clnic, de la mateixa manera que el de les diverses varietats, i sestableix a partir de lexploraci clnica i de lobservaci de les conductes i les experincies viscudes pels pacients.
Epidemiologia El consum de tabac t una alta prevalena en pacients amb trastorns psictics78. La prevalena de consum oscilla entre el 64% en els pacients ambulatoris i el 88% en els pacients hospitalitzats, i supera el 90% en els crnics institucionalitzats. Tanmateix, en aquests pacients tamb sn ms altes les taxes de dependncia nicotnica moderadagreu79. Aquestes mateixes prevalences es donen en altres pasos com els Estats Units80. Aix mateix, sha observat una incidncia de consum de tabac ms elevada en els homes i els pacients que reben dosis dantipsictics ms altes81. En els pacients psiquitrics greus, la probabilitat de dependncia del tabac s ms gran i sestableix una relaci directament proporcional entre la intensitat de la clnica psiquitrica i la gravetat de la dependncia del tabac82,83. Ms de la meitat de fumadors amb malalties de lesfera psictica associades sn grans fumadors de ms 30 cigarretes al dia amb un grau elevat de dependncia84. Aquest fet sassocia amb una morbimortalitat elevada85. En els pacients amb esquizofrnia, la taxa de mortalitat per malaltia cardiovascular i respiratria s molt ms elevada que en la poblaci general86. Est descrit que els pacients amb esquizofrnia que fumen presenten ms smptomes positius (deliris i allucinacions), per menys de negatius (anhedonia, algia, dficit dhabilitats socials, entre daltres) que aquells que no fumen o fumen poc81,87,88.
Aspectes neuroqumics Des del punt de vista fisiolgic, el tabac altera la biodisponibilitat de diversos neuroreguladors: augmenta lalliberaci dacetilcolina, responsable de la memria i del rendiment cognitiu; de noradrenalina, responsable de latenci; de -endorfina, que interv en la disminuci de lansietat i t una acci reforant directa; de la serotonina, de ladrenocorticotropina i de la dopamina89. El sistema dopaminrgic interv tamb en
40
les funcions motores i lestimulaci psicomotora, aix com en les funcions cognitives, en ladquisici de coneixements o en els mecanismes del despertar i la viglia6. Els efectes neurobiolgics ms importants per al desenvolupament de la dependncia de la nicotina estan relacionats amb locupaci dels receptors nicotnics colinrgics en les neurones dopaminrgiques mesolmbiques, lestimulaci de les quals dna lloc al plaer experimentat pels fumadors, i altres accions reforants, com lelevaci momentnia de lestat dnim, la potenciaci de la cognici i la disminuci de la gana90,91. A la llarga es produeix en el fumador una regulaci a la baixa dels receptors nicotnics colinrgics, fet que es relaciona amb la capacitat de produir dependncia i abstinncia91. Daltra banda, les vies dopaminrgiques mesolmbiques tenen una importncia cabdal en lestabliment de la dependncia de substncies, ja que sn responsables de lestabliment del procs de refor de la conducta i de ladquisici de conductes associades amb estmuls92. Lesquizofrnia es caracteritza per una hiperactivitat dopaminrgica a nivell mesolmbic, que s el que provoca els smptomes psictics positius. Alhora, es produeix una hipoactivitat dopaminrgica al crtex prefrontal, fet que provoca els smptomes negatius93. En el fumador, la nicotina interv en el procs de modulaci de diferents neuroreguladors com la dopamina, la serotonina, el glutamat i altres89. Aix doncs, alguns estudis apunten que hi ha una interrelaci fisiopatolgica possible entre els smptomes de lesquizofrnia i els efectes de la nicotina, fet que podria explicar per qu els malalts amb psicosi tenen una prevalena de dependncia de la nicotina tan elevada94. Altres estudis apunten a una etiopatognia possible entre receptors activats per la nicotina i lesquizofrnia. Tamb hi ha estudis que suggereixen ls de la nicotina com a forma dautomedicaci per part dels malalts amb psicosi, ja que la nicotina, pel fet dincrementar lalliberaci de dopamina en el nucli Accumbens i a lescora prefrontal, comporta una millora possible dels smptomes negatius de lesquizofrnia (sndrome amotivacional, baix rendiment cognitiu, etc.)35.
Avantatges/inconvenients Si b deixar de fumar comporta nombrosos avantatges coneguts per tothom, en el cas dels malalts amb trastorns psictics, a ms dels avantatges que aporta a la poblaci general, cal sumar-hi altres especificitats. Des dun punt de vista social i econmic, els avantatges de deixar de fumar sn mltiples. En la societat actual, fumar comena a tenir connotacions negatives i la manera compulsiva de fumar daquests malalts contribueix encara ms a la seva estigmatitzaci social95. Daltra banda, els malalts amb esquizofrnia sovint tenen economies modestes a causa de la seva incapacitat laboral des de la primera joventut, i lelevada dependncia del tabac els comporta una despesa econmica notable96.
41
Des dun punt de vista farmacolgic, els hidrocarburs del fum del tabac indueixen lactivitat del citocrom P450 1A2. Aquest fenomen t rellevncia en aquells pacients que prenen clozapina o olanzapina i, en menor grau, haloperidol, aix com neurolptics depot i antidepressius tricclics. Aix, fumar quantitats importants de tabac disminueix els efectes del tractament antipsictic i fa necessari augmentar les dosis de frmac per obtenir el mateix nivell plasmtic que en una persona no fumadora. Deixar de fumar permet reduir les dosis de frmacs antipsictics dels pacients cosa que, en algun cas, pot disminuir-ne els efectes secundaris12,97. El consum de nicotina disminueix la incidncia de smptomes extrapiramidals i tremolor parkinsoniana que produeixen alguns frmacs antipsictics. Aix, els pacients fumadors necessiten dosis ms baixes de tractament anticolinrgic corrector, per al mateix temps naugmenta el risc de desenvolupar discinsies tardanes93. No obstant aix, tenint en compte el que sha explicat sobre la disponibilitat biolgica augmentada en deixar de fumar, reduir les dosis dantipsictic podria compensar els smptomes extrapiramidals; s per aix que no podem considerar que en aquest cas deixar de fumar suposi inconvenients. Si b la nicotina sembla que t un efecte positiu sobre els smptomes negatius dels malalts amb esquizofrnia, molts estudis han demostrat que en realitat no s un bon tractament per a aquests smptomes i en tot cas cal buscar tractaments eficaos6. De fet, els antipsictics atpics resolen aquests aspectes, ja que la incidncia de smptomes extrapiramidals s molt ms baixa, alhora que milloren fora ms els smptomes negatius que els tpics. Els estudis amb clozapina han demostrat una disminuci espontnia del consum de tabac en instaurar aquest tractament en substituci dun frmac antipsictic tpic98-100. Finalment, la manca doportunitats daquests pacients per desenvolupar habilitats, complir objectius, etc. fa que lxit en la cessaci tabquica sigui una oportunitat excellent per millorar-ne lautoestima. Daltra banda, el consum de nicotina pot ser la porta dentrada al consum daltres substncies des del moment que sestableixen els camins de laddicci en el cervell hum. Aix, associat amb la vulnerabilitat per causes socials daquests pacients, augmenta el risc de presentar dependncia daltres substncies en aquesta poblaci14.
Mites s una realitat que rarament als pacients psiquitrics sels recomana o proposa deixar de fumar101. En canvi, si pensem en altres factors de risc cardiovascular, seria poc probable que qualsevol professional de la salut deixs marxar pacients amb trastorn psictic sense recomanar-los el control de la hipertensi o del colesterol. Aquesta actitud domissi enfront del tabaquisme es produeix sovint en la poblaci general, per especialment en els malalts psiquitrics. Aix sexplica, duna banda, per lacceptaci del tabaquisme dels mateixos professionals de la salut (a vegades tamb fumadors), i de laltra, per una srie de mites i creences errnies respecte al tabaquisme en relaci amb els malalts amb trastorn psictic.
42
Els pacients psiquitrics no volen deixar de fumar. Diversos estudis han posat en evidncia que els pacients psiquitrics s que volen deixar de fumar. En un estudi multicntric dut a terme en diversos hospitals catalans en qu es recollia informaci sobre les caracterstiques de consum dels malalts psictics, es va observar que el 49% havien intentat alguna vegada deixar de fumar i que al 47% els agradaria intentar-ho102. Shan documentat resultats similars en estudis fets en altres pasos103-105. Els malalts psictics no poden deixar de fumar. Si b s cert que tenen una srie de dificultats afegides, com una dependncia elevada i vulnerabilitat neurolgica, i que utilitzen la nicotina com a automedicaci o que disposen de menys suport social, alguns daquests inconvenients es poden contrarestar amb ls de medicacions indicades per als smptomes psictics negatius, intervenint sobre les variables socials (sanitaris, famlia, societat, dificultats econmiques, etc.) i, especialment, en la capacitat dels pacients dafrontar reptes i superar dificultats, malgrat que pateixin una malaltia. De fet, shan fet diversos estudis que demostren uns resultats prou respectables en la cessaci tabquica daquests malalts90,106-108. El trastorn psiquitric empitjora quan es deixa de fumar. En el cas de lesquizofrnia, la majoria destudis no detecten un empitjorament greu dels smptomes, ms enll de les petites molsties que la sndrome dabstinncia o la neuroadaptaci al funcionament sense nicotina poden ocasionar a qualsevol fumador. Respecte als trastorns afectius, en alguns casos es pot produir un empitjorament dels smptomes depressius; s per aix que sovint es parla que la cessaci tabquica provoca recidives en les malalties psiquitriques sense diferenciar les diverses malalties, fet que crea confusi. Aix i tot, tal com es veur en el captol segent, fins i tot en el cas de les malalties de lesfera afectiva, si hi ha un bon control psiquitric i un bon seguiment dels pacients, la cessaci tabquica no comporta problemes importants109. Fumar s el petit plaer que els queda, s la seva manera de passar el temps. Sovint aquesta afirmaci porta implcita una actitud paternalista, propera a la psiquiatria institucionalitzada del segle passat, molt allunyada de la visi de malaltia psiquitrica des duna perspectiva mdica i comunitria, que els avenos en els tractaments neurolptics ens han facilitat. Els malalts amb esquizofrnia sn persones que poden presentar algunes dificultats o limitacions per que, amb un suport adequat, sn capaces de fer moltes ms coses a part de fumar.
43
SENSIBILITZACI I MOTIVACI Quan fer-la Cal que, en el moment de fer la intervenci motivacional per deixar de fumar, els pacients es trobin, almenys parcialment, estabilitzats en relaci amb el seu trastorn psictic12,97,110. Tot i aix, diversos estudis han demostrat que els malalts psiquitrics que han ingressat en unitats dhospitalitzaci on no es permet fumar es mostren ms predisposats a deixar de fumar en el futur i tenen ms xit en la cessaci tabquica97,110.
Com fer-la Tal com farem amb la poblaci general, en els malalts amb trastorn psictic cal aprofitar el contacte amb els professionals de la salut per fer un assessorament personalitzat en funci de les caracterstiques personals, els factors de risc i la vulnerabilitat individual. Els psiquiatres, els psiclegs o el collectiu dinfermeria especialista en psiquiatria, que veuen els pacients amb freqncia i que compten amb tota la informaci necessria, sn els professionals ms indicats per fer aquesta intervenci breu101. Per argumentar labandonament del tabac s important tenir en compte les peculiaritats prpies de les malalties psictiques i els avantatges descrits en aquest captol12.
REDUCCI Quan fer-la La reducci de danys en el tabaquisme no ha demostrat disminuir els riscos que comporta el tabac per a la salut, ja que en el tabaquisme no hi ha un llindar de seguretat i les quantitats de consum baix poden ser igualment de risc si hi ha predisposici a presentar certs problemes de salut. Tot i aix, la reducci com a pas previ a la cessaci pot ser una estratgia til que cal tenir en compte en casos determinats: a) pacients molt fumadors i amb un grau elevat daddicci, com a pas previ a la cessaci, b) pacients que no estan del tot decidits a deixar el tabac per que s que estan disposats a disminuir-ne el consum, com a estratgia per augmentar la motivaci i aconseguir que avancin en els estadis de canvi.
Com fer-la Es pot fer amb TSN oral i substituint una o dues cigarretes per un xiclet o comprimit de nicotina, fins aconseguir una reducci dalmenys un 50% en el nombre de cigarretes. Saconsella iniciar la cessaci abans de quatre mesos desprs dhaver comenat a reduir-ne el consum.
44
Una altra manera de reduir-ne el consum s amb canvis conductuals, mitjanant leliminaci de les cigarretes i els estmuls associats, laugment del temps despera entre cigarretes i la creaci despais lliures de fum (on no es fumi) a lentorn del pacient. No saconsella tampoc perllongar-ho en el temps i passar la cessaci tabquica ms enll de quatre mesos.
CESSACI Quan fer-la Plantejarem deixar de fumar a aquells pacients estabilitzats en relaci amb la seva malaltia psiquitrica que presentin la motivaci adequada per fer-ho.
Com fer-la Ateses les dificultats que aquests pacients poden presentar per deixar de fumar, s recomanable combinar el tractament farmacolgic amb terpia psicolgica i estratgies conductuals segons el model de terpia multicomponent per deixar de fumar111 (vegeu la pg. 25). Pel que fa al tipus de psicoterpia, sha demostrat que tant labordatge de grup com lindividual sn efectius en aquests pacients. Les intervencions especfiques dissenyades per a pacients amb malaltia psiquitrica no han demostrat ser ms eficaces que les terpies multicomponent estndard112. s molt important en aquests pacients treballar les estratgies conductuals de canvi dhbits, sobretot les relacionades amb lexercici fsic i laugment de les activitats ocupacionals de distracci, ja que sha demostrat que la inactivitat s un factor molt rellevant en la gravetat del consum de tabac i en lxit del tractament102. Per a lxit de la cessaci tabquica, i per mantenir-la en el decurs del temps, tamb s important una medicaci antipsictica adequada i ajustada, atesos els efectes que pot tenir la cessaci, per la supressi de la nicotina, en els smptomes psictics negatius. Diversos estudis han demostrat que els antipsictics atpics milloren parcialment alguns daquests smptomes i faciliten la cessaci tabquica98,100,113. Tamb sha de tenir en compte que la nicotina afecta la metabolitzaci dalguns frmacs com la clozapina, lolanzapina, la flufenazina i lhaloperidol114 (vegeu lannex 10, pg. 92) i que, per tant, pot ser necessari reajustar-ne les dosis. No afecta la metabolitzaci daltres frmacs antipsictics com, per exemple, la risperidona i la quetiapina. Quant al tractament farmacolgic, tant el bupropi com la TSN sn eficaos i segurs en els malalts psictics, i no presenten interaccions amb els tractaments neurolptics que sutilitzen habitualment. Cal tenir en compte els efectes adversos possibles de cadascun en funci de les caracterstiques dels pacients i dels altres frmacs que ja prenen per tal devitar efectes sumatoris, per exemple, en la disminuci del llindar convulsiu que poden presentar alguns neurolptics i tamb el bupropi90,107,108,115.
45
Sha demostrat que la TSN s efectiva i segura en aquests pacients. s recomanable a dosis altes i en presentacions que alliberin pics elevats de nicotina, com els xiclets de 4 mg combinats amb pegats, per tal de mantenir unes dosis basals mnimes estables. En alguns casos, si cal, es pot perllongar el temps de tractament108,116. Cal valorar tamb ls de TSN en la fase de motivaci per reduir el nombre de cigarretes abans diniciar la cessaci. El bupropi s efectiu i segur en aquests malalts117-120. Sindica especialment en malalts amb smptomes negatius com apatia o ablia, ja que t un efecte activador que pot millorar aquests smptomes. Es pot combinar amb una TSN oral per afrontar els moments de craving i aconseguir pics dalliberaci de nicotina107,121. Pel que fa a la vareniclina, si b encara no se nhan publicat resultats definitius destudis controlats amb poblacions especfiques com en el cas dels malalts psictics, es disposa dexperincia clnica exposada en diversos congressos i publicacions menors que mostren leficcia i la seguretat daquest frmac en aquests malalts122,123. Malgrat aix, cal mantenir un seguiment estricte dels pacients atesos a causa dalguns advertiments sobre efectes cardiovasculars, comportamentals i cognitius possibles (vegeu la pg. 33). Possiblement, la vareniclina, tan bon punt es publiquin els estudis de seguretat que se nestan fent, ser el frmac de primera elecci per a aquest tipus de pacients als quals els s ms difcil deixar de fumar, ja que sembla ms efica en la disminuci del craving que la resta de frmacs.
Conclusions
Els pacients amb trastorns psictics poden deixar de fumar sense que aix comporti un empitjorament dels smptomes psiquitrics. Els tractaments habituals que utilitzarem en qualsevol fumador dalta dependncia sn eficaos i segurs per a aquests pacients. s recomanable combinar les estratgies farmacolgiques, psicolgiques i conductuals per obtenir bons resultats, aix com treballar la prevenci de recaigudes amb un seguiment intens durant el primer any. Si b els efectes reforadors de la nicotina poden dificultar que els pacients amb malalties de lesfera psictica deixin de fumar, aquests es veuen compensats si es duu a terme un seguiment psiquitric acurat i es fa un control correcte de la medicaci. Els pacients tractats amb antipsictics atpics i amb un bon seguiment i reajustament de la medicaci psiquitrica desprs de la cessaci poden deixar de fumar ms fcilment. La reducci com a pas previ a la cessaci pot ser una estratgia til per a aquests fumadors, quan lautoeficcia s baixa i dificulta la motivaci per al canvi. Les unitats psiquitriques dhospitalitzaci, en qu es tracta laddicci al tabaquisme, es fa un consell assistit i sofereix una TSN, augmenten la motivaci dels pacients per deixar de fumar.
46
ABORDATGES SEGONS LES PATOLOGIES. 2. TRASTORNS DE LESTAT DNIM
2.TRASTORNS DE LESTAT DNIM

