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PAE - Tbc Enteropritoneal

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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON SINDROME ASCITICO
NOMBRES Y APELLIDOS: ÑAÑEZ VASQUEZ LEIDY GOHANNA CICLO: INTERNADO II SEDE: HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA DOCENTE: ROSARIO COLLASOS TINEO SERVICIO: MEDICINA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

MARTES, 09 DE OCTUBRE DEL 2012

INDICE INDICE....................................................................................2 INTRODUCCION.....................................................................3 PATOGENIA ..........................................................................4 CASO CLINICO.....................................................................10 VALORACIÓN...................................................................10 1. RECOLECCIÓN DE DATOS:......................................11 II. DIAGNOSTICO..............................................................22 III. PLANIFICACION ..........................................................24 IV. EJECUCION:................................................................27 V. EVALUACION:...........................................................27 ANEXOS:..............................................................................29 TARJETAS FARMACOLOGICAS.......................................29 TEORIA DE ENFERMERIA................................................29 BIBLIOGRAFIA......................................................................35

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

INTRODUCCION

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades. Permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en una paciente adulta mayor de 76 años; con un Diagnóstico médico de SINDROME ASCITICO EDEMATOSO, como principal diagnóstico. Siendo la ascitis la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retención corporal total de sodio y agua, siendo su causa más frecuente (En el 70% de los casos) es la cirrosis; el 10 % de los casos presenta como causa subyacente un cáncer; el 10% de los casos representa como causa de un síndrome nefrótico, insuficiencia renal; el 5% de los casos la tuberculosis entero peritoneal y el 5% otras causas (infecciones por clamidia/gonococo, lupus eritematoso, entre otros) Este diagnóstico es evaluado, para poder ver las necesidades que presenta; luego dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del

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paciente. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. El proceso de enfermería implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer cuando él o ella tengan que comenzar la fase inicial del proceso.

TUBERCULOSIS PERITONEAL
La tuberculosis es actualmente un grave problema mundial y su incidencia ha aumentado en los últimos años. Sin embargo la enfermedad tuberculosa extrapulmonar de afectación peritoneal es poco frecuente. No obstante se ha incrementado su prevalencia debido a factores tales como la agresividad de los nuevos tratamientos quimioterápicos, corticoideos, a enfermedades virales inmunosupresoras como el VIH, a la inmigración y al aumento de las enfermedades neoplásicas DEFINICIÓN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis que ataca con frecuencia a los pulmones, pero puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo; se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial de recurrencia de la enfermedad posprimaria. PATOGENIA La formación del granuloma TBC se produce a partir del desarrollo de una reaccion de hipersensibilidad tipo IV, mediada por células T. Los bacilos tuberculosos son fagocitados por los macrófagos y la fusión de estos macrófagos origina las células gigantes multinucleadas de Langhans. Alrededor del granuloma se forma un collar periférico de fibroblastos activos y linfocitos. Con frecuencia en la región central del tubérculo se produce una necrosis caseosa que constituye el rasgo patológico diferencial del granuloma tuberculoso. El patrón de respuesta del huésped está función de si se trata de una primoinfección o bien de una reactivación en un huésped previamente sensibilizado. El resultado final de la primoinfección, en pacientes con inmunidad conservada, consiste en una cicatriz en el parénquima pulmonar periférico y en los ganglios hiliares, denominado en conjunto complejo de Ghon. La TBC secundaria se produce en pacientes previamente sensibilizados. En la mayor parte de los casos representa una reactivación de la TBC primaria

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asintomática y con menor frecuencia corresponde a una reinfección. Un rasgo característico de la TBC secundaria es la presencia de cavidades comunicadas con el sistema vascular con diseminación sistémica secundaria de los microorganismos. La diseminación miliar consiste en la extensión hematógena de la infección que puede estar limitada al pulmón si se erosiona una arteria, o constituir una diseminación sistémica si se erosiona una vena. En la infección por el virus HIV existe afectación de células T y de macrófagos, con una alteración de la respuesta inmunitaria normal. La traducción histológica consiste en la formación de granulomas mal desarrollados. La TBC puede extenderse a los órganos abdominales por 3 vías distintas. En la vía gastrointestinal, la ingesta de esputos infectados alcanza la pared del tracto gastrointestinal y posteriormente los ganglios linfáticos y el peritoneo. En la vía hematógena, por extensión directa al sistema vascular, se puede observar afectación en cualquier órgano. La última vía de infección, menos frecuente, es la diseminación directa al peritoneo a partir de los focos infectados vecinos, como trompas de Falopio o músculo psoas (en la espondilitis TBC). CLASIFICACION:

