TEMA 8.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES

1. DEFINICIN Conjunto de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan a las estructuras alveolointersticiales. EPID no describe en realidad el sustrato anatomopatolgico, ya que no afectan slo a las estructuras alveolointersticiales, sino tambin en muchas ocasiones, las pequeas vas respiratorias, as como la vasculatura pulmonar.

2. ETIOPATOGENIA Las causas de enfermedades pulmonares intersticiales son mltiples. Las Sociedades de Respiratorio de USA y Europa (ATS/ERS) proponen la siguiente clasificacin segn mecanismos etiolgicos sean conocidos o no. Tabla 8.1. Clasificacin de las enfermedades intersticiales pulmonares. Fibrosis Pulmonar Idioptica 1. Neumonas Neumona Intersticial Aguda Intersticiales Neumona Intersticial No Especfica Idiopticas

Bronquiolitis Respiratoria con Enfermedad Pulmonar Intersticial (BR/EPID) Neumona Intersticial Descamativa (NED) Neumona Organizada Criptogentica (NOC) Neumona Intersticial Linfoctica Asociadas a enfermedades del colgeno Causadas por Polvos Inorgnicos (neumoconiosis) Inducidas por Frmacos o Radioterapia Causadas por Polvos Orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas) Asociadas a enfermedades Hereditarias (Hermansky-Pudlak, etc.) Sarcoidosis Proteinosis Alveolar Microlitiasis Alveolar Linfangioleiomatosis Eosinofilias Pulmonares Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans) Amiloidosis Otras EPID

2. De causa conocida o asociadas

3. Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos

3. CLNICA Tos seca, disnea progresiva y crepitantes bibasales son sntomas comunes que caracterizan a estas enfermedades. Independientemente de estos sntomas, las distintas patologas que engloban este abigarrado grupo de la patologa intersticial pulmonar presentan sntomas inherentes a cada enfermedad en particular:

Tabla 8.2. Sntomas especiales de las EPID. rgano Sntomas Eritema Nudoso Neurofibromas y Afectacin manchas caf con leche drmica
Ndulos subcutneos Exantema Heliotropo Albinismo

Enfermedad
Sarcoidosis, Enfermedades del colgeno Neurofibromatosis Artritis reumatoide, neurofibromatosis, sarcoidosis Dermatomiositis Sndrome de Hermansky-Pudlak Lupus, esclerodermia, sarcoidosis Sndrome de Sjgren Sarcoidosis Sarcoidosis Enfermedades del colgeno Sarcoidosis, enfermedades del colgeno Histiocitosis X, sarcoidosis Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedades del colgeno Linfangioleiomiomatosis Amiloidosis, lupus Eenfermedades del colgeno Sarcoidosis, histiocitosis X, enfermedades del colgeno, amiloidosis Enfermedad inflamatoria intestinal Esclerosis sistmica, dermatomiositis / polimiositis Sarcoidosis Enfermedades del colgeno Sarcoidosis, histiocitosis X

Afectacin ocular Afectacin msculoesqueltica

Escleritis Queratoconjuntivitis seca Uvetis Aumento de la glndula lagrimal Miositis Artritis Afectacin sea Afectacin neurolgica

Afectacin renal Afectacin digestiva

Angiomiolipomas Sndrome nefrtico Glomerulonefritis: Hepatosplenomegalia Diarrea crnica Disfagia

Afectacin cardiaca Afectacin endocrina

Miocardio Pericardio Diabetes inspida

4. DIAGNSTICO Cuando el paciente acude a consulta mdica con la sospecha de una de estas enfermedades nos basaremos en 3 puntos cardinales para el diagnostico: Cuadro clnico compatible (tos seca, disnea de esfuerzo y crepitantes basales). Pruebas funcionales respiratorias que nos confirmen nuestras sospechas clnicas y que muestren un patrn restrictivo con disminucin de la capacidad de difusin. Imgenes radiolgicas pulmonares de patrn intersticial, objetivadas con radiografa de trax o TAC torcico de alta resolucin. Patrn reticular, micronodular, reticulonodular, alveolar, nodular o en panal de miel (figura 8.1 y figura 8.2) caracterizan a este grupo de enfermedades.