TRASTORN DEPRESSIU I TRASTORN BIPOLAR
Saconsella iniciar la sensibilitzaci al principi de la relaci teraputica i la cessaci quan sarribi a lestabilitzaci clnica. El tractament delecci s un programa estructurat dintervenci que inclogui labordatge psicolgic i la TSN. Actualment resta pendent aclarir leficcia i el perfil de seguretat del bupropi i la vareniclina. Cal tenir en compte les interaccions farmacolgiques amb els antidepressius.
INTRODUCCI Els trastorns de lestat dnim, tamb anomenats trastorns afectius, inclouen tots els tipus de depressi i de trastorn bipolar. Dins dels trastorns de lestat dnim, el DSM-IV TR descriu episodis de carcter depressiu definits per estat dnim deprimit i prdua de linters o de la sensaci de plaer i episodis manacs en els quals destaca un estat dnim persistentment elevat, expansiu o irritable. Aquests episodis es combinen generant diversos patrons. I aix es constitueixen els diferents trastorns de lestat dnim.
Epidemiologia El consum de tabac s altament prevalent entre els pacients que pateixen trastorns de lestat dnim. En aquest sentit, sha descrit que els pacients amb depressi presenten el doble de probabilitat de ser fumadors que els subjectes sense depressi124 i que un 30% dels individus amb un episodi depressiu fumen125. De la mateixa manera, sha descrit que els fumadors amb un trastorn depressiu major presenten taxes ms elevades de dependncia de la nicotina (mesurat amb el test AUDADIS-IV) que els no depressius126. Pel que fa als pacients diagnosticats de trastorn bipolar, sestima que prop del 60% sn fumadors127,128 i presenten una probabilitat elevada de fumar ms de 20 cigarretes al dia129. Aix el converteix en un dels trastorns mentals amb una prevalena ms elevada de fumadors, superat noms pels trastorns per consum de substncies130. A la inversa, els fumadors presenten una probabilitat dues o tres vegades ms elevada de tenir un trastorn afectiu que els no fumadors82.
47
Aspectes neuroqumics Les dades de prevalena exposades abans determinen sens dubte la importncia de la comorbiditat entre els trastorns afectius i el consum de tabac, per en el moment actual continua sent controvertit el per qu daquesta comorbiditat. Shan proposat diversos models que van des de la hiptesi causal fins a lherncia creuada. Sha postulat que els pacients depressius fumen com a automedicaci, que els canvis cerebrals induts pel fet de fumar poden precipitar la clnica depressiva o b que hi ha factors gentics i ambientals que incrementen el risc de presentar les dues condicions131. Des dun punt de vista neuroqumic, la comorbiditat sha estudiat tant pel que fa al metabolisme i la funcionalitat dopaminrgica com al nivell destudis de les famlies. En primer lloc, sha descrit que la nicotina disminueix les concentracions de monoamino-oxidasa (MAO-A i MAO-B), efecte semblant al que sobserva amb els antidepressius inhibidors de la MAO132, que en aquest cas la inhibeixen, fet que, per tant, ens podria indicar un efecte antidepressiu de la nicotina. En segon lloc, centrant-nos en la dopamina, les vies dopaminrgiques mesoestriatals i mesocorticolmbiques (que inclouen lrea tegmental i lestriat ventral, lamgdala i lescora orbitofrontal) shan relacionat amb la conducta guiada per la recompensa i shan implicat en els efectes reforadors de les drogues dabs, tant de la nicotina com de lalcohol o els psicoestimulants. Ladaptaci daquest sistema de refor al consum facilita el manteniment i la repetici de conductes relacionades amb la substncia, en detriment daltres comportaments que no indueixen el mateix refor. En la mateixa lnia, els estudis fets amb neuroimatge funcional mostren alteracions en aquest circuit durant el craving. Daltra banda, els processos implicats en la motivaci i el refor juguen un paper fonamental en la fisiopatologia dels trastorns afectius i, de fet, lanhedonia, la manca de concentraci i la prdua dinters sn smptomes nuclears de la depressi. En els pacients amb depressi sha descrit una disminuci del to dopaminrgic a les vies mesoestriatals i mesocorticolmbiques133. Com a resposta a aquestes troballes i al fet que alguns pacients depressius no arriben a la remissi amb frmacs serotoninrgics i noradrenrgics, en els darrers anys shan investigat molcules que actuen sobre altres sistemes com, per exemple, el dopaminrgic. En aquest sentit, cal destacar el bupropi, inhibidor selectiu de la recaptaci de dopamina i noradrenalina, que ha demostrat la seva eficcia com a antidepressiu i en el tractament de la dependncia de la nicotina134. A partir dels resultats dels estudis fets amb neuroimatge funcional es pot concloure que els fumadors amb un trastorn depressiu major presenten una disfunci ms greu del sistema dopaminrgic que els pacients que no presenten aquesta comorbiditat135,136, fet que podria interferir en levoluci de la cessaci tabquica. Daltra banda, shan descrit patrons gentics concrets que, a la vegada, poden predisposar a desenvolupar una clnica depressiva i al consum de tabac137,138. En la mateixa lnia, shan determinat factors gentics comuns entre la distmia i el consum de quanti-
48
tats elevades de tabac131. Aix mateix, tamb sha trobat relaci entre la clnica depressiva i laparici de smptomes dabstinncia durant la cessaci tabquica138.
Avantatges/inconvenients A banda dels avantatges evidents que presenta la cessaci tabquica quant a la salut fsica, shan descrit avantatges ms vinculats a levoluci del procs afectiu. En aquest sentit, sha relacionat el consum de tabac amb una evoluci pitjor del trastorn bipolar, ja que s ms probable que siguin fumadors els cicladors rpids i els que presenten comorbiditat amb altres trastorns psiquitrics i/o amb consum daltres substncies. Igualment, el consum de tabac sha relacionat amb un nombre ms elevat depisodis manacs i depressius, una clnica ms greu i una necessitat ms gran de tractament amb antipsictics atpics5. Un altre aspecte important sn les interaccions farmacolgiques, ja que el consum de tabac s un dels factors que ms contribueix a la variabilitat interindividual de la resposta a un frmac. En sn els responsables els hidrocarburs aromtics policclics presents en el fum del tabac, que sn capaos dinfluenciar sobre els enzims heptics i augmenten laclariment metablic dels frmacs que sn substrats daquests enzims. Sha demostrat que el citocrom P450 3 heptic (CYP450) lindueixen sobretot els isoenzims CYP1A1, 1A2 i 2E1 i que nincrementen la biotransformaci. Tamb sha demostrat que disminueixen les concentracions plasmtiques dimipramina, clomipramina, fluvoxamina i trazodona, mentre que lefecte en les concentracions damitriptilina i nortriptilina s variable i les de bupropi sembla que no es veuen afectades. Tamb incrementen laclariment de la flufenazina, lhaloperidol i lolanzapina, i redueixen les concentracions de clorpromazina i clozapina. En la mateixa lnia, sha descrit un augment de laclariment metablic de lalprazolam, el lorazepam, loxazepam, el diazepam i el desmetil-diazepam, mentre que el clordiazepxid no sembla veures afectat. La carbamazepina sembla mnimament afectada pels HAP, potser per les seves propietats autoinductives11,75. s fonamental tenir en compte aquest conjunt dinteraccions a lhora diniciar un tractament de cessaci tabquica, ja que probablement shaur de reajustar la dosi dels psicofrmacs per evitar intoxicacions o un increment dels seus efectes secundaris (vegeu lannex 10, pg. 92).
Mites Malgrat la prevalena elevada de consum de tabac, als pacients amb trastorns de lestat dnim s poc habitual oferir-los tractament per aconseguir la cessaci tabquica. Les raons que poden explicar aquesta mancana sn diverses i complexes; van des de la creena que deixar de fumar pot empitjorar la clnica afectiva fins a la manca de motivaci o de preparaci del personal sanitari o les qestions econmiques. s especialment rellevant aclarir si realment la cessaci del consum de tabac pot empitjorar la clnica dels pacients que presenten un trastorn afectiu. Duna banda, a causa
49
de certa superposici clnica, a vegades s difcil diferenciar els smptomes depressius dels vinculats a una sndrome dabstinncia, de laltra, es pot parlar dun efecte antidepressiu (efecte IMAO, inhibidor de la monoamino-oxidasa) de la nicotina (vegeu lapartat Aspectes neuroqumics, pg. 48), efecte que es perd quan satura el consum de tabac i que pot afavorir un empitjorament anmic durant la cessaci. Els treballs centrats en lestudi del curs de la malaltia depressiva en pacients que havien aturat el consum de tabac actualment presenten resultats controvertits. En aquest sentit, mentre alguns autors afirmen que la cessaci tabquica no afecta levoluci del trastorn depressiu139,140, altres grups de treball determinen que hi ha un increment del risc de recaiguda141.
SENSIBILITZACI Quan fer-la Malgrat la creena que s millor iniciar la sensibilitzaci quan els pacients estiguin en remissi de la clnica depressiva, un estudi de Prochaska i collaboradors (2004)104 aporta dades que posen en dubte aquesta idea. El treball analitza la predisposici al canvi respecte al consum de tabac en un grup de pacients deprimits ambulatoris i determina que la majoria de pacients (79%) manifesta la intenci de deixar de fumar a la primera visita i que, desprs duna intervenci breu, el 24% es mostra preparat per iniciar canvis en el consum. Els individus mostren avenos en els processos de canvi, amb ms comproms per mantenir labstinncia i un increment del reconeixement dels efectes negatius del tabac. s especialment interessant el fet que la gravetat de la clnica depressiva o la histria depisodis depressius previs no sembla que influeixin en la preparaci per al canvi.
Com fer-la Segons els resultats esmentats anteriorment104, els pacients amb trastorns afectius es podrien beneficiar duna intervenci dirigida a lexploraci de la preparaci per al canvi i probablement basada en lentrevista motivacional (vegeu la pg. 24). Els estudis fets en pacients ingressats en unitats daguts aconsellen aplicar un programa global de sensibilitzaci que inclogui un abordatge motivacional i ls de TSN, que ha mostrat un increment de la sensaci dautoeficcia i de la preparaci per al canvi142,143.
REDUCCI Quan fer-la/Com fer-la La reducci sha de plantejar com un pas previ per aconseguir la cessaci. En el cas dels pacients amb trastorns afectius, se nha de considerar lestabilitat clnica i la preparaci per al canvi o la motivaci.
50
CESSACI Quan fer-la En els pacients amb trastorns afectius saconsella iniciar la cessaci quan els pacients estiguin estables i no presentin smptomes aguts greus, per no hi ha consens sobre quins sn els moments ms adequats144. En aquest sentit, sha descrit que la gravetat de la clnica depressiva influeix en el resultat final del tractament de cessaci145 i, per tant, encara que s realment efectiu iniciar la cessaci davant de smptomes depressius lleus-moderats, quan aquesta s ms greu probablement s aconsellable aconseguir certa estabilitat simptomtica abans diniciar el tractament de cessaci tant psicolgic com farmacolgic.
Com fer-la Els programes de cessaci tabquica per a persones amb trastorns depressius solen combinar el tractament cognitivoconductual (TCC) i el tractament farmacolgic, que ha demostrat tenir una gran eficcia, amb taxes dabstinncia dentre el 31 i el 72% en finalitzar el tractament farmacolgic146. Aix doncs, sha demostrat que la TCC s efica en la cessaci tabquica en pacients amb trastorns de lestat dnim, sobretot en els individus que presenten trastorns depressius recurrents. Sha especulat que el fet que els pacients amb trastorn depressiu recurrent hagin desenvolupat habilitats per manejar els smptomes depressius o la irritabilitat pot fer que trobin en la TCC una estratgia similar a la del seu propi estil cognitiu130. Pel que fa a la TSN, leficcia en el tractament dels pacients amb trastorns de lestat dnim sembla fora de tot dubte. De fet, alguns autors afirmen que s ms efectiva en fumadors amb depressi comrbida que en fumadors no depressius147. En la mateixa lnia, un estudi de Hall i collaboradors (2006)145 determina leficcia en pacients deprimits dun programa de tractament combinat que inclou TSN, TCC i assessorament basat en lentrevista motivacional i en el model destadis del canvi de Prochaska148. Entre els resultats daquest treball, cal destacar que ni el tipus de depressi ni la gravetat clnica influeixen en el resultat final del tractament. Per tot el que sha exposat, la TSN emmarcada en un programa estructurat dintervenci s ara el tractament delecci en la cessaci tabquica dels pacients amb trastorns afectius. Pel que fa a la valoraci daltres tipus de tractament farmacolgic, sha demostrat que hi ha dos antidepressius efectius en la cessaci del consum de tabac: el bupropi i la nortriptilina (tot i que aquest darrer no es considera de primera lnia). Els estudis fets amb sertralina, venlafaxina o fluoxetina sn negatius149. Si ens centrem en ls de bupropi i vareniclina en pacients depressius, cal destacar que el bupropi ha demostrat eficcia en la cessaci tabquica i la prevenci de recaigudes en grups de pacients amb trastorn depressiu major en remissi150,151 i sha associat amb la reducci dels smptomes depressius durant la cessaci en fumadors amb un grau elevat de dependncia152. Aix doncs, el bupropi pot ser una bona elecci
51
en pacients amb trastorn depressiu en remissi o b amb smptomes lleus, per no es disposa de dades concloents en pacients amb smptomes ms greus. Pel que fa a ls de vareniclina, nhi ha molt pocs estudis i, malgrat que un treball fet en pacients amb trastorn depressiu amb smptomes residuals descriu eficcia en la cessaci tabquica aix com un cert efecte antidepressiu153, el fet que en alguns casos shagi observat un increment de la irritabilitat fa aconsellable un s prudencial i controlat del frmac (vegeu la pg. 33). Quant als pacients diagnosticats de trastorn bipolar, hi ha molt pocs estudis fins a la data que considerin el tractament de la cessaci tabquica amb bupropi o vareniclina. Per tant, els resultats sn molt prematurs i shan de considerar amb extrema prudncia ats que encara sn necessaris estudis amb mostres ms mplies per determinar-ne leficcia real. Pel que fa al bupropi, un estudi fet en cinc pacients amb trastorn bipolar que van rebre bupropi a ms duna terpia conductual de grup va concloure que podria ser un frmac efica per a la cessaci tabquica en pacients bipolars, ja que no se nha objectivat el viratge a hipomania/mania ni efectes secundaris rellevants154. Quant a la vareniclina, els treballs publicats fins ara sn descripcions de casos concrets; duna banda, shan descrit dos casos dinducci de mania possible155,156, i de laltra, un cas de bona tolerncia i eficcia teraputica per aconseguir-ne la reducci144. Un altre aspecte important en aquest punt s la relaci entre el consum de tabac, la cessaci tabquica i el sucidi. Sha descrit que els fumadors presenten un risc ms elevat de sucidi en comparaci amb els no fumadors, fet que sha vinculat a la predisposici individual, els danys causats pel tabac i els efectes sobre la monoamino-oxidasa i la serotonina157. Daltra banda, no sha associat directament la cessaci del consum amb el risc de sucidi, per alguns autors lhan relacionat amb lempitjorament de la clnica depressiva o amb la mateixa sndrome dabstinncia (vegeu lapartat Mites, pg. 49). s especialment rellevant la valoraci del bupropi i la vareniclina en relaci amb el sucidi, ja que darrerament la FDA (2008)61,158, lEMEA (European Medicines Agency, 2007)159 i els laboratoris responsables de la vareniclina (Pfizer, 2008)160 i el bupropi (GlaxoSmithKline, 2007)161 han afegit un avs de seguretat sobre el risc de sucidi en ambds frmacs. Actualment, aquest advertiment s controvertit i alguns estudis no determinen diferncies en la ideaci autoltica o el risc de sucidi en comparaci amb la TSN162. En el moment actual no es disposa destudis especfics en poblaci clnica, fet que fa aconsellable un seguiment regular i un control estricte dels pacients que reben aquests frmacs.
52
Conclusions
El tractament per abandonar el consum de tabac s efica en els pacients que presenten trastorns afectius. s convenient iniciar la sensibilitzaci al principi de la relaci teraputica, per probablement el ms adequat s iniciar la cessaci quan sarribi a una certa estabilitzaci de la clnica o, si ms no, a un nivell amb smptomes lleus-moderats. Shan fet molts estudis en pacients amb trastorn depressiu, per cal incrementar la recerca pel que fa al trastorn bipolar. En els propers anys s important delimitar el paper del bupropi i la vareniclina, aix com el seu perfil de seguretat i tolerncia en els pacients diagnosticats de trastorns afectius. Saconsella combinar el tractament psicolgic i farmacolgic.
53
ABORDATGES SEGONS LES PATOLOGIES. 3. TRASTORNS DANSIETAT
3. TRASTORNS DANSIETAT
Els pacients amb trastorns dansietat poden presentar dificultats especfiques en la cessaci tabquica: Por dincrementar els smptomes dansietat. Baixa percepci dautoeficcia. Anticipaci a presentar smptomes dabstinncia ms greus. Cal potenciar les estratgies dafrontament dels pacients davant de lansietat: distracci, evitaci, relaxaci, etc. Els tractaments farmacolgics substitutius de la nicotina, el bupropi o la vareniclina han mostrat una eficcia similar en aquests pacients. Les contraindicacions sn les mateixes que en la poblaci general. Cal valorar si s indicat utilitzar hipntics o ansioltics a linici del tractament. Deixar de fumar millora a mitj i llarg termini els smptomes dansietat.
INTRODUCCI Els trastorns dansietat sn un grup de malalties que es caracteritzen per la presncia de preocupaci, por o temor excessiu i que provoquen un malestar notable o un deteriorament significatiu de lactivitat del pacient. La resposta ansiosa sevidencia en un conjunt de manifestacions que es poden agrupar en tres rees163: Fisiolgica: palpitacions o taquicrdia, sudoraci, tremolors, sensaci dofec, nusees, mareig, sensaci de desmai. Cognitiva: pensaments negatius relacionats amb la situaci, el mateix subjecte, les seves respostes dansietat i/o les conseqncies. Conductual: inquietud o hiperactivitat, parlisi motora o immobilitat, moviments maldestres, desorganitzats o tremolors, comportament devitaci o dallunyament de la situaci temuda. Els trastorns dansietat es troben entre els trastorns psiquitrics ms prevalents164. Aix doncs, segons el National Comorbidity Survey (NCS), una de cada quatre persones de la poblaci general compleix els criteris diagnstics dalmenys un trastorn dansietat. La prevalena s del 17,7% i la possibilitat de patir aquests trastorns s superior en les dones que en els homes, amb una prevalena en el decurs de la vida del 30,5% en les
54
dones i del 19,2% en els homes. Lansietat tamb s el problema psiquitric que amb ms freqncia detecten els metges datenci primria, ja que es manifesta en el 12% dels pacients que acudeixen a les consultes.
Epidemiologia El consum de tabac s altament prevalent en persones que presenten trastorns dansietat. Els percentatges varien des dun 47%165,166 a un 87%167, segons els autors. Alguns estudis apunten que el consum del tabac augmenta el risc de desenvolupar trastorns dansietat, i que aquests fumadors presenten smptomes dabstinncia ms greus en deixar de fumar que els fumadors sense trastorns dansietat167,168. En adolescents tamb sha observat que un consum alt de tabac sassocia amb un risc elevat de patir trastorns dansietat (8 vegades ms probable), fonamentalment: trastorn per ansietat generalitzada (5 vegades ms probable), agorafbia (7 vegades ms probable) i trastorn de pnic (15 vegades ms probable)169. En el cas dels adolescents amb fbia social, s 4 vegades ms probable que siguin dependents del tabac169,170. Respecte a la comorbiditat entre tabaquisme i trastorn dansietat, shan proposat algunes hiptesis explicatives, tot i que cap delles no s concloent. En destaquem les segents171,172: Hiptesi de la causalitat. El consum de tabac desencadena el trastorn dansietat mitjanant la inducci dalteracions respiratries o malalties pulmonars, de manera que incrementa potencialment la sensaci de por. Alguns estudis han posat de manifest un risc ms elevat de patir trastorns dansietat en pacients que fumaven durant ladolescncia. Hiptesi de la vulnerabilitat comuna. Hi ha un factor com que predisposa a patir les dues malalties i consisteix concretament en un tret de personalitat, el neuroticisme. Hiptesi de lautomedicaci. El trastorn de pnic indueix el consum de tabac com a automedicaci. Primer apareix el trastorn dansietat i es fuma per obtenir efectes ansioltics. Pel que fa a la relaci entre el tabac i lestrs, sha confirmat que en els adolescents sincrementa lestrs a mesura que augmenta el consum regular del tabac173. Per a altres autors, la dependncia de la nicotina sembla que s una causa directa de lestrs174. La majoria de fumadors, tant adults com adolescents, confirmen que el tabac els resulta relaxant175. Pomerleau, OF i Pomerleau, CS (1991)176, en la seva revisi sobre la relaci entre lestrs i fumar, conclouen que en moltes ocasions la persona fuma com a resposta a lestrs i que el motiu principal de recaiguda sn els estats disfrics o dansietat177. No obstant aix, sha observat que lestrs s ms elevat en fumadors que en persones no fumadores o exfumadores. En conseqncia, quan els fumadors assoleixen labstinncia, els en disminueix progressivament lestrs 173,178.
55
Aspectes neuroqumics Actualment, sha demostrat la relaci entre la nicotina i lansietat per, atesos els mecanismes fisiopatognics complexos de lansietat, no s possible presentar una explicaci totalment fefaent en aquest sentit. Lacci de la nicotina sobre lansietat s difcil desbrinar, ja que afecta molts sistemes. La nicotina pot provocar lalliberament de neurotransmissors tant estimulants (glutamat) i inhibidors (cid gamma-aminobutric, GABA) com a moduladors (serotonina, noradrenalina, dopamina), en diferents regions cerebrals i en funci daltres variables individuals. Per tant, pot tenir tant efectes ansioltics com ansiognics. Sha suggerit que les vies serotoninrgiques poden estar involucrades en lansiognesi, mentre que les vies del GABA i les hormones perifriques de lestrs intervenen en lansilisi171. La nicotina inicialment produeix una estimulaci en la qual els fumadors afirmen que estan ms actius i concentrats. Aquests smptomes responen tant als efectes de la nicotina sobre els receptors com a la desaparici de la sndrome dabstinncia179,180. Aquestes percepcions subjectives tenen una traducci objectiva. A lelectroencefalograma (EEG) posterior al consum de tabac sobserva un estat dalerta, amb ones predominants de tipus (estat dalerta); en canvi, durant la fase dabstinncia, aquestes disminueixen i augmenten les de tipus i . En contraposici, els fumadors refereixen un estat de relaxaci i de menys irritabilitat desprs del consum. No hi ha una base neuroqumica ben definida, i potser seria a causa de la resoluci de la sndrome dabstinncia ms que no pas de lacci de la nicotina.
Avantatges/inconvenients Les persones amb trastorns dansietat presenten una prevalena alta de consum de tabac i, per tant, tamb de malalties orgniques associades amb aquest consum, com les malalties cardiovasculars, el cncer o les malalties respiratries. Malgrat aix, aquests pacients accedeixen poc als serveis sanitaris per dur terme un tractament de cessaci tabquica adient6,130. El fet que seviti plantejar el tractament en aquesta poblaci pot explicar-se, en part, per les reticncies del personal sanitari dempitjorar la malaltia ansiosa amb lestrs afegit que suposa labstinncia del tabac i, en part, per les expectatives dels mateixos pacients, moltes vegades amb poca percepci dautoeficcia. En un estudi fet per Goodwin167, en una mostra de 3.000 individus es va trobar que el consum regular de tabac comporta un risc ms elevat de presentar trastorn dangoixa i que el neuroticisme pot jugar un paper important en aquesta relaci. Daltra banda, un dels motius principals de discontinutat de labstinncia s patir ansietat o situacions que produeixen disfria, smptomes diana dels pacients amb ansietat181-184. Hi ha evidncies que els pacients amb patologia dual tenen ms dificultats a lhora dafrontar labstinncia del tabac, tant a causa dels smptomes fsics (lansietat s un dels smptomes ms implicats) com de la dependncia psicolgica.
56
Mites Lansietat influeix en el consum de tabac. Les persones amb un grau elevat destrs no aconsegueixen deixar de fumar o, si deixen el tabac, recauen a curt termini, especialment davant de situacions estressants o dun estat emocional negatiu181-183. Tot aix no significa que no sigui factible assolir amb xit la cessaci si es produeixen les circumstncies adequades: bona motivaci, clnica de base tractada i estable, bona adherncia al tractament i tractament multicomponent. Contrriament al que pensen els fumadors, deixar de fumar millora a mitj i llarg termini la clnica dansietat a mesura que sassoleix labstinncia tabquica173,178.
SENSIBILITZACI Quan fer-la Com en altres fumadors, s convenient interrogar els pacients sobre el consum de tabac i el seu grau de preocupaci en relaci amb aquest tema i sobre si, en algun moment, han pensat a deixar de fumar. En el cas dels malalts amb ansietat, es poden mostrar ambivalents davant la por de patir ansietat i no plantejar-ho de manera espontnia. Tot i aix s important introduir aquesta possibilitat per tal dinduir el canvi.
Com fer-la Ats que un dels factors principals daquests pacients que ens ocupen s la por de patir ansietat, s important incidir en les evidncies que hem esmentat sobre la reducci de lansietat associada amb labstinncia a mitj o llarg termini per tal de desangoixar-los i crear-los noves expectatives. Lentrevista motivacional34,78,185 s una de les eines utilitzades en aquesta etapa de labordatge teraputic (vegeu la pg. 24).
REDUCCI Les tcniques de reducci del consum de tabac sutilitzen com a pas previ per a labstinncia definitiva a mitj i llarg termini186-188. Shan proposat algunes estratgies clau: Reduir el nombre de cigarretes fumades. Facilitar perodes temporals dabstinncia amb substituts de nicotina a curt termini. Aprendre a ajornar lacci de fumar en els moments en qu hi hagi ansietat.
57
CESSACI Quan fer-la s adequat iniciar la cessaci quan els pacients es mostrin favorables al tractament, sempre que el trastorn dansietat presenti certa estabilitat i les condicions emocionals i psicolgiques siguin adequades. En el cas que es cregui convenient ajornar linici del tractament, es pot plantejar la possibilitat duna reducci prvia o b es poden iniciar estratgies de control destmuls, tcniques dajornament, etc. a fi de millorar lautoeficcia.
Com fer-la Cal tenir en compte algunes consideracions especfiques: Vigilar el trastorn de base. Valorar les interaccions farmacolgiques possibles. Ats lelevada dependncia que sobserva freqentment en aquests pacients, els tractaments han de ser ms intensius i els seguiments ms perllongats146,189,190. Un programa psicolgic conductual multicomponent orientat a lautocontrol pot ser molt til en aquests tipus de fumadors amb un grau elevat destrs191. Com a abordatge psicolgic especfic, la terpia cognitivoconductual s adient per a aquests tipus de fumadors, ja que ajuda a identificar situacions de risc de fumar i, posteriorment, a utilitzar estratgies dissenyades per resistir la urgncia de fumar i fer front a aquestes situacions. Aquestes estratgies combinen mtodes cognitius, identificaci dels desencadenants i de les situacions de risc de recaiguda, la distracci, levitaci i la relaxaci. El tractament psicolgic s fonamental a lhora de dur a terme la cessaci tabquica amb una probabilitat ms elevada dxit, per la seva eficcia augmenta si sassocia amb un tractament farmacolgic especfic189. Si labordatge multicomponent s recomanable en la poblaci general, encara ho s ms en la poblaci amb malalties psiquitriques. No shan descrit diferncies en ls dels tractaments farmacolgics entre la poblaci general i la poblaci amb trastorns dansietat.
Tractament farmacolgic combinat La terpia combinada sha proposat en pacients amb una alta dependncia, dificultats especials o que presenten un grau elevat de craving. La seva eficcia, en aquests casos, es pot deure tant a la potenciaci de lacci farmacolgica com a la utilitzaci de diferents vies dadministraci (oral, transdrmica, etc.).
58
Les persones amb trastorn dansietat poden ser candidates a fer tractaments en qu sassocin diversos tipus de frmacs a lhora dafrontar la clnica dabstinncia, especialment a linici de la intervenci. Una de les combinacions proposades s la monoterpia amb TSN per diferents vies dadministraci i aprofitant les seves caracterstiques especfiques (pegats amb xiclets o comprimits). En altres casos, sha combinat substitutius de nicotina amb bupropi48 o vareniclina, tot i que la seva eficcia respecte a la monoterpia no est ben demostrada192. Sha apuntat que ls concomitant de vareniclina amb pegats de nicotina produeix ms nusees i, per tant, una tolerncia pitjor.
Conclusions
En el procs dabandonament del tabac i de manteniment de labstinncia shan de fer intervencions especfiques per controlar lansietat. Aix requereix una fase prvia a la cessaci ms perllongada i una supervisi ms acurada del procs de cessaci. Per garantir leficcia del tractament en pacients fumadors amb trastorns dansietat cal valorar-ne el grau de motivaci i lestabilitat de la malaltia de base, aix com incidir en la intervenci psicolgica associada a les pautes farmacolgiques especfiques. No en tots els casos cal associar altres frmacs per controlar lansietat. Contrriament al que pensen el fumadors, deixar de fumar millora a mitj i llarg termini la clnica dansietat. La nicotina noms wprodueix un alleugeriment temporal de lansietat.
59
ABORDATGES SEGONS LES PATOLOGIES. 4. TRASTORNS PER CONSUM DE SUBSTNCIES
4. TRASTORNS PER CONSUM DE SUBSTNCIES

