10 - Cáncer de Mama

Compendio de Ginecobstetricia de VI ao
A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.
Cncer de mama
El cncer de mama es la proliferacin acelerada, desordenada y no controlada de clulas con genes mutados, los cuales actan normalmente suprimiendo o estimulando la continuidad del ciclo celular pertenecientes a distintos tejidos de una glndula mamaria. El cncer de mama ha aumentado mucho su incidencia durante los ltimos aos. Historia Ramss II, tena uno de los mejores mdicos de la poca, llamado Imphotec, La primera patologa mamaria se describe en Egipto entre los aos 3000 a 2000 a.C. Cerca de 525 aos a.C. Herodoto, antes de Hipcrates, describe el caso de la princesa Atossa que tena un tumor mamario que ocult durante tiempo por pudor hasta que se ulcer y Demcedes se lo cur, no se sabe cmo. El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o ulceras del cncer que fueron tratados con cauterizacin, con una herramienta llamada "la orquilla de fuego", aunque el escrito dice de la enfermedad que "no tena tratamiento". Hipcrates 400 aos a.C. describe en su libro sobre patologa de la mujer, un caso de una mujer con cncer de mama y con hemorragia por pezn, que muri cuando dicha hemorragia ces. Asoci el C.M. con la detencin de la menstruacin, lo que le hizo creer, la condujo a una ingurgitacin mamaria, con ndulos indurados. Tambin defini con claridad que los casos con cncer de mama profundo era mejor no intervenirlos ya que su tratamiento conduca a la muerte mientras que la omisin del mismo permita una vida ms prolongada. No dej ningn documento donde se recomendara el tratamiento quirrgico apropiado para el C.M. Aurelius Cornelius Celsus, 300 aos a.C. habla de una forma precoz "Cacoethes" que es el nico que puede operarse; si no se trata pasa a cncer no ulcerado tributario de tratamiento mdico con purgas, sangras y aplicaciones locales y este pasa al ulcerado para el que el tratamiento quirrgico da mal resultado. Explica en un escrito que siempre que se opera la mama se debe de amputar el musculo pectoral para el tratamiento de cncer mamario. As mismo delimita CUATRO ESTADIOS CLNICOS: (1) Malignidad, aparentemente simple o precoz (2) Cncer sin lcera (3) Cncer ulcerado (4) Cncer ulcerado con excrecencias y fcil sangrado. Consideraba el tratamiento como contraindicado en los tres ltimos casos. Galeno que fue muy cuestionado por la iglesia catlica dice que siempre, luego de una ciruga de mama y hay tumor residual hay muerte, pero actualmente se dice que no es as. Lenides de Alejandra, mdico del 1er siglo d. C., que trabaj en la escuela de Alejandra, dice que siempre que hay retraccin de la areola y/o pezn, es sinnimo de cncer de mama y adems es considerado como el primero que efectu una extirpacin quirrgica de la mama y lo haca mediante una incisin de piel en la zona sana de la misma, luego iba aplicando el cauterio para cohibir la hemorragia, todo ello lo continuaba repitiendo hasta la extirpacin completa de la mama. Muchos pintores plasmaron imgenes de mujeres que tenan cncer de mama, por ejemplo el cuadro de Rembrandt titulado, Betsab en el Bao, en el cual est sentada, desnuda y en la 79
mama izquierda se observa una cncer de mama, e histricamente se sabe que esa mujer que le sirvi de modelo, muri por cncer de mama.
Imagen. Betsab en el Bao, por Rembrandt.
Otro pintor muy importante, era Jacques-Louis David, que pintaba para la familia de Napolen. En uno de sus cuadros, pinto a la hermana de Napolen (Paulina Bonaparte) posando desnuda, y se observa sostena su mama con su mano, actualmente se sabe que ella muri de cncer de mama.
