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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FacultaddeEstomatologa
RobertoBeltrn

OCLUSION EN PRTESIS TOTAL

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA.

JHONNY VILCAHUAMAN BERNAOLA

LIMA PER 2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

Dra. Mara de las Mercedes Maldonado Mendoza.

SECRETARIO

Dra. Marisol Castilla Camacho.

ASESOR

Dra. Ivonne Hidalgo Lpez.

FECHA DE SUSTENTACIN

04 DE MARZO DEL 2009

CALIFICATIVO

APROBADO

A mis padres por que parte de esto es suyo. A Rosa, por comprenderme todo este tiempo. A mis hermanos por apoyarme siempre. A la Dra. Hidalgo por ensearme que siempre todo se puede. Al Dr. Loeche por orientarme y apoyarme.

GRACIAS

AGRADECIMIENTO:

A la Dra. Ivonne Hidalgo Lpez por su apoyo y dedicacin al presente trabajo.

RESUMEN

La eleccin de un tipo de oclusin en la elaboracin de prtesis dentales, es un paso crtico en el tratamiento del paciente edntulo. De ella depender la capacidad masticatoria del paciente, su comodidad y la preservacin de su hueso alveolar. Son muchos los factores que determinan el establecimiento de una correcta oclusin. No es slo la colocacin de los dientes artificiales para que encajen unos con otros, sino un procedimiento lgico, estudiado, que logra de alguna manera restaurar la habilidad masticatoria, la esttica, fonacin y ms an, la preservacin de los tejidos de soporte del paciente. De esta forma el odontlogo debe poseer un amplio conocimiento de la fisiologa y anatoma humana, de los distintos materiales dentales, de prtesis oral especficamente (Prtesis Total) y tener una habilidad manual extrema, para que el resultado final sea ms que satisfactorio. Existen varas teoras de oclusin para pacientes edntulos, como las que se citarn en el presente trabajo.

PALABRAS CLAVE: Prtesis total, dientes artificiales, esquemas oclusales.

NDICE DE FIGURAS
Pg. Fig. 1: Curso medio de la reabsorcin en la regin anterior sagital de los dientes frontales-cresta alveolar en un grupo de portadores de prtesis totales Fig. 2: Fig. 3: Medida de los espesores de la mucosa: valores promedio Evolucin de la reabsorcin individual en el plano sagital en la regin frontal del maxilar inferior en un grupo de 13 pac, antes de la extraccin y 5 y 21 aos despus. Fig. 4: Fig. 5: Fig. 6: Fig. 7: Fig. 8: Fig. 9: Fig. 10: Fig. 11: Fig. 12: Fig. 13:
Fig. 14:

Procesos de reabsorcin en el maxilar superior e inferior Prtesis total en relacin con su medio intraoral. Comparacin de eficacia masticatoria. Contactos oclusales en oclusin balanceada. Diente artificial en oclusin balanceada. Diente artificial en oclusin no balanceada. Posicin de los dientes en un plano. Fenmeno de Christensen en protrusin. Oclusin lingualizada. Oclusin lingualizada y eficacia masticatoria.
Oclusin en mordida cruzada.

6 8 10 13 13 15 16 17 18 20 22 24 25

Fig. 15: Fig. 16:

Tipo y nmero de defectos en las prtesis totales. Representacin de la distraccin de la articulacin por los rodetes de mordida.

Fig. 17: Fig. 18: Fig. 19: Fig. 20:

Toma de registro intraoral. Toma de registro extraoral. Interpretacin del arco gtico. Prtesis total en relacin con los tejidos blandos para su estabilidad

29 31 33 34

Fig. 21: Fig. 22: Fig. 23: Fig. 24:

Guia condilar. Planos referenciales en odontologa. Gua incisal. Curva de compensacin.

35 36 36 37

7 Fig. 25: Fig. 26. Fig. 27: Fig. 28: Fig. 29: Fig. 30: Fig. 31: Fig. 32: Fig. 33: Fig. 34: Fig. 35: Fig. 36: Curva de compensacin. Desgaste de Patterson Plano oclusal Inclinacin cuspdea. Movimientos funcionales de los dientes artificiales. Dientes anatmicos. Corte sagital de dientes anatmicos en contacto. Dientes no anatmicos. Corte sagital de dientes no anatmicos en contacto. Dientes semianatmicos. Corte sagital de dientes semianatmicos en contacto. Influencia reciproca de los distintos factores sobre la funcin de una prtesis total. Fig. 37: Criterios y toma de decisiones para el uso de dientes artificiales. 51 37 38 39 40 40 43 43 46 46 48 48 49

NDICE DE CONTENIDOS

Pg.

I.

INTRODUCCIN

01

II.

CONCEPTO DE OCLUSIN II.1 Naturaleza de las estructuras de soporte. II.2 Movimientos mandibulares.

02 03 06

III.

OCLUSIN EN PRTESIS TOTAL III.1 Oclusin Balanceada III.2 Oclusin No Balanceada III.3 Oclusin lineal o monoplano III.4 Oclusin Lingualizada III.5 Oclusin en Mordida cruzada.

10 11 14 16 17 21

IV.

ESTABILIDAD PROTTICA IV.1 Oclusin IV.2 Oclusin y relacin cntrica IV.3 Relacin cntrica intraoral y extraoral IV.3 Oclusin y estabilidad masticatoria

23 23 25 26 26

V.

FACTORES DE LA OCLUSIN PROTTICA V.1 Gua condilar V.2 Gua incisal V.3 Curvas de compensacin V.3.1 Desgaste de Patterson V.4 Plano oclusal V.5 Inclinacin cuspdea

35 35 35 36 38 39 39

VI.

FORMA DE LOS DIENTES ARTIFICIALES VI.1 Dientes Anatomicos (Poliplanos).

41 41

9 VI.2 Dientes No Anatmicos (Monoplanos). VI.3 Dientes Semianatmicos. 44 47

VII.

VALORACION CLNICA

49

VIII. CONCLUSIONES

52

IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

54

I. INTRODUCCIN

Muchos factores deben ser considerados en el desarrollo de una restauracin protsica y la oclusin es uno por no decir el ms importante de estos factores. Desde el punto de vista esttico y funcional los dientes constituyen elementos de suma importancia, los dientes posteriores restituyen la capacidad masticatoria, conservan la distancia entre los arcos y contribuyen a la restauracin del contorno facial perdido; los dientes anteriores ayudan a la restitucin de la funcin masticatoria, desempean un papel fundamental en la satisfaccin de los requisitos estticos y constituyen un elemento indispensable para la funcin fontica. Es por ello la importancia de su restitucin ante la ausencia por diferentes tipos de prtesis segn lo requiera el caso, por lo que los dientes tendrn que ser colocados en determinados esquemas oclusales que devuelvan dicha funcionalidad y esttica al paciente pero sobre todo que conserven las estructuras del sistema estomatogntico sanas durante el mayor tiempo posible. Por lo cual creemos que la importancia de este trabajo radica en conocer los diferentes esquemas oclusales as como diferenciar su aplicacin de acuerdo al tratamiento protsico requerido por el paciente.

II. CONCEPTO DE OCLUSIN

La oclusin es un factor comn a todas las ramas de la odontologa. Es un trmino que suele aceptarse para describir la relacin de contacto entre los dientes superiores e inferiores. Cada vez que los dientes antagonistas entran en contacto se presenta una fuerza resultante, que siempre es resistida por los tejidos de soporte. El control de esta fuerza resultante constituye un problema bsico complicado y objeto de controversia, especialmente en prtesis total. 1 Los dientes tanto naturales como artificiales no son estticos. En la oclusin artificial los dientes se mueven como grupo o plano sobre una base comn debido a la naturaleza de las estructuras de soporte y estas cambian continuamente. Existen muchos conceptos, tcnicas y filosofa con respecto a la oclusin en prtesis total. Los estudios a nivel cientfico no han logrado probar en forma definitiva que algn tipo de oclusin sea superior en cuanto a funcin, que ofrezca mayor seguridad a las estructuras de soporte bucales y que a la vez sea ms aceptable para los pacientes. Se sabe que la prdida de estructura no se detiene por el uso de una prtesis colocada sobre la mucosa, e incluso cuando la posicin de los dientes postizos no es favorable puede acelerarse. El objetivo del tratamiento mediante prtesis totales deber ser mantener los tejidos de apoyo o al menos influir sobre ellos de la forma menos negativa posible, garantizar una funcin articular y muscular libre de molestias y evitar al mximo posibles efectos secundarios indeseables (p. ej; la estomatitis protsica). Tambin se debe destacar la discrepancia notable entre la base terica y la

aplicabilidad prctica en la actividad diaria. El inters prctico y cientfico sobre la oclusin en prtesis dentales se ha reducido de forma evidente. Las causas se puede deber a la menor frecuencia del uso de las mismas y la posibilidad de resolver los casos difciles no mediante un adecuada adaptacin oclusas; sino con la insercin de implantes. Por eso, se debe recurrir con frecuencia a literatura antigua para resolver conceptos fundamentales. 2

3 La seleccin y la utilizacin irresponsable en la construccin de prtesis totales pueden producir fuerzas que comprometan la estabilidad de las bases, traumaticen las estructuras de soporte bucales y aceleren el proceso de reabsorcin sea. Es evidente que mientras mas amplio conocimientos de oclusin tenga el dentista, el resultado en su tratamiento ser el deseado por el paciente. 1,2.