Una vez tenemos la conviccin de que estamos ante una enfermedad intersticial pulmonar, intentaremos diagnosticar el tipo de patologa en concreto. Para ello, valoraremos en primer lugar otros sntomas asociados, ya comentados anteriormente, que nos puedan ayudar al diagnstico. Posteriormente pediremos pruebas analticas que en ocasiones nos pueden servir de orientacin diagnstica

Tabla 8.3. Analtica de utilidad. Alteracin analtica

Eosinofilia Aumento de LDH Hipercalciuria, hipercalcemia Enzimas musculares (CPK, aldolasa) Anticuerpo anti Jo-1 Factor reumatoide Anticuerpos antitisulares Anticuerpos anti-ENA, Scl-70, anticentrmero Precipitinas sricas

Enfermedad
Eosinofilias pulmonares Proteinosis alveolar y otras EPID Sarcoidosis Dermatomiositis/Polimiositis Dermatomiositis, polimiositis Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistmico Esclerosis sistmica Alveolitis Alrgica Extrnseca

En caso de no llegar a un diagnstico con las tcnicas anteriores citadas, el siguiente paso consistir en realizar pruebas invasivas cuya funcin es la de conseguir material adecuado para ser valorado desde el punto de vista citolgico y/o anatmicopatolgico. Dos pruebas son fundamentales a este respecto: Fibrobroncoscopia: Tcnica que consiste en introducir a nivel bronquial un instrumento flexible con una luz fra en su extremo distal con el objetivo de realizar dos tcnicas: o Lavado broncoalveolar (BAL): Consiste en lavar un segmento bronquial con 100-150 cc de suero fisiolgico para luego recuperarlo. El lquido recuperado es representativo del tipo de celularidad que existe en el intersticio-alveolo de la zona lavada. Nos puede servir para saber el grado y tipo de inflamacin existente y servir de orientacin diagnstica y poder descartar otras patologas distintas que pueden confundirse con esta enfermedad, como por ejemplo el carcinoma broncoalveolar, linfangitis carcinomatosas o infecciones. En raras ocasiones el BAL por si mismo puede ser diagnstico. Esto puede ocurrir en enfermedad como la Histiocitosis X, Proteinosis alveolar, Neumoconiosis y Eosinofilias Pulmonares. o Biopsia transbronquial (BTB): Consiste en realizar una biopsia pulmonar a travs del fibrobroncoscopio, introduciendo la pinza de biopsia hasta la periferia pulmonar a ciegas o bien guiados por RX con el objetivo de conseguir tejido pulmonar. Esta tcnica no es rentable para muchas de las enfermedades intersticiales dado que el tamao de la muestra es pequeo e insuficiente para un diagnostico. Sin embargo hay diversas enfermedades que pueden ser diagnosticadas por esta tcnica: Sarcoidosis Alveolitos Alrgica Extrnseca Histiocitosis X Amiloidosis Proteinosis Alveolar Neumona Organizativa Criptogentica (NOC) Eosinofilia pulmonar Algunas Neumoconiosis Biopsia pulmonar por minitoracotomia o videotoracoscopia. Son 2 tcnicas quirrgicas que consiguen material pulmonar suficiente para diagnstico. La minitoracotomia en general consigue tejido de lngula y puede tener el inconveniente de no ser diagnstico si la enfermedad es de distribucin heterognea y la lngula no esta muy afectada, por el contrario la

videotoracoscopia permite visualizar toda la cavidad torcica y ver la zona biopsiada, ya que consiste en introducir un tubo rgido en el trax con una luz fra distal. Tcnicas de imagen nos pueden servir de ayuda en elegir la zona que vamos a biopsiar. EL TAC torcico de alta resolucin o tcnicas de medicina nuclear (Gammagrafa con galio o DPTC) nos pueden identificar los zonas mas afectadas (figura 8.3).

Diversas enfermedades se pueden confundir con este grupo patolgico, por cual debemos realizar diagnstico diferencial con: Insuficiencia cardiaca izquierda: lneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados perihiliares. Bronquiectasias: pueden causar un patrn intersticial en la radiografa de trax. Se diferencian de las EPID por TAC de alta resolucin y clnica. Neumonas: pueden confundirse clnica y radiografa de trax con las formas agudas de la AEE. Linfangitis carcinomatosa: patrn intersticial bilateral con lneas Kerley B en la radiografa de trax. Diagnstico por BAL y BTB. Infiltrados pulmonares en inmunodeprimidos: grmenes oportunistas, a veces patrn intersticial. Se diferencian por antecedentes de inmunodepresin y anlisis microbiolgico del BAL. Hemorragias pulmonares difusas: imgenes alveolares o alveolointersticiales en la radiografa. Se diferencian por clnica (anemia, hemoptisis), BAL (lquido hemorrgico y hemosiderfagos) y alteraciones inmunolgicas (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, antinucleares, antimembrana basal). Neumona lipoidea: raramente, ocasiona infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales. Diagnstico por BAL (tincin de vacuolas de grasa en los macrfagos alveolares y en la BTB o quirrgica. TBC miliar o enfermedad miliar por BCG. El patrn miliar se produce en el 6% de las TBC. La diseminacin hematgena por el bacilo de Calmette-Gurin puede darse en pacientes con cncer de vejiga y tratamientos tpicos con el BCG, y cursa con un patrn miliar en la Rx.

