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ENFERMERIA

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Trabajo de investigacion ... UCV
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10/20/2015

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON DIABETES COMPLICADA HOSPITALIZADO EN AREA CRITICA

MSc. Lorenza Liza Farroñay
HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

mllf1210@hotmail.com Chiclayo - Perú

P.A.E. EN AREAS CRITICAS
1. V alo rac

ión

5. Ev al u ac ió n

4. Eje cuc ión

o co iic st st nó nó ag ag Di Di 2 2..

3. Planeamiento

CARACTERISTICAS DEL PAE EN AREAS CRITICAS
Pacientes de Alta Complejidad

Enfermera especialista

Es aplicado

Se aplica

P.A.E. EN AREAS CRITICAS
Conduce Implica

Alta calidad del Cuidado

Formulación urgente de Diagnósticos

CETOACIDOSIS DIABETICA Complicación Aguda de D.M.
DEFICIENCI A DE Conduce INSULINAa Hiperglicem ia Acidosis
Originada

Oxidación Ácidos grasos Cuerpos cetónicos

Coma hiperosmolar
Es una hiperglicemia grave
Caracterizado

Deshidratació n

Hiperosmolarid ad

Equilibrio Acido Base
Genera nuevo H2CO3

Elimina bióxido de carbono

Metaboliza las proteínas, produciendo iones H+.

CETOACIDOSIS DIABETICA
  

COMA HIPEROSMOLAR
 

Glicemia >250 Mg/dl Cetonuria Acidosis metabólica: PH<7.25 HCO3Na2<18 meq/L Proceso rápido de presentación.

Glicemia >600 Mg/dl Incremento de osmolaridad sérica efectiva > 320 mOsm/L Proceso lento de presentación.

CASO CLINICO:
Adulto 36 años, hospitalizado en cuidados intensivos procedente de Trauma Shock con dx. clínico: Insuficiencia respiratoria aguda, Cetacidósis diabética. En mal estado general en D.D. intranquilo, intubado, en ventilación mecánica, modo: A/C, frecuencia: 16x’, peep :5, VT: 1200 cc, FiO2: 50%.

CASO CLINICO:
 Monitorización

EKG: Taquicardia sinusal, 104x’, T° : 36.8°C, PAI: 170/80 mmHg, PAM: 98nnHg, SO2: 98%, PVC: 8 cm H2O.  Pupilas isocóricas – fotoreactivas 3 mm. No apertura ocular espontánea.  no obedece órdenes. Moviliza lentamente extremidades

CASO CLINICO:
 SNG

a gravedad con dje verde bilioso oscuro. Abdomen con volumen  A través de CVC perfunde: solución de insulina a 1.5 U. I /Kg./hr y ClNa 9%º + ClK a 105 CC/hora. Últimos controles de glicemia: 462 mg/dl, 420 mg/dl, 380 mg/dl y 330 mg/dl.

I. VALORACION
CATEGORIA Dominio 1. DATOS
Familiar refiere que paciente tiene conocimiento que sufre de D.M, no cumple con indicaciones terapéuticas de administración de hipoglucemiantes, falta de interés por auto cuidado. Hace 1 semana tuvo infección de vías urinarias. Aumento de peso progresivo últimos 12 meses. Peso actual calculado: 180 kg. Lengua y mucosa oral secas. En NPO. Tejido celular subcutáneo B.H. de 6 hrs.: -1250 cm. Na serico: 150 mEq/L Gasto urinario alto, 250 cc/hr a través de s. vesical. Por SNG dje bilioso ± 50 cm x hora. Cuerpos cetónicos en orina: ++++. Pus en orina:++++. AGA: pO2 94mmHg, pCO2 , SO2 96%. Metabolitos:Glucosa 462 mgr./dl. Lactato:1.9 Osmolaridad: 320 mOsm. Estado A.B.:HCO3:14mEq

Promoción de la salud.
Dominio 2.

Nutrición (Metabolismo, Hidratación).
Dominio 3.

Eliminación / Intercambio.

Dominio 4.

Actividad / Reposo. Rptas C.V. /Resp.

Intranquilo. Continuamente moviliza extremidades. PA: 160/80 mmHg. PVC = 8 cm H2O P= 99 X’ SO2 = 94% EKG = Ritmo sinusal PAM = 92 mmHg. Permanece con soporte ventilatorio, modo :

A/C, frecuencia: 16x’, peep:5, VT: 1200 cc, FiO2: 50%.

Dominio 5.

Percepción / Cognición.

Confuso, desorientado, no obedece ordenes, intranquilo, se le ha colocado seguridad física. Comunicación verbal bloqueada por TOT. A estímulos dolorosos se intranquiliza y muestra fascie dolor. A la palpación abdominal: gestos dolor. Pupilas isocoricas fotoreactivas 3mm. Diámetro. Apertura ocular leve al llamado.

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORITARIOS

1. Alteración del estado metabólico relacionado con déficit de insulina manifestado por hiperglicemia, incremento de lactato, cetonuria, intranquilidad, confusión mental y dolor abdominal .

1. Dx. De Enfermería
Alteración del estado metabólico relacionado con déficit de insulina manifestado por hiperglicemia, incremento de lactato,, cetonuria, intranquilidad, confusión mental y dolor abdominal .

Objetivos
-

Intervención Enfermera
Iniciar perfusion EV de solución de insulina

Meta/Objetivo

Corregir el trastorno metabólico.

cristalina en bomba infusora a dosis de 0.1 U.I/ Kg. / Hr. - Monitoreo de glucotest cada hora. - Monitoreo de gases arteriales: estado acido base( HCO3), metabolitos (glucosa- lactato) y osmolaridad. - Monitoreo de cetonuria. - Monitoreo del estado neurológico.

Paciente mejora estado metabólico: glicemia menor 200 mg/dl.

Monitoreo glucotest

Instalando Infusión Insulina

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORITARIOS 2. Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia y manifestado por mucosa oral muy seca, hiperglicemia, hipernatremia, alteración del estado de conciencia e hiperosmolaridad.

2. Dx. de Enfermería.

Objetivo
-

Intervención Enfermera
Instalar vía EV periférica / CVC. Iniciar reposición hídrica: Cl. Na 4.5% 6-8 Lts/24hr Monitorizar diuresis horaria. Monitorizar glicemia y osmolaridad plasmática. Valorar estado y turgencia de piel, mucosas. Signos de deshidratación. Monitorizar PVC. Identificar estertores, crepitantes, pulmonares, ingurgitación yugular. Glicemia <200 iniciar Dx. 5% Balance hídrico estricto. Monitoreo de electrolitos: Na Monitoreo neurológico: conciencia Monitoreo glucometría: Capilar/ arterial.

Meta / Objetivo
Paciente evidenciará adecuada hidratación: disminución de diuresis osmótica y balance hídrico positivo.

Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia y manifestado por mucosa oral muy seca, hiperglicemia, hipernatremia, alteración del estado de conciencia e hiperosmolaridad.

- Corregir el trastorno hidroelectrolitico.

-

-

-

Reposición hídrica

Monitoreo Gases Arteriales

Monitorización hemodinámica

Monitoreo diuresis horaria

Monitorizar Osmolaridad

Monitoreo de hemoglucotest

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