Fig. 1. Curso medio de la reabsorcin en la regin anterior sagital de los dientes frontales-cresta alveolar en un grupo de portadores de prtesis totales.
B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

II.1 NATURALEZA DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE. L a oclusin en prtesis total depende de un sistema de soporte diferente al de los dientes naturales. Las estructuras de soporte estn formadas por tejidos duros y blandos. Los tejidos blandos varan en cuanto a su grosor, elasticidad y tolerancia a la presin y se encuentra en un estado continuo de cambio. Reaccionan con rapidez a los

4 estmulos externos como la presin, abrasin, calor y fri. Y a los estmulos internos como la cantidad de lquidos que contienen, nutrientes, sales y presin arterial. El cambio es temporal y reversible si el ataque es de corta duracin, aunque se presentan cambios permanentes cuando la tolerancia de los tejidos es rebasada constantemente. El tejido duro es el soporte primario para la prtesis total. La naturaleza de esta estructura debe ser comprendida, ya que tambin se encuentra en un estado de constante cambio. Estos cambios en los tejidos duros y blandos afectan la posicin de las bases y la oclusin que llevan. 2

Fig. 2. Medida de los espesores de la mucosa: valores promedio.

B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

Reaccin del hueso a la presin y a la tensin. La tensin ha sido aceptada como el estimulo para la aposicin de hueso, y la presin como el estmulo para la reabsorcin sea. En el reborde alveolar no puede producirse tensin de importancia sino existen las races de los dientes para recibir la fuerza.

5 Cuando se extraen los dientes el reborde alveolar residual es sometido nicamente a la presin. Si la presin es ejercida contra algn recubrimiento vascularizado, como el periostio la irrigacin sangunea es trastornada y el hueso se vuelve susceptible ala reabsorcin. El hueso se sirve como base para una prtesis total presenta un complicado sistema de irrigacin proveniente de dos fuentes: del periostio y del sistema arterial interno propio. Las arterias derivadas de la red externa del periostio penetran al hueso; la interferencia puede deberse a la presin directa sobre el hueso o ser de origen inflamatorio. Si existe inflamacin en el hueso o en su recubrimiento de tejido blando, se desarrollara una presin capilar interna constante que puede llegar a producir reabsorcin. Uno de los factores causales de esta presin es la oclusin creada por el dentista. 1

Fig. 3. Evolucin de la reabsorcin individual en el plano sagital en la regin frontal del maxilar inferior en un grupo de 13 pac, antes de la extraccin y 5 y 21 aos despus.
B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

Fig. 4. Procesos de reabsorcin en el maxilar superior e inferior.

B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

II.2 Movimientos mandibulares Este movimiento cclico de la mandbula consiste en una depresin y elevacin rtmica y en secuencia de esta durante la masticacin. Aunque el feto humano y el recin nacido pueden mamar y deglutir, la mayor parte de los movimientos mandibulares son relativamente al azar. El tipo de actividad cclica del a mandbula requiere aprendizaje. Mediante la repeticin, la actividad se convierte en un acto subconsciente, aunque su inicio sea consciente. Cada persona tiene un patrn individual de movimientos cclicos, que los clnicos llaman marcha oclusal. Aunque muchos factores afectan esta marcha, pocos son tan inmediatos y drsticos como la prdida de los dientes, la insercin de una prtesis o una combinacin de ambas. Los nuevos patrones de movimiento requieren un nuevo aprendizaje, con frecuencia otra vez a nivel de la consciencia, lo cual es necesario para adaptarse a la nueva situacin funcional. La adaptacin exitosa conducir a mayor automatizacin y menor esfuerzo consciente por parte del paciente. En la mayora de los casos la marcha oclusal ser diferente a la del estado anterior a la prdida de los dientes. 2 La persona con dientes presenta un movimiento fluido durante la masticacin. Su forma es similar a la de una lgrima vista del plano frontal. Por el contrario, el paciente desdentado presenta una distorsin de este movimiento, convirtindose el

7 proceso mas indiscriminado y al azar. Durante la porcin de cierre del ciclo el sujeto con dientes reducir la velocidad del movimiento justamente antes de hacer contacto con los dientes para amortiguar el efecto del cierre sobre la dentadura. El paciente desdentado parece elevar la mandbula a velocidad constante sin perdida de velocidad al llegar al final del cierre. Adems, la persona desdentada no desarrollara la misma tensin isomtrica en las dentaduras artificiales que la lograda por personas que cierran con dientes naturales. Finalmente, la precisin de los contactos oclusales de cierre disminuir en el paciente desdentado. Pruebas recientes sugieren que los movimientos cclicos de la mandbula son controlados y coordinados por un centro de masticacin en el tallo enceflico. Este centro es activado por impulsos de centros superiores como la como la corteza cerebral o de los receptores sensoriales perifricos. La importancia de las sensaciones aferentes nerviosas ya ha sido mencionada, en especial con referencia a la iniciacin de los reflejos para la apertura y cierre del maxilar. Estos importantes reflejos, mediante la alteracin de su actividad, han sido relacionados desde hace tiempo con el movimiento cclico de la mandbula. Segn Jerge, la interaccin rtmica y fluida de los grupos musculares antagonistas de la mandbula son coordinados por dos mecanismos reflejos diferentes, a diferencia de otros sistemas musculosqueleticos. El reflejo miotatico mono sinptico de los msculos elevadores de la mandbula y el reflejo poli sinptico de la apertura de la mandbula ocasionados por los receptores a la presin intrabucales parecen trabajar en concierto durante el movimiento cclico de la mandbula. La cantidad de husos musculares en los msculos abatidores de la mandbula apoyan esta hiptesis. Por ello, los receptores intrabucales toman una importante adicional en la iniciacin de la apertura mandibular. Los experimentos con anestesia han demostrado que la masticacin coordinada puede efectuarse despus de privacin sensorial. Sin embargo, la falta de informacin sensorial parece afectar la precisin de los contactos oclusales durante el funcionamiento de los maxilares. Este factor es una consideracin importante al tratar individuos desdentados, ya que el esquema oclusal que ser desarrollado en las dentaduras deber tratar de compensar cualquier prdida de capacidad para cerrar hasta una posicin precisa. 1

Fig. 5. Prtesis total en relacin con su medio intraoral.

B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

Penetracin del bolo: Existen dos tipos bsicos de masticacin carnvora y herbvora, con dos tipos de dientes, cada uno diferente en funcin y morfologa y adecuado idealmente para su propsito respectivo. La masticacin carnvora, con dientes afilados inclinados y penetrantes es un tipo de funcin a manera de puncin. La dieta esta formada principalmente por carne y esta es desgarrada por los incisivos afilados siendo despus masticados este bolo por los dientes posteriores con cspides inclinadas. En realidad, el bolo no es masticado y reducido a pequeos fragmentos sino que es penetrado de forma que se parece a una esponja y puede ser lubricado por el moco de la saliva para la deglucin y la accin de los jugos digestivos. En las primeras etapas de la evolucin de los dientes para esta funcin presentaban cspides afiladas con un sistema de interdigitacin a manera de tijera. La accin mandibular era principalmente de tipo bisagra con pocos movimientos laterales. La masticacin herbvora es principalmente la maceracin, trituracin y fragmentacin hasta llegar a pequeas partculas. Esto libera los nutrientes encerrados en la celulosa de los alimentos vegetales para que as pueda realizarse la digestin. Para este tipo de funcin masticatoria se requiere dientes posteriores planos con funcin de aplastamiento que incorporan bordes afilados e irregulares sobre su