1- FORMA

ASCITICA: Generalmente se manifiesta por febrículas, que de ordinario pasan inadvertidas. El líquido de ascitis puede ir en aumento lentamente hasta producir clara distensión abdominal. En ocasiones presenta una red venosa colateral tan marcada que puede hacemos pensar en un diagnóstico diferencial con Hipertensión Porta. En esta forma se comprueba la existencia de un abundante derrame generalmente serofibrinoso y a veces fibrinopurulento o hemorrágico, y un número variable de pequeñas granulaciones fímicas (Tubérculos Miliares), diseminada por toda la superficie de la serosa, aunque con preferencia a nivel del mesenterio y del gran epiplórt. Este último suele estar infiltrado y parcialmente retraído hacia su borde colónico, dejando al descubierto las asas intestinales, las cuales se presentan adheridas éntre sí por bridas fibrinosas. Por su parte los ganglios intra-abdominales, (en especial los mesentéricos y los ileo cecales) suelen ser asientos de lesiones tuberculosas evidentes. a consecuencia de ulceraciones intestinales o de la calcificación de tubérculos hepáticos o esplénicos. El inicio suele ser insidioso, con malestar general, fiebre y distensión progresiva de abdomen, puede sugerir oclusión intestinal. A la exploración física el abdomen resulta de "tablero de ajedrez", por las asas intestinales adheridas que, a la percusión, dan sub-matidez y alternan con zonas de timpanismo.

2- FORMA FIBROCASEOSA y FIBROADHESIVA: Es frecuente y se produce

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Con frecuencia la fibrocaseosa es consecutiva a la ascítica. En ella se verifican tumoraciones formadas por las asas intestinales reunidas por las adherencias entre las que se reconocen nódulos caseosos reblandecidos. El gran epiplón se encuentra infiltrado, retraldo y recubierto por nódulos tuberculosos, constituyendo una verdadera tumoración supra-umbilical. La ascitis es, por lo común poco abundante. La fibroadhesiva está caracterizada por la intensidad del proceso plástico, en ella se comprueban múltiples adherencias fibrosas, las cuales reúnen y fijan las asas intestinales, no sólo entre sí, sino también a las paredes abdominales. Además es considerable la retracción e induración, tanto del gran epiplón como del mesenterio. Todas estas lesiones son las que determinan síntomas de obstrucción intestinal que los pacientes presentan

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SINTOMATOLOGIA: • TUBERCULOSIS PERITONEAL ASCITlCA: Su inicio suele ser agudo o insidioso, En el primer caso la fiebre elevada es el síntoma más común, soliendo ir asociada a los restantes signos de impregnación toxibacilar, así como a trastornos gastrointestinales, (diarrea, dolores abdominales, estreñimiento, meteorismo, etc.) En ciertas ocasiones al inicio se observa Un cuadro de abdomen agudo que simula una apendicitis aguda. Cuando se inicia en forma insidiosa, el motivo de la consulta médica es la progresiva distensión abdominal. Cuando la enfermedad se instala el examen físico nos evidencia un paciente adelgazado, febril o con febrículas y a veces con presencia de lesiones fímicas pleuropulmonares (pleuresía serofibrinosa; tuberculosis miliar pulmonar etc.) y en el cual mediante la exploración abdominal se comprueba la existencia de ascitis. En ciertos casos la ascitis se presenta localizada, simulando a menudo un quiste intraabdominal (abdomen prominente, circulación venosa colateral, ombligo desplegado, matidez infraumbilical con concavidad superior que se modifica con los cambios de decúbito, onda ascítica positiva etc.)

TUBERCULOSIS PERITONEAL FIBROCASEOSA: Esta variedad frecuentemente consecutiva a la anterior, en la que los pacientes concurren a la consulta médica por presentar síntomas que nos orientan hacia una bacteriemia (fiebre, sudores nocturnos, anorexia, marcado adelgazamiento, astenia, etc), así como trastornos abdominales (diarreas, dolores, meteorismo, borborigmos intestinales, constipación, etc.) El examen físico del abdomen nos evidenciará la presencia de tumoraciones de consistencia dura, preferentemente localizadas en el hipocondrio izquierdo, debido a la acumulación de las asas intestinales y de la retracción del mesenterio. La percusión superficial suele evidenciar la existencia de zonas mates, con otras sonoras.