5. PRONSTICO El pronstico es muy variable, en dependencia de la enfermedad que el paciente presente. Dentro de las enfermedades mas frecuentes como puedan ser la fibrosis pulmonar idioptica o la sarcoidosis, podemos encontrar un claro ejemplo de esta discordancia, ya el pronstico es excelente en la sarcoidosis y decepcionante en la fibrosis pulmonar idiomtica.

6. TRATAMIENTO En general la mayora de estas enfermedades se tratan con corticoides a dosis de 0,51 mg/Kg/d durante 4-8 semanas, continuando con una dosis de mantenimiento de 0,125-0,25 mg/Kg/7d. Si no hay respuesta se asocian inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida) aunque en algunas enfermedades, estos ya se asocian de entrada.

7. ENFERMEDADES INTERSTICIALES MS REPRESENTATIVAS Y FRECUENTES 7.1. Alveolitis alrgica extrinseca

7.1.1. CONCEPTO

Es una entidad que tambin se conoce con el nombre de neumonitis por hipersensibilidad, y se trata de un proceso inflamatorio de las zonas ms distales del pulmn que se produce como respuesta a la inhalacin de una serie de antgenos (polvos orgnicos). Inicialmente se produce una inflamacin granulomatosa y ms tarde puede evolucionar a fibrosis y a veces a enfermedad pulmonar obstructiva crnica si el antgeno sigue inhalndose. La prevalencia vara con el tipo de antgeno inhalado, as por ejemplo en el caso del cuidador de palomas ocurre entre un 0.3-7% de expuestos.
7.1.2. ETIOLOGA

La mayor parte de los antgenos son el resultado de exposiciones ocupacionales, en las que suele haber numerosos tipos de antgenos involucrados. Tabla 8.4. Antgenos involucrados en la alveolitis alrgica extrnseca. Enfermedad
Pulmn del granjero Pulmn del cuidador de aves Pulmn del ncar A. por acondicionador de aire

Fuente

Antgeno
Termoactinomices vulgaris, Aspergillus Protenas de excrementos y sricas Protenas Actinomicetos termoflicos, bacterias y protozoos Penicilium frecuentans, polvo corcho T. Vulgaris, Faeni rectivirgula Mucor sp, Absidia sp Protenas de la soja Candida albicans

Heno enmohecido Palomas, periquitos, etc. Conchas marinas, perlas Acondicionadores de aire Humidificadores Suberosis Corcho enmohecido Pulmn del cultivador de setas Setas de cultivo Espartosis Esparto A. por soja Soja A. por cndida Heno hmedo y materiales contaminados otros Enfermedad del polvo de Ramin madera P. del humidificador domstico Agua contaminada Enfermedad de los graneros Trigo, y otros cereales contaminados E. de los trabajadores de Pulpa enmohecida pulpa de madera P. de los lavadores de queso Moho de queso P. de los trabajadores de Fbrica de harina de pescado harina de pescado P. de los limpiadores Embutidos enmohecidos embutidos

Mltiples bacterias, hongos y protozoos Sitophilus granarius Alternaria Penicilium casei, Acarus siro Harina de pescado Penicilium, Aspergillus