9 superficie. La accin requerida de los maxilares, para este tipo de dientes, es trituracin lateral marcada. 2 La dieta humana es omnvora, por lo que los dientes naturales constituyen una combinacin entre las dos formas mencionadas con anterioridad. La oclusin en un joven en desarrollo es ms carnvora, aunque al envejecer los dientes suelen desgastarse y tornarse de naturaleza ms herbvora. La conclusin de que si una persona posee buenos rebordes alveolares y tolera 9 Kg. de presin la forma de los dientes no resulta crtica para la penetracin satisfactoria del bolo alimenticio. Si los rebordes alveolares son de mala calidad en cuanto a su soporte, las cspides inclinadas proporcionan mejor penetracin, aunque ninguna forman de diente es satisfactoria cuando se presentan rebordes que solo pueden tolerar 2.2kg de presin. Las pruebas de laboratorio fueron realizadas en dientes aislados y cuando se aumenta con varios dientes la oclusin posterior las fuerzas se multiplican por el factor de mayor rea. 1 El control de la fuerza horizontal es quizs ms importante que el control de la fuerza vertical. Esto resulta muy difcil en dientes con cspides debido al efecto de plano inclinado de las cspides al articular entre si. Tambin exige una programacin precisa del articulador para fijar los dientes en armona con sus factores gua, los controles neuromusculares y la articulacin temporomandibular. La investigacin ha demostrado que no existe un solo tipo de diente apto para todas las variantes encontradas en el paciente de prtesis total. Factores como la resistencia de los rebordes alveolares, hbitos de masticacin, seleccin de los alimentos y tamao y posicin de los dientes posteriores representan un problema complicado. Otra de las soluciones posibles es lograr la combinacin de dientes con cspides en una arcada y dientes planos en la otra. 2

10

III. OCLUSIN EN PRTESIS TOTAL

En busca de un esquema oclusas ideal para el paciente portador de prtesis completa se han desarrollado diferentes esquemas oclusales que han ido evolucionando y cambiando de acuerdo a la utilizacin de los moldes de dientes. 1. Esquema oclusal balanceada 2. Esquema oclusal no balanceada 3. Esquema oclusal Lineal o Monoplano. 4. Esquema oclusal Lingualizada. Los moldes de dientes varan desde dientes anatmicos, poliplanos, dientes no anatmicos, monoplanos y dientes lingualizados 4. Es importante conocer que la prtesis completa tiene como objetivo principal devolver en cierto porcentaje la funcin masticatoria as como tambin mejorar la esttica, fontica, comfort y comodidad del paciente en movimientos funcionales y preservar las estructuras existentes.

EFICACIA MASTICATORIA Dientes naturales PF de 32 pzas PPR con pilar post PPR extremo libre PT con poliplanos PT con monoplanos 100% 98% 68-78% 58-68% 38-48% 28-38%

Fig. 6. Comparacin de eficacia masticatoria.

Mc Crakem Prtesis Parcial Removible 10. Edicin Panamerica McGivney-Carr 2004. 3

11 En prtesis completas es deseable la oclusin balanceada que es limitada por el ancho buco lingual y mesiodistal de la inclinacin de la cspide anatmica, debido a que las fuerzas oclusales pueden provocar la inestabilidad de las prtesis y traumatizar las estructuras de soporte. Ese estrs puede alcanzar un nivel en que causa movimiento de las bases protsicas 9. No obstante, en los dientes naturales ya est establecido el traspase vertical y por ende el ngulo de la gua ncisal, mientras que en las prtesis completas el traspase vertical est parcialmente en manos del dentista. Se puede hacer en el ngulo agudo de 60 o ms grados o en el ngulo ms llano de 5 o menos grados, aun 0 grados. Se entiende que entre ms cercano est el ngulo de gua ncisal a los 0 grados ms estable; sern las prtesis a causa de la reducci6n de las pendientes laterales. El odontlogo debe considerar la plenitud del reborde y relacin del reborde para determinar que tipo de esquema oclusal requiere el paciente 15. La reduccin de la inclinacin cuspdea es un gran estabilizador de las dentaduras. Los dientes con cspides de 0 grados no pueden desgarrar a menos que en el ciclo masticatorio se incluya algn movimiento horizontal el cual es inducido por los msculos de la masticacin.

III.1 OCLUSIN BALANCEADA: Se basa en la teora esfrica de la oclusin. Como requisito se tiene que usar articulador semi ajustable, localizar el eje de bisagra y usar arco facial, registra movimientos excntricos y cntricos 6. La oclusin balanceada tiene el contacto de todos los dientes en interdigitacin mxima de las cspides de los mismos y durante los movimientos mandibulares excntricos. Se ha hecho referencia a ello como oclusin completamente balanceada u oclusin balanceada bilateral y se ha dicho que es ideal para la restauracin con dentaduras completas 4. La oclusin balanceada se refiere a contactos dentales simultneos durante los movimientos excntricos (Scaife, Holt); las fuerzas oclusales laterales generadas durante los movimientos son compartidas por todos los dientes y articulaciones temporomandibulares (Granger, Kaplan). El movimiento masticatorio para la oclusin

12 balanceada est basado en la teora de que las fuerzas se generan horizontalmente en lugar de verticalmente. Para elaborar, el movimiento, masticatorio se generan fuerzas laterales dainas sobre los dientes que son nocivas desde un punto de vista periodontal. Para reducir estas presiones laterales, stas deberan distribuirse ampliamente para limitar las fuerzas fisiolgicamente. Por estas razones, es necesario que exista un rea de contacto mximo en la interdigitacin de las cspides de los dientes y en todos los movimientos excntricos. Se dice que esta distribucin equilibrada de fuerzas ayuda a mantener la salud oral 6. La oclusin balanceada se basa en tres teoras clsicas: los tres puntos de equilibrio oclusal de Bonwill ( la curva de Spee) y la teora esfrica de Monzn. Es difcil encontrar junto con un periodonto sano en una denticin natural 3. VENTAJAS: Penetracin ms fcil del bolo alimenticio. La dentadura es ms esttica. Las cspides actan como guas de mandbula, llevndola a una relacin maxilomandibular repetible. Las fuerzas parafuncionales se eliminan por el balance bilateral. Menor reabsorcin del reborde a largo plazo.

DESVENTAJAS: Con al reabsorcin alveolar, aparecen mayores discrepancias oclusales que son difciles de ajustar. Es necesaria la existencia de bases estables y relaciones intermaxilares precisas. Mayor estrs horizontal debido a las inclinaciones cuspdeas. Articulacin difcil en la clase II de Angle. Requiere ms tiempo y tcnicas precisas. Necesita mas ajustes posinsercin 14.

13

Fig. 7. Contactos Oclusales en Oclusin Balanceada.

B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

Fig. . 8. Diente artificial en oclusin balanceada.

B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

14 III.2 OCLUSIN NO BALANCEADA: Se utilizan dientes planos (monoplanos) montados en un plano oclusal llano, este ser paralelo al reborde del maxilar inferior.

Requiere balance en

relacin cntrica nicamente y no en las posiciones

mandibulares excntricas. Es pues, una oclusin no balanceada. El plano oclusal debe ser paralelo al borde inferior y los molares se montan planos unos contra otros, sin incorporar curvas de compensacin 10.

La forma de los dientes posteriores deber ser seleccionada con el fin de cumplir con los requerimientos de esttica, funcin armoniosa y mantenimiento de los tejidos duros y blandos de los arcos edentulos 15.

VENTAJAS : La mandbula esta confinada en una sola posicin. Disminuye el estrs horizontal sobre los tejidos residuales. El montaje en clase II y III es ms fcil. Cuando hay cambios horizontales, la oclusin es fcil de ajustar. Requiere menos tiempo. Suele necesitar menos ajustes posinsercin 24.

DESVENTAJAS: Esttica deficiente sobre todo en la regin premolar. Menor eficiencia masticatoria, al carecer de cspides. Difcil conseguir una articulacin balanceada.

15 CARACTERSTICAS BSICAS: No debe haber sobremordida vertical en los incisivos. Puede haber sobre mordida horizontal. Los incisivos son el punto de referencia anterior del plano oclusal y la referencia posterior ser el trgono retromolar
25

INDICACIONES: Bruxomanos. Dentadura nica. Poco espacio intermaxilar. Mordida cruzada. Rebordes muy reabsorbidos. Cuando es difcil efectuar el registro de cntrica 9.

Fig. 9. Diente Artificial en Oclusin No Balanceada.

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16 III.3 OCLUSIN LINEAL O MONOPLANO Se define la oclusin monoplano como la disposicin oclusal de los dientes

artificiales, tal como se ve en el plano horizontal, donde las superficies de masticacin de los dientes posteriores artificiales mandibulares tiene una forma oclusal recta, larga y angosta que se asemeja al de una lnea, por lo general ocluyen con dientes monoplanos. Un concepto para colocar los dientes laterales sin cspides de forma que se consiga el equilibrio bilateral es la oclusin en monoplano con las denominadas rampas de equilibrio. Este concepto alude a la colocacin de los dientes laterales con sus superficies oclusales localizadas en un plano y con superficies equilibradas en la regin distal 4. Este principio se atribuye a Sears. Todos los dientes laterales, salvo el segundo molar, se colocan sin inclinacin sagital ni transversal respecto del plano de oclusin. De este modo se evitan los momentos de traccin al evitar los planos ms oblicuos. El fenmeno de Christensen que se produce al colocar todos los dientes laterales en un plano se compensa mediante el giro del segundo molar y la colocacin de los dientes frontales. Estos dientes frontales pueden mostrar una ligera sobremordida vertical. La inclinacin del segundo molar y las relaciones de los dientes frontales se deben determinar segn las caractersticas individuales de cada paciente (valores de la articulacin, posicin del complejo de superficies masticadoras). Tambin se pueden formar planos oblicuos dstales a los ltimos molares en la resina de la prtesis. Un articulador ajustable por partes aporta ciertas ventajas 17.