Els pacients amb trastorns per consum de substncies (TCS) presenten una prevalena ms elevada de dependncia de la nicotina i una addicci ms greu que la poblaci general. Cal intervenir en el consum de tabac de tots els fumadors amb altres TCS. Cal oferir una intervenci breu de tipus motivacional als pacients que no volen deixar de fumar. No est clar quin s el millor moment per deixar de fumar (de manera seqencial o simultnia al tractament daltres TCS). Els pacients amb TCS poden deixar de fumar si sels ofereix tractaments que combinin aspectes farmacolgics i psicolgics. La majoria dels pacients amb TCS es beneficien duna intervenci sobre el consum de tabac que no suposa un risc de recaiguda en el consum daltres substncies.
INTRODUCCI Els TCS sn malalties crniques i recidivants que alteren la manera en qu les persones raonen, senten i es comporten. Es caracteritzen per un consum compulsiu de drogues dabs i la prdua del control. Els TCS sn el resultat de la combinaci de diferents factors: personals, relacionats amb la substncia consumida i ambientals. Les repercussions daquests trastorns constitueixen un problema important de salut pblica, tant per la seva elevada prevalena i la seva gravetat com pels elevats costos que comporten. Lalcohol i el tabac sn les substncies ms consumides a Espanya, tot i que en els darrers anys sha observat un increment del consum de cocana i cnnabis. La coexistncia de diversos trastorns addictius fa ms complex labordatge del tabaquisme en aquests pacients.
Epidemiologia La prevalena de laddicci al tabac entre pacients amb altres TCS s quasi el doble que lobservada en la poblaci general. Habitualment, aquests individus consumeixen ms cigarretes diriament i inicien el consum de tabac ms aviat que la resta
60
de poblaci125,193-195. Sha descrit que la dependncia de la nicotina s un factor de pronstic potent de la dependncia de lalcohol i altres drogues166. Un estudi australi196 fet en la poblaci general mostra que els fumadors tenen una probabilitat 5 vegades ms elevada que els no fumadors de complir criteris per a un trastorn per dependncia de lalcohol i una probabilitat 5,5 vegades ms alta de patir un trastorn per dependncia dels hipnosedants, els estimulants i els opioides. Lassociaci amb el cnnabis s encara ms intensa, amb una probabilitat 9 vegades ms alta. En la poblaci clnica amb TCS sha descrit una elevada prevalena de tabaquisme: entre un 77% i un 93% dels pacients ambulatoris en un programa de manteniment amb metadona i un 90% dels pacients amb trastorn per dependncia de lalcohol als Estats Units195. Els fumadors amb trastorn per dependncia de lalcohol solen presentar puntuacions ms elevades en tests que valoren la gravetat de laddicci al tabac (com ara el test de Fagerstrm) i ms smptomes dabstinncia del tabac197. Aix mateix, sha observat una dependncia ms elevada de la nicotina en pacients amb dependncia dopiacis i de cocana en comparaci amb la poblaci general79. La mortalitat per causes relacionades amb el consum de tabac en pacients tractats per dependncia de lalcohol o altres drogues s ms elevada que per la substncia motiu de la consulta198,199.
Aspectes neuroqumics Lelevada comorbiditat entre el consum de tabac i la dependncia daltres substncies pot basar-se en els efectes reforadors directes sobre les vies dopaminrgiques que comparteixen totes les substncies dabs. Els estudis sobre addiccions suggereixen que la neuroadaptaci que resulta de laddicci modifica els sistemes de recompensa, de manera que es desencadena craving pel contacte amb la substncia o per estmuls associats a la substncia. Daquesta manera, lefecte central duna droga dabs pot estimular el craving no noms per aquesta substncia especfica, sin tamb per la nicotina200. Els estudis de bessons demostren la presncia de factors gentics comuns que afavoreixen la comorbiditat entre la dependncia de la nicotina i altres TCS com ara la dependncia de lalcohol201. Hi ha estudis que suggereixen que el consum de nicotina serveix de desencadenant del consum dalcohol202 i el consum dalcohol agut incrementa el consum de tabac i el refor per part de la nicotina203. Tamb sha descrit una tolerncia creuada entre la nicotina i lalcohol204. Els estudis gentics dassociaci han mostrat polimorfismes dun nucletid simple (SNP) en regions cromosmiques especfiques que podrien predisposar a la vulnerabilitat al consum tant dalcohol com de nicotina. Aquests canvis gentics interaccionen entre ells i amb factors ambientals per produir ambds trastorns205.
61
Avantatges/inconvenients Els pacients amb altres TCS tenen els mateixos incentius que la resta de la poblaci per deixar de fumar. Aquests incentius poden anar des de millorar lexpectativa i la qualitat de vida o millorar la salut en general195,206 fins a altres motius econmics i socials. Hi ha altres factors addicionals per encoratjar labstinncia en aquests pacients: hi ha estudis que mostren que labstinncia de nicotina millora labstinncia daltres substncies194. Com en altres malalties psiquitriques, el consum de tabac interfereix en el metabolisme de mltiples frmacs que sutilitzen en el tractament dels TCS, de manera que es necessiten dosis ms elevades de medicaci11,74.
Mites La primera barrera a lhora doferir tractament als pacients amb dependncia daltres substncies es troba en els mateixos professionals, b sigui per tenir idees preformades o b per manca de formaci207-209. La idea generalitzada s que aquests pacients tenen ms dificultats per assolir labstinncia del tabac, de manera que sovint no sels recomana ni sels encoratja a deixar el tabac. Les taxes dabstinncia en pacients amb altres TCS sn similars a les de la poblaci general146,210,211. Alguns estudis mostren molt bons resultats a curt termini, per a llarg termini els resultats sn ms modestos (menys del 10% als 12 mesos)195,200. Una altra idea molt estesa s que els pacients que abusen daltres substncies no mostren inters en un tractament de desintoxicaci del tabac. La literatura, en canvi, mostra que aquests pacients estan motivats per abandonar el tabac, que ho han provat ms duna vegada i fins i tot que han fet intents seriosos de tractament195,212,213. Un altre temor s que la intervenci interfereixi en labstinncia de les altres substncies194,210 tot i que, en general, sha descrit que presenten una bona evoluci en el pronstic del tractament214-219.
SENSIBILITZACI Quan fer-la En pacients que no verbalitzen disposici per abandonar el consum de tabac, labordatge teraputic de la seva addicci pot afavorir el canvi envers el seu consum de tabac. En aquesta lnia, hi ha estudis que demostren que labstinncia de lalcohol incrementa la motivaci per abandonar el consum de tabac205. De la mateixa manera, els pacients estabilitzats en el programa de manteniment amb metadona estan ms predisposats a deixar de fumar220.
62
Com fer-la No disposem de dades definitives respecte de si aquests pacients es poden beneficiar de les intervencions generals de la resta de poblaci o si necessiten mesures especials213. Les guies dintervenci americanes proposen una intervenci en 5 passos (les 5 R) per als pacients que no estan disposats a fer un intent de deixar de fumar. Aquesta s una intervenci breu basada en els principis de lentrevista motivacional (vegeu la pg. 24). Dos estudis214,221 presenten dades que mostren lefectivitat de la intervenci motivacional per millorar labstinncia de tabac en pacients alcohlics. Pel que fa a estudis en els quals savalua el resultat daplicar una intervenci motivacional pel tabac en pacients en tractament per consum daltres substncies, Rohsenow i collaboradors conclouen en una revisi221 que la intervenci pot ajudar els pacients i no va en detriment de la resposta al tractament per a les altres substncies.
REDUCCI Quan fer-la La reducci del consum de tabac s una estratgia que es pot plantejar quan els pacients es mostren receptius a iniciar canvis en el consum de tabac, per tal de millorar lautoeficcia i com a pas previ a labstinncia completa222. Sha demostrat que incrementa la probabilitat dassolir labstinncia de tabac en el futur188.
Com fer-la Tot i que no hi ha estudis especfics sobre la reducci del consum de tabac en pacients amb altres addiccions, les pautes sn les mateixes que sutilitzen per a la poblaci general (per exemple, incrementar els espais lliures de fum, eliminar cigarretes i estmuls associats utilitzant TSN oral com a adjuvant).
CESSACI Quan fer-la Els estudis portats a terme en pacients que reben tractament simultani per al tabac i altres substncies mostren resultats diversos. Mentre que uns estudis mostren un pitjor pronstic en el tractament de la dependncia de substncies si es tracta de manera concomitant la dependncia de nicotina211,223-225, altres conclouen que el tractament simultani no implica un empitjorament de les recaigudes per a lalcohol ni per a altres substncies214,226,227 i presenten millors resultats respecte a labstinncia de nicotina228,229.
63
En una metanlisi194 es van revisar dinou assajos controlats. Dotze estudis incloen participants que rebien tractament per a altres addiccions i set incloen pacients que ja havien completat el tractament. Es va detectar una tendncia significativa cap a una abstinncia ms elevada de la nicotina en aquells subjectes amb trastorn addictiu comrbid estable (38% davant dun 12%); daltra banda, la intervenci sobre el tabac no afectava labstinncia cap a altres substncies. En estudis en pacients amb un trastorn comrbid per dependncia de cnnabis, els resultats tamb sn contradictoris. Gourlay i collaboradors (1994)230 van trobar que el consum de cnnabis en el mes previ al tractament era un factor de pronstic de mala resposta al tractament en un assaig de 12 setmanes amb TSN combinada amb TCC. En canvi, Humfleet i collaboradors (1999)231 no van trobar influncia del consum de cnnabis en la resposta al tractament per a la dependncia de nicotina. En el tractament del tabaquisme comrbid al consum de cnnabis, cal tenir en compte la manera de consumir el cnnabis (conjuntament amb el tabac) i, en aquest cas, el seu abordatge ha de tenir en compte tots dos consums. Finalment, cal tenir en compte lelevada comorbiditat daltres trastorns psicopatolgics en els pacients amb TCS232 durant el procs de cessaci tabquica. En general, es recomana lestabilitzaci daltres trastorns, tot i que cal valorar de manera individualitzada el cas i el context en qu es troben els pacients. En aquests pacients s necessari controlar laparici de clnica significativa mentre duri el tractament.
Com fer-la Tractament farmacolgic Com en la resta de trastorns addictius, laddici a la nicotina sha de tractar com una malaltia crnica i recidivant233. En aquests pacients, probablement amb una addicci ms greu que laddicci a la nicotina, cal posar en marxa intervencions adaptades234 i se nobtenen millors resultats (tot i que modestos) utilitzant terpies combinades194,235 (vegeu-ne la revisi a Baca i Yahne236). Shan fet estudis en pacients amb dependncia de lalcohol i amb manteniment amb metadona amb bupropi i TSN, i shan obtingut resultats similars als de la poblaci general231,237,238. Cal tenir en compte que en aquesta poblaci el bupropi s un frmac que pot incrementar el risc de crisis epilptiques si els pacients alcohlics estan en actiu o hi ha antecedents de crisis comicials relacionades amb labstinncia239. La combinaci de bupropi amb TSN ha donat bons resultats en pacients en programes de manteniment amb metadona240. Daltra banda, no shan trobat articles en la literatura sobre leficcia de la vareniclina en pacients amb TCS, tot i que actualment sestan fent estudis que avaluen tant leficcia com la seguretat daquest frmac en aquesta poblaci. En una revisi recent205 es proposen altres abordatges farmacolgics que no shan estudiat per a poblacions amb dependncia de substncies, per que tanmateix poden ser interessants per a aquesta poblaci, com ara el tractament amb naltrexona combinada
64
amb TSN transdrmica, que ha mostrat resultats prometedors en assajos amb fumadors no seleccionats241, ja que disminueix el nombre de cigarretes per dia i la satisfacci durant el consum220. Una altra lnia de recerca s el topiramat, per la seva capacitat dantagonitzar els efectes reforadors de la nicotina i de lalcohol. En un estudi amb topiramat per a la dependncia de lalcohol, es va detectar que els pacients assignats al grup de medicaci tenien menys probabilitats de fumar quan sen fes el seguiment242. Lantagonista selectiu dels receptors cannabinoides de tipus 1, el rimonabant, tamb sha investigat per al tractament de la dependncia de lalcohol i la nicotina; en una metanlisi de 3 assajos controlats, els resultats afavorien la utilitzaci daquest frmac (OR: 1,61; IC del 95%: 1,12-2,30)243; de moment, per, la utilitzaci daquest frmac sha interromput per laparici defectes adversos mltiples de tipus psicopatolgic244. Per la seva efectivitat clnica comprovada fins avui, la TSN, el bupropi i la vareniclina sn els tractaments de primera elecci per a aquests pacients, tenint en compte les contraindicacions individuals de cada frmac.
Tractament psicolgic Habitualment, el tractament psicolgic de la dependncia del tabac s de tipus multicomponent (integra intervencions mltiples que inclouen el maneig de contingncies o lentrenament en prevenci de recaigudes), ja sigui individual o en grup i sassocia amb el tractament psicofarmacolgic245. Cal destacar el fet que aquests pacients, que ja han passat per un procs de cessaci duna altra substncia, tenen ms estratgies per afrontar el procs de cessaci tabquica. Patten i collaboradors246,247 van portar a terme diversos estudis sobre terpia conductual per al tabaquisme en pacients amb dependncia de lalcohol. En un dels treballs es va demostrar que la TCC era particularment til per a pacients amb histria dalcoholisme247.
65
Conclusions
Hi ha una alta comorbiditat entre el trastorn per dependncia de nicotina i per la daltres substncies. Tot i aix, aquests pacients amb TCS poden estar motivats i preparats per abandonar el consum de tabac. Segons els estudis revisats, no queda clar quin s el millor moment per fer el tractament: de manera seqencial o simultnia al tractament per a laltra substncia. Una metanlisi conclou que deixar de fumar mentre se segueix tractament per a una altra substncia no implica ms probabilitats de recaiguda en aquesta darrera. Abans diniciar el tractament, cal explorar la presncia daltres psicopatologies i, durant el tractament, sha davaluar laparici de signes de recaiguda i psicopatologies. Per augmentar les probabilitats dxit es recomana combinar un tractament farmacolgic i psicolgic, en el context dels programes intensius. Tot i leficcia dels tractaments, les taxes dabstinncia en aquesta poblaci a llarg termini sn modestes. Cal integrar els tractaments per a la cessaci del tabac en els programes de tractament daltres substncies.
66
ABORDATGES SEGONS LES PATOLOGIES. 5. TRASTORN PER DFICIT DATENCI/HIPERACTIVITAT
5. TRASTORN PER DFICIT DATENCI/ HIPERACTIVITAT