TUBERCULOSIS PERITONEAL FIBROADHESIV A: En estos casos los pacientes acostumbran referir un cuadro abdominal crónico, caracterizado por períodos con dolores, a los que a menudo se les agregan períodos de constipación que alternan con otros de diarreas. Con frecuencia presentan episodios agudos o sub-agudos

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de obstrucción intestinal, así como, síntomas digestivos vagos. El examen físico abdominal, suele evidenciar; distensión abdominal, timpanismo a la percusión, sensación de empastamiento doloroso en fosa ilíaca derecha, signo de Valpeau-Aran positivo, tumefacción dura situada a la izquierda del ombligo.

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CASO CLINICO

VALORACIÓN

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1. RECOLECCIÓN DE DATOS:
1.1. DATOS DE FILIACION

     

Nombre: E.M.M Sexo :Femenino

Etapa de vida: Adulta Mayor Edad cronológica: 76 años Lugar de Nacimiento: Jauja Fecha de ingreso: 25-08-2012

1.2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente refiere que aproximadamente a inicios de abril, nota distensión abdominal progresiva. Dos semanas después presenta aumento de volumen de miembros inferiores. Aproximadamente a inicios de mayo, presenta dolor abdominal difuso por distensión abdominal, 3 semanas antes presenta hiperoxia, náuseas y vómitos contenido alimentario (De forma intermitente) de regular cantidad que se presenta posterior al consumo de alimentos. Viaja de Jauja a lima; para tratamiento de enfermedad. F.C. = 82 F.R.= 18 P.A. = 90/60 T°= 36.8 °C

1.3. ANTECEDENTES
 Eventración Abdominal (hace más o menos 30 años)  Gastritis (2012)

1.4. DIAGNOSTICO MEDICO
o o o o     SD. Ascítico Edematoso Hipoalbuminemia D/C Hepatopatía Crónica D/C TBC Enteroperiteneal

Hidronefrosis Bilateral Transtorno de Coagulación Sd. Consuntivo Eventración Abdominal

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1.5.

EXAMENES DE LABORATORIO EXAMENES/PROCEDIMIENTO S
Hemograma Completo Ecografía Toracocentesis Biopsia Pleural Liquido pleural Biopsia y BLOCK CELL Análisis de Gases Arteriales

FECHA

RESULTADO
Hb= 11.2 Leucocitos: 5.100 Plaquetas: 582.000 Albumina: 2.12 Liquido ascítico = 1200 cc No se evidencia Neoplásicas malignas BK Negativo PH = 7.46 PCO2= 80.8 PO2= 70.8 HCO3 = 22.2 Na= 129.8 K= 4.25 Negativo Negativo Proteína T = 4.9 Albumina = 3.2 Globulina= 1.7 Hígado con signos sugestivos de hepatopatía crónica. Hidronefrosis y signos sugestivos de nefropatía crónica Liquido ascítico = 3.500 cc células

23/08/12 21/08/12 12/09/12

18/09/12

20/09/12 22/09/12 04/10/12

Urocultivo Prueba Inmunológica de heces Proteínas Fraccionadas

06/10/12

Ecografía Abdominal Completo

1.6. TRATAMIENTO:
25-08-12         Dieta líquida, a tolerancia Oral Dextrosa al 5% 1000 cc H(2) K(1) => xv gts. Poligelina – Reto 300 cc E.V. PRN < 90/60 mmHg Ranitidina 50 mg E.V. Dimihidrinato 50 mg E.V. Tramadol 50 mg S.C. Lactulosa 20 cc Vitamina k E.V. 1 2

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 CFV  BHE

Actual:        Albumina Humana 20% Furosemida 20 mg E.V. Omeprazol 40 mg Espironolactona 100 mg Hidrocortisona 100 mg Simeticona 40 mg Dimihidrinato 50 mg

2. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
2.1. DATOS SUBJETIVOS:
Familiar (Hija) refiere: “Hace más o menos un mes que a mi mama se le distendió el abdomen y se le hinchaban las pierna” Paciente refiere: “Señorita tengo ganas de vomitar, estoy hace un mes con mi abdomen distendido y con mis piernas hinchadas, tomo un montón de pastillas y hasta ahorita no me baja; mi barriga, sigue hinchada y mis piernas también; me han hecho un montón de exámenes y hasta ahora el doctor no me dice que tengo; ya me quiero ir a mi casa, no quiero estar acá”.

