SECCION 2.

EXAMENES AUXILIARES
INTRODUCCIN. La informacin entregada por la anamnesis y examen fsico permite plantear un diagnstico clnico apropiado en la gran mayora de los pacientes. Sin embargo, en muchos casos es necesario que la hiptesis sea comprobada o que el dao existente sea cuantificado. Adems, con alguna frecuencia, enfermedades importantes no dan manifestaciones que permitan su identificacin o existen factores de riesgo que hacen aconsejable pesquisarlas. Para avanzar en estos aspectos se cuenta con una creciente cantidad de exmenes auxiliares de diversa naturaleza: bioqumicos, inmunolgicos, histolgicos, microbiolgicos, imagenolgicos, funcionales, etc. Es indudable que la incorporacin de estas herramientas a la prctica clnica ha significado un enorme incremento en la eficacia de la atencin mdica, pero con frecuencia se cae en el uso exagerado de exmenes con un injustificado incremento de los costos, riesgos y molestias para el paciente. Los exmenes no identifican enfermedades, sino alteraciones morfolgicas o funcionales o agentes causales ligados a stas. De estos elementos, algunos tienen un valor discriminatorio capaz de determinar cambios en una conducta clnica o cuantificar un pronstico, mientras que otros, si bien son compatibles con el diagnstico, no aaden informacin significativa. En consecuencia, el primer paso es decidir cuales de las interrogantes que s e nos plantean son las que pretendemos que nos contesten el o exmenes. Luego se deben seleccionar aquellos exmenes cuyas caractersticas sean ms adecuadas para los objetivos perseguidos y, dentro de stos, aquellos con la mejor relacin costo-beneficio. Una buena manera de verificar si la seleccin ha sido la adecuada es qu efecto tendr sobre nuestra conducta la respuesta que nos examen. Si la actitud y conducta van a ser las mismas cualquiera resultado, el examen es innecesario. Si su costo o riesgo excede beneficio, debe considerarse otra alternativa. preguntarse entregue el que sea el el potencial

De lo anterior se deduce que la solicitud automtica y no meditada de exmenes de rutina no se justifica, aunque aparentemente simplifique la tarea del mdico. Dado que todos los exmenes tienen un porcentaje de resultados falsos positivos, si se aumenta su cantidad crece tambin la probabilidad de que aparezcan falsos diagnsticos, lo que implica mayores costos y riesgos. Tampoco es aceptable solicitar exmenes destinados a satisfacer una curiosidad del mdico o como material para una eventual investigacin, ajena a los intereses del enfermo quien, sin embargo, sufrir las molestias, correr los riesgos y, eventualmente, deber financiar su costo. Otro aspecto que debe tenerse siempre presente es que los criterios de normalidad de un examen no son verdades matemticas inamovibles, si no simples criterios de probabilidades. Usualmente representan un rango dentro del cual caen los resultados obtenidos en el 95 % de las personas normales usadas