7.1.3. Patogenia

Se produce en individuos que estn expuestos a la inhalacin de antgenos durante un tiempo prolongado y el antgeno tiene que tener un tamao necesario para alcanzar el alveolo (1-3 micras de dimetro), y se debe producir la sensibilizacin del paciente, cosa que solo ocurre en individuos susceptibles. En la reaccin inmunolgica estn involucradas varias reacciones de hipersensibilidad, como pueden ser de forma caracterstica la reaccin tipo III y IV, aunque tambin puede estar involucrada la reaccin tipo I en algunos pacientes que presentan reacciones asmticas, y tambin la tipo II. Por lo tanto, hay una combinacin de reacciones inmunolgicas mediadas

por inmunocomplejos (la presencia de anticuerpos precipitantes en suero y lavado broncoalveolar, la deteccin de antgenos, inmunoglobulinas y complemento en el tejido pulmonar apoyan esta teora). Tambin la reaccin inmunolgica mediada por clulas est presente (el tiempo que transcurre entre la exposicin y los sntomas, los hallazgos histolgicos y la proliferacin de linfocitos y de linfocinas en presencia del antgeno son caractersticas de este tipo de reaccin inmunolgica). Dado que la enfermedad solo ocurre en una pequea proporcin de pacientes es posible que exista una base gentica, aunque se desconoce con certeza, pero se ha sugerido un defecto en la funcin supresora celular, en estos sujetos susceptibles es posible que las reacciones inmunolgicas no sean suprimidas de forma adecuada y progresen hasta causar el dao tisular.
7.1.4. ANATOMA PATOLGICA

Fase aguda: Inflamacin alveolointersticial con aumento de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos activados con citoplasma espumoso (ALVEOLITIS LINFOCITARIA), y tambin pueden observarse signos de bronquiolitis obliterante. Fase subaguda: Granulomas no caseificantes semejantes a la sarcoidosis. Fase crnica: Los granulomas van desapareciendo a medida que se instaura fibrosis, asociada con enfisema compensador. La fibrosis afecta ms a las zonas superiores.
7.1.5. CLNICA

Aguda: Se produce tras exposiciones intensas pero intermitentes al antgeno y suele ser reversible. Se produce un cuadro clnico consistente en tos, fiebre, escalofros, disnea y malestar general de 4-12 horas despus de la inhalacin del antgeno y puede estar sintomtico durante 24 horas. La exploracin fsica puede revelar crepitantes. Crnica: Disnea progresiva, astenia, prdida de peso, a veces febrcula y en ocasiones sntomas de bronquitis crnica como nica manifestacin. En la exploracin crepitantes y raramente acropaquias. Si la exposicin no cesa puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria y cor pulmonale crnico.
7.1.6. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA

Radiologa. Patrn insterticioalveolar bilateral y difuso en las fases agudas. En las fases crnicas patrn intersticial difuso, y a medida que la enfermedad avanza evoluciona hacia la fibrosis. Las adenopatas hiliares y/o mediastnicas y el derrame pleural son poco comunes. Funcin respiratoria: Patrn restrictivo con disminucin de la capacidad de difusin, a veces puede haber un componente obstructivo asociado. Laboratorio: En sangre se encuentra leucocitosis con neutrofilia frecuente en la fase aguda; eosinofilia raramente y hipergammaglobulinemia policlonal. Anticuerpos precipitantes IgG contra el antgeno responsable (no son diagnsticos, solamente indican exposicin, y su presencia por s sola no necesariamente indican enfermedad y se pueden observar en el 40% de los expuestos sin enfermedad).

Las pruebas intracutneas pueden ser tiles en la evaluacin de estos pacientes, pero desgraciadamente tambin pueden ser positivas (reaccin dual con fase inmediata y tarda) en ms de la mitad de los expuestos sin enfermedad. Ms especificidad tiene el test de transformacin de linfocitos y produccin de linfocinas en sangre. En el BAL se ve aumento de linfocitos con disminucin del ndice CD4/CD8 aumento de CD8 (linfocitos T supresores). por

Pruebas de provocacin: 1) En el ambiente del paciente y valorando una serie de criterios clnicos y funcionales. 2) En el laboratorio, haciendo inhalar la sustancia responsable y valorando clnica, radiologa y funcin respiratoria.
7.1.7. DIAGNSTICO

Valoracin clnica entre los sntomas y la exposicin a antgenos que sabemos pueden producir la enfermedad, la mejora al retirar al paciente de la exposicin patolgica y la recidiva de sntomas al volver a exponer al paciente al antgeno. Nos podemos apoyar en los hallazgos de laboratorio antes descritos y si hay dudas realizar una prueba de provocacin.
7.1.8. TRATAMIENTO

Retirar al paciente de la exposicin. Corticoides en algunos casos.