Diagnostico diferencial
Cualquier lesin que aparezca en la mama, es necesario que nosotros la estudiemos y descartemos que no sea cncer de mama 1. Mastitis. Por ejemplo una mujer que est dando lactancia y comienza con secrecin por el pezn, excoriacin, adenopata inflamatoria y fiebre, no es cncer, por lo tanto se dan antibiticos y se resuelve el problema, por eso la mastitis aguda no es un diagnostico diferencial de cncer de mama, contrario a la mastitis crnica que si es un diagnostico diferencial del cncer de mama, ya que hay cncer que pueden dar imgenes de lesiones abscedadas en el centro cuando se infectan. 2. Absceso de mama 3. Necrosis grasa 4. Ectasia de los conductos mamarios 5. Galactocele 6. Hiperplasia qustica o enfermedad fibroqustica. Es una de las patologas ms importantes, ya que es la nica enfermedad benigna precursora de cncer mamario. 7. Papiloma intraductal 8. Fibroadenoma 9. Cistadenoma phyloides
Enfermedad fibroqustica
Tambin llamada mastopatia fibrosa o hiperplasia qustica. El doctor Juan Rosales, uno de los mejores patlogos del mundo, la describe como enfermedad fibroqustica. Es el tumor benigno ms comn de la mama femenina. Producido en cualquier edad, pero es ms comn antes de los 30 aos. Son mltiples ndulos y se presentan bilaterales. Se manifiesta con secrecin y dolor (mastodinea). La secrecin puede ser clara, amarilla, verdosa o sanguinolenta.
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Se produce por un desequilibrio hormonal, cuando el epitelio responde a hormonas y aumenta de tamao durante la fase tarda del ciclo menstrual. Tambin puede ser causado por cambios lactacionales, infarto o inflamacin. El estroma est hialinizado y puede calcificarse. Hay calcificaciones grandes lobuladas como palomitas de maz que se confunde con un carcinoma. Crecen en ndulos bien delimitados y movibles. El tamao vara de 1cm de dimetro hasta gran parte de la mama. La mastopata fibroqustica es una gama de cambios consecuencia de la distorsin y exceso de los cambios cclicos mamarios que ocurren en condiciones normales durante el embarazo. Se manifiesta como quistes y reas de fibrosis, que llegan a sustituir al tejido mamario normal. Los quistes son dilataciones ductales y lobulares, revestidos por epitelio de clulas mioepiteliales. Rodeando los quistes se encuentra la zona de fibrosis, que en algunos casos stos pueden romperse apareciendo infiltrado inflamatorio. Predomina tambin la infiltracin grasa.
Imagen. Mastopata o enfermedad fibroqustica.
El tratamiento es con antiestrognicos como: Tamoxifeno (Nolvadex) por 3 meses la cura es de un 95% o se trata tambin se puede dar raloxifeno (Evista), pero es un tratamiento muy caro. Se trata con vitamina E que cura hasta un 60% de los casos, y adems sirve para mejorar el cutis y la funcin cardiovascular. Existen tres variantes clnicas: 1. Quiste nico: tumoracin nica de crecimiento rpido (aprox. 3 semanas), dolorosa, se siente como pesantez, no crece y en la biopsia aparece negativo por malignidad. 2. Adenoma del pezn: es una lesin central que aparece atrs del pezn o la areola y puede similar una enfermedad de Paget de la mama. Diagnostico por histopatologa. 3. Adenoma esclerosante: que es ms frecuente en el cuadrante superior externo, muy duro (cuando se corta en la ciruga, parece que tuviera el aspecto de cncer por su dureza, como cortar barras de yeso), nico. Histolgicamente diagnostica una enfermedad benigna. Se dice que es maligno porque: a. Factor estadstica: Por lo menos 3 series se han estudiado, y se ha visto que las personas que tienen cncer de mama, tiene una enfermedad fibroqustica de base. b. Aberraciones cromosomales, son similares a la del cncer de mama. c. Porque lleva a depresin, alteraciones cardiovasculares y a muerte. Generalmente las paciente que mueren por cncer de mama, tienen enfermedad fibroqustica de base con hiperplasia ductal y atipia celular, y de las seis variantes de enfermedad fibroqustica hay una especial que siempre produce cncer de mama. El fibroadenoma, es el tumor benigno ms frecuente de la glndula mamaria.
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Gigantomastia.
La Gigantomastia es el extremo crecimiento de las mamas (es decir, 10 libras o ms por cada mama); formalmente, es bilateral benigno progresiva en un grado que requiere una ciruga de reduccin de mama para quitar ms de 4 lb del tejido en cada lado. Se describi por primera vez en la literatura cientfica en 1648. La condicin es causada por sobresensibilidad a las hormonas femeninas estrgeno y progesterona, y una cantidad inusualmente alta de estas hormonas. En los casos graves, mamas de enfermos pueden pesar ms de 20 libras cada. El mayor peso registrado fue 67 lb por mama.