como control. Si este es el criterio empleado, ello implica que un 5% de los resultados que caen fuera del rango normal pueden corresponder a personas sanas. En segundo lugar, cuando se adopta algunos valores como normales, debemos, asegurarnos que stos fueron obtenidos en una poblacin similar a la nuestra y que estamos usando exactamente el mismo mtodo de laboratorio que se us en el estudio de referencia. Finalmente, segn cual sea el objetivo con que se realiza el examen, es posible modificar el punto de corte que separe los resultados positivos de los negativos: si se persigue pesquisar todos los casos se usa un criterio ms laxo, aunque ello signifique tener ms falsos positivos, que sern identificados posteriormente. Si lo que se desea es confirmar un diagnstico, e s probable que se prefiera un punto de corte ms exigente. Las caractersticas inherentes de un examen se describen, al igual que para los sntomas y signos, a travs de su sensibilidad y especificidad, o sea, s u comportamiento calculado en grupos de pacientes que se sabe que tienen o que no tienen determinada alteracin. Esto ndices permiten comparar exmenes y seleccionar el de mayor sensibilidad si lo que se desea es pesquisar una condicin o el de mayor especificidad si lo se busca es confirmar un diagnstico. Sin embargo, una vez recibido el resultado del examen que se eligi la situacin cambia: lo que necesitamos saber es con qu grado de certeza ese resultado nos ayuda a resolver las dudas con relacin a un paciente individual, cuyo diagnstico ignoramos. En este aspecto los indicadores que nos servirn sern otros, como ser los valores predictivos positivo y negativo, que dependen de la probabilidad que el paciente tenga o no la enfermedad que suponemos, y esto depende de factores personales del paciente y de la prevalencia de la enfermedad en esa localidad y ese momento. As, una imagen radiogrfica de una masa en el pulmn (resultado positivo) tiene un alto valor predictivo positivo para cncer bronquial en un paciente fumador de 60 aos y uno muy bajo en un nio de 10 aos. Igualmente, un hemograma sugerente de tifoidea apoyar esa hiptesis con mucha fuerza en un cuadro febril importante durante una epidemia, justificando que se inicie tratamiento, mientras que exigir que se compruebe con otros exmenes si es una poca de baja prevalencia o se est en un pas donde la tifoidea es una rareza. El mismo criterio se aplica para interpretar un examen indicador de determinada enfermedad segn sta sea de alta o baja prevalencia en esa localidad. En este captulo abordaremos aquellos exmenes que se aplican con frecuencia en las enfermedades del aparato respiratorio: la espirometra, los gases en sangre arterial, la radiografa y tomografa axial computada de trax, la endoscopas bronquial y pleural y los exmenes citolgico e histolgico. Los exmenes de uso restringido a determinados grupos de enfermedades (microbiolgicos, cintigrficos, angiogrficos, etc.) se tratarn en los captulos correspondientes.

CAPITULO 20 ESPIROMETRIA
APLICACION CLINICA DE LA ESPIROMETRIA
La espirometra, junto con los gases en sangre arterial, son los exmenes de funcin pulmonar ms extensamente usados en clnica. Las bases fisiolgicas de este examen y sus alteraciones en las diferentes enfermedades se analizan en otros captulos de este libro. En esta parte revisaremos las bases de su empleo en clnica y veremos algunos ejemplos que la ilustran Valores normales Como ya se resalt anteriormente, para interpretar correctamente el resultado de una espirometra, al igual que el de cualquier otro examen, e s necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. Cuando se mide algn ndice espiromtrico en una poblacin normal los individuos presentarn diferentes porcentajes del valor de referencia que a cada uno corresponde segn sus caractersticas. En la figura 20-1 la curva a la derecha indica las frecuencias en que cada porcentaje individual se registr en la poblacin normal:

Figura 20-1. Distribucin de frecuencia de los valores de un examen funcional pulmonar, expresados como porcentaje del valor de referencia, en sujetos normales y en enfermos. Explicacin en el texto. Se puede apreciar que la dispersin de los valores porcentuales es relativamente alta y que el percentil 95, sobre el cual est el 95% de los sujetos, cae aproximadamente en el 75% del valor de referencia . En la misma figura, a la izquierda se muestra la distribucin terica de un grupo de pacientes con una enfermedad cualquiera, por ejemplo asma. Se puede observar que existe sobreposicin con los normales, motivo por el cual una proporcin de los

enfermos tiene cifras dentro del rango normal, mientras que un 5% de los individuos sanos tiene valores que son considerados "anormales", ya que caen bajo el percentil 95. El anlisis de esta figura demuestra dos hechos importantes: a) La espirometra no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%, valor todava dentro del rango normal. Este tipo de enfermo podra identificarse con exmenes ms sensibles o si se dispone de exmenes previos que permitan demostrar una cada del parmetro estudiado ms all de la velocidad propia de la edad. b) Las alteraciones espiromtricas no son 100% especficas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". La alteracin en estos casos e s generalmente pequea y de slo uno de los ndices. Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una espirometra siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la informacin clnica, ya que aisladamente puede inducir errores. En este sentido, debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio es slo un anlisis de las cifras obtenidas, de acuerdo a pautas establecidas. El anlisis final de los resultados y su aplicacin al paciente debe efectuarlo el mdico tratante en conjunto con el resto de los datos clnicos. Tipos de alteracin espiromtrica Existen tres tipos bsicos de alteracin espiromtrica (tabla 20-1).
TABLA 20-1

TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA PATRON

Restrictivo Obstructivo CVF normal con

CVF N

VEF1
*

VEF1 /CVF N

Obstructivo con CVF disminuda

* Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal

LIMITACION VENTILATORIA RESTRICTIVA Se caracteriza por disminucin de la CVF con cada proporcional del VEF1, lo que se evidencia en una relacin VEF1/CVF normal. Este tipo de trastorno espiromtrico se observa en mltiples enfermedades pulmonares, que s e caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar s u distensibilidad, as como tambin en afecciones de la pleura, trax, nervios, msculos o estructuras extrapulmonares vecinas (tabla 20-2).

TABLA 20-2

CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO RESTRICTIVO

Enfermedades con compromiso alveolar - Edema pulmonar - Neumonas alveolares - Atelectasias - Reseccin pulmonar Enfermedades intersticiales - Edema pulmonar - Neumonitis infecciosas, txicas, inmunolgicas - Alveolitis fibrosantes - Neumoconiosis Lesiones que ocupan espacio intratorcico - Tumores - Quistes, bulas - Derrame pleural - Neumotrax Enfermedades que afectan la pared torcica - Cifoescoliosis - Traumatismos - Toracoplastas - Fibrotrax Enfermedades neuromusculares - Miopatas - Polineuritis Enfermedades extrapulmonares - Obesidad - Ascitis

LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DENTRO DE LIMITES NORMALES

. Se caracteriza por disminucin de la relacin VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayora de los casos existe disminucin absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteracin se observa en enfermedades con obstruccin de va area en sus etapas menos avanzadas (tabla 20-3).

TABLA 20-3

CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO OBSTRUCTIVO CON CVF NORMAL

Obstruccin va area central - Tumores farngeos y larngeos - Cuerpo extrao - Compresin extrnseca Obstruccin bronquial difusa - Asma bronquial - LCFA - por tabaco (EPOC) - asociada a bronquiectasias - por bronquiolitis -por fibrosis qustica

LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DISMINUIDA Se caracteriza por una disminucin de todos los ndices espiromtricos. Este tipo de alteracin, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos mecanismos. a) En enfermos con obstruccin bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta. b) En enfermos en que existen simultneamente obstruccin bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restriccin. En estos enfermos la CPT est usualmente disminuida. El anlisis aislado de la espirometra no permite diferenciar estos dos subtipos. El clnico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis, examen fsico y radiografa de trax, que da una buena estimacin de la CPT. Este ltimo volumen se mide slo en casos seleccionados, ya que es muy costoso y requiere de equipos disponibles slo en centros especializados. Adems de los tres trastornos mencionados, puede distinguirse un cuarto denominado alteracin ventilatoria obstructiva mnima, consistente en una disminucin del FEF25-75 con valores normales del resto de los ndices espiromtricos. Este patrn se observa en pacientes con obstruccin bronquial difusa leve, que slo puede ser detectada por el FEF25-75 , ndice ms sensible que el VEF1 y que la relacin VEF1/CVF.