7.2. Fibrosis pulmonar idiopatica

7.2.1. GENERALIDADES

La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es una de las enfermedades intersticiales ms frecuentes. La prevalencia es desconocida y se estima en 3-5/100.000 habitantes. La vida media es de 4-6 aos y tiene un curso clnico muy variable. Se caracteriza por presentar cianosis (manifestacin tarda), hipertensin arterial pulmonar y cor pulmonale. Se pueden asociar neumotrax espontneo, sobreinfecciones respiratorias, tromboembolismo pulmonar (TEP) y cncer de pulmn.
7.2.2. CLNICA

Es ms frecuente en la edad media de la vida (40 a 70 aos). Se presenta con un cuadro de tos seca no productiva, disnea de esfuerzo progresiva, prdida de peso, fiebre, fatiga, mialgias y artralgias. Ocasionalmente, el comienzo sugiere un proceso virus-like. Se han documentado casos de comienzo con infecciones vricas y por mycoplasma La exploracin raramente es normal: crepitantes finos al final de la inspiracin (rales velcro), de predominio en bases y dedos en palillo de tambor (40-75% de los casos).

7.2.3. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA

La radiografa de trax es limitada por la superposicin de estructuras anatmicas y puede ser normal (10-15% de los casos). Puede encontrarse un patrn reticular o retculonodular difuso de predominio en bases, o un patrn en panal de abeja o honeycombed, de mal pronstico, (figura 22), o un patrn reticular tosco y/o mltiples quistes de 0.5-1 cm. de dimetro. Tambin podemos observar una prdida de volumen pulmonar, salvo cuando se asocia a broncopata crnica y sombras triangulares de hilio a bases con patrn alveolar. La correlacin clnico-radiolgica en los estadios iniciales es baja. La radiografa simple inicial o seriada no tiene correlacin con las anormalidades funcionales ni se correlaciona bien con la distribucin y tipo de afectacin histolgica, salvo con el patrn en panal. La afectacin pleural es rara y su presencia debe sugerirnos otros diagnsticos como enfermedades del colgeno, insuficiencia cardiaca congestiva, asbestosis, infecciones, drogas, carcinomatosis linfangtica. La TAC torcica tiene escasa especificidad; solo aproximadamente el 50% de las veces el diagnstico es correcto y solo un 70% de veces hay acuerdo sobre el tipo de alteracin radiolgica. La terminologa usada en la radiologa es equvoca, inconsistente y engaosa. La distincin entre el patrn intersticial y el espacio areo es a veces difcil y existe una ausencia de mtodo cuantitativo. La TAC de alta resolucin es la mejor forma de estudiar este tipo de afectacin, su extensin y su distribucin. Tiene una resolucin de 0.5 cm. y es la mejor forma de reflejar la anatoma patolgica macroscpica. Son rasgos sugestivos de FPI: Marcado predominio perifrico de las alteraciones intersticiales Afectacin parcheada con reas de reticulacin entremezcladas con reas normales Asociacin frecuente con espacios qusticos de 2-4 mm de dimetro

7.2.4. PATOGNESIS

La etiologa de la fibrosis pulmonar es desconocida pero se han involucrado en su origen causas infecciosas, inmunolgicas y genticas.
7.2.5. ORIENTACIN DIAGNSTICA

Habitualmente el diagnstico se realiza por la clnica y la radiologa. Adems de ello, podemos utilizar las siguientes pruebas complementarias: Lavado broncoalveolar (BAL), en el que encontraremos un aumento de neutrfilos. Pruebas funcionales respiratorias (PFR), que demuestran un patrn restrictivo con disminucin de la difusin. Galio-DPTc: Gammagrafa que capta radioistopo en pulmones en caso de actividad. Biopsia transbronquial (BTB) y Biopsia pulmonar, nicas formas de diagnstico de seguridad.

7.2.6. TRATAMIENTO

Corticosteroides, que es el tratamiento de eleccin: 1 mg/kg/da.

Ciclofosfamida, Azatioprina, Penicilamina o Colchicina en los casos en fracasen los corticoides. Transplante pulmonar, en caso de fracaso de los anteriores esquemas.