Imagen. Gigantomastia bilateral.
La gigantomastia es una afeccin mdica benigna poco frecuente que causa el crecimiento excesivo, difuso y en algunos casos discapacitante de uno o ambos senos durante la pubertad. Ocasionalmente se acompaa con significante morbilidad y tiene una mayor incidencia que los casos de hipertrofia de los senos durante el embarazo, incluyendo adolescentes embarazadas. Por lo general, es un trastorno que comienza poco despus de la menarquia, es decir, la primera menstruacin de la adolescente, aunque en algunos casos ocurre antes de la primera regla.
Cncer de mama
Datos generales
Predomina ms en mama izquierda en relacin a la derecha (110:100), similar a otros rganos. Es ms comn en los cuadrantes externos, siendo: - 50% en el cuadrante superior externo (CSE). - 10% en el cuadrante inferior externo (CIE). - 20% central - 20% en la mitad medial de la mama. Son ms frecuentes en los cuadrantes externos porque hay mas tejido mamario. Es ms comn en mujeres mayores de 40 aos (cerca del 80% de los casos), del 1-5% en menores de 30 aos y en menores de 20 aos son muy raros. La edad ms frecuente es entre los 40-70 aos y entre 10-15% de los casos se reporta entre los 30-40 aos. Los tumores sincrnicos o simultneos en mama opuesta se dan en un 1% (muy raro) y son las frecuente los de tipo lobulillar. En el 4-10% de los casos se puede desarrollar un segundo cncer en la mama opuesta. Es mucho ms frecuente en mujeres que en hombres (relacin 100:1), solo el 1% se da en hombres. 82
Es ms prevalente en mujeres con historia familiar de cncer de mama, aunque en la prctica es muy poco comn.
Imagen. Cncer de mama en hombre, luego de un tratamiento con estrgenos para cncer de prstata.
Etiologa
En nuestro medio, es el segundo cncer en frecuencia, luego del cncer de crvix, aunque esta aumentando bastante al igual que el cncer de tiroides. No se conoce realmente el origen del cncer, se dice que es multifactorial. Se han determinado dos grupos de causas: 1. Factores del husped (genticos y fenotpicos), por ejemplo una mujer en etapa premenopausica y que tenga cncer de mama bilateral (solo se da en un 1% de los casos), para la hija, hay 50 veces ms de riesgo de tener cncer de mama 2. Factores ambientales. En una poca se crea que haba una enzima, que era responsable del cncer de mama. El polimorfismo gentico de la actividad de la hidroxilasa de esteroides que se encarga de catabolizar los esteroides, pero cuando se alteraba, lo que hacia es que los anabolizaba, produciendo asi mas riesgo de cncer de mama. Actualmente se conocen que los estrgenos que ms se producen en la mujer son el estriol y la estrona, y son los ms potentes. Cuando se almacenan ms lpidos, se sintetiza ms estrona, lo que favorece el desarrollo de cncer de mama, como en el caso de las mujeres que engordan luego de los 40 aos. Factores fenotpicos: Estos factores aumentan el riesgo de padecer cncer de mama: Cncer de mama y nmero de embarazos: ms riesgo entre menos hijos. Cncer de mama y primer embarazo. Paridad nula o tarda (mayor de 30 aos) Lactancia nula o poca Menarqua temprana (a los 8 aos) Menopausia tarda (55 aos). Estos factores no se dan de manera aislada. Factores ambientales: Temperatura Consumo de dieta grasa Radiacin ionizante Estrgenos exgenos 83
Uso de reserpina Nutricin Los ms importantes son el consumo de dieta grasa (principalmente la grasa de la carne) y la exposicin a radiacin ionizante. Factores Epidemiolgicos En EUA se habla de que de cada nia que nace, 1 de cada 3-5 pueden tener cncer de mama. Las mujeres de 25-34 aos ocupan el tercer lugar como causa de muerte en cncer de mama, el primer lugar lo ocupa el grupo de 35 a 54 aos y el segundo lugar las mayores de 55 aos. El cncer de mama ocupa el cuarto lugar como causa de muerte global en EUA. Epidemiolgicamente tenemos dos tipos de cncer de mama, los de pacientes premonopausicos y postmenopusicos, Las pacientes premenopusicas tienen mal pronstico, en comparacin a las postmenopusicas que si tienen mejor pronostico. Curva de incidencia de cncer comienza a elevarse a partir de los 30 aos, y forma una especia de planada a lo los 40-45 aos, tambin llamada plateu, y comienza a continuar creciendo aproximadamente a los 50 aos, indicando mayor incidencia de cncer de mama. Tambin indica que epidemiolgicamente hay dos tipos de cncer, el postmenopusico y premenopusicas.