Fig. 10. Posicin de los Dientes en un Plano.

B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

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Fig. 11. Fenmeno de Christensen en Protrusin. B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

III.4 OCLUSIN LINGUALIZADA: Esta oclusin es cuando la cspide lingual aguda superior se opone a una fosa ancha en los dientes inferiores en mxima intercuspidacin. Las cspides bucales de los dientes posteriores inferiores son reducidos, eliminando cualquier contacto deflectivo durante la articulacin. Por lo tanto esta oclusin se da mediante la eliminacin de los contactos en las cspides bucales. En este tipo de oclusin los dientes son diferentes y aumenta la estabilidad, comodidad, esttica y funcin 13. La Oclusin Lingualizada es muy importante debido al gran nmero de situaciones en las que se puede usar. La de Oclusin Lingualizada es aquella en que las cspides linguales maxilares son los elementos principales de la oclusin y se da una relacin de pistilo y mortero. Estas pueden ser oponentes de dientes de 0 grados dientes con cspides planas, dependiendo de las necesidades del paciente. Las teoras de oclusin lingualizada proveen un rango limitado de balance excursivo y una direccin de fuerzas al lado lingual del reborde durante el contacto en el lado de trabajo que depender de la destreza neuromuscular aprendida por el paciente 7. Surgi posicionando los dientes de cero grados ligeramente lingual a la cima de reborde mejorando la estabilidad de la prtesis. Los dientes de cero grados pueden reducir las fuerzas horizontales para eliminacin de planos inclinados presentes en los ngulos de cspides de dientes anatmicos. Incuestionablemente una ventaja de la Oclusin Lingualizada es la esttica por dos razones:

18 1. La presencia de dientes cuspdeos en el rea de premolares y molares, se ve ms natural que los dientes de 0 grados. 2. El uso de curvas oclusales para propsitos de balance, permite un traslape incisal de los dientes anteriores. Esto es ms similar al traslape natural que lo que resulta de los esquemas oclusales no balanceados y no viola las mecnicas de la funcin de las dentaduras completas 5.

RELACIONES: 1. Relacin cntrica: Las cspides linguales superiores hacen contacto en la fosa central de dientes posteriores inferiores. 2. Laterotrusiva: Las cspides linguales superiores hacen contacto en el plano inclinado bucal de las cspides linguales inferiores. 3. Mediotrusiva: Las cspides linguales superiores hacen contacto en el plano inclinado de las cspides bucales inferiores. 4. Protrusiva: Las cspides linguales superiores hacen contacto en el plano inclinado mesial de las cspides linguales inferiores. Las cspides linguales superiores de la segunda molar hacen contacto en la vertiente de segunda molar mandibular. 5. No hay funcin en cspides bucales mandibulares o planos inclinados maxilares 4.

Fig. 12 . Oclusin lingualizada.

B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

19 CARACTERSTICAS DE LA OCLUSIN LINGUALIZADA: Molares anatmicos en la dentadura superior. Molares planos (o semianatmicos) en la dentadura inferior. Siempre deben modificarse los molares inferiores, creando una cavidad suave con inclinaciones marcadas a bucal y lingual para que articulen all las cspides linguales superiores. Utilizar molares de porcelana o resina. Las cspides linguales superiores son las que contactan con la fosa inferior y las bucales no deben contactar en absoluto con la inferior. Para conseguirlo, los molares superiores se rotan para que no toquen en los movimientos excntricos 10. La posicin de RC de la mandbula es la posicin en la que la MIC debe ser establecida El control muscular de la mandbula suele estar comprometido, lo cual es comn en pacientes edntulos por largo tiempo. Los pacientes edntulos raramente presentan una relacin mandibular clsica de la clase I lo cual es anticipado en la mayora de los diseos de los dientes. Los contactos oclusales deflectivos podran llevar a trauma, discomfort y Falta de eficiencia. Evitar los contactos oclusales deflectivos requiere de dientes con una altura cuspdea que permita el contacto oclusal y el desarrollo de una oclusin con libre deslizamiento durante la articulacin para lograr una distribucin equilibrada de las cargas y eficiencia masticatoria. Una apariencia natural y placentera debe ser lograda con el ordenamiento de los dientes. 14.

VENTAJAS: Mejor adaptacin a diferentes tipos de rebordes. Mejor eficiencia masticatoria. Elimina interferencias laterales extras. Debe existir contactos en el lado de trabajo y de balance para estabilidad de la prtesis.

20 Permite la adaptacin sin crear desbalance en la articulacin debido a inclinaciones cuspdeas. Concentra la fuerza de oclusin en cspides linguales de dientes posteriores superiores. Las cspides linguales maxilares funcionan en la fosa de dientes posteriores mandibulares. Las cspides linguales maxilares pueden ser ajustadas para mayor eficacia y el patrn oclusal puede ser tan profundo o tan superficial como se desee mediante la alteracin de los contornos de la fosa. Destruye la habilidad cortante de las cspides bucales mandibulares, las cuales estn completamente fuera de oclusin 14.

Fig. 13. Oclusin lingualizada y eficacia masticatoria.

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21 DESVENTAJAS: Puede tener menos eficacia masticatoria comparada con las cspides de dientes tradicionales. No resiste la rotacin de las bases de las dentaduras ni los dientes cuspdeos. Resulta en fuerzas laterales incrementadas comparada con los dientes no anatmicos.

INDICACIONES: Utilizacin de oclusin lingualizada en todos los casos excepto en rebordes planos o casos con distancia nter - arco excesiva. Particularmente til cuando la prioridad del paciente es la esttica pero, un esquema oclusal no anatmico siempre sigue siendo indicado en condiciones orales como una reabsorcin alveolar severa, relacin mandibular Clase II o tejidos de mal soporte o mordidas cruzadas 24.

III.5 OCLUSION EN MORIDA CRUZADA Las reglas fundamentales de la colocacin esttica en las zonas laterales se conocen desde Gysi. Una trasmisin favorable de las fuerzas antagnicas se consigue cuando las puntas de las cspides bucales de los dientes laterales del maxilar inferior coinciden con la fisura longitudinal media de los dientes superiores descargando en el espacio alveolar central. De este modo se garantiza una fuerza que se transmite sobre el centro de las crestas maxilar sin que se generen vectores de fuerza transversales que induzcan desestabilizacin Como consecuencia de la atrofia se producen cambios en el ngulo formado por los planos anterior y posterior del alveolo. Una accin ptima de las fuerzas solo se consigue cuando al ngulo entre la lnea interalveolar y el plano de masticacin mida 90 grados

22 Solo en estas circunstancias se produce una carga axial pura sobre los dientes postizos, sin que aparezcan vectores de fuerza horizontales. En condiciones ideales esta fuerza se debera ejercer en el centro de la masticacin. Estas condiciones no se cumplen en algunos pacientes con la colocacin clsica segn Gysi, por que el cruce de las lneas medias en la cresta maxilar dependen tambin del momento en que se realizo la extraccin dentaria y del grado de atrofia por inactividad. 1 El grado de atrofia condiciona la magnitud del ngulo creado entre las lneas interalveolares y el futuro plano de oclusin. El aplanamiento del ngulo enteralveolar hasta valores inferiores a 80 grados obligara, segn Gysi, a la colocacin de los antagonistas en mordida cruzada. De este modo las cspides bucales del maxilar superior y las fisuras longitudinales

antagonistas del maxilar inferior quedaran en la lnea de unin interalveolar. Aunque estas condiciones estticas resultan correctas a nivel geomtrico, pueden tener desventajas funcionales por la reduccin de la distancia transversal entre las molares en el maxilar superior, como alteraciones del lenguaje o riesgo de mordeduras en la lengua. Este tipo de desventajas se deben evitar colocando las cspides palatinas del maxilar superior en la lnea interalveolar para que puedan ocluirse con las fisuras longitudinales del maxilar inferior. En este caso se debe demostrar en que medida esta colocacin se puede ajustar al tope de las mejillas, por que en una orientacin demasiado bucal podra ocasionar mordidas en las mejillas. Si fuera as, se debera realizar una reduccin funcional de las superficies bucales de las molares superiores. 4

Fig. 14. Oclusin en mordida cruzada. B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