7.3. SARCOIDOSIS
7.3.1. DEFINICIN

Es una enfermedad granulomatosa multiorgnica de origen desconocido. La mayora de las ocasiones presenta una resolucin espontnea o mediante tratamiento con corticoides.
7.3.2. EPIDEMIOLOGA

Su distribucin es universal, pero muy variable, afectando a 0.2-64/100.000 habitantes. En Espaa afecta a 1.2/100.000. Puede darse en cualquier edad de la vida, el 75% antes de los 40 aos. La edad de mxima frecuencia es entre 20-40 aos. Es ms frecuente en negros americanos, escandinavos e irlandeses. La presentacin es ms frecuente en invierno y a principios de primavera. Ms frecuente en gemelos homocigotos que heterocigotos.
7.3.3. PATOGNESIS

La patogenia de la sarcoidosis es desconocida pero se cree que algunos factores genticos pueden jugar un cierto papel en su patognesis. Tambin hay evidencias que relacionan sarcoidosis e inmunologa, como son los siguientes hechos: Los antgenos (Ag) o agentes causantes de la sarcoidosis son desconocidos, pero hay evidencias que sugieren que existen receptores de Ag de superficie especficos en los linfocitos T pulmonares, que al estimularse, pueden iniciar el proceso. Los linfocitos T activados se unen a los macrfagos alveolares, formando rosetas y liberando linfocinas, inicindose la respuesta pulmonar. Los macrfagos alveolares activados pueden segregar interleukina 1 (IL-1) que atrae linfocitos, factor de necrosis tumoral, protaglandina E2 (ms de 150 substancias), que promueven el desarrollo de una alveolitis. Los macrfagos tambin sirven para presentar a los Ag, exponindose en la membrana celular, donde son cogidos por un apropiado linfocito T helper y se emparejan a Ag de histocompatibilidad clase II. Parece que los linfocitos T helper con Ag HLA-DR estaran aumentados en sarcoidosis y que estas clulas seran las responsables de la produccin de grandes cantidades de IL-2 que podran causar aumento de clones de linfocitos, activacin de clulas natural-killer y produccin de inumnoglobulinas (es necesario para ello IL-4). En definitiva, se produce una alveolitis linfocitaria, de predominio T helper, aunque en un 4% de sarcoidticos puede haber T supresores en vez de helper. En fases avanzadas se puede ver en el BAL un aumento de neutrfilos, lo cual puede contribuir a la fibrosis. Posteriormente se produce formacin de granulomas (el estmulo preciso para ello an no esta claro).

Para el desarrollo de Sarcoidosis se requieren al menos 3 procesos: a) Exposicin al Ag; b) Inmunidad celular adquirida contra el Ag, y c) Aparicin de clulas con efectos inmunes. La expresin mas comn en la sarcoidosis de clulas T son receptores alfa/beta en su superficie, los cuales reconocen a los Ag presentados en el contexto de molculas HLA clase II (en escandinavia, la presentacin aguda se ha relacionado con una nica clase (Valfa 2.3), que expresaban HLA DR3, DQ2. Sin embargo otros pacientes expresan otros o ms de una clase. Subfamilias de receptores Ag de clulas T varan entre pacientes con sarcoidosis. Pueden existir mltiples Ag o mltiples receptores Ag reconocidos por diferentes clones de clulas T que expresan diferentes molculas de HLA clase II.
7.3.4. CLNICA

En muchos pacientes es asintomtica, en los cuales habitualmente se descubre casualmente por radiografas. Puede clnica de afectacin respiratoria, con tos no productiva, disnea de esfuerzo, hiperreactividad bronquial. Tambin puede darse un sndrome txico, con astenia, anorexia y prdida de peso, y sntomas multisistmicos. Existe cierta variacin entre blancos y negros. La sarcoidosis es una enfermedad no solo respiratoria sino que puede afectar a mltiples rganos y, consiguientemente dar clnica a mltiples niveles: CLNICA RESPIRATORIA La clnica respiratoria se produce en algn momento de la evolucin, en casi todos los pacientes con sarcoidosis (tos, disnea de esfuerzo, dolor torcico retroesternal). La mayora de los pacientes estn sintomticos y presentan sntomas sistmicos (astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre). Entre un 20-50% de los pacientes tienen una presentacin aguda, que se manifiesta como sndrome de Lofgren. En USA, ms del 50% se manifiesta con sntomas respiratorios crnicos y pocos sntomas sistmicos. Puede haber hiperreactividad bronquial y afectacin sinonasal (2-18%).

Ms del 50% de las biopsias bronquiales muestran granulomas, y ms del 10% muestran estenosis bronquiales que producen limitacin al flujo areo, sibilantes o estridor localizado que pueden minimizar asma. En la exploracin se encuentra un patrn restrictivo + disminucin DLCO, pero puede haber un patrn obstructivo por afectacin endobronquial e hiperreactividad bronquial.