2.2. DATOS OBJETIVOS:
Paciente adulta mayor, sexo femenino en posición decúbito dorsal, ventilando espontáneamente

Se realiza el control de funciones vitales obteniendo los siguientes resultados:

 Tº:  R:  FC:

36.5 °C 22 64

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 P.A.: 90/50 mmHg
Se realiza la evaluación antropométrica: P= 40 Kg T= 1.48 cm.

3. EXAMEN FÍSICO:
Cabeza: Normo céfalo, simétrico, no se palpan lesiones, ni tumoraciones, Cabellos: e implantación pobre, de color blanco, en regular estado de higiene. Ojos: Normo crómicos, isocóricos, foto reactivos con presencia de cataratas y dificultad visual, Oídos: Dificultad auditiva, Nariz: Fosas nasales con secreción nasal. Cara: Piel pálida, turgente, Boca: húmeda, no hay laceraciones en la mucosa. Dientes incompletos. Cuello: Simétrico, se palpan arterias y venas, con dilataciones y dureza normales, no nódulo, no hay dolor a la palpación. Columna vertebral: Hombros asimétricos, postura encorvada, Tórax: Ventilación espontánea, no soplos. Sistema cardiovascular: No soplo, normal. Sistema respiratorio: MV disminuidos en campos pulmonares derecho, no soplos agregados. Sistema digestivo: Abdomen distendido. Presenta tumoración en hipogastrio, no reducible a nivel del hipogastrio por debajo de la cicatriz umbilical, sin frecuencia cardiaca y presión arterial

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cambios de la coloración en la piel, no dolorosos a la palpación. Presencia de Ascitis. Se auscultan ruidos hidroaéreos normales, apetito Disminuido. Sistema urinario: Eliminación de orina de características normales. Sistema tegumentario: Piel seca, Edemas +++/+++ en miembros inferiores; ++/+++ miembros superiores. Llenado capilar <2”. Escara de 4x3 cm en región Sacra. Sistema nervioso central: Paciente despierto, Lucido, orientado en tiempo espacio y persona, obedece órdenes, movilización de extremidades superiores.

4. VALORACION SEGÚN DOMINIOS:
• DOMINIO 1: Promoción de la Salud Estado de higiene: Regular

• DOMINIO 2: Nutrición Clase 2: Digestión Clase 4: Metabolismo Apetito: Disminuido Nauseas: Si Abdomen: Distendido, presencia de ascitis. Dentadura: incompleta. Clase 5: Hidratación Mucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratada Piel: Pálida. Sed: Disminuida • DOMINIO 3: Eliminación

Vómitos: No

Clase 1: Sistema Urinario Hábitos vesicales: disminuida Clase 2: Sistema Gastrointestinal Hábitos intestinales: Disminuido (Hace 3 días que no realiza deposición) Clase 3: Sistema tegumentario Sudoración: Normal Edemas: Si (Miembros Inferiores. +++/+++) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Normal Aleteo nasal: No 1 5

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Tos: No Ruidos respiratorios: No

DOMINIO 4: Actividad y reposo Clase 1: Reposo y sueño Sueño: Disminuido Clase 2: Actividad y ejercicio Movilidad de miembros: Disminuido Clase 3: Equilibrio de energía Temperatura: (36.5ºc) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: 82ºC Respiración: 18 x’ Piel: Pálida Llenado capilar: normal < 2 Agitación: No • DOMINIO 5: Percepción y Cognición Clase 5: Comunicación Decaída, Orientada en tiempo espacio y persona; poco comunicativa. • DOMINIO 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal Participación en el autocuidado: No Temor: Si Ansiedad: Si • DOMINIO 7: Rol / Relaciones Clase 2: Relaciones familiares Comentario: Buena • DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento Conducta: Ansiosa Signos: Inquieta, Decaída Movimientos: ligera rigidez en miembros. • DOMINIO 11: Seguridad y protección

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Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: UPP (II Grado – Zona Sacra) Catéter periférico: Si (MSD) Procedimientos invasivos: Si Sujeciones: No Barandas: Si Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 14 • DOMINIO 12: Confort Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental Dolor / Molestias: Si

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5. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

PROBLEMA

FACTOR ETIOLOGICO

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 Abdomen

globuloso (Ascitis)  Edemas Miembros Inferiores

Exceso de volumen Alteración de los de líquidos mecanismos La ascitis; es la acumulación de líquido en la cavidad reguladores. peritoneal; representa un estado de retención corporal total de sodio y agua en Edema; es el hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo, suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo.