Cuadro clnico
En etapas tempranas, es asintomtico, no se palpa y es un hallazgo de rutina en exmenes de imagen. Se detecta por mamografa observando las siguientes imgenes: (1) Microcalcificaciones en grupos (2) Cicatrices radiales (3) Lesin estelar. Por USG podemos observar: (1) Lesiones solidas con bordes irregulares. (2) Qusticas con bordes irregulares. (3) Aumento del flujo doppler. En este estadio temprano, son 100% curables.
Imagen. A. Microcalcificaciones en mamografa. B. imagen por USG sugestiva de cncer de mama.
Del 90-95% se detectan al palparse la masa en el autoexamen, generalmente cuando se encuentra es aislado, movible, hasta de 1cm, no doloroso, y el paciente refiere una historia tpica, en la cual dice que hay una masa que comienza creciendo, llega a la piel la ulcera, produce edema, dolorosa, crece hacia adentro, produce dolor costal, llega a la costilla y luego se fija a ella, toma ganglios axilares Por ello se recomienda la autoexploracin mensual por parte de la paciente (principalmente despus de los 40 aos) y un examen anual con el mdico. Antes de los 4 aos, se recomienda con menor frecuencia. 84
Hallazgos clnicos: Tumor aislado, mvil, poco doloroso, fijado a la pared anterior o posterior, retraccin de la piel o del pezn, ulceracin, dolor, eritema, ndulos axilares.
Autoexamen.
En primer lugar se debe de hacer una inspeccin. Se debe de colocar la mano del examinador en el trapecio del paciente. Se relaja en ECM y con el pulgar se explora la regin supraclavicular y la regin intraclavicular buscando adenopatas. Luego, se palpa con la mano izquierda con la mama izquierda, al menos que la paciente tenga demasiado tejido graso o pectorales muy prominentes, le decimos que lleve su mano a la cabeza o que se acueste y con las dos manos se debe explorar toda la mama. Luego se buscan los ganglios de la mamaria interna. Luego con la mano izquierda se buscan los ganglios interpectorales y por ltimo la axila. Si hay secrecin a travs del pezn, es mejor decirle a la mujer que se exprima el pezn porque ella conoce su estimulo doloroso.
Imagen. Direcciones en las que se puede palpar la mama al momento de la exploracin mamaria.
Luego hacemos una mamografa y un ultrasonido, tomamos biopsia y hacemos el diagnostico.
Diagnostico
Si el tumor no se palpa se pone un agujilla por USG, y tomamos una biopsia por marcaje. Si hay mi microcalcificaciones, se toma una placa por mamografa antes y despus de la extraccin del tejido, se manda al paciente con las placas, al patlogo, y el patlogo decide (esto tambin es biopsia por marcaje). Si es tumor es pequeo, se hace una operacin excisional, y se puede hacer de dos maneras: (1) Biopsia excisional por estudio transpoperatorio por congelacin, se quita el tumoer por completo y se manda a analizar con el patlogo. Se analiza durante la ciruga y se decide en ese momento que se hace. (2) Diferida, con anestesia local y se esperan los resultados a los das (al siguiente da o ms). Biopsia incisional, se hace con agujas especiales, por ejemplo la aguja de Trucut, que parece una pistola, se coloca en el rea de la lesin y se toma la muestra. Tambin esta la aguja de Silverman o Chillin similar a las de puncin lumbar. Otros hacen un corte en tajada de meln
Cuando ya tenemos los diagnsticos, hacemos los estudios de estadiaje, que son: PA de trax Gammagrafa sea USG de hgado TAC cerebral 85
Siempre hay que tomar en cuenta que en el HE ni en HMI no hay gammagrafa sea, por lo tanto en estos pacientes se hace una serie sea metastsica, pero no es muy sensible. La seria sea metastsica es mejor para estadios III y IV y para recurrencia tumoral.
