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ANAMNESIS PARA PACIENTES CON DISFEMIA

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre:____________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_______________________edad_______________________
Domicilio:___________________________________________________________
Situacin civil:_____________________________Hijos_______________________
Profesin u oficio______________________________________________________
Lugar de trabajo, estudios, curso:_________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Estructura familiar, ambiente familiar, personas con las que vive, nmero de
hermanos, lugar que ocupa en la familia, nombre de la madre, edad, nombre del
padre, edad, ocupacin, nivel educacional. Existe otro miembro de la familia que
presente el mismo problema, lazo consanguneo con el evaluado.
ANTECEDENTES MDICOS:
Posee algn informe mdico, patologas

presentes,

patologas

crnicas,

intervenciones quirrgicas, tratamientos farmacolgicos permanentes, tratamientos


farmacolgicos actuales.
MOTIVO DE CONSULTA:
Cual es el motivo que le ha inducido a visitar al fonoaudilogo?________________
____________________________________________________________________

ENCUESTA PARA EL PACIENTE


1.- Evito hablar._______________________________________________________
2.- Evito pronunciar ciertos sonidos._______________________________________
3.- Dejo que alguien hable por m._________________________________________
4.- Dejo que alguien termine las palabras que yo no puedo decir.________________
5.- Cambio una palabra por otra.__________________________________________
6.- Cuando leo, omito la palabra que no puedo decir.__________________________
7.- Uso algunos sonidos o movimientos para empezar a hablar._________________
8.- Evito mirar a mi oyente.______________________________________________
9.- Me da vergenza hablar en pblico.____________________________________
10.- Trato de hablar despacio y con cuidado.________________________________
11.- Me detengo y pienso antes de empezar a hablar._________________________
12.- Pienso que los dems se van a rer cuando voy a hablar.___________________
13.- Interfiere en el desarrollo de su actividad diaria esta situacin._______________
14.- Cree que perjudica su rendimiento laboral o escolar esta situacin.___________

ANTECEDENTES PSICOLOGICOS
Posee algn informe psicolgico,(Diagnostico) ______________________________
____________________________________________________________________
Capacidad de atencin:_________________________________________________
Conducta emocional: __________________________________________________
Cmo influye el entorno familiar y social, sobre su desarrollo emocional y afectivo?
____________________________________________________________

Personalidad o carcter:________________________________________________
Nivel de autoestima:___________________________________________________
Ansiedad: ___________________________________________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES
Evolucin escolar: Grado de dificultad para el aprendizaje: Conducta en el aula:
Nivel de interaccin o participacin en el aula: Adaptacin al aula, Lateralidad
hemisfrica, (zurdo o diestro)____________________________________________
____________________________________________________________________
ANTECEDENTES SOCIALES
Le produce la tartamudez algn grado de dificultad en sus relaciones en la escuela,
en el trabajo, con su familia o en sus relaciones sociales?______________________
____________________________________________________________________
Recibe Apoyo familiar: (de quien mas y de quien menos)__________________________
____________________________________________________________________
Se siente cmodo hablando con su famita __________________________________
Desde su perspectiva que cree usted que es lo que mas dificulta, (vergenza, miedo,
timidez, frustracin, etc) su relacin en el mbito social y Cmo le afecta este
problema en los hbitos de su vida diaria?_________________________________
____________________________________________________________________

EVALUACION DEL HABLA:


Desde su perspectiva considera que su habla posee un o una adecuada/o:

Nivel de fluidez:_________________________________________________

Ritmo del habla: ________________________________________________

Fonacin :_____________________________________________________

Respiracin____________________________________________________

Grado de tensin en los rganos articulatorios:________________________

Nivel de expresin: ______________________________________________

Nivel de comprensin:____________________________________________

Presenta o ha presentado algn tipo de retraso del habla o lenguaje? (cual y


cuando)_____________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Cundo se present por primera vez?_____________________________________
Cundo empez a hacerse ms regular?___________________________________
En qu tipo de situaciones le sucede ms?_________________________________
(Resea descriptiva de todo lo que el paciente cree que afecta su habla,
interlocutores, situaciones, estados de animo etc) ____________________________
____________________________________________________________________
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Usted considera que cuando habla produce:


Repeticin de slabas o palabras:_________________________________________
Paro espasmdico:____________________________________________________
Angustia:____________________________________________________________

CUANDO TARTAMUDEA:
Utiliza algn tipo de estrategia para superarlo?_____________________________
____________________________________________________________________
Ha estado anteriormente en terapia para este problema,(cuanto tiempo)_______________
_________________________________________________________________________________