Graduacin de las alteraciones espiromtricas En la tabla 20-4 se muestra la graduacin de los trastornos espiromtricos adoptada en Chile. Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlacin perfecta con la limitacin de la capacidad fsica. No obstante, estas cifras son tiles, pues son usadas en el informe espiromtrico que entregan los laboratorios de funcin pulmonar y en la graduacin de la incapacidad fsica para efectos legales.
TABLA 20-4

GRADUACION DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS __________________________________________________________

ALTERACION RESTRICTIVA leve moderada avanzada ALTERACION OBSTRUCTIVA leve& moderada avanzada
Valores expresados como % del valor terico *P95: percentil 95 & : la relacin VEF1 /CVF debe ser < P95 en casos con VEF1 normal.

CVF CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1

< P95* < 50 % > 65 %

> 65 %

< 65 % > 50 %

< 65 % > 50 % < 50 %

______________________________________________________________________

Variabilidad con broncodilatador La administracin de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta. a) Normalizacin con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstruccin es completamente reversible, lo que generalmente se asocia al diagnstico de asma bronquial. b) Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnstico etiolgico, ya que se puede observar tanto en asmticos como en enfermos con LCFA. El cambio es significativo si alcanza un 15% o ms, cifra que representa la variacin espontnea mxima del mtodo en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. c) Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmtico

puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de ste al sitio de la obstruccin, a predominio de obstruccin por edema y secreciones, que no se modifican rpidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea teraputicamente intil, ya que existen mltiples razones, que se analizarn ms adelante, por las cuales puede haber una disociacin entre una respuesta broncodilatadora efectiva y falta de cambios del VEF1

Usos de la espirometra La espirometra puede usarse con mltiples finalidades (tabla 20-5). TABLA 20-5 USOS DE LA ESPIROMETRIA - Diagnstico funcional - Evaluacin de mecanismos de obstruccin bronquial - Graduacin de la capacidad funcional - Evaluacin de respuesta a tratamientos - Estimacin de riesgo quirrgico - Medicin de la incapacidad fsica (mdico legal) - Evaluacin de la reactividad bronquial inespecfica y especfica - Investigacin clnica y epidemiolgica Si tenemos presente que la espirometra entrega informacin sobre trastornos funcionales y que existen variadas causas para cada patrn de alteracin espiromtrica, se comprende que su utilidad para el diagnstico de una enfermedad determinada es limitada. Adems, la identificacin de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayora de los casos por la anamnesis, el examen fsico y la radiografa de trax. Por estas razones, en muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la espirometra slo confirma caractersticas esperables de la enfermedad, por lo resulta innecesario realizarla (derrames pleurales, neumonas, edema pulmonar, etc.). En cambio, suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clnicoradiogrficas mnimas o ausentes, en los cuales la obstruccin bronquial puede ser detectada con la espirometra. La utilidad de este examen no estriba slo en el diagnstico funcional, sino en la evaluacin de la capacidad funcional y la medicin de la magnitud del trastorno, lo que es til en mltiples circunstancias, tales como estimacin objetiva del riesgo quirrgico, evaluacin objetiva de la respuesta a un tratamiento, medicin objetiva de la incapacidad fsica en enfermedades respiratorias legalmente indemnizables, etc.

La espirometra se utiliza tambin para evaluar objetivamente la respuesta de la va area ante estmulos broncoconstrictores inespecficos (metacolina, histamina, aire fro) o especficos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial. En numerosos pacientes la informacin que proporciona la espirometra e s fundamental para decidir conductas teraputicas. A continuacin analizaremos algunos ejemplos representativos. a) Paciente de sexo masculino, 18 aos, talla 178 cm, con leve sensacin de disnea despus del ejercicio. Examen fsico normal.