 Disminución del apetito.  Piel pálida.  Nauseas  Pérdida de peso  Hb = 9.76

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES Estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficientes para cubrir sus demandas metabólicas. Presentándose algunos síntomas como:  Falta de apetito ocurre cuando existe cierta reducción en el deseo de consumir alimento, más o menos marcada, que se prolonga durante el tiempo sin tomar en cuenta las necesidades calóricas básicas que requiere el organismo para funcionar adecuadamente.  La palidez puede ser el resultado de una disminución en el riego sanguíneo a la o una reducción en el número de glóbulos rojos (Anemia) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Desequilibrio Inadecuada ingesta de Nutricional: Ingesta alimentos. Inferior a las necesidades

Deterioro de la movilidad Ulcera por presión (Grado II)

Deterioro de la Deterioro Es el daño en la piel y tejido subyacente causado por la integridad cutánea movilidad. presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición. Clasificación:

de

la

 Estadio I: Eritema que no palidece tras presión. 1  Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel
9 que afecta a epidermis, dermis o ambas.

 Estadio

III: Pérdida total de grosor de la piel

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6. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

2 0

Dominio / Clase
DOMINIO Nutrición Clase Hidratación DOMINIO Nutrición 2: 5:

Códig o Etiqu eta Dx.

Etiqueta Diagnóstica Real Riesgo Bienestar

Factor Etiológico Determinan te
Perfusión líquido peritoneal de

Condicionante

00026

Exceso volumen líquidos

de de

2: 00002

Clase 1: Ingestión DOMINIO Confort Clase Físico 1: 12: Confort 00134

Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades

Factores Biológicos

Nauseas

Distención Gástrica

DOMINIO Seguridad /Protección

11:
Deterioro de la integridad cutánea Lesión fricción por

Clase 2: Lesión Física
DOMINIO Eliminación 3:

00046

00011

Estreñimiento

Clase 2: Función gastrointestinal DOMINIO 4: Actividad/ Reposo Clase 5: Autocuidado DOMINIO 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ Ejercicio DOMINIO 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 2: Respuesta de afrontamiento DOMINIO 7: Rol/ Relaciones 00108 Déficit de autocuidado: Baño Deterioro de movilidad en cama Mantenimiento Ineficaz de la Salud

Actividad física insuficiente Limitaciones Biológicas

0009

limitaciones biológicas

00099

Afrontamiento individual ineficaz

Ansiedad 00146

Desconocimie nto de la enfermedad y estancia hospitalaria Complejidad las tareas de del

00062

Riesgo de cansancio del

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II. DIAGNOSTICO

 Exceso

de volumen de líquidos R/C perfusión de líquido peritoneal S/A ascitis E/P abdomen globuloso.

 Desequilibrio

Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades R/C factores biológicos E/P pérdida de peso, nauseas, Hemoglobina = 9.7, piel pálida.

 Deterioro de la integridad cutánea R/C lesión por fricción E/P ulceras por
presión grado II en región sacra.

 Estreñimiento

R/C actividad física insuficiente E/P disminución de la frecuencia para defecar.

 Nauseas R/C Distensión Gástrica E/P sensación nauseosa

 Déficit

de autocuidado: Baño R/C Limitaciones Biologicas E/P regular estado de higiene, incapacidad para lavarse el cuerpo.

 Deterioro de movilidad en cama

R/C limitaciones biológicas S/A ascitis E/P dificultad para cambiar de posición sobre uno u otro costado.

 Mantenimiento Ineficaz de

la Salud R/C Afrontamiento individual ineficaz E/P falta de expresión o interés por mejorar las conductas de salud

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 Ansiedad

R/C Desconocimiento de la enfermedad y proceso Hospitalario M/P “no sé qué enfermedad tengo”, “ya quiero ir a mi casa”

 Riesgo de cansancio del rol de cuidador R/C complejidad de las tareas del
cuidado.

 Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos (Catéter Periférico).

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III. PLANIFICACION
DIAGNOSTICO 1:

Exceso de volumen de líquidos R/C perfusión de líquido peritoneal S/A ascitis E/P abdomen globuloso.