CLINICA DE OTROS RGANOS Suele haber afectacin linftica (ms del 90% presentan evidencias radiolgicas de ndulos linfticos hiliares) Se detectan entre un 5-10% de disfunciones cardiacas graves, pudiendo producir muerte sbita (patologa cardiaca no diagnosticada) Lesiones cutneas en cerca del 25% (lupus pernio, eritema nodoso, etc.).

Afectacin ocular en el 25%, con conjuntivitis con ndulos pequeos de color amarillo plido, uveitis anterior (comienzo rpido con visin borrosa, fotofobia y epfora), y a veces ceguera. Afectacin del sistema nervioso en un 5%, afectando al VII par (facia). La afectacin renal por sarcoidosis es rara. La sobreproduccin de 1,25dihidroxivitamina D es comn y puede asociarse a aumento de la absorcin de calcio, aumentando la resorcin sea con hipercalciuria con o sin hipercalcemia. Este proceso puede derivar en nefrocalcinosis y fallo renal. An con niveles de calcemia normales, las alteraciones de la vitamina D, pueden aumentar el riesgo de nefrolitiasis e insuficiencia renal. Hgado: ms de 1/3 de pacientes tienen hepatomegalia o patrn de colostasis en la bioqumica heptica con mnimo incremento de las transaminasas. En biopsias hay granulomas en 40-70%. La disfuncin clnica heptica es rara. Pueden afectarse otros rganos y sistemas como el sistema gastrointestinal, pncreas, tiroides, hipotlamo, msculos, mdula sea, mama y sistema reproductor.

7.3.5. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA

Radiologa. La radiologa de la sarcoidosis es muy expresiva y fundamental para el diagnstico. Se puede ver las siguientes tipos de imgenes. Adenopatas hiliares y/o mediastnicas, que pueden producir compresin bronquial (atelectasia) y disminucin de la perfusin por compresin sobre arterias pulmonares (figura 23). Afectacin pulmonar con patrn reticulonodular, patrn acinar, ndulos grandes y fibrosis pulmonar. Puede darse otros hallazgos radiolgicos como derrame pleural, cavidades areas, engrosamiento pleural (fibrotrax), neumotrax espontneo y afectacin sea.

En funcin de los hallazgos radiolgicos se puede clasificar la sarcoidosis en los siguientes estadios: Estadio 0. No afectacin radiolgica Estadio 1. Adenopatas Estadio 2. Adenopatas + afectacin pulmonar Estadio 3. Afectacin pulmonar Estadio 4. Fibrosis Pruebas de funcin respiratoria Puede darse cualquiera de los siguientes hallazgos: PFR normales Patrn restrictivo Disminucin de la difusin (DLco) Hiperreactividad bronquial Pruebas de laboratorio Leucopenia en el 30% de pacientes. Linfopenia y alteraciones de las clulas T y B. Hipergammaglobulinemia y aumento de Ig e IC en el 50% de pacientes con enfermedad activa. ECA (ms del 60% de pacientes con enfermedad activa) y Lisozima aumentados. Hipercalcemia e hipercalciuria

7.3.6. DIAGNSTICO

El diagnstico se realiza por la historia clnica y la radiologa simple de trax y TAC torcica de alta resolucin, niveles elevados de ECA y PFR con DLco. Se puede recurrir a realizar biopsias accesibles (piel y adenopatas), biopsia de Daniels (ganglio escaleno), broncoscopia con BAL, biopsia bronquial y biopsia transbronquial (BTB), mediastinoscopia y tracoscopia con biopsia abierta. La pauta de estudio suele comprender lo siguiente: Analtica general, calcemia, calciuria 24 h, LDH e isoenzimas, Ac. antitejido Gammagrafa con galio Broncoscopia: BAL, BTB, biopsias bronquiales Exploracin oftalmolgica PFR con DLco TAC de alta resolucin Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada

7.3.7. PRONSTICO

La resolucin espontnea se da en 60-80% del estadio I; en 50-60% del estadio II, en menos del 30% del estadio III. Son signos de mal pronostico: raza negra, comienzo de la enfermedad despus de los 40 aos, ms de 6 meses de sntomas, esplenomegalia, afectacin de ms de 3 rganos, estadio III y ausencia de eritema nodoso. An con tratamiento con corticoides, un 25-30% de pacientes en estadio II y III recidivan al retirar la medicacin. La mortalidad oscila entre 1-10%.
7.3.8. TRATAMIENTO