Espirometria:
TEORICO Basal Prom CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CV%
Prom=promedio

OBSERVADO Post broncodilatador Absol

5,860 4,478 2,904 76
Ausol= absoluto

L.in f
80 81 59 73

Absol
5,876 3,860 2,475 71

% teorico
118 91 52

% teorico
118 105 61

% cambio
0 16 117

4,980 4,250 4,760 85

L.inf= lmite inferior

Interpretacin: existe un trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento con broncodilatador. b) Paciente de 56 aos, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopata coronaria y de insuficiencia cardaca izquierda. Se efecta una espirometra para descartar EPOC, ya que persiste con disnea pese a estar clnicamente compensado de su problema cardaco. Espirometria
TEORICO Basal Prom CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CV%
3,180 2,600 2,800 81

OBSERVADO Post broncodilatador Absol

2,544 1,520 0,650 60 23

L.inf
73 77 40 70

Absol
2,480 1,456 0,588 59

% teorico
78 56 21

% teorico
80 58

% cambio
2,5 4,4 10,0

Interpretacin: existe un trastorno obstructivo de moderada intensidad que no s e modifica significativamente con aerosol broncodilatador. En este paciente, los

resultados indican que la disnea probablemente se debe a una LCFA, que debe ser tratada simultneamente con el problema cardaco. c) Paciente de 58 aos, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cncer bronquial sin diseminacin. La Rx de trax muestra, adems, claros signos de hiperinsuflacin pulmonar. Se efecta una espirometra despus de 1 semana de tratamiento broncodilatador intensivo, que incluy 30 m g diarios de prednisona. Espirometra:
TEORICO Basal Prom CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CV%
Prom=promedio

OBSERVADO Post broncodilatador Absol

2,200 0,770 0,430 35
Ausol= absoluto

L.inf
72 73 57 69

Absol
2,100 0,770 0,410 36

% teorico
70 31 16

% teorico
73 31 16

% cambio
4,7 0 0,8

3,000 2,440 2,510 81

L.inf= lmite inferior

Interpretacin: existe una alteracin ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se modifica con el tratamiento intensivo. La Rx de trax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflacin demuestra que la causa de la disminucin de CVF es simplemente una obstruccin bronquial difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfuncin pulmonar contraindica una intervencin quirrgica. d) Paciente de 78 aos, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectu una lobectoma y una toracoplasta hace 40 aos. Consulta por disnea.

Espirometria
TEORICO Basal Prom CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CV%
Prom=promedio

OBSERVADO Post broncodilatador Absol

1,498 1,254 1,268 84
Ausol= absoluto

L.inf
72 73 57 67

Absol
1,523 1,235 1,142 81

% teorico
62 68 73

% teorico
61 69 81

% cambio

2,448 1,817 1,574 78

L.inf= lmite inferior

Interpretacin: se observa una limitacin restrictiva moderada. Esta alteracin puede explicarse por su reseccin pulmonar. No hay evidencias de obstruccin, por lo que no hay indicacin de tratar con broncodilatadores. e) Paciente varn de 51 aos, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con exacerbaciones frecuentes. Su radiografa muestra

hiperinsuflacin pulmonar y sus gases en sangre arterial hipoxemia e hipercapnia leves. Espirometria:
TEORICO Basal Prom CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CV%
Prom=promedio

OBSERVADO Post broncodilatador Absol

2,600 1,186 1,100 46
Ausol= absoluto

L.inf
73 77 40 71

Absol
2,500 1,143 0,98 46

% teorico
62 35 28

% teorico
64 36 32

% cambio
4,0 3,7 12,0

4,046 3,301 3,474 81

L.inf= lmite inferior

Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometra. Espirometra:
TEORICO Basal Prom CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1 /CV%
Prom=promedio

OBSERVADO Post broncodilatador Absol

3,900 2,340 1,327 60

L.inf
73 77 40 71

Absol
3,450 2,030 1,212 59

% teorico
85 61 35

% teorico
85 71 38

% cambio
13,0 15,0 9,4

4,046 3,301 3,474 81

L.inf= lmite inferior

Ausol= absoluto

Interpretacin: En la primera espirometra se observa un patrn obstructivo grave que no se modifica con broncodilatador. Este resultado, junto con los otros datos clnicos, sugiere una EPOC. Sin embargo, el tratamiento fue capaz de modificar marcadamente la espirometra, lo que indica que el mecanismo de su obstruccin es potencialmente reversible, hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado como asmtico.