OBJETIVO: Paciente disminuirá el volumen de líquidos abdominal progresivamente. INTERVENCION
Controlando funciones vitales, especialmente presión arterial

FUNDAMENTO
Las funciones vitales con parámetros universales que revelan el estado de salud de la persona. El aumento de la presión arterial favorece la aparición de edemas en los miembros inferiores por la retención de líquidos. Los diuréticos aumentan la eliminación de orina y sal del organismo, disminuyendo el exceso de líquido corporal; lo que sirve también para bajar la presión arterial. Balance hídrico, se puede controlar las ganancias y pérdidas de los líquidos corporales, para determinar la acción más adecuada en el desequilibrio hidro-electrolítico La pérdida de líquido y de peso en los pacientes con ascitis depende del balance de sodio. Se aconsejan dietas con 40-60 mEq/día de sodio, ya que una mayor restricción salina hace más difícil su cumplimiento y puede conducir a un empeoramiento del estado nutricional del paciente.

Administrando medicamentos diuréticos prescritos por el médico.

Control de balance hídrico estricto

Dieta hipo sódica

EVALUACION:
Paciente presenta balance hídrico negativo.

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DIAGNOSTICO 2:
Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades R/C factores biológicos E/P pérdida de peso, nauseas, Hemoglobina = 9.7, piel pálida.

OBJETIVO:

Mejorar el estado nutricional del paciente

INTERVENCION

FUNDAMENTO

Administrar una dieta blanda, hipo sódica y La nutrición es un complejo proceso fisiológicos en forma fraccionada que comprende diferentes procesos, cuando esta se altera genera Problemas de salud en el paciente Proporcionar una atmósfera agradable y Un ambiente limpio y ordenado favorece la relajada a la hora de ingerir los alimentos alimentación al paciente. Coordinar con el familiar para que esté El apoyo del familiar es una base importante presente a la hora que el paciente ingiere para sobrellevar diferentes adversidades que se sus alimentos presenten en la vida. Coordinar con nutrición para determinar EL trabajo interdisciplinario favorece el cuidado las necesidades calóricas reales del del paciente. Existe diferentes grupos de paciente. alimentos cada uno de los cuales aporta un determinado tipo de nutrientes por lo que la dieta debe de ser variada.

EVALUACION:
Paciente ingiere la dieta.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

DIAGNOSTICO 3:

Deterioro de la integridad cutánea R/C lesión por fricción E/P ulceras por presión grado II en región sacra

OBJETIVO:
Restaurar la integridad cutánea del paciente

INTERVENCION

FUNDAMENTO
Las ulceras, son lesiones producidas en la piel y partes blandas cuando se mantienen comprimidas durante un tiempo prolongado entre una prominencia ósea y una superficie dura. Las úlceras pueden ser causa de dolor, infecciones y aumento de la inmovilidad. Cambios posturales: es la principal medida preventiva cuando el paciente no puede movilizarse por sí solo. Se modifica la posición del enfermo cada 2 ó 3 horas, siguiendo una rotación programada para evitar la lesión en las zonas de riesgo.

Vigilar la piel

Movilización del paciente. Cambio de posición.

Desbridamiento del tejido necrótico. Limpieza de la herida Estreñimiento R/C actividad física insuficiente E/P Prevención y de la frecuencia para defecar. disminución abordaje de la infección bacteriana Curación de la UPP. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a OBJETIVO: temperatura corporal. Lograr que la persona mantenga una adecuada eliminación fecal. la piel perilesional intacta. El mantenimiento

DIAGNOSTICO 4:

El familiar es la persona más cercana al paciente, el FUNDAMENTO cual va a realizar las actividades que este necesita Educación a la familia y esdieta rica en fibra estimula el peristaltismo; La Proporcionar alimentos ricos en fibra Una por eso que debe conocer la modalidad e importancia deagua y aumenta a realizar. fibra absorbe los movimientos el volumen de las heces, lo cual estimula el peristaltismo y la EVALUACION: evacuación intestinal. Paciente realiza deposiciones blandas dejando 1 día.

INTERVENCION

Administración de laxantes, supositorios. Según prescripción médica.

Los laxantes son usados para provocar la defecación o la eliminación de heces. Entre ellos el más utilizado: La Lactulosa; es un azúcar sintético usado para tratar el estreñimiento, se procesa en el colon en sustancias que extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el colon. Esta agua ablanda las heces.

Llevar un control del patrón de eliminación Ayudará a reconocer el riesgo a estreñimiento intestinal 2 6 Paciente realiza deposiciones blandas dejando 1 día.