Frmacos utilizados: Antiinflamatorios no esteroideos Corticoides Inmunosupresores Cloroquina Pentoxifilina Pautas segn diferentes estadios: Los estadios I asintomticos o con sntomas mnimos, con PFR normales no deben ser tratados con corticoides. En estadios II y III, a veces se puede retrasar el tratamiento ms de 12 meses si los sntomas son leves o moderados, debido a la alta incidencia de resoluciones espontneas. En pacientes con sntomas crnicos de ms de un ao deben tratarse, ya que existe poca probabilidad de resolucin espontnea. Estadios IV no deben tratarse si no hay evidencias de focos de alveolitis activa. Deben tratarse con corticoides si existe un deterioro clnico, persistente o progresin de infiltrados pulmonares y moderada o severa afectacin de la funcin pulmonar. Ms del 70% de los pacientes mejoran con el tratamiento corticoideo, sin embargo la eficacia a largo plazo es incierta, dado que el 30-50% recidivan al retirar los corticoides. :

La dosis de corticoides es: prednisona o equivalente: 1 mg/Kg/d, pero dosis mas bajas son igualmente eficaces. Debe reservarse para cuando hay afectacin miocrdica, del SNC o en pacientes seleccionados con severa afectacin pulmonar, aunque algunos autores han propuesto otras pautas que tambin parecen efectivas. Una vez conseguida la respuesta, la dosis de corticoides debe reducirse gradualmente de forma individualizada (por ejemplo, 30 mg a das alternos durante 6 meses, y 20 mg a das alternos durante 9 meses, etc.). La duracin recomendada es un mnimo de un ao. Para otros autores pueden ser suficientes 6 meses. En un estudio de pacientes tratados un ao solo se observ recidiva en un 13% al retirar el tratamiento (Hunninghate et al, Am J Resp Crit Care Med, 1994 ). Se obtienen respuestas evidentes entre las 4-8 semanas despus de iniciar los corticoides. Si no hay respuestas despus de 3 meses indican fallo del tratamiento, por enfermedad qustica o fibrtica irreversible, por dosis y duracin inadecuada, por falta de cumplimento o por resistencia a corticoides.

7.4. FIBROSIS PULMONAR ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL COLGENO Las colagenosis son un grupo heterogneo de enfermedades caracterizado por una inflamacin secundaria a procesos de origen inmunolgico, que pueden afectar a diversos rganos, siendo frecuente la afectacin pulmonar.
7.4.1. PATOGENIA

La patogenia de estos tipos de enfermedad es desconocida. Afectan predominantemente al intersticio pulmonar y las caractersticas clnicas, radiolgicas y funcionales, la anatoma patolgica y las pruebas de laboratorio son indistinguibles de la fibrosis pulmonar idioptica. El diagnstico se realiza por la sintomatologa extrapulmonar de la enfermedad causal.
7.4.2. ENFERMEDADES MS FRECUENTES

Las colagenosis que con mayor frecuencia se asocian a fibrosis pulmonar son: Lupus eritematoso sistmico: solamente a un 1-6% de los pacientes se les asocia fibrosis intersticial. Son posibles los derrames pleurales y las atelectasias laminares. Artritis reumatoidea: usando criterios funcionales se encuentra afectacin intersticial en un 50% de los casos, pero usando solo la radiografa se afectan un 20% de los pacientes. Cursa con pocas alteraciones de laboratorio y su curso es ms trpido. Esclerodermia: la afectacin intersticial ronda el 40% de los pacientes. En las autopsias se ha llegado a encontrar hasta en un 90%. Puede haber alveolitis y fibrosis, predominando una u otra. Dermatomiositis: solo se afectan el 5% de los pacientes. Las manifestaciones clnicas y la evolucin es superponible a la FPI. Sndrome de Sjgren: solo hay fibrosis pulmonar en un 3% de los pacientes. En las pruebas de laboratorio se suele encontrar neutrofilia y linfocitosis. Conectivopata mixta: es frecuente la asociacin de fibrosis y la conectivopata mixta. En algunos la evolucin es rpida hacia la insuficiencia respiratoria con nula respuesta a los corticoides, pero puede responder al clorambucil.