Factores pronstico:
Tipo histolgico: los ms agresivos son el angiosarcoma y el tumor inflamatorio de la glndula mamaria. Los tumores malignos de mama que por histologa son de buen pronstico son papilar, coloide, medular, tubular. Tamao y posibilidad de metstasis: 100% de sobre vida en tumores que no se detecten al examen fsico, nicamente por USG o por mamografa. Si son de un 1cm, tienen el 20% de posibilidad de dar metstasis. Si no hay ganglios metastasicos tiene mejor pronstico, si tiene, el pronstico es peor. Si hay de 1-3 ganglios tomados, decimos que el pronstico es moderado y de 4 ganglios en adelante el pronstico es muy malo. Los tumores de 6cm dan hasta un 70% metstasis, esos no se deben de tratar regional, por lo tanto los estadios III no se operan. Numero de mitosis: ms de 10 mitosis por campo, es de mal pronstico Invasin: a vasos sanguneos, grasa, linfticos son de mal pronstico. Presencia o ausencia de receptores hormonales. Por eso decimos que hay cncer de mama en mujeres premenopusicas que tienen peor pronstico por que las protenas que se usan de receptores para el tratamiento estn ocupadas por estrgenos y por eso algunos responden mal a tratamiento (estos se dicen que son receptores hormonales negativos). Si son receptores hormonales positivos, son de buen pronstico. Se descubri hace aproximadamente unos 10 aos, una protena la HER-2-NEV, que cuando se presenta indica mal pronstico y ms si es receptor hormonal negativo. Tambin existe un medicamento que se llama Herceptn para tratar este tipo de neoplasias. Esta molcula revoluciono mucho el tratamiento de cncer de mama, principalmente el tratamiento sistmico.
Agrego: Trastuzumab: es un anticuerpo monoclonal que se une al HER-2 (receptor del factor de crecimiento hormonal humano) y puede destruir las clulas cancerosas positivas al HER-2. Los anticuerpos monoclonales se producen en el laboratorio y pueden localizar y unirse a sustancias en el cuerpo como a las clulas cancerosas. El trastuzumab se usa en el tratamiento del cncer de (seno) mama que es positivo al HER-2 y que se ha diseminado despus del tratamiento con otros medicamentos. Asimismo, se usa con otros medicamentos contra el cncer para tratar el cncer de (seno) mama positivo al HER2 despus de una ciruga. El trastuzumab tambin est en estudio para el tratamiento de otros tipos de cncer. Tambin se llama Herceptin.
Estadificacin
Luego de hacer el diagnostico de cncer de mama, lo que sigue es establecer el estadio clnico al que corresponde. Se hace en base al tamao del tumor, ganglios o metstasis. En otras palabras el sistema que se usa es el sistema TNM. Esto nos sirve para el tratamiento y pronostico del paciente. Por ejemplo, ni los T3 ni T4 se tratan quirrgicamente.
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Los estudios de estadiaje ms comunes son la radiografa de trax, USG heptico, TAC y gammagrafa sea.
Imagen. Estadios clnicos del cncer de mama.
Actualmente en nuestro medio no ha encontrado tratamiento para el cncer inflamatorio de la glndula mamaria, pero hay series en EUA que reportan casos curados de este tipo de cncer, con quimioterapia, ciruga, etc. Etapas del cancer de mama segn el TNM Etapa Etapa 0 Etapa I Etapa IIA Etapa IIB Etapa IIIA Tumor Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T2 T3 T3 T4 Cualquier T Cualquier T Ganglios N0 N0+ N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N2 N1 N2 Cualquier N N4 Cualquier N Metstasis M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Etapa IIIB Etapa IV
Valoracin del tumor primario Tumor Caracterstica Tx No se puede valorar TU primario T0 No hay prueba de TU primario Tis Carcinoma in situ o enfermedad de Paget sin TU T1 Tumor menor de 2 cm T2 Tumor de 2-5 cm T3 Tumor mayor de 5 cm 87
T4 T4a T4b T4c T4d
Tumor de cualquier tamao con extensin a pared torcica o piel Extensin hacia pared torcica Edema de piel (piel en cascara de naranja), ulcera o ndulos cutneos T4a + T4b Carcinoma inflamatorio
Imagen. A. cambios del pezn, asociados a enfermedad de Paget. Observe la costra en la regin superficial del pezn. B. Cambio drmico de la piel en patrn de cascara de naranja, asociado a cncer de mama. C. Retraccin del pezn.