EVALUACION:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

IV. EJECUCION:
Se realizaron las siguientes intervenciones:  Se le brindó apoyo emocional.  Se realizó cambios de posición.  Se le brindo comodidad y confort.  Se le controlo sus signos vitales.  Se le canalizo una vía periférica  Se le administro su tratamiento vía oral y parenteral.

 Se realizó educación a los familiares.  Se realizó BHE

V. EVALUACION:
1-Evaluacion del logro de objetivos.

En el presente proceso de atención de enfermería las actividades planteadas se realizaron con la finalidad de cumplir los objetivos. Se logró realizar un 60 % de los cuidados de enfermería.

2-Revaloracion del plan de atención.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

El plan didáctico a emplear tuvo 10 diagnóstico de los cuales se priorizo según la necesidad del paciente con se objetivos alcanzables fundamentándose cada actividad de enfermería.

Valoración: Durante esta fase, se realizó la recopilación de datos a

través de la primera fuente: historia clínica y según manifestaciones de la madre.

Diagnóstico: Durante esta fase se identificaron los principales

diagnósticos, con la finalidad de proporcionar cuidados al paciente en las esferas más vulnerables.

Planificación: Esta fase se realizaron los cuidados oportunos y

permanentes durante la enfermedad del paciente, brindando en todo momento atención de calidad con la finalidad de favorecer una recuperación digna.

Ejecución: Se logró ejecutar solo el 60 % de las actividades

programadas.

Evaluación: Se realizó en base a los objetivos del plan de

cuidados, obteniendo resultados parciales en un 60%.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

ANEXOS:
TARJETAS FARMACOLOGICAS

TEORIA DE ENFERMERIA

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:
He escogido este modelo para proponer su instauración a la práctica porque es el modelo que mejor se adapta a nuestro contexto sociocultural, porque se centra en la función propia de la enfermera, entendida como una manera de que el profesional comprenda las necesidades del ser humano y pueda ayudarle a

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

solucionarlas y a llevar su vida de forma tan normal y productiva como sea posible aun durante la enfermedad. En muchos centros asistenciales, los documentos de recogida de datos están organizados según éste modelo, y la definición de lo que para ella es la función de la enfermera ha merecido el reconocimiento internacional por parte del Consejo Internacional de Enfermeras que ha hecho suya esta definición. DEFINICIÓN DE LOS CONCEPTOS METAPARADIGMÁTICOS DEL MODELO:

PERSONA: Ser constituido por unos componentes biológicos, psicológicos, sociales y espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisibles y por tanto la persona se dice que es n ser integral. SALUD: Independencia de la persona en la satisfacción de las catorce necesidades fundamentales. ENTORNO: Factores externos, que tienen un efecto positivo o negativo sobre la persona. El entorno es de naturaleza dinámica. CUIDADO: Está dirigido a suplir los deficits de autonomía del sujeto APRA poder actuar de modo independiente en la satisfacción de las necesidades fundamentales. NECESIDAD: Debe considerarse en términos de requisito y no de requerimiento. Para Hender son la necesidad podríamos decir que es antes que el problema, por tanto, el problema es tal porque partimos del requisito que marcan las catorce necesidades. INDEPENDENCIA: “el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas de acuerdo con la edad, el sexo, la etapa de desarrollo en la que se encuentre cada persona”. No hay que confundirlo con autonomía: capacidad física e intelectual que permite a la persona satisfacer sus necesidades mediante acciones que ella misma lleva a cabo. DEPENDENCIA: Estado en el cual un sujeto no tiene desarrollado suficientemente, o inadecuado, el potencial del que dispone para satisfacer las necesidades básicas.

LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. 1. Respirar normalmente:

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- Captar oxígeno y eliminar gas carbónico. - Enfermera: debe intervenciones. averiguar los hábitos del cliente y planificar las

2. Comer y bebe de forma adecuada: -Ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tedios y la energía indispensable, para su buen funcionamiento. -Enfermera: averiguar los hábitos del cliente, planificación en la elección de los alimentos, teniendo en cuenta las preferencias y los hábitos alimentarios del cliente y sus necesidades. Enseñanza acerca de los alimentos y de la nutrición. 3. Eliminar por todas las vías: -Deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo. Enfermera: averiguar los hábitos de eliminación del cliente, planificación de los horarios de eliminación teniendo en cuenta las actividades del cliente; enseñanza de ejercicios físicos, técnicas de relajación conocimiento de los alimentos y de los líquidos favorables a la eliminación. 4. Moverse y mantener una postura adecuada: -Estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas bien alineadas permite la eficacia del funcionamiento del organismo y de la circulación sanguínea. -Enfermera: averiguar las necesidades de ejercicio del c., planificación de un programa de ejercicios para el cliente teniendo en cuenta su condición física; enseñanza de ejercicios físicos moderados, técnicas de relajación y de descanso; procurar que el cliente evite comidas copiosas, tabaquismo, sobrepeso. 5. Dormir y descansar: -Enfermera: averiguar la cantidad y la calidad de sueño y reposo necesarias para el individuo; planificación de periodos de reposo y de sueño; enseñanza de técnicas de relajación, de medios para favoreces el sueño y el reposo, de un modo de vida regular. 6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:

