FORMULARIO NICO DE PRESENTACIN TRIMESTRAL DE PLANILLAS DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO DECLARACIN JURADA

CORRESPONDIENTE AL MES DE SEPTIEMBRE DE 2012 1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIN N PATRONAL SEGURO SOCIAL N EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO NOMBRE O RAZON SOCIAL DIRECCION TELEFONO (S) FAX ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL N ZONA N de RUC N de NIT

CORREO ELECTRONICO

2.- PERSONAL ASEGURADO Y APORTES

N DE ASEGURADOS CAJA NACIONAL DE SALUD N DE AFILIADOS AFP PREVISIN

MONTO APORTADO (Bs.) MONTO APORTADO (Bs.)

N DE ASEGURADOS OTRAS CAJAS

MONTO APORTADO (Bs.) MONTO APORTADO (Bs.)

N DE AFILIADOS AFP FUTURO BOLIVIA

3.- COMPOSICIN SALARIAL

4.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO

CONCEPTO HABER BSICO (A) BONO DE ANTIGEDAD (B) PAGO POR HORAS EXTRAORDINARIAS (C) OTROS BONOS (D+E+F)

MONTO PAGADO (En Bolivianos)

NMERO DE ACCIDENTES EN EL TRIMESTRE

N DE TRABAJADORES POR TIPO DE LESIN INCAPACIDAD TEMPORAL PERMANENTE PARCIAL PERMANENTE TOTAL MUERTE

TOTAL GANADO (G) A.F.P. (H) R.C. - I.V.A. (I) OTROS DESCUENTOS (J) TOTAL DESCUENTOS (K) LIQUIDO PAGABLE (L)

N DE ENFERMEDADES DE TRABAJO

N DE TURNOS DE TRABAJO

5.- PERSONAL OCUPADO N TOTAL DE PERSONAS OCUPADAS EVENTUALES PERMANENTES

6. PERSONAL CONTRATADO Y RETIRADO EN EL TRIMESTRE N DE PERSONAS CONTRATADAS EN EL TRIMESTRE N DE PERSONAS RETIRADAS EN EL TRIMESTRE

NOTA: En mi condicin de empleador y/o representante legal de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el presente formulario son verdicos y fidedignos; por lo cual el Ministerio de Trabajo en uso de sus especficas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las inspecciones, verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA DEL EMPLEDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ..............................................

LUGAR DE PRESENTACIN..........................................................................., ........................DE.............................................................2012