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IV. ESTABILIDAD PROTTICA

IV.1 OCLUSIN: En general, los profesionales estn de acuerdo en que se ha de evitar la concentracin de carga en la zona mucosa de las prtesis completas, puesto que ocasionan dolor y ulceraciones y aceleran la reabsorcin sea. Esta concentracin de las cargas pueden deberse a defectos de la base de la prtesis o en la oclusin. En teora, es conveniente que existan contactos simtricos en todas las superficies oclusales de las piezas dentarias para que la carga se distribuya bien a los tejidos de soporte 5. Para controlar la oclusin esttica, el odontlogo deber analizar en primer lugar el maxilar inferior, bajo control manual, fijando la prtesis de dicho maxilar sobre su lecho con una placa sobre las superficies oclusales. En el caso ideal la presin en oclusin debera corresponderse con la oclusin habitual. El contacto se debe producir de forma simultnea y repartirse de forma regular y contribuir de este modo a la estabilidad durante la masticacin de la prtesis. Cuando la relacin intermaxilar est bien medida y tambin la transferencia de las dimensiones del modelo en cera a la prtesis, se necesitarn pocas correcciones en general. Los controles de la oclusin dinmica se hacen despus, para lo cual se realizan movimientos de laterotrusin con las prtesis totales, que segn el concepto de la oclusin equilibrada bilateral se deben asociar a un contacto regular y simultneo de los dientes en la vertiente cntrica y de laterotrusin. En este caso sern precisas con frecuencia pequeas correcciones, porque en el articulador en general slo se pueden simular los movimientos lmite del maxilar inferior y stos se desvan de los movimientos individuales reales. Cuando la valoracin de la oclusin esttica, dinmica o ambas obligue a realizar numerosas correcciones, se deber volver a valorar la relacin intermaxilar con la nueva prtesis y ajustarla en el articulador 22. En las prtesis totales se producen principalmente cambios en los contactos entre los dientes del maxilar superior e inferior en pocos das, porque el apoyo sobre la mucosa oral se realiza de manera distinta. La comprobacin cuidadosa de la oclusin esttica y dinmica resulta por ello importante y en su caso ser preciso un registro posterior con remontado de la prtesis.

24 La oclusin de las prtesis vara continuamente debido a los cambios en el tono muscular, la remodelacin de los tejidos de soporte y el desgaste dental. Para mantener unos contactos oclusales ptimos es necesario realizar ajustes peridicos, aunque nunca se ha probado que esto mejore el grado de satisfaccin de los pacientes o mitigue las consecuencias de las cargas adversas (esto es, el ndice reabsorcin sea o la incidencia de ulceraciones debidas a la prtesis). A pesar de lo expuesto, la presencia de ulceraciones al colocar la prtesis disminuye si se optimiza la oclusin con un remontaje en laboratorio. Puesto que la ausencia de dolor facilita la adaptacin de la prtesis en la boca del paciente, el remontaje debe hacerse siempre, aunque no antes de las dos semanas tras la insercin, puesto que el asentamiento de la prtesis ocurre fundamentalmente durante este perodo 26.

Fig. 15. Tipo y nmero de defectos en las prtesis totales.

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25 IV.2 OCLUSIN Y RELACIN CNTRICA Conseguir una oclusin correcta depende de la calidad del registro de la relacin horizontal maxilomandibular (relacin cntrica). Con demasiada frecuencia el anlisis de la relacin cntrica se limita a definirla o a describir las tcnicas de registro. A menudo, los errores oclusales son consecuencia de no haber reconocido las alteraciones estructurales y funcionales que han impedido registrar correctamente la relacin maxilomandibular fisiolgica. Por este motivo es importante determinar en qu pacientes ser difcil registrar correctamente dicha posicin, permitiendo errores que ms tarde provocarn que la oclusin no est en armona con la trayectoria habitual de cierre y se resienta la estabilidad de la prtesis. En estos casos, es prudente iniciar el tratamiento con una fase de pre-tratamiento en la que se corrija la oclusin de la antigua prtesis o se confecciones una prtesis provisional 1. La experiencia clnica indica que la toma de los registros intermaxilares es ms difcil de realizar en los pacientes incapaces de mover la mandbula libremente de lado a lado y de delante atrs y en los que se resisten a la manipulacin mandibular. El registro de la relacin maxilo-mandibular se realiza con un arco gtico que

proporciona ms informacin. Conviene tener mucha precaucin con los pacientes que no dibujan un arco gtico claro y simtrico y con aquellos que trazan un recorrido pequeo 22.

Fig. 16. Representacin de la distraccin de la articulacin por los rodetes de mordida.

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26 IV.3 RELACIN CNTRICA INTRAORAL Y EXTRAORAL

El registro con soporte intraoral Se recomiendan diversos mtodos para estimar la relacin maxilo-mandibular horizontal. Los resultados de diversos estudios comparativos indican que el grado de reproducibilidad de la posicin del maxilar inferior registrado no es igual para todos los mtodos de registro, de forma que los registros intraorales muestran una mejor reproducibilidad que la mordida manual, sobre todo cuando la cresta maxilar est en mal estado. Si se utiliza como criterio para valorar los mtodos de determinacin de la relacin no la reproducibilidad sino parmetros clnicos, como el nmero de puntos de presin, las dificultades para la incorporacin o los fallos en la oclusin, entonces parecera que los mejores resultados se obtienen con el mtodo de registro inmoral del arco gtico con soporte central comparado con los dems mtodos. El registro intraoral, que se basa fundamentalmente en el soporte con tres puntos dinmicos, puede resolver mejor la problemtica especifica derivada de la situacin de falta de dientes (desplazamiento de la placa de la base). Cuando se coloca bien, el soporte central permite que las plantillas de mordida se apoyen de forma regular sobre la base de la prtesis y reduce as el riesgo de deslizamiento o vuelco de la prtesis como consecuencia de la falta de contacto perifrico. El mtodo tiene tambin utilidad diagnstica, porque muestra signos de descoordinacin de los movimientos del maxilar inferior, en cuya presencia no es posible determinar de forma correcta la relacin horizontal.

Los siguientes procedimientos se corresponden con los registros combinados extra e intraorales con un soporte central segn Gerber. En primer lugar se analizar la problemtica para determinar la relacin intermaxilar horizontal y colocar el arco facial. 2

Problemtica de la relacin intermaxilar horizontal Cuando se colocan las plantillas de mordida sobre las placas de registro con un soporte central y se pide al paciente que realice movimientos del maxilar inferior hacia delante, atrs y lateralmente, se podr representar el denominado arco gtico (tambin llamado punta de flecha). Cuando no existen patologas articulares, descoordinacin muscular o tensin muscular, la punta del arco gtico representar la

27 posicin del maxilar inferior en la cual el complejo disco-cndilo se encuentra en posicin anatmica en relacin con el acetbulo articular: la cntrica articular.

Como ya se ha comentado, la punta del arco gtico slo se debe elegir como posicin de partida para la oclusin de los dientes postizos cuando se tenga tambin en consideracin la direccin de la accin de los msculos masticadores, tambin denominada trayecto de cierre muscular habitual o cntrica muscular. El registro del trayecto de cierre muscular se efecta mediante la realizacin de movimientos de apertura y cierre rpidos de la boca, y cuando no existen alteraciones musculocesquelticas el registro es ms o menos simtrico y se sita ligeramente por detrs del arco gtico (<1 mm). Cuando la placa de registro inferior produce una alteracin determinada del equilibrio muscular por el empuje de la lengua, los resultados demostrarn que la punta de la flecha no se corresponde con el trayecto muscular de cierre. 2

En este momento no vamos a discutir ms si la punta del arco gtico representa una posicin retrada del maxilar inferior, si se trata de una medida reproducible o si se corresponde con la posicin del maxilar inferior que se registra con la mordida manual u otras tcnicas.

Tras demostrarse que todos los mtodos de registro son igualmente reproducibles, se introdujo el concepto de "rea de posicin de referencia, que registra diversas posiciones del maxilar inferior y que normalmente no se corresponde con la posicin en intercuspidacin mxima del maxilar inferior determinada con la mordida manual, el registro con soporte intraoral o ambos mtodos. En los individuos con una buena relacin oclusal la diferencia sagital entre ambas posiciones medida en la regin de los dientes oscila entre 0,6 y 1,2 mm. En la regin articular esta diferencia media alcanza 0,3-0,5 mm. En este contexto se recuerda que el contacto entre los dientes ilumine la masticacin slo se produce en posicin de intercuspidacin cuando tambin se considera durante la deglucin en la posicin posterior. 4

Se debe tener en consideracin al determinar la relacin intermaxilar horizontal que el trayecto de cierre muscular es ligeramente ventral a la punta del arco gtico y que se produce contacto durante la deglucin hasta en una posicin de retrusin del maxilar

28 inferior. Por tanto, como posicin de partida para determinar la oclusin no se debera elegir la punta de flecha, sino un lugar ligeramente posterior a la misma (0,3-0,5 mm). Esta localizacin se corresponde con una posicin ligeramente protruida del maxilar inferior y permite mejorar la oclusin en el trayecto de masticacin y cierre. Como durante la deglucin o en los movimientos parafuncionales se pueden producir contactos entre los dientes hasta en posicin de retrusin del maxilar inferior, se debe dejar el espacio correspondiente (cntrica larga) en la oclusin.