Els pacients amb trastorn per dficit datenci amb hiperactivitat (TDAH) tenen ms probabilitats de ser fumadors, comencen a fumar abans i tenen ms dificultats per deixar-ho, en comparaci amb la poblaci general. No obstant aix, si estan motivats per deixar de fumar, poden aconseguir-ho. Abans dintervenir en el consum de tabac es recomana que els smptomes del TDAH estiguin estabilitzats. Una vegada estables, cal incloure el tabac en el pla teraputic. La intervenci recomanada en el tabaquisme inclou un abordatge psicoteraputic i farmacolgic. Calen ms estudis per determinar quin s el tractament delecci en aquesta poblaci, per sobtenen bons resultats quan es combina bupropi amb una intervenci breu, o bupropi amb TSN i una intervenci breu.
INTRODUCCI El TDAH s la malaltia neuropsiquitrica dinici en la infncia ms freqent i sestima que en ms de la meitat dels casos persisteix en ledat adulta248. El TDAH en ladult t una prevalena propera al 4%249,250. No obstant aix, entre la poblaci clnica, com s el cas de persones amb problemes dabs o dependncia de drogues, la prevalena pot arribar a ser del 20%251. El TDAH es caracteritza por dos tipus de smptomes: la inatenci, per un costat, i la hiperactivitat/impulsivitat, per laltre. El DSM-IV TR classifica el TDAH en tres subtipus: el subtipus inatent (predomini dels smptomes dinatenci); el subtipus hiperactiu/impulsiu (predomini de smptomes dhiperactivitat/impulsivitat); i el subtipus combinat. Daltra banda, en adults, els smptomes que ms persisteixen sn la inatenci i la impulsivitat.
Epidemiologia Els adolescents amb TDAH comencen a fumar abans i la probabilitat que esdevinguin dependents s del doble en comparaci amb els individus sense TDAH252,253. Aix mateix, la quantitat de smptomes del TDAH est relacionada amb un inici preco del consum de tabac i un consum ms elevat254. Alguns estudis fets als EUA revelen que el 42% dels homes i el 38% de les dones amb TDAH fuma255, percentatge molt superior al 26% de fumadors sense TDAH256.
67
Alguns estudis han suggerit que sn els smptomes dinatenci els que sassocien amb el consum de tabac257 i daltres, que sn els smptomes dhiperactivitat/impulsivitat els que ms sassocien amb aquest consum254. Segons els estudis fets, les persones amb TDAH tenen ms dificultats per deixar de fumar258,259. Se nha descrit tamb una sndrome dabstinncia ms greu, especialment amb irritabilitat i dificultat de concentraci.
Aspectes neuroqumics Els processos neurobiolgics podrien explicar la relaci entre fumar i el TDAH. Fumar activa els receptors nicotnics que, alhora, estimulen lalliberament de diversos neurotransmissors, com ara dopamina, noradrenalina, acetilcolina, glutamat, serotonina, beta-endorfina i GABA. Un dels aspectes que caracteritza el TDAH s un dficit en el sistema dinhibici conductual260. En aquest sentit, sha notificat que la nicotina podria augmentar la inhibici conductual261. Daltra banda, la nicotina millora latenci262. En ambds casos, aquestes troballes contribueixen a reforar la teoria de lautomedicaci. Altrament, hi ha estudis gentics que indiquen que alguns polimorfismes podrien relacionar-se amb els smptomes del TDAH i augmentar el risc de consum de tabac263.
Mites Hi ha diversos factors que han contribut a lexistncia de mites referents al consum de tabac en els pacients psiquitrics. Duna banda, lelevada prevalena de psiquiatres fumadors sha relacionat amb el fet que aquests professionals intervinguin menys en el consum de tabac daquests pacients130. De laltra, la prioritzaci del tractament psiquitric, la manca datenci als efectes del consum de tabac, la creena que els pacients visitats a les dependncies de psiquiatria no volen o no poden deixar de fumar, han contribut a la normalitzaci del consum de tabac en aquests pacients130. No obstant aix, sha notificat que les persones diagnosticades de TDAH tenen una alta motivaci per deixar de fumar264 i que poden aconseguir-ho259. Concretament, les taxes dabstinncia del subtipus inatent desprs de 8 setmanes dhaver deixat el tabac sn comparables a les de la poblaci sense TDAH, mentre que el subtipus hiperactiu/impulsiu nassoleix taxes ms modestes259.
SENSIBILITZACI Quan fer-la Ats que alguns estudis suggereixen que el tractament per al TDAH pot prevenir el consum de tabac en joves, o retardar-ne linici265,266, i que els pacients tractats fumen menys que els no tractats267, alguns autors han suggerit que el primer pas s estabilitzar els smptomes propis del TDAH amb tractaments basats en levidncia (com ara psi-
68
coestimulants dacci sostinguda). El pas segent s sensibilitzar els pacients a fi que abandonin el consum de tabac268.
Com fer-la No es disposa de dades que indiquin si aquests pacients es poden beneficiar de les intervencions generals o si necessiten intervencions especfiques. Les guies clniques de referncia internacional recomanen fer una intervenci estructurada en cinc parts que descriuen amb el nom de les 5 A48 (vegeu la pg. 25). En el cas que no es plantegi intentar deixar de fumar de moment, les guies clniques recomanen fer una intervenci dirigida a augmentar la motivaci, i aix mateix ho han suggerit alguns autors en referncia a la intervenci en la poblaci amb TDAH268. Aquesta intervenci es basa en els principis de lentrevista motivacional34, lessncia de la qual queda reflectida en cinc apartats, coneguts com les 5 R (vegeu la pg. 24).
REDUCCI Quan fer-la Tot i que s sabut que no hi ha una quantitat segura de consum de cigarretes, la intervenci basada en la reducci pot ser til com a pas previ a la cessaci, per tal daugmentar lautoeficcia, que s un dels components clau per aconseguir abandonar el consum de tabac. La reducci no sha dentendre mai com a objectiu final de la intervenci, sin com a pas previ en direcci a labstinncia; per tant, pot ser molt til en pacients resistents o ambivalents respecte a labandonament i en pacients amb TDAH no estabilitzat.
Com fer-la Tal com sindica a linici daquesta guia (vegeu la pg. 20), shan descrit dues estratgies conductuals tils per reduir el consum de tabac44: la reducci jerrquica i lincrement temporal entre cigarretes. Daltra banda, alguns frmacs tamb poden ajudar a reduirne el consum. No obstant aix, aquestes sn estratgies emprades en la poblaci general i cal investigar si funcionen en aquesta poblaci. CESSACI Quan fer-la Dacord amb el que sha comentat anteriorment, es recomana el tractament i lestabilitzaci dels smptomes del TDAH abans de deixar de fumar, ats que aquests smptomes poden augmentar la probabilitat de recaiguda268. Daltra banda, cal una bona disposici dels pacients per aconseguir-ho.
69
Com fer-la Les guies clniques recomanen ajudar tots aquells pacients que intenten deixar de fumar facilitant-los-en el procs. Levidncia indica que un abordatge que combini la intervenci farmacolgica amb la psicoteraputica s ms efica que cadascuna separadament48. Per tant, s important que es puguin oferir a aquests pacients els dos tipus de tractaments combinats. Intervenci psicolgica. La terpia cognitivoconductual i el maneig de contingncies shan apuntat com a eines que poden ser tils per tractar aquesta poblaci268. Escollir una data per deixar de fumar, buscar el suport de lentorn i anticipar solucions per a situacions difcils possibles sn algunes de les recomanacions que sovint inclouen les intervencions psicolgiques per abandonar el tabac. Intervenci farmacolgica. En labordatge farmacolgic dels pacients amb TDAH no hi ha prou evidncia de quin s el tractament delecci. El tractament amb bupropi, juntament amb una intervenci conductual breu, ha mostrat resultats modestos en adolescents amb TDAH269. Cal tenir en compte que el bupropi s alhora una medicaci que susa per reduir els smptomes del TDAH, per no hi ha estudis que avalun leficcia del bupropi per tractar ambds trastorns alhora. Una altra opci farmacolgica inclou ls de TSN. La nicotina actua com a agonista dopaminrgic indirecte i millora latenci i lalerta270, fet que fa pensar que el tractament amb TSN pot tenir un doble efecte (duna banda, sobre els mateixos smptomes del TDAH, i de laltra, sobre la sndrome dabstinncia nicotnica), per no hi ha evidncia de leficcia del TSN per deixar de fumar en aquesta poblaci. La combinaci de bupropi amb TSN ha mostrat eficcia en fumadors amb TDAH del subtipus inatent, per no en fumadors del subtipus hiperactiu/impulsiu259. Alguns autors recomanen ls de la vareniclina en aquesta poblaci per la seva gran eficcia en la poblaci general268. Daltra banda, sha postulat leficcia possible de latomoxetina (frmac aprovat per al tractament del TDAH) en la reducci del craving i dels smptomes dabstinncia en pacients que fumen com una manera destimular-se271. Finalment, sha mostrat que el metilfenidat OROS augmenta la probabilitat dabstinncia durant el primer mes en la poblaci de raa diferent de la blanca, en comparaci amb el placebo, mentre que no shan mostrat diferncies amb el placebo en la poblaci blanca272.
Cal oferir visites de seguiment durant el procs de deixar de fumar en cada cas. El seguiment ha dincloure una revisi de labstinncia autoinformada (si s possible tamb confirmada bioqumicament), una revisi dels smptomes dabstinncia, ajuda per resoldre dificultats i per reconixer els avantatges de no fumar, aix com estratgies per prevenir recaigudes. Daltra banda, es recomana fer una avaluaci dels smptomes propis del TDAH durant tot el procs dabandonament268.
70
Conclusions
La interacci entre el TDAH i la dependncia tabquica s complexa. Tot i que shan estudiat ambds trastorns separadament i de manera extensiva, no sha parat massa atenci al tractament del tabaquisme en els pacients amb TDAH, fet que fa necessari incrementar la recerca en aquesta poblaci. Les dades apunten que el tractament delecci ha de combinar un abordatge psicolgic i farmacolgic. El fet que les taxes dabstinncia en aquesta poblaci puguin ser modestes no s motiu per deixar de sensibilitzar i dajudar els pacients en la cessaci si entenem que la recaiguda forma part daquest procs. No fer-ho s perdre oportunitats de millorar la salut global daquests pacients.
71
ABORDATGES SEGONS LES PATOLOGIES. 6. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT I ALTRES TRASTORNS
6. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT I ALTRES TRASTORNS