Resultados obtenidos en los tratamientos utilizados para detener la tartamudez:


(formales o informales):__________________________________________

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Situaciones en las que usted siente que tartamudea ms:______________________
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Desde su punto de vista, durante el tiempo que ha durado la entrevista, ha


tartamudeado ms, menos, o igual que lo habitual?___________________________
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ENCUESTA PARA LAS MADRES O CUIDADORES (si es menor de edad


preguntas s / no)
1.- .Me molesta cuando tartamudea?______________________________________
2.- .Me enojo cuando tartamudea?________________________________________
3.-. Evito hablar con el o ella?____________________________________________
4.- .Termino las palabras o frases que el o ella no puede decir?_________________
Por qu?_______________________________________________________
5.- .Evito mirarlo(a) cuando habla?________________________________________
6.- .Le pido que hable despacio y con cuidado?______________________________
7.- .Converso con el o ella sobre lo que le pasa?_____________________________
8.- .Me pongo nerviosa cuando hablo con el o ella?___________________________
9.- .Cuando esta mas tranquilo(a) y habla mejor se lo digo?____________________
10.- .Pienso que es algo que se pueda contagiar o pegar a otros?______________
11.- .Pienso que lo hace porque quiere?____________________________________
12.- .Pienso que lo hace porque no se da cuenta?____________________________
13.- Usted cree que puede estar imitando a otra persona?_____________________
14.- .Espero que termine la frase completa aunque tartamudee?_________________
15.- .Hay otros familiares que lo molestan? Identifquelos______________________
_______________________________________________________________
16.- .En el barrio o en la escuela lo molestan?_______________________________
17.- Que espera usted de la terapia?______________________________________
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FONOAUDIOLOGO/A

ANAMNESIS PARA DISFEMIA


Y
ANAMNESIS DE HABLA

CATEDRA: TRASTORNO DE HABLA Y


DEGLUCION EN NIOS Y ADULTOS
PROFESORA: PAULINA CARRASCO
ALUMNA: ANGELICA VERDUGO
FONOAUDIOLOGIA VI SEMESTRE
UAC - SEPTIEMBRE 2012

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA TRASTORNO DE HABLA

IDENTIFICACIN:
Nombre____________________________________________________________
Fecha Nac. : _______________________________Edad_____________________
Profesin u ocupacin _______________________Fecha: ____________________
Estado civil________________________________Hijos______________________
Telfono: ___________________________________________________________
Examinador: ________________________________________________________

Motivo de Consulta:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Vino por su voluntad o alguien le recomend visitar al fonoaudilogo y quien?
____________________________________________________________________
Antecedentes mrbidos Familiares:_______________________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes mrbidos personales:_______________________________________
____________________________________________________________________

Malos hbitos orales:__________________________________________________


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Consulta o tratamiento anterior por trastorno de habla.________________________


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Observacin sobre Tipo y modo respiratorio:
____________________________________________________________________
Observacin de OFAs
:___________________________________________________________________
Antecedentes Escolares:
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PSICOLGICOS:
Ha estado alguna vez en terapia psicolgica y por qu?_______________________
____________________________________________________________________
Desde su perspectiva se considera usted una persona nerviosa, ansiosa, temerosa,
normal: _____________________________________________________________
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Otros antecedentes relevantes:


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CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE
1.- Evito hablar._______________________________________________________
2.- Evita pronunciar algunos sonidos______________________________________
3.- Se cansa cuando habla. _____________________________________________
4.- Hay fonemas que le cueste pronunciar ms que otros______________________
5.- Desde cuando usted siente que tiene problemas para hablar_________________
6.- Usted siente que su habla es fluida_____________________________________
7.- Desde su perspectiva su habla es rpida, lenta o normal____________________
8.- Siente que al hablar tartamudea_______________________________________
9.- En que situacin le cuesta mas hablar__________________________________
10.- Si repite slabas o palabras cuales son ms frecuentes____________________
11.- Usa algunos sonidos o movimientos para comenzar a hablar________________
12.-. Interfiere en el desarrollo de su actividad su problema de habla._____________
13.- Prefiere que alguien hable por usted.___________________________________
14.- Evita mirar a su interlocutor__________________________________________
15.- Siente vergenza o miedo al hablar en pblico.___________________________
16.- Trata de hablar despacio y con cuidado.________________________________
17.- Pienso antes de empezar a hablar.____________________________________
18.- Cree que se van a rer cuando usted hable_____________________________
19.- Que le gustara lograr con la terapia fonoaudiolgica______________________

FONOAUDIOLOGO