La decisin de si se debe colocar el maxilar inferior por detrs de la punta de flecha depende en ltimo trmino del tipo de articulador, en el cual se articula el modelo y el riesgo de cambio de posicin del maxilar inferior tras introducir la prtesis.

La posicin de la prtesis superior en relacin con la inferior se modifica en general tras colocar la prtesis de forma que en una o dos semanas de uso se suele plantear la necesidad de remontaje. Estos cambios oclusales se explican por el asentamiento tras la insercin de la base de prtesis, pero tambin por cambios en la posicin del maxilar inferior como consecuencia de la relajacin de la musculatura de la masticacin. La experiencia clnica indica que tras la colocacin de las prtesis se suele producir en general una distalizacin del maxilar inferior y sobre todo en pacientes con una descoordinacin muscular o cuando no se ha realizado un tratamiento previo para la relacin intermaxilar horizontal.

Para la determinacin de la relacin intermaxilar horizontal con el registro con soporte intraoral se recomiendan las siguientes indicaciones:

Marcaje a nivel de la punta: Cuando no se ha realizado un pretratamiento de la relacin intermaxilar horizontal; se reduce el permetro del nudo, en caso de que el maxilar inferior se deslice en sentido distal tras colocar la prtesis.

Cuando se coloca el modelo en un articulador, que no permite movimientos de remisin del nudo. La libertad anterior de la "Cntrica larga - debe ser valorada.

29 Marcaje ligeramente por detrs de la punta (0,3-0,5 mm): Cuando se ha realizado un pretratamiemo de la relacin intermaxilar horizontal; esto sirve tambin para el registro posterior previo al remontado de la prtesis. Cuando el modelo se coloca en un articulador, que permite los movimientos de retrusin.

Fig. 17. Toma de registro intraoral.

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Registro extraoral Los objetivos del registro extraoral incluyen colocar el arco facial para la articulacin orientada segn las articulaciones del modelo del maxilar inferior y el registro del trayecto sagital del cndilo. Se realizan los siguientes procedimientos:

Se palpa la posicin del cndilo lateral con la boca cerrada y se marca en la

piel con un rotulador mediante un punto. Para evitar resultados errneos se recomienda realizar la palpacin de forma que colocando la mano por detrs del

30 pabelln auricular la punta de los dedos quede ligeramente por delante del trago. El paciente deber abrir entonces la boca y despus cerrarla. Este procedimiento ofrece la oportunidad de palpar el cndilo cuando la boca casi est cerrada, lo que reduce el riesgo de marcar un punto anterior. Si se realiza el marcado del punto arbitrario en el eje de charnela durante la palpacin del polo lateral, se debera dibujar un punto a unos 10-13 mm del centro del trago, en la lnea que une este centro con el ngulo externo del ojo. 1

La localizacin del cndilo lateral palpado se debera siempre comparar con el punto arbitrario. Si el polo palpado se aleja mucho de este valor terico, existira una mayor probabilidad de que el polo del cndilo lateral no estuviera bien situado.

El arco facial se marca con el brazo de registro colocado en ngulo recto sobre la placa de transferencia. Se pide al paciente que mueva el maxilar inferior hacia delante y atrs y que lo mantenga en esta posicin. As se evita que el maxilar inferior se encuentre en situacin de protrusin cuando se coloca el arco facial, lo que se traducira en una colocacin incorrecta que repercutira en el modelo del maxilar inferior del articulador.

Los tornillos para la colocacin del arco facial se aflojan, se tira de los marcadores y se coloca exactamente sobre el punto del cndilo marcado. Las puntas deben contactar ligeramente con la piel.

Se saca el papel de registro y se sitan sus lneas horizontales en paralelo con la gua de orientacin del arco facial. Siempre que se garantice que e! registro se realiza con la altura de mordida medida previamente, la gua de orientacin se corresponder con el plano de oclusin. El paralelismo entre la hoja de registro y la gua de orientacin por razones de! paralelo slo se puede establecer de forma precisa cuando la gua de orientacin se encuentre a la altura de los ojos.

Las puntas marcadoras se colocan sobre la hoja de registro y se pide al paciente que mueva el maxilar inferior hacia delante y atrs de la forma ms simtrica posible. Para ello se deber mantener el papel totalmente inmvil. Tras el registro de los movimientos hacia delante y atrs se quitan los lpices, se retira la hoja de registro y

31 se repite el registro al menos tres veces. Los dibujos slo deben mostrar cada uno un movimiento de protrusin y otro de retrusin.

A continuacin se separa el arco facial ce la placa de transferencia y se fija sobre su trpode para demostrar de nuevo la precisin de la colocacin de las puntas marcadoras sobre el polo del cndilo lateral o el eje de charnela arbitrario.

Se mide la inclinacin del trayecto articular sagital en relacin con el plano de oclusin, que se debera corresponder con las lneas horizontales en la hoja de registro, siempre que e] registro se haya realizado sin aumentar la dimensin vertical. Se mide el ngulo entre la pendiente inicial (2-3 mm) en el trayecto articular y las lneas de referencia horizontales en la hoja de registro. Si el registro se hubiera realizado con una dimensin vertical aumentada, se deberan corregirlos valores obtenidos. Esto es necesario porque la gua de orientacin o lneas horizontales de la hoja de registro pierden el paralelismo respecto del plano de oclusin al aumentar la dimensin vertical. Las guas de orientacin y el plano de oclusin forman un ngulo abierto hacia delante, cuya magnitud es proporcional al grado de bloqueo de la mordida. El trayecto articular marcado ser demasiado plano en relacin con el plano de oclusin para cada medida del ngulo. Factor de correccin: por cada 1 mm de apertura en la regin frontal se debern aadir 0,5 al ngulo medido. 4

Fig. 18. Toma de registro extraoral.

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Interpretacin del arco gtico Se muestra la forma clsica del arco gtico. Se muestra la simetra de los movimientos de protrusin y laterotrusin y la longitud de las excursiones durante un movimiento no alterado a nivel articular y con una buena coordinacin muscular.

Se muestra un registro que se encuentra con frecuencia en los portadores de prtesis totales. Este registro se caracteriza por unos movimientos de laterotrusin descoordinados y aleatorios. El grfico indica que el paciente tiene la tendencia a realizar los movimientos de laterotrusin con un maxilar inferior en ligera promisin. En este caso es importante realizar los movimientos a una longitud suficiente por delante ce la punta ce flecha del registro. El odontlogo deber controlar si el paciente realmente lleva la mandbula hacia atrs antes y despus de la laterotrusin. 2

Otro registro que aparece con frecuencia es el mostrado. Los movimientos antergrados y retrgrados no slo estn muy des coordinados, sino que tambin son notablemente asimtricos. Esto se traduce en una des coordinacin muscular con traslacin de la articulacin maxilar ms intensa en el lado izquierdo que en el derecho (dominancia del msculo pterigoideo lateral izquierdo). Esta situacin se traduce en una posicin excntrica de los movimientos de aduccin, que no dan lugar a puntos sino a un campo. Este campo termina a unos 1-1,5 mm por detrs de la punta de flecha. Durante los movimientos de aduccin se distaliza el maxilar inferior, un fenmeno que se encuentra con frecuencia. Por tanto, los puntos de aduccin no se deben realizar con rapidez, sino durante varios segundos.

Dos registros realizados de forma consecutiva del ngulo gtico mostrarn posiciones distintas de la punta de flecha (comparar la posicin de la retcula). Tambin en este caso existirn movimientos descoordinados. La diferencia en la posicin de las dos puntas de flecha se produce porque el paciente muestra una tendencia a no retraer por completo el maxilar inferior. Por eso se produce tambin una posicin anterior de los puntos de aduccin (por detrs de la lnea transversal).

Se muestran casos de descoordinacin muscular o una discrepancia entre la cntrica muscular y articular. Como en estos casos cabe esperar una relajacin tras la

33 insercin y una mejora de la coordinacin de los msculos masticadores con la consiguiente distalizacin del maxilar inferior, se aconseja interrumpir el registro de la relacin horizontal y recomendar un tratamiento previo. 1

Fig. 19. Interpretacin del arco gtico

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IV.4 OCLUSIN Y ESTABILIDAD MASTICATORIA Como cabra esperar, la presin bajo la prtesis es mayor en el lado de trabajo que en el de balance, donde incluso la presin puede ser negativo cuando la prtesis bascula. Al iniciarse el ciclo masticatorio los alimentos duros impiden que los contactos de balance estabilicen la prtesis, por esto las piezas posteriores deben colocarse de tal forma que la fuerza oclusal ayude a asentar la base de la prtesis evitando su desplazamiento y obteniendo una estabilidad mecnica ptima 1. Parte de la movilidad se debe a las propiedades mecnicas de los tejidos blandos subyacentes a la prtesis y si las piezas dentarias no se colocan de acuerdo con ciertos principios mecnicos aumenta an ms la inestabilidad masticatoria, obligando a que la musculatura estabilicen la prtesis, por esto las piezas posteriores deben colocarse de tal forma que la fuerza oclusal ayuda a asentar la base de la prtesis evitando su desplazamiento y obteniendo una estabilidad mecnica ptima 29.