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-Llevar ropa adecuada según las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de movimientos. -Enfermera: averiguar los gustos y el significado de la ropa para el cliente; enseñanza del tipo de ropa requerido según el clima, las actividades, etc. 7. Mantener la temperatura corporal: -La oscilación normal se sitúa entre 36,1ºC y 38ºC. -Enfermera: a) con el calor: reducción de alimentos en cantidad y calóricos, ingesta de líquidos y alimentos fríos, disminución de los esfuerzos físicos, ventilación adecuada, indumentaria ancha y blanca. b) con el frío: aumento de alimentos en cantidad y calóricos, ingesta de líquidos y alimentos calientes, ejercicios musculares, calefacción, ropa gruesa. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
o

enfermera: averiguar los hábitos higiénicos del cliente; planificación de hábitos higiénicos con el cliente; enseñanza de medidas de higiene:

9. Evitar los peligros del entorno: -Protegerse de toda agresión interna o externa, para mantener así su integridad física y psicológica. -Enfermera: mantener un medio sano; enseñanza frente: prevención de accidentes, infecciones, enfermedades, a tener medios de expansión, utilización de mecanismos de defensa según las situaciones. 10. comunicarse con los demás: -Proceso dinámico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles unas a las otras. -Enfermera: averiguar con el cliente sus medios de comunicación: enseñanza: medidas APRA mantener la integridad de los sentidos, medios de expresar sus emociones y sentimientos, etc. 11. Actuar de acuerdo con la propia fe.

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-Enfermera: expresión del cliente de sus creencias y valores; planificación de actividades religiosas con el cliente; informarle sobre los servicios ofrecidos por la comunidad. 12. Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealización: - Las acciones que el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al máximo: -Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; sugerir diversos medios puestos a su disposición para realizarse. 13. Actuar en actividades recreativas: -Divertirse con una ocupación agradable con el objetivo de obtener un descanso físico y psicológico. -Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; planificación de actividades recreativas; e enseñanza de: actividad recreativa, de medios de precaución seguros. 14. Aprender: -Adquirir conocimientos comportamientos. y habilidades para la modificación de sus

-Enfermera: averiguar las necesidades de aprendizaje del cliente; elaboración de objetivos de aprendizaje con el cliente; motivación del cliente frente al aprendizaje; enseñanza al cliente de: recursos, de medios para aprender; ayuda aportada al cliente durante l desarrollo del aprendizaje; verificación con el cliente de la consecuencia de los objetivos. ENUNCIADOS TEÓRICOS.

DEFICION DE LA FUNCION DE ENFERMERIA:

“Asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación(o a una muerte serena), actividades que realizaría por él mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesaria, Todo esto de manera que le ayude a ganar independencia de la forma más rápida posible”.

RELACION CON EL PACIENTE EN EL PROCESO DE CUIDAR:

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1. Nivel sustitución: la enfermera sustituye totalmente al paciente. 2. nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo sólo aquellas acciones que el paciente no puede realizar 3. Nivel de acompañamiento: la enfermera permanece al lado del paciente desempeñado tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de independecia del sujeto y como consecuencia su capacidad de autonomía.

RELACION DE LA ENFERMERA CON EL EQUIPO DE SALUD:

Será una relación de respeto y nunca de subordinación, puede ocurrir la solapación de las funciones de todos ellos.

EQUIPO DE ATENCION INCLUYE AL PACIENTE Y A SU FAMILIA:

Ambos participan en el proceso de cuidar modificando su participación en función de las condiciones que se den en cada momento concreto. Siempre se tratara de que ambos alcancen e máximo nivel de independencia en el menor tiempo posible.

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BRUNNER, L.S. SUDDARTH D.S. Enfermería Médico Quirúrgica, 6ª edición. Interamericana McGraw-Hill. México 1989

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