La prevalena de consum de tabac en la poblaci amb trastorns de la personalitat i de la conducta alimentria s ms elevada que en la poblaci general. Cal parar especial atenci en ls de les cigarretes com a instrument de control del pes i els problemes dimpulsivitat possibles en els trastorns de la conducta alimentria. Hi ha molt poca literatura cientfica que abordi el tractament de la cessaci tabquica per a aquests trastorns.
TRASTORNS DE LA PERSONALITAT La personalitat es pot definir com el conjunt de trets emocionals i conductuals que caracteritzen una persona en la seva vida diria i que sn relativament estables i predictibles. Quan aquests trets de personalitat sn inflexibles, desadaptatius i causen deteriorament funcional significatiu i/o un malestar subjectiu, es pot diagnosticar un trastorn de la personalitat. Els trastorns de personalitat estan definits com a diagnstics categrics en leix II del DSM-IV TR i en la Classificaci estadstica internacional de malalties i problemes relacionats amb la salut (CIM-10). No hi ha consens mundial quant al context teric: es parla de les categories diagnstiques esmentades anteriorment (lectura transversal), en comparaci amb les dimensions de temperament i carcter que configuren la personalitat com a un contnuum (lectura longitudinal). El que s que es pot afirmar s que els pacients afectats dun trastorn de la personalitat fumen ms que la poblaci general (45% davant dun 30%)164,273, especialment els afectats de trastorn paranoide, lmit i antisocial274. En canvi, els pacients diagnosticats de trastorn obsessiu-compulsiu i amb trets obsessius de la personalitat marcats fumen menys, probablement per una preocupaci, una ansietat i un sentit de la responsabilitat desmesurats, aix com per probables rituals de neteja. Darrerament, sha trobat una associaci entre els polimorfismes del gen transportador de la dopamina, labsncia de tabaquisme i les puntuacions baixes en la recerca de novetats275. Una metanlisi feta a principis dels anys 2000 no troba evidncies del que safirmava des dels anys 70 sobre la taxa ms elevada de fumadors en la poblaci amb puntuacions ms altes dextraversi i neuroticisme276. Un estudi recent de comparaci de trets clnics de la personalitat en grups de tractament de tabaquisme va trobar diferncies respecte a les taxes dabstinncia i les recai-
72
gudes: els pacients amb trets de personalitat dependents es mantenen ms abstinents que els que presenten trets evitatius, autodestructius i passiu-agressius, amb diferncies significatives quant al nombre ms elevat de recaigudes en les personalitats lmit i esquizotpiques277. Un altre estudi va trobar diferncies segons el gnere en les caracterstiques de personalitat que poden predir la recaiguda en labstinncia del tabac segons el model alternatiu de 5 factors de Zuckerman i collaboradors278: Impulsivitat elevada en els homes i alt grau de Sociabilitat en les dones279. Altres estudis van indicar una prevalena ms elevada de tabaquisme i edat dinici ms primerenca en pacients amb trastorn de la personalitat antisocial i lmit, fet que probablement est relacionat amb els trets dimpulsivitat i recerca de sensacions280,281. Finalment, manquen estudis que facilitin dades epidemiolgiques i de resultats de tractament i pronstic contundents. Tot i aix, la manca devidncia no s motiu per no intervenir-hi. Per tant, es pot concloure que no hi ha una limitaci pel que fa a tractar el tabaquisme en aquests pacients. Aquest tractament pot ser ms complex, per en tot cas aporta un benefici segur per a la salut global del pacients i, per tant, cal fer les intervencions teraputiques adients.
ALTRES TRASTORNS s escassa la literatura que tracta labordatge del tabaquisme en altres trastorns de la salut mental no especificats en els apartats anteriors daquesta guia. Tot i aix, trobem alguns estudis de prevalena del consum de tabac en els trastorns de la conducta alimentria. Diversos treballs apunten cap a una prevalena ms elevada de fumadors en aquesta poblaci i una dependncia ms elevada de la nicotina. Una hiptesi per a aquesta prevalena ms elevada pot ser el fet que fumar estigui ms motivat per desitjos de controlar el pes que per la mateixa dependncia282. En mostres clniques sha trobat una prevalena ms elevada de consum de tabac en pacients amb trastorns alimentaris caracteritzats per la ingesta compulsiva o la conducta purgativa que en els pacients amb anorxia nerviosa restrictiva, que no difereixen dels grups de control sans282-284. Quant al tractament farmacolgic, no hi ha contraindicacions en la intervenci per a la cessaci tabquica amb TSN. En el cas del bupropi, est contraindicat en pacients amb antecedents o trastorn actual danorxia o bulmia. No hi ha contraindicacions especfiques per a la vareniclina en aquests pacients per no shan fet estudis amb aquesta poblaci, motiu pel qual es recomana utilitzar-la amb precauci. Tot i no disposar devidncies cientfiques provinents destudis de cessaci tabquica en aquesta poblaci, en la intervenci sobre el consum de tabac en aquests pacients cal tractar especialment ls de les cigarretes com a instrument de control del pes i dels problemes dimpulsivitat possibles.
73
Conclusions
Per a la poblaci amb trastorns tant de la personalitat com de la conducta alimentria o daltres trastorns no tractats en aquesta guia, la manca devidncia cientfica no implica que no shagi dintervenir en el consum de tabac. El tipus dintervenci ha de ser el mateix que per a la poblaci general. Cal adaptar-lo a les particularitats de cada pacient, per exemple, tenint en compte els trets dimpulsivitat que poden presentar els pacients amb trastorns de la personalitat o trastorns alimentaris.
74
Conclusions generals
Els pacients amb trastorns mentals poden deixar de fumar sense que aix comporti un empitjorament dels smptomes psiquitrics. En els pacients en tractament per consum de substncies, la intervenci per deixar de fumar no implica un empitjorament en el procs de cessaci de les altres substncies. En molts casos, deixar de fumar sha relacionat amb una millora dels smptomes depressius, dansietat o del pronstic del tractament per a altres substncies, a banda de permetre reduir dosis dalguns psicofrmacs. Els tractaments habituals que sutilitzen en qualsevol fumador dalta dependncia sn eficaos i segurs per a aquests pacients. s recomanable combinar estratgies farmacolgiques, psicolgiques i conductuals per obtenir bons resultats, aix com treballar la prevenci de recaigudes amb un seguiment intens durant tot el primer any. La reducci com a pas previ a la cessaci pot ser una estratgia til per a aquests fumadors, quan la seva autoeficcia s baixa i dificulta la motivaci per al canvi. Si b els efectes reforadors de la nicotina poden dificultar deixar de fumar als pacients amb malalties de lesfera psictica, es compensen si sen fa un seguiment psiquitric acurat i un maneig correcte de la medicaci. Les unitats psiquitriques dhospitalitzaci en qu saborda laddicci al tabaquisme amb consell assistit i/o TSN augmenten la motivaci dels pacients per deixar de fumar. Abordar el consum de tabac daquests pacients s guanyar oportunitats de millorar la seva salut i qualitat de vida.
75
Glossari
Abstinncia. Privaci de fumar (o consumir) tabac durant un perode de temps determinat. Abstinncia continuada. Abstinncia de fumar (o consumir) tabac des del dia D fins al final dun perode determinat (per exemple, final de tractament, sis mesos o dotze mesos des del dia D). Abstinncia puntual. Abstinncia de fumar (o consumir) tabac en un perode determinat (generalment de set dies) abans de lavaluaci. Addicci. Vegeu Dependncia. Autoeficcia. Confiana en les capacitats personals prpies per aconseguir objectius especfics, com ara deixar de fumar. Balan decisional. Valoraci dels avantatges i desavantatges de dur a terme un canvi de conducta o de continuar amb lstatu quo. Bupropi. Frmac antidepressiu inhibidor de la recaptaci de noradrenalina i dopamina, antagonista nicotnic, qualificat de primera lnia en el tractament del tabaquisme per la FDA i aprovat per a aquesta indicaci per la Direcci General de Farmcia del Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat.
Caiguda. Consum puntual i breu de tabac desprs dun perode dabstinncia. Cessaci [abandonament, deshabituaci tabquica]. Procs de reaprenentatge per viure sense tabac. Clonidina. Frmac agonista noradrenrgic -2 emprat generalment com a antihipertensiu, per efica en el tractament del tabaquisme. Ha estat qualificat com a tractament de segona lnia per al tabaquisme per la FDA, per no ha rebut la indicaci de tractament per a la dependncia del tabac per part de la Direcci General de Farmcia del Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat. Contracte de contingncies. Acord entre terapeuta i pacient en qu sestableix de manera clara i concisa que una conducta determinada (deixar de fumar) obtindr un reforament o benefici determinat (per exemple, econmic). Control destmuls. Identificaci i reducci del nombre de senyals o estmuls que els fumadors associen amb el consum de tabac. Cooximetria. Prova clnica que avalua la prdua doxigenaci de lhemoglobina mitjanant la determinaci del CO mesurat en laire expirat.
76
GLOSSARI
Cost-efectivitat. La relaci entre el cost de la intervenci (per exemple, cost econmic, de recursos humans o de temps dun programa de cessaci) i la mesura dels seus efectes (per exemple, el nombre de persones que deixen de fumar). Cotinina. Metablit principal de la nicotina. Ats que la seva vida s ms llarga que la de la nicotina, la mesura de la cotinina proporciona una estimaci ms estable de lexposici al tabac. Sovint es mesura a la sang, lorina o la saliva. Craving [deler de fumar]. Experincia subjectiva de desig molt potent de fumar o consumir tabac. Dependncia. Segons el DSM-IV TR, patr desadaptatiu de consum de tabac que comporta un deteriorament o malestar clnicament significatiu i en qu apareixen un mnim de tres dels criteris segents: tolerncia, sndrome dabstinncia o consum per eliminar la sndrome, prdua de control, desig infructus dabandonar el consum, dedicaci excessiva en lobtenci o en el consum, limitaci del repertori dactivitats i s continuat malgrat les conseqncies negatives. Des de les primeres edicions del DSM fins a lltima (DSM-IV TR) sha utilitzat el terme dependncia en comptes daddicci, tot i que els debats per a les properes edicions semblen preferir el terme addicci. Dia D. Dia establert per deixar de fumar, s a dir, primer dia sense tabac. Efectivitat. Resultat aconseguit dun tractament administrat en circumstncies reals (per exemple, en un dispensari o servei), sense un control exhaustiu de les variables. Eficcia. Resultat aconseguit per un tractament en circumstncies controlades (normalment en el context dun estudi). Per fer un estudi deficcia shan de seleccionar els
subjectes, fer-ne una aleatoritzaci i avaluar les variables objecte destudi. Entrenament en habilitats dafrontament. Preparaci per afrontar de manera efectiva situacions que augmenten el risc de fumar. Per exemple, entrenament en habilitats socials per rebutjar tabac en oferiments. Entrenament en soluci de problemes. Tcnica que consta de diverses fases: definici del problema, generaci de respostes alternatives, presa de decisions i posada en prctica, i verificaci de la soluci. Aquesta tcnica forma part dels programes multicomponent i ha mostrat que s efica. Entrevista motivacional. Estil dassistncia directa, centrada en els pacients, que pretn provocar un canvi de comportament (deixar de fumar), ajudant a explorar i resoldre ambivalncies. Estadis de canvi. Etapes per les quals passa una persona en relaci amb un canvi de conducta (deixar de fumar), segons el model teric de Prochaska i DiClemente. Aix, les etapes sn: precontemplaci, contemplaci, preparaci, acci, manteniment i consolidaci/recaiguda. Exfumador. Persona que ha abandonat el consum de tabac i fa un cert temps que se nabst (generalment, 6 o 12 mesos com a mnim). Fum ambiental del tabac. Fum provinent de la combusti del tabac i del fum exhalat per fumadors. Fumador. Persona que fuma qualsevol tipus de tabac, ja sigui diriament o de manera ocasional. Intervenci breu [intervenci mnima, intervenci de baixa intensitat]. Intervenci oportunista dirigida a tots els fumadors i que haurien de fer tots els professionals de la
77
GLOSSARI
salut. Consisteix a preguntar si els pacients fumen, aconsellar-los la cessaci, valorarne la disposici per intentar deixar el tabac, ajudar-los i fixar visites de seguiment. Intervenci especialitzada. s el tractament aplicat per un professional especialitzat en tabaquisme, salut mental o addiccions que inclou una intervenci farmacolgica i psicolgica intensiva i de llarga durada adaptada als pacients, especialment indicada en casos complexos. Intervenci intensiva. Intervenci dirigida a labandonament del tabac que es caracteritza per una intensitat ms elevada (4 o ms sessions) que la intervenci breu. La intervenci intensiva ha dincloure estratgies conductuals i cognitives, i tractament farmacolgic (excepte si est contraindicat). Pot ser de format individual o en grup. Intervenci motivacional. Intervencions dirigides a augmentar la motivaci per al canvi duna conducta, per exemple, per deixar de fumar. En sn alguns exemples la intervenci breu motivacional (les 5 R) o lentrevista motivacional. Maneig de contingncies. Tcnica operant que intenta modificar una conducta mitjanant el control de les seves conseqncies, habitualment amb la presentaci o la retirada de recompenses davant la conducta que es pretn enfortir o debilitar. Materials dautoajuda. Sn aquells materials dinformaci i consells dirigits a promoure i ajudar a deixar de fumar per un mateix i prenen forma de fullets, llibres, vdeos, etc. Motivaci. Sn els estmuls que mouen les persones a fer accions determinades i a ser constants fins a culminar-les (en aquest cas, la intenci de deixar de fumar).
Nicotina. s lalcaloide present en la planta del tabac que es considera el responsable principal de les propietats addictives del tabac. No fumador. Persona que no fuma actualment. Segons la definici de lOMS, s la persona que no ha fumat mai o que no ha arribat a fumar diriament durant 6 mesos o ms en el passat. Nortriptilina. s un frmac antidepressiu tricclic amb propietats principalment noradrenrgiques i, en menor mesura, dopaminrgiques. Es considera un frmac de segona lnia per al tractament del tabaquisme. Prevenci de recaigudes. Es tracta de programes dautocontrol dissenyats amb lobjectiu dajudar els individus a anticipar i afrontar les situacions de risc de recaiguda de fumar. Recaiguda. Qualsevol retorn a la conducta tabquica desprs dun perode inicial dabstinncia. Receptors nicotnics. Sn canals inics colinrgics que poden ser activats per la nicotina, tant de manera perifrica com en el sistema nervis central. Reducci del consum [reducci gradual, reducci progressiva]. Tcnica de control dels estmuls dirigida a reduir de manera gradual la nicotina consumida o el nombre de cigarretes fumades per dia com a pas previ a la cessaci. Sensibilitzaci. Intervenci dirigida a augmentar la conscincia que el consum de tabac s un problema per a un mateix i els altres i que es pot modificar. Sndrome dabstinncia. Conjunt de smptomes provocats per la cessaci o la reducci brusca duna substncia addictiva o conducta com, per exemple, el tabac.
78
GLOSSARI
Sistema dopaminrgic. Sistema qumic per a la transmissi dels impulsos cerebrals que regula certs tipus de comportaments. Estableix la producci de dopamina i juga un paper important en els circuits de la recompensa. Suport social. Com a element dins del procs teraputic, es refereix al suport, la disposici dajuda, lempatia i la confiana en els pacients que deixen de fumar de lequip/ del grup teraputic i a la cerca de suport en lentorn social dels pacients. Tcniques de relaxaci. Tcniques dirigides a disminuir lactivaci fsica i/o psicolgica. Algunes daquestes tcniques sn la relaxaci muscular progressiva, la relaxaci autgena o les respiracions diafragmtiques, entre daltres. Terpia cognitivoconductual (TCC). Abordatge psicoteraputic basat en els corrents psicolgics del cognitivisme i el conductisme dirigit a identificar i modificar estils de pensament distorsionats i conductes desadaptatives. El tractament del tabac recau especialment en tcniques com lafrontament destmuls, labordatge de falses creences o la prevenci de recaigudes. Terpies combinades. Sn aquelles terpies que inclouen tant el tractament farmacolgic com el psicolgic i que presenten resultats ms efectius que si es fessin separadament. Terpia substitutiva amb nicotina (TSN). Tractament de primera lnia del tabaquisme que aporta nicotina per una via diferent a la de les cigarretes, amb la intenci de reduir la gravetat de la sndrome dabstinncia. En sn vies dadministraci la transdrmica (pegat), loral (xiclets i comprimits), la intranasal (esprai nasal) o la inhalatria (inhaladors). Les dues ltimes no es comercialitzen a Espanya.
Tractaments farmacolgics de primera lnia. Sn aquells frmacs qualificats de primera lnia per al tractament del tabaquisme per la FDA i aprovats per la Direcci General de Farmcia del Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat per a aquesta indicaci. Sha demostrat que sn segurs i eficaos com a medicaments clnicament adequats i especfics per a aquest objectiu. Aquests frmacs inclouen la TSN, el bupropi i la vareniclina. Tractaments farmacolgics de segona lnia. Sn aquells frmacs qualificats de segona lnia per al tractament del tabaquisme per la FDA. Han demostrat la seva eficcia per al tractament del tabaquisme, per amb ms limitacions (habitualment pels seus efectes adversos) que els de primera lnia i no han estat aprovats per la Direcci General de Farmcia del Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat. Aquests frmacs inclouen la clonidina i la nortriptilina. Tractament multicomponent del tabaquisme. Sn programes intensius que utilitzen de manera integrada diverses tcniques o components adaptats als pacients i defectivitat constatada. Aquests programes sorienten a solucionar problemes i afrontar situacions per deixar de fumar i prevenir la recaiguda. Test de Fagerstrm. Test que mesura la dependncia de la nicotina a travs duna escala unidimensional de 6 tems amb puntuaci de 0 a 10. Test de Richmond. Test que mesura la motivaci per deixar de fumar mitjanant una escala unidimensional de 4 tems amb puntuaci de 0 a 10. Tolerncia. Fenomen que t lloc quan, com a resultat del consum regular de tabac, disminueix la sensibilitat cap a aquesta substncia, de manera que sen necessiten dosis ms altes per produir els mateixos efectes.
79
GLOSSARI
Tolerncia creuada. T lloc quan una droga produeix tolerncia a una altra de diferent. Habitualment va acompanyada de laddicci a una altra substncia (per exemple, lalcohol o altres drogues). Vareniclina. Frmac agonista parcial, i antagonista en presncia de la nicotina, dels receptors nicotnics per a acetilcolina de tipus nicotnic 42. Qualificat de primera lnia en el tractament del tabaquisme per la FDA i aprovat per a aquesta indicaci per la Direcci General de Farmcia del Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat.
80
annexos
ANNEX 1 ANNEX 2 ANNEX 3 ANNEX 4 ANNEX 5 ANNEX 6 ANNEX 7 CRITERIS DSM-IV TR I CIM-10 PER A LA SNDROME DABSTINNCIA DEL TABAC HISTRIA CLNICA DE TABAQUISME AUTOREGISTRE DEL CONSUM DE CIGARRETES TEST DE FAGERSTRM PER VALORAR LA DEPENDNCIA TABQUICA NDEX DE DEPENDNCIA DEL TABAC TEST DE RICHMOND PER VALORAR LA MOTIVACI PER DEIXAR DE FUMAR TEST DE GLOVER-NILSSON PER VALORAR LA DEPENDNCIA PSICOLGICA I CONDUCTUAL DEL TABAC QUESTIONNAIRE ON SMOKING URGES PER VALORAR EL DELER DE FUMAR QESTIONARI MINNESOTA NICOTINE WITHDRAWAL SCALE ADAPTAT PER VALORAR LA SNDROME DABSTINNCIA DE LA NICOTINA
ANNEX 8 ANNEX 9
ANNEX 10 INTERACCIONS FARMACOLGIQUES ANNEX 11 DIAGRAMA DINTERVENCI EN EL CONSUM DE TABAC EN UNITATS DINGRS PSIQUITRIC ANNEX 12 DIAGRAMA DINTERVENCI EN EL CONSUM DE TABAC EN CONSULTES AMBULATRIES DE PSIQUIATRIA ANNEX 13 MATERIALS DAUTOAJUDA PER DEIXAR DE FUMAR
81
annex 1
Criteris DSM-IV-TR i CIM-10 per a la sndrome dabstinncia del tabac
DSM-IV-TR
Criteris per al diagnstic de F17.3 Abstinncia de nicotina [292.0] A. Consum de nicotina durant almenys algunes setmanes. B. Interrupci brusca o disminuci de la quantitat de nicotina consumida, seguida a les 24 hores per quatre (o ms) dels signes segents: 1) Estat dnim disfric o depressiu 2) Insomni 3) Irritabilitat, frustraci o ira 4) Ansietat 5) Dificultats de concentraci 6) Inquietud 7) Disminuci de la freqncia cardaca 8) Augment de la gana o de pes C. Els smptomes del criteri B provoquen un malestar clnicament significatiu o deteriorament social, laboral o daltres rees importants de lactivitat de lindividu. D. Els smptomes no es deuen a una malaltia ni sexpliquen millor per la presncia dun altre trastorn mental.
CIM-10
F17.3 Trastorns mentals i trastorns del comportament per consum de tabac: Sndrome dabstinncia A. Shan de complir els criteris generals de la sndrome dabstinncia (F1x.3). B. Shan dobservar dos dels signes segents: 1) Desig imperis de tabac (o de productes que contenen nicotina) 2) Malestar o debilitat 3) Ansietat 4) Humor disfric 5) Irritabilitat o inquietud 6) Insomni 7) Augment de la gana 8) Augment de la tos 9) lceres bucals 10) Dificultat per concentrar-se
82
annex 2
Histria clnica de tabaquisme
DADES PERSONALS
Cognoms: Edat: Domicili: Telfon: Situaci laboral: Estudis: Nom: Data de naixement: Localitat: Data primera visita: Professi:
ANTECEDENTS MDICS
Malalties anteriors: Malalties actuals: Tractament farmacolgic:
ANTECEDENTS DE TABAQUISME
Edat dinici: Anys com a fumador/a: Intents previs per deixar de fumar Nmero dintents: Motius que van impulsar el/la pacient a deixar-ho: Mtodes utilitzats: Perode mxim dabstinncia: Canvis psicopatolgics en intents anteriors: Motiu de la recaiguda: Data de lltim intent:
ANTECEDENTS PSIQUITRICS
Diagnstic/s rebut/s: Tractaments actuals: Consum de substncies txiques: (caf, alcohol, altres)
CONSUM DE TABAC ACTUAL