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Fig. 20. Prtesis total en relacin con los tejidos blandos para su estabilidad.
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V. FACTORES DE LA OCLUSIN PROTTICA

La dentadura natural tiene 4 factores importantes: Inclinacin cuspdea, curva de Spee, gua incisal, guia condilar. Hanau relacion estos factores con la oclusin de las dentaduras completas y observ estos 5 factores: 18

V.1 GUA CONDILAR: Es el ngulo formado por la inclinacin de la superficie articular del cndilo con el plano horizontal. Sobre esta superficie se desliza el cndilo inferior en sus desplazamientos. En el articulador se intenta copiar esta inclinacin para reproducir el movimiento mandibular 4.

Fig. 21. Guia condilar.

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V.2 GUA INCISAL: La gua incisal es el ngulo formado por el plano horizontal y una lnea que contacta en el plano sagital, con los bordes incisales superior e inferior (cuando los maxilares estn en posicin de contacto retrado) y el plano horizontal. El plano horizontal en oclusin se considera que es paralelo al plano de Frankfort 8.

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Fig. 22. Planos Referenciales en Odontologa.

VITA PRTESIS TOTAL. Teora bsica de acuerdo al criterio general.10-06.

Fig. 23. Gua incisal.

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V.3 CURVAS DE COMPENSACION: Hay una curva anteroposterior y otra lateral que sirven para conseguir una articulacin balanceada. La curva anteroposterior (en los dientes naturales, curva de spee) sirve para que en la protrusin no se produzcan fenmenos Christensen y haya el contacto simultneo anterior y posterior. La curva lateral (curva de Wilson) sirve para compensar la separacin entre los molares del lado de balance y para que tambin haya contacto simultaneo en ambos lados en los movimientos laterales (9).

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Curva de Wilson

Curva de Oclusin = C. Spee + C. Wilson

Fig. 24. Curva de compensacin.

VITA PRTESIS TOTAL. Teora bsica de acuerdo al criterio general.10-06.

Fig. 25. Curva de compensacin.

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38 V.3.1 DESGASTE DE PATTERSON: Este mtodo fue introducido por Patterson en 1923. Segn Hanau , por ms que se perfeccione el articulador este nunca podr reproducir los movimientos mandibulares como la boca del paciente en vivo. Patterson tuvo la gran idea de obtener una curva de compensacin individualizada en el paciente y la obtuvo de la siguiente manera: -Confeccionamos los planos de orientacin y abrimos una canaleta de 6mm de largo por 5 mm de profundidad, en el centro de la superficie oclusal del plano y va de extremo a extremo del rodete. - Agregamos a esta canaleta una mezcla de yeso comn mezclado con carborundum en proporcin de 4 a1, con exceso de 2mm en toda la superficie oclusal. -Llevamos los rodetes con la preparacin a la boca del paciente, ejecutamos los movimientos de protrusiva, lateralidades. -Retiramos los rodetes superior e inferior y esta pasta abrasiva nos marca la curva de individualizada. (Curva anteroposterior y vestbulo- lingual). 33

Fig. 26. Desgaste de Patterson

39 V.4 PLANO OCLUSAL: Esta determinado por el soporte incisal de los incisivos inferiores distobucal de cada lado en el maxilar inferior. En realidad, no es un factor efectivo porque esta determinado por requerimientos fisiolgicos y puntos anatmicos, as que puede considerarse como una constante (16). y la cspide

Fig. 27.Plano oclusal.

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V.5 INCLINACIN CUSPDEA: Es el ngulo formado por la vertiente cuspdea con el plano horizontal. Debido a que la mandbula se mueve tridimensionalmente, hay una inclinacin cuspdea para la protrusin, otra para el movimiento de trabajo y el de balance 21.

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Fig. 28. Inclinacin cuspdea.

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Fig. 29. Movimientos funcionales de los dientes artificiales.

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VI. FORMA DE LOS DIENTES ARTIFICIALES

VI.1 DIENTES ANATOMICOS (poliplanos) Naturaleza diseo el diente en la forma mas adecuada para la funcin de la masticacin los dientes cuspidados tienen filos cortantes que pueden cizallar los alimentos. Facilitan el desarrollo del equilibrio bilateral en las diferentes oclusiones excntricas. Los dientes cuspidados proporcionan una resistencia a la rotacin de la dentadura por lo tanto poseen una oclusin balanceada 18. Las piezas posteriores se caracterizan por tener altura cspidea y las anteriores debern tener un sobrepase horizontal un sobrepase vertical. Durante el enfilado las cspides del segmento posterosuperior se irn elevando progresivamente del plano oclusal obteniendo de esta forma la curva de compensacin y la curva de Wilson 9. Segn el tipo de dientes la secuencia del enfilado varia, en los poliplanos es la siguiente: A. Maxilar Superior 1. Anteriores del lado derecho 2. Anteriores del lado izquierdo 3. Posteriores del lado derecho 4. Posteriores del lado izquierdo B. Maxilar Inferior 1. 1er molar derecho 2. 1er molar izquierdo 3. 2do premolar derecho 4. 2do premolar izquierdo 5. 2da molar derecha 6. 2da molar izquierda

42 7. Anteriores del lado derecho 8. Anteriores del lado izquierdo 9. 1er premolar derecho 10. 1er premolar izquierdo 1

VENTAJAS DE LAS FORMAS ANATOMICAS Garantizan una intercuspidacin mxima con un contacto claro. Posibilidad de reproducir las relaciones oclusales igual que la mordida natural juvenil. Mayor efectividad durante la masticacin. Menor reabsorcin de las crestas alveolares, por que el mayor rendimiento en el corte permite ejercer menos presin para trozar los alimentos. Aspecto natural.

DESVENTAJAS DE LAS FORMAS ANATOMICAS La orientacin ms empinada de las cspides producen unas fuerzas de traccin mas intensas sobre la mucosa, que pueden resultar negativas para la conservacin de los tejidos de soporte. En las crestas maxilares mas degeneradas y que ofrecen una menor retencin se puede producir una mayor movilidad de la prtesis sobre su base de sustentacin durante la oclusin dinmica, aunque esta colocada de forma ptima. Se produce una posicin relativa del maxilar inferior en un contacto prematuro anterior sobre las carillas de protrusin, como consecuencia de los procesos de reabsorcin con prdida de altura de las crestas alveolares 7.

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Fig. 30. Dientes anatmicos.

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Fig. 31. Corte sagital de dientes anatmicos en contacto.

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44 VI.2 DIENTES NO ANATOMICOS (Monoplanos) Estos dientes no tienen cspides y son enfilados en un solo plano, poseen a diferencia de los anteriores (poliplanos) solo sobrepase horizontal no vertical tanto en dientes anteriores como en posteriores. Los dentistas que apoyan esta segunda escuela, fundamentan sus hiptesis en la evidencia en que durante la masticacin, la deglucin y en el sueo los contactos dentarios ocurren en el lado masticatorio y con mayor frecuencia en el lado no masticatorio 4. Los contactos dentarios no siempre ocurren en la misma posicin horizontal. La posicin del paciente y el desalojo de la base de la prtesis, o el movimiento, influyen en la localizacin de los contactos. Un programa o plan oclusal sin cspides elimina la posibilidad de contactos oclusales desviatorios, cuando no hay comida en la boca. El uso de la posicin de relacin cntrica (RC) del paciente no implica que se espere que el paciente mastique y degluta exclusivamente en esta posicin. Cualquier programa oclusal se debera proporcionar un rea de libertad de contacto dentario en la oclusin. Esa libertad se obtiene con facilidad cuando se usan dientes sin cspides 5. El uso de dientes sin cspides implica un menor tiempo de laboratorio y un menor esfuerzo y por ende reduce el costo del tratamiento y ahorra horas de trabajo para el dentista. Las ventajas citadas para los dientes no anatmicos incluyen: Previene la reabsorcin Disminuye fuerzas oblicuas y laterales Permite el cierre de la mandbula sobre un rea de contacto amplia. Crea mnima presin horizontal Permite un servicio fcil de las dentaduras completas; Permite la construccin de dentaduras completas con una tcnica no complicada sobre un articulador semiajustable. Aquellos que prefieren las formas oclusales no anatmicas dicen que el dao al asiento basal de las dentaduras es causado por la intercuspidacin de los dientes cuspidados al perderse la dimensin vertical de la oclusin por la contraccin de los