Imagen. A. Cambios inflamatorio y de coloracin en patrn de cascara de naranja compatible con cncer de mama. B. Ulceracion en el borde interno de mama producida por un carcinoma ductal invasor. C. Observe el area enrojecida producida por invasin del cncer a regiones vecinas incluso a la otra mama, esto caracterstico de un carcinoma inflamatorio de mama, este sera un T4N0M1.
Imagen. A. y B. observe la irregularidad de la piel con presencia de ndulos en el cncer de mama avanzado. En B. observe el ganglio supraclavicular que presenta la paciente. C. Carcinoma de mama muy avanzado que invadi por completo la piel, y note la presencia de adenopatas axilares.
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Imagen. Patrones que toma clnicamente el cncer de mama, dependiendo el tipo histolgico.
Tratamiento
El tratamiento idea, es que fuera realizado por varios especialistas: psiclogos, quimioterapeutas, radioterapeutas, onclogo, cirujano onclogo. Tratamiento quirrgico: 1. Lumpectoma o tumerectoma: solo se hace en hospitales altamente especializados, solo se quita el tumor. 2. Ciruga excisional. 3. Mastectoma segmentaria o cuadrantectoma con diseccin de axila: se puede hacer con diseccin axilar o interpectoral, se hace en estadios I y II y los resultados con la mastectoma son los mismos. Ahora lo que se hace es que se marca con radioistopo o con azul de metileno, el ganglio centinela, se quita y si es tumoral se trata con quimioterapia, si no es positivo por malignidad no se le da tratamiento (esto es una cuadrantectoma con ganglio centinela). 4. Mastectoma total simple: se continua haciendo, ms que todo para tumores como el phyloides, sarcomas de la glndula mamaria o para mastectoma de limpieza, por ejemplo en los tumores ulcerados, en los cuales hay que poner injertos. 89
5. Mastectoma radical: ha evolucionado y puede ser: a. Suprarradical: cerca de los aos 50s. Es cuando se quita toda la parrilla costal. b. Radical de Halsted: Ideada por William Halsted, en los que se quita la mama, los dos ganglios linfticos y los dos pectorales (mayor y menor). c. Radical modificada: (cerca de los aos 80s, ideada por Patey y Dyson): se quita la glndula mamaria, se conserva el pectoral mayor pero no el menor y los ganglios. d. De tipo Made: se dejan los pectorales, se quita la glandula mamaria y los ganglios linfticos.
Imagen. Representacin de los tipos de ciruga que se pueden realizar en el cncer de mama.
Imagen. A. Resultado de una mastectoma radical. Siempre conlleva a problemas en la mujer, como prdida de identidad, trastornos psicolgicos. B. Resultados de una cuadrantectomia, no lleva a muchos trastornos producidos en la mujer, el resultado es bueno.
Siempre que se hace una cuadrantectomia con diseccin de axila, es necesario dar radioterapia, porque los canceres de mama pueden ser multicntricos hasta en el 35% de los casos. Los que son quirrgicos nicamente: el estadio I y II. Luego se les da radiacin y si hay ganglios positivos, se da quimioterapia. En estadios III y IV; se hace biopsia (si salen negativas y hay sospecha hay que seguir insistiendo), si es positiva, se manda a la paciente a recibir de 2-3 ciclos de quimioterapia, luego se hace una mastectoma, y se contina con quimioterapia. Hormonoterapia. Puede ser de dos maneras, la ab-activa o supresiva que se da en el 15-30% de pacientes premenopusicas, que son receptores hormonales positivos y se le extraen los ovarios. Puede ser aditiva, en pacientes postmenopausicas con receptores hormonales positivos que van a usar hormonas, y se les da Antiestrgenos: arimidex y otros. 90

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Imagen. Betsab en el Bao, por Rembrandt.

Imagen. Gigantomastia bilateral.

Imagen. A. Microcalcificaciones en mamografa. B. imagen por USG sugestiva de cncer de mama.

Luego hacemos una mamografa y un ultrasonido, tomamos biopsia y hacemos el diagnostico.

Imagen. Estadios clnicos del cncer de mama.

Etapa IIIB Etapa IV

T4 T4a T4b T4c T4d

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