Nombre de cigarretes/dia: Test de Fagerstrm: Test de Richmond: Estadi de canvi: Questionnaire on Smoking Urges (QSU): Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS): Test de Glover-Nilsson: Autoeficcia: Motius que limpulsen a deixar de fumar: Monxid de carboni (CO): Pes: Talla: Conviu amb persones fumadores: mbit familiar mbit laboral mbit social Activitats de la vida diria (treball, lleure, etc.): Exercici fsic:
83
annex 3
Autoregistre de consum de cigarretes
Nom ........................................................................................ Data .................................
Nombre de cigarretes consumides 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Mat Tarda
Nit
Imprescindible
No ho s
No em cal
84
ANNEX 3
Nombre de cigarretes consumides 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Mat Tarda
Nit
Imprescindible
No ho s
No em cal
85
annex 4
Test de Fagerstrm per valorar la dependncia tabquica*
Quant temps passa entre que us lleveu i fumeu la primera cigarreta? (3) (2) (1) (0)
Fins a 5 minuts De 6 a 30 minuts De 31 a 60 minuts Ms de 60 minuts
Se us fa difcil no fumar en llocs on est prohibit (per exemple, cinemes, biblioteques, etc.)? (1) (1) (0) (0) (1) (2) (3) (1) (1) S (0)
No
A quina cigarreta us costaria ms renunciar? A la primera del dia A qualsevol altra Menys de 10 cigarretes Entre 11 i 20 cigarretes Entre 21 i 30 cigarretes Ms de 30 cigarretes S S (0) (0)
Quantes cigarretes fumeu al dia?
Fumeu ms durant les primeres hores del dia que durant la resta del dia?
No No
Fumeu, fins i tot, quan esteu malalts al llit?
Segons la resposta que doni cada fumador o fumadora a cadascuna de les preguntes sobt una puntuaci determinada (entre parntesi). El sumatori de tots els punts dna la puntuaci del test. De 0 a 4 punts: dependncia baixa de la nicotina De 5 a 6 punts: dependncia mitjana de la nicotina De 7 a ms punts: dependncia alta de la nicotina
* Fagerstrm Test for Nicotine Dependence (FTND).
86
annex 5
ndex de dependncia del tabac*
Quant temps passa entre que us lleveu i fumeu la primera cigarreta? (3) (2) (1) (0)
Fins a 5 minuts De 6 a 30 minuts De 31 a 60 minuts Ms de 60 minuts
Quantes cigarretes fumeu al dia? (0) (1) (2) (3) 10 o menys Entre 11 i 20 Entre 21 i 30 31 o ms
Segons la resposta que doni cada fumador o fumadora a cadascuna de les preguntes sobt una puntuaci determinada (entre parntesi). El sumatori de tots els punts dna la puntuaci del test. De 0 a 2 punts: dependncia baixa de la nicotina De 3 a 4 punts: dependncia mitjana de la nicotina De 5 a 6 punts: dependncia alta de la nicotina
*Heavy Smoking Index (HSI).
87
annex 6
Test de Richmond per valorar la motivaci per deixar de fumar
Contesteu cadascuna de les preguntes segents: Us agradaria deixar de fumar si ho pogussiu fer fcilment? (0) (1) (0) (1) (2) (3) (0) (1) (2) (3) (0) (1) (2) (3)
No S Cap Una mica Bastant Molt Definitivament, no Potser S Definitivament, s Definitivament, no Potser S Definitivament, s
Quin inters teniu a deixar el tabac?
Intentareu deixar de fumar en les prximes dues setmanes?
Quina s la possibilitat que en el decurs dels prxims sis mesos no fumeu?
Segons la resposta que doni cada fumador o fumadora a cadascuna de les preguntes sobt una puntuaci determinada (entre parntesi). El sumatori de tots els punts dna la puntuaci del test. Puntuaci de 0 a 4 punts: motivaci baixa Puntuaci de 5 a 6: motivaci mitjana Puntuaci de 7 o superior: motivaci alta
88
annex 7
Test de Glover-Nilsson per valorar la dependncia psicolgica i conductual del tabac
Com valoreu les preguntes segents? (preguntes de la 1 a la 3) (0 = gens, en absolut; 1 = una mica; 2 = moderadament; 3 = molt; 4 = moltssim) 1 2 3 Fumar s molt important Jugo i manipulo la cigarreta com una part del ritual de lhbit de fumar Jugo i manipulo el paquet de tabac com una part del ritual de lhbit de fumar 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4
Com valoreu les preguntes segents? (preguntes de la 4 a la 18) (0 = mai; 1 = poques vegades; 2 = de vegades; 3 = sovint; 4 = sempre) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ocupeu les mans i els dits per evitar el tabac? Acostumeu a posar-vos alguna cosa a la boca per evitar fumar? Us recompenseu a vosaltres mateixos amb una cigarreta en complir alguna tasca? Us angoixeu quan no teniu cigarretes o no aconseguiu trobar el paquet de tabac? Quan no teniu tabac, us costa concentrar-vos i fer qualsevol tasca? Si us trobeu en un lloc on est prohibit fumar, jugueu amb la cigarreta o amb el paquet de tabac? Alguns llocs o algunes circumstncies us inciten a fumar: la butaca preferida, el sof, lhabitaci, el cotxe o la beguda (alcohol, caf, etc.)? Enceneu sovint una cigarreta per rutina, sense desitjar-la realment? Us ajudaria a reduir lestrs tenir una cigarreta a les mans encara que la tingussiu apagada? Sovint us colloqueu cigarretes sense encendre o altres objectes a la boca (bolgrafs, escuradents, xiclets, etc.) i els xucleu per relaxar-vos de lestrs, la tensi, la frustraci, etc.? Una part del plaer de fumar s a causa del ritual que suposa encendre una cigarreta? Una part del plaer del tabac consisteix a mirar el fum quan lexpulseu? Enceneu alguna vegada alguna cigarreta sense adonar-vos-en i ja en teniu una dencesa al cendrer? Si esteu sol/a en un lloc, a la parada dun autobs, en una festa, etc., us sentiu ms segur o ms confiat amb una cigarreta a les mans? Enceneu una cigarreta si els vostres amics ho fan? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
14 15 16 17 18
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
Les preguntes 1, 6, 7 i 8 mesuren la dependncia psicolgica del tabac. Les preguntes 17 i 18 mesuren la dependncia social del tabac. Les preguntes que van de la 2 a la 5 i de la 9 a la 16 mesuren la dependncia gestual del tabac.
89
annex 8
Questionnaire on Smoking Urges* per valorar la motivaci per deixar de fumar
Indique hasta qu punto usted est de acuerdo o en desacuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones. Estamos interesados en saber como usted piensa y se siente ahora mismo. Marque el nmero que corresponda. Muy en descuerdo 1 En desacuerdo 2 Un poco en desacuerdo 3 Neutral 4 S, un poco de acuerdo 5 S, de acuerdo 6 Muy de acuerdo 7
1. Quiero fumar ahora mismo 1 2 3 4 5 6 7
2. Si me fumara un cigarrillo estara menos deprimido 1 2 3 4 5 6 7
3. Si alguien me ofreciera un cigarrillo aqu mismo me lo fumara 1 2 3 4 5 6 7
4. Si fumara un cigarrillo me sentira menos cansado 1 2 3 4 5 6 7
5. Ahora mismo tengo ganas de fumarme un cigarrillo 1 2 3 4 5 6 7
6. Me sentira con ms control de m mismo si pudiera fumar 1 2 3 4 5 6 7
7. Me sentira mejor fsicamente si estuviera fumando 1 2 3 4 5 6 7
8. Podra pensar mucho mejor si estuviera fumando 1 2 3 4 5 6 7
9. Me apetece mucho fumarme un cigarrillo 1 2 3 4 5 6 7
10. Estoy pensando en fumarme un cigarrillo en cuanto pueda 1 2 3 4 5 6 7
Nota: No existeix una versi en catal validada
90
annex 9
Qestionari Minnesota Nicotine Withdrawal Scale* adaptat per valorar la sndrome dabstinncia de la nicotina
Mai 0 De vegades 1 Bastant 2 Molt 3
Smptomes Ganes de fumar Irritabilitat o ira Ansietat o tensi Impacincia Intranquillitat Dificultat de concentraci Depressi Augment de la gana Insomni Somnolncia Mal de cap Problemes destmac o intestins
*Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS).
91
annex 10
Interaccions farmacolgiques
Tractaments psiquitrics sense interaccions farmacocintiques (Cal vigilar-ne la clnica) Hipntics ZOPICLONA ARIPIPRAZOL AMISULPRIDA Antipsictics QUETIAPINA RISPERIDONA (i paliperidona) ZIPRASIDONA Antidepressius ISRS (menys fluvoxamina) VENLAFAXINA VALPROAT CARBAMAZEPINA Noms interaccions farmacodinmiques per nicotina.
Eutimitzants
Tractaments psiquitrics amb interaccions de rellevncia clnica dubtosa (Cal vigilar-ne els efectes adversos i, si cal, ajustar-ne la dosi) Interaccions farmacocintiques i farmacodinmiques: Hipntics BENZODIAZEPINES ZOLPIDEM hipersedaci en cessar el consum de tabac. Benzodiazepines: en els fumadors disminueix la sedaci i la somnolncia. El tabac disminueix les concentracions plasmtiques. Somnolncia, clnica extrapiramidal i hipotensi. Clorpromazina: en els fumadors hi ha menys sedaci, hipotensi i disminuci de les concentracions sriques. Haloperidol: concentracions sriques ms baixes en els fumadors. Cal vigilar els efectes adversos. DULOXETINA Antidepressius FLUVOXAMINA A. TRICCLICS MIRTAZAPINA Fluvoxamina: es metabolitza pel CYP1A2 i el CYPsD6 (polimrfic) per s un inhibidor potent del CYP1A2. Els estudis sn contradictoris per en general no cal modificar les dosis i, si es fa, cal reduir-les en cessar el consum de tabac. ADT: interaccions possibles amb disminuci dels nivells srics.
HALOPERIDOL Antipsictics CLORPROMAZINA PERFENAZINA FLUFENAZINA
92
ANNEX 10
Tractaments psiquitrics amb interaccions significatives (clozapina)
Tractaments psiquitrics amb interaccions significatives (clozapina) Clozapina Metabolitzada pels citocroms 1A2 i 3A4, principalment. Els nivells augmenten progressivament desprs de la cessaci del consum de tabac (1,5 vegades en 2-4 setmanes). Per obtenir els mateixos nivells davant de la cessaci del consum de tabac: cal ajustar-ne la dosi x 0,7.
Maneig prctic
1. Pacients estables, fumadors de > 1 paquets al dia que cessen el consum de tabac amb un pla dabstinncia a llarg termini (per cessament voluntari): Cal valorar reduir-ne la dosi fins al 60-70% de la inicial (exemple: dosi de 700 mg amb tabac = 425 mg sense tabac en 2-4 setmanes). 2. Pacients que ingressen amb trastorn agut i ingrs breu en un centre on no es pot fumar: Cal vigilar ne els efectes adversos possibles (hipersalivaci, sedaci, hipotensi, taquicrdia, convulsions, agitaci). Cal mesurar-ne els nivells srics a lingrs i a les 2 setmanes, o abans, si apareixen efectes adversos. 3. Pacients estabilitzats, no fumadors, que comencen a fumar > 1 paquets al dia (exemple: alta hospitalria): Cal considerar augmentar-ne la dosi progressivament fins a 1,5 en 2-4 setmanes i controlar-ne els nivells i la resposta.
93
ANNEX 10
Tractaments psiquitrics amb interaccions significatives (olanzapina) Olanzapina Metabolitzada pels citocroms 1A2 i 2D6, principalment. Els nivells sanguinis de frmac augmenten desprs de la cessaci del consum de tabac (augment entre 1,5-5 vegades en 4-10 dies). El factor mitj de correcci de la dosi en cessar el consum de tabac s = 0,6-0,7 vegades. Marge teraputic ms ampli.
Maneig prctic
1. Pacients estables, fumadors de > 1 paquets al dia, que cessen el consum de tabac amb un pla dabstinncia a llarg termini (per cessament voluntari) Cal valorar reduir-ne la dosi fins al 60-70% de la inicial (exemple: dosi de 30 mg/dia amb tabac = 20 mg sense tabac) en 4 dies. Cal reduir-ne la dosi/dia el 10% durant 4 dies (exemple: dosi de 30 a 27-24-22-20). 2. Pacients que ingressen amb trastorn agut i ingrs breu, i en qu sovint s necessari augmentar la dosi o iniciar el tractament Cal vigilar smptomes dintoxicaci i efectes adversos (signes extrapiramidals i acatsia). 3. Pacients estabilitzats, no fumadors, que comencen a fumar > 1 paquet al dia (exemple: alta hospitalria) Cal considerar augmentar-ne la dosi progressivament fins a 1,5 en unes 2 setmanes i controlar-ne els nivells i la resposta.
94
ANNEX 10
Medicaci no psiquitrica. Interaccions ms rellevants amb el tabac Anticoagulants (warfarina, heparina) Teofillina-aminofillina En el cessament del consum de tabac: - Augment possible de lefecte anticoagulant. - Control dIIN i TTPA. En el cessament del consum de tabac: - Atenci a efectes adversos (palpitacions, nusees). - Ajust de la dosi, habitualment al 60%.
Medicaci no psiquitrica. Interaccions amb el tabac (augment probable dels nivells del frmac en sang i la resposta en cessar el consum de tabac) Analgsics opioides - AINE Disminuci de lanalgsia. Antiartmics (flecanida, lidocana) Blocador Interaccions farmacocintiques i farmacodinmiques. Control de la tensi arterial i la freqncia cardaca. Menys efecte antihipertensiu en els fumadors (efecte de la nicotina). Dirtics Insulina Corticoides orals Hormones anticonceptives Interaccions famacodinmiques, la nicotina inhibeix la diresi: cal controlar la deshidrataci. Interaccions farmacocintiques i farmacodinmiques: controlar la hipoglucmia i ajustar la dosi. Resposta inferior en els fumadors. Augment del risc cardiovascular en fumadors. Control defectes adversos/toxicitat. Control de la resposta.
95
ANNEX 10
Efecte de la cafena El 99% de la cafena la metabolitza el CYP1A2. Les concentracions de cafena, quan no es fuma, sn 3-4 cops ms elevades que les que es troben quan hi ha consum de tabac. La cafena t un efecte sobre el CYP1A2 oposat al del tabac: augmenta els nivells dalguns frmacs (reducci del metabolisme per inhibici competitiva). La cessaci del consum de cafena produeix la disminuci dels nivells dalguns medicaments (si hi ha canvis en la dosi de caf de ms d1-3 tasses al dia). Per exemple, en la clozapina el factor de correcci de la dosi s d1,6 vegades si se cessa el consum de caf. La cessaci del consum de tabac en un ingrs queda parcialment compensada per la cessaci del consum de cafena.
Interacci tabac-cafena-liti La cafena estimula lexcreci de liti. Exemple 1 Pacients ambulatoris que cessen el consum de tabac per mantenen el consum de caf. Cessaci del consum de tabac augment dels nivells de cafena = augment potencial de leliminaci de liti = risc de reduir les litmies en cessar el consum de tabac = control dels nivells. Exemple 2 Pacients ingressats que cessen alhora el consum de tabac i caf. Efecte potencialment compensat mtuament.
Nota: Informaci basada en les referncies bibliogrfiques nmero 66, 69, 73, 114, 285 de lapartat Bibliografia.
96
annex 11
Diagrama dintervenci en el consum de tabac en unitats dingrs psiquitric
INICI DINGRS
Pregunteu sobre el consum de tabac: - estatus i quantitat - histria del consum - histria dintents previs de cessaci i smptomes dabstinncia Anoteu-ho a la histria clnica. No fumador
Fumador
Recordeu als pacients les normes sobre el consum de tabac dins de la unitat. Aconselleu-los que deixin de fumar.
No vol deixar de fumar
Vol deixar de fumar / No es pot fumar a la unitat
Intervenci motivacional Pacteu una reducci del nombre de cigarretes amb ajuda de TSN oral.
Oferiu tractament farmacolgic i psicolgic per deixar de fumar o absternir-sen durant lingrs.
Controleu els efectes secundaris de la medicaci psicotrpica i els nivells sanguinis i, si cal, ajusteu-ne la dosi un cop sinici la disminuci/la cessaci del tabac. Valoreu la sndrome dabstinncia tabquica i ajusteu la medicaci per al tabac.
Incloeu el consum de tabac en els tallers psicoeducatius Valoreu peridicament lactitud per deixar de fumar dels pacients no disposats inicialment.
ALTA
Anoteu la intervenci en el tabac feta durant lingrs i el consum actual dels pacients en la histria clnica i en linforme dalta. Assegureu-vos que, desprs de lalta, sajusta la dosi de psicotrpics. Quan calgui, feu el seguiment de la intervenci en el tabac amb lespecialista de referncia.
97
annex 12
Diagrama dintervenci en el consum de tabac en consultes ambulatries de psiquiatria
Pregunteu pel consum de tabac i anoteu-ho

FUMA NO ESTABILITZAT
Valoreu lestabilitzaci del seu trastorn mental

ESTABILITZAT
Aconselleu al pacient deixar de fumar

REPETIR PERIDICAMENT (PACIENT ESTABILITZAT)
Pregunteu si vol deixar de fumar
NO
Sensibilitzaci: Intervenci motivacional Psicoeducaci
Ajudeu a deixar de fumar Feu una avaluaci de la histria i la conducta de fumar
Proposeu una reducci i feu-ne el seguiment
Tractament psicolgic Tractament farmacolgic Decidiu el frmac