45 rebordes. Esta prdida de soporte de la dentadura permite que la mandbula cierre ms all del lmite en el cual se hizo el contacto oclusal cuando se insertaron primero las prtesis. Tal accin hace que el cuerpo de la mandbula (y los dientes inferiores) se muevan hacia adelante. Las inclinaciones mesiales de las cspides de los dientes inferiores, debido a ese movimiento hacia adelante del cuerpo de la mandbula hace su primer contacto contra las inclinaciones, distales de las cspides de los dientes superiores. Por lo tanto, los dientes no pueden ya contactarse, en oclusin cntrica aunque la mandbula est en relacin cntrica. Esa mala relacin hace que la dentadura superior se desplace hacia adelante y la inferior lo haga hacia atrs 18. Por otra parte, los dientes no anatmicos adolecen de una cantidad de desventajas: Su forma anatmica es inferior en esttica a la de los dientes cuspidados Algunos pacientes se quejan de incapacidad para penetrar efectivamente los alimentos, lo que hace que las prtesis sean insuficiente; en el aspecto mecnico. Requieren aplicacin de fuerza en una direccin casi horizontal del movimiento mandibular para cizallar o despedazar los alimentos y esto resulta en fuerzas laterales contra los rebordes residuales. Menor eficacia masticatoria

Algunas indicaciones: 1) 2) 3) 4) Rebordes reabsorbidos En pacientes que no tienen buen dominio neuromuscular En clase II y clase III En mordida cruzada

Segn este tipo de dientes la secuencia del enfilado es la siguiente: 1. Antero superiores del lado derecho 2. Antero superiores del lado izquierdo 3. Antero inferiores del lado derecho 4. Antero inferiores del lado izquierdo 5. Postero inferiores del lado derecho 6. Postero inferiores del lado izquierdo

46 7. Postero superiores del lado derecho 8. Postero superiores del lado izquierdo 1.

Fig. 32. Dientes no anatmicos.

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Fig. 33. Corte sagital de dientes no anatmicos en contacto.

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47 VI.3 DIENTES SEMIANATOMICOS Estos dientes laterales muestran un relieve de las fisuras de las cspides reducidas con ngulos de inclinacin de 20 grados o menos. Este tipo de dientes es el ms empleado para las prtesis totales. Muchos autores consideran que la adaptacin oclusal de estos dientes consigue una mejor aceptacin por parte del paciente 4. Los dientes laterales con un relieve de las cspides reducido permiten una intercuspidacin mxima garantizada y reducen las fuerzas ejercidas sobre la base de la prtesis por tener unas cspides ms planas. Se consigue una mayor tolerancia oclusal frente a las desviaciones de la oclusin, menos errores en la determinacin de la relacin intermaxilar y cambios ventajosos en la oclusin para los procesos de colocacin y de generacin de las crestas alveolares 19.

VENTAJAS DE LOS DIENTES SEMIANATOMICOS El complejo de las superficies de masticacin se puede modelar igual que en los dientes anatmicos. Suficiente efectividad para la masticacin. Esttica satisfactoria. La utilizacin de dientes con relieves reducidos es considerada adecuada para su edad por la mayor parte de pacientes, ya que se corresponde con la reduccin observada con los aos en el relieve de las cspides y fisura.

DESVENTAJAS DE LOS DIENTES SEMIANATOMICOS Como desventajas se pueden argumentar los mismos factores enumerados para los dientes anatmicos, pero con menor intensidad. Pueden producirse fuerzas horizontales sobre la base de la prtesis. Pueden aparecer alteraciones oclyales por los procesos de reabsorcin 18.

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Fig. 34. Dientes Semianatomicos.

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Fig. 35. Corte sagital de dientes semianatomicos en contacto. B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

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VII. VALORACIN CLNICA

La integracin exitosa de la prtesis total depende de aspectos psquicos relativos al paciente y tambin de aspectos biomecnicos-funcionales. El pronstico de la rehabilitacin de una prtesis total depende de mltiples factores, que se influyen entre ellos de forma opuesta. Aunque dadas estas complejas interacciones no resulta posible dar ms importancia a un factor o a otro a la hora de elaborar e integrar una prtesis total, la importancia de la oclusin fisiolgica resulta decisiva. En las pruebas complementarias se debe siempre incluir el anlisis de los errores en la oclusin, ya que representan uno de los defectos ms frecuentes en las prtesis totales. Aunque las molestias observadas en los pacientes tratados con una prtesis total suelen ser multifactoriales, las alteraciones de la oclusin siguen siendo uno de los defectos ms importantes 4.

Fig. 36. Influencia reciproca de los distintos factores sobre la funcin de una prtesis total.
B. Koeck. Prtesis Completa. Ediciones Elsevier Masson, Espaa 2007. 1

50 La mejor fijacin de la prtesis no resulta posible cuando se producen alteraciones de la oclusin y la articulacin en el curso de su colocacin. Los momentos de traccin resultantes no slo causan puntos de presin recidivantes, sino que tambin ocasionan lesiones como la degeneracin sea y la formacin de una eminencia flcida. Los intentos de estabilizar una relacin oclusal defectuosa mediante la accin muscular generan una incoordinacin neuromuscular, que culmina a travs de una posicin errnea del maxilar inferior en una mioartropata con todas las secuelas negativas sobre el bienestar del enfermo. El paciente se siente inseguro por la inestabilidad, padece limitaciones en sus funciones masticatorias y de articulacin de la lengua y esto impide una incorporacin psquica de la dentadura. En los peores casos se producir una intolerancia psicgena de la prtesis. Los intentos de evitar las secuelas negativas mediante la elaboracin de una nueva prtesis acaban en la mayor parte de los casos en un fracaso 11. Resulta difcil realizar la valoracin de los diversos conceptos descritos y establecer sus indicaciones. En este sentido se debe recordar otra vez que la adaptacin de la oclusin solo es uno de los numerosos factores que condicionan la calidad de las prtesis dentarias totales. Se ha conseguido demostrar que la oclusin o la obtencin de una oclusin equilibrada bilateral solo desempean un papel secundario para la aceptacin de la prtesis por parte de los pacientes. La gran variabilidad de hallazgos en los pacientes edntulos nos confirma que es imposible establecer un concepto universal para la oclusin ni recomendar un tipo de dientes de forma generalizada. Se recomienda elegir el concepto de oclusin segn los hallazgos clnicos del odontlogo 1. Cuando se analiza la frecuencia de la rehabilitacin para las prtesis totales se deben considerar aspectos de practibilidad y rutina de los odontlogos y tcnicos dentales. Tendra poco sentido tratar de aplicar demasiados conceptos oclusales y muchas formas dentarias. Se ha llegado a la conclusin de que en muchos pacientes una adaptacin oclusal sencilla sin un concepto definido puede resultar suficiente porque estos pacientes podrn realizar de esta forma movimientos verticales de los maxilares y conseguir una oclusin dinmica 29

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Fig. 37. Criterios y toma de decisiones para el uso de dientes artificiales.

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VIII. CONCLUSIONES

La seleccin de dientes artificiales anatmicos, semianatmicos o no anatmicos dependen parcialmente del esquema oclusal escogido.

Si la oclusin balanceada es deseada a lo largo de un limitado rango funcional de movimiento para pacientes con rebordes residuales deficientes, el uso de dientes no-anatmicos cero grados colocados en una curva podra proveer los contactos oclusales deseados mientras se elimina la nter digitacin de dientes anatmicos opuestos.

Un plano oclusal muy alto puede disminuir la estabilidad por que primero, la inclinacin de fuerzas laterales dirigidas contra los dientes aumenta tanto como se eleve el plano y segundo, la prtesis mandibular necesita ser controlado por la musculatura de la lengua, labios y mejilla.

Un plano oclusal elevado evita que la lengua alcance el alimento del vestbulo bucal.

Esto compromete la estabilidad y hace el control del bolo alimenticio ms difcil. Un elevado plano oclusal mandibular esta frecuentemente presente cuando la dimensin vertical de la oclusin esta aumentada excesivamente.

La oclusin es un aspecto importante en el proceso tcnico de confeccin de las prtesis completas ya que est ntimamente relacionada con los parmetros fsicos de distribucin de cargas y retencin y estabilidad de la prtesis. A pesar de su importancia biomecnica tiene un papel menor en el xito o fracaso de la prtesis, y lo mismo sucede con la calidad tcnica de la prtesis.

Para lograr un buen resultado, los factores psicolgicos son, probablemente, ms importantes que los prostodnticos. Por este motivo el xito del tratamiento mediante la prtesis requiere no solo la evaluacin fsica de las condiciones orales, sino tambin una valoracin integral mdica y psicosocial del paciente, investigando sus necesidades y expectativas.

53 Debido al xito de la odontologa preventiva ha disminuido el nmero de pacientes edntulos, por lo menos en los pases mejor situados econmicamente. Llevar una prtesis completa ya no es sinnimo de envejecimiento tal y como era hace dcadas. Y cuando el clnico es capaz de conseguir que la prtesis parezca una denticin natural, la adaptacin del paciente a la misma es mucho mejor.

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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