(tingueu en compte les contraindicacions en trastorns mentals i mdics)
En cessar el consum de tabac vigileu: La sndrome dabstinncia tabquica La clnica psiquitrica Els efectes secundaris dels psicofrmacs Variacions possibles en els nivells sanguinis del psicofrmac Ajusteu la dosi de psicofrmac si cal Monitoreu el consum de tabac en el decurs de tot el tractament pel trastorn mental.
98
annex 13
Materials dautoajuda per deixar de fumar
Generalitat de Catalunya http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2003/guiadeixafumar.pdf http://www10.gencat.cat/catsalut/tarragona/archivos/fumar.pdf http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/respirosalut2006.pdf (per a dones embarassades) http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/gpf.pdf
Ministeri de Sanitat, Poltica Social i Igualtat http://unicornio.freens.org/profpcm-aux/NoFumar/MSCguiaTabaco.pdf http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adolescencia/docs/guiaTabaco.pdf
Associaci Espanyola Contra el Cncer: https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones/Documents/Guia_dejar_fumar.pdf https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones/Documents/Mitos%20y%20Tabaco. pdf
National Cancer Institute http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/Spanish_Smoking_book.pdf
99
Bibliografia
1. OMS. Global Health Risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Ginebra: OMS, 2009. 2. Departament de Salut, Institut dEstadstica de Catalunya. Generalitat de Catalunya. Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA). Barcelona: Generalitat de Catalunya, 2006. 3. Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH. Smoking and mental illness: A population-based prevalence study. JAMA 2000; 284: 2606-10. 4. De Len J, Daz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 2005; 76: 135-57. 5. Waxmonsky JA, Thomas MR, Miklowitz DJ et al. Prevalence and correlates of tobacco use in bipolar disorder: data from the first 2000 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program. Gen Hosp Psychiatry 2005; 27: 321-8. 6. Ziedonis D, Hitsman B, Beckham JC et al. Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health report. Nicotine Tob Res 2008; 10: 1691-715. 7. Lohr JB, Flynn K. Smoking and schizophrenia. Schizophr Res 1992; 8: 93-102. 8. Bobak M, Jarvis MJ, Skodova Z, Marmot M. Smoke intake among smokers is higher in lower socioeconomic groups. Tob Control 2000; 9: 310-2. 9. Miller BJ, Paschall CB III, Svendsen DP. Mortality and medical comorbidity among patients with serious mental illness. Psychiatr Serv 2006; 57: 1482-7. 10. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. Nicotine withdrawal symptoms and psychiatric disorders: findings from an epidemiologic study of young adults. Am J Psychiatry 1992; 149: 464-9. 11. Desai HD, Seabolt J, Jann MW. Smoking in patients receiving psychotropic medications: a pharmacokinetic perspective. CNS Drugs 2001; 15: 469-94. 12. Olivier D, Lubman DI, Fraser R. Tobacco smoking within psychiatric inpatient settings: biopsychosocial perspective. Aust N Z J Psychiatry 2007; 41: 572-80. 13. Siru R, Hulse GK, Tait RJ. Assessing motivation to quit smoking in people with mental illness: a review. Addiction 2009; 104: 719-33. 14. Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individuals with a mental illness or an addiction. Addict Behav 2004; 29: 1067-83.
100
BIBLIOGRAFIA
15. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86: 1119-27. 16. Steinberg ML, Williams JM, Steinberg HR, Krejci JA, Ziedonis DM. Applicability of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence in smokers with schizophrenia. Addict Behav 2005; 30: 49-59. 17. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989; 84: 791-9. 18. Chabrol H, Niezborala M, Chastan E, de Leon J. Comparison of the Heavy Smoking Index and of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence in a sample of 749 cigarette smokers. Addict Behav 2005; 30: 1474-7. 19. Jimnez CA. Diagnstico del tabaquismo. A: Calvo JR, Lpez A, editors. El tabaquismo. Las Palmas de Gran Canaria: Cometa, 2003: 443-456. 20. Glover ED, Nilsson F, Westin A, Glover PN, Laflin MT, Persson B. Developmental history of the Glover-Nilsson smoking behavioral questionnaire. Am J Health Behav 2005; 29: 443-55. 21. Tiffany ST, Drobes DJ. The development and initial validation of a questionnaire on smoking urges. Br J Addict 1991; 86: 1467-76. 22. Cepeda-Benito A, Reig-Ferrer A. Development of a brief questionnaire of smoking urges. Spanish. Psychol Assess 2004; 16: 402-7. 23. Hughes JR, Hatsukami D. Signs and symptoms of tobacco withdrawal. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 289-94. 24. Hughes JR, Hatsukami DK. The nicotine withdrawal syndrome: A brief review and update. International Journal of Smoking Cessation 1992; 1: 21-6. 25. Cappelleri JC, Bushmakin AG, Baker CL, Merikle E, Olufade AO, Gilbert DG. Revealing the multidimensional framework of the Minnesota nicotine withdrawal scale. Curr Med Res Opin 2005; 21: 749-60. 26. Ball S, Hamilton J, Martino S et al. Motivational Interviewing Assessment: Supervisory Tools for Enhancing Proficiency. Salem: Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center, Oregon Health and Science University, 2006. 27. Hyland A, Borland R, Li Q et al. Individual-level predictors of cessation behaviours among participants in the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob Control 2006; 15 Suppl 3: iii 83-94. 28. Prochaska JO, Velicer WF, DiClemente CC, Fava J. Measuring processes of change: applications to the cessation of smoking. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 520-8. 29. Murray RP, Connett JE, Lauger GG, Voelker HT. Error in smoking measures: effects of intervention on relations of cotinine and carbon monoxide to self-reported smoking. The Lung Health Study Research Group. Am J Public Health 1993; 83: 1251-7. 30. Middleton ET, Morice AH. Breath carbon monoxide as an indication of smoking habit. Chest 2000; 117: 758-63. 31. Wall MA, Johnson J, Jacob P, Benowitz NL. Cotinine in the serum, saliva, and urine of nonsmokers, passive smokers, and active smokers. Am J Public Health 1988; 78: 699-701. 32. Society for Research on Nicotine and Tobacco Subcommittee on Biochemical Verification. Biochemical verification of tobacco and cessation. Nicotine Tob Res 2002; 4: 149-59.
101
BIBLIOGRAFIA
33. Jarvis MJ, Primatesta P, Erens B, Feyerabend C, Bryant A. Measuring nicotine intake in population surveys: comparability of saliva cotinine and plasma cotinine estimates. Nicotine Tob Res 2003; 5: 349-55. 34. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: The Guilford Press, 2002. 35. Haustein KO, Mulzer K, Hasford J. Self-medication with nicotine preparations. 3 of 10 smokers renounce the blue fumes. MMW Fortschr Med 2003; 145: 46. 36. Hughes JR, Carpenter MJ. The feasibility of smoking reduction: an update. Addiction 2005; 100: 1074-89. 37. Rennard SI, Glover ED, Leischow S et al. Efficacy of the nicotine inhaler in smoking reduction: A double-blind, randomized trial. Nicotine Tob Res 2006; 8: 555-64. 38. Kozlowski LT, Wilkinson DA, Skinner W, Kent C, Franklin T, Pope M. Comparing tobacco cigarette dependence with other drug dependencies. Greater or equal difficulty quitting and urges to use, but less pleasure from cigarettes. JAMA 1989; 261: 898-901. 39. Fagerstrom KO, Hughes JR. Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replacement: a review. Nicotine Tob Res 2002; 4 Suppl 2: S73-9. 40. Rose JE, Behm FM, Westman EC, Kukovich P. Precessation treatment with nicotine skin patch facilitates smoking cessation. Nicotine Tob Res 2006; 8: 89-101. 41. Marcos T, Godas T, Corominas J. Tratamiento de sustitucin de nicotina frente a reduccin progresiva en la deshabituacin tabquica. Med Clin (Barc) 2004; 123: 127-30. 42. Fagerstrom KO, Tejding R, Westin A, Lunell E. Aiding reduction of smoking with nicotine replacement medications: hope for the recalcitrant smoker? Tob Control 1997; 6: 311-6. 43. Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and metaanalysis. BMJ 2009; 338: b1024. 44. Sharp DL, Bellush NK, Evinger JS, Blackman SW, Williams GC. Intensive tobacco dependence intervention with persons challenged by mental illness: manual for nurses. Rochester, New York: University of Rochester School of Nursing Tobacco Dependence Intervention Program, 2009. 45. Shapiro D, Schwartz GE, Tursky B, Shnidman SR. Smoking on cue: a behavioral approach to smoking reduction. J Health Soc Behav 1971; 12: 108-13. 46. Cinciripini PM, Lapitsky L, Seay S, Wallfisch A, Kitchens K, Van Vunakis H. The effects of smoking schedules on cessation outcome: can we improve on common methods of gradual and abrupt nicotine withdrawal? J Consult Clin Psychol 1995; 63: 388-99. 47. Dixon LB, Medoff D, Goldberg R et al. Is implementation of the 5 As of smoking cessation at community mental health centers effective for reduction of smoking by patients with serious mental illness? Am J Addict 2009; 18: 386-92. 48. Fiore MC, Jan CR, Baker TB et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, April 2009. 49. Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD006936. 50. Becoa E. Tratamiento del tabaquismo. A: Caballo VE, editors. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. Madrid: Siglo Veintiuno Editores, 1998: 123-160.
102
BIBLIOGRAFIA
51. Marlatt GA, Gordon JR. Relapse Prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press, 1985. 52. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD001118. 53. Lpez A, Buceta JM. Tratamiento comportamental del hbito de fumar. A: Becoa E, Buceta JM, Bueno AM, Castejn FJ, Catena A, editors. Tratamiento psicolgico de hbitos y enfermedades. Madrid: Pirmide, 1996: 105-155. 54. Becoa E. Tratamiento psicolgico del tabaquismo. Adicciones 2004; 16: 237-63. 55. Barrueco M, Carreras JM. Aplicacin clnica del tratamiento multicomponente del tabaquismo. A: Barrueco M, Hernndez MA, Torrecilla M, editors. Manual de prevencin y tratamiento del tabaquismo. 4a ed. Badalona: EUROMEDICE, 2009. 56. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Terapia de reemplazo de nicotina para el abandono del hbito de fumar (Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2007. 57. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD000146. 58. Jimnez-Ruiz CA, Riesco JA, Ramos A et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. Propuesta de financiacin. Arch Bronconeumol 2008; 4: 213-9. 59. Fagerstrm KO, Jimnez CA. Tratamiento farmacolgico del tabaquismo. A: Jimnez CA, Solano S, editors. Tabaquismo. Madrid: Ergn, 2004: 101-110. 60. Foley KF, DeSanty KP, Kast RE. Bupropion: pharmacology and therapeutic applications. Expert Rev Neurother 2006; 6: 1249-65. 61. US Food and Drug Administration. The smoking cessation aids varenicline (marketed as Chantix) and Bupropion (marketed as Zyban and generics). Suicidal ideation and behavior. Drug Safety Newsletter (FDA) 2009; 2. 62. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183: 1359-66. 63. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010; 121: 221-9. 64. Hays JT. Varenicline for smoking cessation: Is it a heartbreaker? CMAJ 2011; 183: 1346-7. 65. Purvis TL, Nelson LA, Mambourg SE. Varenicline use in patients with mental illness: an update of the evidence. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 471-82. 66. Kroon LA. Drug interactions with smoking. Am J Health Syst Pharm 2007; 64: 1917-21. 67. Ozdemir V, Kalow W, Posner P et al. CYP1A2 activity as measured by a caffeine test predicts clozapine and active metabolite steady-state concentrationin patients with schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 398-407. 68. Diaz FJ, de Leon J, Josiassen RC, Cooper TB, Simpson GM. Plasma clozapine concentration coefficients of variation in a long-term study. Schizophr Res 2005; 72: 131-5. 69. de Leon J. Atypical antipsychotic dosing: the effect of smoking and caffeine. Psychiatr Serv 2004; 55: 491-3. 70. Dysken MW, Kim SW, Vatassery G et al. Haloperidol decanoate pharmacokinetics in red blood cells and plasma. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 128-32.
103
BIBLIOGRAFIA
71. Haring C, Fleischhacker WW, Schett P, Humpel C, Barnas C, Saria A. Influence of patientrelated variables on clozapine plasma levels. Am J Psychiatry 1990; 147: 1471-5. 72. Fulton B, Goa KL. Olanzapine. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in the management of schizophrenia and related psychoses. Drugs 1997; 53: 281-98. 73. UK Medicines Information. Smoking and drug interactions. 2007. 74. Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clin Pharmacokinet 1999; 36: 425-38. 75. Schaffer SD, Yoon S, Zadezensky I. A review of smoking cessation: potentially risky effects on prescribed medications. J Clin Nurs 2009; 18: 1533-40. 76. Kelly BD, OCallaghan E, Waddington JL et al. Schizophrenia and the city: A review of literature and prospective study of psychosis and urbanicity in Ireland. Schizophr Res 2010; 116: 7589. 77. Wicks S, Hjern A, Dalman C. Social risk or genetic liability for psychosis? A study of children born in Sweden and reared by adoptive parents. Am J Psychiatry 2010; 167: 1240-6. 78. Solty H, Crockford D, White WD, Currie S. Cigarette smoking, nicotine dependence, and motivation for smoking cessation in psychiatric inpatients. Can J Psychiatry 2009; 54: 36-45. 79. Sobradiel N, Garca-Vicent V. Consumo de tabaco y patologa psiquitrica. Trastornos Adictivos 2007; 9: 31-8. 80. De Len J, Becona E, Gurpegui M, Gonzlez-Pinto A, Daz FJ. The association between high nicotine dependence and severe mental illness may be consistent across countries. J Clin Psychiatry 2002; 63: 812-6. 81. Martnez-Ortega JM, Gurpegui M, Daz FJ, de Len J. Tabaco y esquizofrenia. Adicciones 2004; 16: 177-9. 82. John U, Meyer C, Rumpf HJ, Hapke U. Smoking, nicotine dependence and psychiatric comorbidity: A population-based study including smoking cessation after three years. Drug Alcohol Depend 2004; 76: 287-95. 83. Cooney JL, Stevens TA, Cooney NL. Comorbidity of nicotine dependence with psychiatric and substance use disorders. A: Kranzler HR, Rounsaville BJ, editors. Dual diagnosis and treatment. Substance Abuse and Comorbid Medical and Psychiatric Disorders. New York: Marcel Dekker, 1998: 223-264. 84. De Len J, Daz FJ, Rogers T, Browne D, Dinsmore L. Initiation of daily smoking and nicotine dependence in schizophrenia and mood disorders. Schizophr Res 2002; 56: 47-54. 85. Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 2000; 177: 212-7. 86. Goff DC, Cather C, Evins AE et al. Medical morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005; 66: 183,94; quiz 147, 273-4. 87. Ziedonis DM, Kosten TR, Glazer WM, Frances RJ. Nicotine dependence and schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 1994; 45: 204-6. 88. Jimnez-Surez O, Castro E, Camacho S. Por qu fuman tanto los esquizofrnicos? Psiquiatra Clnica 1999; 11: 192-5. 89. George TP, Verrico CD, Picciotto MR, Roth RH. Nicotinic modulation of mesoprefrontal dopamine neurons: pharmacologic and neuroanatomic characterization. J Pharmacol Exp Ther 2000; 295: 58-66.
104
BIBLIOGRAFIA
90. Haustein KO, Haffner S, Woodcock BG. A review of the pharmacological and psychopharmacological aspects of smoking and smoking cessation in psychiatric patients. Int J Clin Pharmacol Ther 2002; 40: 404-18. 91. Ayesta FJ, Cam J. Farmacodependencias. A: Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A, editors. Farmacologa Humana. 4a ed. Barcelona: Masson, 2003: 595. 92. Aubin G, Stip E, Gelinas I, Rainville C, Chapparo C. Daily activities, cognition and community functioning in persons with schizophrenia. Schizophr Res 2009; 107: 313-8. 93. Ziedonis DM, George TP. Schizophrenia and nicotine use: report of a pilot smoking cessation program and review of neurobiological and clinical issues. Schizophr Bull 1997; 23: 247-54. 94. Pinet C. Comorbilidad psiquitrica en el fumador. A: CNPT, editors. Aspectos psicolgicos y psiquitricos relacionados con el tabaquismo. Madrid: CNPT, 2004. 95. Haustein KO. Smoking and low socio-economic status. Gesundheitswesen 2005; 67: 630-7. 96. Steinberg ML, Williams JM, Ziedonis DM. Financial implications of cigarette smoking among individuals with schizophrenia. Tob Control 2004; 13: 206. 97. Shmueli D, Fletcher L, Hall SE, Hall SM, Prochaska JJ. Changes in psychiatric patients thoughts about quitting smoking during a smoke-free hospitalization. Nicotine Tob Res 2008; 10: 875-81. 98. Rohsenow DJ, Tidey JW, Miranda R et al. Olanzapine reduces urge to smoke and nicotine withdrawal symptoms in community smokers. Exp Clin Psychopharmacol 2008; 16: 215-22. 99. Singhal SK, Zhang L, Morales M, Oz M. Antipsychotic clozapine inhibits the function of alpha7nicotinic acetylcholine receptors. Neuropharmacology 2007; 52: 387-94. 100. Yoshimura R, Kakihara S, Umene-Nakano W et al. Acute risperidone treatment did not increase daily cigarette consumption or plasma levels of cotinine and caffeine: a pilot study. Hum Psychopharmacol 2008; 23: 327-32. 101. Himelhoch S, Daumit G. To whom do psychiatrists offer smoking-cessation counseling? Am J Psychiatry 2003; 160: 2228-30. 102. Raich A, Fernndez T, Cano M et al. Caractersticas del hbito tabquico en una muestra de enfermos psicticos. Prevencin del tabaquismo 2007; 9: 51-6. 103. Addington J, el-Guebaly N, Addington D, Hodgins D. Readiness to stop smoking in schizophrenia. Can J Psychiatry 1997; 42: 49-52. 104. Prochaska JJ, Rossi JS, Redding CA et al. Depressed smokers and stage of change: implications for treatment interventions. Drug Alcohol Depend 2004; 76: 143-51. 105. Lucksted A, McGuire C, Postrado L, Kreyenbuhl J, Dixon LB. Specifying cigarette smoking and quitting among people with serious mental illness. Am J Addict 2004; 13: 128-38. 106. George TP, Vessicchio JC, Termine A et al. A placebo controlled trial of bupropion for smoking cessation in schizophrenia. Biol Psychiatry 2002; 52: 53-61. 107. Evins AE, Cather C, Deckersbach T et al. A double-blind placebo-controlled trial of bupropion sustained-release for smoking cessation in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2005; 25: 218-25. 108. Chou KR, Chen R, Lee JF, Ku CH, Lu RB. The effectiveness of nicotine-patch therapy for smoking cessation in patients with schizophrenia. Int J Nurs Stud 2004; 41: 321-30. 109. Aubin HJ. Management of emergent psychiatric symptoms during smoking cessation. Curr Med Res Opin 2009; 25: 519-25.
105
BIBLIOGRAFIA
110. El-Guebaly N, Cathcart J, Currie S, Brown D, Gloster S. Public health and therapeutic aspects of smoking bans in mental health and addiction settings. Psychiatr Serv 2002; 53: 1617-22. 111. Becoa E. Tratamiento del tabaquismo. A: Graa JL, editors. Conductas adictivas: Teora, evaluacin y tratamiento. Madrid: Debate, 1994. 112. Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Intern Med 2006; 145: 845-56. 113. Levin ED, Rezvani AH. Nicotinic-antipsychotic drug interactions and cognitive function. EXS 2006; 98: 185-205. 114. Lowe EJ, Ackman ML. Impact of tobacco smoking cessation on stable clozapine or olanzapine treatment. Ann Pharmacother 2010; 44: 727-32. 115. Fagerstrom K, Aubin HJ. Management of smoking cessation in patients with psychiatric disorders. Curr Med Res Opin 2009; 25: 511-8. 116. George TP, Ziedonis DM, Feingold A et al. Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157: 1835-42. 117. Evins AE. Review: bupropion increases abstinence from smoking without affecting mental state in people with schizophrenia. Evid Based Ment Health 2010; 13: 120. 118. Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010; (6): CD007253. 119. Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Efficacy and safety of bupropion for smoking cessation and reduction in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2010; 196: 346-53. 120. Weiner E, Ball MP, Buchholz AS et al. Bupropion sustained release added to group support for smoking cessation in schizophrenia: a new randomized trial and a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2011. 121. Evins AE, Deckersbach T, Cather C et al. Independent effects of tobacco abstinence and bupropion on cognitive function in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1184-90. 122. Tonstad S, Davies S, Flammer M, Russ C, Hughes J. Psychiatric adverse events in randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials of varenicline: a pooled analysis. Drug Saf 2010; 33: 289-301. 123. Raich A, Marquilles E, Nieto E et al. Respuesta al tratamiento de tabaquismo con vareniclina en pacientes psiquitricos. Comunicaci personal al VIII Congreso Nacional de Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo. Crdova: 2009. 124. Fergusson DM, Goodwin RD, Horwood LJ. Major depression and cigarette smoking: results of a 21-year longitudinal study. Psychol Med 2003; 33: 1357-67. 125. Grant BF, Hasin DS, Chou SP, Stinson FS, Dawson DA. Nicotine dependence and psychiatric disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 1107-15. 126. Dierker L, Donny E. The role of psychiatric disorders in the relationship between cigarette smoking and DSM-IV nicotine dependence among young adults. Nicotine Tob Res 2008; 10: 439-46. 127. Kalman D, Morissette SB, George TP. Co-morbidity of smoking in patients with psychiatric and substance use disorders. Am J Addict 2005; 14: 106-23.
106
BIBLIOGRAFIA
128. Bobes J, Saiz J, Montes JM et al. Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Trastorno Bipolar. Revista de Psiquiatra y Salud Mental 2008; 1: 26-37. 129. Gonzlez-Pinto A, Gutirrez M, Ezcurra J et al. Tobacco smoking and bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1998; 59: 225-8. 130. Hall SM, Prochaska JJ. Treatment of smokers with co-occurring disorders: emphasis on integration in mental health and addiction treatment settings. Annu Rev Clin Psychol 2009; 5: 409-31. 131. Dierker LC, Avenevoli S, Stolar M, Merikangas KR. Smoking and depression: an examination of mechanisms of comorbidity. Am J Psychiatry 2002; 159: 947-53. 132. Fowler JS, Volkow ND, Wang GJ et al. Brain monoamine oxidase A inhibition in cigarette smokers. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 14065-9. 133. Rao U. Links between depression and substance abuse in adolescents: neurobiological mechanisms. Am J Prev Med 2006; 31: S161-74. 134. Fava M, Rush AJ, Thase ME et al. 15 years of clinical experience with bupropion HCl: from bupropion to bupropion SR to bupropion XL. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7: 106-13. 135. Brody AL, Olmstead RE, Abrams AL et al. Effect of a history of major depressive disorder on smoking-induced dopamine release. Biol Psychiatry 2009; 66: 898-901. 136. Busto UE, Redden L, Mayberg H, Kapur S, Houle S, Zawertailo LA. Dopaminergic activity in depressed smokers: a positron emission tomography study. Synapse 2009; 63: 681-9. 137. Kendler KS, Neale MC, MacLean CJ, Heath AC, Eaves LJ, Kessler RC. Smoking and major depression. A causal analysis. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 36-43. 138. Lyons M, Hitsman B, Xian H et al. A twin study of smoking, nicotine dependence, and major depression in men. Nicotine Tob Res 2008; 10: 97-108. 139. Tsoh JY, Humfleet GL, Munoz RF, Reus VI, Hartz DT, Hall SM. Development of major depression after treatment for smoking cessation. Am J Psychiatry 2000; 157: 368-74. 140. Prochaska JJ, Hall SM, Tsoh JY et al. Treating tobacco dependence in clinically depressed smokers: effect of smoking cessation on mental health functioning. Am J Public Health 2008; 98: 446-8. 141. Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the course of major depression: a follow-up study. Lancet 2001; 357: 1929-32. 142. Brown RA, Ramsey SE, Strong DR et al. Effects of motivational interviewing on smoking cessation in adolescents with psychiatric disorders. Tob Control 2003; 12 Suppl 4: IV3-10. 143. Prochaska JJ, Gill P, Hall SM. Treatment of tobacco use in an inpatient psychiatric setting. Psychiatr Serv 2004; 55: 1265-70. 144. Schroeder SA. A 51-year-old woman with bipolar disorder who wants to quit smoking. JAMA 2009; 301: 522-31. 145. Hall SM, Tsoh JY, Prochaska JJ et al. Treatment for cigarette smoking among depressed mental health outpatients: a randomized clinical trial. Am J Public Health 2006; 96: 1808-14. 146. El-Guebaly N, Cathcart J, Currie S, Brown D, Gloster S. Smoking cessation approaches for persons with mental illness or addictive disorders. Psychiatr Serv. 2002; 53: 1166-70. 147. Kinnunen T, Doherty K, Militello FS, Garvey AJ. Depression and smoking cessation: characteristics of depressed smokers and effects of nicotine replacement. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 791-8.
107
BIBLIOGRAFIA
148. Prochaska JO, Velicer WF, Fava JL, Rossi JS, Tsoh JY. Evaluating a population-based recruitment approach and a stage-based expert system intervention for smoking cessation. Addict Behav 2001; 26: 583-602. 149. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD000031. 150. Chengappa KN, Kambhampati RK, Perkins K et al. Bupropion sustained release as a smoking cessation treatment in remitted depressed patients maintained on treatment with selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants. J Clin Psychiatry 2001; 62: 503-8. 151. Cox LS, Patten CA, Niaura RS et al. Efficacy of bupropion for relapse prevention in smokers with and without a past history of major depression. J Gen Intern Med 2004; 19: 828-34. 152. Lerman C, Niaura R, Collins BN et al. Effect of bupropion on depression symptoms in a smoking cessation clinical trial. Psychol Addict Behav 2004; 18: 362-6. 153. Philip NS, Carpenter LL, Tyrka AR, Whiteley LB, Price LH. Varenicline augmentation in depressed smokers: an 8-week, open-label study. J Clin Psychiatry 2009; 70: 1026-31. 154. Weinberger AH, Vessicchio JC, Sacco KA, Creeden CL, Chengappa KN, George TP. A preliminary study of sustained-release bupropion for smoking cessation in bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 584-7. 155. Kohen I, Kremen N. Varenicline-induced manic episode in a patient with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2007; 164: 1269-70. 156. Alhatem F, Black JE. Varenicline-induced mania in a bipolar patient. Clin Neuropharmacol.2009; 32: 117-8. 157. Hughes JR. Smoking and suicide: a brief overview. Drug Alcohol Depend 2008; 98: 169-78. 158. US Food and Drug Administration. FDA issues public health advisory on Chantix. 2008. 159. European Medicines Agency. Questions and answers on the EMEAs action regarding the safety of Champix. 2007. 160. Pfizer. Champix: Ficha tcnica (Resumen de las caractersticas del producto). Sandwich: Pfizer LTD, 2008. 161. GlaxoSmithKline. Wellbutrin [package insert]. 2006. 162. Gunnell D, Irvine D, Wise L, Davies C, Martin RM. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database. BMJ 2009; 339: b3805. 163. Lang PJ, Davis M, Ohman A. Fear and anxiety: animal models and human cognitive psychophysiology. J Affect Disord 2000; 61: 137-59. 164. Cabezas AM, Palacios T, Integrantes del Equipo de Cesacin de Tabaquismo del Fondo Nacional de Recursos de Uruguay. Tabaquismo y comorbilidad psiquitrica. Revista de la S.P.B.U 2007; 7. 165. Hughes JR, Hatsukami DK, Mitchell JE, Dahlgren LA. Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1986; 143: 993-7. 166. Breslau N, Kilbey M, Andreski P. Nicotine dependence, major depression, and anxiety in young adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1069-74. 167. Goodwin R, Hamilton SP. Cigarette smoking and panic: the role of neuroticism. Am J Psychiatry 2002; 159: 1208-13. 168. Morissette SB, Tull MT, Gulliver SB, Kamholz BW, Zimering RT. Anxiety, anxiety disorders, tobacco use, and nicotine: a critical review of interrelationships. Psychol Bull 2007; 133: 245-72.
108
BIBLIOGRAFIA
169. Johnson JG, Cohen P, Pine DS, Klein DF, Kasen S, Brook JS. Association between cigarette smoking and anxiety disorders during adolescence and early adulthood. JAMA 2000; 284: 2348-51. 170. Sonntag H, Wittchen HU, Hofler M, Kessler RC, Stein MB. Are social fears and DSM-IV social anxiety disorder associated with smoking and nicotine dependence in adolescents and young adults? Eur Psychiatry 2000; 15: 67-74. 171. Pinet MC, Gurrea E. Consumo de tabaco y patologa psiquiatrica. A: Jimnez-Ruiz CA, Fagerstrm KO, editors. Tratado de tabaquismo. 2a ed. Madrid: Ergon, 2007. 172. Cosci F, Knuts IJ, Abrams K, Griez EJ, Schruers KR. Cigarette smoking and panic: a critical review of the literature. J Clin Psychiatry 2010; 71: 606-15. 173. Becoa E, Iglesias E. Tabaco, ansiedad y estrs. Adicciones 2003; 3: 70-92. 174. Parrott AC. Does cigarette smoking cause stress? Am Psychol 1999; 54: 817-20. 175. Spielberg CD. Psychological determinants of smoking behavior. A: Tollinson RD, editors. Smoking and society: Toward a more balanced assessment. Lexington, MA: Lexington Books, 1986: 89-134. 176. Pomerleau OF, Pomerleau CS. Research on stress and smoking: progress and problems. Br J Addict 1991; 86: 599-603. 177. Siqueira LM, Rolnitzky LM, Rickert VI. Smoking cessation in adolescents: the role of nicotine dependence, stress, and coping methods. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 489-95. 178. Cohen S, Lichtenstein E. Perceived stress, quitting smoking, and smoking relapse. Health Psychol 1990; 9: 466-78. 179. Balfour DJ. Neural mechanisms underlying nicotine dependence. Addiction 1994; 89: 1419-23. 180. Mic JA, Moreno MR, Roca A, Rojas MO, Ortega A. Neurobiologia de la adiccin a nicotina. Prevencin del Tabaquismo 2000; 2: 101-5. 181. Baer JS, Lichtenstein E. Classification and prediction of smoking relapse episodes: an exploration of individual differences. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 104-10. 182. Parrot AC. Smoking cessation leads to reduce stress, but why? Int J Addict 1995; 61: 137-59. 183. McMahon SD, Jason LA. Stress and coping in smoking cessation: A longitudinal examination. Anxiety, Stress and Coping 1998; 11: 327-43. 184. Zvolensky MJ, Vujanovic AA, Miller MO et al. Incremental validity of anxiety sensitivity in terms of motivation to quit, reasons for quitting, and barriers to quitting among community-recruited daily smokers. Nicotine Tob Res 2007; 9: 965-75. 185. Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paids Ibrica, 1999. 186. Hughes JR, Cummings KM, Hyland A. Ability of smokers to reduce their smoking and its association with future smoking cessation. Addiction 1999; 94: 109-14. 187. Hughes JR. Reduced smoking: an introduction and review of the evidence. Addiction 2000; 95 Suppl 1: S3-7. 188. Hughes JR, Carpenter MJ. Does smoking reduction increase future cessation and decrease disease risk? A qualitative review. Nicotine Tob Res 2006; 8: 739-49. 189. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, 2000.
109
BIBLIOGRAFIA
190. Ayesta FJ, Rodrguez M. Bases biolgicas, conductuales y sociales de las dependencias: tabaco y nicotina. Santander: PIUFET, 2007. 191. Becoa E. Programa para deixar de fumar. Santiago de Compostela: Servicio de publicaciones e intercambio cientfico de la Universidad de Santiago de Compostela, 1993. 192. Piper ME, Federman EB, McCarthy DE et al. Efficacy of bupropion alone and in combination with nicotine gum. Nicotine Tob Res 2007; 9: 947-54. 193. Kalman D. Smoking cessation treatment for substance misusers in early recovery: a review of the literature and recommendations for practice. Subst Use Misuse 1998; 33: 2021-47. 194. Prochaska JJ, Delucchi K, Hall SM. A meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recovery. J Consult Clin Psychol 2004; 72: 1144-56. 195. Richter KP, Arnsten JH. A rationale and model for addressing tobacco dependence in substance abuse treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy 2006; 1: 23. 196. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. The relationship between cannabis use and other substance use in the general population. Drug Alcohol Depend 2001; 64: 319-27. 197. Marks JL, Hill EM, Pomerleau CS, Mudd SA, Blow FC. Nicotine dependence and withdrawal in alcoholic and nonalcoholic ever-smokers. J Subst Abuse Treat 1997; 14: 521-7. 198. Hser YI, Anglin D, Powers K. A 24-year follow-up of California narcotics addicts. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 577-84. 199. Hurt RD, Offord KP, Croghan IT, et al. Mortality following inpatient addictions treatment. Role of tobacco use in a community-based cohort. JAMA 1996; 275: 1097-103. 200. Sullivan MA, Covey LS. Current perspectives on smoking cessation among substance abusers. Curr Psychiatry Rep 2002; 4: 388-96. 201. Tyndale RF. Genetics of alcohol and tobacco use in humans. Ann Med 2003; 35: 94-121. 202. Barrett SP, Tichauer M, Leyton M, Pihl RO. Nicotine increases alcohol self-administration in non-dependent male smokers. Drug Alcohol Depend 2006; 81: 197-204. 203. McKee SA, Krishnan-Sarin S, Shi J, Mase T, OMalley SS. Modeling the effect of alcohol on smoking lapse behavior. Psychopharmacology (Berl) 2006; 189: 201-10. 204. Balogh SA, Owens JC, Butt CM, Wehner JM, Collins AC. Animal models as a tool for studying mechanisms of co-abuse of alcohol and tobacco. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 1911-4. 205. Kalman D, Kim S, DiGirolamo G, Smelson D, Ziedonis D. Addressing tobacco use disorder in smokers in early remission from alcohol dependence: the case for integrating smoking cessation services in substance use disorder treatment programs. Clin Psychol Rev 2010; 30: 12-24. 206. McCarthy WJ, Zhou Y, Hser YI, Collins C. To smoke or not to smoke: impact on disability, quality of life, and illicit drug use in baseline polydrug users. J Addict Dis 2002; 21: 35-54. 207. Bobo JK, Slade J, Hoffman AL. Nicotine addiction counseling for chemically dependent patients. Psychiatr Serv 1995; 46: 945-7. 208. Hahn EJ, Warnick TA, Plemmons S. Smoking cessation in drug treatment programs. J Addict Dis 1999; 18: 89-101. 209. Prochaska JJ, Fromont SC, Hall SM. How prepared are psychiatry residents for treating nicotine dependence? Acad Psychiatry 2005; 29: 256-61. 210. Hughes JR, Kalman D. Do smokers with alcohol problems have more difficulty quitting? Drug Alcohol Depend 2006; 82: 91-102.
110
BIBLIOGRAFIA
211. Kalman D, Kahler CW, Garvey AJ, Monti PM. High-dose nicotine patch therapy for smokers with a history of alcohol dependence: 36-week outcomes. J Subst Abuse Treat 2006; 30: 213-7. 212. Sees KL, Clark HW. When to begin smoking cessation in substance abusers. J Subst Abuse Treat 1993; 10: 189-95. 213. Hall SM. Nicotine interventions with comorbid populations. Am J Prev Med 2007; 33: S40613. 214. Bobo JK, McIlvain HE, Lando HA, Walker RD, Leed-Kelly A. Effect of smoking cessation counseling on recovery from alcoholism: findings from a randomized community intervention trial. Addiction 1998; 93: 877-87. 215. McCarthy WJ, Collins C, Hser YI. Does Cigarette Smoking Affect Drug Abuse Treatment? J Drug Issues 2002; 32: 61-80. 216. Shoptaw S, Rotheram-Fuller E, Yang X, et al. Smoking cessation in methadone maintenance. Addiction 2002; 97: 1317-28. 217. Lemon SC, Friedmann PD, Stein MD. The impact of smoking cessation on drug abuse treatment outcome. Addict Behav 2003; 28: 1323-31. 218. Friend KB, Pagano ME. Smoking cessation and alcohol consumption in individuals in treatment for alcohol use disorders. J Addict Dis 2005; 24: 61-75. 219. Friend KB, Pagano ME. Changes in cigarette consumption and drinking outcomes: findings from Project MATCH. J Subst Abuse Treat 2005; 29: 221-9. 220. Roig P, Sabater E, Borrs T, Sesmilo M, Pinet C. El tabaquismo en pacientes con otras dependencias. Revista Espaola de Toxicomanas 2005; 43: 29-36. 221. Rohsenow DJ, Monti PM, Colby SM, Martin RA. Brief interventions for smoking cessation in alcoholic smokers. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 1950-1. 222. Hitsman B, Moss TG, Montoya ID, George TP. Treatment of tobacco dependence in mental health and addictive disorders. Can J Psychiatry 2009; 54: 368-78. 223. Kalman D, Hayes K, Colby SM, Eaton CA, Rohsenow DJ, Monti PM. Concurrent versus delayed smoking cessation treatment for persons in early alcohol recovery. A pilot study. J Subst Abuse Treat 2001; 20: 233-8. 224. Grant KM, Northrup JH, Agrawal SO, McIvor C, Romberger DJ. Smoking cessation in outpatient alcohol treatment. Addict Disord Their Treat 2003; 2: 41-6. 225. Joseph AM, Willenbring ML, Nugent SM, Nelson DB. A randomized trial of concurrent versus delayed smoking intervention for patients in alcohol dependence treatment. J Stud Alcohol 2004; 65: 681-91. 226. Cooney NL, Litt MD, Cooney JL, Pilkey DT, Steinberg HR, Oncken CA. Concurrent brief versus intensive smoking intervention during alcohol dependence treatment. Psychol Addict Behav 2007; 21: 570-5. 227. Nieva G, Ortega LL, Mondon S, Ballbe M, Gual A. Simultaneous versus delayed treatment of tobacco dependence in alcohol-dependent outpatients. Eur Addict Res 2011; 17: 1-9. 228. Hurt RD, Eberman KM, Croghan IT, et al. Nicotine dependence treatment during inpatient treatment for other addictions: a prospective intervention trial. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18: 867-72. 229. Cornelius JR, Perkins KA, Salloum IM, Thase ME, Moss HB. Fluoxetine versus placebo to decrease the smoking of depressed alcoholic patients. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 183-4.
111
BIBLIOGRAFIA
230. Gourlay SG, Forbes A, Marriner T, Pethica D, McNeil JJ. Prospective study of factors predicting outcome of transdermal nicotine treatment in smoking cessation. BMJ 1994; 309: 842-6. 231. Humfleet G, Munoz R, Sees K, Reus V, Hall S. History of alcohol or drug problems, current use of alcohol or marijuana, and success in quitting smoking. Addict Behav 1999; 24: 149-54. 232. Nocon A, Berge D, Astals M, Martin-Santos R, Torrens M. Dual diagnosis in an inpatient drugabuse detoxification unit. Eur Addict Res 2007; 13: 192-200. 233. Sellman D. The 10 most important things known about addiction. Addiction 2010; 105: 6-13. 234. Burling TA, Ramsey TG, Seidner AL, Kondo CS. Issues related to smoking cessation among substance abusers. J Subst Abuse 1997; 9: 27-40. 235. Cooney NL, Cooney JL, Perry BL, et al. Smoking cessation during alcohol treatment: a randomized trial of combination nicotine patch plus nicotine gum. Addiction 2009; 104: 1588-96. 236. Baca CT, Yahne CE. Smoking cessation during substance abuse treatment: what you need to know. J Subst Abuse Treat 2009; 36: 205-19. 237. Hayford KE, Patten CA, Rummans TA, et al. Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry 1999; 174: 173-8. 238. Hughes JR, Novy P, Hatsukami DK, Jensen J, Callas PW. Efficacy of nicotine patch in smokers with a history of alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 2003; 27: 946-54. 239. Hurt RD. Pharmacotherapy for alcoholic smokers. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 1939-41. 240. Richter KP, McCool RM, Catley D, Hall M, Ahluwalia JS. Dual pharmacotherapy and motivational interviewing for tobacco dependence among drug treatment patients. J Addict Dis 2005; 24: 79-90. 241. OMalley SS, Cooney JL, Krishnan-Sarin S et al. A controlled trial of naltrexone augmentation of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 667-74. 242. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA et al. Topiramate for treating alcohol dependence: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 1641-51. 243. Cahill K, Ussher M. Cannabinoid type 1 receptor antagonists (rimonabant) for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005353. 244. Stapleton JA. Trial comes too late as psychiatric side effects end hope for rimonabant. Addiction 2009; 104: 277-8. 245. Stitzer ML. Combined behavioral and pharmacological treatments for smoking cessation. Nicotine Tob Res 1999; 1 Suppl 2: S181-7. 246. Patten CA, Martin JE, Myers MG, Calfas KJ, Williams CD. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy for smokers with histories of alcohol dependence and depression. J Stud Alcohol 1998; 59: 327-35. 247. Patten CA, Martin JE, Calfas KJ, Lento J, Wolter TD. Behavioral treatment for smokers with a history of alcoholism: predictors of successful outcome. J Consult Clin Psychol 2001; 69: 796-801. 248. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005; 366: 237-48. 249. Kessler RC, Adler L, Ames M et al. The prevalence and effects of adult attention deficit/hyperactivity disorder on work performance in a nationally representative sample of workers. J Occup Environ Med 2005; 47: 565-72.
112
BIBLIOGRAFIA
250. Kooij JJ, Buitelaar JK, van den Oord EJ, Furer JW, Rijnders CA, Hodiamont PP. Internal and external validity of attention-deficit hyperactivity disorder in a population-based sample of adults. Psychol Med 2005; 35: 817-27. 251. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry 2000; 61: 244-51. 252. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Chen L, Jones J. ADHD is associated with early initiation of cigarette smoking in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 37-44. 253. Fuemmeler BF, Kollins SH, McClernon FJ. Attention deficit hyperactivity disorder symptoms predict nicotine dependence and progression to regular smoking from adolescence to young adulthood. J Pediatr Psychol 2007; 32: 1203-13. 254. Kollins SH, McClernon FJ, Fuemmeler BF. Association between smoking and attention-deficit/ hyperactivity disorder symptoms in a population-based sample of young adults. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 1142-7. 255. Pomerleau OF, Downey KK, Stelson FW, Pomerleau CS. Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder. J Subst Abuse 1995; 7: 373-8. 256. Lambert NM, Hartsough CS. Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of ADHD and non-ADHD participants. J Learn Disabil 1998; 31: 533-44. 257. Lerman C, Audrain J, Tercyak K, et al. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) symptoms and smoking patterns among participants in a smoking-cessation program. Nicotine Tob Res 2001; 3: 353-9. 258. Humfleet GL, Prochaska JJ, Mengis M et al. Preliminary evidence of the association between the history of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and smoking treatment failure. Nicotine Tob Res 2005; 7: 453-60. 259. Covey LS, Manubay J, Jiang H, Nortick M, Palumbo D. Smoking cessation and inattention or hyperactivity/impulsivity: a post hoc analysis. Nicotine Tob Res 2008; 10: 1717-25. 260. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 1997; 121: 65-94. 261. Newhouse P, Singh A, Potter A. Nicotine and nicotinic receptor involvement in neuropsychiatric disorders. Curr Top Med Chem 2004; 4: 267-82. 262. Gehricke JG, Loughlin SE, Whalen CK et al. Smoking to self-medicate attentional and emotional dysfunctions. Nicotine Tob Res 2007; 9 Suppl 4: S523-36. 263. McClernon FJ, Fuemmeler BF, Kollins SH, Kail ME, Ashley-Koch AE. Interactions between genotype and retrospective ADHD symptoms predict lifetime smoking risk in a sample of young adults. Nicotine Tob Res 2008; 10: 117-27. 264. Frei A, Hornung R, Eich D. [Tobacco consumption of adults diagnosed with ADHD]. Nervenarzt 2010; 81: 860-6. 265. Huss M, Poustka F, Lehmkuhl G, Lehmkuhl U. No increase in long-term risk for nicotine use disorders after treatment with methylphenidate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): evidence from a non-randomised retrospective study. J Neural Transm 2008; 115: 335-9. 266. Huizink AC, van Lier PA, Crijnen AA. Attention deficit hyperactivity disorder symptoms mediate early-onset smoking. Eur Addict Res 2009; 15: 1-9.
113
BIBLIOGRAFIA
267. Whalen CK, Jamner LD, Henker B, Gehricke JG, King PS. Is there a link between adolescent cigarette smoking and pharmacotherapy for ADHD? Psychol Addict Behav 2003; 17: 332-5. 268. Gray KM, Upadhyaya HP. Tobacco smoking in individuals with attention-deficit hyperactivity disorder: epidemiology and pharmacological approaches to cessation. CNS Drugs 2009; 23: 661-8. 269. Upadhyaya HP, Brady KT, Wang W. Bupropion SR in adolescents with comorbid ADHD and nicotine dependence: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 199-205. 270. Conners CK, Levin ED, Sparrow E et al. Nicotine and attention in adult attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Psychopharmacol Bull 1996; 32: 67-73. 271. Ray R, Rukstalis M, Jepson C et al. Effects of atomoxetine on subjective and neurocognitive symptoms of nicotine abstinence. J Psychopharmacol 2009; 23: 168-76. 272. Covey LS, Hu MC, Winhusen T, Weissman J, Berlin I, Nunes EV. OROS-methylphenidate or placebo for adult smokers with attention deficit hyperactivity disorder: Racial/ethnic differences. Drug Alcohol Depend 2010; 110: 156-9. 273. Trull TJ, Waudby CJ, Sher KJ. Alcohol, tobacco, and drug use disorders and personality disorder symptoms. Exp Clin Psychopharmacol 2004; 12: 65-75. 274. Sussman S, McCuller WJ, Dent CW. The associations of social self-control, personality disorders, and demographics with drug use among high-risk youth. Addict Behav 2003; 28: 1159-66. 275. Bejerot S, von Knorring L, Ekselius L. Personality traits and smoking in patients with obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 2000; 15: 395-401. 276. Munafo MR, Zetteler JI, Clark TG. Personality and smoking status: a meta-analysis. Nicotine Tob Res 2007; 9: 405-13. 277. Perea-Baena JM, Oa-Compn S, Ortiz-Tallo M. Diferencias de rasgos clinicos de personalidad en el mantenimiento de la abstinencia y recadas en tratamiento del tabaquismo. Psicothema 2009; 21: 39-44. 278. Zuckerman M, Kuhlman D, Joireman J, Teta P, Kraft M. A comparison of the three structural models for personality: The big three, the big five, and the alternative five. J Pers Soc Psychol 1993; 65: 757-68. 279. Nieva G, Valero S, Bruguera E et al. The alternative five-factor model of personality, nicotine dependence and relapse after treatment for smoking cessation. Addict Behav 2011; 36: 965-71. 280. Molina Ramos R, Carrasco Perera JL, Prez Urdaniz A, Snchez Iglesias S. Factores asociados al diagnstico de trastorno limite de la personalidad en pacientes psiquitricos ambulatorios. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 153-9. 281. Westermeyer J, Thuras P. Association of antisocial personality disorder and substance disorder morbidity in a clinical sample. Am J Drug Alcohol Abuse 2005; 31: 93-110. 282. Anzengruber D, Klump KL, Thornton L et al. Smoking in eating disorders. Eat Behav 2006; 7: 291-9. 283. Bulik CM, Epstein LH, McKee M, Kaye W. Drug use in women with bulimia and anorexia nervosa. NIDA Res Monogr 1990; 105: 462-3. 284. Haug NA, Heinberg LJ, Guarda AS. Cigarette smoking and its relationship to other substance use among eating disordered inpatients. Eat Weight Disord 2001; 6: 130-9. 285. American Psychiatric Association. APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with Substance Use Disorders. 2nd ed. 2006.
114
TABAC

Guia D'intervenció Clínica en El Consum de Tabac en Pacients Amb Trastorn Mental (WWW - Camfic.cat)

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guia D'intervenció Clínica en El Consum de Tabac en Pacients Amb Trastorn Mental (WWW - Camfic.cat)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

a Podeu descarregar el document a lenlla segent: <http://www.xchsf.com/pdf/Guia_Catala. pdf>.

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Xarxa Catalana dHospitals sense Fum

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

En els pacients amb trastorn mental

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Aspectes generals de la intervenci

1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 1. AVALUACI DE LA CONDUCTA TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 2. SENSIBILITZACI, REDUCCI I CESSACI TABQUICA

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 3. ABORDATGE PSICOLGIC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 3. ABORDATGE PSICOLGIC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 3. ABORDATGE PSICOLGIC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 3. ABORDATGE PSICOLGIC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 3. ABORDATGE PSICOLGIC

Fase de preparaci Sessi 1 (primera setmana)

Sessi 2 (segona setmana)

Sessi 3 (tercera setmana)

Sessi 4 (quarta setmana)

Fase dabandonament Sessions 5-6 (cinquena i sisena setmanes)

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 3. ABORDATGE PSICOLGIC

Fase de manteniment de labstinncia (sessions mensuals fins a lany del dia D)

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 4. ABORDATGE FARMACOLGIC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 4. ABORDATGE FARMACOLGIC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental

ASPECTES GENERALS DE LA INTERVENCI. 4. ABORDATGE FARMACOLGIC

Guia dIntervenci Clnica en el consum de tabac en pacients amb trastorn mental